Retardul mental (Oligofrenia)

Retardul mental se definete ca o funcionare intelectual general semnificativ sub medie, care a nceput n timpul perioadei de dezvoltare i se asociaz cu o deficien a comportamentului adaptativ (Asociaia American pentru Deficiena Mintal/AAMD). Prezentare clinic (criterii de diagnostic conform DSM-IV): A. Funcionare intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau mai puin nregistrat la un test individual). B. Deteriorare sau deficite concomitente n funcionarea adaptativ prezent n cel puin dou din urmtoarele domenii: comunicare, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunitii, autoconducere, aptitudini colare, munc, timp liber, sntate, siguran. C. Debut nainte de 18 ani. Clasificarea retardului mental dup DSM-IV: 1. Retard mental uor (oligofrenie gradul I) QI de la 70 pn la 50/55 2. Retard mental moderat (oligofrenie gradul II) QI de la 50/55 pn la 35/40 3. Retard mental sever (oligofrenie gradul III) QI de la 35/40 pn la 20/25 4. Retard mental profund (oligofrenie profund) QI sub 20/25 5. Retard mental de severitate nespecificat exist prezumpia de retard, dar nivelul de inteligen al persoanei nu poate fi evaluat testologic 1. Retardul mental uor (vrsta mental 9-12 ani) Persoanele cu retard mental uor reprezint cel mai mare grup dintre persoanele cu retard mental (85%). nfiarea nu prezint mari modificri i deficitele motorii sau senzoriale sun greu sesizabile. Muli pot termina coala general, unii chiar ajung la liceu. Ca aduli, majoritatea au loc de munc, familii, dar ntmpin dificulti n rezolvarea unor probleme de via mai complexe. Capacitile de limbaj i comportamentul social sunt mai puin dezvoltate, dar marea majoritate reuesc s triasc independent. 2. Retardul mental moderat (vrsta mental 6-9 ani) Apare la 10% dintre persoanele cu retard mental. Se asociaz frecvent cu probleme neurologice, motorii, de locomoie. Persoanele pot nva s comunice i s se autongrijeasc, dar sub supraveghere. Ca aduli pot desfura o activitate rutinier. 3. Retardul mental sever (vrsta mental 3-6 ani) Apare la 3-4% din populaia cu retard mental. Dezvoltarea este foarte lent n perioada precolar. Chiar i la maturitate majoritatea persoanelor au nevoie de o supraveghere atent i ngrjirie specializat. Deficitul de limbaj i cel motor sunt evidente i ireversibile. 4. Retardul mental profund (vrsta mental sub 3 ani) Apare la mai puin de 1% dintre persoanele cu retard mental. Implic multiple deficite cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorio-motorie se observ uor nc din copilrie. Persoanele au nevoie de o instruire intensiv pentru a fi n stare s desfoare independent chiar i cele mai rutiniere activiti de autongrijire. Marea majoritate au cauza organice pentru ntrzierea mental i necesit ngrjire pe parcursul ntregii viei. Epidemiologie, comorbiditate, prognostic

Aproximativ 1-3% din populaia general sufer de retard mental de diverse forme. Retardul mental apare ntr-o relaie de comorbiditate (asociere cu alte tulburri) cu urmtoarele forme de patologie: tulburare de hiperactivitate i deficit de atenie (AD/HD), tulburri ale controlului impulsurilor (agresivitate i automutilare), tulburri de conduit, tulburri anxioase, tulburri alimentare, psihoze, tulburri afective, tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale. Evoluia este influenat de evoluia bolilor asociate i de factori externi (oportuniti de instruire, stimulare din mediu etc.). Etiopatogenia retardului mental (factori determinani, favorizani, de meninere a tulburrii) Principalii factori implicai n apariia retardului mental sunt ereditatea, factorii sociali i factorii de mediu. Din acest punct de vedere exist dou tipuri de retard mental: cel subcultural (limita inferioar de distribuie normal a intelifenei ntr-o populaie) i cel patologic (datorat proceselor patologice specifice). De obicei, retardul mental se datoreaz unui cumul de factori (ereditari i de mediu). Factori genetici: anomalii cromozomiale, tulburri metabolice care afecteaz SNC, boli cerebrale, malformaii craniene (hidrocefalie, macrocefalie, microcefalie); Factori prenatali: infecii (rubeol, sifilis, toxoplasmoz), intoxicaii (alcool, plumb, medicamente, droguri), afectare somatic (traumatism, iradiere, hipoxie), disfuncie placentar (toxemie, ntrziere n cretere prin subalimentare), boli endocrine (hipotiroidie); Factori perinatali: asfixiere la natere, complicaiile prematuritii, icter, hemoragie intraventricular; Factori postnatali: traumatism (accidental sau prin abuz asupra copilului), intoxicaii, infecii (meningite, encefalite) Malnutriie.

