Teza Doctorat Politraumatism

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.
POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC
TEZ DE DOCTORAT
-REZUMAT-
CONDUCTOR TIINIFIC PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOIA
DOCTORAND DR. SOLANGE TAMARA ROU
IAI 2010
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC
EVALUAREA , STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL
-REZUMAT-
CONDUCTOR TIINIFIC PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOIA
DOCTORAND DR. SOLANGE TAMARA ROU
IAI 2010
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL
CUPRINS
Pag. INTRODUCERE Impactul politraumastismului asupra copilului i motivaia studiului ................................. 1 STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII............................................................... 3 CAPITOLUL I Etiologia i epidemiologia politraumatismelor. 1.1 Scoruri de traum 1.2 Prevenia politraumatismelor problem multifactorial 1.2.1 Prevenia primar 1.2.2 Prevenia secundar 1.2.3 Prevenia teriar CAPITOLUL II Noiuni de anatomie clinic n urgenele traumatice CAPITOLUL III Organizarea serviciilor de urgene pediatrice 3.1 Asistena public de urgen i asistena medical privat de urgen 3.2 Reabilitarea asistenei medicale de urgen n Romnia 3.3 Sistemul de ngrijire a urgenelor traumatice CAPITOLUL IV Terapia durerii acute n politraum la copil 4.1Evaluarea durerii pacientului critic politraumatizat 4.1.1 Scale de evaluare 4.1.2 Autoevaluarea 4.2 Tramadolul optiune terapeutic n politraum 4.3 Elemente specifice n evaluarea i terapia durerii acute la copil. 4.3.1 Analgetice opioide i nonopioide. 4.3.2 Medicaia adjuvant cu aciune antalgic 4.3.3 Tehnici de analgezie. CONTRIBUII PERSONALE ................................................................................4 CAPITOLUL V Politraumatismul prin accident rutier la copil ....................................................................... 5 CAPITOLUL VI Registrul local de traum un obiectiv realizat n strategia de prevenie a politraumatismului la copil ...................................................................................................................................20 CAPITOLUL VII Algoritm de diagnostic i terapie n politraumatismul prin electrocuie ............................. 21 7.1 Studiu de caz . 7.2 Model de investigaii i terapie CAPITOLUL VIII Abordarea multidisciplinar a politraumatismului prin accident rutier de motoscuter la copil....................................................................................................................................... 22 CAPITOLUL IX Particulariti ale deceselor violente la copil .......................................................................22
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL CAPITOLUL X Consumul de alcool i moartea violent prin politrumatism n rndul copiilor ...................28 CAPITOLUL XI Model de nregistrare decese violente .................................................................................. 34 CAPITOLUL XII Politrauma situaie special de resuscitare .........................................................................35 12.1 Protocol de diagnostic i terapie aplicat n urgen n Unitatea de Primire Urgene. 12.2 Protocoale de transfer interspitalicesc al pacientului critic politraumatizat Capitolul XIII Moartea subit la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier............................. 37 CAPITOLUL XIV Stadiul actual i perspective n managementul politraumatismului multiregional la copil.. .37 CAPITOLUL XV Concluzii ................................................................................................................................40 BIBLIOGRAFIE SELECTIV..........................................................................................43
INTRODUCERE
IMPACTUL POLITRUMATISMULUI ASUPRA COPILULUI I MOTIVAIA STUDIULUI Politraumatismele fac parte din viaa cotidian i prin implicaiile socio-economice se constituie ntr-o important problem de sntate public. n raportul OMS ( Organizaia Mondial a Sntii ) din 2003 se arat c n ultimii ani, bolile cronice netransmisibile, fumatul i accidentele rutiere au devenit adevrate epidemii depind efectul cumulat al tuturor bolilor transmisibile, care constituiau prioritatea numrul unu a OMS . Politraumatismele prin accidente rutiere reprezint principala cauza de mortalitate ntre 1-40 ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de varst 1-15 ani depesc toate celelalte cauze la un loc i ele reprezint doar vrful icebergului deoarece la 1 copil decedat , 2 copii rmn cu disabiliti, 34 de copii necesit spitalizare de lung durat, iar 30 de copii sunt consultai n camerele de gard i ngrijii n ambulatoriu .(1) Politraumatismul este un sindrom rezultat din aciunea unor factori agresori ( fizici,chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului genernd o dereglare funcional sistemic. Politraumatismul const n afectarea a cel puin dou regiuni anatomice dintre care cel puin o leziune este cu risc vital. Termenul de politraumatism definete o stare acut sever care apare n urma unui accident de natur fizic sau chimic, caracterizat prin prezena de leziuni multiple afectnd organe , aparate , sisteme sau regiuni ale organismului.( 2 ) Algower definete politraumatismul ca leziuni ale uneia din cavitile corpului ( cap, torace sau abdomen ) asociate cu una sau mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloan vertebral ). Rieunau definete politraumatizatul ca fiind un rnit care are dou sau mai multe leziuni traumatice majore periferice, viscerale care comport risc vital imediat sau tardiv. Favre i Delacroix difereniaz politraumatizatul de polilezat. Politraumatizatul este victima agresiunilor simultane i de origini diferite ( exemplu: victima unui accident de avion care are leziuni mecanice, termice i de suflu exploziv ). Polilezatul este victima unor agresiuni simultane i de origine identic (exemplu : rnit prin mpucare sau accident auto ). Politraumatizatul prezint sedii traumatice multiple, o reacie imediat i tardiv din partea organismului la agenii agresori i are un mare potenial evolutiv spre MSOF ( Multiple Systems Organ Failure ). (3 ) Haddon consider leziunea traumatic rezultatul unui schimb de energie ntre victim i mediul nconjurtor, care depete rezistena organismului. Sistemul de traume a fost conceput de vechii greci, care i ngrijeau rniii n adposturi special destinate, numite klisiai. n secolele I-II .H. , romanii tratau rniii de rzboi n cldiri denumite valetudinaria care erau deservite de personal medical specializat i antrenat ; traumele civile erau ngrijite de medici privai . 1
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL La nceputul secolului al XIX- lea , Dominique Larrey chirurg francez din armata lui Napoleon a organizat un nou sistem militar de traume compus din chirurgi . n primul rzboi mondial sunt utilizate pentru prima dat ambulanele , iar n al doilea rzboi s-au organizat echipe chirurgicale speciale pentru traume. n rzboiul din Coreea apar unitile MASH ( Mobile Army Surgical Hospital ) i s-au folosit pentru prima dat elicopterele pentru transportul rniilor . In concluzie sistemul de ngrijire a traumelor s-a dezvoltat n cursul rzboaielor , care au generat un numr mare de victime i care au necesitat organizarea unor spaii speciale de ngrijire cu un personal medical specializat i antrenat n chirurgia de rzboi.( 4 ) n ultimii ani s-au dezvoltat sistemele civile de traum datorit creterii numrului de accidente rutiere . Trauma este o problem de sntate public la nivel mondial. La nivel national poiltrauma determin o cazuistic ampl, care necesit resurse materiale, finaciare i umane deosebite n vederea rezolvrii la toate nivelurile sistemului de ngrijire din sntate. Traumele reprezint o parte integrant a activitii din UPU a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sfanta Maria Iai. Prin particularitile legate de vrst , copiii sunt un grup populaional cu risc major pentru traum n general , capacitatea de atenie, percepie i discernmnt fiind implicate n producerea evenimentelor cu risc vital. Identificarea factorilor care influeneaz modelul lezional al traumei se dorete a fi un punct de plecare n stabilirea strategiei de abordare a incidentelor violente , la vrsta copilriei.
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL V
POLITRUMATISMUL PRIN ACCIDENT RUTIER LA COPIL
Traumele reprezint o parte integrant a activitii din UPU ( Unitatea de Primire Urgene ) a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sfanta Maria Iai. Politraumatismele de diverse etiologii au fost evaluate i stabilizate n UPU, tratamentul ulterior de specialitate chirurgical , neurochirurgical , OMF sau ORL efectundu-se prin internarea sau transferul pacienilor n clinicile respective.. Deoarece n cadrul politraumatismelor proporia cea mai mare o dein accidentele rutiere ( Fig.27 ) , studiul de fa se adreseaz doar politraumei rutiere ntalnit n cazuistica Unitii de Primire Urgene n perioada 2002 -2009. Ani
Politraumatisme
2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 0 Cazuti de la inaltime 50 100 150 200 250 Accidente rutiere Accidente de bicicleta/motoscuter Heteroagresiuni Sdr.Silverman Accidente sanie Lovire animal domestic Accidente de munca Accidente de caruta
Nr.cazuri
Fig. 27 Etiologia i dinamica politraumatismelor n UPU Sf.Maria Iai , 2002-2009 5
Mi-am propus identificarea factorilor care influeneaz modelul lezional , cu accent pe factorul uman i influena mediului nconjurtor. Traumatismele prin accidentele de trafic rutier reprezint o problem de Sntate Public , n ntreaga lume. ( 1 ) Prin particularitile legate de vrst , copiii sunt un grup populaional cu risc major pentru trauma n general , capacitatea de atenie, percepie i discernamant fiind implicate n producerea evenimentelor cu risc vital .( 2 ) Accidentele rutiere constituie o cauz major de politraum la copil .Conform raportrilor OMS anual, n rile industrializate , n cele srace sau mediu dezvoltate se nregistreaz aproximativ 180.500 decese n rndul copiilor prin accidente rutiere.( 3 ) De accea , pe lng msurile de prevenie primar privind reducerea factorilor de risc implicai n producerea accidentelor rutiere , o atenie constant se acord optimizrii preveniei secundare, care include asistena medical de urgen n prespital i spital. Ajutorul medical specializat la locul evenimentului i pe durata transportului contribuie la scderea complicaiilor legate de traum i la scderea mortalitii specifice. Evaluarea, stabilizarea i tratamentul iniial acordate n Unitatea de Primire Urgene cresc ansele la via ale pacientului cu politraum rutier .n funcie de particularitatea cazului, monitorizarea parametrilor vitali i evoluie sub tratament, pacientul victim a unui accident rutier este supravegheat n UPU maxim 24 ore sau internat pentru terapie de specialitate pe o durat de timp variabil , n spital (4,5).Cazurile de politraum rutier care necesit consult de specialitate neurochirugical sau OMF, dup stabilizare sunt transferate cu echipaj de transport medical specializat ctre clinicile de specialitate din alte uniti sanitare , conform protocoalelor de transfer ale pacientului critic de la nivel naional i de la nivel regional.( 4,5 ). Material i metod Scopul studiului de fa este de a evidenia factorii de risc ai politraumei rutiere la copil i de a evalua gradul de solicitare al Unitii de Primire Urgene din Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sfnta Maria Iai. Rezultatele evalurii fiind puncte de plecare n stabilirea strategiei de abordare a incidentelor rutiere, la vrsta copilriei. Studiul s-a desfsurat timp de opt ani, n intervalul 2002-2009 i cuprinde un lot de 1399 copii, cu vrste ntre 0 i 18 ani. Studiul are un caracter descriptiv i se bazeaz pe analiza cazurilor de politraumatism rutier prezentate n Unitatea de Primire Urgene a Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii Sfnta Maria din Iai. Sursa de date a reprezentat-o Registrele de Consultaii din UPU, Fiele de Urgen ale pacienilor cu politruamatism prin accident rutier, baza electronic de date a spitalului, din perioada mentionat. Rezultate Analiza mediului de provenien a celor 1399 de pacieni copii cu politraumatism rutier, care figureaz n baza de date a Unitii de Primire Urgene a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sfnta Maria Iai arat c 852 din copiii accidentai au fost de sex masculin ( 60,9% ), iar 547 de pacieni au fost de sex feminin ( 39,1%), un raport masculin / feminin de 3 / 2. Din cele 1399 cazuri de politraumatism prin accident rutier, 775 de cazuri (55,4 %) sunt din mediul urban, ca i mediu de reedin, iar 624 cazuri ( 44,6 % ) din mediul rural , 6
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL raportul urban / rural fiind de 1,2 / 1. n tabelul XXIII este prezentat situaia politraumatismelor rutiere sosite n UPU, n perioada menionat, n funcie de sex i mediul de reedina al pacientului implicat n incident. TABELUL XXIII Distribuia politraumatismelor rutiere n funcie de sex i mediul de reedin Politraumatism rutier Variabile Nr. Sex Mediul de reedin Masculin Feminin Urban Rural 852 547 775 624 Cazuri % total 60,9 39,1 55,4 44,6 Raport 3 2 1,2 1
Distribuia cazurilor de politraumatism rutier pe ani calendaristici arat o variaie relativ anual, cu un numr minim de 110 de cazuri n 2006 i un maxim de 238 cazuri n 2009 ( Fig.28 )
250 200 150 100 50 0 2002 2003 2004 2005
2006
2007
2008
2009
Nr.politrumatisme prin accident rutier
Ani Fig. 28 Distribuia politraumatismelor rutiere n perioada 2002-2009 Politraumatismele prin accident rutier nregistrate n baza noastr de date au avut vrste cuprinse ntre 0 i 18 ani, conform specificului de specialitate al spitalului, cu un maxim de accidente nregistrat de pacienii de apte ani vrst. ( Fig.29 )
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Ani vrst

