UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA. IAI

DIAREEA ACUT GRAV LA COPIL

Rezumatul tezei de doctorat

Conductor tiinific,
Prof. Dr. Marin Burlea

Doctorand,
Vasile Oprea

2011

-1-

CUPRINSUL TEZEI
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

CAPITOLUL I.
STRUCTURA MUCOASEI INTESTINALE
I.1. Structura anatomic a mucoasei intestinale
I.2. Structura histologic a mucoasei intestinale
I.3. Examenul n microscopie electronic a mucoasei intestinale
CAPITOLUL II
DIGESTIA I ABSORBIA INTESTINAL A PRINCIPIILOR NUTRITIVE
II.1. Funcia general a digestiei i absorbiei
II.1.1. Digestia i absorbia glucidelor
II.1.2. Digestia i absorbia proteinelor
II.1.3. Digestia i absorbia lipidelor
II.1.4. Absorbia vitaminelor
II.1.5. Absorbia apei i electroliilor
II.1.6.Absorbia mineralelor
II.1.7.Absorbia srurilor biliare
II.2. Motilitatea intestinal
CAPITOLUL III
MECANISME DE APRARE NATURAL ALE TRACTUSULUI
GASTROINTESTINAL
III.1. Secreia acid gastric
III.2. Flora enteric normal
III.3. Motilitatea gastrointestinal i colonic
III.4. Fagocitoza i imunitatea umoral i celular
III.5. Alte mecanisme de aprare ale tractusului gastro-intestinala
CAPITOLUL IV
SCAUNELE NORMALE I PATOLOGICE LA COPIL
IV.1. Scaunele normale
IV.1.1. Meconiul
IV.1.2. Aspectul scaunelor la sugarul normal alimentat natural
IV.1.3. Aspectul scaunelor la sugarul normal, alimentat artificial
IV.1.4. Aspectul scaunelor dup diversificarea alimentaiei
sugarului sntos
IV.1.5. Examenul microscopic al scaunelor normale la copil
IV.1.6. Examenul chimic cantitativ al scaunelor normale la copil
IV.2. Scaunele patologice
IV.2.1. Aspectul macroscopic
IV.2.2. Examenul microscopic
IV.2.3. Examenele: bacteriologic, inframicrobiologic i parazitologic
IV.2.4. Examenul chimic al scaunului patologic
IV.2.5. Scaunele diareice
CAPITOLUL V

-2-

FLORA MICROBIAN INTESTINAL NORMALA

V.1. Colonizarea intestinului
V.2. Bacteriologia intestinului subire
CAPITOLUL VI
ETIOPATOGENIA DIAREII ACUTE GRAVE
VI.1. Date generale
VI.2. Forme clinice de diaree
VI.3. Clasificarea fiziopatologic a diareilor acute
VI.4. Etiologia diareilor acute
VI.5. Sindromul postenteritic
VI.5.1. Germeni patogeni intestinali
VI.5.2. Leziunile mucoasei intestinale
VI.5.3. Insuficiena funcional
VI.6. Particulariti etiopatogenice n diareea trenant
VI.6.1. Etiologia bacterian
VI.6.2. Etilogia viral
VI.6.3. Infestaiile parazitare
VI.6.4. Diareea parenteral
VI.6.5. Diarei postinfecioase
VI.6.6. Afeciuni cu determinism alergic
VI.6.7. Diareea cronic nespecific
VI.6.8. Sindroame de malabsorbie
VI.6.9. Deficiene imune
VI.7. Insuficiena pancreasului exocrin
CAPITOLUL VII
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC
VII.1.Examenul clinic
VII.2. Investigaii paraclinice n formele acute de diaree
VII.2.1. Teste biochimice i hematologice
VII.2.2. Examenul scaunului
VII.3. Investigaii paraclinice n formele trenante de diaree
VII.3.1. Tehnica biopsiei intestinale la sugar i copil
VII.3.2. Examenul scaunului
VII.3.3. Investigaii imagistice i invazive
CAPITOLUL VIII
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
VIII.1.Reechilibrarea hidroelectrolitic
VIII.2.Regimul igieno-dietetic
VIII.3.Tratamentul etiopatogenic
VIII.4.Tratamentul simptomatic (neobligator)
VIII.5.Tratamentul adjuvant
VIII.5.1.Probioticele
VIII.5.2.Vaccinarea
VIII.6. Tratamentul afeciunilor asociate
VIII.6.1. Alergia la proteinele laptelui de vac
VIII.6.2. Alergia la proteinele din soia

