GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG

Disciplina : Medicina De Familie

Titlul cursului : Medicina de Familie Introducere: - Cursul de Medicina de Familie este un curs obligatoriu, adresat studentilor anului IV Medicina Generala. - Pe parcursul modulului , va veti familiariza cu cateva aspecte legate de specificul activitatii medicului de familie . - Programa analitica este construita in asa fel incat sa raspunda dezideratului european , respectiv Directivei UE 93/16 inlocuita mai recent cu Directiva 2005/36/CE, ce stipuleaza libera miscare a medicilor in spatiul UE respectiv fiecare medic poate profesa in orice stat membru a UE fara o pregatire suplimentara. - Medicina de Familie pana nu demult , era considerata un fel de medicina interna practicata in ambulator . Ultimii ani au demonstrat ca medicina de familie este o specialitate de sine statatoare intrunind cunostinte din diverse alte specialitati . Ea este o specialitate clinica , sintetic integrativa si holistica abordand problemele de sanatate ale individului, familiei si comunitatii. Spre deosebire de alte specialitati, care abordeaza pacientul preselectat prin specificul specialitatii , medicul de familie este consultat de pacienti indiferent de patologie, de varsta si sex , rezolvand majoritatea problemelor de asistenta medicala a populatiei, eficient si la preturi accesibile ceea ce-i confera un loc central in cadrul sistemului de ocrotire al sanatatii. - Trebuie sa subliniez ca modulul de Medicina Familiei vine sa completeze cunostintele acumulate in anii anteriori cu pondere insa pe aspectele particulare ale acestei specialitati care, printre altele, este singura care lucreaza in sistem privat - Stagiile practice incearca sa dezvolte unele abilitati necesare pentru practica medicala de zi cu zi in conditii de ambulatoriu . Faptul ca pe parcursul celor 7 saptamani de stagiu veti trece prin mai multe cabinete : adulti , copii, medici de familie (cadre asociate disciplinei), veti avea posibilitate de a va confrunta cu o diversitate de aspecte specifice din activitatea medicului de familie. Din pacate, numarul mare de studenti fac imposibila activitatea practica cu grupuri mici, poate mai omogene ca vocatie si preocupari . Cunostinte si abilitati anterioare: - Notiunile teoretice acumulate la disciplinele fundamentale: anatomie topografica, fiziologie, fiziopatologie; - Abilitatile practice insusite in stagiile de semiologie medicala si medicina interna. - Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: - Pentru fiecare capitol veti avea la dispozitie o bibliografie selectiva. Perioada de desfasurare a cursului: - Seria I II - 05.10 .2009 - 20 .11. 2009 - Seria III IV - 07.29. 2009.- 29. 01. 2010 - Seria V - VI 22. o2. 2010- 16. 04. 2010 Orarul modulului si rotatiile grupelor pe saptamani - va va fi adus la cunostinta la inceputul fiecaui modul . Programul consultatiilor:
ADULTI:

Prof. Dr. Oprea Sabin luni: orele10-11 Tel.0264590522 e-mail - sabinoprea@yahoo. com Prof. Dr. Madeleine Gherman marti: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Mira Florea miercuri: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Sorina Pop joi: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Onaca Emil vineri: orele 8-9 Asist univ. Dr. Codruta Marginean vineri: orele 9-10 Asist. Univ. Dr. Oprea Radu miercuri: orele 11-12
PEDIATRIE

Conf. Dr. Figan Ioan vineri : orele 13-14 Asist univ. Melinda Morea luni: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Beatrice Moroan mari: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei miercuri : orele 11-12

 Gherman Madeleine tel ; e-mail : Figan Ioan tel : e-mail : Cursuri, demonstratii si stagii clinice Latea Luminita e-mail: Florea Mira e-mail : Pop Sorina e-mail: Onaca Emil e-mail : Marginean Codruta e-mail : Oprea Radu e-mail : Morea Melinda e-mail : Antonesei Miruna e-mail : Morosan Beatrice e-mail :
TEMATICA - CURSURI ADULTI

1. Medicina de familie : definiie ; funciile M.F.; metodologia de lucru ;obiective specifice ; ndatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, drepturile pacientului, .pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. 2. Principiile medicinei de familie :asistena medical de prim contact,asistena pe durata vieii, asistena axat pe persoan, asistena medical a familiei i comunitii,abordarea ecologic a patologiei umane. 3. Aspecte particulare n asistena medical primar: particulariti ale consultaiei, diagnosticului, tratamentului,sinteza diagnostic i terapeutic, asist.la domiciliu, asistenta comunitara , probleme manageriale . 4. Relaia medic-pacient n Medicina de Familie. 5. Principii de profilaxie i dispensarizare n asistena primar: profilaxia primar(individ, familie, comunitate), riscograma familiei, profilaxia secundar; teriar;controlul periodic al strii de sntate; principii de dispensarizare. 6. Locul medicului de familie ntr-un sistem modern de sntate : locul M.F. n comunitatea medical , relaia cu CAS, pachete de servicii oferite de MF . 7. Constituirea unui cabinet de M.F. :infiintarea cabinetului, finantarea medicinei de familie ,modalitati de plata ,echipa de lucru ,circuitul informaiei,cooperarea M.F. cu specialitii din linia I ; din ambulatorii de specialitate i specialitii din spitale. Organe si organizatii. 8. Structura i funciile familiei : familia ca unitate social ; tipuri de familie , familia patologica,ciclul de via a familiei, rolul medicului de familie n sanogeneza familiei . 9. Patologia iatrogen erori de diagnostic . 10. Probleme de geriatrie : diagnosticul geriatric ; particulariti terapeutice. 11. Ingrijirea la domiciliu a pacienilor aflai n stadiu terminal. 12. Strategia investigaiilor paraclinice . 13. Abuzul de toxice atitudinea M.F.:posibiliti de combatere a consumului de tutun i alcool . I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. :astenia, sindromul febril, , afectiunile alergice,tusea cronica 15 .Boli i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. :dispneea, cefaleea si migrena, durerea toracic, durerea n extremiti sindromul hepatomegalic. 16 .Terapii alternative I. Stagiu clinic medicin familie- aduli obiective generale 1. Particularitatile medicinii de familie si caracterul ei interdisciplinar. 2. Particularitatile consultatiei in medicina de familie. 2

3. Strategia investigatiilor paraclinice. 4. Etapele elaborrii diagnosticului clinic. 5. Particularitatile diagnosticului in medicina de familie. 6. Particularitatile tratamentului in medicina de familie. 7. Activitatea de profilaxie in medicina de familie. 8. Importanta profilaxiei primare. Intocmirea riscogramei familiei. 9. Abordarea bio-psiho-sociala a pacientului. 10. Probleme psiho-sociale ale familiei.Violena domestic. 11. Diagnosticul geriatric. Probleme particulare in ingrijirea vrstnicilor si a btrnilor. 12. Rolul stresului in patologia uman. 13. Coninutul asistenei medicale la domiciliu. 14. Impactul bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. 15. Relaiile MF cu ali specialiti. 16. Discuia pe marginea cazurilor consultate zilnic. 17. Evaluarea deprinderilor acumulate.
MEDICINA DE FAMILIE Sectiunea pediatrie (14 ore)

1. Supravegherea activ a copilului sntos (1 ora) - Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imunizri, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor (1 or) 2. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vrst (4 ore): - nou-nscut, sugar, copil mic, precolar, colar i adolescent 3. Alimentaia copilului sntos.Prevenirea tulburrilor strii de nutriie (2 ore) 4. Depistare i diagnostic precoce (3 ore): - tulburrile de dezvoltare staturo-ponderal, - tulburrile de dezvoltare neuropsihic, - deficienele senzoriale, - scolioza idiopatic, - displazia de old, - rahitismul carenial 5. Sindromul anemic la copil (2 ore). 6. Durerea abdominal acut i recurent la copil. (2 ore)

1.MEDICINA DE FAMILIE Capitole: Definiie ; Funciile Medicinei de Familie.; Metodologia de lucru ; Obiective specifice ; Indatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, Drepturile pacientului, Pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. Obiective educaionale : a.Ce trebuie s tii : - Definitia, funciile medicinei de familie, metodologia de lucru, obiectivele specifice si obligatiile medicului - Drepturile pacientului b.Ce trebuie s facei : 3

- sa va insusiti aceste cunostinte pentru a intelege activitate MF Definiie Wonca Europa 2002 MG/MF este specialitate academica si stiintifica , avand propriul continut educational, activitate clinica si de cercetare bazata pe dovezi, precum si o specialitate clinica orientata catre asistenta primara. Functiile medicinei de familie de a asigura accesibilitatea populatiei la asist.medicala de supraveghere a sanatatii-preventie primara, sec, tertiara de promovare a sanatatii - combaterea FR - promovarea F.sanogenetici de prevenire specifica vaccinuri de asigurare a ingrijirilor medicale curente : 83% de coordonare a sev.medicale in raport cu nevoile concrete ale bolnavului ; de sinteza diagnostica si terapeutica de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii de recuperare si reinsertie sociala a bolnavilor de asigurare a ingrijirilor paleative si terminale de selectare a pacientilor ce necesita asistenta de specialitate de cercetare stiintifica specifica . Metodologia de lucru este predominant - clinica - holistic integrativa - sintetica . Obiective specifice asigura asistenta tuturor pacientilor inscrisi pe lista , indiferent varsta ,sex, patologie, religie,rasa,cultura,statut social. asigura asistenta medicala a omului sanatos. asigura preventia primara .secundara si tertiara prin metode specifice - preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase - preventie secundara - depistare precoce - preventie tertiara supravegherea activa a bolnavilor cronici abordeaza pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala, culturala si existentiala asigura asistenta medicala a familiei asigura asistenta medicala a comunitatii patologia sociala Atributiile medicului de familie - Indatoriri profesionale Sa acorde toate serviciile de asistenta medicala primara asiguratilor de pe lista proprie la cabinet, la domiciliu comform contractului cadru negociat anual. Sa acorde asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident. Sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor in vigoare; Sa acorde asistenta curativa si profilactica Sa elibereze document e medicale BT,adeverinte,retete etc. Sa asigure supravegherea activa a gravidei si copilului Sa consilieze pe probleme de planificare familiala si contraceptie Sa analizeze conditiile ce influenteaza starea de sanatate a populatiei Sa ia masuri antiepidemice ,masuri de lupta antiepidemica in focar Sa tina legatura cu specialistii in probleme care il depasesc Sa se implicae activ in probleme de educatie sanitara privin probleme majore de sanatate,metode de prevenire si control 4

. Pachetul de servicii oferite de sistemul public din Romnia 1. asistena medical primar oferit prin intermediul medicilor de familie. Legea d dreptul asiguratului de a-i alege i schimba medicul de familie; 2. asistena secundar furnizat de reeaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic i tratament i cabinetele de specialitate; 3. asistena teriar, care este asigurat n spitalele universitare i n cele specializate, majoritatea aflndu-se sub administraia statului; 4. un pachet minimal de urgen. 1. IVAN A. - Medicina omului sntos. Ed. Med. Buc. 1993. 2. Oprea S.; Gherman Madeleine practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Clujnapoca 1997 3. Oprea S.; Gherman Madeleine probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 1. RAKEL R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 2. RESTIAN A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 3. RESTIAN A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001 4. TAYLOR R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996. 5. VAN Es. J. C. - Medicul de familie i pacientul su. Ed. Libra Buc. 1997. 6. Kevin Clifford Family Practice- Common Presenting Problems,44 -113, 2000 7. Marko Kolsec Introducing performance-based assessment of family physician Medical Teacher-International Journal of Education in the Health Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003 8. Pieper SJ., Stanton MS. Concise Review for Primary Care Physicians, Mayo Clin Proc. 70: 371, 2000. 9. WONCA EUROPA 2002 Buletin Informativ pt. Medicii de Familie Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137 10. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological Colegiului medicilor din Romania

Sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care acestea sunt furnizate Sa respecte confidentialitatea prestatiei medicale. Sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege si schimba medicul de familie, in conformitate cu prevederile legale. Drepturile pacientului Dreptul la tratament si ingrijiri medicale . Dreptul la libera alegere a medicului . Dreptul la decizie vis- a vis de tratament Dreptul la informare (daca nu o refuza). Dreptul la confidentialitate si viata privata - confidentialitate chiar si dupa moarte. Dreptul la demnitate. Dreptul la asistenta religioasa.

2. PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt principiile (legile) ce definesc medicina de familie . - In ce consta asistenta medicala a familiei - care sunt rigorile abordarii ecologicea patologiei umane - Important ca aceste principii particularizeaza MF in raport cu celelalte specialitati . - ca poate contribui la prevenirea unor factori de risc familiali si mezologici - Util - sa aplice in practica aceste principii . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa-si insuseasca aceste principii - Sa le aplice in practica . Asistenta medicala de prim contact - SUA,Franta ,Germania nu - Anglia,Olanda,Danem.,Canada da. Asistenta medicala continua pe toata durata vietii ; Asistenta axata pe persoana bolnav nu boala Asistenta medicala a familiei - factori genetici,locuinta,factori de microclimat, nivel economic si cultural al familiei, existenta unor boli transmisibile etc. Asistenta medicala a comunitatii - factori socio economici, culturali, psihosociali, epidemiologici - patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism, droguri, handicapati, copii si batrani parasiti, persoane fara venit. Abordarea ecologica a patologiei umane - ecosistem - biocenoza - fauna, flora - biotop - habitat - factori climatici, - calitatea apei, aerului, - structura solului , - fauna, flora - Adaptarea la ecosistem - aloplastic om ; - autoplastic plante,animale .

Bibliografie . 1. Oprea S.; Gherman Madeleine Practica medicinei interne in ambulator . Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2. Oprea S.; Gherman Madeleine probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 3 .Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 4 Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 5 Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001 6

3. ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA : Capitole

particulariti ale consultaiei, particularitati ale diagnosticului, particularitati ale tratamentului, sinteza diagnostic i terapeutic, asist.la domiciliu, probleme manageriale .

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt particularitatile practicarii MF. - Importanta menegementului pentru satisfacerea pacientului - In ce consta sinteza diagnostica si terapeutica - Important - In ce constau aceste particularitati . - Util - Ce semnificatie au ele in practica de zi cu zi . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe cum reuseste MF sa rezolve problemele de asistenta la cabinet si domiciliu ; alte probleme manageriale . - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Particularitati ale consultatiei in M.F. Locul de desfasurare Specialisti cabinete de specialitate,policlinici,CDT, Spitale MF cabinet medical;domiciliul pacientului;locul de munca;oriunde este solicitat Structura pacientilor Specialist : pacienti preselectati prin natura specialitatii MF pacienti indiferent de patologie , varsta ,sex Timpul disponibil Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,internat MF - nr.mare de pacienti - timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu 2 ore Scopul consultatiei Specialisti - formularea diagnosticului. MF - dg.nu este singurul scop al consultatiei - sesizarea problemei pentru care este solicitat - sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii.... Particularitati ale diagnosticului in M.F. Asistenta de prim contact - indiferent de varsta,sex,patologie - depistarea FR,concluzie clinica corecta,precoce Asistenta pe durata vietii - supravegherea activa a bolilor cronice - revizuirea dg.- stadializare (ACO,HA,IVS) - depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente Posibilitati limitate de investigare - confirmarea concluziei clinic ; - colaborarea cu alti specialisti Asistenta medicala a individului Bolnav abordarea bio-psiho-sociala 7

- necesitatea dg.tuturor bolilor - sinteza dg. - respectarea unor criterii de ierarhizare si abordare cc pneumonie Sanatos stabilirea dg.de sanatate criterii pozitive,negative,statistice Asistenta medicala a afmiliei FR ereditari,obiceiuri alimentare ,CMV,nivel educational,preocupari,relatiile dintre membri Elaborarea unor ghiduri protocoale de diagnostic; tratament;supraveghere . Particularitati ale tratamentului Posibilitati tehnice : cunostinte si deprinderi limitate la competenta de baza - in raport cu natura bolii- boli grave,urgente, care necesita internare,mentinerea functiilor vitale, prevenirea complicatiilor Dificultati legate de deplasare la domiciliu Determinate de bolnav varsta inaintata ,b.psihice , nu coopereaza, alcoolici, singuri,fara conditii de ingrijire la domiciliu. Dificultati privind respectarea tratamentului medicamentos si nemedicamentos Deprinderi individuale si familiale nesanogene Adaptarea tratamentului la conditiile socio-economice ale individului si ale familiei Cointeresarea bolnavului - informarea exacta a bolnavului - convingerea pacientului asupra respectarii tratam. Cointeresarea familiei - evitarea unor factori declansatori stres- HA, AP-UG-UD.... Consilierea pacientului - respectarii recomandarilor terapeutice - necesitatea internarii - are nevoie de CM sau de schimbarea locului de munca .
SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA

Scop Formularea unui diagnostic - bio- psiho- social - diagnosticul tuturor bolilor - ierarhizarea bolilor in raport cu : - prognosticul lor - vital ; de sanatate , functional, de munca. - stadiul evolutiv, - starea de activitate acute , cronice - consecinte directe asupra calitatii vietii, - in raport cu probabilitatea evolutiva - imprevizibila, previzibila. - stabilirea legaturilor fiziopatogenetice existente - boli asociate - boli coexistente - complicatii - particularitati individuale - conditii familiale Stabilirea unui tratament adecvat - sinergism sau asinergismul dintre medicamente - evitarea unor medicamente care ar putea influenta nefavoraabil evolutia altei boli, - evitarea unor complicatii Probleme manageriale - relatiile cu Casa de Asigurari contract cadru - coordonarea echipei comunicarea cu specialistii - gestionarea fondurilor. 8

Asistenta comunitara obiective - recunoasterea ecosistemelor umane si influenta acestora asupra strii de sntate - adaptarea organismului la conditiile de viat si munc moderne - Identificarea si combaterea factorilor de risc mezologic - Promovarea factorilor sanogenetici - Educatia pentru o alimentatie sanatoasa - Asigurarea sanitatiei de baza - ridicarea nivelului de cultur sanitar a populatiei - protectia responsabila a ecosistemului - Asigurarea supportului familiei in situatii critice (bolnavi terminali) Asistenta la domiciliu Obiectivele asistentei la domiciliu - Consiliere medicala - Consultatii - Analize - Tratamente - Administrarea parenterala de medicamente - Urmarirea rezultatelor terapeutice. Asistenta la domiciliu este obligatorie pentru - Copiii in varsta de < 3 ani aflati in tratament pentru afectiuni acute, la solicitarea parintilor. - Pacienti nedeplasabili sau care necesita asistenta medicala postoperatorie; - Pacientii imobilizati ortopedic sau in carucior. - Bolnavii in faza terminala; - Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate.
1 - Activitati (teme) obligatorii si facultative urmariti activitatea indrumatorului de stagiu pentru a va insusi aspectele particulare din activitatea practicianului precum si deprinderi manageriale - Intrebari si teme recapitulative

- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si tratamentul in medicina de familie, - Faceti cateva exercitii pe cazuri clinice intalnite in cabinetul MF vis- a vis lde sinteza diagnostica si terapeutica - Care sunt obiectivele asistentei comunitare . - Care sunt obiectivele asistentei la domiciliu - Formulati cateva aprecieri practice legate de aceste aspecte. 2 Bibliografie selectiva 1. Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001

4. Relaia medic-pacient n Medicina de Familie. Capitole - Factori de ordin social - Factori de ordin personal si profesional - Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt elementele ce compun relatia medic de familie pacient . - in ce consta comunicarea verbala si non- verbala. - care este semnificatia comunicarii in MF . - Important sa intelegeti nuantele comunicari in diverse situati. - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe modul de adresabilitate practicat la cabinet . - Sa urmareasca reactia pacientului in timpul dialogului cu MF. - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Factori de ordin social statutul social al medicului investitia de incredere acordata MF in societ.Pentru a-si castiga autoritatea, medicul trebuie sa fie frumos la chip,ingrijit,sa poarte haine frumoase dar si sa fie binevoitor si omenos (Hipocrate ) Factori de ordin personal si profesional Modul de adresabilitate pronuntarea corecta a numelui Respectul mutual - respecta pacientul si accepta respectul acestuia - medicul trebuie sa inteleaga nu doar disconfortul si durerea pacientului ci si efectele acesteia asupra vietii lui Increderea in tratamentul prescris - medicalizare - ajutor pentru a face fata problemelor cu care se confrunta ( CM;medicamente accesibile, gratuite ) Increderea in posibilitatile tehnico-profesionale ale MF. Comunicare verbala selectarea cu grija a cuvintelior, folosirea unui limbaj familial pacientului avind in vedere gradul de cultura ,inteligenta, educatie,caracteristici individuale ale pacientului (temperament,reactivitate,filozofia vietii) Evitarea termenilor de specialitate Comunicarea cat mai personala inflexiunea vocii, tonul vocii Cu taranul sa vorbesti despre agricultura,cu marinarul despre mare Soranus din Effes . Comunicarea nonverbala :gestica,expresia fetei,tonul si inflexiunea vocii,aspectulfizic,vestimentatie,decoruri,accesorii ; Consultul la domiciliu creaza un sentiment de confort pacientului Mf poate aprecia - starea de sanatate a familiei - ambientul familial - calitatea relatiei dintre membrii familiei - impactul bolii asupra familiei - impactul familiei asupra bolii - stilul de viata Respectarea secretului profesional Armonizarea tratamentului in raport cu resursele financiare ale familiei Factori de ordin tehnic medicina hipocratica - bazata pe dialog si rel.interpersonal medicina moderna - investigatii tehnice - dezumanizeaza relatiei Medic Pacient. 10

M.F.trebuie sa decida - asupra oportunitatii ,accesibilitatii si uneori asupra costului unor investigatii trebuie renuntat la internari pentru analize trebuie acordata mai multa atentie ambientului profesional,familial,cultural,spiritual si educational al pacientului Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient Pozitia de fronda a medicului cu cat este mai mare distanta sociala dintre medic si pacient, cu atat este mai dificila increderea reciproca ,respectul si colaborarea King Emanciparea pacientului - statut social privilegiat ( pers.publica, bogat), - isi alege medicul dupa criterii - il plateste si renunta la el cu usurinta

Activitate Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand medicul refuza sa prescrie medicamentul sau examinarea solicitata de acesta. - consemnati factorii care inluenteaza negativ relatia medic de familie pacient la nivelul cabinetului . - Oservati daca MF face concesii pentru asi pastra pacientii si in ce constau ele. Intrebari recapitulative care sunt factori care influenteaza relatia medic- pacient Bibliografi 1. Van Es. J. C. - Medicul de familie i pacientul su. Ed. Libra Buc. 1997 2. Managementul comunicrii, BIMF nr. 8, 2005 3. Cum s comunici n medicin vetile rele, dr. Florian Tudose http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf 4. Carmen_parvan 2005 http://www.referat.ro/referate/Comunicarea_nonverbala_7920.html 5. Bukman R. Communication in palliative care a practical guide , in Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316, 2002. 6. QUILL T.E. - Recognizing and adjusting to barriers in doctor patient comunication. Ann Intern Med. 1989.

