PNEUMONIILE

Definilie
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de naturl infeclioasi sau
neinfeclioasd care afecteazd elementele parenchimului pulmonar (alveole gi/sau
interstiliu), cu realizarea, cel mai frecvent, a unui tablou clinico-radiologic de condensare
pulmonari neretractill, cu bronhie liberl, care iqi conservl volumul.
Clasificare

ii

in

func1ie de etiologie'. pneumonii infeclioase, cele mai frecvente (produse

virusuri, parazili, fungi, etc.) $i pneumonii neinfeclioase, rare (determinare de

agenti chimici, fizici, prin aspira{ie, etc.); (tabelul nr. l)
C In func1ie de evolulie: pneumonie aaild, svbacutd sau cronicd;
D in func1ie de substratul morfopatologic: pneumonie lobcvit (acumulare de
exudat fibrinocelular in alveolele pulmonare dintr-un lob pulmonar), segmentard,
bronhopneumonie (procesul inflamator cuprinde mai mulli lobuli gi brongiolele aferente,
cu multiple focare diseminate ce evolueazl in stadii diferite) sau pneumonie interstiliald
(leziunea inflamatorie este dispusi interstilial, peribronhovascular, frri excluderea unei
participiri alveolare);
In func{ie de patogenie'. pneumonie primard (apErut[ la o persoanf,
I
anterior sdndtoasi), pneumonie sentrulard (ap[rut[ ca o complicalie a unei afec{iuni
bronhopulmonare preexistente) sau pneumonie meta.staticd (produsd pe cale hematogeni
in cursul bacteriemiilor repetate sau al septicemiilor),
in func1ie de locul de dobindire - pneumonie cotmnilard (contractatd in
n
afara spitalului) saupneumonie nosocomiald (zurveniti in mediu de spital).

de bacterii,

Tabelul nr"

I - Clasificarea

Pneumoniile bacteriene: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus eureus,

(B. Friedlander), germerri gram negativi:
Pseudomonas aeruginosa (8. piocianic), Escherichia coli, Proteus, Serratia,
Haemophilus influenzae, Bacteroides fragilis Si alli germeni anaerobi, Legionella
pneumophila, Mycobacterium; rar. Bordetella pertassis, Salmonella firyphi Si para Whi,
Brucella abortus qi melitensis, Pasteurella pestis Si Pasteurella tularensis, Bacilus
Streptococcns pyogenes, Klebsiella pneumoniae

ortthracis:

II. Pneumonii virale: virusuri gripale gi paragripale,

varicela, rujeola, virusul sincilial

respirator, adenovirusuri, enterovirusuri, virusuri herpetice, virusul citomegalic, virusul
Ebstein - Ban;
III. Pneumonii determinate de Chlamidii: Chlamidia psittaci, Chlamidia trachomatis;
IV. Pneumonii determinate de rickettsii: Coxiella burnetti (febra Q);
V. Pneumonii determinate de mycoplasmez Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton),
VL Pneumonii fungice: Actinomyces israeli (actinomicoza), Coccidioidomycosis
(coccidioidomicoza), Aspergillius fumigatus (aspergiloza), Histoplasma capsulatum
(histoplasm oza), Llcmdida a lbi ccms (candidoza);
VII. Pneumonii determinate de protozoare: Pneumrrcyslis corinii;

VII. Pneumonii neinfecfioase: pneumonii prin aspira{ie, pneumonii toxice (gaze toxice,
vapori nitrogi, hidrocarburi volatile, compugi chimici ai unor metale), pneumonia
lipoidicd, pneumonia prin iradiere.

Etiopatogenie

Afecliunile inflamatorii ale parenchimului pulmonar apar ca o consecinti a distrugerii

echilibrului dintre factorii agresivi microbieni 9i factorii de aplrare (pulmonari qi
generali).

Factorii de proteclie pulmonard sunt'.

mecanici (perii nazali, pasajul nazal tortr-ros, strdnutul, tuse4 activitatea mucociliar6,
bariera epiteliald, etc.);
- secretori (mucus, lizozinr, surfactant, imunoglobuline, complement, interferon, etc.);
- celulari (macrofage alveolare, monocite, fagocite, neutrotile, celule T, limfokine, etc).
Factorii favorizanli producerii unei pneumonii zunt legali atit de terenul pe care
survine aceast[ afecliune, cit qi de factorii etiologici, iar identificarea acestora este foarte
importantI pentru stabilirea conduitei terapeutice- (tabelul w.2)

Tabelul nr. 2 - Factoriifavorizanli ai infecliilor respiratorii

1. Fumatul:

2. Poluarea atmosferic{,
3. Consumul de alcool;

Frigul (vasoconstric{ia mucoasei arborelui traheobrongic);

5. Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizali, dupi tratamente
antibiotice repetate, in servicii de terapie intensivd respiratorie;
6. Staza pulmonard, hipoxia alveolari;
7. Obstrucgia brongic[;
8. Boli debilitante (cirozd hepaticd, neoplazii, diabet zaharat, insuficien{i renal[, etc.);
9. Condilii patologice cu imunitate deprimatd sau compromisd (SIDA limfoame maligne,
transplante de miduvd sau de organe, splenectomie, etc.);
.

Pbtrunderea agenlilor infecliogi la nivelul pliminului se face cel mai frecvent pe

cale aerogen[, prin inspirarea microorganismelor din aer sau prin aspirarea acestora din
nasofaringe sau din cavitatea bucal6. Aspira{ia microorganismelor care colonizeazil
orofaringele reprezintd cel mai frecvent mecanism de producere a pneumoniilor.
Inhalarea de aerosoli infeclioqi cu particule mai mici de 5 microni diametru
reprezintb al doilea mecanism patogen, deoarece acestea ajung pini in bronhiole qi
alveole, iniliind procesul pneumonic.
Diseminarea hematogeni de la sedii extrapulmonare este implicatd de obicei in
infecliile cu Staphylrcocczts aureus, in special la cei ce au instalat cateter, la pacientii cu
endocardite, supuralii sau la persoanele care folosesc droguri i.v.
Inocularea directl qi contaminarea prin contiguitate intervin dupa intubalii i
traheale, respiralie asistat[ sau de la un focar supurativ din vecindtate.

Morfopatologie
Pneumonia clasic6 implici un intreg lob pulmonar; rareori, la anumitri pacien{i,
mic[ po(iune din lob poate rimine neafectatd.
Evolu{ia procesului inflamator se desfrqoari tipic in patru stadii:

edem alveolar. Spaliul alveolar este ocupat de exudat bogat in celule descuamate, bacterii
in concentratie crescutd, r6spindite rapid in intregul lobul, iar neutrofilele sunt prezente

in numdr redus.

