Chirurgie Plastica si Microchirurgie Reconstructiva

Ramura specializata a chirurgiei, avand drept obiect de studiu diformitatile si defectele tegumentelor si ale componentelor musculoscheletice subiacente Acopera un larg spectru de conditii si nu este constransa de sediul anatomic, procesul patologic sau tipul de pacienti
Este poate cea mai inovativa ramura chirurgicala Poate fi considerata ca ultim bastion al chirurgiei generale

Scurt istoric Egiptul Antic tratamentul si vindecarea plagilor India(600 BC) recostructia nasului cu lambou frontal Sec.16 Ambroise Pare-curatarea plagilor si hemostaza prin ligaturi - Tagliacozzi-reconstructia nasului cu lambou brahial antrenat Sec.19 aparitia denumirii de chirurgie plastica - conturarea principiilor si tehnicilor Sec.20 subimpartirea in principalele ramuri -chirurgie reconstructiva (mijloc de readucere a unui individ la normal) -chirurgie estetica (mijloc de a depasi normalul) -microchirurgie -transplantele tisulare -expansiunea tisulara Sfera de activitate Se adreseaza in principal -pielii -partilor moi nonviscerale -scheletului, mai ales la nivelul extremitatilor -etc Pentru afectiuni de tipul -tumori -traumatisme -chirurgia mainii -arsuri -necroze -malformatii -chirurgie estetica

Pielea

Cel mai intins organ(1,7 mp/10kg) Structura complexa Organ vital cu functii multiple -rol de bariera de protectie -rol de receptor senzitiv -rol de regulator termic -rol de rezerva energetica -rol in relatiile sociale

Principii ale chirurgiei plastice Respectul fata de tesuturi Buna cunoastere a -datelor de anatomie si fiziologie vasculara -liniilor de tensiune tegumentara -unitatilor morfologice, functionale si estetice Buna cunoastere a elementelor de fiziologie si fiziopatologie a vindecarii plagilor STIINTA + TEHNICA + FANTEZIE Vascularizatia cutanata Schema clasica 3 etaje I. care cuprinde 2 sisteme -axial, la nivelul membrelor -metameric, la nivelul trunchiului Dorsal (30 vase segmentare intercostale, spinale, lombare) Ventral (sistemul anastomotic mamara interna-epigastrica) II. sistemul perforant = artere intra si intermusculare ce unesc vasele segmentare cu cele cutanate III. sistemul cutanat, care cuprinde -arterele musculocutanate -arterele cutanate directe, Care se termina in sistemul cutanat terminal, alcatuit din 3 retele : hipodermica, dermica, subepidermica

Schema actuala - artere cutanate directe(rare) - artere musculo-cutanate(subtiri) - artere septo-cutanate(cele mai importante)

Cicatrizarea

=ansamblu al fenomenelor biologice care permit inchiderea, vindecarea plagilor de origine chirurgicala sau accidentala si care au ca rezultat final cicatricea 2 tipuri de reparare a solutiilor de continuitate : - MORFILAXIA sau REGENERAREA = reparare prin producere de tesut identic celui care a fost distrus (ficatul, osul, zonele donatoare, arsurile superficiale si intermediare) - EPIMORFOZA sau CICATRIZAREA PROPRIU-ZISA = reparare prin producere de tesut conjunctiv Diferenta intre ele este, in fapt, numai relativa ! Orice plaga = cicatrice Orice solutie de continuitate care intereseaza dermul lasa o cicatrice Inevitabila Definitiva Imposibil de sters dar posibil de ameliorat Orice cicatrice are o evolutie de 6-12 luni -la scoaterea firelor-supla, frumoasa -urmatoarele 4-8 sapt.-devine progresiv dura, rosie, usor reliefata, pruriginoasa=stadiul hiperplazic

Ulterior, cicatricea incepe -sa se deschida la culoare -sa se aplatizeze -sa se inmoaie -sa nu mai fie pruriginoasa

Nu exista inca nici un fel de crema, pomada, procedeu eficace in accelerarea procesului de cicatrizare si nici in ameliorarea aspectului unei cicatrice normale ( cu exceptia masajului in anumite cazuri )

Expunerea la soare=contraindicata Pentru 6 luni-3 ani (pigmentarea unei cicatrice proaspata expusa la soare ramane definitiva!) Evolutie imprevizibila, in functie de Calitatea suturii Predispozitia individuala Calitatea vindecarii Regiunea topografica

Cicatrice patologice Hipertrofice = se amelioreaza spontan in 2-3 ani Cheloide = fara tendinta de ameliorare ci uneori chiar cu tendinta de agravare Factori favorizanti -rasa neagra si galbena

-varsta tanara -anumite regiuni presternala umeri gat lobulii urechilor etajul inferior al fetei Cicatrice patologice Plaga = orice solutie de continuitate la nivelul suprafetei tegumentare Plagile superficiale/profunde - simple/complexe - minime/intinse - cu/fara defecte de substanta - regulate/anfractuoase - proaspete/vechi - curate/poluate - prin taiere, contuzie etc. Orice plaga = contaminare microbiana Proliferarea microbiana, indiferent de virulenta, dincolo de 100.000germ/gram tesut = infectie

Ingrijirea plagilor Incepe la locul accidentului, dar -neexplorarea plagilor, ci pansarea lor dupa principiul primum non nocere (Volkmann-primul pansament decide soarta unui ranit) -imobilizare provizorie -transport in conditii optime catre cel mai apropiat serviciu medical : refacere sau nu a pansamentului, hemostaza minima, ATPA -indrumarea ulterioara catre un serviciu specializat (telefon prealabil!!; in cazurile grave cu insotitor, cale venoasa, informatii despre pacient, accident, etc.)