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 95 81 104 85 63 73 90 85 96 93 131 109 81 83 56 26 36 20 40 60 80 100 120 140 politraumatism
Fig.29 Distribuia politraumatismelor rutiere pe ani vrst Aproximativ o treime din cazuri s-au nregistrat la grupa de varst 4-9 ani, la pacienii de sex masculin ( Tabelul XXIII ) TABELUL XXIII Distribuia politraumatismelor prin accident rutier n funcie de sex i pe grupe de vrst Sex <1 m f Total 7 5 12 1-3 71 45 116 Grupa de vrst ( ani ) 4-6 7 -9 10 - 12 13 15 169 197 151 150 104 273 123 320 97 248 101 251 - 16 - 18 107 71 178
Vrsta medie a cazurilor a fost de 9,67 +/- 4,70 ani, iar vrsta median de 9 ani, IC 95 ntre 9,4 9,91 ani. Analiznd distribuia cazurilor pe luni calendaristice am constat valoare maxim n luna august, iar un minim s-a nregistrat n luna ianuarie. ( Fig 30)
Nr.politrumatisme rutiere
200 100 58 0 122 76 85 144 141 155 183 137 129 86 83
Luni Fig . 30 Distribuia politraumatismelor prin accident rutier pe luni calendaristice Dac se compar cu o distribuie egal / uniform rezult chi ptrat = 69,49, GL = 11, p <0,0001 ceea ce demonstreaz ca exist diferene semnificative ntre lunile anului. Comparnd evoluia numrului de cazuri de politraumatism prin accident rutier n cele patru anotimpuri ale anului am constat urmatoarele valori: iarna 217 cazuri, primvara 351 cazuri, vara 479 de cazuri, iar toamna 352 de cazuri. ( Fig.31)
politraumatisme rutiere
500 0 iarna vara primavara toamna
iarna politraumatisme rutiere 217
vara 479
primavara 351
toamna 352
Anotimp Fig.31 Distribuia politraumatismelor prin accident rutier pe anotimpuri
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Se constat un numr de aproximativ dou ori mai mare de politrumatisme prin accident rutier vara, n comparaie cu anotimpul rece, de iarn. Dac se compar cu o distribuie uniform, chi ptrat = 50,87, GL= 3; p < 0,0001, deci exist o diferen puternic semnificativ n ceea ce privete numrul de politraumatisme prin accident rutier nregistrate n anotimpul cald, faa de cel rece. Situaia politraumatismelor rutiere sosite n UPU, dup ziua din sptmn este reprezentat grafic (Fig .32)
Nr.total cazuri politraumatisme prin accident rutier