-3-

VIII.6.3. Malabsorbia glucoz-galactoz

VIII.6.4. Boala celiac
VIII.6.5. Fibroza chistic
VIII.6.6. Enterocolita pseudomembranoas
CERCETRI PERSONALE
CAPITOLUL IX
SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI
IX.1. Scopul studiului
IX.2. Obiectivele lucrrii
CAPITOLUL X
MATERIAL I METOD
X.1. Organizarea general a studiului
X.2. Metode de studiu
X.2.1. Anamneza
X.2.2. Examen clinic
X.2.3. Protocol propriu de investigaii biologice i paraclinice
X.2.4. Investigaii hematologice, biochimice i imunologice
X.2.5. Teste screening pentru boala celiac
X.2.6. Examenul scaunului
X.2.7. Explorri paraclinice neinvazive
X.2.8. Explorri paraclinice invazive
X.2.9. Metoda statistic
CAPITOLUL XI
REZULTATE
XI.1. Date generale despre pacieni
XI.2. Analiza aspectelor etiopatogenice
XI.2.1. Cauze infecioase
XI.2.2. Cauze postmedicamentoase
XI.2.3. Cauze alergice
XI.2.4. Disfuncionaliti ale absorbiei intestinale
XI.3. Patologii asociate
XI.4. Analiza i descrierea factorilor de risc favorizani
XI.5. Analiza aspectelor clinice
XI.6. Analiza investigaiilor paraclinice
XI.6.1. Teste hematologice
XI.6.2. Echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic
XI.6.3. Teste biochimice sanguine
XI.6.4. Teste imunologice
XI.6.5. Examenul urinei
XI.6.6. Examenul scaunului
XI.7. Analiza investigaiilor imagistice
XI.7.1. Rezultatele investigaiilor neinvazive
XI.7.2. Rezultatele investigaiilor invazive
XI.8. Aspecte corelaionale

-4-

XI.9. Analiza aspectelor terapeutice

CAPITOLUL XII
DISCUII
CAPITOLUL XIII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

-5-

INTRODUCERE
Pe plan mondial, diareea este una din cele mai comune cauze
de morbiditate i mortalitate la copiii din ntreaga lume. Se apreciaz
c aproximativ 5 milioane de copii mor anual prin aceast boal.
Aceast boal, a crei frecven i gravitate este strns legat
de srcie, este prezent i n rile avansate economic.
Boala diareic mbrac un tablou clinic polimorf, deseori
sugestiv pentru gastroenteritele bacteriene, ns n cele mai multe
situaii neetichetabile etiologic, cu evoluie autolimitat n numr
variabil de cazuri ntre 5 i 15% pot avea o evoluie trenant. Copilul
suferind de sindromul diareic persistent, cu perioade de acalmie i
recdere intr ntr-un cerc vicios: diaree cronic malabsorbie malnutriie. Acest model evolutiv a fost n timp denumit diferit
,,diaree postinfecioas n anii 1980 (Navaro). Persistena
fenomenelor gastroenteritice este legat de leziunile mucoasei
intestinale care genereaz tulburrile digestive secundare. Pe de alt
parte exist tulburri ale motilitii intestinale, fenomenul de poluare
bacterian prin multiplicarea unor bacterii ,,potenial sau facultativ
patogene. La acestea se adaug, scderea secreiei pancreatice,
tulburri imunologice ce pot activa sistemul imunitar local. n
evoluie se pot constata tablouri clinice pentru IPLV sau APLV sau
malabsorbie intestinal.[1,2] Aceste evoluii sunt legate de
ptrunderea prin mucoasa intestinal lezat a unor proteine
alimentare nehemolizate sau hidrolizate parial. Malnutriia protein
caloric se asociaz constant i este asociat carenelor n vitamine,
oligoelemente, acizi grai eseniali. Episoadele infecioase asociate
frecvent, accentueaz deficitul nutriional i accentueaz alteraiile
histologice i funcionale ale intestinului. Sindroamele enteritice
reprezint deseori modaliti de debut pentru malabsorbiile
intestinale i n particular pentru celiachie dup cum manifestrile
specifice APLV se prezint n numeroase cazuri anticamera
celiachiei. Bolile inflamatorii intestinale au n trecutul apropiat sau
ndeprtat ale copilului unul sau mai multe episoade enteritice.[3]
Cuvntul diaree este derivat din cuvntul grec diarrhoia,
care nseamn pierdere de fluide pe cale digestiv (intestinal).
n termeni clinici, diareea se refer fie la creterea frecvenei
scaunelor, fie la scderea consistenei acestora, respectiv caracterul
-6-

