SCLEROZA MULTIPLĂ

Definiţie
Etiologie şi incidenţã
Anatomopatologie
Forme evolutive clinice
Manifestãri clinice
Examene paraclinice
Criterii de diagnostic
Diagnostic diferenţial
Tratament

Definiţie Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune cronică a

sistemului nervos central, caracterizată prin episoade de inflamaţie şi
demielinizare focală, cu localizări multiple neurologice, diseminate în
timp.

Etiologie şi incidenţã
Cauza este necunoscutã dar dovezi indirecte susţin ipoteza etiologiei
autoimune a SM. Mecanismele autoimune sunt îndreptate împotriva
proteinelor mielinei, sunt mediate de limfocitele T şi sunt declanşate de
factori exogeni (incomplet elucidaţi). Episoadele de
inflamaţie/demielinizare focală se manifestă prin pusee clinice (recăderi
urmate cel mai adesea de remisiuni complete sau parţiale). Se asociază
un proces de degenerescenţă şi o funcţie oligodendrocitară anormală. În
paralel are loc şi un proces de degenerescenţă axonală, cu evoluţie
progresivă. Există o susceptibilitate genetică pentru această boală. Una
din cauzele postulate este infectia cu un virus latent (posibil un herpes
virus sau un retrovirus uman), în care activitatea şi expresivitatea
virusului declanşeazã un rãspuns imun secundar.
O incidenţã familialã crescutã şi asocierea cu unele haplotipuri HLA (-
Dr2, -Dw2, -B7, -A3) sugereazã o susceptibilitate geneticã (rudele de
gradul I au un risc de îmbolnãvire crescut).
Deoarece SM este mai frecventã în zonele temperate (1/2000) decât în
cele tropicale (1/10.000), probabil mediul înconjurãtor poate fi un
factor declanşator legat de o expunere la factori din mediu a unei gazde cu o
susceptibilitate genetică. Apariţia bolii a fost legatã şi de zona geograficã în
care pacientul şi-a petrecut primii 15 ani de viaţã. Datele asupra migraţiei în
populaţiile bine definite etnic susţin de asemenea un efect al mediului
asupra riscului.
Vârsta de debut este tipicã, între 20-40 ani, iar femeile sunt afectate mai
mult decât bãrbaţii (raport 3/2).
Anatomopatologie
Denumirea de SM vine de la multiplele zone de cicatrizare vizibile la
examinarea macroscopică a creierului. Leziunile, denumite plãci,
(multiple, diseminate pe suprafeţe mari, mai ales perivenular), sunt zone
bine demarcate gri sau roz, uşor de distins faţă de substanţa albă
înconjurătoare. Uneori, plăcile apar şi în substanta cenuşie (encefal şi
mãduva spinãrii) dar în primul rând sunt diseminate în substanţa albã,
cu predilecţie pentru cordoanele laterale şi posterioare din mãduva
spinãrii (în special regiunile cervicale şi toracale), în nervii optici şi
ariile periventriculare cerebrale. Sunt de asemenea afectate tracturile
din mezencefal, punte şi cerebel şi substanţa albã din lobii frontali.
Plăcile variază ca dimensiuni de la 1-2 mm până la câţiva centimetri.
Leziunea acută a SM, rareori găsită la autopsie, este caracterizată de
acumularea perivenulară şi infiltrarea tisulară cu celule mononucleare,
predominant limfocite T şi macrofage. Limfocitele B şi plasmocitele
sunt rareori observate. Infiltratele inflamatorii se asociază cu distrugerea
straturilor multilamelare de mielină care înconjoară axonii. Pe măsură ce
leziunea progresează, un mare număr de macrofage şi de celule
microgliale (fagocite specializate ale SNC, cu originea în măduva
osoasă) înlătură resturile de mielină şi apare proliferarea astrocitelor
(glioza). Proliferarea oligodendrocitelor, celulele producătoare de
mielină, este de asemenea prezentă iniţial în unele leziuni de SM, dar se
pare că aceste celule sunt distruse pe măsură ce infiltrarea şi glioza
progresează.
Leziunile cronice ale SM se caracterizeazã prin lipsa celulelor inflamatorii,
demielinizarea completă sau aproape completă, glioza densă şi
distrugerea oligodendrogliilor. În unele plăci (leziuni cronice active)
aspectele histologice gradate dinspre centru spre periferia leziunii sugerează
că leziunile se extind printr-o creştere concentrică spre exterior.
Leziunile de SM sunt în mod tipic mai numeroase decât se
anticipează pe baza criteriilor clinice. Demielinizarea este selectivă astfel
încât corpurile celulare şi axonii sunt de obicei conservaţi, mai ales în
leziunile recente, dar mai târziu apare distrucţia axonală parţială sau
totală, iar în cazuri extreme cavităţi. Axonii sunt distruşi în special în
tracturile lungi, iar glioza fibroasã poate face ca tracturile sã aparã
sclerozate.
Deşi este prezentă ocazional remielinizarea (plăci schiţate), în
majoritatea leziunilor nu apare o remielinizare semnificativă. Existã o
slabă corelaţie între numărul şi dimensiunea plăcilor ("încărcătura de
plăci") şi severitatea simptomelor clinice. Astfel, o încărcătură
extensivă de plăci poate fi asociată numai cu simptome uşoare sau
invers, modificări morfopatologice minore pot fi prezente la unii
indivizi sever invalidaţi în timpul vieţii. Leziunile de tip SM sunt
cunoscute clasic ca fiind diseminate în timp şi spaţiu, putând
coexista leziuni recente, active (moi, edematoase, prost delimitate,
de culoare trandafirie) şi vechi (aspre, tari, gri). Apar modificãri
chimice în componentele lipidice şi proteinice ale mielinei în
interiorul si în jurul plãcilor.
Forme evolutive clinice
Principalele specte clinice care definesc SM sunt: puseul, remisiunea şi
progresiunea.
Puseul (recidiva, recurenţa sau recăderea) înseamnă semne clinice
noi sau reapariţia celor anterioare, cu durată de minim 24 ore.
Puseele tipice de SM se instalează în câteva zile, durează câteva
săptămâni sau luni şi apoi sunt urmate de remisiune. Trei tipuri de
recăderi sunt aproape tipice în SM (Băjenaru): nevrita optică, mielopatia
şi suferinţa trunchiului cerebral.
Remisiunea este recuperarea completă sau parţială, şi caracterizată
prin lipsa de progresie a semnelor clinice cel puţin timp de o lună.
Progresiunea corespunde unei evoluţii a bolii caracterizată prin
handicap cu accentuarea semnelor existente şi fără stabilizare timp de 6
luni.
Formele clinice evolutive sunt următoarele:
Sclerozã multiplã recurent remisivã (SMRR) se caracterizează prin
pusee bine definite clinic cu remisiune completã, cu persistenţa unor
semne minime sau fără recuperare. Nu se constată elemente de
progresivitate a bolii între pusee.
Forma SMRR caracterizează evoluţia precoce a bolii la 60-70 % din
pacienţi, apare mai frecvent la femei, şi debutează mai des în jurul vârstei
de 30 ani.
Sclerozã multiplã secundar progresivã (SMSP) Iniţial evoluţia bolii
este sub formã de pusee, ulterior prezintă evoluţie progresivã,
agravantă cu sau fãrã pusee suprapuse. Reprezintă transformarea
primului tip expus anterior în medie după 10 ani de evoluţie
Sclerozã multiplã primar progresivã (SMPP) se manifestã de la
început cu progresiune lentã a simptomelor fãrã agravare bruscã
(ocazional sub formã de pusee cu faze temporare de platou şi remisiuni
foarte discrete ale simptomelor bolii. Caracteristicã e vârsta mare la debut
(dupã 40 ani), rar cu nevritã opticã ca simptom de debut dar frecvent cu
parapareză, are distribuţie relativ egală la ambele sexe.
 Scleroza multiplă progresivă cu recurenţe (SMPR) prezintă
progresie continuă de la debut (evoluţie asemănătoare celei precedente),
dar cu episoade acute de agravare a semnelor clinice.
Forma malignă de SM este rapid progresivă, cu invaliditate severă
sau deces în scurt timp de la debut
Forma benignă de SM există atunci când după 10 ani de la debut nu
prezintă agravare clinică sau nu s-a depăşit scorul EDSS de 3.