La spital -anamneza riguroasa -examen clinic amanuntit -ATPA -radiografie -sala de operatii -reechilibrare hemodinamica si hidroelectrolitica -monitorizare functii vitale -anestezie generala sau regionala (NU LOCALA !!) -banda hemostatica la extremitati -aseptizarea riguroasa a regiunii si toaleta chimica repetata a plagii

-excizia plagii(de la margine catre centru si de la suprafata spre profunzime), cat mai riguros posibil dar cu incercarea de a conserva elementele anatomice importante -incizii de degajare-decompresiune, fasciotomie, fasciectomie -evacuarea hematoamelor, corpilor straini, eschilelor osoase -hemostaza riguroasa -repararea elementelor anatomice lezate si acoperirea eventualelor defecte : imediat (de preferat, dar numai daca conditiile locale si generale o permit) sau dupa 24-72 ore (urgenta amanata activa) Inchiderea plagilor Sutura directa Acoperirea defectelor prin diferite metode ale chirurgiei plastice

Sutura tegumentelor Atraumatica Fara tensiune Fire suficiente dar nu in exces Afrontare perfecta Firele trebuie doar sa mentina marginile in contact

Acoperirea defectelor de substanta Orice solutie de continuitate care nu poate fi inchisa prin sutura directa reprezinta un defect de substanta Defecte simple / complexe Defecte superficiale / profunde Defecte chirurgicale / traumatice Principalele metode de acoperire - grefe de piele - lambouri : locale / regionale /de la distanta (pediculate sau libere) Grefele de piele Grefa de piele = o portiune de tegument, recoltata cu bisturiul sau cu dermatomul dintr-o anumita regiune a corpului - ZONA DONATOARE - utilizata pentru acoperirea unui defect la nivelul altei regiuni - ZONA RECEPTOARE - la acelasi individ (autogrefa) sau la alt individ (homogrefa)

Cea mai mare importanta o au fibrele elastice, raspandite printre cele reticulare, comportamentul in timp al grefelor fiind in functie de cantitatea lor : -piele groasa=contractura importanta imediata, dar retractie minima in timp

-piele subtire=contractura minima dar retractie foarte pronuntata in timp Alte particularitati Foliculii pilosi-atentie la caracteristicile ZR ! Structurile epiteliale intradermice restante la nivelul ZD reprezinta punctul de plecare al reepitelizarii Glandele sudoripare isi pierd functia prin denervare-grefele vor fi uscate si vor necesita aplicarea unor pansamente umede sau grase Dermul trimite o serie de prelungiri la nivelul hipodermului, dupa cum si o serie de lobuli grasosi ai acestuia penetreaza dermul, ceea ce face posibila reepitelizarea uneori si in cazul unor arsuri ce par foarte profunde Defectele tegumentare (RS) Posttraumatice / postchirurgicale Proaspete / granulare Orice defect susceptibil de a fi grefat trebuie sa fie bine vascularizat priza grefelor este conditionata de revascularizarea ei cat mai rapida : - muschii, fasciile = OK - cartilajul, osul, tendoanele = ??? - grasimea = prost vascularizata, cu exceptia celei de la nivelul fetei Infectia peste 100.000 germ./gram tesut grefare imposibila (streptococul piogen si pseudomonas aeruginosa=cei mai agresivi, datorita fibrinolizinei) Priza grefelor de piele Revascularizarea - primele 24 ore=imbibitie=ser si eritrocite de la nivelul ZR invadeaza spatiile endoteliale ale grefei - urmatoarele 48 ore - inoscularea=conectarea vaselor grefei cu cele ale ZR - cresterea vaselor ZR in canalele endoteliale ale grefei - penetrarea vaselor ZR in dermul grefei - la 72 ore procesul prizei este terminat Reinervarea are loc de la periferie spre centru, cu o viteza de 1 mm pe zi - este proportionala cu grosimea grefei

Comportamentul in timp Contractia imediata=direct proportionala cu grosimea

 Retractia=invers proportionala cu grosimea si cu atat mai importanta cu cat regiunea grefata este mai mobila Cresterea=singura care tine cat de cat pasul cu cresterea este pielea toata grosimea Culoarea=pielea toata grosimea pastreaza culoarea ZD, in timp ce cea subtire se hiperpigmenteaza
Tipurile de grefe autogrefe ( o categorie speciala=Krasavitov) homogrefe xenogrefe materiale sintetice Momentul grefarii Cu cat mai precoce cu atat mai bine : in urgenta sau in urgenta amanata Imposibilitatea acoperirii : defectul se lasa la granulare -plaga granulara=plaga infectata -priza grefelor este posibila numai dupa asanarea plagii Posibile zone donatoare