I
Stadiul de hepatizalie ro$e (2-3 zile) - este denumit astfel dupd culoarea
plIminului (ropie-brund). tn spa{iul alveolar sunt prezente numeroase eritrocite,
neutrofile, celule epiteliale descuamate gi fibrinI. Faza de hepatizalie rogie se asociazS, de
reguli, cu pleuriti fibrinoasf, sau fibrinopurulentd.
[] Stadiul de hepatiza(ie cemqie (2-3 zlle) - in care pliminul devine friabil gi uscat,
de culoare gri- maronie spre galben, datorite prezenlei unui exudat fibrinopurulent, a
dezintegririi progresive a eritrocitelor gi a prezen[ei variabile a hemosiderinei. Exudatul
contine macrofage, neutrofile, iar bacteriile sunt vizibile rar. Este stadiul de liz[ a
eritrocitelor gi leucocitelor, a relelei de fibrind, cu o intensi fagocitozi a germenilor.
U stadiul de rezolulie, final, este caractenzat de digestia enzimatici a exudatului
alveolar; urmeazi rezorbli4 fagocitoza sau indeplrtarea prln tuse a detritusului rezidual,
ulterior producdndu-se restaurarea arhitecturii pulmonare. In mod normal, vindecarea se
face cu restitutio ad integrum.

Manifestiri clinice
Pneumonia ,,tipicd" se caracterizeazl prin aparilia bruscl a febrei, insolitd de tuse
productivd, cu sputi purulent5, frison gi, in unele cazuri, cu durere toracicd de tip pleural;
semnele de condensare pulmonarl (matitate, exagerarea transmiterii vibraliilor vocale,
suflu tubar, raluri crepitante) pot fi glsite la examenul clinic in aria anomaliilor
radiologice. Sindromul pneumonic tipic este de obicei cauzat de agentul patogen cel mai
des intdlnit la ,,pneumonia comunitari", S. pneumoniae, dar poate fi cauzat gi de ceilalli
patogeni bacterieni, precum H. influenzae sau anaerobi qi aerobi din flora oral[.
Sindromul pneumonic ,,atipic" se caracterizeazl, printr-un debut mai gradat, tuse
seac6, predominata simptomelor extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseall, grea!6"
virslturi gi' diaree) qi anomalii pe radiografia toracic5, in ciuda simptomatologiei
pulmonare minime la examenul frzic. Pneumonia atipicb este produsl de regul6 de M.
pneumoniae, dar mai poate fi determinatd qi de L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobi
orali qi P. jidoveci, precum gi de S. pneumoniae qi de patogenii mai rar intilnili: C.

psittaci, Coxiella hurnetti, Frtmcisella tularensis, Histoplasma capsulatum

qi

Coccidioides immitis.

Diagnostic
Diagnosticul este stabilit pe baza simptomelor qi semnelor de mai sus, a imaginii
radiologice caracteristice (opacitate triunghiulari cu vdrful in hil qi baza la peretele
toracic, de intensitate supracostali, omogen6, cu desen bronho-vascular prezent), precum
5i pe liaza exploririlor sangvine (teste de inflamalie pozitive - VSH accelerat6,
leucocitozi cu neutrofilie, hemoculturi pozitive), a examenului sputei.

ci stabileqte
in
determinarea
uneori
sunt
utile
pneumoniei.
Studiile
serologice
diagnosticul etiologic al
etiologiei anumitor tipuri de pneumonie, degi diagnosticul serologic, datoritd faptului cd
este adeseori int6.rziat de necesitatba de a demonstra o crestere de cel pulin 4 ori a titrului
de anticorpi, este de regull, retrospectiv. Un singur titru de anticorpi tip IgM >l:16, un
singur titru de anticorpi tip IgG >l:128 sau o cre$tere de 4 ori sau mai mult a titrului IgG
oblinut prin imunofluorescente indirecti sunt diagnostice pentru infec{ia cu M.
pneumoniae. Un singur titru de anticorpi tip IgM 2 1.20, un singur titru de anticorpi tip
IgG > l:128 sau o cre$tere de pese 4 ori sau mai mult a anticorpilor de tip IgG oblinuli
piin microimunofluorescenlb indirecti constituie criterii de diagnostic pentru infeclia cu
C. pneumoniae.IJn singur titru de anticorpi pentru Legionella > 1:256 sau o creqtere de 4
ori pAnd la un titru 2 l:128 sugereazd o legionelozd acut[.
Evaluarea gradului de severitate al pneumoniei orientea'[ medicul citre etiologia
acesteia qi, respectiv, cdtre un tratament adecvat.
t. Pneumonia,,pneumococicd uEoard"
Boala apare de obicei la persoane sub 65 de ani, {Er[ boli asociate sau alte tare,
avind un tablou clinic tipic de pneumonie. Radiologic se pune in evidenli o singurl
opacitate pneumonicl lobarl sau segmentarl, fEri coleclie pleurald asociatl. Agentul
etiologic cel mai probabil este pneumococul.
2. Pneumonia atipicd uqoard
Bolnavii au de obicei sub 40 de ani qi nu au asocieri morbide. Tabloul clinic este
asem[ndtor gnpei, cu tuse seacd gi semne stetacu$ice sdrace. Radiologic apar opacitl1i
reticulonodulare fine qi mici zone de condensare alveolarl cu distributie segmentarE.
Agenliii etiologici sunt cel mai probabil Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Coxiella burnetti sau unele virusuri.
3. Pneumonia severd prezumtiv pneumococicd
Bolnavii se prezinti cu tablou clinic de pneumonie instalat[ brusc, cu febrl mare
qi frisoane, transpiralii, tuse cu expectoralie purulenti sau ruginie gi semne de condensare
pulmonard importantl. Radiologic se evidenliazi condensare lobari sau multilobarl fEr[
cavitalie.
1. Pneunronia severd at etiologie necunoscutd
Boala apare de obicei la vdrstnici, cu diverse afecliuni preexistente. Debutul este
brusc, cu o simptomatologie bogatd qi cu agravarea evidenti a manifestirilor clinice.
Atrage atenlia instabilitatea hemodinamici, dispnee4 cianoz4 reducerea diurezei qi
alterarea stdrii de conqtien{l. Aspectele radiologice pot fi diferite, dar de reguld coexistf, o
coleclie lichidianl pleurall. Agenlii etiologici pot fi S. aureus, bacilii gram-negativi
enterici, Le gi one lla pneumoplry lla, H. influenzae, dar qi pneumococul.
Cultura pozitivl din singe sau lichidul pleural se considerl

Tratament

Tratamentul etiologic
Identificarea microorganismului etiologic este de priml importantd, deoarece ea
este cheia terapiei antimicrobiene adecvate. Totugi, uneori, din cauza gravitdlii infecliei,
pacienlii trebuie sI inceap[ un tratament antimicrobian de urgentl, de obicei inainte de
confirmarea de laborator a agentului cauzal. Etiologia specificl rimine incerti la aproape
o treime din pacienli, atunci cind nu se poate obline sputa pentru examen, hemoculturile

sunt sterile gi nu existd lichid pleural, iar confirmarea serologicd presupune o perioadl de

siptlmdni, datoritd formlrii tardive a anticorpilor specifici. Tratamentul pneumoniei

poate fi realizat in ambulator, dar existd gi cazuri in care tratamentul trebuie efectuat intro unitate spitaliceascd. (tabelul

nr

3)

