www.neurochirurgie4.

ro

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTELOR ARAHNOIDIENE

PROF. DR. GORGAN RADU MIRCEA Curs rezideni decembrie 2010

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIIE, INCIDEN, LOCALIZARE

Anomalii de duplicaie ale membranelor

arahnoidene primitive care conduc la acumulri lichidiene intracraniene anormale Reprezint 1% din totalitatea proceselor nlocuitoare de spaiu intracraniene Incidena lor real nu este cunoscut, deoarece o mare parte dintre ele rmn asimptomatice pe parcursul vieii M:F=4:1 Cele mai frecvente localizri sunt pe convexitile emisferelor cerebrale i n spaiile cisternale Emisferul stng > Emisferul drept 50-60% din cazuri prezint localizri n fosa craniana medie Chistele arahnoidiene bilaterale se pot ntlni n mucopolizaharidoz (Sindromul Hurler)

www.neurochirurgie4.ro

SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai frecvent sunt ASIMPTOMATICE

CHISTE DE FOS MEDIE:

Crize epileptice Ceefalee Hemiparez

CHISTE SUPRASELARE CU HIDROCEFALIE:

Hipertensiune intracranian Craniomegalie Tulburri vizuale ntrziere n dezvoltare Pubertate precoce

CHISTE SUPRA/INFRATENTORIALE CU

HIDROCEFALIE:
Hipertensiune intracranian Craniomegalie ntrziere n dezvoltare

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICARE, STRATEGII
Se clasific n chiste comunicante i

necomunicante n funcie de relaia lor cu spaiul subarahnoidian Comunicarea neadecvat a chistelor cu spaiul subarahnoidian este responsabil pentru efectul de mas i apariia simptomelor neurologice progresive Strategia chirurgical n tratamentul acestor leziuni pleac de la premisa stabilirii caracterelor de comunicare cu spaiile subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE DE FOS CRANIAN MEDIE

GALASSIE, 1982

TIPUL I: Dimensiuni mici, biconvexe Fr efect de mas Localizate anterior de polul teporal Comunic frecvent cu spaiile subarahnoidiene

www.neurochirurgie4.ro

CLASIFICAREA CHISTELOR ARAHNOIDIENE DE FOS CRANIAN MEDIE

TIPUL II: chiste rectangulare mai mari ca volum, comunic insuficient cu spaiile subarahnoidiene TIPUL III chiste mari, lenticulare produc deplasarea liniei mediane fr comunicare cu spaiile subarahnodiene

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL I

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL II

www.neurochirurgie4.ro

TIPUL III

www.neurochirurgie4.ro

TRATAMENT
Conservator pentru chistele asimptomatice sau care nu

produc efect de mas indiferent de localizare sau dimensiune Descoperirea incidental la adult nu impune intervenie chirurgical ci doar urmrire periodic (6 - 8 luni) Chirurgical

www.neurochirurgie4.ro

INDICAIA CHIRURGICAL
n pofida numeroaselor controverse privind

tratamentul chirurgical al chistelor arahnoidiene, exist un consens n literatura de specialitate n funcie de simptomele dezvoltate de pacient:
Crizele epileptice Hidrocefalia secundar Simptomele de cretere a presiunii

intracraniene Apariia deficitelor neurologice progresive

www.neurochirurgie4.ro

TIPURI DE INTERVENII NEUROCHIRURGICALE

Tipuri de procedee: Craniotomia cu excizia pereilor i fenestraia chistelor n spaiile

subarahnoidiene sau n cisternele bazale pe cale deschis sau endoscopic Inseria unui shunt chisto-peritoneal Drenaj prin puncie aspirativ

DETERMINAREA COMUNICRII CHISTULUI CU SPAIILE LICHIDIENE

ESTE FOARTE IMPORTANT N EVALUAREA PREOPERATORIE

Cisternografia CT IRM i cine-IRM pentru studiul fluxului LCS Studiul fluxului sanguin cerebral regional Studul metabolismului regional evaluat prin PET

www.neurochirurgie4.ro

COMPLICAII
Hematom subdural (10%) Fistula LCR (5%)

Meningit (5%)
Higrom Lezarea nervilor intracranieni (chiste de vale

Sylvian)

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN ASIMPTOMATIC

D.A., 53 ani, descoperire incidental, SD. HIC, HTA stadiul II, fr antecedente traumatice

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN INTRAPARENCHIMATOS PARAVENTRICULAR OCCIPITAL -DRENAJ CHISTO-PERITONEALA.E., 62 ani, SD. HIC, fr antecedente de HIP, tulburri de cmp vizual remarcate n ultimele luni, tulburri psihice