Tulburrile organice
1. Sindromul psiho-organic cronic (Bleuler) Reprezint o tulburare psihic datorat unei disfuncii cerebrale generale. Simptomele principale sunt: slbirea memoriei, scdere ateniei, scdere capacitii de judecat, generalizare, abstractizare, fatigabilitate, bradipsihie, srcirea nuanrii afective, tendina la perseverare, stereotipii, modificri evidente n personalitate subiectului, egoism. Se descriu trei pattern-uri comportamentale care se asociaz i se condiioneaz reciproc: dezorientare (confuzie pe plan senzorial), distimie (pe plan emoional), deteriorare (pe plan cognitiv). 2. Sindromul deficitar (psihopatoid) Este ncadrat n personalitatea de tip organic. Principalele simptome sunt: tulburri de personalitate, tulburri comportamentale, tulburri intelectual (sub aspect deficitar), instabilitate motorie i emoional, emoii primitive, agresivitate, sexualitate precoce pervertit, comportament neadecvat, evocare mnezic srac, imposibilitatea concentrrii ateniei. 3. Sindromul demenial (demena) Demena se caracterizeaz printr-o afectare permanent, progresiv i, n cea mai mare parte, ireversibil a funciei intelectuale, n mai multe sfere: memorie, limbaj, orientare temporo-

spaial, cogniie asociat cu perturbarea funciilor afective, comportamentale i cu modificarea personalitii. Se caracterizeaz printr-un triplu declin: al memoriei (uitarea progresiv interfer cu activitile zilnice sau face ca viaa independent s fie dificil sau imposibil); al gndirii (organizarea i planificare lucrurilor); al controlului emoional, motivaional, comportamental (labilitate emoional, iritabilitate, apatie, comportament inadecvat, incapacitate de autongrijire). Demena se difereniaz de urmtoarele tulburri: retard mental (demena este o tulburare dobndit i progresiv, intervine la maturitate); delir (demena se caracterizeaz prin persistena simptomelor i deterioare progresiv); amnezie i afazie (n demen sunt afectate mai multe domenii, nu doar memoria i limbajul). Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale: a. Demena Alzheimer (50-60%) b. Demena vascular (10-20%) multiple infarcte, este lacunar, apar microinfarcte corticale c. Demena alcoolic sau datorat tumorilor cerebrale (1-5%) consumul de droguri i substane toxice favorizeaz apariia acestei forme d. Demena datorat proceselor expansive intracraniene accese cerebrale, mase subdurale e. Demena boxeurilor (1-5%) datorat loviturilor la cap f. Boala Parkinson, boala Pick, boala Huntington (1%) - tulburri neurologice g. Boli neurodegenerative (1%) scleroz lateral amiotrofic, degenerescen supranuclear, boala Wilson, boala Hallervorven-Spatz h. Demene datorate diferitelor infecii (1%) boala Jakob-Creutzfeld, SIDA, encefalite virale, neurosifilis, meningite i. Demene datorate tulburrilor de nutriie (1-5%) sindromul Wernicke-Korsakov, boala Marchiafava-Bignami j. Demene datorate tulburrilor metabolice leucodistrofii, demena de dializ, hipo-/hipertiroidie, insuficien renal sau hepatic k. Demene datorate bolilor inflamatorii cronice (1%) boli de colagen, scleroza multipl