11

5. PRINCIPII DE PROFILAXIE SI DISPENSARIZARE IN ASISTENTA PRIMARA Capitole - profilaxia primar (individ, familie, comunitate), - riscograma familiei, - profilaxia secundar; - teriar; - controlul periodic al strii de sntate; - principii de dispensarizare. Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - ca profilaxia primar apartine exclusiv MF - ca ea se adreseaza in egala masura individului ,familiei si comunitati - ca MF intervine practic in toate etapele profilaxiei. - Important care este rolul MF in prevenirea imbolnavirilor . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca registrul de dispensarizari. - Sa invete care sunt bolile ce trebuie dispensarizate. Prevenia a devenit un imperativ pentru protecia sntii. - sec XXI : - ideea de sntate a omului ca individ a fost nlocuit cu cea a sntii colectivitilor umane - sntatea comunitara. Prevenia totalitatea metodelor i mijloacelor folosite n scopul - cunoaterii riscurilor pentru sntate, - a neutralizrii aciunii acestora, - depistrii grupurilor populaionale cu risc crescut, - evitrii constituirii proceselor epidemiologice i - identificarii cat mai precoce a strilor de preboal i boal. Profilaxia primara Se adreseaza omului sanatos colectivitati indemne Rezolva 9o% din probleme cost 1/5 din buget Este posibil - ingrijeste o populatie relative stabila Obiectiv prioritar - mentinerea si conservarea starii de sanatate - prevenirea aparitiei bolii - identificarea si combatera factorilor de risc - promovarea factorilor sanogenetici. - cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului Individ Actiuni de profilaxie nespecifica educatia pentru sanatate - igiena corporala, alimentara, locuinta, stil de viata, etc. consultatia premaritala ; consultatia prenatala; consultul genetic - boli genetice,malformatii congenitale, depistarea activa si precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile , supravegherea activa a gravidei,mamei si copilului, 12

 respectarea programului de vaccinari, depistarea si corectarea unor F.R.individuali si mediu. Actiuni de preventie specifica pentru boli contagioase Imunizare activa copii - programul national de vaccinari calatori - vacc.antimalarica valabila lo ani - vacc.antiholerica valabila 6 luni - vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani persoane cu risc crescut Fluarix gripa Vacc.antitifoidica , antiholerica , antihepatita B , antimeningococica , BCG, antihepatita A (Havrix)Twinrix A+B Imunizare pasiva Seruri imune sau imunglobuline in infectii Actiuni de preventie specifica boli necontagioase Rahitismul - vit D la mama si sugar Anemia feripriva la gravide - adm. de fier in trimestrul III

Gusa endemica - adm. de iod Familie Riscograma familiei Boli cu transmitere ereditara - ci ,ha , dz .. Status economic scazut - subnutritie Conditii deosebite de munca - boli profesionale Conditii de habitare improprii - igrasie ,frig ,umezeala Stil de viata nesanogen - obiceiuri alimentare nesanogene, - sedentarism, - fumat , alcool - droguri etc. Relatii afective incordate - neintelegeri ,despartiri ,divorturi , - decese ,abuz nevroze ,depresii, psihoze ,tulburari comportamentale Violenta domestica - boli psihice in special la copii Coabitare mai multe generatii - divergente de generatii Probleme sociale majore - familii cu un singur parinte, - someri, - fara locuinta - copii ingrijiti de bunici Comunitate Promovarea unor masuri de sanatate publica - mediu - apa - aer - hrana - aprovizionarea cu apa - aprovizionarea si asigurarea cu alimente - asigurarea sanitatiei de baza Evitarea constituirii unor procese epidemiologice 13

- vaccinarea unui grup de persoane epidemii - izolarea pacientului - informarea autoritatilor - identificarea unor factori sociali

Profilaxia secundara Se adreseaza omului aparent sanatos cu afectiuni in stadii incipiente, asimptomatice Obiectiv restabilirea sanatatii Consta in depistarea precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile - in cadrul consultatilor curente - pasiv - in cadrul consultatilor periodice - examen de bilant , - examenul copilului la intrarea in colectivitate - examen prenuptial, - examen la angajare , - controlul medical al contactiilor, - examinari periodice anuale pentru anumite categorii : - persoane din invatamintul preuniversitar - sector alimentar , - persoane expuse la noxe profesionale - prin screening - depistare activa in masa a unor boli cu prevalenta mai mare de 1% (mamografii ) cc mamar Profilaxia tertiara Se adreseaza omului bolnav Urmareste - prevenirea complicatiilor ,handicapului invaliditatii si a deceselor premature - prevenirea consecintelor nefaste asupra calitatii vietii - recuperare si reinsertie sociala Implica - precizarea diagnosticului - stabilirea strategiei terapeutice strict individualizat - in raport cu : - epidemiologia familiei, - stadiul evolutiv al bolii, - factori sociali ,biologici ,culturali ,ambientali si - resursele financiare ale familiei Supravegherea activa a bolnavilior cronici Registrul de evidenta a bolnavilor cronici - diabet zaharat - boli tiroidiene - anemii - boala ulceroasa - hepatite cronice - ciroze - boli cardiovasculare:valvulopatii, ci, ha., cp cronic, ACO.- lunar - boli pulmonare:BPCO,astm bronsic, tuberculoza - boli renale: IRC, litiza - colagenoze - boli neurologice:AVC,boala Parkinson - afectiuni psihiatrce - neoplasme 14

Medicul de familie - inregistreaza cazurile noi de boala - le raporteaza trimestrial centrului de statistica a ASP - impreuna cu diversi specialisti stabilesle ritmul de urmarire a bolnavului dpdv clinic si paraclinic Promovarea sanatatii la nivel de individ , familie,comunitate consultatie premaritala consultatie prenatala supravegherea activa a gravidei supravegherea activa a familiei supravegherea sugarului si a copilului respectarea programului de vaccinari depistarea active si perecoce a bolilor transmisibile si netransmisibile tratamentul corect al bolilor in raport cu : - epidemiologia familiei - factorii biologici, sociali ,culturali,ambietali - resursele familiei - istoria naturala a bolii

Controlul medical periodic Obiective scop - prevenirea imbolnavirilor - depistarea precoce a unor boli Conditii Legea aisgurarilor de sanatate nr.l45/l997+contractul cadru - pacientul este asigurat de sanatate - este inscris la un M.F. Servicii profilactice Examene de bilant - de mai multe ori/an 0-2 ani - anual 2-7 ani Examen medical complet - o data la 2 ani 7- 30 ani Examen medical complet - anual >30 ani planificare trim.afisata la cab.MF Depistarea si izolarea cazurilor de boli transmisibile TBC, boli cu transmitere sexuala B.T.S. Control oncologic profilactic +screening pentru diferite tipuri de cc conform normelor stabilite de MS Imunizari conform programului national de imunizari Supravegherea gravidei Servicii de baza privind planificarea familiala Interventii recomandate populatia generala >25 ani Screening TA,inaltime,greutate,- imc.- circ.abdominala Colesterol seric,total B 35-65 F 45-65 Testul Papanicolau femei Testul hemocult/sigmoidoscopic > 50 ani Mamografie + ex.clinic al sanilor Screening al vederii > 65 ani 15

 Evaluarea consumului de alcool Comportament sexual - cu risc - evitarea comp.sexual riscant - prevenirea BTS folosirea prezervativului - mijloace contraceptive cand, cum . Consiliere controlul greutatii corporale a TA renuntarea la fumat- evitarea cons.de alcool,droguri reducerea cons.de grasimi saturate incurajarea cons.de fructe,legume,grane consum adecvat de Ca femei activitate fizica regulata evitarea unui comportament sexuala cu risc folosirea mijloacelor contraceptive prevenirea BTS folosirea prezervativelor prevenirea accidentelor - centura de siguranta - siguranta pastrarii si manevrarii armelor de foc - casca de protectie Sanatate dentara - vizite regulate la stomatolog - spalatul pe dinti Imunizari - chimioprofilaxie multivitamine cu acid folic (femei in perioada fertila) - profilaxia hormonala la femei pre-post menopauza. DT rapel Vacc.antigripala, antipneumococica,antirubeola(femei fertile) Interventii pentru populatia cu risc Comportament sexual cu risc - VDRL,screening pentru gonoree(femei) HIV,clamidia(prostitutie,droguri) Contactii TBC - PPD, Rx pulmonar Zone inundabile - vacc.antiHBA Transfuzii cu sange - screening HIV, hepatita B si C.

Activitati urmariti si consemnati principalele boli dispensarizate la nivelul cabinetului. - consemnati in caietul de practica modul de supraveghere a pacientilor pe afectiuni. Intrebari recapitulative ce este profilaxia. - care sunt etapele profilaxiei. - In ce consta profilaxia primara la nivel de individ . - In ce consta profilaxia primara la nivel de familie . - In ce consta profilaxia primara la nivel de comunitate . - In ce consta profilaxia secundara . - In ce consta profilaxia tertiara . - Care sunt bolile ce trebuie dispensarizate . - In ce consta controlul medical periodic. Bibliografie
1. Dumitru M. - Indreptar Practic de Medicina de Familie- Editura "Amaltea", Buc. 2006 2. Restian A.- Bazele medicinei de familie- Ed.Med.Buc.2001

16

7. LOCUL MEDICULUI DE FAMILIE INTRUN SISTEM MODERN DE SANATATE Capitole - locul M.F. n comunitatea medical, - relaia cu C NAS, - pachete de servicii in asistenta primara. Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este locul MF in cadrul sistemului de sanatate . - In ce consta relatia cu CNAS . - care sunt pachetele de servicii oferite de MF. - cum se negociaza aceste servicii. - Important care este rolul MF in cadrul sistemului . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - Ce servicii poate oferi in mediul urban si rural. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa si cunoasca drepturile si obligatiile conform contractului cadru. - Sa respecte servicile contractate. Locul Medicului de Familie in comunitatea medicala

- Medicina de Familie este pionul central in cadrul sistemului de sanatate - asigura intrarea in sistem a pacientului fiind medicina de prin contact - asigura accesibilitate la servicii de asistenta medicala tuturor pacientilor prin pachete de baza , minimale sau facultative - asigura asistenta medicala itegrativa orientata pe persoana nu pe boala - are responsabilitatea continuitatii longitudinale a ingrijirilor ,inclusv supravegherea activa a bolnavilor cronici. - rezolva aprox.80% din problemele de sanatate ale populatiei la un cost social scazut si eficient prin folosirea chibzuita a fondurilor. - asista pacientii atat in conditii de sanatate cat si de boala - coordoneaza servicile medicale in raport cu nevoile de asistenta ale pacientului. - asista pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala culturala , existentiala - asigura asistenta la domiciliu - asigura preventia primara - rezolva probleme medicale speciale : gravida,copil, planificare familiala si contraceptie, batrani, familie, comunitate, preventie specifica( imunizari) - se implica in probleme de patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate , handicapatii, alcoolism,droguri ,copii si batrani parasiti, persoane fara venit.
RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE DE SANATATE

In tara noastra , asistenta medicala este reglementata de - Ordonanta de Urgenta nr.150/2002,) si - Contractele-cadru care se elaboreaza anual. Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii. . Administratia fondului se face de catre C N A S . OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind: - persoanele asigurate, - drepturile si obligatiile asiguratiilor, - serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, - relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, - finantarea serviciilor, 17

- organizarea caselor de asigurari medicale, - modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile. articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale. Contractul-cadru - se elaboreaza anual, - are caracterul de lege si - indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv: - modul de acordare a serviciilor, - modul de prescriere a medicamentelor, - conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, - modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe. Modalitatile de plata ale MF Plata mf se face : - per capita, 70% si - per servicii de 30%. Din veniturile realizate, MF trebuie sa plateasca : - salariile membrilor echipei de lucru, - cheltuielile necesare functionarii cabinetului - incalzirea, - curentul electric, - telefonul, - apa , - salubritatea, etc. - cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, - diferite alte taxe. Pachete de Serviciile Medicale in asistenta primara comform CO. CA Pachetul de servicii finantat de CNAS in asistenta medicala primara Pachet de servicii medicale de baza - asigurati Pachet minimal de servicii medicale - neasigurati Pachetul facultativ de servicii medicale - straini Pachetul de servicii medicale de baza - asigurati Servicii medicale de baza unele servicii medicale esentiale servicii medicale preventive urgente medico- chirurgicale asistenta curenta a solicitarilor acute monitorizarea bolilor cronice Pentru mediul rural servicii medicale extinse planificare familiala proceduri de mica chirurgie servicii medicale aditionale manopere si tehnici atestate de studii complementare ecografie generala ECG homeopatie acupunctura Pachetul de servicii medicale minimale - pentru persoane neasigurate Servicii medicale pentru situatii de urgenta Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic imunizari 18

Pachetul facultativ pentru persoane straine Servicii medicale pentru situatii de urgenta Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic Imunizari Suprvegherea gravidei Serviciile Finantate de MS Legea 95/ 2006 art. 74 Servicii medicale esentiale Servicii medicale extinse Servicii medicale aditionale.

7.Constituirea unui cabinet de M.F. :echipa de lucru ,circuitul informaiei,cooperarea M.F. cu specialitii din linia I ; din ambulatorii de specialitate i specialitii din spitale.
INFINTAREA UNUI CABINET DE MEDICINA DE FAMILIE

Cabinetul de MF poate functiona sub forma de : - Cabinet individual - Cabinete grupate - Cabinete asociae - Societate civila - Societate cu raspundere limitata Documente necesare pentru infiintarea cabinetului Avizul de libera practica Dovada de medic specialist de MF Adeverinta examenului sustinut Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de comodat Autorizatie sanitara de functionare Cod parafa Certificatul de inregistrare fiscala Asigurarea de raspundere civila Cont bancar Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia Financiara, etc si se depun la Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al cabinetelor medicale. . Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda - unul sau mai multe cabinete de consultatie, - o sala de asteptare, - o sala de tratament, - un vestiar, - o debara si - un grup sanitar. Cabinetul trebuie sa dispuna de : - apa curenta, 19

- lumina, - caldura si - sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare. Mobila necesara desfasurarii activitatii : - Birouri ,Canapele de consultatie ,Scaune, Dulapuri de instrumente, Dulapuri de medicamente, Masa ginecologica ,Rafturi, biblioteci , Fisiere , Cuiere , Paravane Dotarea cabinetului - Stetoscop ,Tensiometru ,Termometre , Ciocan reflexe , Apasator limba ,Valve, Stetoscop obstetrical , Sonde , Seringi de unica folosinta, Cutii de instrumente, Cantar de adulti si copii , Taliometru ,Trusa de urgenta Daca este posibil si de urmatoarele aparate: Electrocardiograf ,Ecograf , Trusa ORL , Otoscop , Oftalmoscop, Analisor Materiale necesare - Seringi, Vata , Fese , Comprese sterile, Alcool sanitar, Alcool iodat, Apa oxigenata, Garouri, Atele,. Ace chirurgicale, Ata chirurgicala, Agrafe chirurgicale, Pense, Valve, Aspirator de secretii, Aparat de sterilizare. Finantarea Medicinei de familie - art.80. Cabinetul de medicina de familie poate realiza venituri din: contracte incheiate cu CAS pentru serviciile esentiale, extinse si aditionale contracte incheiate cu societatile de asigurari private de sanatate; contracte pentru servicii furnizate in cadrul programelor de sanatate publica; contracte incheiate cu autoritatile teritoriale de sanatate publica, pentru servicii de medicina comunitara; contracte incheiate cu terti, pentru servicii aferente unor competente suplimentare; - plata directa de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terti platitori; - coplata aferenta unor activitati medicale; - contracte de cercetare; - contracte pentru activitatea didactica in educatia universitara si postuniversitara; - donatii, sponsorizari; - alte surse, conform dispozitiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii proprii, uzata fizic sau moral. Echipa de lucru a medicului de familie o asistenta de cabinet angajata obligatoriu cu carte de munca sub 1000 pacienti si cu norma intrega peste si 2 asistenti peste 2000. o asistenta de igiena; o asistenta de ocrotire; o asistenta pe probleme sociale ; o moasa;? o asistenta de cartier- district- igiena copil.bolnav cr.,imobilizat; personal non-medical : secretara, contabil, administrator, ingrijitor de curatenie Facultativ: medici MF, psihologi. Relatia M.F. cu alti specialisti ,organe si organizatii fizioterapeutul, preotul , comunitate; autoritati locale (primar, consilieri locali etc ); practicieni ai medicinei traditionale Scoli si gradinite ONG uri si Fundatii diferiti sponsori Farmacistul: 20

farmacoxenomania, automedicatia (reteta),1819 regulamentul spiteresc farmacodependenta, abuzul de medicamente , folosirea neadecvata (varsta,sarcina ). Specialistii din ambulatoriul de specialitate - MF ia decizia de a retine sau a trimite pacientul - solicita consultul specialistului pentru precizare de diagostic si tratament - pacientul revine - trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau confirmare de diagnostic. - cazul este preluat de specialist : epilepsie,glaucom - retine pacientul pentru al trata . - preia pacientul pentru al dispensariza . Specialisti din spital - Intrernarea in spital in caz de : - prognostic nefavorabil - este o urgenta - afectiunea necesita ingrijiri terapeutice deosebite ; - boala reprezinta un pericol pentru colectivitate - boli infecto - contagioase. - imposibilitatea ingrijirii la domiciliu - lipsa familiei, - tulburari ale constientei . Bibliografie 2. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006 3. Legea nr.67/1995 ; 4. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological Colegiului medicilor din Romania 5. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale 6. Balaceanu S Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998 7. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002

7. Structura i funciile familiei : Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile viei de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului

21

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei. Structura familiei Familia tipica Nucleara - formata din parinti si copii Largita - formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc.

Familii atipice. Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor. Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii. Familia fara copii. Familia vitrega - in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului. Familia cu copii infiati. Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex.

FUNCTIILE FAMILIEI

Functii socio - biologice Functia sexuala Initial sexualitatea a fost plasata in principiu in relatie cu casatoria excluzand prostitutia . In prezent sexualitatea inafara familiei formale este tot ma mult acceptata concubinajul.

Medicul de familie este implicat atunci cand: - apar probleme in relatia barbat femeie - tulburari de potenta si orgasm - rar afectiuni organice - ff tulburari nevrotice, extenuare ,stres ,imbatrinire. - probleme aparute intre parinti si copii - boli cu transmitere sexuala - gonoree, sifilis partenerul trebuie tratat. - viata sexuala inceputa prea devreme cu unul sau mai multi parteneri constituie un risc pentru cc de col uterin, sau partener cu mai multe partenere Functia reproductiva - anticonceptie MF consiliaza pe probleme de : - planificare familiala - prevenirea unei sarcini nedorite inafara casatoriei 22

- nastere asista nasterea si consiliaza pe probleme de : - inseminare artificiala sau adoptia Functia de protectie - alimentatia si obiceiurile alimentare- cond. Sanatatea familiei - locuinta- spatiu ,curatenie , numar membri = hepatita virala,boli de piele ,parazitoze intestinale, infectii streptococice,tbc - factori familiali - boli familiale ha ,ud ,led, boala Gilbert hiperbilirubinemie familiala , hemofilie . Functii socio economice - de asigurare a veniturilor necesare familiei, - de intrajutorare din punct de vedere material - functia productiva - alimente , - functia de consum - influentata de somaj ,boala ,invaliditate ,educatie Functii socio culturale si psihologice - socializare -educatie- religie destindere - distractie Familia dizarmonica - Familia patologica Familia dezorganizata. - absenta unui sot, - lipsa grijei fata de copil, - dificultatile economico-financiare. Familia conflictuala. - de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, - tulburarea comunicarii, - disparitia sentimentului de iubire si de respect. Familia violenta. - un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii. Familia consumatoare de droguri. - consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore. Familia in divort. - neintelegeri majore, de tensiune si de violente, cu consecinte negative asupra copiilor. Ciclurile vietii de familie. Formarea familiei prin casatorie Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Factori genetici. starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici. Factori de mediu. locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea Conditiile igienico-sanitare precare Nivelul cultural al familiei Nivelul economic scazut Consumul de alcool sau de droguri Relatiile dintre membrii familiei pot genera stresuri familiale. 23

Activitati Descrieti situatii in care a intervenit medicul de familie. - consemnati cele mai frecvente probleme familiale intalnite in practica. - aveti pe listele de pacienti familii problema. Intrebari recapitulative care sunt tipurile de familie - care sunt functiile familiei. - Care sunt situatile in care intervie MF - Care sunt ciclurile vietii de familie - Cum influenteaza familia stare de sanatate a individului. Bibliografie 1. Mariana Nicolaescu - http://www.referatele.com/referate/diverse/online3/Familia--distributia-rolurilor-in-familie-in-mediul-rural-si-urban-referatele-com.php 2. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000. 3. http://www.referatele.com/referate/diverse/online1/Referat-sociologie---TRADITIONAL4. SI-MODERN--IN-CUPLUL-CONTEMPORAN---SOCIOLOGIA-FAMILIEI-r http://ro.wikipedia.org/wiki/Psihologia_familiei

8. PATOLOGIA IATROGENA - ERORI DE DIAGNOSTIC

Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile viei de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei.