Manifestãri clinice
Simptome precoce
• Paresteziile într-una sau mai multe extremitãţi, la nivelul
trunchiului sau al unei hemifeţe, pierderea sensibilitãţii (30-40%
din cazuri)
• Scãderea forţei musculare (slăbiciunea unuia sau a mai multor
membre se poate instala insidios ca oboseală în timpul activitătii)
sau tulburãri de coordonare ale piciorului sau mâinii (dificultăţi la
mers sau pierderea dexterităţii) (30-35% din cazuri)
• Tulburãri de vedere ca de exemplu cecitatea parţialã şi durere la
nivelul unui ochi (nevrita opticã retrobulbarã în 20-30% din
cazuri), diminuarea vederii sau scotoame
• Pareza nervilor oculomotori cu apariţia diplopiei

Toate acestea indicã o afectare difuzã a SNC şi frecvent apar cu luni sau
ani înaintea precizãrii diagnosticului. Semnele şi simptomele pot fi agravate
de cãldura excesivã (vreme caldã, baie fierbinte, febrã).
Semnele clinice ale SM în perioada de stare pot fi:
Modificarea status-ul mental cu:
• Apatia, neatenţia, lipsa de discernãmânt
• Labilitate emoţionalã (confundatã uneori cu isteria), euforie
sau depresie reactivã, accese subite de plâns şi râs spasmodic (prin
paralizie pseudobulbarã) indicã afectarea tracturilor corticobulbare
ale controlului emoţional
• Pierderea memoriei, dificultăţi în soluţionarea problemelor,
prelucrarea lentă a informaţiilor şi dificultăţi în rezolvarea
problemelor cognitive
• Crizele convulsive şi afazia apar rar
• Mai târziu în evouţia bolii apar modificãri precum vorbirea
sacadatã (pronunţie lentã cu tendinţa de a ezita la începutul unui
cuvânt sau silabe), mania, demenţa.
Disfuncţiile cognitive sunt frecvente în SM avansate, dar pot apărea de
asemenea în stadiile precoce sau chiar de la debutul bolii.
Paralizii ale nervilor cranieni:
 Apar unul sau mai multe din urmãtoarele semne oculare:
• Nevrita opticã cu edem papilar însoţit de scãderea vederii, iar
pupila nu rãspunde prin constricţie completã la luminã (în cazurile
severe, pupila de partea afectată poate fi mărită sau neregulată)
• Atrofia parţialã a nervului optic cu decolorare papilarã
• Modificãri ale câmpurilor vizuale (scotom central sau îngustarea
generalã a câmpurilor)
• Oftalmoplegie cu diplopie
• Nistagmusul care poate fi cauzat de leziunile din cerebel sau
nucleii vestibulari apare frecvent
• Semnul Argyll-Robertson şi cecitatea totalã sunt rare.
Nevrita opticã se manifestã la început prin înceţoşarea vederii în câmpul
vizual central, care poate rămâne uşoară sau poate avansa pânã la pierderea
vederii şi rareori, la pierderea perceperii luminii. În cazurile uşoare,
pacientul se poate plânge de o pierdere subiectivă a luminozităţii la
ochiul afectat. Simptomele sunt în general monoculare, dar atacurile
pot fi bilaterale.
Durerea, localizată în orbită sau în zona supraorbitală, este în mod tipic
prezentă, poate precede simptomele vizuale şi poate fi intensificată de
mişcările oculare.
Oftalmoplegia internuclearã (OIN) care cauzeazã diplopia se manifestã
printr-o întârziere sau o dispariţie completă a adductiei la tentativa de a
orienta privirea orizontală spre lateral, însoţitã de nistagmus la ochiul în
abductie. Convergenţa este păstrată, deosebind OIN de paralizia de drepti
interni. Prezenta unei OIN bilaterale la un pacient este foarte sugestivă
pentru diagnosticul de SM. Alte deficite ale mişcărilor oculare includ
paralizia privirii orizontale datorată leziunilor ipsilaterale ale tegmentului
pontin lateral şi sindromul "unu si jumătate", care constă din paralizia
privirii orizontale într-o direcţie şi o OIN în cealaltă.
Alte semne ale afectãrii nervilor cranieni sunt rare şi, când sunt prezente,
sunt cauzate de leziuni la nivelul trunchiului cerebral în aria nucleilor
nervilor cranieni: surditatea (rarã), vertijul (frecvent), parestezia facialã
unilateralã sau durerea (care amintesc de nevralgia de trigemen), pareza sau
hemispasmul facial.
Vertijul poate apărea subit şi într-o manieră dramatică cu dezechilibru
în mers şi vărsături şi poate fi pus un diagnostic incorect de labirintită
acută. Originea vertijului în trunchiul cerebral poate avea ca rezultat
asocierea semnelor "de vecinătate", incluzând interesarea nervului trigemen
sau a facialului, prezenţa nistagmusului.
Tulburări motorii
Reflexele osteotendinoase (rotulian, ahilian) sunt exagerate şi frecvent
apar semnul Babinski şi clonusul.
Reflexele cutanate abdominale sunt absente.
 Poate fi prezent tonusul motor crescut (spasticitatea), reflexul Hoffmann,
toate indicând o afecţiune a tractului piramidal. Uneori un reflex tendinos
(ex. reflexul tricipital) poate fi pierdut din cauza unei leziuni focale în
zona de pătrundere a rădăcinilor dorsale prin care trec fibrele aferente
ale arcului reflex motor, simulând o radiculopatie.
Pacienţii acuzã deseori simptome unilaterale dar examenul relevã semne
de afectare bilateralã corticospinalã. Apare frecvent tremorul intenţional
cauzat de leziunile cerebeloase iar continuarea efortului voluntar îl