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN DE VALE SYLVIAN STG. - FENESTRAIA CHISTULUI G.D., 72 ani, crize de baraj verbal, crize senzitive facio-brahiale drepte

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN DE EMISFER STNG - DRENAJ CHISTO-PERITONEAL N.E., 21 ani, SD. HIC, crize jacksoniene motorii cu debut tardiv, tulburri de memorie

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN TEMPORAL DREPT

V.A.,58 ani, SD. cefalalgic dup IACRS, tratament conservator

www.neurochirurgie4.ro

CHIST ARAHNOIDIAN FTP STNG

O.A., 48 ani, SD. HIC intermitent, tratament conservator

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIREA STRATEGIEI
Pacientul cu chist arahnoidian i crize epileptice cu debut tardiv

este prin definiie un pacient cu o malformaie arahnoidian cerebral congenital i cu un focar epileptic potenial care devine activ ntr-o anume etap de evoluie a vieii
El prezint 2 riscuri majore:
Un risc potenial general de crize epileptice care poate fi valabil la

oricare pacient
Un risc particular legat de modificarea presiunii n chist i a

comunicrii lichidiene a chistului arahnoidian, fapt care influeneaz major metabolismul cortical i al focarului epileptogen devenit activ

www.neurochirurgie4.ro

RISCUL GENERAL RELATIV DE A DEZVOLTA CRIZE EPILEPTICE

TCC sever TCC mediu TCC usor Encefalita Meningita bacteriana AVC ischemic AVC hemoragic HSA Boala Alzheimer Crize febrile 2 2,5 40 0 10 20 30 40 7,5 4,2 9,7 26 1,5 16 29

34

Istoric familial
Tumori cerebrale

www.neurochirurgie4.ro

MODELUL EPILEPTOGENEZEI
AGRESIUNEA INITIALA
Epileptogeneza poate fi

pus n relaie cu alterarea i reorganizarea circuitelor neuronale care devin capabile s induc cronic crize. Dup agresiunea iniial creierul afectat se reorganizeaz ntr-o perioad de laten pentru ca ulterior s predispun la apariia crizelor epiletice spontane

CRIZE SPONTANE

PIERDERE NEURONALA

AMPLIFICAREA EXCITABILITATII NEURONALE

REORGANIZARE SINAPTICA

www.neurochirurgie4.ro

RELATIA NTRE CHIST I FOCARUL EPILEPTOGEN

Chisturile arahnoidiene nu cauzeaz ca atare,

prin prezena lor crize epileptice Ele concur ns prin volumul lor la comprimarea cortexului i scderea perfuziei cerebrale regionale, care a fost demonstrat cu ajutorul SPECT Volumul chistului se afl n relaie direct cu gradul de hipoperfuzie al creierului adiacent Aceast hipoperfuzie s-a constatat c este i mai accentuat la pacienii epileptici Leziunile preexistente ale parenchimului cerebral concur alturi de mecanismul vascular ischemic la accentuarea i producerea crizelor

www.neurochirurgie4.ro

DEFINIREA FOCARULUI EPILEPTIC

Determinarea EEG a focarului epileptogen n vecinatatea

chistului arahnoidian este un argument pentru intervenia chirurgical, care are anse maxime de succes Concomitena unui chist arahnoidian necompresiv cu un focar epileptogen aflat la distan de acesta, reprezint un element care predispune la observaie i tratament n cazul chistelor arahnoidiene temporale disgenezia cortical hipocampal sau malformaiile corticale ca i hipogenezia de lob temporal trebuie considerate ca factori organici ce pot impieta asupra rezultatelor chirurgicale n cadrul tehnicilor care prevd tratamentul izolat al chistului arahnoidian

www.neurochirurgie4.ro

CONCLUZII
n cazuri selectate, la pacieni cu chiste

arahnoidiene simptomatice i crize epileptice cu debut tardiv, intervenia chirurgical asupra chistului amelioreaz evoluia i scade frecvena crizelor epileptice sub doze minime de medicaie anticritic. Prognosticul pe termen mediu al pacientului este favorabil, cu riscuri minime legate de procedura neurochirurgical

www.neurochirurgie4.ro

CONCLUZII
Prognosticul crizelor epileptice se coreleaza

direct cu scaderea postoperatorie a marimii chistului arahnoidian. Controlul crizelor este net imbunatatit odata cu scaderea volumului chistului. Aceasta relatie anatomica poate ghida practicianul in temporizarea sau managementul terapeutic agresiv al pacientului.

www.neurochirurgie4.ro

MULUMESC PENTRU ATENIE!