Prepararea ZR Plagi proaspete

-debridare riguroasa -hemostaza riguroasa Plagi granulare -degranulare -spalare abundenta cu solutii antiseptice Plastia cu piele toata grosimea Avantaje -tendinta minima de retractie -tendinta mica de hiperpigmentare -posibilitatea ameliorarii aspectului cosmetic Dezavantaje -ZD nu poate epiteliza spontan -inchidere obligatorie prin sutura directa -posibil de acoperit numai defecte mici si cu pat foarte bine vascularizat Plastia cu piele libera despicata Avantaje -buna aderenta -contractie absenta sau minima -multiple ZD (55% din suprafata corpului) -priza posibila chiar si pe ZD cu viabilitate modesta Dezavantaje -mare tendinta de retractie -mare tendinta de hiperpigmentare -prezenta foliculilor pilosi in variantele groase Indicatii Defecte posttraumatice Defecte postexcizionale Plagi granulare Acoperire temporara sau definitiva Acoperirea lambourilor musculare sau fasciale Acoperirea ZD a unor lambouri Tehnica prelevarii Cu bisturiul-numai pentru grefe mici Cu dermatomul

Tehnica aplicarii

Ingrijirea zonei donatoare -metoda deschisa (pansament 24 ore+acoperire ulterioara cu compresa grasa intr-un strat -metoda inchisa (pansament zilnic : Opsite,celuloza, Sofra-Tulle, Biobrane, Tegaderm, Omniderm. Lambourile = mase tisulare ce contin o vascularizatie proprie capabila sa le asigure supravietuirea In functie de conexiunile cu zona donatoare : Lambouri pediculate Lambouri insulare Lambouri libere In functie de vascularizatie

In functie de vascularizatie

Lambourile triunghiulare = plastia in Z = metoda prin care 2 triunghiuri adiacente sunt transpuse unul in locul celuilalt = realizeaza o reorientare a ambelor diagonale ale figurii, o deschidere si inchidere a unghiurilor si o schimbare a marginilor plagii, ceea ce are ca efect: - alungirea unei cicatrice - dispersia unei cicatrice - realinierea unei cicatrice cu liniile de tensiune

Baze matematice Cele trei incizii sunt de regula egale dar, in cazul unor cicatrice foarte extinse, incizia centrala poate fi cu 10% mai mare Cele trei incizii delimiteaza 2 unghiuri; cel mai frecvent, marimea acestor unghiuri este de 60 gr., figura avand forma unui paralelogram Lambouri simetrice Cresterea in lungime este proportionala atat cu lungimea laturilor cat si cu-mai ales-marimea unghiurilor Tensiunea transpusa transversal este cu atat mai mare cu cat marimea unghiurilor este mai mare

Lambouri asimetrice

Tehnica Pentru alungirea unei cicatrice, incizia centrala trebuie sa fie pe linia de retractie

Pentru schimbarea directiei unei cicatrice, incizia centrala trebuie deasemeni sa coincida axului lung al cicatricei; cu cat liniile de tensiune din regiune sunt mai oblice, cu atat unghiurile trebuie sa fie mai mici

Variante tehnice

Dubla plastie in Z cu lambouri opuse

Rafinamente tehnice

Sutura cu fir neresorbabil

Sutura cu fir resorbabil

Aplicatii

Lambouri de avansare

Lambouri de transpozitie

Lambouri tegumentare pediculate abdominale si toracice Structura: epiderm, derm, tesut subcutanat Sunt lambouri pediculate la distanta, a caror conexiune cu ZD trebuie mentinuta 14-21 zile Principii de recoltare: -raportul intre lungime si latime nu trebuie sa depaseasca 2-3/1 -raportul intre grosime si latime nu trebuie sa depaseasca 1/10 .

Lambouri pediculate directe

Lambouri pediculate indirecte

Lambouri axiale pediculate

Lamboul biparietal Lamboul supratrohlear Membrul superior La nivelul degetelor: -cross-finger -lambou homodigital insular revers -lambou neurovascular homodigital de avansare -lambou bipediculat de avansare Moberg -lambou insular volar neurovascular heterodigital -lambou insular volar neurovascular homodigital Cross finger Lambou insular neurovascular heterodigital Lamboul Foucher

La nivelul antebratului Lamboul chinez insular revers

Membrul inferior Lamboul pedios Lambouri calcaneene Lambouri musculare add.haluce, abd.dg.5) Trunchi

 Lamboul deltopectoral Lamboul infraclavicular Lamboul brahioacromial Lamboul toracic lateral Lamboul toracic dorsal Lamboul scapular/parascapular Lamboul toraco-abdominal Lamboul hipogastric Lamboul inghinal L.deltopectoral L.brahioacromial L.inghinal L.toraco-abdominal bipediculat