250 200 150 100 50 0 Luni Marti Miercuri Joi Vineri Sambata Duminica 202 197 185 207 211 218
179
Zile Fig. 32 Situaia politraumatismelor rutiere n funcie de ziua din saptmn Dac se compar cu o distribuie uniform pe zilele sptmnii, chi ptrat calculat este de 2,865, GL=6, p=0,8256, deci nu exist diferene semnificative ntre zilele sptmnii. Se constat ns c n week-end se nregistreaz 636 de accidente din totalul de 1399, aproximativ jumatate din cazuri ( 45,5%).( Fig.33 )
10
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
202 197 179 185 Luni Marti Miercuri 636 Joi week-end
Total cazuri
Fig .33 Situaia politraumatismelor n week-end i n celelalte zile din sptmn Cazuistica din cei opt ani calendaristici corespunde unui numar de 2920 zile de activitate medical n UPU. n cele 2920 de zile luate n studiu s-au nregistrat 1399 de politraumatisme prin accident rutier, deci n medie 2 politraumatisme pe zi; n tabelul XXIV este ilustrat gradul de solicitare al UPU privind numrul de politraumatisme prin accident rutier / zi, de la un minim de 1 caz / zi, la maxim de 5cazuri /zi. Cele 1399 cazuri de politraum s-au nregistrat n 1047 zile. Din totalul de 2920 zile, 1047 au fost cu politraum rutier, ( 35, 85%) n restul de 1873 de zile ( 64 %) nu s-a nregistrat nici un politraumatism prin accident rutier . TABELUL XXIV Numrul de politraumatisme pe zi Nr.solicitri /zi Nr. zile 1 771 2 214 3 53 4 4 5 3 Total 1047
% 73,63 20,43 5,06 0,38 0,47 99,97
Au fost studiate diagnosticele de politraum rutier din punct de vedere al componenei, complexitii cazului, leziuni codificate n vederea stabilirii prevalenei. ( tabelul XXV). Codificarea (* ) a fost introdus cu scopul simplificrii interpretrii cazuisticii i nu are corelaie cu mecanismul producerii.
11
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Tabelul XXV Prevalena leziunilor n diagnosticul de politraumatism Nr.crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Cod leziune S 09 S 30 S 20 T 01 T11 S90 S06 S82 S70 S42 S02 S80 S72 R10 S52 S32 S 92 S34 Nr.cazuri 1102 936 835 589 197 191 189 182 161 160 144 144 132 102 84 77 53 11 Prevalenta % 78,77 66,90 59,68 42,01 14,08 13,65 13,50 13,00 11,50 11,43 10,29 10,29 9,43 7,29 6,00 5,50 3,78 0,78
* S02 = Fractur oase craniu i oase masiv facial; S06=Comoie cerebral, com; S09 =Traumatism craniocerebral / Traumatism craniofacial /Traumatism coloan vertebral; S20= Contuzie toracic ; S30= Contuzie abdominal/ lombar / bazin; S32= Fractur /luxatie bazin; S34 = Fracturi costale ; S42 = Fractur / luxatie umar / clavicul / humerus; S52 = Fractur /luxaie: radius, cubitus, ambele oase antebra /mn ; S70 = Contuzie old /coaps ; S72 = Fractur femur ; S80 = Contuzie genunchi; S82 = Fractur tibie/ peroneu / ambele oase gamb; S90= Contuzie gamb / picior ; S92= Fractur oase picior ; T01= Plgi contuze / excoriaii /penetrante /nepenetrante ; T11= Contuzie membrul superior ; R10 = Leziuni organe interne / oc traumatic /oc hemoragic. Prevalena cea mai mare o are traumatismul craniocerebral /craniofacial /de coloan vertebral, iar cea mai mic prevalent o reprezint fracturile costale. Prevalen semnificativ are i contuzia abdominal, toracic i plgile excoriate sau contuze penetrante sau nepenetrante. La polul opus sunt fracturile oaselor piciorului, fracturile/ luxaia de bazin, fracturile de antebra i mn, care au cea mai mic prevalen.S-au nregistrat 189 de cazuri ( 13,50 % ) de comoii cerebrale / com, iar leziunile organelor interne asociate cu abdomen acut postraumatic, oc hemoragic i traumatic au fost n numr de 102 cazuri, ceea ce reprezint o prevalen a tipului de leziune de 7,29 %. n ceea ce privete patologia asociat s-au nregistrat: 21 de pacieni cu politraumatism rutier i boli metabolice, 13 pacieni prezentau ca i afeciune cronic o boal neurologic, 7 pacieni erau diagnosticai n clinica de specialitate cu MCC, 12 pacieni erau n tratament cronic pentru diverse afeciuni cronice pulmonare, iar 12 pacieni aveau i o afeciune renal cronic , preexistent. Deci, 4,50% din pacienii cu politraumatism rutier aveau i o patologie 12
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL asociat tip comorbiditate, restul de 95,50 % fr antecedente personale patologice, diagnosticate cel puin pn n momentul accidentului rutier. Toate cazurile au fost preluate la sosire de medic, ora primului consult medical coincide cu ora admisiei n Unitatea de Primire Urgene. S-a nregistrat un singur deces n UPU din totalul cazurilor, din rndul pacienilor adui cu mijloace proprii de la locul accidentului. 922 de cazuri au fost aduse n UPU de echipaj medical specializat de la SAJ ( 65,90%), 406 cazuri au fost aduse de SMURD (29,02 % ), iar 11 cazuri ( 0,78 %) au fost aduse cu mijloace proprii de la locul accidentului.( Fig.34 )
Fig. 34 Mijloacele de transport utilizate de la locul accidentului Din totalul politraumatismelor prin accident rutier, 456 cazuri ( 32,59%) au fost cu manevrele de resuscitare n curs de desfsurare, 520 de cazuri ( 37,16 % ) au fost considerate critice din punct de vedere al stabilitii parametrilor vitali, iar 423 cazuri ( 30,23 % ) au fost nregistrate ca i urgene. Dup evaluarea strii prezente, investigaii i terapie 589 din cazuri (42,10 %) au fost internate n Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sfnta Maria Iai, 487 din cazuri ( 34,81 %) au necisitat transfer ctre Spitalul de Neurochirurgie Iai i OMF/ORL Spitalul Sfntul Spiridon din Iai pentru consult, investigaii i terapie de specialitate , iar 323 ( 23,08 % ) de cazuri au fost externate dup 24 ore din UPU la cererea aparintorilor legali. (Fig.35) Toate cazurile au avut ISS mai mare sau egal cu 12; 1076 cazuri (76,91 %) din cazurile cu politraumatism prin accident rutier au necesitat internare sau transfer n clinici de specialitate i doar 323 de cazuri ( 23,08 % ) au beneficiat de terapie i supraveghere clinic n UPU maxim 24 ore. Cazurile supravegheate n UPU i externate n maxim 24 ore au avut ISS = 12.
13
23% 77% 23%
Internare/ transfer
UPU 24 ore
Fig.35 Circuitul politraumatismului rutier O analiz a politrumatismelor n funcie de valoarea ISS la internrea n spital sau transfer n alte spitale de specialitate arat o predominan clar a cazurilor grave la pacienii de sex masculin ( p=0,0177), din mediul rural ( p=0,002), fr diferene semnificative legate de momentul producerii, adic n anotimpul cald sau n week-end. (tabelul XXVI) TABELUL XXVI Analiza politraumatismelor n funcie de ISS Variabila Politraumatisme ISS>12 636 482 338 464 Politraumatis me ISS =12 216 142 141 172 Odds Ratio 1,294 1,532 0,8556 1,031 IC 95 p
Sex masculin Mediul rural Anotimpul cald Week-end
1,0191,643 1,2041,95 0,66951,093 0,81431,306
0,0174 0,0002 0,1070 0,3999
14
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Discuii Pacientul copil victim a unui politraumatism prin accident rutier trebuie descris att din punct de vedere al caracteristicilor legate de vrsta ,sex, mediul de provenien, ct i din punct de vedere al dezvoltrii somatice, diferenele morfo-funcionale fa de adult, diferene care determin evoluia ulterioar a cazului . Exist diferene n frecvena traumatismelor n funcie de sex nc din primul an de viat .Frecvena traumelor este similar pn la 5 luni de via, diferenele nregistrndu-se n momentul n care sugarul ncepe s se trasc i s fac primii pai .Diferena se accentueaz progresiv devenind maxim la adolesceni, riscul de deces prin traum fiind mai mare la baiei Diferenele de sex n inciden sunt atribuite comporatamentului , expunerii la risc n general prin joac sau activiti sportive. n studiul de fa raportul politraumatismelor prin accident rutier nregistrat la baiei, comparativ cu fetele este de 3 la 2, n conformitate cu numeroase alte statistici (10,11), care arat c probabilitatea ca un copil biat s fie victim a unui accident rutier este mai mare comparativ cu fetele. Mediul de reedin al pacientului include situaii care se pot constitui n factori de risc pentru producerea traumelor n general, dar i pentru producerea prin accidente rutiere. Mediul urban i rural prezint diferene notabile, accidentele rutiere grave au ca i victim mai ales copiii din mediul rural. Copiii n mediul rural sunt mai puin supravegheai i-i petrec cea mai mare parte a timpului liber n strad, fiind astfel expui accidentelor grave. Gravitatea cazului este dat i de distana uneori relativ mare de un serviciu specializat chiar i de tip medicin de urgen prespitaliceasc. Deci accesabilitatea la caz influeneaz prognosticul afeciunii. De menionat de asemeni i nu n ultimul rnd viteza excesiv a conductorilor auto n mediul rural, fie datorit supoziiei de trafic lejer, fie lipsei de supraveghere permanent a traficului prin mijloace moderne de control de ctre Poliia Rutier. Nivelul socioeconomic din mediul rural contribuie de asemeni la nregistrarea formelor grave de politraum rutier, prin nivelul sczut de educaie al familiei, consumul frecvent de alcool, numrul mare de copii de vrste apropiate, care se supravegheaz unul pe celalalt. Dac politraumele severe se produc n rural, studiul arat predominana politraumei rutiere n totalitatea cazurilor din mediul urban, prin supraaglomerarea urban, a migrrii populaiei ctre zonele urbane n care transportul motorizat este mai dezvoltat, pe baza dezvoltrii socio-economice, a reelei de mijloace de transport n comun i a posesorilor de autovehicole. Variaiile de-a lungul perioadei incluse n studiu arat un minim n 2006 i un maxim de cazuri n 2009 n concordan cu raportrile statistice de la nivel national ale , dar i de la nivelul judeului Iai ;dinamica accidentelor rutiere este legat de rolul n continuu cretere din viaa social i economic a transportului rutier deoarece faciliteaz satisfacerea unor nevoi individuale sau colective de deplasare rapid a persoanelor i mrfurilor, cu un grad sporit de autonomie i pe distane relativ mari. Autovehicolul a devenit o component a stilului de via modern i datorit deplasrii spre locurile de recreere contribuind la petrecerea timpului liber n condiii de confort ( 4 ).Creterea continuu a numrului de autovehicule, a posesorilor de permis de conducere ( 19 ) are drept consecin creterea numrului de accidente rutiere soldate cu politraumatisme, decese i dizabiliti ( 3 ) Distribuia cazurilor pe vrste poate fi asimilat cu una simetric gaussian descris de medie i median ( 9,67, respectiv 9 ani ), ca indicatori de tendin central, deci cel mai probabil copilul cu politraumatism prin accident rutier va avea n jur de 9 ani. 15
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Numeroase studii efectuate n ri din Europa i America de Nord evideniaz faptul c incepnd cu luna mai, numrul accidentelor rutiere crete atingnd un vrf toamna n lunile octombrie noiembrie.(3,7). Aceast situaie este confirmat i prin rapoartele Direciei Poliiei Rutiere din Inspectoratul General al Poliiei (8 ). Ca urmare n acest interval, serviciile medicale de urgen sunt intens solicitate. n cazul n care victimele sunt copii calendarul accidentelor rutiere soldate cu politrauma prezint unele particulariti. Avnd n vedere c nclzirea vremii ncepe cu luna mai i apoi pe durata vacanei de var duce la o cretere a acivitii n aer liber, numeroase cazuri de politrauma rutier se nregistreaz n aceast perioad a anului. Imprudena copiilor ( 6-14 ani ), nesupravegherea precolarilor (3-6 ani), dar i viteza excesiv a conducatorilor auto reprezint principalele cauze de accident. Copiii spre deosebire de aduli sunt accidentai mai frecvent ca i pietoni , bicicliti, iar in ultimul timp ca i conductori de motoscutere , dect pasageri ntr-un autovehicul. Astfel se explic de ce vara ajung mai muli copii dact iarna, ca i victime ale traficului rutier, comparativ cu aceleai cazuri nregistrate la aduli (3, 9 ). n studiul de fa se nregistreaz o diferen semnificativ privind numrul de copii cu politraumatism prin accident rutier produs vara , comparativ cu celelalte anotimpuri. Chiar dac n literatura de specialitate distribuia traumatismelor prin accidente rutiere arat un vrf la sfrsitul sptmnii ( 3, 8 ), cazurile prezentate la UPU dintr-un spital de profil, de tip regional aa cum este Spitalul Clinic de Urgene pentru Copii Sfnta Maria Iai au fost relativ uniform distribuite pe parcursul unei sptmni, fr diferene semnificative de la o zi la alta. n studiul de fa privind solicitarea UPU cu politraum rutier rezult c exist o alternant a zilelor fr urgene de acest tip, cu cele n care apar cel mai probabil unul sau dou de astfel de cazuri. n analiza complexitii politraumatismului rutier, a prevalenei leziunilor reiese cea mai frecvent asociere fiind TCC / TCF /Traumatism coloan vertebral, Contuzie abdominal, Contuzie toracic i plgile contuze sau excoriate, asociere explicat prin mecanismul de producere cel mai frecvent ntlnit i anume datorit nlimii copiii sunt lovii iniial la un nivel mai nalt, la nivelul capului i apoi la nivelul abdomenului i toracelui prin antrenare pe capota mainii, ca si pietoni. Prevalena crescut a contuziilor abdominale n acest studiu este n concordant cu raportrile din Registrul Naional de Traume din SUA , conform cruia la copil 90% din traumatismele abdominale sunt nchise i doar 10% sunt deschise, dar reprezint a doua cauz de deces la copilul politraumatizat , dupa traumatismul craniocerebral. Asocierea TCC- Contuzie abdominal este cea mai frecvent i-n lotul luat n studiu. n codificarea utilizat n scop de studiu n S30 este inclus alturi i /sau separat i contuzia lombar , deci i aceasta din urm cu o prevalen nalt n politraumatismul rutier la copil. Traumatismele renale se datoresc n mare parte i particularitilor anatomice la copil. Rinichiul copilului este mai mare n raport cu dimensiunile totale , fa de adult i pstreaz lobulaia fetal favoriznd astfel leziunile parenchimatoase i de asemeni este mai prost protejat deoarece grsimea perirenal este redus , iar musculatura abdominal mai slab. La sexul masculin, fracturile de bazin ( S 32 ), care n totalitatea cazurilor au o prevalen de 5,50% se asociaz cu ruptura de uretr , mecanismul de producere fiind reprezentat de forele de forfecare produse de micarea oaselor pelvine, n cazul traumatismului nchis, n momentul impactului. ntre oasele copilului i ale adultului exist diferene anatomice , fiziologice , biomecanice , cea mai important fiind prezena cartilajului de cretere, celelalte caracteristici fiziologice specifice permitnd o vindecare rapid i cu remodelri. La vrsta 16
