Infectii respiratorii

Caz clinic
Pacient n vrst 8 luni, cu malnutritie protein-calorica, se prezint la serviciul de urgen pentru :

Febr,

Tuse,

Dispnee,

Geamt expirator.

Din istoric aflm c suferina actual a debutat brusc, n urm cu 72 h, cu febra si tuse iritativa. Pacientul nu a rspuns
favorabil la tratamentul ambulator cu simptomatice, motiv pentru care mama se prezinta cu acesta in UPU Pediatrie, unde
se decide internarea.
AHC/APF/: Fr elemente particulare. APP: copil provenit dintr-un mediu defavorizat socio-economic, cu malnutritie
protein-calorica.

n urma examenului clinic al aparatului respirator reinem:

Copil febril, cu semne clinice de insuficienta respiratorie acuta: dispnee, polipnee, geamat expirator, miscari de piston ale
extremitatii cefalice, batai pre-inspiratorii ale aripilor nazale, discreta cianoza peri-oro-nazala, extremitati reci, tiraj
intercostal si subcostal bilateral, tuse frecventa, neproductiva. Stetacustic pulmonar- raluri subcrepitante diseminate
bilateral. Tahicardic.
OsSat= 86% in aerul atmosferic

Radiografia pulmonar evideniaz opaciti micro i macronodulare diseminate pe ambele arii pulmonare.

Investigaiile de laborator evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i reactani de faz acut pozitivi.

Diagnostic? Bronhopneumonie

Bronhopneumonie
Definitie
Pneumonia lobular este o pneumonie bacterian cu distribuie lobular, de etiologie bacterian variat.
Precizarea etiologiei bacteriene se face ns numai n 56% cazuri
Caracteristici ce definesc noiunea de bronhopneumonie:
a. nodulul peribronic Charcot (anatomic)
b. sindromul fizic de condensare pulmonar (clinic)
c. opaciti micro i macronodulare diseminate bilateral.

Etiologie
Bacterian:

Pneumococ
Stafilococ
Streptococ
Klebsiella
Haemophylus influenzae
Pseudomonas
Brucella

Factori favorizanti
Vrsta mica < 2 ani
Handicapuri biologice
Infecii virale precedente
Broniectazii
Inhalaii alimentare n cile respiratorii superioare
Malformaii bronhopulmonare
Intubaia traheal
Laringoscopia
Septicemia
Corticoterapie prelungit.
Tablou clinic
Poate fi precedata de o IACRS, cu 2-4 zile inainte de debut
Debutul poate fi brusc sau progresiv
Sindromul respirator

Tuse,

Cianoza,

Dispnee expiratorie i/sau inspiratorie,

Bti pre-inspiratorii ale aripilor nazale,

Tahipnee,

Tiraj inter/subcostal,

Expir scurt,
2

Geamt,

Micare de piston a capului,

Balans toraco-abdominal,

Secreii spumoase, aerate la nivelul cavitii bucale

Sindrom de condensare :submatitate localizat, zone de bronhofonie,respiraie suflant, raluri crepitante fixe
Sindromul cardiovascular

Tahicardie,

Cardiomegalie,

Sufluri,

Ritm de galop,

Jugulare turgescente,

PVC ,

Oligurie, edeme

Semne de colaps cardio-vascular :puls, TA , extremiti reci, cianoz, tulburri de ritm cardiac
Sindromul toxiinfectios

Febr nalt,

Alterarea strii de contien,

Agitaie/somnolen,

Com,

Convulsii,

Meningism n absena infeciei, produs prin edem cerebral acut,

Tulburri digestive: refuzul alimentaiei,meteorism, vrsturi, diaree SDA -determinat de febr, vrsturi,
diaree, polipnee.

Tulburri renale:oligurie (consecina direct a SDA, prin scderea fluxului plasmatic renal), edeme, azotemie
prerenal.