24

Importanta problemei In SUA 10% sunt internati pentru o afectiune iatrogena. In Olanda 5% In australia 3,6%sunt internati pentru reactii adverse la medicamente Erorile de diagnostic. Sunt o sursa de instruire daca sunt recunoscute si retusate Inbogatesc experienta medicului Cauze care conduc la iatrogenoze Greseli de diagnostic Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav Greseli de diagnostic Cauze care tin de medic Pregatire insuficienta- ignoranta Plafonare ,suficienta,abandonarea sau diminuarea pregatiri in specialitate conduce la necunoasterea achizitilor recente si implicit la lacune de cunoastere Lipsa de cunostinte esentiale Rebelais ignoranta este izvorul tuturor relelor Th. Burghele numai cu bune intentii si cu o harnicie amabila nu se poate rezolva corespunzator salvarea vietii sau vindecarea bolnavului Vicii de anamneza Incompleta ,superficiala, prost condusa,gresit interpretata,subaprecierea simtomatologiei clinice vis a vis de examenul obiectiv , neglijarea unor date legate de specificul zonei, anotimp, varsta sex ,stil de viata ,profesie , obiceiuri alimentare. Examen clinic defectuos Lipsa de metodologie , lipsa de timp ,superficialitate , graba ,comoditate, examen incomplet ,interpretarea eronata a unui simptom,axarea examenului clinic pe un singur simptom si neglijarea restului. Informare redusa Lipsa de preocupare pentru informare Tendinta de a prelua tot ce apare nou si de a nega restul neofilie Lipsa de incredere in noile achizitii Greseli in elaborarea rationamentului medical Concluzii ilogice examinare incorecta ,pregatire insuficienta, insuficienta corelare a datelor. Idei preconcepute obsesii de specialitatesugerate de bolnav cancerofobie Tendinta de a pune un diagnostic interesant boli iesite din comun Neglijarea examenului obiectiv necorelarea datelor subiective si obiective Neintelegerea esentei sociale a omului Personalitatea medicului Vanitate ,orgoliu ,incapatanare ,optimism exagerat Caracter fricos teama de a nu gresi teama de raspundere Lipsa simtului autocritic Lipsa de colaborare cu alti specialisti Legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav Cauze care tin de pacient Varsta , nivelul redus de instruire, 25

simulatia , starea clinica a pacientului , particularitati individuale de debut si evolutie a bolii, tratament administrat in special psihotrope. Cauze care tin de boala Debuturi atipice , Simtomatologie nespecifica unui model dat , Evolutie asimptomatica Evolutie mascata CC ;boli asociate Contestul in care apare manifestarea clinicadureri toracice inima ,pleura ,peretele toracic ,durere iradiata cu alt punct de plecare ,neurastenie Epicur cunoasterea greselilor este inceputul salvari Sofocle nu este lipsit de intelepciune si nici marginit ,acela care se ridica dupa ce a cazut in greseala ,in loc sa staruie in ea Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare Tendinta de a apela la examinari paraclinice in detrimentul examenului clinic Interpretarea gresita a rezultatelor fie prin: - acordarea unui credit excesiv unor date de laborator - greseli de recoltare - greseli de tehnica- inregistrarea incorecta a unui ECG - artefacte Dotari tehnice ineficiente sensibilitate si specificitate redusa Explorari neconcordante cu datele clinice Expuneri repetate si de durata la examinari radiologice Efectuarea incorecta a unor biopsi Teste farmacodinamice inadecvate: test de efort Personal tehnic insuficient pregatit Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice Regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului adevarate psihoze si cheltuieli inutile Folosirea unor medicamente fara cunoasterea si/ sau respectarea posologiei lor. Asocieri medicamentoase nepotrivite fara a tine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor - iatrogeni respiratorii dupa adm. de penicilina ,amiodarona,captopril nitrofurantoina,metotrexat,etc. Asocieri antagoniste - penicilina+tetraciclina - penicilina+ cloramfenicol Interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente aspirina ,barbiturice , antibiotice frecvent asociata cu febra febra medicamentuluisi cu xantema. Abuzul de medicamente - polipragmazia Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav Iatrogenia de comuniare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a pacientului chiar in contextul unor certitudi diagnostice consecinte psihice - neuroza reactiva, depresie anxioasa consecinte somatice - hipertensiune ateriala ,ulcer gastric sau duodenal, spasme coronariene

Bibliografie 1.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998; 2. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; 26

3. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006; 4. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006; 5. Ungureanu G; Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Ortansa Stoica,
Iatrogenia: dileme etice si modalitati de abordare a erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, 6 (2), 2008. 6. Hegglin R.- Diagnosticul diferential al bolilor interne-Ed.Med.Buc. 1969

1O. Probleme de geriatrie in practica MF : Capitole - Importanta problemei - diagnosticul geriatric ; - particulariti terapeutice. Importanta problemei Numarul persoanelor . >60 ani - ONU si Banca mondiala > 10% Franta 2005 congresul populatiei 28 30 - 35 % In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estima ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste. In tara noastra 1930 de la 5,9 la 14,3% 2000 17% 2007 15% cu diferente de 8 9 ani F/ B feminizarea populatiei Conform datelor ONU la sec.xxi populatia de 60 ani: Romania - > 40 % Spania - 43,2 % Italia - 41,3% Grecia - 40,9% Republica Ceha - 40,9% Acest trend ascendent isi gaseste explicatia in - scaderea natalitati . - cresterea duratei medii de viata . - imigrarea nu influenteaza semnificativ aceasta structura. - grupul populational 15 59 ani este relativ constant Frecventa mare a imbolnavirilor > 65 ani - crestere exponentiala >75 ani Frecventa mare a consultului geriatric, practic > 4o% din timpul acordat consultatiilor la cabinet Tendinta de ingrijire spre ambulatoriu si structuri alternative comunitare Tendinta de ingrijire spre domiciliul bolnavului Importanta examenului de bilant in prevenirea dependentelor. Ca o nota distincta trebuie mentionat si faptul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici. In mediul rural situatia este putin diferita . Diagnosticul geriatric 27

Diagnosticul clinic respectiv diagnosticul de boal sau mai degrab de boli avnd n vedere polipatologia vrstnicului Diagnosticul gerontologic de apreciere a vrstei biologice respectiv a ritmului de mbatrnire Indicatori de vrst biologic : date morfologice, antropologice, fiziologice : modificri ale staturi i posturii; modificri osteo-musculare, modificri ale greutii date clinice : afeciuni organice ale aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv, urogenital, articular, osteo-muscular etc. date psihologice : comportament echilibrat, comportament patologic : depresie, anxietate, team de medicamente, tendin la automedicaie, degradarea funciilor cognitive date bio-chimice : modificri ale lipidelor plasmatice, colesterol, trigliceride, glicemie etc. date paraclinice: examen radiologic,osteodensitometrie osteoporoz Diagnosticul social

locuiesc unde i cu cine : familie so-soie, singur cu copii, cu prieteni, n azil pot sau nu pot munci? se pot autontreine : au suport material, se pot deplasa? necesit asisten medical ? internare n spital sau asisten la domiciliu dac necesit ngrijire la domiciliu n ce const necesit asisten la pat necesit asisten la mbrcare necesit asisten la alimentaie necesit asisten pentru toaleta zilnic necesit asisten lpentru alte tipuri de dependene Principii de tratament Evaluarea starii intelectuale Evitarea repausului prelungit la pat tromboembolii , escare Evaluarea corecta a unor dificultati - tulburari de masticatie - tulburari de absorbtie afectiuni gastro intestinale Consumul de alcool Stabilirea dozelor strict individualizat Administrarea medicamentelor in pozitie sezanda Tratamentul corect al bolilor coexistente. Bibliografie 1.Balaceanu S Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998 2.Dumitru M. - Bazele geronto-cardiologiei. Ed. Med. Buc. 1979 3.http://www.boli-medicina.com/generalitati/INTRODUCERE-IN-GERIATRIE-BM-COM.php 4.Bodogai I.Simona Ioana Protectia sociala a persoanelor varstnice.- Rez. Teza Doctorat Buc 200 8 5.Familypractice.co References htm Updated May 7, 2007 Geriatri Pacients SAVAD 6. Cegala DJ, Marinelli T, Post DM. The effect of patient communication skills training on treatment compliance in primary care. Archives of Family Medicine 2000; 9:57-64. 7. Socha McGee D, Cegala DJ. Patient communication skills training for improved communication competence in the primary care medical consultation. Journal of Applied Communication Research 1998; 26:412-430.

28

11. INGRIJIREA LA DOMICILIU A PACIENTILOR AFLATI IN STADIU TERMINAL Bolnavul Terminal in Asistenta Primara Capitole Ingrijiri paleative definitie OMS modele de organizare obiective Definirea bolnavului terminal Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, terminala Informarea pacientului si a familiei Ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu asigurarea igienei corporale asigurarea unui climat propice de comunicare asigurarea odihnei si recuperarii fizice asigurarea unui echilibru psihic sustinerea spirituala a bolnavului sustinerea psihica a bolnavului si a familiei Dreptul la moarte asistata eutanasia Obiective Imbunatatirea calitatii vietii prin diminuarea suferintelor fizice,psihice si sociale ceea ce este in consens cu drepturile omului stipulate in carta ONU art.I respectiv de a muri demn fara suferinte fizice Asigurarea unui suport psiho- emotional , social ,spiritual Asigurarea unui suport familial Definirea bolnavului terminal muribund,agonic, caz disperat Pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava ,incurabila in stadiu avansat pacienti cu cc incurabile ,in stadii terminale stari comatoase grave , posttraumatice boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil, apropiat; insuficiente hepatice, renale si cardiace terminale boli cardio - vasculare ,pulmonare si hematologice severe si ireductibile ; Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele alte leziuni degenerative neuro-corticale incurabile si avansate SIDA in stadii terminale, etc. Informarea pacientului si a familiei Romania direct sau prin intermediul unui apartinator Bolnavul doreste sau nu sa stie stadiul bolii sale Informarea pacientului dupa o prealabila pregatire Sa foloseasca cuvinte pe intelesul bolnavului Sa dea dovada de empatie si compasiune Sa nu evite sa raspunda la intrebarile bolnavului Sa nu excluda orice speranta a bolnavului Sa stabileasca obiective realiste Sa-l asigure pe bolnav ca doleantele lui vor fi respectate . Ansamblul ingrijirilor paliative la domiciliu 29

Mentinerea unui grad ridicat de igiena corporala - educarea si incurajarea bolnavului in vederea folosirii periei si a pastei de dinti truse strict individualizate - incurajarea dusului zilnic pentru bolnavi mobilizabili - pentru bolnavii imobilizabili spalarea zilnica la pat pe segmente, uscare corecta ,aplicarea de pudra de talc in vederea prevenirii escarelor - asigurarea unei lenjerii de corp si pat permanent curate Asigurarea unui climat propice de comunicare - acces la informare : telefon , scrisori,ziare - acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste - informarea vizitatorilor asupra bolii pacientului - nu trebuie facuta fara acceptul bolnavului .
Asigurarea odihnei si recuperarii fizice

- calmarea sau combaterea durerii;antialgice majore minore combaterea anxietatii - combaterea insomniilor - hipnotice, - evitarea bauturilor cofeinizante dupa cina - asigurarea linistii - respectarea programului de odihna de catre vizitatori Sustinerea psihologica a bolnavului - discutii sincere si oneste cu bolnavul , care sa-l incurajeze sa-si exprime deschis sentimentele si emotiile - combaterea factorilor stresanti vizite inopinate si prelungite - psihoterapie de sustinere - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul Sustinerea psihologica a familiei. - informarea corecta a familiei asupra evolutiei bolii , - eventual sfaturi vizavii de ce are de facut in diverse situatii. Sustinerea spirituala a bolnavului. - respectarea convingerilor si a credintei religioase - facilitarea intalnirii cu preotul daca bolnavul doreste - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul. Tratamentul unor suferinte asociate cu momentul mortii - frica, anxietate,insingurare ,suferinte psihice Ingrijiri paliative acordate bolnavilor terminali Dispneea Linistirea pacientului - explicatii de ordin anatomic si fiziopatologic pentru a evita teama exagerata - pozitia semisezanda la pacientul constient - kineziterapia oxigenul adm.la nevoie si nu in mod sistematic corticoterapia HHC- metilprednisolon lo gr./zi (sulmedrol,urbanson, prednol) - reduce edemul peritumoral - actiune antalgica - actiune antipiretica - actiune euforizanta Anxioliticele - combat panica creata de dispnee - efect miorelaxant - efect antidepresiv Alprazolam, Xanax, Helex 0,5mg/zi-2mg/zi Bromazepam Lexotanil l,5-6mg/zi tb.3 mg. 30

Lorazepamul Lorivan,Merli-Lorans o,5-2 mg/zi Clonazepamul Antelepsin Rivotril l-6mg/zi in 3 prize - actiune anticonvulsivanta - combate durerea de natura neuropatica Alte anxiolitice Morfina Combaterea durerii Se face in functie de intensitatea ei Intensitatea durerii este evaluata scala analog- vizuala si are10 grade 0 Fara durere, relaxare, expresie calma 1-2 Durere minima, usor stresat, expresie tensionata 3-4 Durere usoara, miscari retinute, grimaze 5-6 Durere moderata, gemete, agitatie 7-8 Durere severa, tipete 9-10 Durere chinuitoare, tipete, agitatie Combaterea durerii Cele 3 trepte ale analgeziei OMS- antalgice Clasa I - paracetamol - aspirina - algocalmin,analgin,optalgin,novalgin-tb-supozitoare Clasa II - tramadolum-tramadol,tramal,tradonal,tador tb.sup.im,iv,sc. Clasa III - morfina f.l ml/2omg 2xlo mg/zi cu actiune rapida - morfina actiune retard- Doltard- Vendal retard - compr. 1o-3o-6o - loo mg. Alte medicamente: corticoizi metilprednisolon 4-lo-2o mg - dexamethazon o,75-2-4 mg. AINS Diclofenac,Ibuprofen

Tusea si expectoratia adm.de lichide,umidifierea aerului in camera Seaca- Codein fosfat compus l5mg-sau retard 6o-9o-l2omg Calmotusin,Mescapina (Tusan Forte)lo-5omg Umeda - Ambroxol,Bromhexin,Bisolvon,Brofimen Sughit manevre de excitatie vagala- masaj carotidian,respiratie intr-o punga de hartie Clorpromazina 25-5o mg/zi tb sau iv la 6 ore Metoclopramida Fenitoina compr.loo mg per os sau perfuzie f.5ml/5omg Haloperidol 5 mg im,iv. Tratamentul constipatiei - accentuata de imobilizarea la pat si - de tratamentul cu opioide. laxative, serina,, galcorin si triticum, tarata de grau Bibliografie 1. Asch D. A. - The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide., N. Engl. J. Med. 1996 , 334, 1374 1379. 2. Back A.L. ,Wallace J.I., Sarker H.E., P earlman R.A. - Physician assisted suicide and euthanasia in Washington State patients and physician responses. JAMA, 1996, 275, 919 920. 3. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground, Journal of Medical Ethics, 2004;30;441446.

31

4. Jompan A. - Ingrijirile paleative acordatebolnavilor terminali cu simptomatologie predominant respiratorie. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 20-23 5. Chapple, A.; S. Ziebland, A. McPherson and A. Herxheimer. What people close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study, Journal of Medical Ethics, 2006;32;706-710. 6. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72 6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asistenta_psihologica_a_persoanelor_muribunde56238.html. 7. http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Supliment Modalitati_de_crestere_a_eficientei_tratamentului_antialgic_la_bolnavii_cu_cancer_in_sistem_amb ulator--2139.html Supliment.

8. http://www.idebate.org/wiki_ro/index.php/Legalizarea_eutanasiei_e_justificata 9. Lupsa Romanta Tratamentul medicamentos al durerii cronice la bolnavii cu cancer.

Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 24 26. 10. WHO Gudelines on Cancer Pain Management 1999.

1.

STRATEGIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE

Importanta problemei >80%din ingrijirile medicale se acorda in ambulatoriu >85%din examinarile de laboratorsunt cerute in ambulator Contribuie la confirmarea ,infirmarea sau completarea supozitiei clinice Permit evaluarea stadiului evolutiv al bolii Permit informatii privind modificarile :biochimice, hematologice ,imunologice ,histologice ,fiziologice, anatomopatologice si genetice Fac posibila urmarirea si aprecierea rezultatelor terapeutice

NOTA PARTICULARA

Nu se substituie anamnezei si a examenului obiectiv Are doar un caracter consultativ Strategia investigatiilor paraclinice Alegerea investigatilor in raport cu valoarea lor diagnostica in baza concluziei clinice Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari Stabilirea semnificatiei rezultatelor in contextul clinic Pacientul trebuie convins asupra necesitatii unor examinari in detrimentul altora adesea pacientii cer anumite examinari Examinari obligatorii - uzuale Hemoleucograma VSH-ul exploreaza reactivitatea organismului este accelerat in procese imflamatorii ,infectii, neoplasm RBW Glicemia depistarea unui DZ Examen sumar de urina; nefropatii, infectii urinare .. Examinari tintite In raport cu concluzia clinica : vizind o afectiune a unui aparat , organ Daca exista algoritm de diagnostic se aplica ghiduri sau protocoale de diagnostic Se apeleaza la examinari putin riscante usor de efectuat Sunt evitate examinari in exces - pot fi nocive prin repetare - au un grad ridicat de ris 32

 - sunt neelocvente pentru diagnostic Examinari complementare Se efectueaza atunci cand rezultatele obtinute sugereaza o alta afectiune Glicemia 120mg/dl glicemie bazala modificata Glicozurie probe functionale renale Sumar urina leucociturie,cilindri Sunt necesare pentru diagnosticul diferential Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari Importanta si accesibilitatea lor pentru diagnostic Starea generala a bolnavului Posibilitatea efectuarii in timp util Evitarea unor cheltuieli inutile pentru pacient Interpretarea rezultatelor In raport cu datele clinice In raport cu stadiul evolutiv al bolii In raport cu tratamentul urmat In raport cu respectarea conditiilor de recoltare - prelevare de sange pe nemancate - sumar urina prima urina de dimineata In raport cu alimentatia - R Gregersen 3 zile regim fara carne