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL copilriei n concordant cu mecanismul de producere al politraumatismului prin accident rutier la copil , frecvent ca si pieton , predomin fracturile membrului inferior (S82 cu o prevalen de 13%, fracturi la nivelul gambei , fie la nivelul ambelor oase sau numai la nivelul tibiei / peroneului). Acest tip de fracturi sunt urmate ca i prevalen de fracturile de femur (S72 cu o prevalen de 11,50%) , fracturi care se nsoesc n raport de 1 la 2 cu ocul hemoragic generat de cele mai multe ori i de hematoamele locale voluminoase. Urmeaz ca i prevalen dup fracturile membrului inferior , fracturile de la nivelul membrului superior ( S42 cu o prevalen de 11,43 % i S 52 cu o prevalen de 6 %). Scheletul protejeaz creierul i unele viscere , dar acest mijloc de protecie nu este perfect. Craniul protejeaz de exterior creierul , ns structurile acestuia pot fi lezate prin fore de acceleraie i deceleraie. n studiul actual s-au nregistrat 189 de comoii cerebrale , cu o prevalen ridicat ( S 90 cu o prevalen de 13,50%) i prin repercursiuni imediate i tardive grave. Cordul este protejat de grilajul costal , stern , implicarea acestuia n rsunetul general al cazului fiind minim , cu excepia traumatismelor cu impact direct, tip plgi contuze penetrante.( asocierea contuzie toracic ,S20 cu plgile contuze , unele cu localizare precordial fiind frecvent ). Masa muscular mai redusa la copilul n crestere nu atenueaz eficient energia dezvoltat i ca atare se pot produce leziuni sistemice, afirmaie sustinut de multitudinea leziunilor cu o prevalen variat n componena diagnosticului de politraumatism prin accident rutier la vrsta copilriei. Ca i particularitate , copilul victim a unui accident rutier nu are tarele adulilor , precum bolile sistemice degenerative , boli respiratorii sau cardiovasculare cronice i de accea are o rezerv respiratorie i cardiac mai mare dect adultul sau persoanele vrstnice. n acest studiu doar 4,50 % din totalul pacienilor cu politraumatism rutier prezentau i o patologie medical asociat, in tratament cronic. Elasticitatea mare a toracelui explic frecvena mic a fracturilor costale ( S34 cu o prevalent minim de 0,78 %) , dar poate favoriza apariia leziunilor intratoracice grave , chiar n absena unui traumatism toracic evident. ( S20 cu o prevalen ridicat de 59,68 %, pe locul trei n ordine descrescatoare a procentajului ). Sunt de asemeni de semnalat particularitile anatomice ale cilor aeriene, la copilul de vrst mic .Orofaringele de dimensiuni relativ mici i limba relativ mare creaz dificulti n vizualizare, n momentul intubaiei orotraheale. Tot ca i o particularitate anatomic de care depinde terapia de urgen este abordul vascular care a fost uneori dificil . Asa cum se deduce i din studiu ,din cele mentionate anterior, particularitile anatomice regionale pot inflena prognosticul vital al unui traumatism. Comportamentul , consumul de alcool , drogurile legale sau ilicite pot fi factori favorizani ai modelului lezional i factori agravani ai evoluiei ulterioare a pacientului prin modificarea rspunsului fiziopatologic. Studiul acestor factori precipitani s-a realizat pe un lot de cadavre, victime ale unui politraumatism, caziustica Institutului de Medicin Legal Iasi , deoarece dozarea alcoolemiei i a altor toxice n organismul pacienilor cu politraumatism rutier nu a fost introdus in protocolul de investigaii biologice n UPU. Avnd n vedere c doar 0,78% din cazurile cu politrum rutier au sosit spontan n UPU i restul cazurilor au fost aduse de echipaje medicale specializate ale SAJ si SMURD , rezult c la nivel regional , la nivelul Regiunii de dezvoltare Nord Est , asistena medical de urgent este disponibil i accesibil. Componentele eseniale ale sistemului exist la nivel de prespital i spital , comunicarea radio i telefonic ntre aceste verigi a asigurat prezena medicului la sosirea n UPU a tuturor cazurilor de politrumatism prin accident rutier Pregatirea echipelor medicale , dotarea material corespunztoare , aplicarea protocoalelor de 17
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL traum si resuscitare cardio-respiratorie se reflect n faptul c n UPU s-a nregistrat doar un singur deces prin politraumatism rutier , n intervalul de timp luat n studiu. Conform Protocolului Naional de Triaj ,adaptat specificului i solicitrii UPU, la prezentare n UPU s-a cuantificat nivelul de triaj , care reprezint pacienii cu acelasi grad de prioritate, n funcie de graviatea i de resusrsele necesare, umane i materiale pentru investigaii i terapie de urgent. 456 cazuri au primit codul rosu ( 32,59%) echivalentul Nivelului I (Resuscitare), cod galben 520 de cazuri ( 37,16%), Nivelul II (Critic) i 423 de pacieni ( 30,23%) au primit cod verde , Nivelul III (Urgen). Algoritmul de triaj s-a aplicat la sosirea n UPU a pacienilor, cu meniunea c n mprirea pe coduri de culoare a pacienilor s-au luat n calcul parametrii vitali, necesarul de resurse diferite, de implicarea personalului medical din departamentul de urgent , dar i din clinicile de specialitate ale spitalului ( Chirurgie i Ortopedie Pediatric , Neurochirurgie , ORL ) , timpul de preluare n zona de tratament nefiind luat in calcul , deoarece toate cazurile , indiferent de codul de culoare aplicat au fost evaluate ,investigate i tratate n momentul sosirii n UPU .S-a nlturat astfel noiunea de ateptare care este un element acceptat cu greutate ntr-o Unitate de Primire Urgene, generator de situaii conflictuale i uneori greu de soluionat. Toi pacienii care sunt cu politraum rutier sunt consultai , evaluai n momentul sosirii n UPU , fr temporizare de orice fel. Menionez de asemeni c triajul pacientului cu politraum rutier s-a efectuat n spaiul destinat resuscitrii i ulterior n funcie de codul de culoare , pacientul a fost investigat i tratat , fie n spaiul de resuscitare cu dotarea corespunztoare pentru cazurile de nivel I i II , iar cazurile de Nivel III n spaiul destinat Urgenelor majore. Acest mod de adaptare a Protocolului Naional de Triaj la specificul seciei , adresabilitate nltur timpii de staionare n spaiul de Triaj propriu-zis i acest tip de triaj este realizat de medic n echip cu asistenii medicali care fac parte n tur din echipa de resuscitare. Educaia medical a aparintorilor legali nc are deficiene n momentul de fa i avnd n vedere c politrauma rutier este un caz medico-legal , prin preluarea cazului de o echip crete efectiv ncrederea aparintorilor legali n profesionalismul acordrii asistenei medicale. Codul I de culoare au primit pacienii care au necesitat resuscitare cardio-respiratorie ,cerebral i volemic imediat. Codul II de culoare au primit politraumele cu risc de deteriorare a parametrilor vitali i cu durere intens , care au necesit monitorizare clinic, biologic si terapie de susinere a parametrilor vitali, analgezie Codul III a inclus pacienii cu funcii vitale stabile , dar care au necesitat investigaii imagistice i de labotarator conform protocolului de la nivelul seciei i anume : HLG, TGP, uree, amilazemie, grup de snge, Rh, TS, TC, sumar de urin inclusiv amilazemie, radiografie toracoabdominal ,echografie abdominal i investigaii imagistice n funcie de localizarea leziunilor.Triajul pacienilor a fost aplicat continuu , n vederea stabilirii prioritilor i a nivelului de asisten medical. n funcie de ISS cuantificat la sfrsitul investigaiilor , pacienii au fost dirijai n alte structuri pentru investigaii i tratament de specialitate sau dup supraveghere clinic de maxim 24 ore ( 23,08% din cazuri ) au parasit la cererea apartintorilor legali UPU cu recomandri terapeutice i de ngrijire. Ca i subliniere , n UPU pe lng evaluarea , stabilizarea i iniierea terapiei pentru toate cazurile de politraumatism rutier sunt supravegheate clinic aproximativ din cazuri, ceea ce presupune responsabilitate suplimentar i o ncrcare a activitii din 24 ore. Politraumatismele prin accident rutier fiind cazuri medico-legale accentueaz gradul de vigilen al personalului medico-sanitar din UPU, necesit abiliti interpersonale i de comunicare n vederea lurii deciziilor. Frecvena i cauzele politraumatismului rutier au fost completate cu un scor de traum care a cuantificat severitatea leziunilor. Scorul de severitate lezional a avut valori cuprinse 18
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL ntre 12 si 75; valorile s-au obinut din suma ptratelor a trei din cele mai mari valori AIS ( Abbreviated Injury Scale ).Pacienii cu ISS=12 au fost supravegheai n UPU , iar cei cu ISS > de 12 au fost internai sau transferai n clinici de specialiate. O analiz n dinamic a cazurilor a artat c ISS a suferit modificri de valoare legate de cuantificarea tuturor leziunilor n timp i ar avea o semnificaie referitoare la complexitatea lezional a cazului , dac se calculeaz n momentul externrii pacientului, cnd diagnosticul de externare cuprinde toate leziunile identificate i tratate tiut fiind faptul c indicele de concordan ntre diagnosticul de internare i diagnosticul de externare nu este de 100 %. Deoarece in structura Spitalului Clinic de Urgenta pentru Copii Sfanta Maria Iasi nu exista un Centru Regional de Truma nu este posibil un managemnt integrat al urgentelor trumatice , copilul victima a unui politrumatism necesitand in aproximativ 35% din cazuri consult de specialitate in servicii de neurochirurgie, ORL, OMF din alte unitati medicale , investigatii care pot temporiza interventia de specialitate.Deoarece nu exista un cod unic de identificare a apacientului in baza electronica de date , acelasi pacient figureaza cu mai multe prezentari pentru acceasi afectiune acuta .Iin momentul in care a parasit UPU prin transfer la o alta unitate medicala , pacientul este externat , iar in momentul in care revine pentru internare in spitalul nostru , in acceasi zi sau la cateva zile de la momentul producerii accidentului , pacientul este preluat ca si caz nou . Concluzii Analiznd variabilele calitative i cantitative care descriu cazurile de politraumatism prin accident rutier sosite n UPU a Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii Sfnta Maria Iasi n perioada 2002-2009 putem stabili urmatoarele coordonate : 1. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nou ani vrsta , cel mai probabil de sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS >12 , cu politraumatism multiregional , frecvent TCC /TCF / Traumatism colan vertebral Contuzie abdominal / lombar, Contuzie toracic, Plgi excoriate /contuze nepenetrante sau penetrante i eventual fractur membre inferioare 2. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din sptmn , dar mai frecvent n week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ; 1/4 din cazuri sunt rezolvate n totalitate n UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale dup stabilizare i evaluare primar i secundar 3. Sistemul medical de urgene pediatrice are nevoie de un Centru de Traum Pediatric n vederea acordrii unei asistene medicale de urgen standardizate 4. Protocolul Naional de Triaj este adaptat patologiei care se constituie n cazuri medico-legale i exist comunicare eficient ntre echipa din prespital i spital , n interiorul spitalului i ntre spitale 5. Exist Registru de Traum , dar programul de operare electronic a cazurilor trebuie mbuntit , n paralel cu pregatirea unui personal specializat pentru cuantificarea datelor de politaruma rutier Aceste rezultate constituie un model stabilit pe baza evoluiei cazurilor de politrumatism prin accident rutier la copil , cu multiplp utilitate : Faciliteazp adaptarea Unitii de Primire Urgene copii, la dinamica politraumatismelor prin accident rutier de a lungul anului Permite o mai rapid orientare a personalului medical n faa acestor cazuri 19