accentueazã. Mişcãrile sunt ataxice: tremurânde, neregulate, ezitante,
ineficace. Poate apare tremorul static evident când extremitatea cefalicã nu e
susţinutã.
Scãderea forţei musculare şi spasticitatea prin leziunea tracturilor
corticospinale duc la un mers ezitant, rigid. În stadiul precoce al bolii,
pierderea forţei musculare poate să nu fie detectabilă la examinare. Mai
târziu în evoluţie, combinaţia între spasticitate şi ataxie cerebeloasã poate
duce la invaliditate totalã. În stadii tardive rãspunsul la un stimul senzitiv
poate fi spasmul dureros în flexie.
Triada Charcot (nistagmus, tremor intenţional şi vorbire sacadatã)
este o manifestare cerebeloasã frecventã în boala avansatã.
Poate apare dizartria uşoarã prin leziune cerebeloasã, tulburãri de control
cortical sau afectãri ale unor nuclei bulbari. Lezunile cerebrale pot duce la
hemiplegie care poate fi şi simptomul de debut. Poate apare şi mono- şi
paraparezã.
Tulburări senzitive
Pierderea completã a sensibilitãţii cutanate este rarã dar paresteziile şi
diminuarea sensibilitãţii (ex. dureroasã, termicã, vibratorie şi
proprioceptivã articularã) pot apãrea frecvent şi sunt deseori localizate, de
exemplu la mâini şi picioare.
Paresteziile apar ca furnicături, "ace" sau rar ca durere arzătoare iar
hipoestezia ca amorţeli sau senzaţia de "zonă moartă". Simptomele adesea
încep într-o zonă focală a unui membru, a trunchiului sau a capului
şi apoi se extind în câteva ore sau zile în zone adiacente ipsilaterale sau
controlaterale ale corpului. Interesarea unor zone segmentare ale
trunchiului "în cordon" este de ajutor în diagnostic, deoarece diferenţiază
atacul senzorial cu origine medulară de neuropatiile periferice cauzate
de sindromul Guillain-Barre sau de alte cauze. La pacienţii cu deficite
senzoriale instalate sunt frecvente senzaţiile neplăcute de părţi ale corpului
"umflate", "umede", "reci" sau cu un "înveliş strâns". Pacienţii pot
prezenta leziuni şi fracturi ale halucelui cauzate de căderea nesesizată a
piciorului.
Simptomul Lhermitte este o senzaţie pasageră asemănătoare trecerii
curentului electric, produsă de flectarea gâtului sau de tuse. care coboară
de-a lungul coloanei şi a membrelor inferioare.
Tulburări vegetative
Micţiunile imperioase sau ezitante, retenţia parţialã de urinã sau o
uşoarã incontinenţã, constipaţia, impotenţa sexualã la bãrbaţi şi anestezia
genitalã la femei sunt frecvente cãnd este afectatã mãduva spinãrii şi pot
fi prezente de la debut. În stadiile avansate poate sã aparã incontinenţa de
urinã şi materii fecale.
Simptome auxiliare
Sensibilitatea la căldură apare la majoritatea pacienţilor cu SM prin
apariţia sau agravarea simptomelor în timpul expunerii la căldură. O
formă caracteristică de sensibilitate la căldură este simptomul Uhthoff, în
care înceţoşarea tranzitorie a vederii, în general monoculară, apare la
efort sau în timpul expunerii la căldură, la un pacient care a prezentat o
nevrită optică.
Fatigabilitatea este prezentă la majoritatea pacienţilor cu SM.
Oboseala este prezentă tipic la jumătatea după-amiezei şi poate lua
forma de pareză motorie accentuată la efort, de fatigabilitate mentală
sau de oboseală şi somnolenţă.
Rareori apar crize epileptice (2-3%), descãrcãri clonice de trunchi
cerebral, polineuropatie, dureri, nevralgie bilateralã de trigemen.
Atacurile paroxistice
Constau din fenomene scurte, stereotipe, recurente. Tipice sunt "crizele
tonice", în care o senzaţie neplăcută de furnicătură sau o altă senzaţie
este asociată cu contractura tonică a unui membru, a feţei sau a
trunchiului. Celelalte constau din paroxisme de dizartrie si ataxie,
diplopie sau paralizii, parestezii sau dureri unilaterale tranzitorii.
Atacurile pot fi pasagere sau pot persista 30 secunde sau mai mult. Ele
debutează de obicei în rafale, apărând de mai multe ori pe zi, iar
pacientul poate identifica factorii precipitanţi, cum ar fi anumite mişcări
care declanşează atacurile sau hiperventilaţia.
Evaluarea clinicã în SM se poate face dupã scala Kurtzke –
Expanded Distability Status Scale (EDSS) care se bazează pe un scor
ce apreciază funcţiile piramidale, cerebeloase, ale trunchiului cerebral,
intestinului şi vezicii urinare, cele senzoriale, vizuale şi mentale.
Evoluţie este foarte variabilã, imprevizibilã şi la majoritatea
pacienţilor recidivantã dar unele caracteristici clinice şi de IRM par a
avea valoare prognostică.
Factorii de prognostic favorabil includ debutul precoce (înainte de 40
de ani, excluzând copilăria), simptome vizuale sau senzitive singure la
debut (formele monosimptomatice au evoluţie mai favorabilã ca cele
polisimptomatice), debutul localizat (nerv optic, mãduva spinãrii),
evoluţia recurent-remisivã şi disfuncţie neurologică minimă la 5 ani după
debut. La sexul feminin evoluţia pare mai favorabilã decât la sexul masculin
(numai în primii 5 ani). De asemenea remisiunea aproape completã şi