Demena Alzheimer
Criterii de diagnostic (DSM-IV): A. Deficite cognitive multiple manifestate prin: 1. tulburri de memorie (de fixare i evocare) 2. cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive: a. afazie(tulburri de limbaj);

b. apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii, n ciuda funciei motorii intacte); c. agnozie (imposibilitatea de a recunoate/identifica un obiect dup caracteristicile sale perceptive, n ciuda funciilor senzoriale intacte); d. tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare, abstractizare). B. Evoluia se caracterizeaz printr-un debut gradual i un declin progresiv al funciilor cognitive. C. Deficitele cognitive determin tulburri semnificative pe plan ocupaional i social i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior. D. Deficitele cognitive notate la punctul A nu se datoreaz: 1. bolilor de SNC (boal cerebrovascular, boala Parkinson, boala Huntington, hematom subdural, hidrocefalie); 2. condiiilor sistemice care sunt cauze cunoscute n demen (hipotiroidie, deficit de vitamina B12 sau acid folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecie cu HIV); 3. condiiilor determinate de diferite substane. E. Deficitele nu apar exclusiv n evoluia delirului F. Deficitele nu se ncadreaz mai bine ntr-o alt tulburare a axei I (tulburri depresive majore, schizofrenie). Tabloul clinic 1. Simptome cognitive: tulburri de memorie, tulburri de limbaj (srcirea limbajului, nenelegere, repetiie), tulburri de scris, citit, calcul matematic, tulburri de atenie, apraxie, agnozie, raionament dificil. 2. Simptome comportamentale i alte simptome psihiatrice: tulburri de percepie (halucinaii), tulburri afective (depresie, anxietate), tulburri comportamentale (agresivitate), tulburri de somn, vagabondaj, obsesii. 3. Pierderea capacitii de a desfura activiti rutiniere: autongrjiire, mobilitate, cumprturi, finane, cltorii, conducere auto. Domeniul afectat Schimbri ale personalitii Idei delirante Simptome Detaare, dezinhibiie, apatie Furt, persecuie, urmrire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparazii Halucinaii i iluzii patologice Sindrom Capgras (iluzia sosiilor) Sindrom Clerambault (falsa recunoatere) Semnul fotografiei Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile Tulburri ale dispoziiei Depresie, hipomanie, disforie Modificri neurovegetative Tulburri de somn, tulburri alimentare, modificri ale comportamentului sexual Comportamente inadecvate Nelinite psihomotorie (hoinreal), lentoare psihomotorie, comportamente sterotipe, agresivitate verbal i/sau fizic Fig. 1. Semne specifice evideniate la examenul clinic al demenelor

Modificrile n personalitatea subiectului sunt reprezentate de modificri subtile n relaiile cu ceilali; Apatia i indiferena sunt comune n boala Alzheimer i demena vascular, iar dezinhibiia este comun n demena fronto-temporal; Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corp Lewy; Tulburrile de somn sunt foarte diverse: creterea sau descreterea nevoii de somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne, comaruri; Tulburri alimentare: n demena fronto-temporal apare o preferin aproape exclusiv pentru alimentele dulci; pica ingestie de substane nealimentare sau de alimente nepreparate (carne crud, hran pentru animale); Modificrile comportamentului sexual: creterea, scderea sau lipsa libidoului, schimri n orientarea sexual; Simptome n ordinea apariiei n cadrul demenelor: o Agitaie peste 75% o Rtcire, vagabondaj peste 60% o Depresie peste 50% o Tulburri psihotice (delir, halucinaii) peste 30% o ipete peste 25% o Violen peste 20% o Tulburri ale comportamentului sexual peste 10%.

Etiopatogenia tulburrilor demeniale Cea mai comun form este demena Alzheimer (50% dintre pacienii evaluai pentru disfuncii cognitive progresive). Se estimeaz c 15-20% dintre pacieni prezint o combinaie dintre Alzheimer i demena vascular. Boala Alzheimer apare la 3% dintre cei cu vrsta ntre 65 i 74 de ani, la 19% dintre cei ntre 75 i 84 de ani i la 47% dintre cei cu vrsta peste 85 de ani. Boala Alzheimer este mai frecvent la femei, conform statisticilor. O a doua form de demen este demena vascular care apare la 17-29% dintre pacienii diagnosticai cu demen, n timp ce nc ali 10-23% dintre pacieni prezint demen mixt (vascular i senil). Din punct de vedere statistic, demena vascular este mai prevalent la brbai. Demena vascular i demena Alzheimer mpreun afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n timp ce alte sindroame demeniale se ntlnesc n restul 10-30% din cazuri. Demena cu corpi Lewy ar putea fi a doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. Degenerarea lobului frontal este mai frecvent dect se estima anterior, fiind responsabil pentru 13-16% dintre demene. Demena alcoolic se evideniaz clinic la circa 3% dintre pacienii alcoolici. Deficite neuropsihologice semnificative apar la 60% dintre pacienii cu boala Parkinson, n timp ce se estimeaz c un mare numr de pacieni diagnosticai cu SIDA vor dezvolta demen de cauz HIV sau secundat infeciilor cerebrale. Traumatismele craniene determin ca 400.000-500.000 de pacieni s fie afectai cognitiv.