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Plecnd de la datele obinute se pot iniia i msuri de prevenie primar a accidentelor rutiere, axate cu precdere pe o supraveghere mai atent a copiilor pe timpul verii Iniierea demersurilor de nfiinare n structura spitalului , la parterul spitalului n imediata vecintate a UPU a unui serviciu de imagistic dotat cu CT ,reducndu-se astfel procentul pacienilor dirijai ctre alte spitale n vederea investigaiior imagistice.
CAPITOLUL VI
REGISTRUL LOCAL DE TRAUM UN OBIECTIV REALIZAT N STRATEGIA DE PREVENIE A POLITRAUMATISMELOR LA COPIL
Colectarea datelor legate de traum la nivel de spital constituie o prim etap n implementarea cuantificrii datelor standardizat la nivel naional. Obiectivele Registrului Naional de Traum sunt: Colectarea , procesarea i analiza datelor legate de traum Prevenia primar , secundar i teriar n traum Analize comparative pe spitale, regiuni i la nivel internaional Creterea gradului de contientizare a prejudiciului cauzat de traum, ca i problem de Sntate Public Elaborarea protocoalelor de tratament Domeniul de aplicare curent n administraie i economie Coordonarea , asigurarea i meninerea standardizrii n baza de date Implicarea echipelor IT , cu back-up zilnic i lunar nregistrarea datelor de ctre profesionitii din sntate pentru acurateea datelor, specialiti certificai (atestai) n Registrul de Traum, deoarece sunt necesare cunoaterea detaliilor i a codurilor de ncadrare. n prezent raportarea datelor legate de traum se face ntr-un singur sens , ctre eoloanele superioare ale sistemului de sntate ,fr obtinerea feed back-ului necesar mbuntirii activittii medicale de specialitate.
20
CAPITOLUL VII
ALGORITM DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N POLITRAUMATISMUL PRIN ELECTROCUIE
7.1 7.2
Studiu de caz Model de investigaii i terapie n politraumatismul prin electrocuie Realizarea abordului venos n zona indemn Instituirea a 2 linii venoase periferice cnd suprafaa de arsur este de cel puin 20 % Abord venos central n caz de eec al abordului periferic Imobilizare provizorie coloan vertebral i a eventualelor focare de fractur Oxigenoterapie Expansiune volemic n funcie de suprafaa ars Sedare analgezie Cmp steril, folie izoterm , hipotermia fiind factor de agravare Hidratare parenteral, alcalinizare, diuretice de ans sau osmotice pentru a preveni insuficiena renal acut prin rabdomioliz Antibioticoterapie preventiv Profilaxia tetanusului Tratament de specialitate ntr-un Centru de Traum Protocolul de investigaii biologice utilizat n mod curent pentru politraum asociat cu investigaii specifice tip enzime miocardice ECG Echografie cardiac Examen oftalmologic Scintigrafie miocardic cu Tc
21
CAPITOLUL VIII
ABORDAREA MULTIDISCIPLINAR A POLITRAUMATISMULUI PRIN ACCIDENT RUTIER DE MOTOSCUTER LA COPIL
Studiu de caz
CAPITOLUL IX
PARTICULARITI ALE DECESELOR VIOLENTE LA COPIL Moartea violent este o form medico-legal a morii, cu implicaii medicale i sociale. Scopul cercetrii de fa este de a evidenia particularitile celor 274 de decese violente la copii, nregistrate n judeul Iai pe un interval de cinci ani (2004-2008). Studiul are un caracter descriptiv i pe baza sa se pot elabora strategii de prevenie primar, secundar i teriar. Introducere Moartea este un fenomen care a ridicat multe semne de ntrebare tuturor civilizaiilor. Prin moarte violent se nelege un deces din cauze traumatice-mecanice (agresiuni, omucideri, cdere, accidente de trafic, arme de foc, stri hipoanoxice), fizice (hipertermia /hipotermia, curent electric, variaii ale presiunii atmosferice / hidrostatice, radiaii), chimice (substane toxice), biologice (animale, reptile, artropode, bacterii, snge heterolog, alergeni, intoxicaii cu plante, bace i fructe), psihice (psihotraume care pot fi la originea lanului cauzal al morii). Efectele produse de traumatism pot fi directe, adic determinate nemijlocit de agentul traumatic sau secundare, care implic apariia unor complicaii legate de evoluia leziunilor traumatice. Raportul de cauzalitate reprezint legatura dintre traumatism i mecanismul de producere a morii. 22
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Cauzalitatea poate fi: primar / direct sau secundar /indirect. Cauzalitatea primar/direct se mparte n: - legatur de cauzalitate neconditionat / imediat; - legatur de cauzalitate conditionat /mediat. Legatura de cauzalitate neconditionat / imediat apare atunci cnd traumatismul creeaz un complex morfofuncional generator al morii. De exemplu, zdrobirea craniului, asfixiile mecanice-spnzurarea, diverse tipuri de ocuri. Legatura de cauzalitate conditionat / mediat apare atunci cnd ntre traumatism i complexul morfofuncional generator al morii apar factori exogeni i endogeni condiionali, intermediari. Cauzalitatea secundar / indirect apare atunci cnd traumatismul duce la acel complex morfofunctional care nu genereaza moartea nsa poate produce complicatii, n evoluia leziunii traumatice respective, care s conduc la deces. Violena afecteaz oameni din ntreaga lume i la orice vrst. Precizarea etiologiei morii violente la copil ntmpin dificulti n separarea traumatismelor intenionate, suicidare, de cele accidentale. Problemele emoionale, relaionale, dificultile colare i profesionale, consumul de toxice (cu precdere alcool) pot determina un comportament violent, agresiv. Suicidul este un act de autoprivaiune contient de via, dar de cele mai multe ori interfereaz cu accidentele i omorurile. De aceea, caracterul complex al acestei probleme poate influena datele statistice; n plus, familia victimei ncearc de cele mai multe ori din diverse motive s ascund cauza real a decesului. Criza economic, dezorganizarea social influeneaz capacitatea individului de a se adapta la transformrile sociale i implicit, crete riscul suicidar. Conform datelor statistice de la nivel naional, n ultimii ani se constat o cretere dramatic a morilor violente (>60 % din totalul expertizrilor pe cadavre) (89). Pe primul loc n aceste rapoarte sunt decesele prin accidente, iar cauza cea mai frecvent sunt accidentele de trafic, n concordan cu raportrile OMS (2), la nivel european i mondial. Estimrile OMS preconizeaz o cretere n dinamic a deceselor prin accidente de trafic (3), un semnal de alarm pentru evenimentele violente care pot fi prevenite prin intervenia asupra factorilor de risc (4,5). Condiiile socio-economice ale regiunii geografice influeneaz, de asemenea, terapia de urgen la nivel de prespital. Conduita primar de evaluare i tratament n prespital conform unor protocoale prestabilite este absolut necesar, implementarea avnd ca scop mbuntirea prognosticului traumatismelor violente indiferent de etiologie, deci o scdere a ratei morii violente n general (6,7). Material i metod Scopul cercetrii de fa este de a evidenia particularitile deceselor violente la copii, nregistrate n judeul Iai pe un interval de 5 ani (2004-2008). Studiul are un caracter descriptiv i urmrete identificarea urmtoarelor caracteristici: Personale (vrsta, sex, mediu de resedin, consum alcool); Temporale (variaii ale numrului de decese pe parcursul zilelor sptmnii, dar i de-a lungul celor dousprezece luni din an); Spaiale (locul de producere al traumei, locul decesului). 23
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Analiza acestor variabile permite elaborarea unui profil al copilului decedat printr-o cauz violent, pe baza cruia pot fi iniiate msuri concrete de prevenire a accidentelor i traumatismelor, de reducere a complicaiilor i mai ales, de prevenire a altor decese. Sursa de date a reprezentat-o dosarele de exertiz medico-legal a cadavrelor, din cadrul Institutului de Medicin Legal Iai. Baza de date s-a realizat n Programul EXCEL din pachetul Microsoft Office 2007, iar analiza statistic n EPIINFO 2004. Pentru compararea rezultatelor s-a utilizat testul Kolmogorov Smirnov i testul chi ptrat. Valoarea lui p care reflect probabilitatea ca diferena dintre variabilele analizate s fie ntmpltoare a fost considerat mai mare ca 0,05. Rezultate i discuii La nivelul Institutului de Medicin Legal Iai, n intervalul 2004-2008 s-au nregistrat 274 decese la copiii din grupa de vrst 0-18 ani (Tabelul XXX) Tabelul nr. XXX. Distribuia deceselor la copii, 2004-2008 Anul 2004 2005 2006 2007 2008 Total Nr. 69 48 44 68 45 274 % 25,18 17,51 16,05 24,81 16,42 100,00
Caracteristici personale Distribuia pe grupe de vrste evideniaz faptul c aproximativ un sfert din cazuri sunt adolesceni de 16-18 ani, n timp ce ponderea deceselor la copiii de 4-6 ani este mai mic de 10 % (Tabelul nr.XXXI). Tabelul nr. XXXI. Distribuia deceselor violente pe grupe de vrst Grup vrst (ani) <1 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 Total
Nr. 28 47 26 36 35 38 64 274
% 10,22 17,15 9,48 13,15 12,77 13,87 23,36 100,00 24
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Vrsta medie pentru lotul nregistrat a fost de 9,68 6,04 ani, ceea ce evideniaz o distribuie de tip asimetric, negaussian. Vrsta median calculat a fost de 9,00 ani. Distribuia n funcie de sex a fost urmtoarea : Decese sex feminin - 110 (40,15 %). Raportul masculin/ feminin calculat este de 1,5/1, n concordan cu rezultatele altor cercetri (3). Analiza mediului de reedin arat c mai mult de 2/3 din decese s-au produs n rndul copiilor din mediul rural (70,81 %), astfel c raportul urban /rural este de 1/2,4. Cazurile provin att din judeul Iasi (68,62 %), ct i din alte judee ale Moldovei (31,38%), transferul ntr-o clinic de specialitate fiind dictat de gravitatea traumatismului, de necesarul de resurse materiale i umane. Patologia provocat de uzul, abuzul i dependena de substane psihoactive, inclusiv alcool, are efecte devastatoare pe plan social i economic. Examenele toxicologice sunt necesare cnd se bnuiete aciunea unui toxic asupra organismului, pentru tanatogeneza de excludere i obligatorii pentru confirmarea n organism a unei substane deja cunoscute (8). Testul privind consumul de alcool a fost realizat n 126 cazuri (45,99 %), la care au existat suspiciuni. Din acestea, 30 probe au fost pozitive, deci aproximativ unu din patru copiii testai au ingerat alcool (23,81 %). Caracteristici temporale Plecnd de la premisa c pe parcursul unui an se pot nregistra variaii ale numrului de accidente /traumatisme care se pot solda cu deces, am constatat c cele mai puine cazuri s-au nregistrat n luna februarie (3,65 %), iar cele mai multe n luna iulie (16,80 %), aa cum reiese din figura nr.59.
Decese sex masculin - 164 (59,85 %);
Figura nr.59. Distribuia cazurilor pe luni calendaristice
25
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Aceste diferene sunt explicate prin faptul c iarna copiii stau mai mult n cas i sunt supravegheai de prini, n timp ce vara, dup intrarea n vacan, copiii petrec mai mult timp n mediul nconjurtor, aproape de cas sau chiar la distane mari, cu o supraveghere minim sau chiar fr consimmntul aprintorilor. n plus, vara ziua este mai lung, fapt ce favorizeaz activitile n aer liber, fa de sezonul rece. Compararea distribuiei reale a numrului de cazuri pe cele 12 luni calendaristice dintr-un an, cu o distribuie egal, ipotetic, a evideniat diferene semnificative (p=0,01). Studiul cuprinde o analiz n funcie de ziua din sptmn n care a avut loc evenimentul tanatogenerator. Numrul de decese a variat de la un minim de 27 (9,85 %) constatat n zilele de luni, la un maxim de 47 (17,15 %) n zilele de vineri, respectiv smbt (Figura nr. 60). De menionat, de asemenea, c la sfritul sptmnii (zilele de vineri, smbt, duminic) se produc jumtate din numrul total de decese (50,72 %). Comparnd i n acest caz distribuia pe cele apte zile ale sptmnii s-a obinut ns o diferen nesemnificativ (p>0,05).