durabilã dupã primul puseu are semnificaţie favorabilã.
Factorii de prognostic nefavorabil includ prezenţa de la debut a plãcilor
mari şi grupate, a mai multor pusee, a leziunilor diseminate, ataxia
trunchiului, tremorul sever de acţiune şi evoluţie primar cronic
progresivă.
Examene paraclinice :
• Examenul lichidului cefalorahidian (LCR)
 numãrul celulelor la 50% normal, la restul în medie 11
elemente/mm3 (între 6 şi 50). Apare pleiocitoză cu celule
mononucleare. Numărul de celule din LCR este în
general mai mic de 20 de celule/µl în SM, un număr de
peste 50 celule/µl este neobişnuit dar poate apărea la
debutul bolii, iar pleiocitoza cu peste 75 de celule/µl sau
detectarea leucocitelor polimorfonucleare în LCR, face
ca diagnosticul de SM să fie improbabil. Pleocitoza este
prezentă mai frecvent la pacienţii tineri cu SM recurent
remisivă decât la pacientii mai vârstnici cu SM
progresivă
 bariera hematoencefalicã la 90% intactã, la restul
albuminorahie pânã la maxim 16x10-3, uşoarã creştere ale
conţinutului de proteine totale. Diverse formule sunt
utilizate pentru a diferenţia IgG sintetizate local de IgG
serice care pot pătrunde pasiv în SNC, traversând o
barieră hematoencefalică afectată. O formulă utilă
exprimă raportul între IgG şi albuminele din LCR
împărţit la raportul lor din ser ("indexul IgG din LCR").
 reacţie imunã intratecalã: la 75% Ig G>0.7, apare o
creştere a nivelului de Ig totale şi se observã prezenţa Ig
oligoclonale, apare sintezã intratecalã dupã formula
Reiber la 90%, confirmare de benzi oligoclonale la 95%.
Benzile oligoclonale a IgG din LCR sunt detectate prin
tehnicile de electroforeză pe gel de agar. Acestea pot fi
absente la debutul SM dar pot creşte pe parcursul
evoluţiei bolii. Trebuie exclusã o origine sistemică a
benzilor oligoclonale.
Potenţialele evocate (PE), în special cele vizuale, pot evidenţia o
alungire semnificativă a anumitor unde bine definite. PE vizuale sunt
foarte importante la pacienţii cu suspiciunea clinică de scleroză multiplă
dar cu examenul IRM cerebral normal (pentru afectarea nervilor optici
sensibilitatea PE vizuale este mai mare decât examenul IRM realizat cu
aparatura aflată în uzul clinic curent). Latenţa patologicã a răspunsurilor
evocate în SM este considerată ca fiind rezultatul pierderii conducerii
saltatorii de-a lungul traseului axonilor demielinizaţi. Modificările sunt
nespecifice însã din punct de vedere etiologic şi sunt de asemenea
prezente şi în alte boli, incluzând bolile vasculare în care nu apar
demielinizări selective.
IRM este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea in vivo a
leziunilor de SM din sistemul nervos central. Leziunile de SM au formă
rotundă sau ovalară iar dimensiunea lor variază de la câţiva milimetri la
ceva mai mult de 1 cm în diametru (Iana George). Criteriile de diagnostic
ale sclerozei multiple după Barkhoff, modificate conform recomandărilor
Comisiei Internaţionale de Diagnostic a Sclerozei Multiple, sunt
următoarele :
1- O leziune captantă de gadolinium sau nouă leziuni
în hipersemnal T2,
2- Cel puţin o leziune infratentorială,
3- Cel puţin o leziune juxtacorticală,
4- Cel puţin trei leziuni periventriculare.
Notă. O leziune de măduvă poate substitui o leziune cerebrală.
Pentru diagnosticul imagistic de scleroză multiplă sunt necesare
trei din cele patru criterii de mai sus.
Studiile seriate IRM arată că noi focare anormale apar mult mai
frecvent decât se anticipează prin criterii clinice, sugerând că debutul
bolii subclinice este frecvent în SM. Există o corelaţie limitată între
volumul total al leziunilor vizibile la imaginea T2 şi statusul clinic al
pacientului. Corelaţia între măsurătorile IRM şi statusul clinic poate fi
îmbunătăţită prin metodele de afişare a imaginilor incluzând magnetizarea
transferului de imagini, spectroscopia protonică cu rezonantã magnetică şi
influenţarea prin difuzie a imaginilor, care pot diferenţia mai bine
edemul, demielinizarea şi pierderea axonilor.
Examenul fundului de ochi poate fi normal sau arată inflamarea
discului optic (papilita). La aproximativ 25% din cazuri sunt prezente teci
venoase în jurul vaselor retinei date de migrarea transendotelială a
limfocitelor. Paloarea discului optic (atrofie optică) urmează în mod
frecvent după episoadele de nevrită optică. Rareori, uveita a fost prezentă
la pacienţi cu SM.
• Alte teste de laborator care pot fi de ajutor în anumite cazuri
pentru diagnosticul diferenţial cuprind: a) nivelul seric de
vitamină B12, b) titrul virusului limfotrop de tip I (HTLV-1)
pentru celulele T umane, c) VSH-ul, d) factorul reumatoid,
anticorpii antinucleari, anti ADN (LES), e) reacţia serologică
VDRL, f) enzima de conversie a angiotensinei (sarcoidoză), g)
reactii serologice pentru Borrelia (boala Lyme), h) acizii graşi
cu lanţ foarte lung (adrenoleucodistrofie) şi i) lactatul seric sau
 din LCR, biopsia musculară sau analiza ADN-ului mitocondrial
(boli mitocondriale).