Tulburrile delirante
5

Tulburarea delirant se caracterizeaz prin persistena ideilor delirante de lung durat care reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofreniform. Prezentare clinic (criterii de diagnosticconform DSM-IV): A. Idei delirante non-bizare (implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, persecutat, otrvit, iubit de la distan, nelat de partener, de a suferi de o boal grav) care dureaz cel puin o luna. B. Nu sunt satisfcute criteriile A pentru schizofrenie. (Halucinaiile auditive i olfactive pot surveni n tulburarea delirant dac sunt n acord cu tema delirului). C. n afara impactului ideilor delirante asupra vieii subiectului, funcionalitatea acestuia nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul su nu este modificat ntr-un mod straniu, bizar. D. Dac au existat episoade afective care au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata episoadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unor substane (medicamente, droguri) sau ale unei alte boli. Subtipuri de tulburare delirant (n baza unei teme delirante specifice): 1. Tipul erotoman tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de subiect. Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat mai degrab dect la atracie sexual. Persoana-int la care se refer subiectul are adesea un statut mai nalt (persoan faimoas, superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Tentativele de a contacta aceast persoan sunt frecvente, dei uneori subiectul poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli pacieni internai n instituii psihiatrice sunt femei, pe cnd n domeniul medicolegal cei mai muli sunt brbai. Unii pacieni (majoritatea brbai) intr n conflict cu legea n efortul de a urmri obiectul ideii delirante sau de a-l salva de la un pericol imaginar. 2. Tipul de grandoare tema central a delirului o constituie convingerea subiectului c are un mare talent sau c a fcut o mare descoperire, alturi de convingerea c aceste achiziii nu i sunt recunoscute de ceilali. Mai rar individul poate avea credina c are o relaie favorizat cu o persoan important sau c el nsui ar fi o persoan marcant cu funcie important (n timp ce persoana real care ocup acea funcie ar putea fi considerat un impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i un coninut religios (persoana crede c ar avea un mesaj special de la divinitate). 3. Tipul de gelozie tema central a delirului o constituie faptul c subiectul crede c soul/soia sau amantul/amanta i este infidel(). Aceste convingeri nu au o cauz real i se bazeaz pe premise false susinute, ns, de aa-zise dovezi pe care subiectul le caut i le colecteaz pentru a-i susine delirul. Subiectul i confrunt adesea partenerul i ncearc s intervin activ n aa-zisa infidelitate (restrnge autonomia partenerului, l urmrete, l atac, investigheaz presupusul concurent etc.). 4. Tipul de persecuie tema central a delirului se refer la convingerea subiectului c este urmrit, spionat, nelat, otrvit, tratat cu rutate, obstrucionat n urmrirea scopurilor sale, c se conspir mpotriva sa. Nucleul acestui sistem delirant pot fi mici umiline pe care subiectul le-ar fi putut suferi din partea celor din jur i pe care le-a amplificat n timp. Adesea este vorba despre o injustiie oarecare pe care subiectul o vrea remediat prin aciune legal (paranoia cverulent),