Figura nr. 60. Distribuia deceselor n funcie de zilele sptmnii Caracteristici spaiale Analiza acestor variabile a inclus locul accidentului i respectiv, locul decesului. Aproximativ jumtate (47,81 %) din copii au suferit la domiciliu evenimente care ulterior sau soldat cu deces. Pe locul doi n ierarhie se situeaz traumatismul nregistrat pe drum public, ca i accident de trafic (inclusiv cale ferat) (26,64 %), urmate de cazurile n care locaia decesului a fost reprezentat de ape curgtoare (16,42 %) prin cdere de la nlime ( pod ), care s-a soldat cu politraum. Analiza stratificat pe medii de reedin arat c att n urban, ct i n rural, cele mai importante trei locaii pentru accidente /traumatisme sunt, n ordine, aceleai: 26
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL domiciliu; drum public, cale ferat; apa curgtoare. Mai mult de jumtate din cazuri (56,56 %) au decedat la locul accidentului, acest fapt subliniind i un grad maxim de gravitate. Aproximativ unu din trei copii (29,56 %) decedeaz n prima unitate spitaliceasc n care sunt transportai. Transferul copiilor spre servicii specializate n spitalele ierarhic superioare s-a realizat n relativ puine cazuri (13,88 %), situaie explicat i de evoluia natural a traumatismelor violente (9), tiut fiind c decesele cauzate de traumatisme apar n trei momente importante: primul i cel mai important se nregistreaz la cateva secunde pn la cteva minute dup traum; al doilea moment se nregistreaz de la cateva minute, la cteva ore (53% din cazuri); al treilea se nregistreaz de la cteva zile la cteva sptmni prin traumatism craniocerebral (TCC) sever i sindrom de disfuncie organic multipl (MSOF). Rezult din cele menionate importana asistenei medicale de urgen n prespital i transportul sigur i rapid, n serviciile de traum pediatric, dintr-un centru regional de ngrijire spitaliceasc, nc din primul moment al evenimentului. Funcionarea optim a sistemelor de urgen pediatric poate duce la scderea i chiar eliminarea deceselor evitabile, precum i la scderea numrului de copii care rmn cu dizabiliti. n Romnia n prezent urgenele traumatice nu sunt delimitate de cele netraumatice, probabil datorit faptului ca aceste sisteme de traum sunt foarte costisitoare i sunt finanate n cea mai mare parte de la buget. Este de remarcat faptul c dintre copiii care erau n via n momentul sosirii ambulanei, aproximativ dou treimi (61,90 %) au ajuns de la nceput ntr-un spital judetean sau regional unde li s-au acordat ngrijirile necesare. Concluzii Analiza caracteristicilor personale, temporale i spaiale pentru cele 274 decese nregistrate la Institutul de Medicin Legal Iai, la copiii 0-18 ani din judeul Iai, n intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evideniat urmtoarele : 1. Profil copil n vrst de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care sufer un traumatism violent la sfrit de sptmn, vara (cu mai mare probabilitate n luna iulie), la domiciliu i care se soldeaz cu deces naintea sosirii serviciilor medicale de urgen. 2. A doua cauza de deces violent la varsta copilariei o constituie accidentul de trafic 3. Indiferent de particularitile decesului, atrage atenia lipsa de supraveghere din partea familiei, inclusiv la domiciliu. 4. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui s se bazeze pe implicarea familiei, dar i a copilului (cu responsabiliti adecvate vrstei), un rol decisiv avnd expunerea minim la factorii de risc i contientizarea riscului. 5. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat n siguran i ct mai rapid ntrun centru de traum pediatric. 1. 2. 3.
27
CAPITOLUL X
CONSUMUL DE ALCOOL I MOARTEA VIOLENT PRIN POLITRAUMATISM IN RNDUL COPIILOR DIN JUDEUL IAI Studiul are ca scop stabilirea corelaiei ntre consumul de alcool n rndul copiilor i moartea violent. Grupa de vrst luat n studiu este de 0- 18 ani i cuprinde decesele violente nregistrate n judeul Iai , n perioada 2004-2008. Sursa datelor este reprezentat de fiele medico-legale ale cadavrelor de la Institutul de Medicin Legal Iai .Studiul are un caracter descriptiv i i propune s identifice urmatoarele caracteristici : personale , temporale , spaiale i mecanismul tanatogenerator , la copil. S-au nregistrat 274 de mori violente sub 18 ani vrst , iar la 126 de pacieni anamnestic i clinic s-a ridicat suspiciunea de ingestie de alcool etilic, ca i factor de risc i ca atare s-a determinat alcoolemia .Din totalul cazurilor investigate biologic ,30 probe au fost pozitive. n ceea ce priveste consumul de alcool n timpul verii cnd s-au nregistrat cele mai multe mori violente , studiul arat o cretere semnificativ a probelor care cofirm ingestia de alcool in rndul pacienilor ( valoarea lui p =0,01) .Profilul consumatorului de alcool etilic este : adolescent de 14-15 ani vrst , din mediul rural ,care a suferit o traum violent la sfritul sptmnii , pe timpul verii , prin cdere de la nlime n ap curgatoare. Studiul poate fi punct de plecare n eleborarea strategiilor de prevenire a deceselor prin moarte violent cauzat de politraumatisme pe fondul consumului de alcool etilic la vrsta copilriei. Introducere Testele toxicologice , inclusiv determinarea alcoolemiei sunt recomandate pentru confirmarea factorului de risc implicat n producerea morii violente la copil (6). Cercetrile au artat c, pacienii- copii care au consumat alcool au un risc mai mare de implicare n accidente rutiere, de a se neca i chiar de a recurge la traume n scop de suicid (7,8). Material i metod Domeniul de aplicare al acestei cercetri este de a stabili principalele caracteristici ale consumului de alcool identificate n decesele violente nregistrate la grupa de vrst 0-18 ani, n judetul Iasi, de-a lungul unui interval de cinci ani (2004 - 2008). n baza de date a Institutului de Medicin Legal Iai , ntre 2004-2009 s-au nregistrat 274 decese violente la copil. Cazurile provin att din judetul Iai (68,62% ), ct i din celelalte judee ale Moldovei ( 31,38 %), cazuri transferate ntr-o clinic de specialitate din Iai, din motive de management medical complex. Consumul de alcool a fost suspicionat anamnestic i clinic la aproximativ jumtate din cazuri ( 46%). Aceste cazuri au reprezentat 28
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL eantionul studiat ( n=126 pacieni ) toxicologic ( alcoolemie ). Din totalul probelor biologice testate , 30 au fost pozitive. Studiul are un caracter descriptiv i i propune s identifice urmtoarele caracteristici n legtur cu consumul de alcool: personale (vrst, sex, mediul de reziden); temporale (variaiile deceselor violente n funcie de lunile calendaristice, de cele patru anotimpuri i de zilele sptmnii); spaiale (locul unde a avut loc politrauma); mecanismul tanatogenerator. Analiza acestor date permite elaborarea unui profil al copilului consumator de alcool etilic decedat violent prin politraumatism, pe al crui suport se pot elabora msurile de prevenire a politraumatismelor cu scopul de a reduce complicaiile i n principal prevenirea deceselor. Baza de date s-a obinut prin analiza fielor medico-legale a cadavrelor expertizate la Institutul de Medicin Legal Iai. S-a utilizat programul EXCEL-Microsoft Office 2007 , iar analiza statistic s-a realizat cu programul EpiInfo 2004. Pentru compararea rezultatelor s-a utilizat testul CHI Ptrat.Valoarea lui p mai mare de 0,05 reflect o diferen semnificativ ntre variabilele analizate. Rezultate 1. Caracteristicile personale. Pacienii la care s-a ridicat suspiciunea de intoxicaie acut cu alcool etilic au fost cu vrste cuprinse ntre 0-18 ani , rezultate pozitive au fost confirmate la grupa de vrst 11-14 ani ( o medie de 14,5 ani ,valoarea median de 15 ani ) Distribuia n funcie de sex i mediul de reedin este redat n tabelul XXXIII; exist diferene semnificative ntre consumatorii de alcool de sex masculin i feminin. ( p=0,012) Tabelul XXXIII.Testarea alcoolemiei distribuia cazurilor n funcie de sex i mediul de provenien Testarea alcoolemiei Variabile r. Masculin Sex Feminin Mediul de reziden Urban Rural 9 1 3 5 2 9 9 7 Cazuri suspecte N %din total cazuri 55.5 31.8 36.6 50.0 3 r. 7 Cazuri confirmate % N cazurilor testate 2 29.7 3 7 2 8.6 24.1 23.7 29
Raportul masculin/feminin cu suspiciune de intoxicaie acut cu alcool etilic este de : 1,5 / 1 n rndul deceselor violente 2,6 / 1 n rndul cazurilor cu suspiciune de intoxicaie cu alcool etilic 9 / 1 n rndul cazurilor confirmate , cu alcoolemie pozitiv Din punct de vedere al mediului de reziden , trei sferturi ( 76,7 %) din pacienii cu moarte violent prin politraum la care s-a confirmat i intoxicaia cu alcool etilic provin din mediul rural, raportul urban / rural fiind de 1 / 3,3. 2. Caracteristici temporale. Distribuia pe luni calendaristice a celor 126 de mori violente la care a existat i suspiciunea de intoxicaie acut cu alcool etilic a fost inegal , cu un numr mai mare n lunile maiseptembrie. Din aceste cazuri , n acelai interval de timp s-au confirmat cele mai multe cazuri de intoxicaie cu alcool etilic ( tabelul XXXIV ).Distribuia cazurilor confirmate pe luni calendaristice de-a lungul intervalului de timp luat in studiu ( 2004-2009 ) indic diferene nesemnificative ( chi ptrat = 23,62 ;grade de libertate = 11; valoarea lui p = 0,01 ).
Tabelul XXXIV. Distribuia pe luni calendaristice a intoxicaiei cu alcool etilic la copilul cu moarte violent prin politraum Testarea alcoolemiei Luna calendaristic Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie Total Suspiciune 9 5 9 5 10 19 30 14 12 7 4 2 126 Confirmare Nr 2 5 3 12 5 3 30 % 40 50 15.8 40 35.7 25 23.8
n anotimpul cald se nregistreaz cele mai multe politraume cu deces , pe fondul consumului de alcool etilic .( Fig.61) 30
Anotimp
2 16 5 24 20 63 Toamna 3 23 0 10 detectate testate
Iarna
Primavara
Vara
20
30
40
50
60
70
Total cazuri Fig. 61 Distribuia pe anotimpuri a consumului de alcool etilic De asemeni, cnd se compar relaia dintre moartea violent prin politraum i consumul de alcool, pe anotimpuri cu o distribuie egal ateptat se constat diferene semnificative ( chi ptrat =17.23 ; grade de libertate =3 ; valoarea lui p=0,0006 ) Evaluarea evenimentelor, a morilor violente prin politraum la consumatorii de alcool etilic evideniaz variaii minime.Numrul de cazuri suspectate a variat de la 12 n mijlocul saptmnii ( miercuri ) , la 23 de cazuri nregistrate vineri , la nceput de week-end. n aceast situaie , diferenele dintre valorile observate n comparaie cu o repartiie egal de-a lungul zilelor sptmnii nu indic variaii semnificative ( p > 0,05 ) ( Fig.62 ) 3.Caracteristicile spaiale. Cele mai importante locaii de deces, n care victimele au fost suspectate de consumul de alcool au fost: Ape curgtoare ( 40 cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost confirmate ) Strada , calea ferat ca i politraumatism prin accident de trafic ( 33 de cazuri suspectate, din care 7 cazuri au fost confirmate ) Domiciliu ( 47 cazuri suspectate , din care 5 cazuri confirmate ) Alte locaii ( 6 cazuri suspectate , fr nici un caz confirmat ) 31
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Consumul de alcool care a generat mori violente prin politraum a variat ntre 45 % n ape curgtoare prin cdere de la nlime i 10,6%% din cazuri , la domiciliu.
duminica sambata vineri joi miercuri marti luni 0 5 10 15 20 25 detectate testate
Fig 62.Distribuia pe zile sptmnii a consumului de alcool etilic 5 . Mecanismul tanatogenerator Cauzele principale care au condus la moarte violent pe fondul consumului de alcool ( Fig .63) au fost : Politraumatism prin cdere de la nlime ( pod) n ap curgtoare ( 40 cazuri suspectate , din care 18 cazuri au fost confirmate ) Politraumatism prin accident de trafic , inclusiv feroviar , ca i pieton ( 33 de cazuri suspectate , din care 7 cazuri au fost confirmate ) Spnzurare i/sau strangulare ( 25 de cazuri suspectate , din care 3 cazuri au fost confirmate ) Electrocuie i politraumatism prin cdere de la nlime ( stlp de nalt tensiune ) , cu 19 cazuri cu suspiciune de ingestie lcool etilic , din care s-au confirmat prin alcoolemie pozitiv 2 cazuri.
Discuii
Datorit toleranei sczute la ingestia de alcool , n comparaie cu adulii , copiii , dar mai ales baieii sunt mai expui la mori violente prin politraum ,cu diferite mecanisme de producere: cdere de la nalime n apa curgtoare , cu nec consecutiv , accidente de trafic,spnzurare / stangulare ,electrocuie i cdere de la nlime de pe stlpi de nalt tensiune ,etc . Alcoolul poate induce la vrsta copilriei stri psihice necorespunzatoare ( impulsivitate , vitejie, exces de vitez ,agresivitate ,supraestimare , ncredere de sine , etc ) cu repercursiuni dramatice. 32
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Unul din patru copiii testai din punct de vedere al ingestiei de alcool ( determinarea alcoolemiei ) a fost confirmat cu prezen de alcool n snge .Rata de confirmare a ingestiei de alcool din totalitatea cazurilor suspectate a fost de 23,8 %, consumul de alcool crescnd cu vrsta , astfel nct un procent de 61,1 % din testele efectuate la adolescenii peste 15 ani a confirmat ingestia de alcool etilic. % cazuri
consum alcool etilic