2. Abuzul de toxice atitudinea M.F.: posibiliti de combatere a consumului de tutun i alcool . Titlul: Fumatul si efectele sale Tabla de materii: 1. Introducere 2. Efecte produse de tutun. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Reclamele pentru produsele din tutun Presiunea anturajului Exemplul parental i media Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate Corelaii genetice 4. Exist o modalitate sntoas de a fuma? 5. La ce vrst se ncepe fumatul ? Ci oameni fumeaz ? 6. Statistici romneti si straine 7. Efectele abandonului tutunului. 8 Minimizarea efectelor fumatului 1. Perturbrile induse de fumul de igar depind de civa factori: tipul de igarete (cu sau fr filtru; coninut de gudroane sau /i nicotin) modul de inhalare al fumului ( inspir profund sau nu) timpul de expunere vrsta la debutul expunerii sexul fumtorului factorii de mediu adiionali 33

 zona de reziden (poluat sau nu) 2. ntre numrul de ani (durat) i/sau cantitatea de igarete consumate pe zi i incidena mbolnvirilor exist o strns legtur . Cu ct vrsta la debutul expunerii este mai mic, cu att riscul de mbolnvire crete. Fumatul pasiv sau expunerea la fum de igar este la fel de duntor ca i fumatul activ, atunci cnd expunerea este semnificativ i de durat . Fumatul activ i expunerea pasiv la fum de igarete au efecte nefaste asupra funcionalitii arborelui respirator. In plus, acestea reprezint factori de risc importani pentru o seam de afeciuni extrarespiratorii. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Odat cu introducerea tutunului s-a creat o adevrat cultur n jurul obiceiului. Unii au fost atrai de caracterul su inedit, considernd fumatul ca ceva menit s atrag atenia asupra lor. Din punct de vedere istoric obiceiul era considerat la nceput unul eminamente masculin, ns odat cu apariia micrii feministe fumatul a ptruns i n rndul femeilor moderne, emancipate . Aproape toi fumtorii ncep s practice acest obicei de la vrste mici . Conform unor statistici > 10 % ncep sub vrsta de 18 ani. Unii tineri afirm c au nceput s fumeze ca s par mai n vrst. Alii fumeaz pentru c sunt convini c i relaxeaz, dei realitatea este alta. Att frecvena cardiac ct i sistemul nervos fiind primele afectate conduc la stri de excitabilitate crescut i irascibilitate. Pentru ali tineri igara este simbolul rebeliunii, se simt diferii i importani. Unele femei au nceput fumatul din credina c le menine standardul de greutate corporal. Anumite suferine datorate fumatului conduc ntr-adevr la scderea n greutate (dar ce modalitate trist de a ncpea n anumite inute!). Un lucru bun este acela c astzi a devenit mai puin atrgtor fumatul din perspectiva ineditului, al imboldului de a fi diferit i modern. Eforturile medicinii moderne, sumate cu cele ale asociaiilor antitabac au reuit s atenioneze tineretul asupra consecinelor nefaste pe care le are fumatul, n ciuda reclamelor mai mult sau mai puin fie de care acesta nc mai are parte . Reclamele pentru produsele din tutun nainte de 1970 erau premise reclamele att n SUA ct i n multe din rile europene. Multe dintre firmele productoare de igri erau pn n anii 60 sponsori ai unor emisiuni radioTV .Unele ri, printre care se numr i Romnia, au anulat trziu reclamele de acest fel. Persist reclamele ce nsoesc anumite manifestri sportive, n magazine, benzinrii i foarte rar n alte circumstane. Presiunea anturajului Multe organizaii antitabac reclam c obiceiul de a fuma se poate nva de la cei din anturaj, fie prin imitaie fie sub presiunea exercitat de prieteni (riscul marginalizrii n cazul unor obiceiuri diferite). Cu toate acestea exist studii care arat c presiunea anturajului nu joac un rol activ; poate cel mult s declaneze obiceiul i nu neaprat s-l ntrein. Alte studii arat c anturajul are acelai efect indiferent de vrsta sau momentul n care se afl fumtorul (la debut sau pe parcurs). Exemplul parental i media Copiii provenind din familii n care cel puin unul dintre prini fumeaz sunt mai predispui ca pe parcursul vieii s fumeze la rndul lor. De asemenea, vizionarea unor filme unde eroii pozitivi fumeaz reprezint un imbold pentru copilul aflat la vrsta influenelor externe. Conform unor statistici, filmele americane produse ntre 1988 si 1997 conin ntr-o proporie de 87 % scene ce fac direct sau mascat reclam la produse de tutun. Procentul nu s-a redus sdemnificativ, cu toate c n SUA, pn n 2002, s-a remarcat o scdere semnificativ a procentului de fumtori. Productorii i anumite canale de televiziune au fcut, ns, eforturi 34

semnificative pentru a elimina astfel de scene din produsele oferite copiilor (desene animate) sau din emisiunile cu larg audien. Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate Fumtori celebri au rmas n istorie cu imaginea igrii sau a trabucului ce-i nsoea ( Jean Paul Sartre, Churchill, Stalin, Bertrand Russel .a.). Scriitori sau actori renumii sunt asociai cu imagini n care este nelipsit igara sau pipa. Corelaii genetice Fumatul prezint o predispoziie genetic; un studiu din 1990 concluziona c 52 % din comportamentul pro-tutun se datoreaz factorilor ereditari, iar un altul din 1962 arta c gemenii monovitelini separai din fraged copilrie, au ntr-un procent de 21 % acelai tip comportamental n ceea ce privete fumatul. Cu toate acestea, factorii genetici nu au rol decisiv n orientarea comportamental. 4. Exist o modalitate sntoas de a fuma? Rspunsul este invariabil acelai: Nu! Toate formele de utilizare a tutunului sunt duntoare! 5. La ce vrst se ncepe fumatul ? Ci oameni fumeaz ? 6. Statistici romneti Programul European de Studiu pentru Alcool i Droguri (ESPAD)- 1999 ESPAD - 2004 Ministerul Sntii - 1994 Ministerul Sntii- martie 2004 7. Efectele abandonului tutunului: 8 Minimizarea efectelor fumatului Obiective educationale: Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea formelor de tutun , a modalitatilor de utilizare si a efectelor sale. Important: cunoasterea efectelor benefice ale renuntarii la fumat. Util: cunoasterea modalitatilor de minimalizare a efectelor negative ale fumului de tigara. Facultativ: modalitati de abandonare a fumatului. Ce trebuie sa faca Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice nivelul de dependenta de tutun al unui pacient . Sa realizeze consilierea pacientului fumator. Prezentare de caz Neoplasm bronsic ( pacient fumator ) Activitati (teme) obligatorii si facultative: Calcularea gradului de dependenta de tutun la 10 fumatori.. Identificati si motivati nevoia de abandon a fumatului in acest lot de pacienti.

Bibliografia obligatorie: 1. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). "European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003).". Ann Oncol. 14 (7). PMID 12853336 2. Clinical Evidence: concise, BMJ Publishing Group, London. 2006. ISBN 190554501206 ISSN 1465-9225 35

3. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG, Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings, Nicotine Tob Res, 2001; 3: 7-16. 4. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S (2005). Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6ed. Oxford University Press. pp 188-189. ISBN 0-19-852558-3 5. Pop Sorina, Contribuii la studiul hiperreactivitii bronice, Tez de doctorat, Cluj Napoca, 2000. Bibliografia facultativa: 1. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine withdrawal scale, Curr Med Opin, 2005; 21: 749-760. 2. US Department of Health and Human Services., The health consequences of involuntary smoking: report of the Surgeon General (DHHS Pub No (PHS) 87 8398), DHHS, Washington, DC (1986). PMID 3097495 3. Kumar P, Clark M (2005). Clinical Medicine, 6ed. Elsevier Saunders. pp 900-901. ISBN 0702027634 4. Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (Jan 2007). "Lung cancer: diagnosis and management". American Family Physician 75 (1): 56-63.
COMBATEREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL

- atitudinea M.F. Tabla de materii 1.Date generale 2.Intoxicaia alcoolic acut 2.1.Forme clinice 2.2.Consecine medico-sociale 2.3.Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute 3.Intoxicaia alcoolic cronic 3.1.Diagnostic 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primar 4.2.Profilaxie secundar 5.Tratamentul Obiective educaionale Ce trebuie s tii: - Date generale despre alcool - Formele clinice ale intoxicaiei alcoolice acute - Tabloul clinic al intoxicaiei alcoolice - Consecinele medico-sociale ale intoxicaie alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute - Diagnosticul intoxicaiei alcoolice cronice - Profilaxia i tratamentul intoxicaiei alcoolice Ce trebuie s facei - S calculai cantitatea de alcool pur coninut ntr-un litru de butur - Examenul clinic al unui pacient cu intoxicaie alcoolic cronic - S urmrii i s evaluai un pacient cu intoxicaie alcoolic cronic

36

Repercusiunile pe plan medical i costurile socio-economice fac din consumul de alcool una din cele mai serioase probleme de sntate public. Implicaiile creterii alarmante a consumului de alcool n secolul nostru, depesc aspectele pur medicale, interesnd i viaa social a colectivitilor. n apariia obinuinei de a bea concur o serie de factori istorico-sociali, culturali i biologici. Accesul uor la buturile alcoolice i mediul social influeneaz n mod inerent obiceiul de a bea. 1.Date generale Volumul de alcool pur coninut ntr-o butur: n = 100 x v/V n = concentraia alcoolic V = volumul de amestec ap/alcool v = volumul de alcool pur coninut n volumul V Densitatea alcoolului = 0,8 Cantitatea de alcool pur coninut ntr-un litru de butur de n = n x 8 n grame Valoarea energetic a buturilor alcoolice Prin oxidarea unui gram de etanol se obin 7,1 kcalorii. La un mare consumator de alcool, aproximativ jumtate din necesarul caloric este acoperit prin consumul de alcool, n detrimentul altor factori nutritivi. Se recunosc 3 comportamente distincte referitoare la consumul de substane psihoactive: - utilizarea (uzul) - utilizarea periculoas (abuz) - dependena Intoxicaia alcoolic = consum de etanol n doze ce antreneaz perturbaii organice i/sau mentale 2.Intoxicaia alcoolic acut Manifestrile clinice sunt n relaie cu aciunea direct a alcoolului pe SNC 2.1.Forme clinice - Beia tipic (simpl): - faza de excitaie psihomotorie simpl - alcoolemie cuprins ntre 1 2 g/l - Beia atipic, patologic: adesea indivizi alcoolodependeni, pe fondul unor probleme psihiatrice sau la subieci cu epilepsie. Se termin adesea cu un somn profund, chiar com amnezie total asupra episodului. 37

2.2.Consecine medico-sociale - cereri de concediu medical - probleme la locul de munc - violen n familie - acte de agresiune - infraciuni la volan Sindromul alcoolic fetal consumul de alcool n timpul sarcinii - retard al creterii - talie i dimensiuni craniene mai mici - deficit intelectual i al coordonrii motorii - anomalii morfologice ale feei, malformaii membre - posibile malformaii ale cordului 2.3.Diagnosticul intoxicaiei alcoolice acute clinic: - existena consumului recent de alcool - halen sau vomismente cu miros de alcool - tablou clinic de beie: euforie, dezihibiie verbal i comportamental, dislalie manifestri biologice: hipoglicemie, hiperlipemie, acidoz, hiperuricemie, deshidratare celular confirmare: - dozarea alcoolemiei - dozarea alcoolului n aerul expirat (etilometrie) diagnostic diferenial: - alte intoxicaii: medicamentoase, monoxid de carbon, cocain, canabis, solveni, etc. - delirium tremens - meningita, encefalita - encefalopatia alcoolic - hematomul subdural secundar unui traumatism cranian - criza hipoglicemic. 3.Intoxicaia alcoolic cronic - facies caracteristic - simptome somatice: vrsturi matinale, crampe n molet - semne clinice i biologice - simptome de dependen, stigmate biologice - sindrom psihic: modificri ale vieii afective, caracteriale i tulburri de memorie 3.1.Diagnostic: anamnez, chestionare, markeri biologici (GGT, VEM, ASAT, ALAT, transferina cu deficit de carbohidrai, scderea albuminemiei, scderea toleranei la glucoz, creterea acidului uric, creterea trigliceridelor) 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primar: - contientizarea public a problemelor legate de consumul de alcool - programe naionale de reducere a consumului de alcool 38

- alcoolul i tutunul uor accesibile, consumul lor ncepnd devreme n adolescen (rolul educativ al prinilor 4.2.Profilaxie secundar: - depistarea consumatorilor excesivi iniierea msurilor de scdere - instalarea unui climat de ncredere favorizeaz demersul terapeutic 5.Tratamentul Beia simpl supraveghere simpl, chiar medical cnd este posibil (stare de contien, puls, TA) Beia cu tulburri de vigilen. Tulburrile de contien pneumonia de aspiraie, hipotensiunea, etc. Tratament simptomatic n mediu spitalicesc. Beia patologic riscul unor acte auto sau heteroagresive necesar spitalizarea Tratamentul intoxicaiei alcoolice adaptat fiecrui caz: - probleme sociale - tulburri psihologice - probleme biologice Obiectivele tratamentului n intoxicaia alcoolic cronic - obinerea sevrajului total i definitiv la buturile alcoolizate - tratamentul specific al complicaiilor somatice Majoritatea consumatorilor excesivi de alcool trebuie ajutai s contientizeze c au probleme legate de alcool. MSURI: - terapia colectiv - stabilirea motivelor pentru care trebuie s renune - impunerea unor limite la consum pe care s nu le depeasc - gsirea unei alte activiti n timp ce bea - stabilirea unui obiectiv (nva s spun nu unui pahar ce i se ofer) - ajutor specializat Pacienii cu dependen fizic trimii la specialist pentru bilan clinic i biologic complet: - evaluarea impactului alcoolului asupra organismului - stabilirea unui program de dezintoxicare. ntrebri recapitulative 1.Definii intoxicaia alcoolic acut i cronic. 2.Menionai markerii biologici ai consumului cronic de alcool. 3.Care sunt obiectivele tratamentului intoxicaiei alcoolice cronice? 4.Care sunt consecinele medico-sociale ale intoxicaiei alcoolice?

39

De reinut: nu exist test specific care singur s poat preciza existena unui consum cronic de alcool.
BIBLIOGRAFIE

- selectiv

1.ASHWORTH A., GERADA C. Addiction and dependence II: alcohol, Br.Med.J., 1997, 315:358-60. 2.AUSTOKER J. Reducerea consumului de alcool, B.M.J., noiembrie 1994,vol.I,308, 154952, Ediia n limba romn. 3.BIENENFELD D. - L`alcoolisme du suget g, Mdecine&Maturit, nr.2, octobre 1988, 34-39. 4.CLOUTIER J.Y. - L`alcool et les multinationales, file://A:\l`alcool et les multinationales.htm. 5CONSTANTINESCU R. Alcoolismul, Medic.ro, nr.18, oct.2005, 28-34. 6.CORNUIU G. Patologia alcoolic psihiatric, Editura Mihai Eminescu, Oradea, 1994. 7.DIAMOND I., CHERYL A.JAY Alcoholism and alcohol abuse, Cecil Textbook of Medicine, W.B.Saunders Company, 21st Edition, 2000, 49-52. 8.DOBJANSCHY CARMEN, DUMITRESCU C. Alcoolul adversar sever i redutabil al sntii Infomedica nr.10 (32), 1996, 17-19. 9.DUBUC LIDIE, DEFER G. Alcoolism: intoxication aigue et cronique Diagnostic, traitment La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 2015-2020. 10.FRIEDMANN C. Toxicodependenele, Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2004 11.MALLMANN VERONIQUE, KREMPF M. Alcoolisme, La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 1031-1038. 12.MOGO V.T. Alimentaia n bolile de nutriie i metabolism, vol.I, Editura Didactic i Pedagogic RA, Bucureti, 1997, 492-495. 13.ONAC E. Consumul de alcool - efecte asupra sntii, Ed.Casa Carii de tiin, ClujNapoca, 2007. 14.PCAL B., VULCU DANIELA,CANCIU M., POPA LUCIA Alcoolismul o provocare pentru medicina contemporan, Sibiul Medical, anul XIII, nr.4, oct.-dec.2002, 452-455. 15.PARQUET P.J. Pour une prvention de lusage des substances psyhoactives, www.cyes.info/cirdd/definitions _dependances. php 16.PAYSANT F. Alcoolisme: Aspects mdico-lgaux file://A:\htm, 1802-06. 17.PREDESCU V. Psihiatrie vol.II, Editura Medical, Bucureti, 1998 18.PRELIPCEANU D., VOICU V. Abuzul i dependena de substane psihoactive, Editura Medica, 2004 19.RUEFF B. Le malades de l'alcool ne sont pas tous de alcooliques La Revue du Practicien, Medicine Generale, tome 10, nr.343, du 27 Mai 1996, 31- 34. 20.VRATI R. Alcoolismul Detecie, Diagnostic i Evaluare, Timioara, 2001 21.WARREN E. Consumul cronic de alcool, Update, volum II, nr.6, iunie 1999, 281-284 22.ro.wikipedia.org/wiki/bere/Boisson alcoolise/champagne/cognac/liqueur/ uic/vodka/scotch /whisky

I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. : astenia ,dispneea , tusea cronica , durerea toracica , dureri in extremitati
ASTENIA

Madeleine Gherman Noiunea de astenie desemneaz diminuarea patologic a capacitii de efort fizic i psihic. 40

Capitole: I. Principii de diagnostic n astenie II. Principii de tratament Obiective educaionale : a. Ce trebuie s tii : S difereniai starea de astenie de starea de oboseal Etiologia asteniei S cunoatei testele cu ajutorul crora se poate certifica starea de astenie fizic Sa enumerai principalele tipuri de astenie n funcie de etiologie Sa recunoatei astenia primar i secundar Sa enumerai criteriile de diagnostic ale acestora S efectuai diagnosticul diferenial ntre astenia primar i cea secundar S cunoatei atitudinea terapeutic ce trebuie adoptat n fiecare situaie

b. Ce trebuie s facei : O anamneza corect i complet Examenul clinic al pacientului cu astenie

c. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): Semiologia afeciunilor care pot genera stri de astenie Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot provoca astenie Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie Posibilitile terapeutice

I. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ASTENIE etapele stabilirii diagnosticului n astenie 1. Diferenierea strii de astenie de de unele noiuni apropiate ei prin aceea c se raporteaz la relaiile individului cu munca fapt care poate crea anumite confuzii (lenea, plictiseala, apatia, abulia). 2. Diferenierea asteniei de strile de oboseal (oboseal, oboseala cronic, oboseala decompensat) 3. Diferenierea asteniei primare de cea secundar a. n astenia primar apar manifestri clinice bogate ( astenie, cefalee, tulburri de somn la care se pot adauga diverse manifestri viscerale ) iar examenul clinic este normal sau cu modificri nesemnificative b. Astenia secundar evolueaz cu manifestri clinice puin zgomotoase iar examenul clinic se evideniaz modificri ce caracterizeaz afeciunea care ntreine starea respectiv. II. PRINCIPII DE TRATAMENT. 1. Tratamentul asteniei se face numai dup precizarea diagnosticului etiologic i se ncepe prin tratarea cauzei generatoare. 2. Medicaia antiastenizant se utilizeaz ca: - mijloc terapeutic adjuvant alturi de tratamentul etiologic, 41

tratament simptomatic n cazul bolnavilor la care nc nu s-a precizat cauza asteniei dar se continu eforturile n acest sens 3. Alturi de tratamentul cauzei, n tratamentul asteniei se urmrete realizarea urmtoarelor obiective: - frnarea catabolismului i creterea aportului energetic pentru repararea pierderilor suferite de organism: - creterea potenialului energetic al bolnavului, - restabilirea echilibrului hormonal, - corectarea tulburarilor neuro-psihice care stau la baza asteniei sau care o amplific. 4. Realizarea acestor obiective devine posibil prin utilizarea urmtoarelor mijloace : a. Msuri de ordin general b. Tratament medicamentos c. Balneo-fizioterapie d. Psihoterapie e. Msuri de ordin social ACTIVITI - Luai n observaie un pacient care prezint astenie. Efectuai o anamnez i un examen clinic amnunit. Notai n caietul de stagiu datele obinute i ncercai s stabilii mpreun cu colegii de grup un diagnostic. Urmrii pacientul i notai diagnosticul final (stabilit dup investigare) precum i tratamentul recomandat. - Incercai s stabilii cu ajutorul anamnezei i examenului obiectiv diagnosticul de astenie primar. Notai n caietul de stagiu simptomatologia acuzat de pacient (simptome care pledeaz sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urmrii dac se confirm diagnosticul . - Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint astenie i stabilii msurile terapeutice care ar trebui luate.

NTREBRI RECAPITULATIVE - Definii asenia - Enumerai alte stri care pot fi confundate cu starea de astenie - Ce este starea de oboseal. Enumerai manifestrile clinice care nsoesc aceast stare. - Ce este i cum recunoatei starea de oboseal cronic - Ce este i cum recunoatei starea de surmenaj - Care sunt etapele stabilirii diagnosticului de astenie - Enumerai i descriei testele fizice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului de astenie - Enumerai obiectivele tratamentulei starea de astenie - Enumerai principiile terapeutice n starea de astenie - Enumerai mijloacele terapeutice utilizate n tratamentul asteniei

DISPNEEA PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Obiective educaionale : a. Ce trebuie s tii : Ce este dispneea , cum o definim . Care este semnificatia clinica a dispneei. 42

Care sunt principalele forme clinice de dispnee . Care sunt semnele sugestive pentru diagnosticul boli cauzale.

d. Ce trebuie s facei : - O anamneza atenta si complet - Examenul clinic al pacientului cu dispnee . - Examinari de specialitate acolo unde e cazul - Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului. e. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): Semiologia afeciunilor care pot genera dispnee . Care sunt cele mai frecvente afectiuni ce eolueaza cu dispnee . Repere de diagnostic clinic si paraclinic. Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic al dispneei .

Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane sanatoase in anumite conditii . Forme clinice de dispnee in raport cu originea ei Dispneea de origine pulmonar - sugerat de: - micri respiratorii frecvente, superficiale; - accentuat de efortul fizic, dar puin sau deloc influentata de decubit. - lipsa semnelor de staz pulonar; prezena unei afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a micrii respiratorii. Dispneea de origine cardiac - sugerat de: - micri respiratorii superficiale, frecvente, - dispnee de tip inspirator, - accentuat de efort fizic i decubit, - ameliorat de ortostatism sau poziie eznd, - raluri de staz pulmonar: crepitante sau subcrepitante; afeciune cardio-vascular Aceast form de dispnee se ntlnete aproape exclusiv n insuficiena ventricolului stng. n insuficiena ventricolului drept dispneea nu este determinat de insuficiena dreapt ci de afeciunea pulmonar i ca urmare nu prezint caracterul cardiac ci pe cel pulmonar. Dispneea din afeciuni cerebrale (tumori cerebrale, afeciuni vasculare, encefalite, meningoencefalite): apare ca o respiraie de tip Cheyne-Stokes sau respiraie profund, zgomotoas, stercoroas, cu ritm regulat. Dispneea din strile de acidoz: are ca substrat creterea concentratiei ionilor de H (scderea pH) ce stimuleaz centrii respiratori; se prezint deseori sub forma respiraiei de tip Kussmaul i apare n coma diabetic, insuficiena renal, intoxicaia cu alcool metinlic, acid salicilic etc. Dispneea din neuroz este sugerat de: respiraie neregulat ca ritm i frecven; senzaia de nod n gt i prezena semnelor de neuroz: iritabilitate, insomnii, astenie matinal, cefalee, context cauzal prezent.

43

Dispneea din afeciuni ce evolueaz cu creterea metabolismului bazal - este sugerat de caracterul polipneic i superficial al micrilor respiratorii ce nsoete strile febrile din diverse boli i tireotoxicoza.