apelnd n repetate rnduri la tribunale sau alte agenii guvernamentale (procesomanie). Muli subieci pot ajunge la acte de violen mpotriva celor despre care cred c i-au ofensat. 5. Tipul somatic tema central a delirului implic funcii i senzaii corporale (idei delirante hipocondriace). Cele mai frecvente idei se refer la convingerea persoanei c ar emite un miros urt din gur, piele, rect sau vagin, c este infestat cu insecte sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului sunt diforme sau hidoase (contrar evidenelor realitii) sau c anumite pri ale corpului nu funcioneaz. 6. Tipul mixt nu predomin nici o tem delirant, ci apar elemente din mai multe teme. 7. Tipul nespecificat convingerea delirant central nu poate fi stabilit sau nu se nscrie n subtipurile specificate anterior (ex. idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare). Elemente i tulburri asociate: probleme sociale, maritale, profesionale; idei de referin; dispoziie disforic, iritabil; episoade depresive; stare coleroas; comportament litigios, violent; probleme legale. Psihoze delirante cronice neschizofrenice 1. Paranoia - const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic care se dezvolt insidios (lent, pe o durat lung) pe fondul conservrii complete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt: delir cronic bine sistematizat fr halucinaii (ncapsulat); discrepan ntre aspiraii personale i posibiliti reale de realizare a acestor aspiraii; personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a Eu-lui). 2. Psihoza paranoid n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante, delirul afectnd funcionalitatea, afectul i comportamentul individului. 3. Parafrenia grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produciei delirante, n contrast cu buna adaptare la mediu (dubl contabilitate). Elementele definitorii sunt: caracterul fantastic al temelor delirante, cu implicare major a imaginaiei; suprapunerea unei lumi imaginare peste cea real, la care pacientul continu s se adapteze bine; meninerea ndelungat a nucleului personalitii; predominana limbajului asupra aciunii. 4. Delirul senzitiv de relaie (Kretschmer) delir de interpretare care se instaleaz lent, insidios pe fondul unei personaliti premorbide de tip senzitiv. Delirul este declanat de conflictul dintre pacient i anturajul imediat, debutul fiind marcat de obicei de eecuri sentimentale care rnesc orgoliul subiectului. Acest poate avea brusc impresia, revelaia c persoane din anturaj i cunosc nenorocirea, rd de el, l arat cu degetul etc. Acest delir apare frecvent la subiecii rezervai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate (femei n vrst, necstorite, vrstnici, celibatari). Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Tulburarea delirant persistent este relativ rar n mediile clinice (1-2% dintre pacieni). Prevalena este de 24-30 la 100.000 de locuitori, iar incidena de 0,7-3 la 100.000 de locuitori. Vrsta de debut este n perioada adult medie sau trzie (34-45 de ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent form. Evoluia este variabil; n general tulburarea se cronicizeaz, cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioadele de remisiune pot fi urmate de recderi sau tulburarea se poate remite n cteva luni, fr a urma alte decompensri. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii

Cauza tulburrii este necunoscut, se estimeaz implicarea anumitor factori de risc n apariia acestei tulburri: vrsta avansat, izolarea, istoricul familial, trsturile de personalitate, emigrare recent, deteriorarea senzorial (ex. paranoia surzilor). Ideile delirante pot aprea ntr-un numr mare de condiii medicale, cum ar fi: tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, demene, boala Parkinson, epilepsie etc.); boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, boli tiroidiene); infecii (SIDA, sifilis); abuz de alcool i droguri (amfetamine, halucinogene, cocain); intoxicaii (mercur, arsenic); abuz de medicamente (antidepresive, antihipertensive); delirium (a nu se confunda cu delirul; spre deosebire de acesta sindromul de delirium are o cauz organic!)

Schizofrenia
Schizofrenia se definete ca o tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existen unui episod acut de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative) (DSM-IV). Trsturi specifice: distrugerea coeziunii i unitii contiinei i personalitii; pierderea contactului cu realitatea; mare probabilitate de cronicizare; frecven important (0,5-1% din populaia general); rat de suicid de 10%. Tabloul clinic Schizofrenia nglobeaz simptome din mai multe domenii de funcionare psihic: percepie, gndire, afectivitate, personalitate, comportament motor. Principala trstur clinic se refer la fragmentarea, disocierea global a psihismului (skhizein=a despica; phrenos=minte, suflet). Aceast disociere apare att ntre individ i ambian (rupere de realitate), ct i la nivel intrapsihic (ntre principalele funcii i procese psihice). Simptome caracteristice: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin); gndire fragmentat, lipsa capacitii de raportare la lumea extern (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider). Dimensiunile simptomatologice: 1. Simptome pozitive (distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale, creionnd dimensiunea psihotic): idei delirante (de persecuie, grandoare, mistice, de gelozie, somatice), halucinaii (auditive, vizuale, tactile, olfactive, kinestezice) 2. Dezorganizare: a vorbirii, a comportamentului, afect inadecvat 3. Simptome negative (diminuarea funciilor normale): srcirea vorbirii, a gndirii, a afectivitii. Simptome pozitive Simptome negative Simptome Funcia deteriorat Simptome Funcia deteriorat Halucinaii Percepie Alogie Fluena vorbirii/gndirii Idei delirante Gndire Aplatizarea afectului Expresia emoional Limbaj dezorganizat Gndire/limbaj Abulie Voin Comportament bizar Comportament Anhedonie Capacitate hedonic Fig. 1. Tipuri de simptome n schizofrenie 8