Investigatii
1.Radiografia pulmonar: - opaciti rotunde,micro/macronodulare (caiva milimetrii, maximum 2 cm), diseminate sau
confluente. -Se asociaz cu accentuarea desenului peribronhovascular bilateral.
2. Biochimice: Hemogram, sindrom inflamator ( VSH, CRP fibrinemie crescute), ASTRUP.
3

3. Bacteriologice-pentru determinarea etiologiei-culturi din sput, snge, lichid pleural.

Radiologic:

Radiografie pulmonar de fa.

Focare multiple, cu tendin la confluare.

Opaciti nodulare i / sau macronodulare, de intensitate redus i limite estompate, localizate perihilar si bazal,
bilateral.

Diagnosticul diferential
1.Polipneea difereniat de: polipneea cu febr din diareea grav cu deshidratare, polipneea din acidoza metabolic
(afectare renal)
2.Dispneea:
- Dac este expiratorie se face diagnostic diferenial cu:-broniolita acut (NU crepitante), pneumoniile interstiiale
-Dac e inspiratorie, se face diagnostic diferenial cu:-laringitele (nu exista sindrom de condensare pulmonar)
n bronhopneumonie dispneea este mixt, de obicei (inspiratorie i expiratorie) .
3. Pneumonia pneumococic - pentru formele radiologic pseudolobare.
4.Bronhopneumonia TBC:
-Anamnez-contact epidemiologic
-Clinic: simptomatologie fizic i funcional asemntoare , evoluie prelungit, fr ameliorare stetacustic
pulmonar; lipsa de rspuns la antibioterapie.
-Radiologic-persistena imaginii radiologice pulmonare, IDR la PPD + cu 2 uniti (tip Palmer 2 cu eritem i
nodul sau tip Palmer 1 cu eritem ,nodul i vezicul)
5.Mucoviscidoza- pentru cele cu evoluie prelungit, dispnee cu caracter expirator, ce se asociaz frecvent cu suferin
digestiv cronic, ca un sindrom de malabsorbie cu diaree cronic) .
Tratament
1. Oxigenoterapie
2. Atmosfer cu aer curat, poziie respiratorie (capul ridicat), aspiraia de secreii, perfuzii de reechilibrare
hidroelectrolitic n caz de vrsturi.
3. Aportul alimentar: n primele zile se administreaz lichide oral sau n perfuzie. Cantitatea total de lichide este de
150ml/kgc.
Oxigenoterapia

Indicaie: Cnd saturaia n oxigen scade sub 94%.

Durat: Se folosete ct timp exist tiraj important i FR>70/minut

4

Renunarea la O2: cnd saturaia n oxigen crete peste 94% i valoarea este stabil.

Medicamentos Durat 7-14 zile

Antibiotice cu spectru larg, iv

Ampicilina+Sulbactam=Unasyn

Ampicilina +Acid clavulanic=Augmentin

Acestora li se pot adauga aminoglicozide (Gentamicin,Amikacin).

Etiologie stafilococic: Oxacilin sau Vancomicin

Complicatii
1.Septice
-De vecinate: abcedare, pleurezie purulent, pericardit
-La distan: meningit/septicemie
2.Toxice: Miocardit, hepatit toxic, nefrit toxic
3.Metabolice: Deshidratare, hipocalcemie, hipoglicemie
4.Mecanice: Piopneumotorax, emfizem mediastinal

Pneumonia virala

Pneumonia reprezint inflamarea parenchimului pulmonar, indus de virusuri.

Cea mai frecvent cauz de pneumonie la copil.

Etiologie
n funcie de tropismul acestora i de terenul pe care se grefeaz infecia, acestea se pot diviza n:

Virusul sinciial respirator

Virus Influenza tip A i B

Parainfluenza 1, 2 i 3

Adenovirus

Virsurile care produc rar pneumonii: rinovirusurile, enterovirusurile, virusul rujeolei i virusul varicelei.