Activitati practice

Incercati sa formulati dignosticul boli cauzale a dispneei pe baza anamnezei si a examenului clinic. Notativa in caietul de stagiu situatile in care ati apelat la examinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului , eventual a severitati bolii cauzale si dece.

ntrebari recapitulative - Cum definim dispneea - Enumerati stari sau situatii in care dispneea nu este expresia unei boli. - Care sunt formele clinice de dispnee in raport cu originea ei. - Care sunt reperele clinice sugestive pentru diagnosticul cauzal al dispneei. Bibliografie selectiva 1 Braun J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997 2. Haragus St. - Practica consultaiilor medicale de ambulatoriu. Ed. Med. Buc. 1971. 3.Hegglin R. - Diagnosticul diferenial al bolilor interne. Ed. Med. Buc. 1969. 4. Golli V.- O abordare patogenetica a tratamentului dispneei Infomedica 8/1996 pag. 20- 27 5. Gherasim L. sub red. Medicina Intern, vol. I II, Ed. Med. Buc. 1995.

TUSEA CRONICA Principii de diagnostic si tratament in tusea cronica

1. Definiie, importana problemei: Tusea cronic = tuse cu durata de peste 8 saptamani; - reprezint o cauza majora de morbiditate, fiind raportata de diferiti autori in procente variate, respectiv intre 3-40% din populatie. 2. Etiologie: Factorii de mediu iritanti: - fumat - gaze poluante (ex. dioxidul de sulf) - pulberi (agentii cauzatori ai pneumoconiozelor) - scaderea umiditatii aerului Afectiuni ale aparatului respirator (superior si inferior) - afectiuni nazale: rinite - afectiuni sinusale: sinuzite - afectiuni faringiene: faringite - afectiuni laringiene ; laringite, tumori laringiene - afectiuni traheale : traheite, tumorile traheei - afectiuni bronsice : bronsita cronica, astmul bronsic, bronsiectazia - afectiuni pleuropulmonare : pleurezii, pneumoconioze, TBC pulmonara - tusea reziduala post IACRS Tusea extrarespiratorie: - tusea cardiaca - refluxul gastroesofagian - tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - tusea psihogena 44

3. Anamneza: - Analiza semiologica a tusei - Antecedente heredocolaterale - Antecedente personale patologice - Condiii de via i munc 4. Examen obiectiv 5. Elemente clinice de orientare diagnostic n principalele afeciuni care pot cauza tuse cronic: rinosinuzita, broniectazia, bronsita cronic, astmul bronsic, pneumoconiozele, TBC pulmonar, neoplasmul bronho-pulmonar, tusea cardiaca, refluxul gastroesofagian, tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, tusea psihogen 6. Investigaii paraclinice: in raport cu datele obtinute din anamnez si examenul obiectiv pot fi necesare: - radiografia toracica: - radiografia sinusurilor - bronhoscopie: - probe functionale respiratorii (PFR): - teste alergologice - test de provocare bronsica cu metacolina - tomografia computerizata: - examenul citologic si bacteriologic al sputei: - endoscopie digestive superioara - monitorizarea ph-ului esofagian timp de 24h 7. Algoritm de evaluare a tusei cornice

45

8. Principii de tratament A. Tratamentul curativ: identificarea cauzei tusei cronice i apoi iniierea terapiei specifice B. Tratamentul simptomatic (nespecific) a. Masuri generale: b. Tratament medicamentos (nespecific)
BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE

1. Harrison: Principiile medicinei interne, Ed. Teora, 2002, 215-217. 46

BIBLIOGRAFIE FACULTATIV

1. Holmes R.L., Ch.T.Fadden: Evaluation of the patient with chronic cough. American Familiy Physician 2004; 69 2. Irwin R.S.,.Madison J.M: The Diagnosis and Treatment of cough. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 1715-1721. 3. McGarvey LPA: Cough 6: Which investigations are most usefull in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004; 59:342-346. 4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A., Pistolesi M., Chung K.FWiddicombe., J., F.OConnell, Geppetti P., Gronke L., De Jongste J, Belvisi., M., Dicpinigaitis P., Fischer A., McGarvey L.,. Fokkens W.J,. Kastelik J. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492. 5. Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2003; 123: 679-684. 6. Pratter M.R.: Overwies of common causes of chronic cough. Chest 2006; 129: 59-62.

DUREREA TORACIC Madeleine Gherman Capitole: III. IV. V. VI. VII. Durerea cu localizare la peretele toracic Durerea cu localizare retrosternal i origine mediastinal Durerea de origine pleuropulmonar Durerea cu localizare n regiunea precordial Dureri precordiale iradiate din alte zone

Obiective educaionale : a. Ce trebuie s tii : Etiologia durerii toracice Sa enumerai principalele tipuri de durere toracic n funcie de etiologie Sa recunoatei principalele tipuri de durere tocic Sa enumerai criteriile de diagnostic S efectuai diagnosticul diferenial ntre diverse tipuri de durere toracic care au aceeai localizare n funcie de originea acesteia (osoas, muscular, vascular, etc.) S cunoatei posibilitile evolutive ale afeciunilor care provoac durerea (i deci posibilele modificri ale simptomatologiei dureroase n raport cu evoluia acestora)

f. Ce trebuie s facei : - O anamneza corect i complect - Examenul clinic al pacientului cu durere toracic g. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Anatomia topografic a toracelui - Semiologia afeciunilor care pot genera durere toracic 47

Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot provoca dureri toracice i aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase toracice n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic de manifestare a afeciunii Investigaii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic Posibilitile terapeutice

I. DUREREA CU LOCALIZARE I ORIGINE N PERETELE TORACIC, este durerea toracic generat de afeciuni ale diverselor structuri ce alctuiesc cutia toracic. 1. Pielea i esutul celular subcutanat pot fi sediul unor afeciuni care determin apariia durerii toracice cu caractere specifice : - procese inflamatorii (criterii de diagnostic) - traumatisme - boala Mondor (criterii de diagnostic evoluie etiologie) - suferine ale snului - provocate de procese inflamatorii de tipul mastitei acute puerperale, de tumori benigne sau maligne cu caracter invadant, de mastodinie (criterii de diagnostic, diagnostic diferenial) 2. Durerile musculare ( provocate de afeciuni ale musculaturii cutiei toracice) : - Durerile provocate de afeciuni ale muchilor peretelui toracic (etiologie, tipuri de durere provocate de afeciunile musculaturii peretelui toracic, criteriile de diagnostic) - Durerea de tip diafragmatic (localizare, cauze, criterii de diagnostic pozitiv i diferenial n diverse afeciuni care pot determina acest tip de durere (pleurezia diafragmatic, pleurodinia, abcesul subfrenic, hernia hiatal, afectarea diafragmului n trichineloz, junghiul la efort, spasmul tonic dureros al diafragmului, flutterul diafragmatic) 3. Dureri osoase localizate la nivelul coastelor, cartilagiilor i articulaiilor cutiei toracice provocate de afectarea primar sau secundar a acestora - caracterele durerii osoase - criteriile clinice de diagnostic n cazul afeciunlor mai frecvent ntlnite n practic (fracturi sau fisuri, infecii ale oaselor cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale dorsale, aortit luetic, anevrism aortic, tumori mediastinale, localizri neoplazice primare sau secundare , sindrom Tieze) 4. Durerea de tip radicular urmare a iritrii rdcinilor nervoase n apropierea mduvei spinarii, fenomen ce determin dureri att n zona respectiv ct i la distan, de-a lungul traiectului periferic al nervului (durere referat). - etiologie - criterii de diagnostic comune sau/i specifice afeciunii care provoac acest tip de durere ( nevralgia intercostal, herpes zoster etc.) II. DURERI CU LOCALIZARE RETROSTERNAL I ORIGINE MEDIASTINAL. ntr-un spaiu restrns, n mediastin se situeaz un numr apreciabil de organe i formaiuni anatomice importante. Localizarea profund a acestora face ca uneori n fazele iniiale, mbolnvirea s se manifeste prin simptome i semne clinice mai mult sau mai puin caracteristice printre care i durerea. Aceasta nu nsoete ns ntotdeauna bolile organelor mediastinale, existnd i situaii n care, nefiind afectate structurile nervoase, chiar tumori mediastinale voluminoase evolueaz fr durere. Atunci cnd apare, n funcie de localizarea procesului patologic i etiologie (boli ale cilor respiratorii, esofagului, mediastinului, ale aortei, etc.) durerea toracic provocat de afeciuni ale organelor mediastinale poate mbrca aspecte diverse (retrosternal vie sau difuz, de tip frenic, stenocardic, de tip parieto-nevralgic, de deglutiie etc.) III. DUREREA DE ORIGINE PLEUROPULMONAR. 48

Este produs de diverse boli care afecteaz pleura parietal, foarte bogat n terminaii nervoase n timp ce, pleura visceral este insensibil. Durerea mbrac o coloratur specific n funcie de etiologie (pleurita uscat, pleurezia interlobar, pneumo-torace spontan sau afeciuni ale parenchimului pulmonar care determin interesarea concomitent a pleurei) astfel c diferenierea lor este necesar IV. DURERI CU LOCALIZARE N REGIUNEA PRECORDIAL. Apariia unor dureri n regiunea precordial ridic multe i complicate probleme de diagnostic deoarece: - durerea precordial poate fi unicul simptom de manifestare al unei afeciuni, - caracterul durerii nu este ntotdeauna caracteristic ceea ce poate duce la concluzii eronate n ceea ce privete etiologia ei, - nu exist ntotdeauna o concordan perfect ntre datele clinice i cele paraclinice obinute, - apariia ei poate avea multiple cauze: afeciuni ale cordului i vaselor mari, afeciuni pleuropulmonare i mediastinale, afeciuni musculare, osoase i articulare situate la nivelul hemitoracelui stng, afeciuni situate n alte zone ale organismului care determin o durere ce iradiaz ctre zona precordial. Afeciunile cordului ocup un loc important n generarea durerilor toracice cu localizare n regiunea precordial iar n unele situaii (infarct miocardic acut, angine pectorale instabile, etc.) de rapiditatea stabilirii diagnosticului i instituirii unor msuri terapeutice poate depinde chiar viaa pacientului. ACTIVITI - luai n studiu un pacient care prezint durere toracic. Facei o anamnez i un examen clinic amnunit. Notai n caietul de stagiu datele obinute i ncercai s stabilii mpreun cu colegii de grup un diagnostic. Urmrii pacientul i notai diagnosticul final (stabilit dup investigare) precum i tratamentul recomandat. - Incercai s stabilii cu ajutorul anamnezei i examenului obiectiv diagnosticul de angin pectoral. Notai n caietul de stagiu simptomatologia acuzat de pacient (simptome care pledeaz sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urmrii dac se confirm diagnosticul . - Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint bol de reflux i stabilii diferenele fa de durerea de origine coronarian. NTREBRI RECAPITULATIVE - Durerea toracic n afeciunile snului (criterii de dagnostic pozitiv i diferenial - Enumerai elementele de diagnostic n durerea de tip diafragmatic - Sindromul Tieze - Etiologia durerilor de tip radicular (enumerare) - Mediastinita acut (enumerai elementele de diagnostic clinic) - Diagnosticul nevralgiei intercostale - Enumerai elementele particulare ale durerii de tip esofagian - Enumerai caracterele durerii toracice n anevrismul disecant al aortei - Diagnosticul clinic al pneumotoracelui spontan Enumerai criteriile de diagnostic clinic n angina pectorala.

Denumirea cursului : DUREREA N EXTRMITI Madeleine Gherman Durerea n extremiti definete simptomatologia dureroas acuzat la nivelul membrelor inferioare sau superioare. 49

Ea poate fi provocat de multiple procese patologice care intereseaz diversele structuri anatomice (tegumente, muchi, vase, nervi) ale membrului respectiv sau ale altor organe situate la distan. n aceasta ultim eventualitate durerea n extremiti fiind iradiat. Din acest motiv, precizarea etiologiei durerii n extremiti poate fi uneori dificil dar analiza detailat a caracterului durerii ( cnd apare, este de tip superficial sau profund, este sau nu nsoit de alte manifestri, etc.) poate constitui un reper important pentru diagnosticul etiologic. Capitole: VIII. Durea de cauz local IX. Durerea indus X. Durerea iradiat din alte zone Obiective educaionale : a. Ce trebuie s tii. : Etiologia durerii aprute la nivelul extremitilor S enumerai principalele tipuri de durere n extremiti n funcie de etiologie Sa recunoatei principalele tipuri de durere n extremiti S efectuai diagnosticul diferenial ntre diverse tipuri de durere aprute la nivelul extremitilor, cu aceeai localizare n funcie de originea acesteia (osoas, muscular, vascular, etc.) S cunoatei posibilitile evolutive ale afeciunilor care provoac durerea (i deci posibilele modificri ale simptomatologiei dureroase n raport cu evoluia acesora)

h. Ce trebuie s facei : - O anamneza corect i complet - Examenul clinic al pacientului cu dureri la nivelul extrmitilor i. Ce trebuie s revedei (cuotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Efectuarea corect i complet a anamnezei - Efectuarea corect a examenului clinic - Anatomia topografic a membrelor superioare i inferioare - Semiologia afeciunilor care pot genera dureri n extremiti - Noiuni privind posibilitile evolutive ale diverselor afeciuni care pot provoca dureri n extremiti i aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase a membrelor n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic de manifestare a afeciunii - Investigaii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic - Posibilitile terapeutice I. DURERILE LOCALE Frecvent, durerea n extremiti poate proveni de la nivelul unor structuri ce alctuiesc extremitatea respectiv: tegumente, muchi, oase, articulaii, artere, vene). 1. Durerea determinat de leziuni ale tegumentelor poate fi provocata de traumatisme, tumori, infecii sau reacii alergice situate la acest nivel. Este o durere de tip superficial i are caractere bine definite. La acestea se adaug, n funcie de etiologie, elemente particulare de diagnostic. 2. Durerea muscular poate avea etiologii diverse (traumatism, inflamaie scderea irigaiei musculare, procese tumorale etc.). Ea are anumite particulariti care permit 50

recunoaterea originii musculare (localizare i contractur caracteristice) la care se adaug simptome i semne caracteristice afeciunii care o genereaz. 3. Durerea de origine osoas este profund, difuz, greu de localizat i poate avea multiple cauze : traumatisme, infecii, determinri neoplazice primare sau secundare, boli metabolice etc. care influeneaz caracterele durerii. 4. Durerea de cauz articular, este localizat la nivelul articulaiei afectate are o serie de particulariti i poate avea ca substrat o diversitate de suferine. 5. Durerea de cauz vascular - poate fi provocat de suferine ale arterelor, venelor sau vaselor limfatice. a. Suferinele arteriale - n obliterrile arteriale acute, durerea (foarte intens i brusc instalat) este un simptom cu mare valoare diagnostic fiind nsoit i de o alt simptomatologie caracteristic. Ischemia acut periferic poate fi n esen consecina unor diverse cauze, dar indiferent de etiologie recunoaterea ei n timp util i luarea unor msuri terapeutice este esenial pentru sntatea i chiar viaa pacientului. - Ischemia cronic periferic const ntr-un deficit cronic de irigaie al membrelor, consecutiv unei arteriopatii cronice ce determin ngustarea, pn la obliterare complect a lumenului arterial. Durerea n acest caz apare n condiii bine determinate i cunoscute de pacient (claudicaie intermitent) Spe deosebire de ischemia acut ea nu reprezint un pericol imediat pentru starea de sntate i viaa pacientului, dar pentru stabilirea unui plan terapeutic este necesar ncadrarea afeciunii conform clasificrii (Leriche-Fontaine) sau TASC (2002). - Dintre manifestrile obstructive arteriale la nivelul membrelor superioare, fenomenul Raynaud ridic probleme de diagnostic fiind important s se realizeze o identificare i difereniere a fenomenului primar de cel secundar, acesta din urm avnd un prognostic grav n funcie de boala care l genereaz. b. Suferina venelor, frecvent ntlnit n practic poate determina durere la nivelul extremitii afectate. Indiferent dac este vorba de boala varicoas, de tromboflebit superficial sau profund sau de un sindrom postflebitic (posttrombotic) diagnosticul se bazeaz pe caracterele durerii la care se adaug i alte semne i simptome caracteristice fiecrei etiologii. c. Afeciunile inflamatorii ale vaselor limfatice (limfangitele) sunt mai puin frecvente n practic, iar diagnosticul diferenial se face cu tromboflebita superficial (n care adenopatia este absent) , celulita sau cu erizipelul. 6. Afectarea nervilor periferici, determin o durere ce are caracter de sfiere, traciune, apare uneori sub forma unor accese localizate n teritoriul de distribuie al nervilor i poate fi nsoit de tulburri motorii i/sau senzitive. II. Durerea indus apare n leziuni ale sistemului nervos central (sindromul dureros talamic) precum i n diverse leziuni ale mduvei spinrii (traumatisme, inflamaii, tumori, etc.) III. Durerea iradiat este provocat de boli ale unor organe situate intratoracic sau intraabdominal. ACTIVITI - Luai in studiu un pacient care prezint durere la nivelul uneia dintre extremitile inferioare. Facei o anamnez i un examen clinic amnunit. Notai n caietul de stagiu datele obinute i ncercai s stabilii mpreun cu colegii de grup un diagnostic. Urmrii pacientul i notai diagnosticul final (stabilit dup investigare) precum i tratamentul recomandat. - Incercai s stabilii cu ajutorul anamnezei i examenului obiectiv diagnosticul de arteriopatie cronic a membrelor inferioare. Notai n caietul de stagiu simptomatologia 51

acuzat de pacient (simptome care pledeaz sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urmrii dac se confirm diagnosticul . Notai simptomatologia acuzat de un pacient care prezint fenomen Raynaud i stabilii dac este vorba despre un fenomen Raynaud primar sau secundar i eventual care este etiologia acestuia.

NTREBRI RECAPITULATIVE - La ce face referire noiunea de durere n extremiti - Enumerai criteriile de diagnostic ale durerii de tip superficial - Enumerai elementele de diagnostic diferenial dintre celulita infecioas i tromboflebita superficial - Enumerai elementele de diagnostic ce caracterizeaz durerea de tip muscular - Cum recunoatei durerea de cauz articular - Enumerai elementele care influeneaz intensitatea durerii din afeciunile artriale i venoase - Enumerai elementele clinice de diagnostic din ischemia acut periferic - Incadrarea stadial a ischemiei arteriale cronice - Fenomenul Raynaud primar i secundar - criterii clinice de diagnostic diferenial - Diagnosticul clinic al tromboflebitei superficiale - Diagnosticul clinic al tromboflebitei profunde - Caracteristicile durerii n sindromul posttrombotic

15.Boli i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena ,sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepatomegalic..

Titlul: Protocol de diagnostic si tratament pentru afectiunile atopice

Tabla de materii: Definiie Atopia

2.1.Rinita alergic sau "febra de fn" 2.2.Edemul acut laringian ("edem glotic")
2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) 2.4. ocul anafilactic

2.5. Alergia digestiv

2.6. Astmul atopic.

2.1. Rinita alergic sau "febra de fn"

52

Definitie:
Criterii de diagnostic. Simptome i semne clinice: exist "triada": rinoree apoas, strnuturi "n salve", obstrucie nazal; la acestea se adaug pruritul nazal i/sau disconfortul faringian, hiperlcrimare .a. Explorri diagnostice Minimale: Opionale: Atitudine terapeutic Principii generale Obiective terapeutice: Maximele: remisiune complet Minimale: controlul rinitei Tratament prespitalicesc Msuri generale: 1. Educarea pacientului 2. Eviciunea alergenelor / mediu sanogen profesional i familial 3. Fiziokinetoterapie Diet: eviciunea alimentelor / produselor cu potenial alergizant. Tratament medicamentos include: un tratament nespecific i unul specific, aplicat "de fond" sau "n criz" . Ambele pot fi nonmedicamentoase sau medicamentoase. Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) 1. depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal 2. dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un tratament complex / supraveghere continu de specialitate 3. monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum i a posibilelor complicaii 4. msuri pentru (re)integrarea profesional, familial i social a pacientului 2.2. Edemul acut laringian ("edem glotic") Definitie Diagnosticul pozitiv - anchet alergologic + examen obiectiv + date de laborator. Clinic apar: dispnea, tirajul, cornajul, stridorul expirator i inspirator, durerea laringian spontan/la inspir, agitaia, anxietatea, iar prinderea corzilor vocale determin modificri de fonaie. Examenul obiectiv i laringoscopic: tiraj, retracia spaiilor intercostale i supraclaviculare, mobilitatea lateral redus a laringelui (cu lipsa crepitaiilor fiziologice), edem alb (alergic) sau rou (infecios). Tratament Obiective terapeutice: maximale:remisiunea complet minimale: ameliorarea clinic Tratament n etapa prespitaliceasc Msuri generale: Tratament medicamentos: Criterii de internare i dirijare toate cazurile se interneaz! Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal 53

dirijarea spre internare a cazurilor , indiferent de severitatea iniial

2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) Definiie Diagnosticul comport un protocol asemntor urticariei alergice. Tratament Principii generale Obiective terapeutice: Maximele: remisiune complet Minimale: controlul bolii Tratamentul n etapa prespitaliceasc Msuri generale: Educaia pacientului Eviciunea alergenelor / mediu sanogen profesional i familial Tratamentul "de fond" al urticariei i al angioedemului Tratament medicamentos Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un tratament complex / supraveghere continu de specialitate monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum i a posibilelor complicaii 2.4. ocul anafilactic Definiie Diagnostic Clinic, pacientul este anxios, cu tulburri ale strii de contien, acuz acufene, vertij, dispnee, opresiune toracic, frison, anxietate, prezint hiperemie facial sau generalizat, eventual paloare (la scderea TA) sau tegumente marmorate, hipotermie sau febr tahicardie etc. Uneori tabloul clinic este mai puin alarmant, frust, ns prezint acelai potenial grav evolutiv. Laborator: VSH sczut, semne de "plasmoragie" (hemoconcentraie), hipotensiune arterial leucopenie/leucocitoz, mai rar Tr sczute (citopenie imun-alergic), CIC crescute sau normale, fraciune C3 redus sau nemodificat (ultimii parametri apar modificai n reaciile de tip III). Tratament: Obiective terapeutice: maximale:remisiunea complet minimale: ameliorarea clinic Tratament n etapa prespitaliceasc Msuri generale: Criterii de internare Toate cazurile se interneaz! Tratament medicamentos: se aplic de urgen, nc de la locul accidentului, apoi pacientul se transport ntr-un serviciu specializat, unde se aplic tratamentul de deocare Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) prevenirea reaciilor majore!