Tabel nr. 3 - Criterii de spitalizare a pacienlilor cu pneumonte

1. Pacient virstnic ( >65 ani);
2. Boli asociate semnificative (renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplazii,
etc.);
3. Leucopenie ( < 5000 globule albe/mm3 ) neatribuiti unei afecliuni cunoscute;
4. Cauza probabili a pneumoniei este Staphylococcus (rureus, bacilii gram-negativi sau
anaerobi;
5. Complicalii supurative: empiem, artritl" meningiti, endocarditi,
6. Imposibilitatea tratdrii ambulatorii;
7. Incapacitatea administririi orale a tratamentului;
8. Tahipnee ( > 30 respira{iilminut), tahicardie ( > 140/minut); hipotensiune ( < 90 mmHg
sistolic6); hipoxemie (POz arteriali < 60 mmHg); alterarea acutd a statusului mintal.

Alegerea inilial[ a terapiei antimicrobiene este de obicei empiricl, bazati pe

circumstanlele apariliei infecliei, pe tabloul clinic, pe existenta modificlrilor radiologice,
pe frotiurile din sput[ sau din alte lichide organice infectate qi pe cunoa$terea tiparelor
curente de sensibilitate la agentii microbieni. Dup[ ce a fost identificat agentul etiologic,
se poate opta pentru alegerea terapiei antimicrobiene specifice, {inind ins6 cont qi de
rlspunsul la terapia empirici. (tabelul nr. 4)
Tabel nr. 1 - Factori

incriminali tn rdqnnstl slab Ia terapia tmtimicrobicmd empiricd

2. Agent antimicrobian neadecvat sau dozl greqitd;

3. Hipersensibilitatea la medicament sau alte efecte adverse;
4. Complica{ii infecfioase: empiem, diseminare metastatici" suprainfec{ie;
5. Atelectazie, revdrsate parapneumonice, flebiti;
5. Mecanisme deficitare de ap[rare ale gazdei (obstructie endobron$icl, boli asociate).

Agentul patogen care a cavzat pneumonia nu poate fi identificat la peste jum6tate

din pacienli, chiar folosind mijloace de investigafie avansate. De aceea, in func1ie de
mediul in care apare pneumonia gi de factorii de risc ai gazdei, clasificarea pneumoniilor
in comunitare, nosocomiale (inclusiv cele apdrute la pacien{ii ventilali sau postoperator).
instittr(ionale (apdrute in institulii de ingrijire) Si pneumonii lo imunodeprimali permite
inilierea unui tratament empiric.
Tratamentul simptomatic
- Medicafie antipireticl se indicl in special la pacienlii cu t'ebrl mare care
tolereazi greu tahicardia (vdrstnici, boli cardiovasculare cronice). Se foloseqte
aspirina sau paraeetamolul.

Medicatia antialgici (paracetamol, algocalmin, codeind) este necesarl c8nd

apare junghiul toracic.

iritativl se calmeaz[ prin administrarea de codeind fosforica

32-64 mglzi. Tusea productiv[ productivi beneficiaz[ de expectorante gi
mucolitice (bromhexin l6-24 mglzi, acetilcisteinS: ACC 600mg/zi).

Tusea chinuitoare

Oxigenoterapia este necesard la pacientii cu cianoz6, hipoxie, dispnee severi,

tulburari circulatorii sau delir. La pacienlii cu afe4iuni pulmonare cronice

administrarea oxigenului trebuie fEcutd atent, cu monitorizare adecvatb a
gazelor sanguine.

Hidratarea corecti pe cale orall sau endovenoasl este adesea necesarl, lindnd
cont de tendin{a de deshidratare a acestor bolnavi prin febr5, transpirafii
intense, tahipnee, virs[turi.

Controlul hipotensiunii arteriale se realizeazb prin administrarea parenterald

de lichide (solu{ii micromoleculare sau macromoleculare), dopamini 35microg/minut/kgc, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200mg la 6-8 ore.

Insomnia, agitalia, delirul se amelioreazA pnn administrarea de barbiturice

(care se vor evita la bolnavii cu bronhoplegie sau betranii hipercapnici)

Tratamentul complica{iilor
- Atelectazia necesitd bronhoscopie cu extragerea materialului ce produce
obstrucfie bronqicd: dop de mucus, corp strdin sau tumori

Abcesul pulmonar: antibiograma este suverani pentru tratamentul adecvat

Pleurezia purulenti necesitd punerea unui tub de dren, cu aspiralia lichidului
purulent, antibioterapie locald Ei generali. Tratamentul insuficient al
pleureziei purulente poate duce la fibroze pleurale (pahipleurite) care necesitd
decorticare chirurgicald a pliminului pentru a restabili func1ia pulmonarf,.

TABLOUL CLINIC AL PRINCIPALELOR FORME ETIOLOGICE DE

PNEUMONII
1. Pneumonia pneumococicl

Etiopatogenie
Etiologic este determinatl de pneumococ (Streptococcus pneumoniae) care este
un coc gram pozitiv, lanceolat, inconjurat de capsull care se poate gisi in flora normalf, a
cdilor aeriene superioare. Pneumonia cu pneumococ se dezvolti in general la subiec{i a
c6ror imunitate generald sau locald este momentan scizutl: infeclii virale ale clilor
aeriene, inhalarea de aer poluat, expunerea la frig, insuficienla cardiacf boli cagecti zante,
aspirarea de mucozitdli orofaringiene in clile aeriqne. Pneumococul este responsabil de
jumitate din pneumoniile bacteriene acute. Mortalitatea predomind la blrbalii peste 50 de
ani. Anatomopatologic, pneumococul are predileclie pentru baza plaminilor. Pneumonia "
este lobard sau segmentare, uneori bilaterali.