Criterii DSM-IV pentru schizofrenie: Simptome caracteristice pentru cel puin o lun de zile; Disfuncie social/ocupaional; Durata total peste 6 luni; Simptomele nu se pot atribui unei tulburri afective; Simptomele nu se pot atribui consumului de substan sau unei tulburri somatice. A. Simptome caracteristice Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru cel puin o lun: Idei delirante Halucinaii Vorbire dezorganizat (delirant sau incoerent) Comportament puternic dezorganizat sau cataton Simptome negative: aplatizare afectiv, abulie B. Disfuncionalitate social/ocupaional Una dintre ariile importante de funcionare (munca, relaiile interpersonale, autongrijirea) este afectat pentru cel puin o lun sau atunci cnd debutul se produce n pubertate sau adolescen, neputina de a obine nivelul ateptat al rezultatelor relaionale, interpersonale sau colare este marcant. C. Durata total Semnele continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni. Perioada de 6 luni trebuie s conin cel puin o lun de simptome care ntrunesc criteriul A i poate include i perioada prodromal (nainte de debutul propriu-zis) i rezidual (dup remisiune). n timpul acestor perioade semnele tulburrilor se pot manifesta doar prin simptome negative sau dou sau mai multe simptome de la criteriul A s fie prezente ntr-o form atenuat. D. Excluderea bolilor schizoafective i a tulburrilor de dispoziie Tulburarea schizoafectiv i tulburrile de dispoziie afectiv cu simptome psihotice au fost excluse dac este prezent una din urmtoarele: Nici un episod depresiv major sau maniacal n-au aprut n timpul fazei active a simptomelor Aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor, dar durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor activ i rezidual. E. Excluderea condiiilor somatice i a celor generate de substane Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex. droguri, abuz de medicamente) sau unei condiii medicale generale. Criterii ICD-10 pentru schizofrenie: Simptome caracteristice pentru o lun dac este prezent o tulburare de dispoziie, simptomele trebuie s o antedateze; simptomele nu se atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substan. Cel puin una din urmtoarele: Inseria gndirii, ecoul gndirii, furtul sau transmiterea gndirii (sindrom de transparen-influen a gndirii); idei delirante de control, influen sau pasivitate, percepii i interpretri delirante, idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, bizare (sindrom delirant);