54

2.5.Alergia digestiv Definiie

Cauze mai frecvente: Factorii favorizani .Diagnosticul pozitiv Explorri minimale : Explorri opionale : Tratament Obiective: Tratament prespitalicesc Msuri generale Tratament medicamentos Criterii de internare i dirijare formele severe sau/i complicate de boal lipsa sau rspunsul slab la medicaia corect i la timp administrat necesitatea instituirii unor investigaii sau tratamente complexe Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea i tratamentul formelor uoare / stabile / necomplicate de boal dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit un tratament complex / supraveghere continu de specialitate monitorizarea eficienei tratamentului i a reaciilor adverse / secundare, precum i a posibilelor complicaii 2.6.Astmul atopic (studiat in anul IV si V) Obiective educationale: Ce trebuie sa stie Esential: recunoasterea tablourilor clinice si a tratamentului in urgentele atopice. Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice de fond in afectiunile atopice. Util: Indicatiile si nonindicatiile terapiei antialergice de urgenta , a hiposensibilizarii specifice si nespecifice. Facultativ: terapia complementara in atopie.

55

Ce trebuie sa faca Sa recunoasca severitatea tabloului clinic cu care se prezinta pacientul si eventuala necesitate pentru internare. Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului (A se consulta algoritmul de diagnostic si tratament). Caz clinic: Prezentare caz Urticarie acuta generalizata dupa intepatura de paianjen. Activitati (teme) obligatorii si facultative: Enumerati diferente dintre tratamentul de urgenta si cel de fond in atopie. Identificati si motivati nevoia de cunostere a tipurilor de reactie alergica si a tipurilor de medicamente antialergice. Bibliografia obligatorie: 1. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, Saunders-International Edition, 2004 Bibliografia facultativa: 1. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. A prospective longitudinal study of methacholine and histamine airway responsiveness as a predictor of pulmonary function decline: the Normative Aging Study. Am. J. Respir & Crit. Care Med., 2002, 152 (1) : 87-92. 2. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. 3. Immunology and inflammation-basic mechanisms and clinical consequences- McGraw-Hill, Inc.,1998. 4. Roitt M.I., Brostoff Jonathan, Male D. Immunology (second edition). London - New York, Gower Medical Publishing, 1989.

56

Algoritm de abordare :
AFECIUNEA PRESUPUS ATOPIC

Diagnostic clinic + evaluare primar: examinri minimale de laborator examinare ORL, alergologic,

Astm bronic alergic

Rinita alergic

Edem glotic alergic

oc anafilactic

edem angioneurotic Quincke

Alergia digestiv

EVALUARE SECUNDAR

+ Explorri de specialitate +Examinri de laborator opionale:

IgE serice specifice, testare cutanat, rinomanometrie + testare nazal, teste de bronhodilataie

Diagnostic confirmat de boal

Rp/ de urgen
n ambulator n staionare cu paturi

Tratament corespunzto
Evaluarea eficienei Rp/

Rp/ de fond

REABILITARE 57

CEFALEEA SI MIGRENA Capitole

Importanta problemei in asistenta primara Clasificarea cefaleilor Migrena - forme clinice , diagnostic si tratament

Obiective educaionale : a. Ce trebuie s tii : Care sunt criterile de diagnostic a diferitelor forme de migrena in asistenta primar. Care sunt principalele forme clinice de migrena primara. Care sunt semnele de suspiciune a cefaleilor secundare. Cand se impune interventia terapeutica si in ce consta ea.

j. Ce trebuie s facei :

- O anamneza atenta si complet - Examenul clinic al pacientului cu cefalee - Examinari de specialitate acolo unde e cazul - Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului. k. Ce trebuie s revedei (cunotine i abiliti clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Semiologia afeciunilor care pot genera dureri la nivelul extremitatii cefalice. - Care sunt principalele forme clinice de manifestare a - cefaleilor primare la om. - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investigaii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie - Posibilitile terapeutice Importanta problemei > 90% din populatie a avut cel putin un episod de cefalee/ an 85% din populaia planetei a suferit cel puin o dat n via de migren 10 15 % in mod curent sufera de cefalee 30% apeleaza la medic Organizaia Mondial a Sntii consider c migrenele severe pot fi la fel de invalidante ca i tetraplegia. Este mai frecventa la femei. pana la 12 ani predomina la sexul masculin. 15% dintre adulii din America de Nord i Europa de Vest In 90% din cazuri boala este motenit i de copii daca ambi parinti au avut migrena. n 72% dintre cazuri mamele transmit copiilor durerea de cap. Frecventa maxima a migrenei- intervalul 18- 33 ani 58

La copii frecventa migrenei este in medie de 5%. Atacurile migrenoase devin mai rare cu varsta. Sarcina - determina remisiuni in 70% cazuri. Dificultati de diagnostic etiologic: - ORL, - oftalmologie, - endocrinologie, - psihiatrie, - stomatologie, - neurologie Dificultati de diagnostic diferential - se vor exclude algii ale fetei: - otalgia,nevralgia occipitala, - nevralgia de trigemen, - algii dentare, - nevralgia de gloso faringian, - algia simpatica, - algii vasculare.
Dificultati terapeutice

Clasificarea cefaleei 2004 Este o clasificare etiologica si, conform ei, cefaleea poate fi: 1. primara; 2. secundara (in cadrul unor afectiuni generale sau ale sistemului nervos); 3. nevralgii craniene, cefaleea faciala centrala si primara si alte entitati. 1. Cefaleea primara: - migrena; - cefaleea de tensiune; - cefaleea in ciorchine (cluster) si - alte cefalei trigeminale autonome; - cefaleea cronica zilnica recent instalata - entitate recent descrisa, ce nu figura in clasificarea din 1998). 2. Cefaleea secundara: cefaleea cauzata de traumatismele craniene si/sau cervicale; cefaleea cauzata de anomaliile vasculare craniene sau cervicale; cefaleea cauzata de anomaliile intracraniene non-vasculare; cefaleea cauzata de o substanta sau de abstinenta (cefaleea de sevraj); cefaleea cauzata de o infectie; cefaleea cauzata de anomalii ale homeostaziei; cefaleea sau durerea faciala cauzata de afectiuni ale capului, gatului, ochilor, urechii, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii, altor structuri craniene sau faciale; cefaleea cauzata de afectiuni psihiatrice (categorie noua, ce apare in clasificarea din 2004).
MIGRENA

Migrena, reprezentnd a 19-a cauz de boal provocatoare de dizabiliti (OMS, 2003), se definete ca fiind o cefalee cu caracter familial, recurent, cu topografie frecvent unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau la adultul tnr, diminund ca frecven o dat cu naintarea n vrst, asociat cu fenomene oculare i vegetative. Termenul de migren deriv din grecescul hemicranie, introdus de Galen Migrena este cea mai frecventa forma de manifestare a cefaleilor vasomotorii la om si in egala masura cea mai frecventa form de cefalee invalidant Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3) pt. asist. primara Migrena comuna fara aura 75- 80 % 59

Episoade repetate de migren, cu o durat de 4-72 ore i care prezint urmtoarele caracteristici: A: Examen clinic normal B: Nici o alt cauz plauzibil pentru cefalee C: Cel puin dou dintre: Durere unilateral Durere pulsatil Agravarea durerii la micare Intensitate moderat sau sever a durerii D: Cel puin una dintre: Grea sau vom Fotofobie i fonofobie Migrena cu aura - migrena clasica 20% Sa fi avut cel putin 2 crize cu cel putin 3 din urmatoarele 4 caracteristici - unul sau mai multe simptome de aura complet reversibila - cel putin un simptom de aura cu evolutie progresiva, timp de > 4min. Disparitia tuturor semnelor de aura dupa cel mult 60 min. Cefaleea sa apara inaintea , in timpul sau cel mult cu 60min.dupa disparitia aureirespectiv tulburari de vedere, parestezii unilaterale, hipoacuzie ,afazie
TRATAMENTUL MIGRENEI

Tratament profilactic Tratamentul nefarmacologic Obiective - controlul si prevenirea episoadelor de migrena Mijloace Evitarea unor factori declansatori: - consumului exagerat de ciocolata, glutamat monosodic, - alimente bogate in amine , - brinzeturi fermentate, - viscere , - portocale , cacao , - alcool , tutun , - vin rosu (contine tiramina un aminoacid esential ) , - abuzul de cafea, - alimentaia prea acid, - stresul, emoiile puternice i zgomotul. - meselor neregulate,sau chiar lipsa meselor - mirosuri puternice sau fumul de tigara - evitarea eforturilor fizice - lumina puternica, inclusiv reflexie intensa luminoasa. - reglarea orarului de somn cu evitarea somnului prelungit sau insuficient - migrena de wekend Psihoterapie , tehnici de relaxare si biofidback Cefaleea copilului este deseori legata de efectuarea anumitor activitati cotidiene (examene, exercitiul fizic, stresul) dar si cu lipsa somnului.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Tratamentul crizelor de migrena Evitarea administrarii medicamentelor>2 zile/ sapt.-trat. precoce Medicamente nespecifice Antialgice- algocalmin,novalgin ,atinevralgic, sirenon , fasconal, antimigrin ,codamin AINS diclofenacc, ibuprofen ,nimesil celebrex..-daca nu le tolereza sau durerea nu cedeza in 2 ore Derivati de ergotamina- Dihidroergotamina 60

- inhalata- medihaler - sprei- 1mg. De 3-4 pufuri / zi - tablete- 1mg. 2-3/ zii - injectii im. Sau sc. 1 mg. Medicamente specifice Triptanii - Sumatriptan- imigran-50- 100mg.- nu> 300mg - sprei nazal-20 mg. - injectabil sc.. 6mg. <12mg. Zolmitriptan Zomig- tb. 2,5 mg Naratriptan Naramig tb. 2,5 mgg. Rizatriptan Maxalt tb. 5- 10 mg. Antiemetice-70% Compazin sau Reglan ,Metoclopramid ,Motilium, Torecan, Emetiral Cefaleea de tensiune atentie psihogena miopsihogena Contractura musculaturi epicraniene Scaderea pragului de sensibilitate Criterii de diagnostic Sa aiba cel putin 2 din urmatoarele criterii - caracter constrictiv , nepulsatila - intensitate mica moderata - sa fie bilaterala - Sa nu fie agravata de activitatea fizica cotidiana Sa nu fie insotita de : - greturi sau varsaturi - fotofobie - fonofobie Tratament Evitarea stresului, consum excesiv de cafea,consum excesiv de antialgic 2 litri de apa/ zi Evitarea posturilor rigide ale gitului si capului Tehnici de relaxare Gimnastica miorelaxante ,anxiolitice, ,antialgice,AINS Tratamentul corect al neurozelor si psihozelor Se pare ca combinatia aspirina+ paracetamol +cofeina da cele mai bune rezultate. Produsul Excedrin le contine pe toate. Migren cronic (criterii modificate ICHD-II3 A: Cefalee actual sau n antecedente care ntrunete criteriile de migren, dar fr aur B: Cefalee cu durat 15 zile pe lun C: Cefalee cel puin opt zile pe lun, n ultimele trei luni, care ndeplinete cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: Criteriile C i D pentru migren fr aur, cu excepia unui singur sub-criteriu i nentrunind criteriile de cefalee n tensiune Cefalee considerat de pacient drept migren, ameliorat de administrarea unor agoniti de receptor 5-HT1B/1D D: Non-atribuibil unei alte afeciuni, inclusiv cefalee ulterioar unui consum excesiv de medicamente Cefalee histaminica Bing si Horton in ciorchine cluster headache Repere clinice de diagnostic Predomina la barbati Debut noaptea Localizare- unilaterala predominant orbitara Durata 1- 2 ore Intensitate mare Evolutie cateva saptamani sau luni 61

Succesiunea crzelor la intervale de cativa ani Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza - ptoza palpebrala, edem al obrazului - turgescenta aterelor temporale Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool Tratament Similar cu al migrenei - Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. Seara

Intrebari recapitulative - definiti cefaleea si migrena - clasificarea cefaleilor - criterii de diagnostic in migrena - criterii de diagnostic in migrena de tensiune - criterii de diagnostic in migrena histaminica - elemente de suspiciune in cefaleile secundare - posibilitati terapeutice cu caracter profilactic - tratamentul crizelor de migrena Activitati practice descrieti un caz urmarit, precizand pe ce vati bazat diagnosticul , in ce a constat tratamentul, si care au fost rezultatele in timp . - care au fost formele mai frecven intalnite - in cate situatii ati apelat la alt specialist pentru precizare de diagnostic si tratament. Bibliografie selectiva 1. Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition - Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150 2. Roceanu A., Bajenaru O. Diagnosticul si tratamentul cefaleelor, Editura Amalteea 2005 3. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, Diener H-C, Martelletti P & Couturier EGM. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8(supplement 1) 4. Adina Roceanu, Florina Antochi , Florin Popovici Cefaleea de tip tensional - actualitati
Revista durerea 2007 , nr.4, pag.

5. Ctlina Angela Crian, Delia Stanca - Aspecte clinice si neurologice in migrena

Romanian Journal of Psihopharmachology

6. Kaniecki R. Cefaleea evaluare si tratament- JAMA- RO 2003 voil.1 nr.2 pag. 135138 7. Sanchez - Sanchez - Del Rio M., Reuter U. et al., New insights into migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol., 2006 19(3), 294-298. 8. Lupu C. ;Miruna Trandafir; Arta Teodorescu - Migrena si Sindromul Migrenos. Medicina Familiei 2004 An.11 Nr.1 pag.27- 30. 9. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie. Bucureti, Editura Medical Amaltea Buc. 2005 , pag. 140-195.

62

Titlu: Sindromul poststreptococic (postanginos) Tabla de materii: 1. Definitie 2. Condiie epidemiologic 3. Diagnostic : clinic si de laborator 4. Risc evolutiv 1. Sindrom inflamator imun de tip particular, precedat de o infectie acuta cu streptococ beta hemolitic grup A. 2. Condiie epidemiologic: apariia n perioada imediat post-anginoas (angina acuta cu streptococ beta hemolitic grup A), posibil si dup scarlatin sau erizipel. 3. Diagnostic clinic: subfebrilitate, fatigabilitate, transpiraii, astenie, paloare, tulburri ale capacitilor intelectuale (memorie, atenie concentrare), inapeten, limb "saboural/incrcat, sindrom dispeptic nesistematizat , eventual sindrom hemoragipar (epistaxis), artralgii, palpitaii .a. Diagnostic de laborator: VSH uor / moderat accelerate (sau far tendin de normalizare dup angina acut) titrul ASLO n cretere (>250 U Todd, sau far tendin de normalizare dup angina acut) parametri de "faz acut" n cretere sau stationari la val. patologice (fibrinogen, alfa1-i alfa2-globuline, proteina C "reactiv"). 4.Risc evolutiv: RAA sau GNA (n funcie de serotipul streptococului beta hemolitic grup A). 5. Tratament Obiective educationale: Ce trebuie sa stie Esential: recunoasterea tabloului clinic si al tratamentului in anginele acute. Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice in angina acuta. Util: Indicatiile si nonindicatiile antibioterapiei si a medicatiei simptomatice in angina acuta. Facultativ: terapia cortizonica. Ce trebuie sa faca Sa recunoasca manifestarile sindromului poststreptococic. Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului .

Caz clinic: Prezentare caz Glomerulonefrita acuta Activitati (teme) obligatorii si facultative:

63

Identificati posibilitatea evolutiva nefavorabila a unui caz de angina acuta streptococica. Stabiliti tratamentul optim in acest caz..

Bibliografia obligatorie: 1. Harrison Principii de Medicina Interna, editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001) Rebedea I. Boli infectioase. Ed. Medicala Bucuresti, 2000. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002 Bibliografia facultativa: 1. COLE P. - The respiratory role of the Upper Airways, Mosby- Year B Book Inc. 1993 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, Saunders-International Edition, 2004 3. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. Titlul - SINDROMUL FEBRIL si SUBFEBRIL Mira Florea Email: [email protected] Tabla de materii: 1. Definitia sindrom febril si subfebril 2. Caracteristicile febrei continue, remitente intermitente, recurente, ondulante, neregulate, inverse si hectice. 3. Etiologia Sindr. Febril si Subfebril a. Cauze Infectioase infectii respiratorii, urinare, valvulare, SNC, complicatii post-proceduri invazive, complicatii postoperatorii infectioase) b. Cauze Neinfectioase Boli Inflamatorii cornice: colagenoze, vasculite immune Boli Neurologice Boli Endocrine( Hipertiroidism , Hiperestrogenism) Boli Neoplazice (carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic, osos ) Afectiuni vasculare: Tromboza venoasa profunda, Embolia pulm,Infarct miocardic, Infarct cerebral Complicatii postoperatorii neinfectioase: atelectazia postoperatorie, embolia pulmonara Tulb metabolice acute: guta, porfirie, criza adisoniana sau tireotoxica c. Febra Medicamentoasa d. Rejet PostGrefa, PosTransplant e. Febra PosTransfuzionala f. Febra de cauza neprecizata g. Febra nepatologica din termoreglarea inalta 4.Clasificarea bolilor febrile dupa criteriul aparatului si sistemului afectat 5. Algoritmul diagnostic al bolnavului febril de cauza neprecizata 6.Managementul bolnavului febril

64

Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: rationamentul clinic in bolile febrile Important: criteriile clinice si paraclinice de diagnostic in febra infectioasa si neinfectioasa Util: tratamentul antipiretic si etiologic - Facultativ: orientare clinica in febra de etiologie neprecizata o Ce trebuie sa faca Sa observe: evolutia bolnavului febril sub tratament Sa identifice complicatii ale bolnavului febril, efecte secundare ale terapiei, febra medicamentoasa Algoritm diagnostic al febrei de etiologie neprecizata: mecanism fiziopatologic posibil, diagnostic clinic, observatie clinica si paraclinica Caz clinic: prezentare Bolnav cu sindrom febril prelungit
Activitati (teme) obligatorii si facultative:
Intrebari si teme recapitulative:

1. Definiti cauze de febra neinfectioasa 2. Enumerati 5 medicamente generatoare de febra 3. Explicati mecanismul de producere a febrei al interferonului, a unor antibiotic bactericide si a unor antidepresive triciclice

Bibliografia obligatorie: 1. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):867-915 2. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):1137-87 3. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):917-36 Bibliografia facultativa: 1. Uppal S.S., Al-Mutairi M., Hayat S., Abraham M., Malaviya A. 2007 Ten years of clinical experience with adult onset Stills disease: is the outcome improving? Clin. Rheumatol. 2007; 26: 1055-1060. SINDROMUL HEPATOSPLENOMEGALIC Tabla de materii 1.HEPATOMEGALIA 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil i/sau hepatomegalie 1.2.Examinri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie 1.3. Hepatomegalia prin congestie vascular 1.4.Steatoza hepatic 1.5.Afeciuni inflamatorii 1.6.Tumori primare i metastatice 1.7.Atitudine terapeutic 65

2.SPLENOMEGALIA 2.1.Boli asociate cu splenomegalie 2.1.1.Splenomegaliile infecioase 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare 2.1.3.Boli infiltrative ale splinei 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut Obiective educaionale Ce trebuie s tii: - S descriei etapele examenului clinic i examinrile paraclinice n sindromul hepatosplenomegalic - S enumerai principalele cauze de hepatomegalie, splenomegalie - S precizai paii diagnostici n sindromul hepatosplenomegalic - S prezentai modul de abordare a pacientului cu hepatosplenomegalie - Principii generale de atitudine terapeutic Ce trebuie s facei - Examenul clinic al pacientului cu hepatosplenomegalie - S urmrii i s evaluai un pacient cu hepatosplenomegalie Abordarea pacientului cu hepatosplenomegalie Examen clinic hepatosplenomegalie explorri paraclinice evaluare; decizie de dirijare sau internare pentru explorri cu viz etiologic i instituirea programului terapeutic 1.HEPATOMEGALIA Hepatomegalia sau mrirea dimensiunilor ficatului, este una din problemele de diagnostic cu care se confrunt medicul n practica de ambulatoriu. Constatarea unei hepatomegalii impune precizarea cadrului nosologic i n final formularea unei strategii terapeutice. 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil i/sau hepatomegalie I.Ficat palpabil fr hepatomegalie A.Poziia diafragmului drept modificat (cobort) B.Leziuni subdiafragmatice (ex.abcese) C.Lob hepatic aberant D.Muchii abdominali relaxai sau extrem de subiri E.Ocazional (uneori) observat i la persoane normale II. Hepatomegalie A.Congestie vascular (insuficiena cardiac congestiv, tromboza venoasa suprahepatic) B.Obstrucie de ducte biliare (leziune de duct hepatic comun, secundar de obicei cirozei biliare) 66

C.Afeciuni infiltrative: 1. Celulare - afeciuni ale mduvei osoase i esutului reticulo-endotelial a. hematopoeza extramedular b. leucemii c. limfoame 2. Lipide a. ficatul gras b. boala Gaucher i alte lipidoze 3. Glicogen (diabet zaharat, n special dup exces insulinic) 4. Amiloid 5. Fier (hemocromatoza i hemosideroza) 6. Leziuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza) D. Afeciuni inflamatorii 1. Hepatite, inclusiv cele medicamentoase 2. Ciroza, cu excepia ultimelor stadii cnd fibroza ndelungat poate duce la ficat mic (contractat) E. Tumori primare i metastatice F. Ficat chistic (boala chistic, fibroza hepatic congenital)