Tablou clinic

aeriene
Semnele func(ionale sunt adesea precedate de o infecfie virall a clilor
pdni
poate
dureze
sd
superioare. Pneumonia debuteaz[ acut printr-un frison solemn, care
la 30 de minute, tahicardie, iar tempeiatura ajunge la 39-40 de grade' Bolnavul devine
nazo-labial este
dispneic, uneori cianozat qi'acoperit de transpiralii abundente. Herpesul
observat la jumltate din cazuri.
fiind localizatd de
Durerea toracici cu caracter de junghi este aproape constantf,,
cu expectoralie
partea afectatd. Tusea este la inceput u.."ta qi se asociazl dupd l-2 ztle
viscoasi 9i
chihlimbarului),
a
caracteristicf, ruginie, ambratd (culoarea galben-roqieticl

aderentl.

milcdrilor
examenul obiectiv, se constatl o diminuare a amplitudinii
afectate'
plajele
pe
apoi
respiratorii de partea afectatl. Submatitatea sau matitatea apare
tubar
Ei
cu cre$terea trans-iterii vibraliilor vocale, raluri fine, crepitante, suflu
ore'
citeva
de
timp
prezentL
pectorilocvie la ascultatie. Frecdtura pleurala este uneori
pulin numeroase qi se
tr[dand coafectarea pi*."fa. in cursul rezolu{iei, ralurile devin mai
transforml in crepitante,,de intoarcere", iar matitatea $i suflul se $terg'
decdt o
Radiologic, iu in..put cligeele toracice pot fi normale sau nu aratd
(aspect de voal)' Mai
opacitate fin6 gi pulin densh progres6nd de la hil;ri spre periferie
lichidului in sinusul
tdrziu, upur rond.nreri lob"re sau segmentare caracteristice. Prezenla
leucopenia
costodiafragmatic este frecvent6. Biologic, leucocitoza este obiqnuiti;
fibrinogenul este
reprezint6 in indice de gravitate fiind un t"'''n de proastl apdrare;
pozitivd in 30o/o
este
crescut, la fel ca qi viteza de sedimentare a hematiilor. Hemocultura
numeroqi germeni
din cazuri. Examenul citobacteriologic al sputei arat6 cel mai adesea
asociali, insolili de lecucocite qi hematii'

La

Evolufie $iucomlltJj:irr".ocicd

poate prezenta

o serie de complicalii pulmonare

sau

etrapulmonare.
L Complicalii Pulmonare"
- extensia pn^zumoniei la mai mul1i lobi, putind conduce la $oc toxic ai la
insufi cien!6 resPiratorie acut6;
- atelectazia segmentar[ sau lobarl poate si survini in curzul pneumoniei;
- abcesul pulmonar este o complicafie rarla pneumoniei cu pneumococ, pneumonic;
- pneumonia cronicl reprezini[ o rezolulie foarte lentd a procesului
uneori lobul afectat suferl o transformare fibroasd qi pierde orice functie

2.

(carnificafie).
ComPlicalii intratoracice"
pleuiezia para- sau metapneumonicl este frecvent[. Pleureziile sunt, de obicei'
epan$amente mici, sterile, care se resorb rapid. Empiemul pleural survine in

geneial pe parcursul evoluliei pneumoniei la bolnavii incorect trata{i cu

antibiotice. Acest diagnostic trebuie evocat daci febra, durerile toracice 9i
rev6rsatul lichidian peisist6. Diagnosticul de certitudine se bazeazf, pe punclia
pleurall care extrage un lichid purulent.
pericardita este o complicalie rari, inso{ind, in general, empiemul. Ea se
qi
manifest6 prin dureri precordiale, freclturi pericardici Ei prin aspect ECG
echocardio grafi c caracteri stic.

3.

('omplicalii la distan(d'.
infecliile metastatice apar mai ales la copil.

Se pot

intilni otite medii, mastoidite'

monoartrite, meningite 9i pSritonite. Endocardita cu pneumococ este rar6'

- septicemia gi go"uf septic cu febr6, colaps circulator, hemoculturi pozitive sunt
raie, fiind intdinite la nou-nf,scu1i, etilici, imunodeprimali, splenectomiza{i.
Din punct de vedere al prognosticului, tratate precoce, majoritatea pneumoniilor
general in intArziere fala de clinici qi
se vindecf, in 7-10 zile. Imagin"u rudiologicl este in
poate necesita cdteva slpt[mdni pentru a displrea complet'.
Netratat6, pneumonia i, pneumococ poate atinge o mortalitate de 3OVo'
pronostic mai
Pneumoniile care prezintd una dintre caracteristicile urm[toare au un
vArstb sau
in
rezervat, chiar Oace ele sunt corect tratate: pneumonia bolnavului
acompaniate
imunodeprimat, cele bilaterale sau care cuprind doi lobi sau mai mult' cele
pulmonar.
de bacteriemie, leucopenie, retenlie azotatl, stare de ;oc, edem

Tratament
este
Tratamentul este etiologic gi simptomatic. Dintre antibiotice, penicilina
(l-3
antibioticul de eleclie. Se adminiireazz procain-benzil penicilina- pe cale im'
severe,
mal
fbrmele
milioane de UI de 2 ori pe zi) in formele cu gravitate medie. In
ce se
penicilina G este administiatl pe cale i.v. (l-2 milioane LII de 4-6 ori pe zi). Indatl
la
alergici
La
subieclii
pe
orall.
cale
produce defervescent4 se poate trece la o penicilind
o
sau
penicilinl, se recomandl eritromicina (2 g pe zi pe cale oral6 in patru prize zilnice)
tetraciclinl. Cefalosporinele sunt" de asemenea, eficace, dar existl adesea o alergie
incruciqat[ cu Penicilina.
Tratamentul simptomatic include oxigen in caz de insuficien{i respiratorie,
cbntrolul echilibrului hiiroelectrolitic (aceEi bolnavi trebuie si se hidrateze suficient
pentru a me{ine o diurezd de peste I litru pe zi), daci este necesar se instaleazi o perfuzie
daci este
intravenoas[. Tusea se combate cu codeini 20-30 mg de 3-4 ori pe zi, in special
aspirina.
se
asociazl
jenantd" epuizantl gi impiedicl somnul, in caz de tuse dureroasi
bpiaceele'trebuie utilizate cu prudenti din cauza pericolului deprimdrii respiratorii.
2. Pneumonia cu stafilococ

Etiopatogenie
'

Etiologic este determinat[ de stafilococul auriu (Staphylococctrs aureus), coc,

gram pozitiv capsulat, aEezat in ciorchini. Pneumonia cu stafilococ survine la subieclii cu
ieren deficitar, de obicei vdrstnici gi sugari, sau bolnavi care au primit deja antibiotice,
fiind precedatd in general de o infec{ie gripal6. Colonizarea parenchimului pulmonar este
fie bronhogenl, fie hematogena, prin diseminare de la un focar septic cutanat (la nou
ndscut), genital (metrite septice postabortum) sau cu sediu profund (supuralii ale
cateterisme
lesuturiloi subcutanate apirute dupl injeqii efectuate in condilii nesterile,
iaborioase). O varianti de producere a pneumoniei stafilococice este injectarea
intravenoasl de droguri din clasa heroinei la narcomani. Odat[ ce a fost inslminlat
parenchimul pulmonar, evolu{ia morfopatologici este aceea a unei bronhopneumonii.