100% 80% 60% 40% 20% 0%
confirmate
infirmate
Fig. 63 Mecanismul tanatogenerator i relaia cu ingestia de alcool etilic Factorul de risc, consumul de alcool, pentru moarte violent cu politraum , prin diverse mecanisme tanatogeneratoare a fost identificat mai frecvent n rndul subiectilor de sex masculin , din mediul rural , n week-end i vara , n timpul vacanelor colare . Cele mai frecvente decese n rndul adolescenilor consumatori de alcool etilic se produc prin cdere de la nlime n ape curgtoare i prin accidente de trafic , fie ca i participani la trafic n calitate de pietoni sau conductori de biciclete sau motoscutere. Mecanismul de deces i variaiile consumului de alcool pe anotimpuri pot fi explicate prin faptul c n sezonul rece copiii stau mai mult n cas i sunt supravegheai de parini , pe cnd vara , copiii petrec cea mai mare parte din timp afar , in apropierea domiciliului sau la distan de parini , n vacan la bunici sau rude , cu o supraveghere minim sau chiar fr acordul prinilor , ntr-un anturaj i mediu ostil. Zilele de var lungi i clduroase favorizeaz activitile n aer liber , cum sunt scldatul cu elemente de curaj necuantificabil , prin aruncri tip spectacol sportiv , de la nlime , de pe poduri , n ape mai mult sau mai puin adnci .Rurile care trec prin judeul Iai n care se produc asemenea evenimente pe timpul verii fiind : Siret , Prut , Jijia , Bahlui , etc Aa se explic numrul relativ mare de decese violente pe fondul consumului de alcool , n rndul bieilor, n luna iulie nregistrndu-se cele mai multe cazuri de alcoolemie 33
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL pozitiv, luna iulie fiind cu cele mai ridicate temperaturi din cursul anului i o lun de debut a vacanelor colare , uneori la distan de supravegherea familiei.
Concluzii Analiza caracteristicilor personale , temporale , spaiale i a mecanismului tanatogenerator n rndul copiilor din judeul Iai prin prisma factorului de risc , consumul de alcool , pe o perioad de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri nregistrate la Institutul de Medicin Legal Iai relev urmatoarele : 1 . Dintr-un numar de 274 decese violente nregistrate sub 18 ani vrst , 126 de cazuri au fost suspectate clinic i anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126 de cazuri a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv 2.Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vrst , de sex masculin , din mediul rural , care a suferit o traum violent soldat cu deces, la sfrsitul sptmnii , pe timpul verii ; deces prin politrumatism care are ca mecanism cderea de la nlime de pe pod n ape curgtoare; 3.Aceste constatri subliniaz faptul c n rndul copiilor, consumul de alcool este un factor de risc major care necesit msuri complexe de prevenie 4.O campanie de prevenire a deceselor violente prin politraum pe fondul consumului de alcool e necesar prin implicarea familiei, colii i societii .Contientizarea riscurilor i ndeprtarea acestora joac un rol decisiv n prevenia evenimentelor fatale n rndul copiilor.
CAPITOLUL XI
MODEL DE INREGISTRARE DECESE VIOLENTE Variabile victim obinute da la medicul curant: Vrsta n ani Vrsta n luni pentru sugari Sexul Mediul de reedin Nivelul de educaie Sarcin Locul producerii evenimentului 34
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Locul decesului Data i ora producerii evenimentului Data i ora decesului Suspiciune de consum alcool sau alte toxice Starea de sntate mental Alte diagnostice Tratamente curente Probleme colare Probleme familiale
Variabile victim obinute din Certificatul de Deces Cod de deces Autopsie efectuat sau nu Variabile victim obinute de la Poliie Relaia victim-autor Mecanismul producerii Variabile victim furnizate de medicul legist Testul pentru alcool +/ Valoarea alcoolemiei Alte teste toxicologice +/ Amfetamine Antidepresive triciclice Cocain Marijuan Opiacee Alte toxice Cauze externe Numr traumatisme Localizarea mrcilor traumatice
CAPITOLUL XII
POLITRAUMA SITUAIE SPECIAL DE RESUSCITARE
Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde evaluarea primar cu stabilizarea cilor aeriene , respiraiei i circulaiei. 35
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL La pacientul critic traumatizat deteriorarea respiratorie i hemodinamic se poate datora mai multor cauze i anume : Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar Hipoxie secundar stopului respirator survenit dup o leziune neurologic, obstrucie de ci aeriene , pneumotorax masiv, strivire arbore traheobronic Lezare sever a unor structuri vitale : inim , aort , artere pulmonare Suferine medicale anterioare sau alte situaii care conduc la accidentri (fibrilaia ventricular survenit la conductorul unui autovehicul sau electrocutarea,etc ) Scdere important a debitului cardiac n caz de pneumotorax n tensiune sau n caz de tamponad cardiac Hipovolemia prin hemoragie masiv cu diminuarea oxigenrii esuturilor Leziuni survenite n mediu complicate cu hipotermie sever Aplicarea n Unitatea de Primire Urgene a unor Protocoale de Diagnostic i Terapie pentru politraum este necesar n vederea reducerii timpului de abordare a pacientului , protocoalele fiind implementate, afiate i cunoscute de ntreaga echip medical care contribuie la rezolvarea cazului. Astfel se previn complicaiile i cresc ansele de supravieuire. Triajul se refer la situaiile n care exist mai multe victime , dar se utilizeaz i pentru un singur politrumatizat. Triajul initial se efectueaz la locul accidentului i conform principiului :A duce bolnavul potrivit , la spitalul potrivit Trunkey. Pentru a determina severitatea leziunilor se evalueaz : localizarea anatomic a traumei , parametrii fiziologici ai pacientului i mecanismul lezional. In UPU pacientul beneficiaz de consultul de specialitate al unei echipe medicale responsabile de managementul politraumei. Ca i deficiena att la nivel local, regional i naional se remarc necesitatea instituirii unui compartiment de Traum n serviciile de urgena, n prezent nefiind delimitate urgenele traumatice de cele netraumatice. in educaie medical continuu a personalului medical i mediu , pacientul beneficiaz de ngrijire de specialitate competent . n structura UPU a Spitalului Clinic de Urgen pentru CopiiSfnta MariaIai se ncearca o separare a cazurilor critice de politrum de consultaiile tip urgent i non-urgen pediatrice prin desemnarea medicului ef de gard n rezolvarea acestei patologii, n vederea posibilitii de alocare a unui timp fizic suficient pentru rezolvarea cazului, care este de cele mai multe ori critic, constituie o dram n familie i este de cele mai multe ori un caz medico-legal. Dezideratul , n cazul victimelor cu pacieni multipli, ca fiecare pacient s fie consultat de alt medic nu poate fi nc aplicat datorit deficitului de personal. Pe baza Protocolului Naional de Triaj , politraumele se clasific la sosirea n UPU n cinci niveluri de prioritate . Datele de identificare ale pacientului sunt consemnate n Fia de Urgen i de asemeni se consemneaz tipul cazului , traum. Se nregistreaz parametrii vitali, inclusiv GCS. Secvenele de baz includ : Evaluarea primar Evaluarea secundar 36
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Stabilizarea complet n vederea transferului n clinicile de specialitate din cadrul spitalului sau prin transport medicalizat ctre alte centre de diagnostic i terapie n funcie de particularitile cazului.
CAPITOLUL XIII
MOARTEA SUBIT LA VOLAN FACTOR PRECIPITANT AL POLITRAUMATISMULUI RUTIER
Studiu de caz
CAPITOLUL XIV
STADIUL ACTUAL I PERSPECTIVE N MANAGEMENTUL POLITRAUMATISMULUI MULTIREGIONAL LA COPIL
Elaborarea diagnosticului n politraumatisme are urmatoarele principii: - examinarea clinic s fie: rapid i complet; s nu se agraveze leziunile existente; s se fac concomitent cu msurile de resuscitare - reevalurile diagnostice i terapeutice s se fac periodic la intervale impuse de 37
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL caracteristicile cazului - examinarea s se fac de o echip interdisciplinar - medici de diferite specializri, fiecare cu sarcini precise - toate constatrile diagnostice i recomandrile terapeutice s fie consemnate exact n fia bolnavului. Examinarea clinic intraspitaliceasc a politraumatizatului ncepe odat cu intrarea brancardului pe ua camerei de gard, moment cnd trebuie s se realizeze aprecierea rapid a strii generale a bolnavului (com, agitaie, paloare, greutate, nlime, aspectul mbrcmintei, etc.) Anamneza este foarte important, dar trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsotitor), n cazul acesteia se solicit i se noteaz urmatoarele: - data exact a accidentului (ora, minut) - locul accidentului - circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile - tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.) - strile morbide preexistente - consumul de alcool sau droguri - pierderea de contien, etc. Trebuie acordat o atenie deosebit anamnezei deoarece ea se face n condiii speciale de stress, anxietate, stri confuzionale, fiind important a se semnala i unele date cu implicaie medico-legala (n cazuri de viol, agresiune, consum de droguri). Inspecia ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei, etc.; se inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respiraia), abdomenul, membrele - se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluarea micrilor active i apoi a celor pasive. Palparea ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, emfizem subcutanat, etc. Auscultaia furnizeaz informaii preioase despre funcionarea aparatului cardiorespirator i a organelor abdominale, matitate deplasabil, etc. In plus se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare,temperatura , durerea. Examenele de laborator: - hematocritul i hemoglobina: valori normale n primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunztoare prin hemodiluie n cazul hemoragiilor - numrul leucocitelor: cretere moderat n traumatism, dar semnificativ n cazul apariiei infeciilor - grupul sanguin: foarte important pentru eventualele transfuzii sanguine - ureea, transaminazele i amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns un diabet zaharat necunoscut - alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar) - sedimentul urinar (posibil hematurie), dozare de substane cu eliminare cunoscut urinar (droguri, substane toxice) - lichidul cefalorahidian: aspect, presiune, elemente figurate. Manevre clinice cu scop diagnostic: - puncie pleural (evideniaz hemotorax sau pneumotorax) 38
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL - punctie sau lavaj peritoneal (acuratee de 60%, respectiv 95%) - punctie pericardic (parasternal stang in spatiul IV intercostal = spatiul Lisfranc). Investigatiile imagistice Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, fiind realizate modern cu aparate mobile de radiologie; utile n cazul bolnavilor stabili hemodinamic) Computertomografia (CT): dei mai costisitoare, este folosit din ce n ce mai mult n explorarea politraumatizailor (aparatura de ultima generaie i folosirea substanelor de contrast permit obinerea de rezultate excelente). Inconveniente: pre de cost ridicat, perioad mai mare de timp necesar examinrii, imposibilitatea examinrii bolnavilor cu instabilitate hemodinamic. Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop diagnostic) - intrate n uzul curent de diagnostic sunt metode de diagnostic si terapie indispensabile n politraum. Tratament generaliti Un diagnostic precoce al disfuncionalitilor i leziunilor anatomice induse de politraumatism (care ns se pot agrava cu trecerea timpului) i tratamentul adecvat al acestora n timp util pot conduce la vindecarea i redarea bolnavului familiei i societii. Protocolul clasic de diagnostic i tratament al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele Masuri de reanimare: - reanimare respiratorie ,IOT i ventilaie asistat ( Fig.102 )
Fig 102 IOT ( cazuistica ATI Sp.Sf.Maria Iasi ) - n caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de urgen - fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antalgice - reanimare cardiocirculatorie - n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponad cardiac, contuzie miocardic - ngrijiri specifice: puncie pericardic, pericardotomie, monitozare cardiac, etc. - hemostaz prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarba de pense) n cazul plagilor cu hemoragie extern - asigurare urgent a doua aborduri venoase centrale - in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice: punctie pericardica, 39
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL pericardotomie, monitozare cardiaca, etc. -instituire de aspiraie nazogastric pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare (sindromul Mendelson) i ameliorarea respiraiei diafragmatice -sondare vezical transuretral -monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, oxigenrii, diurezei, EKG. -imobilizarea fracturilor, toaleta i pansarea plgilor. -consulturi interdisciplinare (chirurg, ortoped, neurochirurg, cardiolog, neurolog, ORL-ist, etc.). -stabilire de indici de gravitate lezional care s permit deciderea prioritilor terapeutice chirurgicale. Dezideratul managementului pacientului critic politrumatizat const n terapie performant n Centre de Traum Pediatric , cu abord multidisciplinar.
CAPITOLUL XV
CONCLUZII
1. Prin analiza variabilelor calitative i cantitative care descriu cazurile de politraumatism prin accident rutier la copil, cazuri sosite n UPU a Spitalului Clinic de Urgene pentru Copii Sfnta Maria Iai n perioada 2002-2009 am stabilit principalele caracteristici demografice , spaiale i de mediu ale copilului cu politraumatism 2. Caracteristicile cazului : copil de aproximativ nou ani vrst , cel mai probabil de sex masculin , din mediul rural , cu politraumatism prin accident rutier , cu ISS >12 3. Cea mai frecvent asociere regional n politraumatismul prin accident rutier la copil este :TCC/TCF/Traumatism coloan vertebral , Contuzie abdominal / lombar, Contuzie toracic, Plgi excoriate/contuze nepenetrante sau penetrante i fracturile membrului inferior 4. Tipul de solicitare UPU: mai frecvent vara, indiferent de ziua din sptmn , dar mai frecvent n week-end , cu aproximativ 1-2 cazuri / zi ;1/4 din cazuri sunt rezolvate n totalitate n UPU ,~ 35% sunt dirijate spre alte spitale dup stabilizare i evaluare primar i secundar 40
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL 5. Sistemul medical de urgene pediatrice are nevoie de un Centru de Traum Pediatric n vederea acordrii unei asistene medicale de urgen standardizate 6. Protocolul Naional de Triaj este adaptat patologiei care se constituie n cazuri medico-legale i exist comunicare eficient ntre echipa din prespital i spital , n interiorul spitalului i ntre spitale 7. S-a imlementat Registrul de Trauama , la nivelul Spitalului Clinic de Urgen pentru copii Sfnta Mariadin Iai . Modelul stabilit pe baza evoluiei cazurilor de politraumatism prin accident rutier la copil , are multiple aplicaii 8. S-au iniiat demersurilor de infiinare n structura spitalului, la parterul spitalului, n imediata vecinatate a UPU a unui servicu de imagistic dotat cu CT , reducndu-se astfel procentul pacienilor dirijai ctre alte spitale i astfel reducnd riscul generat de transportul pacinetului cu politraumatism , care este un pacient critic 9. Registrul de Traum un obiectiv major n prevenia politraumatismelor la copil 10. Stabilirea unui protocol de diagnostic i terapie pentru politraumatismul prin electrocuie de nalt tensiune 11. Intervenia de specialitate n prespital, UPU, ATI, Clinic de Chirurgie a crescut ansele de supravieuire ale pacientului critic politraumatizat 12. Iniierea unor programe de instruire a populaiei n ce privete sigurana rutier 13. Pacientul fr tare organice, poate avea rspuns pozitiv la agresiunile multiple. 14. Abordarea multidisciplinar i-n timp util contribuie la rezolvarea cu succes a politraumatsimelor la copil 15. Afectarea parenchimatoas este un factor agravant ,att ca leziune primar n context traumatic ct i secundar, pe parcursul spitalizrii cu instalarea sindromului de injurie pulmonar sau detres pulmonar (ARDS) 16. Refacerea volemic eficient contribuie la stoparea reaciei postagresive 17. Stadializarea interveniilor se realizeaz n funcie de riscul vital; 18. Analiza caracteristicilor personale, temporale i spaiale pentru cele 274 decese nregistrate la Institutul de Medicin Legal Iai, la copiii 0-18 ani din judeul Iai, n intervalul de cinci ani, 2004-2008, a evideniat profilul pacientului copil cu moarte violent 19. Profilul mortii vilente copil n vrst de 9 ani, sex masculin, mediul rural, care sufer un traumatism la sfrit de sptmn, vara (cu mai mare probabilitate n luna iulie), la domiciliu i care se soldeaz cu deces naintea sosirii serviciilor medicale de urgen. 20. A doua cauz de deces violent la vrsta copilriei o constituie accidentul de trafic 21. Indiferent de particularitile decesului, atrage atenia lipsa de supraveghere din partea familiei, inclusiv la domiciliu. 22. O campanie de prevenire a deceselor violente la copil ar trebui s se bazeze pe implicarea familiei, dar i a copilului (cu responsabiliti adecvate vrstei), un rol decisiv avnd expunerea minim la factorii de risc i contientizarea riscului. 23. Transportul pacientului traumatizat trebuie realizat n siguran i ct mai rapid ntrun Centru de Traum Pediatric.
41
24. Analiza caracteristicilor personale , temporale , spaiale i a mecanismului tanatogenerator n rndul copiilor din judetul Iai prin prisma factorului de risc , consumul de alcool , pe o perioad de cinci ani ( 2004-2008 ), cazuri nregistrate la Institutul de Medicin Legal Iai relev porfilul pacientului cu deces violent dup consum de alcool etilic. 25. Dintr-un numr de 274 decese violente nregistrate sub 18 ani vrst , 126 de cazuri au fost suspectate clinic i anamnestic de ingestie de alcool etilic. Acest lot de 126 de cazuri a fot testat toxicologic ( alcoolemie ) ;30 cazuri au fost confirmate pozitiv 26. Profilul consumatorului de alcool : adolescent de 14-15 ani vrst , de sex masculin, din mediul rural, care a suferit o traum violent soldat cu deces, la sfritul sptmnii, pe timpul verii; deces prin politraumatism care are ca mecanism cderea de la nlime de pe pod n ape curgtoare; 27. n rndul copiilor, consumul de alcool este un factor de risc major care necesit msuri complexe de prevenie 28. campanie de prevenire a deceselor violente prin politraum pe fondul consumului de alcool e necesar prin implicarea familiei , colii i societii .Contientizarea riscurilor i ndeprtarea acestora joac un rol decisiv n prevenia evenimentelor fatale n rndul copiilor. 29. Elaborarea unui model de nregistrare a deceselor violente la copil 30. Politrauma constituie o situaie special de resuscitare 31. Moartea subit la volan , factor precipitant al politraumatismului rutier 32. Relaiile funcionale ntre diverse servicii/ clinici i competena serviciilor de urgen din prespital spital au contribuit la diagnosticul prompt i instituirea terapiei de meninere a funciilor vitale 33. Lipsa Centrului de Traum Pediatric , genereaz transportul pacientului ntre dou uniti de ngrijire specializat n detrimentul bolnavului. 34. Evaluarea i ngrijirea pacientului politraumatizat se efectueaz conform protocoalelor n vigoare ,cu evaluarea i tratarea imediat a disfunciilor de organ , urmat de diagnosticul anatomo-clinic al leziunilor traumatice, dar i a statusului biologic. Tratamentul leziunilor se efectueatz ierarhizat . 35. ocul i existena leziunilor tisulare , toracice i abdominale poate influena evoluia pacientului pe perioada ngrijirilor definitive
42
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5546a1.htm Toxicology Testing and Results for Suicid Victimis 2. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5801a1.htm Surveillance for Violent Deaths --- National Violent Death Reporting System, 16 States,2006 3. http://www.afssaps.sante.frDifficult dapprovisionnement en Tc99m 4. Baker, S., O'Neill, B., Haddon, W. and Long, W., 1974. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 14 (3), 187-196. 5. Bourdessol, H. and Thlot, B., 2005. Accidents : les plus frquents sont ceux de la vie courante. In "Baromtre sant 2005". ed. INPES. 6. Greenland, S., 2004. Model-based estimation of relative risks and other epidemiologic measures in studies of common outcomes and in case-control studies. American Journal of Epidemiology 160 (4), 301-305. 7. http://www.ats.ucla.edu/stat/sas/faq/relative_risk.htm, How to estimate relative risk in SAS using Proc Genmod for common outcome in cohort studies, 2004. 8. Osler, T., Baker, S. and Long, W., 1997. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 43 (6), 922-926. 9. Merlini David A., Castoldi Marco , Pisoni Laura , Via Alberto , Morandi Eugenio , Ecografia FAST per il chirurgio di pronto soccorso = Fast Ultrasound for Emergency Surgeon, Annali Italiani di chirurgia , ISSN 0003-469 X, 2007, vol 78, nr.2, pp 141144, Editeur /Publischer Cappeli, Bologna, Italie 10. Dinulescu I., Barbu D., Bica F., Accidentul rutier un flagel al lumii moderne , Viata Medicala ,1999,27 (11 ), 1-2 11. Ionescu G.,Turculet Cl., Politraumatisme, Tratat de Patologie Chirurgicala,sub redactia Angelescu N.,I ,2003,615-653 12. Mogosan A., Bolnavul politraumatizat ,Tratat de Patologie Chirurgicala ,sub redactia Proca E.,II,1998,374-398 13. Marcu M., Dana Galiata Mincu ,Sanatate Publica ,Sanatate Publica si Management Sanitar ,2003,1-162 14. Elvik R.,How much do road accidents cost the national economy?,Accident Analysis and Prevention ,2002,32: 849-851 15. .Erica A. Kirsch,MD,Pediatric Trauma Nuances ,Pediatric Emergency Manual,2000,238-280 16. Megan Davies,M.D.,M.P.H.,John Horan,M.D.,M.P.H.-State Injury Indicators Report,2001 43
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL 17. Peden M., Mc Gee K , Sharma G., The injury chartbook : a graphical overview of the global burden of injuries .WHO, Geneva , 2002 18. Peden M. ,Mc Gee K.,Krung E.,eds., Injury : a leading cause of the global burden of desease, 2000,WHO,Geneva ,2002 19. Peden M., Scurfield R, Sleet D. Et al. , World Report on Road Traffic Injury Prevention , WHO,Geneva , 2004 20. Soderlund N., Zwi AB., Traffic related mortality in industrialized and less developed countries . Bulletin of World Health Organization, 1995,73 : 175-182 21 *** Worlds first road death.London, Road Peace, 2003 http://www.roadpeace.org./contributions/src/articles/worldfir.html) 22 *** World Health Day 2004 : road safety ( http://www.who.int/world-healthday/2004/en). 23 *** Burden of Disease Project 2002 , WHO Statstical Information System( http://www.who.int/whosis /meniu.cfm?path=evidence, burden) 24 *** The World Health Report 2004 , Changing history , WHO, geneva , 2004 25 *** International Road Traffic Accident Database ( IRTAD-OECD ), September 2004 ( http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad). 26 *** Transport accident costs and the value of safety, Brussels, European Traspot Safety Council,1997 27 *** Dinamica accidentelor grave de circulatie,2002,( http://www.politiarutiera.ro) 28 *** Siguranta rutiera trebuie sa devina politica de stat (www.avac.org.ro.-Asociatia victimelor accidentelor rutiere ) 29 *** Programul partenerial de prevenire si combatere a accidentelor rutiere(http://www.acr.ro/ 30 *** OECD Road Transport and Research Programme :The International Transport Research Documentation ( ITRD )and the International Traffic Accident Database IRTAD (http/www.oecd.org/dsti/sti/transpor/road/index.htm) 31 *** Promoting road safety in the European Union (http://europa.eu.int/scadplus/leg/en/lvb/124055b.htm 32 *** Rata ranirilor prin accidente de trafic ( http://www.ispb.ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm 33 *** Campania nationala de prevenire a accidentelor rutiere http://www.siguranta.ro/full/noutati_182_8.html 34 *** Criza mondiala a Sigurantei Rutiere http://www.irsaassociation.org/admin/attachments/resources/58/UN%20report% 35 *** Injury a leading cause of the Global Burden of Disease ,2000 (http://www5.who.int/violence_injury_prevention 36 *** Youth_road_safety 2007 37 *** Youth_Europe _accid2007 38 Raportul OMS 2004-Prioritate pentru sigurnata copiilor in Uniunea Europeana Viata Medicala nr.34(764),anul XVI 39 http://www.who.int/gho/indicatorregistry WORLD HEALTH STATISTICS 2010 40 Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Web site. Available at http://www.cdc.gov/nchs/deaths.htm Accessibility verified February 1, 2006. 41 Goldfarb MG, Bazzoli GJ, Coffey RM. Trauma systems and the costs of trauma care. Health Serv Res. 1996;31(1):71-95. 44
EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL 42 Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Mock CN. A systematic review of published evidence regarding trauma system effectiveness. J Trauma, 1999;47(3 Suppl):S25-33. 43 MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, Salkever DS, Scharfstein DO. A national evaluation of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med. 2006;354(4):366-78. 44 MacKenzie EJ. Review of evidence regarding trauma system effectiveness resulting from panel studies. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S34-41. 45 Jurkovich GJ, Mock C. Systematic review of trauma system effectiveness based on registry comparisons. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S46-55. 46 Mullins RJ, Mann NC. Population-based research assessing the effectiveness of trauma systems. J Trauma. 1999;47(3 Suppl):S59-66. 47 Mann NC, Guice K, Cassidy L, Wright D, Koury J, Anderson C. Are statewide trauma registries comparable? Reaching for a national trauma dataset. Acad Emerg Med, 2006; 13(9): 946-53. 48 S. T. Rou, O. Duma, Particulariti ale deceselor violente la copil n judeul Iai , Acta Medica Transilvanica , 2010; 2 ( 1 ):86-88 49 S. T. Rou, Concepts of clinical antomy in traumatic emergencies , Revista Romn de Anatomie funcional i clinic , macro- i microscopic i de Antropologie ,2010 ; 9 ( 1 ) :90-96 50 S.T.Rou , S.I.Popescu, The therapy of acute pediatric pain , Drugs; use , abuse and dependency,Editura Gr.T.PopaIai ,2008 , ISBN: 978-973-7682-49-9,89-93 51 O.Duma ,S.T.Rou ,Model de solicitare al unei Uniti de Primire Urgene copii n cazul accidentelor rutiere n anul 2005, Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iai , 2006;110( 4),999-1003 52 S.T.Rou , Intoxicaiile acute n Unitatea de Primire Urgene ,Tratat de Intoxicaii acute , Editura Institutul European, Iai , 2010
45