Virusurile care produc pneumonii la nou-nscui i cei cu sindroame de imunodeficienta: virusul citomegalic,
herpetic i rubeolei.

Ci de contaminare:

cele mai frecvente

1. Aerogen pentru majoritatea virusurilor

5

2. Hematogen n caz de infecie cu virus herpes simplex, varicelo-zosterian, citomegalic

Manifestari clinice

Sugar n primele 6 luni:

1. Perioad de incubaie 1-3 sptmni

2. Debut brusc
3. Debutul este precedat de manifestri catarale respiratorii
4. Febr
5. Anorexie
6. Agitaie
7. Tuse spastic
8. Dezvoltarea unui sindrom toxiinfecios (facies palid cu nuna cianotic, cianoza buzelor i a extremitilor,
nelinite, team sau apatie)
9. Dispnee permanent
10. Polipnee
11. Bti ale aripilor nasului,
12. Tiraj supra i substernal
13. Tuse uscat, chinuitoare, sau umed cu expectoraie seroas,
14. Febr intermitent

Examenul fizic pulmonar evideniaz:

1. Discordan ntre sindromul funcional repirator, ce exprim o grav tulburare respiratorie i absena semnelor
obiective pulmonare.
2. La percuie se poate evidenia o discret hipersonoritate la baze i auscultaia poate decela raluri umede,
inconstant.
Copilul mare: prezint un debut cu stare general influenat, febr moderat, cefalee, catar rinofaringian.

Pulmonar nu se evideniaz nimic patologic,

Dup 2-3 zile apar sindromul funcional respirator i semnele fizice: raluri bronice, excepional semne de focar.

Sindromul funcional este mult mai atenuat ca la sugar.

Diagnosticul pozitiv

Discordan ntre intensitatea sindromului func ional respirator i srcia semnelor obiective pulmonare.

Discrepan ntre srcia examenului fizic pulmonar i intensitatea modificrilor radiologice:

6

1. Opaciti peribronhoalveolare hilobazal sau hiloapical sau opacit i terse, ru delimitate cu aspect vtuit
2. Microatelectazii
3. Atelectazii parcelare
4. Emfizem difuz

Examenul virusologic: determinarea agentului viral prin inocularea secre iei faringiene n culturi celulare sau prin
cercetarea dianmicii anticorpilor antivirali. Identificarea anticorpilor: ELISA, reac ii imunologice.

Forme clinic-etiologice

Pneumonia cu VRS: este cea mai frecvent form etiologic de pneumonie viral, n primii 2-3 ani de via .
Produce epidemii anuale, n timpul sezonului rece. n primul an de via infec ia produce bron iolit acut sau
pneumonie, n timp ce la copilul mare i la adult produce IACRS.

Pneumonia cu virus parainfluenzae: deoarece anticorpii materni ofer protecie, infecia se produce dup vrsta de
4 luni.

Pneumonia gripal:

Grup A produce epidemii care apar o dat la 4-5 ani. La sugar poate favoriaza apari ia convulsiilor febrile.

Grup B: afecteaz preponderent colarii.

Pneumonia cu adenovirus: doar anumite subtipuri pot produce pneumonie sau broniolit.

Protocol diagnostic si therapeutic pentru pneumonia interstitiala

Diagnostic diferential
1. Broniolit acut
7

2. Pneumonia cu pneumocystis carinii

3. Bronhopneumonia
4. Stafilococia pleuropulmonar, n stadiul interstiial
5. Pneumonia bacterian
6. Granulia TBC
7. Pneumonia cu mycoplasma.
Evolutie si complicatii

Evoluia e favorabil n majoritatea cazurilor, semnele clinice dispar progresiv n 8-10 zile, iar semnele
radiologice persist cteva sptmni.

Complicaii mai rare:

Suprainfecia bronhopulmonar,

Reacii pleurale,

Pneumotorax spontan,

Pneumomediastin ,

Insuficien cardiac,

Tulburri digestive.