Manifestiri

clinice

Tabloul clinic este adesea grav. Debutul este acut, cu febr6 qi frisoane repetitive Et
se poate complica rapid cu deteriorarea senzoriului, mergdnd pAn[ la convulsii qi com6.
pacientul est; febril, adinamic, ciariotic, intens dispneic, cu b6tli ale aripilor nasului 9i
semne de deshidratare. Durerile toracice sunt difuze, adesea bilaterale, iar respiralia este
zgomotoasi. Tusea este inilial seac6, epuizantd, ineficient[, ulterior devine productivl' cu
eipectoralie cremoasa, galben murdari" din ce in ce mai abundentl pe mdsur[ ce febra
continud gi starea generald se deterioreazf,.
La examenul clinic, surprindem polipneea superficiali; cu diminuarea
amplitudinii miEcdrilor respiratorii gi zone de submatitate in ,,tabll de qah" diseminate pe
amtele cimpuri pulmonare. Percutor, se poate decela un epan$ament pleural uni- sau
bilateral sau un hidropneumotorax. Auscultalia detecteazi focare multiple de raluri
in
subcrepitante in buchei, inegale, groase, r[spindite pe ambele cimpuri pulmonare
zonele de matitate. Frecltura pleuiali apare frecvent datoriti coparticiplrii pleurei la
procesul infl amator parenchimatos.
Radiografia ioracicd aratb de obicei mai multe plaje de condensare nodularI, care,
diseminate in ambele cimpuri
in general, nu respecta topografia
'baial, lobarl sau segmentarl, pulmonare. Aceqti noduli de
cu respectarea virfurilor.
puin1onur", predominant
mici dimensiuni (centimetrii) au intensitate slabd, submediastinall, cu margini estompate
qi tendinll la confluen{a. Particularitatea lor constl in faptul c[, dupl cdteva zile de
ivolulie, incep si prezinte mici zone de clarificare la interior, determinind aspectul de
pneumatocele, inali sugestive pentru pneumonia stafilococici. Participarea pleurall este
tomun6, datoritl rupriii nodulilor stafilococici in cavitatea pleural5" cu aparilia unui
revlrsat lichidian sau a unui hidropneumotorax.
Biologic, leucocitoza cu neutrofilie gi devierea la stinga a formulei leucocitare
este reguld, li fel ca gi accelerarea VSH gi cregterea fibrinogenului. Examenul sputei sau
aspiratului brongic evidenfiazl cocii gram pozitivi in ciorchine, iar hemoculturile'sunt
ud.r"u pozitive cu stafilococ auriu. Antibiograma este foarte important6 pentru conduita
tratamentului.

Prognosticul este rezervat, datoriti complicaliilor severe: pleurezie pumlent5.,

empiem pleural, abces pulmonar, pneumotorax, goc septic gi determinlri secundare la
distan!6 (osoase, cerebrale, pericardice).

Tratament
se utilizeazl o penicilinl semisintetic[ penicilinazorezistentl (oxacilina sau cloxacilin4 6- 12 glzi i.v.) ori vancomicina in dozl de 2 g pe zi
i.v. Folosirea penicilinelor semisintetice asociate inhibitorilor de beta-lactamaze de tipul
sulbactamului sau acidului clavulanic este, de asemenea, justificatl. Cefalosporinele de
generaliile II-IV au indicatrie majori, cu respectarea spectnrlui, la fel ca qi monobactamii,
nafcilina Ei lincosamidele.
Tratamentul trebuie s[ fie urmat timp de minim 3 slptim0ni sau chiar 1-2 luni, cu
respectarea principiilor clasice: sensibilitate doveditl prin antibiograml, doze maxime,
cale de administrare parenterall, folosirea de antibiotice bactericide. Controlul eficientrei
anribioticului prin testarea nivelurilor bactericide ale serului, la fel ca qi drenajul unui
eventual empiem ori aspirarea in caz de pneumotorax sunt obligatorii.

in aqteptarea antibigramei

3. Pneumonia streptococici

Etiologic este determinat['in general de streptococi hemolitici din grupa A. Ea

poate complica gripa, rujeola, scarlatin4 sau chiar o simpl[ angind. Tabloul clinic este
asemf,ndtor pneumoniei cu pneumococ, dar uneori evolulia poate s6 fie foarte severl.
Empiemul este o complicalie relativ frecventi. Tratamentul nu ridicd probleme deosebite,
streptococul fiind inalt sensibil la penicilind gi eritromicin[.
4. Pneumonii cu germeni gram negativi
Etiopatogenie
Dintre diversele tipuri etiologice de pneumonii cu germeni gram negativi, sunt de
interes deosebit cele cu Klebsiella pneumoniae, su Haemophilus inJluenzae Si cu
Psedomonqs aentginosa, care sunt mai lrecvente Ei ilustreazi, fiecare in parte, un tip
clinico-radiologic particular.
Pneumoniile apar{inind acestui grup survin aproape totdeauna la subieclii tarali
sau imunodeprimali (opera1i, diabetici, cardiaci, alcoolici, bolnavi care primesc
imunosupresoare sau antibiotice). Pneumonia cu pseudomonas este frecventi la bolnavii
afecta{i de mucoviscidoz[ care constituie un teren de eleclie al piocianicului.
Toate aceste pneumonii pot surveni cu inciden{l mare in spital, fiind favorizate de
condiliile igienicosanitare precare, de aglomeralie gi de nerespectarea circuitelor
funclionale, fiind astfel inregistrate pe primele locuri din punct de vedere al riscului
nosocomial, al[turi de stafilococi.
in esentS" diferenlierea etiologici a acestor tipuri de pneumonii trebuie si se fac6
pe baza examenului bacteriologic al sputei, pe izolarea gerrnenului din culturi qi
dovedirea patogenitatii sale.

Tablou clinic
Clinic, aceste pneumonii sunt severe qi adesea ?nsotite de o stare toxiinfec{ioasd
grav6, datoritl faptului cf, majoritatea gram-negativilor posedi o endotoxind cu efecte
cardiodepresoare, neurotoxice, deprimante ale hematopoiezei qi termoregldrii,
nefrotoxice. Aceastd endotoxinE determind manifestlri sistemice severe, cu colaps
circulator, tulburlri ale senzoriului, oligoanurie. Pacientul este adinamic, obnubilat,
bradicardic, cu puls filiform gi hipotensiune arteriali. Febra este adesea absent[, bolnavul
fiind hipotermic (35-35,5 grade); daci este totuqi febril se inregistreazi o disociere a
curbei termice de cea a frecven{ei cardiace, care este anormal de scdzutd in raport cu
starea pacientului. Diureza scade, iar oligoanuria se instaleaz6 in curind. Biologic, se
constati leucopenie, retenlie azotatb- citolizf, gi alterarea funqiei hepatice.
Morfologic, pneumoniile cu gram-negativi pot fi situate in lobii superiori ai
pliminului, degi existl qi forme cu localizare in lobii inferiori, in mai toate cazurile au
aspect de bronhopneumonie necrozantd. Stetacustica este de tip bropnhopneumonic, cu
arii de submatitate in tabl[ de gah, diseminate uni-sau bilateral, raluri subcrepitante
buloase, frecdturi pleurale, epan$amente libere ori inchistate in cavitatea pleurall.
Tendin{a la abcedare este mare, ceea ce face ca tusea, inilial seacd sd devind rapid

l0

productivd" cu expectoralie murdar[ (foarte viscoasi, rozatdin pneumonia cu klebsiella)

sau fetidd (in pneumoniile cu anaerobi).
Radioiogic, tabloul este cel al unei bronhopneumonii necrozante cu locare
confluente. Apar blocuri de condensare nesistematizate, neomogene, de regul6 in lobii
superiori, cu margini estompate, care conflueazd gi abcedeazi rapid. Participarea pleurall
esie frecventa, f; sub formd de empierq fie ca pleurezie para-sau metapneumonic[.
Vindecarea este dificild, adesea cu sechele aderenliale pleurale.
Complicalii ca abcesul pulmonar qi empiemul sunt frecvente. Diagnosticul este
bazat pe examenul bacteriologiC al expectora{iei sau aspiratului bronqic Ai pe hemoculturi
care sunt frecvent pozitive. Prognosticul este rezervat, datoritl mortalit[1ii mari