1.2.Examinri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie Examinrile de laborator reflect: I.Prezena unui proces inflamator n mezenchim Sindromul de inflamaie mezenchimal apreciaz evolutivitatea bolii. II.Creterea permeabilitii membranei hepatocitare. Cirozele avansate pot evolua cu transaminaze normale datorit siderrii parenchimului hepatic. III.Funcia hepatocitelor prin efectuarea unor teste care apreciaz gradul insuficienei celulare hepatice IV.Sindromul de colestaz prin: dozarea de acizi biliari (responsabili de prurit), bilirubinemie, enzime indicatoare ale colestazei (fosfataza alcalin, gamaGT, 5 Nucleotidaza). Unii markeri permit orientarea ncadrrii etiologice a hepatomegaliei (alfa1-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii antiADN, antifibr muscular neted, markeri virali virus B, delta, C, alcoolemie, probe de toxicologie, dozare Cu, Fe). Explorri imagistice - ecografia - examenul radiologic - scintigrafia hepatosplenica - splenoportografia 67

- tomografia computerizat - RMN - colangio-pancreatografia endoscopic retrograd - arteriografia Puncia biopsie hepatic Laparoscopia - este util n inspectarea unei pri din suprafaa ficatului i dirijarea punciei hepatice intit n zonele cu remanieri. 1.3.Hepatomegalia prin congestie vascular Cauze: - boli cardiace nsoite de creterea presiunii n atriul drept i sistemul cav: valvulopatii mitrale sau tricuspide, cordul pulmonar cronic decompensat, pericardit constrictiv. - n staza recent ficatul este moderat mrit, cu suprafa neted, elastic, cu sensibilitate dureroas i reflux hepatojugular la palpare profund - dup o staz prelungit, hepatomegalia devine permanent, ficatul mai dur, mai puin dureros spontan i la palpare, marginea rotunjit, fr reflux hepatojugular la palpare. Poate apare subicter, eventual uoar splenomegalie. -sindromul Budd-Chiari. Hepatomegalia din sindromul Budd-Chiari se caracterizeaz prin hepatomegalie neuniform interesnd n special lobul caudat, durere n hipocondru drept, spontan i la palpare, dar fr reflux hepatojugular. Suprafaa ficatului este neted. 1.4.Steatoza hepatic Cauze: alcoolismul cronic, diabetul zaharat, obezitatea, unele boli cronice (boala Crohn, TBC, colita ulceroas), unii ageni hepatotoxici ( intoxicaia cu tetraclorura de carbon, DDT, etc.). Hepatomegalia este moderat. Ficatul insensibil la palpare, cu suprafa neted, consisten puin crescut. Tabloul clinic este dominat de manifestrile clinice ale afeciunii cauzale. 1.5.Afeciuni inflamatorii Hepatitele acute virale, hepatitele cronice i cirozele hepatice sunt afeciuni ce domin morbiditatea i ridic probleme de diagnostic pozitiv i diferenial att la nivel de ambulatoriu, ct i la nivel de staionar. 1.6.Tumori primare i metastatice - tumori hepatice benigne Tumorile hepatice benigne cuprind: hemangiomul, hamartomul, fibromul,teratomul, adenomul, hiperplazia nodulara focala (adesea dupa folosirea indelungata a anticonceptionalelor). Examenul obiectiv poate releva eventual o hepatomegalie variabila ca dimensiuni, nedureroas, de consisten elastic i nensoit de alterarea strii generale, splenomegalie sau ascit. - tumori hepatice maligne primare Tumorile hepatice maligne primare sunt n marea majoritate de origine hepatocelulara (hepatomul), restul fiind de origine canalicular (colangiomul malign), mixt (hepatocolangioame). Tabloul clinic cuprinde: alterarea progresiv a strii generale inapeten, slbire, astenie, stare febril prelungit, subicter, durere n hipocondrul drept, acuze aprute la un bolnav cunoscut sau nu cu ciroza hepatic. 68

Examenul obiectiv relev: hepatomegalie neuniform, suprafa neregulat, consisten dur, ficat dureros spontan i la palpare, uneori se poate percepe existena unei frecturi ( datorat procesului de perihepatit), iar la auscultaie un suflu continuu (datorat neregularitilor calibrului arterelor hepatice sau creterii debitului arterial). - tumori hepatice secundare Tumora primitiv se afl cel mai adesea n teritoriul venei porte sau sfera genital, iar metastazele se localizeaz predilect n lobul drept. Ficatul mrit de volum, este dur, cu suprafaa boselat. Prezena metastazelor hepatice poate rmne latent clinic sau se poate exprima prin: hepatomegalie, durere, icter.

Ficatul chistic Chistul hepatic solitar, poate produce hepatomegalie n funcie de mrimea chistului. Rotund sau ovalar chistul este bine delimitat de o membran cu structur epitelial-conjunctiv. Coninutul este lichidian. Boal polichistic a ficatului, realizeaz un ficat mrit de volum, cu suprafaa neregulat, consistena elastic. Frecvent se asociaz cu alte localizri chistice: renale, splenice, pulmonare, pancreatice. Noiunea de boal polichistic infantil hepatorenal, boal cu transmitere autozomal recesiv, desemneaz cazurile cu debut la vrsta de sugar, dominant fiind afectarea renal i evoluia frecvent fatal. Fibroza hepatic congenital, boal cu caracter ereditar cuprinde cazurile cu debut tardiv (adult). Tabloul clinic este dominat de semnele de afectare hepatic, iar supravieuirea ndelungat. Tabloul clinic poate mbrca 4 forme de manifestare: forma de hepatit "neonatal", forma cu sindrom de hipertensiune portal, forma angiocolitic i forma latent. Chistul hidatic, evolueaz cu hepatomegalie i stare clinica aproape normal. Simptomatologia clinic este dependent de localizarea chistului. Cnd dezvoltarea chistului se face ascendent, simptomatologia este dominant respiratorie. Chistul hidatic cu dezvoltare inferioar poate determina icter prin compresiunea cilor biliare sau ascit prin compresiunea venei porte. Cnd localizarea chistului este posterioar, dezvoltarea lui duce la mpingerea nainte a ficatului i la apariia contactului lombar al tumorii. n localizrile anterioare (cel mai frecvent ntlnite), hepatomegalia este izolat ( fr splenomegalie, ascit, icter) suprafaa neregulat, boselat ("bombare regulat n sticl de ceasornic"), consistena ferm (n jurul chistului consistena este normal). Localizarea central a chistului hidatic duce la o hepatomegalie uniform, suprafaa neted, consistena normal. 1.7.Atitudine terapeutic Principii generale: - regimul alimentar i repausul strict individualizat - tratamentul: - etiologic, individualizat n funcie de: - forma clinic - stadiul evolutiv - factorii de risc coexisteni. 2.SPLENOMEGALIA Splina este situat n loja splenic ntre diafragm, stomac i polul superior al rinichiului stng. Greutatea medie a splinei adultului este de 150 gr., iar dimensiunile normale sunt de 11 cm lungime, 7 cm laime i 3 cm grosime. Funciile splinei: 69

- rezervor sanguin - formarea i distrugerea celulelor sanguine - controlul hematopoiezei medulare - funcii imunitare - funcii metabolice i endocrine (rol n metabolismul lipidelor; rol de depozitare a fierului sub form de hemosiderin n celulele reticuloendoteliale). Splina se afl n interrelaie cu ficatul, prin intermediul venei porte; cu sngele, cu sistemul limfatic i sistemul reticuloendotelial aa nct patologia splinei este n cea mai mare parte dependent de patologia acestor organe i sisteme. Mai rar, splina poate fi i sediul unei patologii locale, de organ. Splenomegalia apare deci ca o manifestare comun a unei patologii diverse, de ordin general sau local. Diagnosticul splenomegaliei necesit parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferenial, funcional, etiologic. Diagnosticul splenomegaliei necesit parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferenial, funcional, etiologic. Diagnosticul pozitiv al splenomegaliei este n egal msur i un diagnostic de excludere al unor formaiuni localizate n hipocondru stng. Examen clinic Anamneza - trebuie s precizeze: - antecedentele heredo-colaterale, factorul ereditar fiind implicat n unele boli care evolueaz cu splenomegalie (microsferocitoza ereditar,etc.). - antecedentele personale patologice cu posibil implicare n etiologia splenomegaliei: boli infecioase, boli parazitare, tezaurizmoze, afeciuni hematologice etc. - simptomatologia subiectiv. Cel mai frecvent apare durerea de intensitate variabil n hipocondru stng cu iradiere n umrul stng sau interscapulovertebral. Durerea apare de obicei n contextul altor manifestri subiective ce aparin afectunilor cauzatoare ale splenomegaliei. Examenul obiectiv general - poate evidenia unele manifestri clinice care evolueaz paralel cu splenomegalia, cum sunt: circulaie colateral (hipertensiunea portal), adenopatii (hemopatii), stelue vasculare (ciroze), peteii sau echimoze (trombocitopenie), hepatomegalie (hepatopatii), icter (hemoliz). Examenul obiectiv al splinei. n cadrul acestuia palparea reprezint cea mai bun metod de explorare clinic a splinei. Deoarece splina normal nu depaete rebordul costal, o splin care se palpeaz poate fi considerat patologic. Natura splenic a masei abdominale din hipocondrul stng poate fi afirmat pe baza urmatoarelor criterii: - mobilitate respiratorie (coboar cu fiecare inspiraie profund) - topografie superficial - marginea anterioar crenelat - imposibilitatea de a palpa polul superior al formaiunii (de a insinua degetele ntre ea i coaste). Examenul obiectiv al splinei poate preciza dimensiunile, forma, consistena, sensibilitatea i suprafaa. trebuie precizat ns c nu orice mas abdominal palpabil n hipocondrul stng nseamn splenomegalie. Se impune deci diagnosticul diferenial cu: - lobul hepatic stng hipertrofiat - tumora de perete - tumori ale stomacului, ale unghiului colic stng, rinichiului stng, suprarenalei, cozii pancreasului - tumori de epiploon, peritoneu - splina normal dar ptozat sau mpins din loja ei de ctre tumora de vecinatate (n general retrosplenic). n situaiile n care diagnosticul pozitiv i diferenial nu poate fi tranat clinic este necesar explorarea paraclinic obligatorie i pentru aportul diagnostic al bolilor de baz. Examinari paraclinice 70

- explorarea hematologica periferic i central (medular) - ecografia - examenul radiologic abdominal - tomografia computerizat - scintigrafia splenic - laparoscopia - alte explorri se efectueaz n funcie de contextul clinic n care apare splenomegalia (se recomand explorarea funcional hepatic, electroforeza hemoglobinei, hemoculturi, teste de serodiagnostic). Diagnosticul funcional - precizeaz dac splina este hiper-, hipo-, sau eufuncional. Disfunctonalitatea splinei constituie un criteriu n alegerea msurilor terapeutice. Diagnosticul etiologic Anamneza, examenul obiectiv i explorrile paraclinice trebuie s precizeze etiologia splenomegaliei care este criteriul de baz n alegerea msurilor terapeutice. Pentru un diagnostic etiologic corect este necesar cunoaterea cauzelor posibile ale splenomegaliei. 2.1.Boli asociate cu splenomegalie: 1. Infecioase 2. Boli asociate tulburrilor de imunoreglare 3. Boli prin dezordini ale fluxului sanguin splenic 4. Boli asociate cu anomalii ale eritrocitelor 5. Boli infiltrative ale splinei 6. Boli diverse sau boli de cauz necunoscut 2.1.1.Splenomegaliile infecioase Creterea celularitii splinei n infecii se datoreaz proliferrii limfocitare i a macrofagelor, att n "pulpa" roie ct i n cea alb. Diagnosticul etiologic se face pe baza contextului clinic infecios i al examinrilor de laborator. Aspectul clinic al splinei nu ajut diagnosticul. - Mononucleoza infecioas. Splenomegalia este moderat, aparut n general la un pacient tnr, n context clinic de febr, stare general nealterat, angin, ganglioni limfatici mrii (mai ales cervicali), nedureroi dar sensibili la palpare. Diagnosticul este orientat de hemoleucograma care evideniaz mononucleare polimorfe i confirmat de reacia Paul-Bunnell-Hanganuiu. - Septicemia bacterian. Splina este moderat mrit, relativ moale i sensibil la palpare. Diagnosticul este sugerat de contextul clinic infecios: frisoane, febr oscilant sau n platou, stare general alterat, toxicoseptic, identificarea porii de intrare i a unor eventuale focare supurative. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul hemoculturilor. - Endocardita bacterian, este sugerat cnd splenomegalia se ncadreaz ntr-un tablou febril, astenizant, asociat unui sindrom cutanat (erupii purpurice episodice, false panariii purpurice) la un bolnav valvular. Hemoculturile repetate precizeaz diagnosticul. - Tuberculoza splenic este foarte rar, putnd fi ntlnit n contextul unei diseminri hematogene sau n cadrul unor localizri limfatice cnd se nsoete de febr, poliadenopatie i modificri hematologice: scdere a elementelor figurate (anemie, leucopenie) sau cretere a lor (tablou pseudoleucemic). Orientarea spre o tuberculoz splenic se face pe baza coexistenei splenomegaliei cu: adenopatii, hepatomegalie, eventual pleurezie i a prezenei n antecedentele bolnavului a unor manifestri active pulmonare, pleurale, osoase, peritoneale etc. Diagnosticul este confirmat de investigaiile paraclinice (radiologia pulmonar, evidenierea bacilului Koch n sput, laparascopie, puncia biopsie splenic i/sau hepatic i de dispariia splenomegaliei dup nceperea tratamentului antituberculos. 71

- SIDA - este suspicionat pe baza ncadrrii bolnavului n una din grupele "de risc" i sugerat de prezena unor manifestri (crora nu li s-a gasit o alt cauz) ce persist de peste 1-3 luni: febra (peste 38'), diaree cronic, indispoziie general, scdere n greutate cu peste 10%, transpiraii nocturne, anemie, prezena cronic sau recidivant de suprainfecii cu germeni oportuniti sau uzuali, tumori. Diagnosticul necesit efectuarea unor examinri de laborator: testul de depistare: ELISA, testul de confirmare (immunoblot), antigenul p-24, teste de depistare a funciilor imune afectate de virus (nr.de leucocite - leucopenie sub 4000/mm3, nr.limfocitelorscad sub 1500, trombocitopenie, scderea limfocitelor T4, raportul T4/T8 subunitar, teste cutanate negative pentru imunitatea celular, hipergamaglobulinemie). - Hepatite virale. Splenomegalia este inconstant ntlnit, este moderat, nedureroas la palpare. Diagnosticul se impune n prezena condiiilor epidemice sau de inoculare sugestive, a manifestrilor prodromale i a icterului. Confirmarea se face cu ajutorul explorrilor paraclinice. - Abcesul splenic. Poate apare secundar unei infecii la distan, stri septicemice sau poate urma unui infarct splenic. Diagnosticul se pune pe baza existenei n circumstane sugestive (condiii etiologice) a unui tablou clinic manifestat prin: dureri splenice progresive, febr mare, oscilant, frisoane, stare general alterat la care se asociaz leucocitoza cu polinucleoza i granulaii toxice. Ecografic apare imagine de colecie lichidian intraparenchimatoas. 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare n bolile asociate cu dizordini imune (mai ales de imuno- reglare) cum ar fi artrita reumatoid i LES, splenomegalia este adesea datorat hiperplaziei limfoide cu creterea n dimensiuni a foliculilor limfoizi i n cadrul acestora a numrului plasmocitelor i macrofagelor care nconjoar arteriolele pulpei roii. - Sindromul Felty - evolueaz cu splenomegalie moderat, de consisten uor crescut, nedureroas. El se caracterizeaz prin prezena asociat a splenomegaliei, artritei reumatoide i neutropeniei. Uneori neutropeniei i se asociaz i anemia i trombocitopenia (citopenia se datoreaz fie unui hipersplenism, fie unor fenomene autoimune). Prezena adenopatiei este semnalat la aproximativ 1/3 din bolnavi (n special ganglionii vecini articulaiilor inflamate). - L.E.S. Splenomegalia n L.E.S. este rar ntlnit i atunci cnd apare este de dimensiuni reduse, consistena moderat crescut i nu este sensibil la palpare. Contextul clinic const n alterarea strii generale, febr, manifestri cutanate variate, artralgii, mialgii, afectare renal, manifestri pleuropulmonare, cardiace. Adenomegalia moderat este prezent la aproape 50% din pacienii cu boal activ. - Anemiile hemolitice imune. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald pot evolua cu splenomegalie moderat de consisten uor crescut. Splenomegalia se instaleaz lent i se nsotete de regul de hepatomegalie. n anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece hepatosplenomegalia apare mai rar avnd ns aceleai caracteristici palpatorii. Diagnosticul etiologic este susinut pe baza examenului frotiului de snge (valoare orientativ) si examenului serologic (valoare diagnostic).

2.1.3.Boli infiltrative ale splinei A. Benigne - produc splenomegalie prin creterea numrului histiocitelor din pulpa roie splenic. Amiloidoza splenic, este asociat de obicei cu amiloidoza hepatic i renal. Splina atinge dimensiuni mari i este dur la palpare. Asociat bolnavul mai prezint: paloare, astenie, scdere n greutate, edeme albe moi, eventual poliurie cu proteinurie i hipoproteinemie, anemie marcat. Aceste manifestri aprute n contextul unui focar supurativ cronic sugereaz diagnosticul de amiloidoz care va fi confirmat histologic prin puncie biopsie hepatic, splenic sau din mucoasa rectal. 72

Boala Gaucher - boal familial rar aprnd din copilrie este caracterizat prin acumularea de glucocerebrozide n macrofage. Splenomegalia este cvasiconstant, nedureroas, de consisten crescut i dimensiuni mari, putnd produce tulburri prin compresiunea organelor abdominale. Alturi de splenomegalie, ntre manifestrile bolii se mai descriu: hepatomegalie, astenie, ntrzierea creterii, pigmentaie cenuiu-galben a tegumantelor, leziuni osoase, tablou hematologic de hipersplenism. Diagnosticul este precizat prin puncia biopsie splenic - cu evidenierea celulelor Gaucher (mari, spumoase, cu citoplasma dispus n zone concentrice asemntor foilor de ceap). Boala Niemann-Pick, boal familial rar, caracterizat prin acumularea de sfingomielin n macrofagele din diferite esuturi (splin, ficat, ganglioni, mduv osoas, plmni, sistem nervos central etc.). Boala debuteaz precoce dup natere i se manifest prin splenomegalie enorm (nedureroas, de consisten crescut), hepatomegalie, anorexie, dezvoltarea nceat fizic i psihic, pigmentaie cenuie a tegumentelor, abdomen mrit (datorit hepatosplenomegaliei), ganglioni mrii. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea celulelor de suprancrcare n ganglionii limfatici, mduva osoas sau splina. Chistele splenice (chistul hidatic, chistul posttraumatic, chistul disembrioplazic) pot fi diagnosticate pe baza datelor clinice, biologice, scintigrafice i ecografice. B. Maligne - pot genera creteri ale regiunii limfoidale a foliculilor cum ar fi boala Hodgkin sau infiltraia pulpei roii cu celule maligne cum ar fi leucemia granulocitar cronic, leucemii acute i n carcinoame metastatice. Leucemia acut Infiltrarea cu celule maligne a mduvei osoase determin insuficiena medular exprimat pe plan clinic prin sindromul: - anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie, ameeli etc.) - infecios - hemoragic (epistaxis, gingivoragii, purpur, echimoze). Infiltrarea organelor expansibile provoac hipertrofierea lor (spenomegalie, hepatomegalie, adenopatie etc.). Splenomegalia este moderat sau de mic importan, relativ moale, sensibil la palpare. Tabloul clinic sugereaz diagnosticul iar confirmarea se face prin examenul hematologic care identific n periferie elementele patologice (pancitopenie, prezena blatilor) i hiatusul leucemic, iar n mduv proliferarea anarhic a seriei respective (limfoid, mieloid). Leucemia limfatic cronic - are ca substrat histologic infiltraia cu limfocite a pulpei roii i albe. Splenomegalia coexist obinuit cu adenopatii, este moderat, cu suprafa neted, regulat, consistenta uor crescut i nu prezint sensibilitate dureroas la palpare. Diagnosticul se bazeaz pe triada: vrsta (n general peste 50 de ani), splenomegalie + adenopatie generalizat, leucocitoz cu limfocitoz fr hiatus. Leucemia granulocitar cronic (leucemia mieloid cronic) Substratul histopatologic al splenomegaliei este reprezentat de granulopoieza splenic. Splenomegalia reprezint semnul cel mai constant, prin dimensiuni dominnd tabloul clinic. Se instaleaz precoce i evolueaz progresiv putnd ajunge pn la creasta iliac. Suprafaa este neted nedureroas la palpare (cu excepia cazurilor cnd se produc infarcte splenice). Alturi de splenomegalie , tabloul clinic mai poate cuprinde: hepatomegalie, astenie, febr, hemoragii (urinare, digestive, genitale). Diagnosticul se sprijin pe urmtoarele elemente: 1. Splenomegalie 2. Leucocitoz cu granulocite mature i imature, bazofilie 3.Scderea activitii fosfatazei alcaline a neutrofilelor mature, creterea raportului granulocite/eritrocite n mduv 4. Prezena cromozomului Ph1. Boala Hodgkin 73