Teza Doctorat Politraumatism

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Politraumatism

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Politraumatism

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL DISCIPLINA DE CHIRURGIE I ORTOPEDIE PEDIATRIC

CONDUCTOR TIINIFIC PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOIA

DOCTORAND DR. SOLANGE TAMARA ROU

EVALUAREA , STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

CONDUCTOR TIINIFIC PROF.UNIV.DR. DAN GEORGE GOIA

DOCTORAND DR. SOLANGE TAMARA ROU

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

POLITRUMATISMUL PRIN ACCIDENT RUTIER LA COPIL

Fig. 27 Etiologia i dinamica politraumatismelor n UPU Sf.Maria Iai , 2002-2009 5

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

250 200 150 100 50 0 2002 2003 2004 2005

Nr.politrumatisme prin accident rutier

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL Ani vrst

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

200 100 58 0 122 76 85 144 141 155 183 137 129 86 83

iarna politraumatisme rutiere 217

Anotimp Fig.31 Distribuia politraumatismelor prin accident rutier pe anotimpuri

Nr.total cazuri politraumatisme prin accident rutier

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

% 73,63 20,43 5,06 0,38 0,47 99,97

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

23% 77% 23%

Sex masculin Mediul rural Anotimpul cald Week-end

1,0191,643 1,2041,95 0,66951,093 0,81431,306

0,0174 0,0002 0,1070 0,3999

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

ALGORITM DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N POLITRAUMATISMUL PRIN ELECTROCUIE

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

% 10,22 17,15 9,48 13,15 12,77 13,87 23,36 100,00 24

Decese sex masculin - 164 (59,85 %);

Figura nr.59. Distribuia cazurilor pe luni calendaristice

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

duminica sambata vineri joi miercuri marti luni 0 5 10 15 20 25 detectate testate

consum alcool etilic

STADIUL ACTUAL I PERSPECTIVE N MANAGEMENTUL POLITRAUMATISMULUI MULTIREGIONAL LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

EVALUAREA, STABILIZAREA I TRATAMENTUL INIIAL N POLITRAUMATISM LA COPIL

S-ar putea să vă placă și