Tratnment

Tratamentul foloseqte antibiotice cu spectru larg, active pe gram-negativi, din

clasa cefalosporinelor de genera{ia III gi IV sau aminoglicozidelor, singure sau in
asociere. Lincosamidele c.onstituie o alternativl posibila, mai ales in cazul anaerobilor,
cind se pot folosi gi derivali de benzoimidazol, pe cale parenteralf,. Dupa rezultatele
examenelor bacteriologice ale sputei sau ale secreliilor bronqice obfinute prin
bronhoscopie, antibioteiapia se ghideazi dupd antibiogramd. Dozele mari, aproape de
pragul de'risc, administrate timp indelungat pot fi grevate de toxicitate, ceea ce face
necesari monitorizarea func{iei renale, hepatice qi a hematopoiezei.
4.1. Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae (pneumonia cu b. Friedlf,nder)

Exist[ multiple serotipuri de Klebsiella pneumoniae: serotipurile de la 1 pind la 6

sunt cunoscute Si sub denumirea de bacilul Friedllnder (care produce o pneumonie
particularitdlilor de patogenitate,
, severd), pe c6nd serotipurile 7 pdni la 80, datoritd
produc pneumonii asemlnltoare cu cele determinate de E coliMorfopatologie
Leziunile pulmonare incep printr-o alveoliti cu dispozilie lobulard, dar se extind
repede pe cale endobronhiald, la fel ca in pneumonia pneumococici. Rapid se constituie o
condensare pneumonica lobari cu predileclie in lobul superior drept. Relativ frecvent insl
afectarea pulmonarl este multilobularl (bronhopneumonicl). Leziunile evolueazi rapid
spre abcedare qi formare de multiple cavitili. Frecventd este qi afectarea pleuralE de tip
fibrinos, cu evolufie posibild spre empiem pleural.
Tablou clinic
Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febrl, tuse qi durere pleurald.
Frisonul este inconstant. Tusea devine rapid productivi cu sputi gelatinoasi sau franc
hemoptoicd; de obicei sputa capdti rapid aspect gocolatiu (element clinic de diagnostic).
Bolnavii au starea generalf, sever alterat[, tahipnee, cianozf,, uneori icter qi
tendinla la colaps vascular datoriti qocului toxic; de obicei lipsegte herpesul gi starea de
congien{d este moderat afectatd.

Examerrul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se gise$te

o opacitate

masivd lobarl (,,bloc negru") situat6 predilect in lobii superiori sau segmentele
posterioare, care bombeazi la nivelul scizurii. Opacitatea are frecvent evolulie spre

il

unic sau multiplu) datoritd caracterului necrotizant al leziunii, iar alteori

imaginea radiologici evidenliazi macroopacit[1i diseminate, nesistem atizate sau

abcedare (abces

confluente (aspect pseudolobar), cu aceeagi evolulie spre necrozd, supuralie qi formarea

de multiple abcese (forma bronhopneumonici). Pot fi prezente, de asemenea, semne
radiologice de revdrsat pleural.
4.2. Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Diagnosticul se bazeazi pe examenul bacteriologic al sputei sau, mai corect, pe

izolarea germenului din aspiratul traheal, revdrsatul pleural sau din hemoculturi.
Haemophilus inJluenzae este un germen gram negativ care determind adesea
suprainfectii bronqice la pacienlii cu bronqitd cronici, BPOC, neoplasm bronqic sau cu
bronqiectazii.
Tabloul clinic este al unei pneumonii de gravitate medie, insofit[ sau nu de
revirsat pleural. Radiologic se observd o opacitate clasic[ de tip lobar sau de infiltrate
multilobare, de obicei afectdnd cdmpurile pulmonare inferioare.
4.3. Pneumonia cu pseudomonas aeruginosa (piocianic)
Pseudomonas aentginosa contamineazd mediile umede din spital, aparatura din
unitdlile de terapie
dar se poate intdlni qi la persoane sf,naioase, precum qi la
!1e1si.v-a,
pacienlii cu neoplazii aflati in curs de terapie cu citostatiie, cu leucemii sau cu arsuri.

Morfopatologie
Leziunile pulmonare se caractenzeazd, prin constituirea unei bronhopneumonii cu
necroze parenchimatoase gi formarea de mici abcese, Leziunea microscopici
constd
dintr-o alveolitd exsudativi cu infiltrat de polinucleare neutrofile sau mononucleare,
necroz[ septall alveolarl qi vasculitd (arteriolarl, venulari) necrotizanta ru tro*Uori
secundar6.

Tabloul clinic
Tabloul clinic este al unei bronhopneumonii sau pneumonii cu stare toxicd.
Bolnavii au torpoare sau confuzie, dispnee siverf, qi cianoz[ progresivd. Febra poate
fi de
tip invers. Semnele clinice pulmonare sunt necaracteristice qi in :o-soy" ain cazuri
infeqia pulmonari evolueazd cu empiem pleural.

Examenul radiologic relevd aspect de bronhopneumonie, cu interesare

predominentd in lobii inferiori; evolu{ia leziunilor este spre necrozl gi
constituirea de
microabcese sau abcese cu diametru de peste l. centimeiru. pot
fi piezente qi leziuni
infiltrative interstiliale gi aspecte de revdrsat pleural.
Examenul bacteriologic al sputei pggte evidenlia germenul,
dar diagnosticul are
valoare mai inaltb daci germenul esie ideniificat in exudattil pleural
sau in he"moculturi.

12

4.4. Pneumonia cu Legionella pneumophila

(boala veteranilor)

Etiologic este determinat[ de Legionella pneumophyla, bacil gram-negativ care se

g6segte frecvint in instala{iile de aer condilionat. Pneumonia cu I'egionel/a este mai
*ecvent[ in spital la persoane cu neoplazii, insuficien{i renali cronicd sau transplante de
organ.