Diagnosticul este indirect, dedus din datele clinice şi paraclinice.

Examinarea relevă semne obiective de boală neurologică la marea
majoritate a pacienţilor. Semnele patologice la examinare sunt deseori
mai larg răspândite decât se aşteaptă, pacienţii acuzând frecvent simptome
unilaterale dar în urma consultului se evidenţiazã semne de afectare
bilateralã. Acest lucru este de ajutor când permite excluderea unei
leziuni focale unice ca sursă a complexului de simptome. Unii pacienţi cu
SM pot avea simptome neînsoţite de semne neurologice obiective la
examinare şi sunt frecvent greşit diagnosticaţi ca suferind de o reacţie
de conversie fapt ce trebuie evitat în afara cazului când sunt îndeplinite
criteriile stricte de diagnostic ale acestei stări.

Criterii de diagnostic
SM sigurã clinic (clinically definite MS)
• Douã pusee şi tablou clinic pentru douã leziuni separate sau
• Douã pusee şi tablou clinic pentru o leziune şi o altã leziune subclinicã
(evidenţiatã prin explorãri neurofiziologice sau neuroradiologice)

SM sigurã la examinare de laborator (laboratory-supported definite

MS)
• Douã pusee şi tablou clinic sau paraclinic pentru o
leziune şi sintezã de Ig G sau benzi oligoclonale în LCR sau
• Puseu şi tablou clinic pentru douã leziuni separate şi
sintezã de Ig G sau benzi oligoclonale în LCR sau
• Puseu şi tablou clinic pentru o leziune şi evidenţiere
paraclinicã a unei alte leziuni separatã de aceasta şi sintezã de Ig
G sau benzi oligoclonale in LCR

SM probabilã clinic (clinically probable MS)

• Douã pusee şi tablou clinic pentru o leziune sau
• Puseu şi tablou clinic pentru douã leziuni separate sau
• Puseu şi tablou clinic pentru o leziune şi evidenţiere paraclinicã
a altei leziuni