Voci comentative, imperative sau care discut, voci care vin din diferite pri ale corpului (sindrom halucinator); SAU cel puin dou din urmtoarele: Halucinaii persistente de orice tip, nsoite de idei delirante (sindrom halucinator+delirant); Neologisme, nteruperi sau interpolri n cursul gndirii din care rezult incoeren i irelevan (sindrom disociativ); Comportament catatonic (excitaie motorie, posturi catatonice, flexibilitatea ceroas, mutism), simptome negative (apatie, srcia discursului, incongruen sau aplatizare afectiv) nedatorate depresiei sau medicaiei neuroleptice; Modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, manifestat prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, bizarerii comportamentale, auto-repliere i izolare social. Forme clinice de schizofrenie 1. Schizofrenia dezorganizat (hebefren) apare n adolescen, este mai frecvent la brbai, debutul este n general brusc, printr-o schimbare frapant a conduitei, subiectul devenind masiv dezorganizat n gnduri i comportament. Dezorganizarea ideativ se refer la incoeren n gndire, subiectul trece brusc de la o idee la alta, exprimarea fiind la fel de haotic, cuvintele sunt spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizarea comportamentului se refer la o continu deplasare, micare, pacientul pare bine dispus, detaat, relaxat, buna dispoziie este rupt de contextul actual real (euforie ntng). Pacientul utilizeaz neologisme, create prin fuziunea diverselor cuvinte, prezint diverse bizarerii la nivelul mimicii (grimase neobinuite). Nu se evideniaz un set sistematizat de idei delirante, neexistnd o structur clar a pattern-ului simptomatic. 2. Schizofrenia catatonic se caracterizeaz prin tulburri psihomotorii. n general pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas (ca o statuie de cear), mutism, persistena unei anumite poziii corporale pentru o lung perioad de timp. Extremele sunt caracterizate fie de stuporul catatonic (pacientul este complet imobil), fie de raptusul catatonic (agitaie psiho-motorie maxim, izbucnire violent putnd atinge gradul maxim de periculozitate). Apare negativismul care este involuntar (pacientul nu poate da curs unei comenzi n plan verbal sau motor), putndu-se ajunge la negativism alimentar (refuzul de a mnca). La cealalt extrem poate aprea sugestibilitatea crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor medicului. Vorbirea este reprezentat de ecolalie (repetarea cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan), comportamentul de ecopraxie (repetarea gesturilor interlocutorului), mimica de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului). Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii. 3. Schizofrenia paranoid simptomele dominante sunt delirul de persecuie sau grandoare, halucinaiile (cel mai adesea auditive), legate de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot deveni periculoi. Debutul pare a se produce mai trziu dect la celelalte forme iar trsturile distinctive par s se stabilizeze n decursul evoluiei. Trsturile asociate sunt: anxietate, furie, combativitate sau retragere social, ambivalen i inversiune afectiv. Pacienii cu aceast form prezint cel mai bun prognostic dintre toate tipurile de schizofrenie. 4. Schizofrenia rezidual a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice notabile (idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii). Se caracterizeaz printr-o retragere social marcant, aplatizarea

10

afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice, bizarerii comportamentale, dar ele nu sunt n prim planul tabloului clinic. Halucinaiile i ideile delirante pot s apar, dar ele sunt vagi i puin frecvente. De fapt, simptomatologia rezidual face parte din evoluia oricrei forme de schizofrenie. 5. Schizofrenia simpl nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, ci printr-o serie de simptome negative: scdere a capacitii voliionale, scdere a capacitii de rezonan afectiv, scdere a funcionalitii sociale, detaare, izolare, comportament autist. 6. Schizofrenia nedifereniat pacienii nu pot fi plasai n nici o alt categorie din cele prezentate anterior sau ntrunesc criteriile pentru mai multe forme clinice de schizofrenie. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena schizofreniei n rndul populaiei generale este de 0,2-2%, iar prevalena pe via (o persoan dintr-o sut poate prezenta schizofrenie la un moment dat) este de 0,5-1%. Incidena (numrul de mbolnviri noi pe an) este de 1/10.000. Debutul se produce n majoritatea cazurilor ntre 20 i 35 de ani, vrsta de debut este mai mic la brbai. Femeile dezvolt mai mult o simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mai rar simptome negative. Prevalena crete atunci cnd exist antecendente heredo-colaterale (cel puin una dintre rudele pacientului a fost diagnosticat cu schizofrenie). Forma clinic cu cel mai bun prognostic este cea paranoid, iar cel mai prost prognostic se ntlnete n schizofrenia nedifereniat. Factori Personalitate Factori contextuali Ereditate Debut Simptomatologie Influen pozitiv Influen negativ Adaptat Izolat Prezeni Abseni Cu boli afective Cu alte psihoze Debut brusc Debut insidios, vrst tnr Simptome pozitive Simptome negative dominante Subtip Catatonic, paranoid Dezorganizat, nedifereniat Cogniie Cogniie intact Cogniie deteriorat Afectivitate Prezena depresiei Afectivitate aplatizat Tratament Rspuns bun Rspuns slab Strategie terapeutic Complet, integral, ntrziat, discontinu, gradual punctual Atitudinea familiei cooperant Indiferent Fig. 1. Factori care influeneaz evoluia schizofreniei Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Mecanismele de producere a schizofreniei rmn necunoscute, se presupune c exist un cumul de factori (biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.) implicat n etiologia bolii.

11