Substratul histologic al splenomegaliei este reprezentat de proliferarea tumoral a esutului limfohistiocitar cu prezena de celule gigante Sternberg - Reed. Splenomegalie se instaleaz lent-progresiv, fr sensibilitate dureroas la palpare i poate depi n jos linia ombilical. Manifestrile clinice mai importante, asociate splenomegaliei sunt: adenopatiile, febra, pruritul, transpiraii nocturne, scderea ponderal, astenia. Diagnosticul este sugerat de asocierea splenomegalie + adenopatii + limfopenie. Biopsia ganglionar este obligatorie pentru susinerea diagnosticului. Diagnosticul histologic este hotartor (celule Sternberg-Reed). Limfoamele maligne nehodgkiniene Se manifest pe plan clinic prin prezena splenomegaliei i/sau adenopatiei la care se poate asocia: alterarea strii generale, scdere ponderal, transpiraii nocturne, febr, sindromul anemic. Diagnosticul este histologic, necesitnd biopsierea organului suspectat (splina, ganglion, maduva osoas etc.). Limfosarcomul Splenomegalia este moderat, de consisten crescut, fr sensibilitate dureroas la palpare. Substratul histologic este reprezentat de proliferarea malign a esutului limfatic (celule limfoide B). Sub raport clinic nu exist nimic caracteristic. Diagnosticul este sugerat de evoluia rapid, malign a splinei i ganglionilor, alterarea rapid a strii generale, prezena febrei cu transpiraii, astenie. Diagnosticul este apanajul examenului histopatologic ganglionar sau splenic. Reticulosarcomul, evolueaz cu splenomegalie moderat, de consisten crescut, nedureroas la palpare, cu evoluie mai rapid dect n limfosarcom. Histologic se constat o proliferare malign a celulelor reticulare. La baza diagnosticului st examenul histopatologic ganglionar. Sindroamele mieloproliferative - care se nsoesc frecvent de splenomegalie sunt: poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitar cronic i splenomegalia mieloid (mieloscleroz). 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut Splenomegalia izolat - poate fi depistat ntmpltor cu ocazia unui examen clinic sistematic sau prin constatarea unui hipersplenism (pancitopenie) la examenul hematologic. Aceste splenomegalii nensoite de "sindromul de acompaniament" trebuie reevaluate clinic i explorate judicios. Daca aceste explorri nu dau rezultate n direcia stabilirii etiologiei se recomand cercetarea urmatoarelor eventualiti: splenomegalii tumorale, tuberculoza splenic, splenomegalii de ncarcare, splenomegalii hematologice izolate atipice. Tireotoxicoza - poate fi asociat cu splenomegalie ce se datoreaz unei hiperplazii limfoide indus de hormonii tiroidieni. Sarcoidoza, poate da splenomegalie uneori mare, insensibil - prin inflamaie de tip granulomatos mai ales n pulpa alb. Splenomegalia se poate nsoi de adenopatii, manifestri cutanate nodulare dar cu stare generala bun, fr scdere n greutate, fr febr, cu leucopenie i limfomonocitoz. Anemii prin deficit de fier - se pot nsoi de splenomegalie n aproximativ 5 - 10% din cazuri. Sindromul de acompaniament: astenie, cefalee, dispnee de efort, palpitaii, paloare cutaneomucoas, glosit, disfagie, modificri ale fanerelor sugereaz diagnosticul care este precizat de aspectul eritrocitelor pe frotiul de snge periferic i constatarea absenei hemosiderinei n mduva osoas. Odata etiologia stabilit, diagnosticul trebuie s enune boala de baz la care se adaug termenul de splenomegalic (sau cu splenomegalie) urmat de precizarea: cu sau fr hipersplenism. Tratament Tratamentul splenomegaliei este etiologic, subordonat cauzei. Msura terapeutic care se adreseaz specific splinei ca organ este splenectomia. ntrebri recapitulative 1.Enumerai principalele cauze de hepatomegalie. 2,Descriei examinrile paraclinice la pacientul cu hepatomegalie. 3.Care sunt cauzele hepatomegaliei prin congestie vascular? 4.Enumerai condiiile mai frecvent asociate cu steatoza hepatic. 74

5.Precizai principiile generale de atitudine terapeutic la pacientul cu hepatomegalie. 6.Precizai etapele de diagnostic la pacientul cu splenomegalie. 7.Enumerai cauzele posibile ale splenomegaliei. 8. n ce const diagnosticul funcional n splenomegalie? 9.Splenomegalii infecioase diagnostic pozitiv.

Bibliografie - selectiv - obligatorie 1.Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie clinic, vol.II, Editura Tehnic, Bucureti, 1997. 2.Oprea S., Gherman Madeleine Probleme curente n practica medicului de familie, Tipografia U.M.F., Cluj-Napoca, 1998. facultativ 1.Boloiu H.D. Semiologie medical, Medex, Cluj-Napoca, 1994 2.Branea I.D. Medicin de familie, volumul II, Editura Universitas Company SA, Bucureti, 2000. 3.Gherasim L. Medicin intern. Bolile digestive, hepatice i pancreatice, vol.3, Editura Medical, Bucureti, 1999. 4.Goldman&Bennett Cecil Textbook of Medicine 21st Edition, W.B.Saunders Company, 2000. 5.Orban-chiopu Ana-Maria Ghid practic de gastroenterologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1996. 6.Pun R. Tratat de medicin intern. Bolile aparatului digestiv, partea a II-a, Editura Medical, Bucureti, 1986. 7.Punescu Podeanu A. Baze clinice pentru practica medical, Editura Medical, Bucureti, 1990.

16. TERAPII COMPLEMENTARE 75

Titlul: MEDICINA COMPLEMENTAR (ALTERNATIV) Mira Florea Tabla de materii Definiii: Medicina Complementara, Neconventionala Medicina Convenionala, tiinifica, Academica, Moderna Medicina Integrativa Reacia medicilor la creterea interesului pacienilor pentru Medicina complementara Principiile medicinii complementare Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare: 4.1. Grupa 1. Terapii complementare care beneficiaz de organizaii profesionale proprii Homeopatia Acupunctura; Electropunctura; Moxaterapia Chiropractica Osteopatia 4.2. Grupa 2. Terapii complementare care nu beneficiaz de organizaii profesionale proprii Gemoterapia Medicina nutriionist Hidroterapia ( ape minerale, ape termale, terapia cu nmol ) Fitoterapia Kinetoterapia Masoterapia Reflexoterapia, Presopunctura, Talasoterapia Yoga; Meditaia Hipnoterapia Aromaterapia, Cromoterapia, Meloterapia 4.3.Grupa 3. Discipline alternative Medicina Ayurvedic(India) Medicina oriental - tibetan Cristaloterapia Homeopatia-Principiul Similitudinii, indicatii ale remediilor homeopate Gemoterapia-Principiul de drenaj, indicate ale maceratelor gemoterapice Acupunctura, Electroacupunctura- Principii, indicatii Codul Etic al Ordinului Practicienilor de Medicina Complementara/Alternativa din Romania Legea nr. 118/2007 privind Organizarea si Functionarea Activitatilor si Practicilor de Medicina Complementara

76

 Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: Diferentierea principiilor medicinii complementare si alopate Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare Util: Indicatiile si nonindicatiile in Medicina complementara; Codul etic al practicienilor in terapii complementare Facultativ: Remedii homeopate, dilutii o Ce trebuie sa faca Sa observe -selectarea bolnavilor care prezinta indicatie pentru terapie complementara Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice beneficii si riscuri ale terapiilor alternative Caz clinic: Prezentare caz Adenocarcinom pulmonar Activitati (teme) obligatorii si facultative: Enumerati diferente intre medicina conventionala si cea neconventionala-complementara Identificati si motivati nevoia de evidente medicale in medicina complementara Bibliografia obligatorie: 1. Edward Mills ,Taras Hollyer , Ron Saranchuk , Kumanan Wilson. Teaching EvidenceBased Complementary and Alternative Medicine (EBCAM); Changing behaviours in the face of reticence: A cross-over trial. BMC Medical Education 2002, 2:2doi:10.1186/1472-6920-2-2
2. Haynes RB, Richardson WS: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996, 312:71-2. 3. Norman G, Shannon S: Effectiveness of instruction in critical appraisal (evidence-based medicine) skills: a critical appraisal. CMAJ 1998, 158:177-81

Bibliografia facultativa:
Wooten JC, Sparber A: Surveys of complementary and alternative medicine: part and demographic groups. J Altern Complement Med 2001, 7:195-208. I. General trends

Email: [email protected]

GHIDUL DE STUDIU Catedra Medicina de Familie-Copii Titlul cursului: Medicina de Familie Copii Introducere Tipul cursului: obligatoriu 77

 Cui ii este adresat cursul: MG an VI Pot participa: studenti, rezidenti MF Importanta cursului; probleme abordate: cursurile abordeaza probleme care ajuta medicul de familie practician : sa supravegheze, sa mentina starea de sanatate a pacientului pediatric, vizand in mod deosebit supravegherea activa a copilului sanatos sa recunoasta situatiile ce reprezinta factori de risc care pot influenta cresterea, dezvoltarea armonioasa sa identifice boli in stadiul presimptomatic, primele manifestari de boala sau depistarea lor in stadiul precoce si prevenirea complicatiilor sa dobandeasca cunostinte pentru a putea instrui parintii copilului in ceea ce inseamna dezvoltare normala somatica si neuropsihica precum si situatiile pe care acestia ar trebui sa le semnaleze medicului, colaborarea tip parterneriat fiind importanta in practica medicului de familie Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior: scopul principal al cursurilor il reprezinta dobandirea cunostintelor necesare supravegherii active a copilului sanatos avand la baza cunostintele (la nivelul cerintelor, necesitatilor medicului de familie) acumulate in stagiile de pediatrie, ginecologie, neonatologie, chirurgie infantila, oftalmologie, ORL precum si alte specialitati care au abordat probleme legate de pacientul pediatric. Cunostinte si abilitati anterioare: (Un scurt pretest ii va permite studentului sa aprecieze daca are cunostinte si aptitudini suficiente) abordarea pacientului pediatric, cunoasterea fiziologicului si patologiei copilului. Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati Cursuri marti si joi Stagii clinice luni, marti, miercuri, joi Prezentari de caz joi - perioada: - locul de desfasurare: Amfiteatrul Centrului de Diagnostic si Tratament - orar: 11-13 - program de consultatii: Tabla de materii: Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice Conditii pentru acceptarea la examen: prezenta 100% stagii, absente motivate si recuperate Conditii pentru promovare: nota >= 5 Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: in saptamanile de examen Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Modul de desfasurare a evaluarilor: examen scris Modul de notare: 1/3 din nota finala (Ponderea in nota finala a examenuli teoretic, examenului practic, eseuri, examinari pe parcurs, etc) 78

Cadrul didactic de predare: Conf Dr.Figan Ioan

Curs 3 Titlul Depistarea si diagnosticul precoce al bolilor Tabla de materii Introducere, definirea termenilor Depistarea fenilcetonuriei, hipotiroidismului Depistarea defectelor de vedere Depistarea deficitelor auditive Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica Depistarea scoliozei idiopatice Depistarea displaziei de sold Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului o Ce trebuie sa faca Sa observe: Sa faca personal, individual sau in echipa: Schema succinta a cursului: Introducere si definirea termenilor -cui se adreseaza depistarea si diagnosticul precoce -scopul si consecintele acestei actiuni -metodele folosite -definirea, criteriile de aplicare a screeningului Depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului

79

-scurta recapitulare a simptomatologiei -metodele de screening -interpretarea rezultatelor Depistarea defectelor de vedere, auditive -descrierea situatiilor fiziologice in functie de varsta -identificarea factorilor de risc si supravegherea speciala a pacientilor la care sunt prezenti factorii de risc -metode, examinari aplicate pentru evidentierea situatiilor care deviaza de la fiziologic -tactica colaborarii cu medicii de specialitate (oftalmologi, orl-isti) -dispensarizarea pacientilor cu si fara probleme Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala -prezentarea dezvoltarii staturo-ponderale pe etape de viata a copilului, in functie si de antecedentele acestuia (ex:prematuritate) -utilizarea metodelor de apreciere a dezvoltarii staturo-ponderale : masurarea corecta a greutatii, taliei (cu particularitati la varsta de nou nascut, sugar), calcularea si interpretarea IMC (raportat la varsta), utilizarea nomogramelor, curbelor de crestere, calcularea si interpretarea indicelui ponderal, a circumferintei abdominale -identificarea factorilor de risc -recunoasterea cazurilor care necesita consultul specialistului -recapitularea celor mai frecvente cauze de tulburarea dezvoltarii staturoponderale si diagnosticl acestora la nivelul medicului de familie Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica -prezentarea reperelor de dezvoltare neuropsihica a copilului -identificarea factorilor de risc -metode de apreciere a dezvoltarii psihice prin examen clinic si anamnestic (tactica de obtinere informatii de la parinti, persoane care ingrijesc copilul) Depistarea scoliozei idiopatice, displaziei de sold -definitie, diagnostic, importanta diagnosticului -recunoasterea grupelor de varsta expuse acestor patologii -examenul clinic, paraclinic pentru confirmarea suspiciunii -dispensarizare -stabilirea situatiile in care este necesara consultul specialistului

Activitati (teme) obligatorii si facultative: referate, articole cu specific pediatric si asistenta primara Bibliografia obligatorie si facultativa: - Maria Condor, Sorina Domnita Supravegherea activa a copilului in practica medicului de familie Ed.Mediamira ,2004 - Maria Condor, Sorina Lucaciu Ghid de diagnostic in practica medicului scolar Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca ,2002 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Well child Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Ill child care Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Mariana Iancau Pediatrie pentru medicina de familie Ed Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2001 - Hurgoiu Voichita Puericultura Litografia UMF Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 1993 80

 1. 2. 3.

Hurgoiu Voichita Alimentatia copilului sanatos si bolnav-strategii actuale, Ed Medicala S.A., Bucuresti 1999 www.aafp.org www.aap.org www.emedicine.com

Intrebari si teme recapitulative: Scopul depistarii si diagnosticului precoce Criteriile pentru aplicarea testelor screening Enumerati afectiunile pentru care medicul de familie alica depistarea precoce la varsta pediatrica 4. Factori care influenteaza cresterea staturala 5. Factori de risc pentru tulburari de dezvoltare neuro-psihica 6. Caracteristici ale examenului neurologic care sugereaza o tulburare de dezvoltare neuro psihica la varsta de sugar 7. Enumerati factorii de risc pentru deficientele auditive 8. Descrieti testele clinice pentru depistarea strabismului 9. Definiti ambliopia si enumerati principalele cauze 10. Care este cea mai frecventa afectiune oftalmologica datorita prematuritatii? Descrieti conditiile in care aceasta afectiune are frecventa mai mare si necesita dispensarizare atenta. 11. Descrieti examenul obiectiv pentru depistarea scoliozei idiopatice. 12. Atitudinea medicului de familie in cazul prin examinarile clinice este suspectata de displazia de sold

Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice: Pentru a fi acceptati la examen trebuie sa: - Fiti prezenti la mai mult de 70% din cursuri; - Fiti prezenti la toate stagiile si activitatile de practica clinica, sau sa va motivati si recupreati absentele; - Fiti prezenti la toate examinarile pe parcurs; Aveti toate fisele de evaluare saptamanala a activitatii de stagiu si practica clinica din cursul rotatiilor (vezi anexele); Aveti protofoliul de activitate (vezi anexele); Conditii pentru promovare: Fiecare proba , respectiv scris si practic minimum media 5 Media finala minim 5 Examen final: - Seria I II - 23. 11. 2009 - 04. 12. 2009 - Seria III IV - 01. 02. 2010 - 12. 02. 2010 - Seria V - VI -19. 04. 2010 30. 04. 2010 Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfasurare a evaluarilor: Examenul teoretic adulti si copii este de tip redactional si consta din 5 subiecte din temele predate la curs pe care le veti trage la sorti si le veti dezvolta intr-o ora . Examenul practic consta in prezentarea unui caz clinic in care accentul va fi pus pe abilitatea de comunicare cu pacientul, anamneza specifica , examenul obiectiv , decizia primara respectiv

81

pacientul va fi retinut sau trimis la un specialist , formularea diagnosticului si a programului terapeutic , tinind cont , acolo unde este cazul, de sinteza diagnostica si terapeutica si nu in ultimul rand de resursele financiare ale familiei. Examinari pe parcurs, (scrise sau orale ), facute de asistentul d-voastra de grupa, la sfarsitul saptamaniilor 3 si 6 ale modulului; Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai practicii clinice, in cursul rotatiilor; Portofoliul de activitate practica pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare) Instruirea studentilor cu : 1.Respectarea metodologiei de elaborare a diagnosticului Anamneza specifica Examen obiectiv;

STAGIUL STUDENTILOR IN CABINETELE DE MEDICINA DE FAMILIE

Formularea concluziei clinice; Strategia investigatiilor paraclinice; Strategii terapeutice; Supravegherea tratamentului; 2.Insusirea unor cunostintelegate de activitatea specifica Administratie relatia cu CAS; Circulatia informatiei; Circulatia pacientilor; Supravegherea gravidei, a copilului, a bolnavilor cronici.

3.Insusirea unor abilitati practice in cabinetul medicului de MF. Respectarea programului de stagiu. Caracterizarea activitatii studentulu (nota finala); Prezenta la stagiu Atitudinea fata de pacienti si colegi; Interesul manifestat fata de activitatea din cabinet; Pregatirea profesionala. Sef catedra Prof.Dr Oprea Sabin Modul de notare: Examen teoretic adulti 30 %; Examen teoretic copii 30 %; Examen practic final 30 %; Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai practicii clinice 10 %; Cadrele didactice de predare: Titiular curs: Oprea Sabin tel: ; e-mail: Gherman Madeleine tel ; e-mail : Figan Ioan tel : e-mail : Cursuri, demonstratii si stagii clinice Latea Luminita e-mail: Florea Mira e-mail : Pop Sorina e-mail: Onaca Emil e-mail : Marginean Codruta e-mail :

82

Oprea Radu e-mail : Morea Melinda e-mail : Antonesei Miruna e-mail : Morosan Beatrice e-mail :
ADULTI:

Orarul consultatiilor pentru studenti Prof. Dr. Oprea Sabin luni: orele11-12 Prof. Dr. Madeleine Gherman marti: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Mira Florea miercuri: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Sorina Pop joi: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Onaca Emil vineri: orele 8-9 Asist univ. Dr. Codruta Marginean vineri: orele 9-10 Asist. Univ. Dr. Oprea Radu miercuri: orele 11-12 PEDIATRIE Conf. Dr. Figan Ioan vineri : orele 13-14 Sef lucrri Dr. Sorina Domnia joi: orele 12-13 Asist univ. Melinda Morea luni: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Beatrice Moroan mari: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei miercuri : orele 11-12

medicina bazata pe dovezi reprezinta integrarea celor mai bune dovezi cu experienta medicului si cu valorile bolnavului, ceea ce reprezinta o viziune complet diferita". Pentru medicul practician, cea mai buna si cea mai simpla modalitate de aplicare a medicinei bazate pe dovezi sunt ghidurile. Acestea reprezinta o chintesenta a celor mai bune dovezi, un fel de recomandari care se fac de un grup de specialisti care intocmesc ghidurile respective pe baza celor mai bune dovezi.

83

 Pentru fiecare capitol vor fi precizate: Titlul Tabla de materii Obiective educationale o Ce trebuie sa stiti 3 Esential 4 Important 5 Util 6 Facultativ 7 o Ce trebuie sa faceti 8 Sa observati 9 Sa faceti personal, individual sau in echipa 10 Algoritm sau schema succinta a capitolului 11 12 Cazuri sau scenarii clinice Informatii, note de curs, sinteze, etc. 13 Activitati (teme) obligatorii si facultative 14 Bibliografia obligatorie si facultativa 15 Intrebari si teme recapitulative

Bibliografie 1. COLE P. - The respiratory role of the Upper Airways, Mosby- Year B Book Inc. 1993. 2. GROLL A.H., MAY L.A., MULLEY A.G., sub red. - Primary care Medicine, J.B. Lippincott Comp. Philadelphia, 1987. . 3. JOOS S.K., HICKAM D.H., BORDERS L.M. - Patients desires and satisfaction in general medicine clinics. Public Health Rep, 1993. 4. NANDRI G. - Profilaxia bolilor cardio-vasculare i cerebro-vasculare, obiectiv prioritar de sntate public. Med. Modern, vol. III, nr. 7, 1996. 5. OPREA S.; GHERMAN MADELEINE practica medicinei interne in ambulator Ed. DaciaCluj- napoca 1997 6. OPREA S.; GHERMAN MADELEINE probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 7. RAKEL R.E. - Essentials of Family practice. W.B. Saunders Company 1993. 8. RAKEL R.E. - The Family Phisician, 1993. 9. RAKEL R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 10. RESTIAN A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 11. RESTIAN A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001 12. STNCESCU I.M. - Consideraii de ordin juridic asupra eutanasiei. Infomedica, nr. 12, 1996. 13. TAYLOR R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996. . 14. BUKMAN R. Communication in palliative care a practical guide , in Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316, 2002. 15. Kevin Clifford Family Practice- Common Presenting Problems,44 -113, 2000

84

16. Marko Kolsec Introducing performance-based assessment of family physician Medical Teacher-International Journal of Education in the Health Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003 17. Pieper SJ., Stanton MS. Concise Review for Primary Care Physicians, Mayo Clin Proc. 70: 371, 2000. 18. WONCA EUROPA 2002 Buletin Informativ pt. Medicii de Familie Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137 19. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006 servicii finantate de MS 20. Legea nr.67/1995 ; 21. Legra nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological Colegiului medicilor din Romania 22. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale 23. Balaceanu S Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998 24. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002

85

86

87