SM probabilã la examinare de laborator (laboratory-supported

probable MS)
• Douã pusee şi sintezã de Ig G sau benzi oligoclonale în LCR
 Diagnosticul SM este în general uşor de pus la adulţii tineri cu
simptome recidivante si remisive care pot fi atribuite unor zone
diferite ale substanţei albe a SNC.
Diagnosticul este mai dificil la un pacient cu un debut recent al
acuzelor neurologice sau la un pacient cu evoluţie primară progresivă.
În aceste cazuri, pacientul trebuie interogat atent asupra existenţei în
istoric a unui atac anterior de care să nu-şi fi amintit iniţial. Alte
manifestări care pot produce nesiguranţă în privinţa diagnosticului
includ: 1. manifestări cu instalare rapidă sau chiar explozivă, sugerând
un accident cerebrovascular; 2. sindroamele progresive de trunchi
cerebral, ridicând problema unui gliom de trunchi cerebral; 3.
mielopatia cervicală din evoluţia unei boli discale degenerative; sau 4.
simptomele uşoare (de ex. simptome senzoriale) neînsoţite de semne
obiective la examinare.
Rareori, în SM, poate apărea o leziune de masă din cauza inflamaţiei
intense şi a tumefierii şi sugerează în mod eronat existenţa unei tumori
primitive sau metastatice.
IRM poate fi utilă pentru a argumenta existenta unei a doua leziuni când
numai un singur sediu al tulburărilor a fost evidenţiabil la examinare. O RMN
de confirmare trebuie să evidenţieze fie patru leziuni care interesează
substanţa albă, fie trei leziuni dacă una dintre ele este localizată
periventricular. Leziunile admisibile trebuie să fie mai mari de 3 mm în
diametru. Pentru pacienţii >50 ani, două din criteriile următoare trebuie de
asemenea să fie prezente: a). dimensiunea leziunii >5 mm; b). leziuni în
vecinătatea corpilor ventriculari laterali şi c). leziune/leziuni prezente în fosa
posterioară.
Potenţialele evocate pot fi folosite pentru a argumenta existenţa unei a
doua leziuni neevidenţiate la examenul clinic.
Diagnosticul diferenţial
Apariţia unor simptome rare, necaracterisitice pentru SM (afazia,
sindroamele extrapiramidale sugerând boala Parkinson, coreea,
demenţa izolată, amiotrofia cu fasciculaţii, neuropatia periferică, crizele
epileptice sau coma) pune diagnosticul sub semnul întrebării.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu afecţiuni precum:
1). Lupusul eritematos sistemic (LES) care poate avea ca rezultat o
afectare a SNC recidivantă sau progresivă care mimează SM dar sunt
prezente şi semne caracteristice LES inclusiv VSH crescut, autoanticorpi
şi manifestări de boală sistemică. Manifestãrile neuropsihice apar la mai
mult de 80% dintre pacienţi: cefalee intensã, crize epileptice focale şi
generalizate, accidente cerebrovasculare, retinopatii prin modificãri
vasculitice, fenomene embolice coronariene legate de endocardita Libman-
Sacks, polineuropatie senzitivomotorie, mononeuritis multiplex, mielitã
transversã, psihoze, depresii, psihosindrom cerebroorganic cu delir,
labilitate emoţionalã, capacitate redusã de gândire şi concentrare),
polimiozitã. Diagnosticul diferenţial constã în primul rând în testele
serologice (prezenţa de anticorpi antifosfolipidici APA, anticorpi
anticardiolipinici ACA [ELISA, VDRL] sau lupus anticoagulanţi [LA],
anticorpi ANA şi anti ADN), examenul LCR (confirmare cantitativã a
anticorpilor Ig G antineurali), teste de electrofiziologie (EEG nespecific,
potenţiale evocate adesea patologice) şi ecografia transesofagianã (emboli
în endocardita L-S).
2). Boala Behcet care poate avea ca rezultat o afectare cronică a
SNC. Este o vasculitã imuncomplexã de etiologie neelucidatã al cãrei
debut poate avea loc la orice vârstã (vârful 20-40 ani) cu evoluţie
asemãnãtoare cu SM, putând apare manifestãri clinice de meningitã,
trombozã de sinusuri venoase sau trombozã arterialã, ocluzii arteriale
(nevritrã opticã, pareze de nervi cranieni, deficite multifocale acute
sau subacute ale SNC, crize epileptice, psihosindrom organic şi mai
rar mielopatie). Diagnosticul diferenţial se face pe baza tabloului clinic
(leziuni orale recidivante, modificãri cutanate [leziuni asemãnãtoare
nodulilor eritematoşi şi acneei, tromboflebitã, hiperiritabilitate], leziuni
oftalmologice [irite, iridociclite, corioretinite, uveite], leziuni genitale
caracteristice, artralgii, artrite ale articulaţiilor mari, tulburãri
gastrointestinale, manifestãri vasculare) şi a investigaţiilor paraclinice
(examene de laborator [sindrom inflamator acut, leucocitozã cu deviere
spre stânga], examenul IRM şi CT [infarcte, semne de trombozã venoasã
sau de sinus], examenul LCR [pleiocitozã limfocitarã, tulburãri de
barierã, sintezã de Ig G], modificare generalã a EEG).
3). Sindromul Sjögren în care s-a descris o afectare a SNC (creier
şi măduva spinării) recidivantă-remisivă. El afectează glandele salivare
şi lacrimale prin inflamaţie cronică şi autoimună. Examenul bioptic al
glandei salivare diferenţiază cu adevărat cele două boli.
4). Sarcoidoza, boalã sistemicã granulomatoasã de etiologie
necunoscutã, în care se pot produce paralizii de nervi cranieni (pareză
facială, atrofie optică progresivă), tulburãri hipotalamice, hemipareze sau o
mielopatie. Diagnosticul diferenţial se face pe baza limfadenopatiei
asociate evidenţiatã la radiografia toracicã, a afectărilor pulmonare sau
hepatice, a nivelului crescut al enzimei de conversie a angiotensinei
(în ser şi în LCR), a spãlãturii bronşice, biopsiei granuloamelor tipice
şi a hipercalcemiei.
5). Borelioza Lyme, forma cronicã, boalã manifestatã frecvent prin
mielite cu tulburãri de mers spastico-ataxice, encefalite (hemipareze,
tulburãri de sensibilitate şi coordonare), prin afectãri ale nervilor cranieni
(pareze faciale, tulburãri de auz şi nevritã opticã cu evoluţie spre orbire) şi
prin polineuropatii axonale predominant senzitive şi acrodermatitã cronicã
atroficã. Diagnosticul diferenţial se face pe baza examenelor serologice şi
ale LCR.
6). Infecţii cronice ca sifilisul, infecţia cu HIV şi cu patogeni
oportunişti.
Diagnosticul diferenţial se face pe baza examenului serologic şi pe
baza examenului LCR.
7). Mielopatia asociată cu HTLV-1 (MAH parapareză spastică
tropicală) care e caracterizată printr-o durere dorsală, spasticitate
progresivă afectând predominant membrele inferioare şi prin simptome
legate de vezica urinară. Diagnosticul diferenţial se face pe identificarea
anticorpilor specifici pentru HTLV-1 în ser şi în LCR şi pe izolarea
directă a virusului.
8). Boala cerebrovasculară cu debut acut al unei tulburări focale a