Incubatia este de 2-10 zile, iar manifestirile clinice sunt variate, de la forme
u$oare pin6 la lorme foarte grave, letale. Debutul bolii este cu mialgii, cefalee, confuzie,
febr[ intermitentd cu frisoane sau in platou, ajungind pinl la 40 de grade. Tusea este
seac6 sau cu expectoratie, rar6; dificila" seromucoasi. Durerile toracice, dispneea 9i
cianoza, a"o*puni-d ralurile crepitante qi umede identificabile stetacustic.
Manifest6rile extrapulmonare sunt de asemenea variate. O parte din bolnavi au
dureri abdominale gi diaree, uneori precedind manifestlrile respiratorii. Mai pot fi
intilnite: splenomegalie, semne biologice de afectare hepaticd, pericarditd, miocarditi'
ManifestlriG neurologice poth predominante, cu cefalee, agitalie, torpoare, delir
sau semne de meningiti asePtici
paraclinic, ridiografia toracicd arati condensdri lobare sau bilobare asociate cu
pleurezie in 25oh din cazuri. O leucocitozi moderati este obignuitE" iar testele hepatice
sunt adesea perturbate. Diagnosticul se bazeazd pe cercetarea precoce a gerrnenului prin
imunofluoreicenl[, care trebuie si se fac[ din primele expectoratii, chiar dacd acestea
sunt minime gi lipsite de leucocite; dac[ este necesari, prelevarea pe cale endoscopici are
un randament diagnostic mai bun. Imunofluorescenla nu este pozitivl dec6t in 25-50%
din cazuri; culturile pe medii specifice sunt pozitive in 50-80% din cazuri, dar necesit[ 25 zile. Metodele de serodiagnostic urm6resc creqterea titrului anticorpilor specifici in ser,
care este tardiv[ (din a doua slptlminh, titrul fiind mai mare de l/128). Testul'este
speoific, dar pulin util tratamentului. Alte tehnici includ dozajul antigenelor specifice in
uiin6, dar antigenuria este uneori cronicd gi in raport cu o infeclie veche.
Complicaliile pulmonare pot include rareori abcesul pulmonar. empiemul.
peumopatii interstiliale cronice. Mai frecvente sunt complicaliile extrapulmonare.
pericardita, miocardit4 abcesul hepatic, pielonefrita, rabdomioliza, tulburlri neurologice
(confuzie, amnezie retrogradl pentru durata bolii, afazie, ataxie, polinevrit[). Mortalitatea
este de 10-15% pentru cazurile sporadice, dar mortalitatea globall este probabii
inferioar[.
Pentru tratament se folosegte eritromicine 0,5-l g de patru ori pe zi oral (sau pe
cale intravenoasl in cazurile grave), timp de trei sdptlmini datoriti posibilitalii
recidivelor. in cat de egec, se va asocia rifampicina (20 mg/kcorp). Tetraciclinele qi
cotrimoxazolul sunt de asemenea eficace.
5. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
(pneumonia atipici sau atipici primari)

Mycoplasmele sunt un grup heterogen de microorganisme. care difer[ de

bacteriile clasice prin incapacitatea lor de a sintetiza un perete celular solid, ceea ce le
face rezistente la antibiotice active pe peretele celular.

l3

Cunoscuti ca gi maladia Eaton, pneumonia cu aglutinine la rece, pneumgnia

primitivb
atipicb
este determinatl de un germene neclasificabil, mT,coplasma pneumoniae
(agentul Eaton). Maladia se transmite prin contact direct, adesea in comunitate (familie,
gcoall, garnizoane).
Pneumoniile cu mycoplasme (ca qi cele virale, ricketsiene gi cu chlamydii) se
caracterizeazd anatomopatologic prin absenla exsudatului alveolar qi printr-o inflamalie
interstilial6 acute.
Tnblou clinic
Bolnavii cu pneumonie sunt febrili, au cefalee, adesea mialgii, rinoree 9i dureri
faringiene. Tusea este insd simptomul dominant; ea este neproductivl, persistentS - pAnd
la cAteva sdpt[mini - uneori chinuitoare. La o treime din bolnavi tusea se insoteqte de
spute mucoasE sau mucopurulenti, {ir[ florf, microbiani pe frotiu.

Exploriri paraclinice
Examenul radiologic aratd de reguld modificlri mai mari decit examenul clinic,
evidenliind semne de pneumonitl predominant interstiliali. Imaginea caracteristici este
cu opacit[1i difuze, putin intense, cu margini imprecise, hilifuge, cu extensie bazall
(aspect de mituri sau ,,fecioard despletitf,"), definind clasica pneumopatie hilifuga
Glanzmann. Se mai pot gdsi insi: infiltrate dense, centrale, cu margini estompate,
condensdri sistematizate; opacitdli reticulonodulare putin dense qi cu margini imprecise,
dispuse hilio-bazal, in asocialie cu un desen peribronhovascular accentuat in aceleagi
regiuni; atelectazii lamelare bazale; aspect de revdrsat pleural mic, inso{it de modificbri
pulmonare sugestive. Modificlrile radiologice regreseazd in 10-20 zile, dar uneori
rezolu{ia lor completd necesiti mai multe slptlmini.
Semnele ascultltorii sunt absente sau minime, fiind reduse la citeva raluri
crepitante diseminate pe ambele cimpuri pulmonare.
Biologic, leucocitele sunt normale sau putin crescute, uneori aplrdnd limfopenie.
Viteza de sedimentare a hematiilor este accelerat{ iar la4tr/o din cazuri apar dupi l0 zile
aglutinine la rece. Mycoplasma pneumoniae nu poate fi pusi in evidenld in expectoralie
prin tehnici curente, fiind dificil de cultivat. Anticorpii specifici apar in singe dupl 10-15
zile pentru a atinge maximumul dupl4 slptlmini.
Complicatiile sunt multiple qi caracteristice. Pot apare eritem multiform (sindrom
Stevens-Johnson), sindrom Raynaud, anemie hemolitici, hepatit[, artrit4 miocarditl,
pericardit[, polinewitd, sindrom Guillain-Barre. Prognosticul este favorabil.

Tratament
Tratamentul foloseqte eritromicind sau tetraciclinl in doze uzuale timp de clteva
zrle.

6. Pneumonia in infectia cu chlamidii

(ornitoza/psitacoza)

Chlamidya psiltaci produce o boali pulmonarl acuti denumitd generic ornitozd

sau psitacozd. Afte specii de Clamidii produc insi infecfii cu localizari foarte diverse.
Astfel C. trcrchomalis este un germen patogen in special pentru ochi gi tractul urogenital

t4

---.

$i este responsabil de unele uretrite, epididimite, infeclii pelvine, limfogranulomatoza

venericS" conjunctivite, etc. In rare ocazii C. lrachomalis poate produce qi pneumonii (la
nou-n6scu{i qi la adullii cu imunodepresie). O. pneumoniae, o specie rard de Clamidii,
produce faringite acute, sinuzite, brongite Ei pneumonii, in special la persoanele tinere
Boala se confundd cu infec{ia produsd de C. psittaciEtiopatogenie

C.psittaci produce in principal o boali infeclioasd la unele specii de pisiri

denumiti generic psitacoza sau ,,febra papagalilor". Transmiterea infecliei de la pisdri la
om se face prin secreliile gi dejecliile de la pdsirile infectate (porumbei, papagali, canari,
turturele, fazani, gdini).