SNC la un individ sănătos anterior. Deficitele focale progresive
trebuie să sugereze întotdeauna o leziune compresivă. Diagnosticul
diferenţial se face în primul rand pe baza examenelor imagistice (CT,
IRM).
9). Limfomul primitiv al SNC care poate produce leziuni solitare sau
multiple vizualizate la IRM şi care pot semăna cu leziunile acute din
SM. In afara examenelor imagistice pentru diagnostic se foloseşte şi
biopsia stereotaxicã cerebrală.
10). Malformaţii vasculare din fosa posterioară care pot produce
instalarea unor tulburări neurologice progresive sau recidivante a
trunchiului cerebral. Diagnosticul clinic este completat de examen CT şi
IRM cu substanţã de contrast, angiografie.
11). Gliomul pontin care este diferenţiat de SM prin tendinţa sa
de a produce deficite progresive care implică structuri învecinate iar
diagnosticul se face imagistic când se precizeazã topografia şi
extinderea tumorii.
12). Malformaţiile Chiari manifeste la vârsta adultă (40-50 ani)
care pot produce ataxie cerebeloasă, nistagmus, migrene, torticolis,
ameţealã, deficite ale nervilor cranieni bulbari şi ale nervilor cervicali
superiori şi pareză spastică a membrelor. Radiografia craniului dilatat şi
IRM cranian evidenţiază diagnosticul.
13). Mielopatia progresivă ce poate apărea în spondiloza cervicală,
în tumori ale măduvei spinării sau în malformaţii arterio-venoase.
14). Degenerescenţa asociatã subacută a mãduvei spinãrii (mielozã
funicularã) care apare în avitaminoza B12 şi în două defecte moştenite
înrudite (mutaţia în structura cobalaminei G şi deficitul de ligand
plasmatic R). Se pot produce sindroame asemănătoare SM (pot apare
simptome în absenţa anemiei megaloblastice). Apar tulburãri ale
sensibilitãţii profunde cu ataxie spinalã, deficite motorii, tulburãri
ale sensibilitãţii superficiale, reflexe patologice, tulburãri de libido
şi potenţã sexualã, tulburãri micţionale, exagerarea reflexelor, dureri.
Diagnosticul diferenţial se face pe baza nivelului seric al vitaminei
B12 scăzut, a nivelurilor serice crescute ale acidului metilmalonic şi
homocisteină.
15). Miopatiile mitocondriale în care apare o perturbare a producerii
de energie la nivel mitocondrial care este mai evidentã în organe cu
activitate metabolicã intensã unde apar şi semnele clinice. Din cauza
spectrului larg de simptome care pot preceda mitocondriopatiile, orientarea
diagnosticã este dificilã; apar combinaţii de simptome care pot sugera
mitocondriopatiile: deficit motor proximal, ptozã şi oftalmoplegie externã
(de regulã fãrã diplopie), distonie şi oftalmoplegie externã, retardare şi
demenţã psihomotorie şi hipotonie muscularã, crize convulsive cu sau fãrã
mioclonus, deficit staturoponderal, hipoacuzie prin urechea internã, ataxie,
degenerarea retinei. Includ encefalomielopatia necrotică subacută (boala
Leigh), miopatie mitocondrială, encefalopatia, acidoza lactică şi
episoade pseudo-vasculare cerebrale (MELAS), neuropatia optică
ereditară Leber, etc boli care pot fi excluse prin măsurarea lactatului
sanguin şi din LCR, prin examen CT care evidenţiazã leziuni hipodense
(cortical, ganglioni bazali), prin biopsie musculară (acumularea de
mitocondrii anormale în fibre musculare anormale denumite „ragged red
fibers” (fibre roşii zdrenţuite). Numele este sugerat de coloraţia cu tricrom
în care pe muşchiul proaspăt congelat apar acumulări mitocondriale roşii.
16). Ataxiile ereditare care produc afectări simetrice progresive ale
cordoanelor posterioare şi ale tracturilor corticospinale şi
spinocerebeloase, cu sau fără afectarea sistemului nervos periferic.
Clinic debutul este înainte de 25 ani cu ataxie progresivã, cu reflexe
absente ale membrelor inferioare, cu tulburarea sensibilitãţii dependentã
de cordoanele posterioare şi dezvoltarea unei dizartrii; apar simptome
cardiace (tulburãri de excitabilitate, cardiomiopatie obstructivã); mai
pot apare cifoscoliozã, semne ale cãilor piramidale, atrofie şi deficit
muscular accentuat distal, atrofie opticã, tulburãri oculomotorii,
hipoacuzie, vertij, diabet zaharat. Diagnosticul este clinic şi de
laborator prin confirmarea mutaţiei genetice. Se mai pot face
investigaţii suplimentare ca potenţiale evocate somatosenzitive, EKG,
IRM, electronistagmogramã.
17). Leucodistrofii care sunt afecţiuni metabolice ereditare,
caracterizate prin acumulãri de lipide şi demielinizare în SNC sau
SNP:
Leucodistrofia metacromaticã (forma adultã) debuteazã cu
polinuropatie senzitivã distalã şi cu demenţã progresivã. Diagnosticul
se face pe baza tabloului clinic, a examenului biochimic (cu reducerea
sau absenţa activitãţii arilsulfatazei A în leucocite, ser şi urinã), şi
suplimentar pe baza biopsiei de nerv periferic, a examenului LCR (care
evidenţiazã creşterea proteinelor), a examenului potenţialelor evocate
(care aratã o latenţã patologic prelungitã).
Leucodistrofia cu celule globoide (boala Krabbe) (forma adultã –
rarã) se manifestã cu tetraparezã spasticã, atrofie opticã facultativ,
polineuropatie, simptome cerebeloase şi rar demenţã. Diagnosticul se
face pe aspectul clinic şi pe evidenţierea deficienţei enzimatice (lipsa β-
galactocerebrozidazei) în culturã de fibroblaşti şi suplimentar pe baza
IRM, examenului LCR, potenţiale evocate.
În adrenoleucodistrofia apare deteriorare de tip demenţial,
tetraparezã spasticã, sindrom pseudobulbar, ataxie,cecitate, surditate,
polineuropatie frustã, insuficienţã suprarenalã (culoarea arãmie a pielii).
Diagnosticul pozitiv se face pe aspectul clinic şi concentraţia crescutã a
acizilor graşi cu catene lungi în sânge şi în culturã de fibroblaste. La
examenul IRM se observã o demielinizare masivã în creier şi mãduva
spinãrii şi în examene de laborator modificãri specifice bolii Addison;
adrenoleucodistrofia este asociată cu o reacţie inflamatorie intensă în
LCR.
Neuromielita optică (sindromul Devic) este o formă de scleroză
multiplă, caracterizatã prin producerea unei nevrite optice bilaterale,
urmată la un interval de zile sau săptămâni de o mielitâ transversă. Uneori
nevrita optică poate fi unilaterală sau poate urma unui acces iniţial de
mielită. Această boală demielinizantâ este neobişnuită la caucazieni dar
mult mai frecventă la asiatici. Leziunile din SNC pot fi necrozante şi
severe. Examenul IRM evidenţiază leziuni doar în mãduva spinãrii nu şi
în creier. Neuromielita optică este adesea un sindrom autolimitant, dar se
poate prezenta ca o manifestare iniţială a SM sau în asociaţie cu LES sau
boala Behcet. Mortalitatea este cca 50%.