Calea de infectare cu C. psittaci este respiratorie, prin inhalarea de pulberi,

microorganismul disemineazd repede gi ajunge in celulele reticuloendoteliale din ficat qi
splinl. DupI replicare locali in fagocitele mononucleare, se rispindegte hematogen in
pllmdn gi alte organe. Boala clinicd incepe dupi aceastd bacteriemie, cu o perioadd de
incubatrie de 1-2 s[pt[mini.
Tablou clinic
Tablou clinic al psitacozei este extrem de variabil. Dupi o incubalie de 7-14 zrle,
boala poate incepe gradat, in cdteva zile sau brusc, cu frison qi febr[. Cefaleea tenace,
mialgiile gi febra pot fi manifestdrile predominente. De la debut sau dupd cdteva zile de
febrl, apare tuse neproductivd sau cu sputi mucoidl sau chiar hemoptoicd.
De asemenea" afectarea extrapulmonari poate fi prezentd realizind tablouri clinice
polimorfe: frecdtur[ pericardic5" icter, splenomegalie (la l}Yo pin[ la 70Yo din bolnavi),
manifestiri de meningoencefaliti, tulburlri acute gastrointestinale, febrf, de origine
nedeterminatd, etc.

Exploriri paraclinice
Examenul radiologic pulmonar relevi elemente mai importanle gi mai nr-tmeroase
decdt cel clinic. De obicei se gdsesc leziuni infiltrative, nesistematizate, omogene,
unilateralerbilaterale sau infiltrate reticulare imprecise, radiind din regiunea hilard spre
segmentele bazale pulmonare. Rar se constatd opacit[1i lobare sau segmentare, atelectazii
limitate, leziuni nodulare imprecise sau semne de revlrsat pleural.

Tratament
Antibioticul de eleqie in psitacozi este tetraciclin4 in dozi de 2 lzi timp de l014 zlle. Se mai pot folosi eritromicina sau cloramfenicolul.
7. Febra Q
Febra Q este o boall infeclioasl determinatb de Rickeu.sia burnelll (denumita
astlzi Coxiella buntetti\, caracterizati printr-o stare febrili cu duratl de2-4 saptlmini
Ei
pneumonit6 interstilial[. Spre deosebire de alte rickettsioze, boala nu se asociatd cu
manifestf,ri cutanete (exantem) sau reaclie Weil-Felix pozitivd.

15

_\

Tablou clinic
Vlanifestdrile principale sunt: febra, cefalea gi mialgiile Aparilia pneumoniei este
marcatd prin tuse moderatl (la aproximativ jumltate din bolnavi), de obicei neproductivd
sau cu sput6 mucoasl qi dureri toracice de tip pleuritic (la aproximativ o treime din
bolnavi).
Examenul clinic este pulin sugestiv. Bolnavii sunt febrili, cu starea general[ bun6
sau mediocrd qi au, de obicei, disocialie puls-temperatur5. Se pot glsi la auscultalie raluri
fine inspiratorii, unilateral sau bilateral, predominant bazal qi foarte rar semne de
condensare pulmonarl limitatl sau de revlrsat pleural mic.

Exploriri paraclinice
Examenul radiologic pulmonar relev[ modificdri mai mari

decit

sugereazd

examenul clinic. De reguld se gdsesc infiltrate difuze, predominent bazale, aseminltoare

cu cele din pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae. Mai pulin frecvente sunt aspectele
de atelectazli bazale lineare, condensdri segmentare sau de revlrsat pleural mic. Relativ
caracteristice sunt una sau mai multe opacitili rotunde sau alungite (pseudotumori).
Rezolu{ia modificdrilor pulmonare se face in 34 siptdmini.

Tratament
De elec{ie, pentru tratamentul acestei pneumonii se folosegte tetraciclina 2 glzi
timp de 7-14 zlle. Se mai poate utiliza qi eritromicina in combinatie cu rifampicina.
8. Pneumoniile

din infecfiile virale

Etiologic, pneumoniile din infectiile virale sunt determinate de virusul gripei,

rhinovirusuri, virusul Coxsackie, echovirusuri, adenovirusuri, cytomegalovirusuri,
virusuri ale exantemelor (rujeold, rubeolI, varicel6). Semnele clinice qi radiologice ale
pneumoniilor virale sunt analoge celor ale pneumoniei cu mycoplasme.
Se caracterizeazl prin infiltrat inflamator interstitial, predominent cu monocite,
limfocite, plasmocite gi prin modificdri variabile de alveolit4 cu tninim exudat
(pneumocite gi mononucleare) in spaliile alveolare. Leziunile morfologice tind sI ocupe
po4iunile bazale pulmonare qi s[ aib[ un caracter nesistematizat. Adesea ele se extind,
capdtind un aspect infiltrativ bilateral.
Diagnosticul pneumoniilor virale este sugerat de datele clinice qi de modific6.rile
radiologice. Imaginea radiologicl tipicl const[ in treneuri hilifuge iradiind de la hil cbtre
baze, unilateral sau bilateral. Leziunile infiltrative sau reticulonodulare au margini

capiti un aspect floconos cu macronoduli

slab delimitali, pe fondul unei reduceri de transparenti pulmonarl. Modificlrile

imprecise gi structurd neomogenl. Rareori ele

radiologice pulmonare nu au un caracter lobar sau segmentar gi se pot asocia cu imagini

de revdrsat pleural mic.
In majoritatea cazurilor, diagnosticul este intf,rit de examenul de sputl, care arald
prezenta de celule mononucleare gi foarte rare polinucleare, absenfa germenilor, precum
qi de studiile serologice. Pneumoniile cu adenovirus pot determina formarea de aglutinine
la rece.

l6

Pneumoniile virale sunt in general benigne dar, uneori, pneumonia gripald poate fi
totodati faptul ci pneumonia gripal[ poate constitui
un teren favorizant pentru grefarea unei pneumonii stafilococice la virstnic.
Diagnosticul se bazeazh pe clinic6" punerea in evidenli a virusului nefiind
posibill prin tehnicile bacteriologice curente. Cregerea titrului anticorpilor specifici
apare in timpul convalescenlei gi permite uneori sI se punl ulterior diagnosticul.
Identificarea precisl a agentului etiologic nu are valoare in cazul pneumoniilor adultului
sf,nltos, dar este importanti la gazda imunocompromisE.
Tratamentul este simptomatic la persoanele imunocompetente gi cu agentri
antivirali specifici la gazda imunocompromisl. Profilactic, existl vaccinuri diverse, cel
mai adesea fiind efectuati vaccinarea impotriva gripei a subieclilor ameninlati (copii,
vdrstnici).
de o extremd gravitate. Este cunoscut

17