Tratamentul nu poate fi etiologic deoarece nu se cunoaşte cauza bolii.

Posibilităţile actuale terapeutice se pot grupa în următoarele categorii
(Băjenaru):
1) Tratamente care modifică evoluţia bolii: tratamentul imunomodulator
şi cel imunosupresor;
2) Terapia puseului;
3) Tratamentul simptomatic şi recuperator.
1) Tratamente care modifică evoluţia bolii: tratamentul imunomodulator
se face cu:
- interferon β-1a (Rebif) 3 doze pe sãptãmânã s.c.,
- interferon β-1a (Avonex) 1 doză pe sãptãmânã i.m.,
- interferon β-1b (Betaferon) 1 doză s.c. la 2 zile,
- glatiramer acetat (Copaxone) 1 doză s.c. zilnic.
Tratamentul imunomodulator se recomandă pacienţilor cu diagnosticul
cert de SM formă recurent-remisivă sau formă secundar progresivă. Este
contraindicat la cei cu depresii severe, cu sarcină în evoluţie, cu boli
hematologice grave, cu boli hepatice grave, cu neoplazii, etc.
Eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator este definit
când, sub tratament, un bolnav face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin
4 recăderi într-un an.
Tratamentul imunosupresor se face cu mitoxantronă (Novantrone) şi are
indicaţie în forma secundar progresivă, SM progresiv recurentă sau în
cazul eşecului tratamentului imunomodulator. Prezintă reacţii adverse
importante hematologice şi cardiotoxice.
2) Terapia puseului se face cu glucocorticoizi, în doze mari i.v.. Aceştia
scad durata şi severitatea puseului, scad numărul de leziuni captante de
gadolinium la examinarea prin IRM cerebral dar folosirea lor nu
diminuează invaliditatea acumulată prin pusee repetate.
3) Tratamentul simptomatic şi recuperator ajutã la diminuarea
spasticitãţii, fatigabilitãţii, disfuncţiei vezicii urinare, disconfortului
senzitiv. Exerciţiul fizic regulat (ex. pedalarea pe loc, exerciţii mecanice,
înotul, exerciţiile de întindere, mobilizarea activã a membrelor slãbite şi
spastice, terapia fizicã pentru antrenarea mersului) se recomandã chiar şi
pacienţilor cu boalã avansatã deoarece reduce spasticitatea, antreneazã
inima şi musculatura, având în plus beneficii psihologice.
Tratamentul tremorului intenţional se face cu propranolol, primidonă,
clonazepam, ondansetronă, gabapentină, lamotrigină, carbamazepină,
valproat. Se pot folosi manşete de plumb de 300-700 g pentru a micşora
amplitudinea tremorului
Tulburãrile sfincteriene se combat astfel: vezica mică spastică cu
oxibutinină, vezica mare flască autosondare intermitentă sau sondă
vezicală fixă, tulburările de tranzit intestinal se pot trata prin schimbarea
tipului de alimentaţie, supozitoare, clisme sau dimpotrivă antidiareice, de
la caz la caz.
Oboseala cronică se poate trata cu amantadină, cafea, aspirină.
Spasticitatea poate fi combătută prin: baclofen (Lioresal),
benzodiazepine, gabapentină, toxină botulinică, dantrolenum, etc.
Durerea neurogenă poate fi tratată cu gabapentină, amitriptilină,
carbamazepină, valproat.
Simptomele paroxistice sunt reprezentate de un grup de manifestări
sensitive sau motorii care apar brusc, se extend în câteva secunde,
durează secunde-minute, apar de mai multe ori în cursul aceleiaşi zile şi
nu lasă sechele. Sunt consecinţa unei transmiteri efaptice a impulsurilor
nervoase la nivelul axonilor, în zonele de demielinizare. Aceste simptome
pot fi declanşate uneori de căldură, de stimuli senzitivi sau de anumite
mişcări. Clinic pot fi distonii paroxistice, spasme tonice, deficit motor
tranzitoriu, miokimii faciale, singultus, parestezii paroxistice, semnul
Lhermitte, nevralgii paroxistice, prurit paroxistic. Tratamentul se face în
funcţie de simptom.
Tulburările cognitive, care pot evolua până la demenţa multisclerotică,
sunt consecinţa leziunilor primare de degenerescenţă axonală şi pierderii
neuronale caracteristice pogresiei bolii, urmate de atrofia cerebrală.
Tratamentul constă în utilizarea cât mai precoce a medicamentelor
imunomodulatoare sau/şi imunosupresoare.
Pacientul trebuie sã încerce să-şi menţinã o viaţã normalã şi activã, pe
cât posibil, dar trebuie sã evite suprasolicitarea, oboseala şi expunerea la
temperaturi ridicate. Nu existã referinţe cu privire la riscul vaccinãrii.
Leziunile de decubit şi infecţiile urinare trebuie evitate la pacienţii
imobilizaţi şi trebuie evaluatã necesitatea autosondãrii vezicale
intermitente.
Încurajarea şi liniştirea bolnavilor sunt foarte importante iar depresia
manifestã clinic trebuie tratatã prin consiliere şi antidepresive: triciclice
(amitriptilina), inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetina,
paroxetina, sertralina), etc.