apos al scaunelor care reprezint totodat caracteristica eseniala

pentru a defini scaunul diareic, sau ambele modificri: creterea
frecvenei i caracterul apos al scaunelor. [80]
Diareea acut mai este definit i prin consecinele asupra
organismului datorate pierderii de ap i electrolii pe cale digestiv.
Aceste consecine difer, n funcie de severitatea i durata diareei,
vrsta copilului, starea lui de nutriie, eventualele boli asociate i
evident i n funcie de etiologie.
Diareea acut este definit i prin cauzele care o determin
pentru c de aceasta depinde att boala propriu-zis al carei tablou
clinic, evoluie i tratament se deruleaz ntr-un anumit fel - n strns
relaie cu agentul cauzal.
Se poate chiar afirma c etiologia definete cel mai
cuprinztor diareea i o ncadreaz cel mai corect ntr-o anumit
entitate, ceea ce justific prezentarea unor entiti clinico-etiologice
de diaree, ca de exemplu diareea determinat de Escherichia Colli,
Shigella Flexneri, vibrionul holeric, rotavirus, etc.
Expresivitatea clinic este complet diferit n funcie de
agentul cauzal, neexistnd o diaree global, unic (ceea ce face s nu
aib nici un fel de semnificaie expresii de tipul: boal diareic acut
= BDA)[38].
Forme clinice de diaree
Diareile sunt clasificate n funcie de durata evoluiei, n
diaree acut i diaree cronic sau persistent. [81]
Diareea acut este definit ca un episod cu debut brusc care
nu dureaz mai mult de 14 zile, iar diareea cronic sau persistent
este definit ca un episod ce dureaz mai mult de 14 zile. Distincia,
susinut de Organizaia Mondial a Sntii (OMS), are implicaii
nu numai pentru studii de clasificare i epidemiologice ci i din punct
de vedere practic, deoarece diaree prelungit are adesea un set diferit
de cauze, pune probleme diferite de management i are un prognostic
diferit[3,82].
Caracterul actual unei diarei este definit de evoluia acestei
boli sub 14 zile.
Diareea este n realitate expresia clinic major a tulburrii
transportului apei i electroliilor la nivelul tubului digestiv, inclusiv a
proceselor de absorbie i secreie a acestora.
Diareea acut grav
-7-

Diareea acut grav este forma clinic manifestat prin

scderea brusc n greutate >10%, ce necesit spitalizare obligatorie
n secia de terapie intensiv i msuri terapeutice n urgen de
rehidratare parenteral.
Criteriile de gravitate sunt reprezentate de:
Vrsta sugarului
Starea de nutriie
Condiiile epidemiologice
Aprecierea clinic a gravitii se face pe baza urmtoarelor
elemente:
afectarea strii generale
numrul i frecvena scaunelor
pierdere de 10-15% din greutate brusc instalat
apariia sindromului cardio-vascular
apariia sindromului neurologic - agitaie
- tulburri de contien
- convulsii
- com
Etiologia diareilor acute
Dei agenii infecioi sunt de departe cele mai frecvente
cauze de episoade sporadice sau endemice de diaree acut, nu ar
trebui omise i alte cauze care pot conduce la aceeai prezentare.
Cauzele de diaree cu debut acut includ urmtoarele:
1.Infecioase
-infecii Enterice (inclusiv intoxicaie alimentar)
-infecii extraintestinale
2.Induse de droguri
-Antibiotibioterapia asociat
-Laxative
-Antiacide care conin magneziu
-Opiacee
3.Alergii alimentare sau intolerane
- alergie la proteinele laptelui de vac
- alergie la proteinele din soia
-alergii alimentare multiple
-metilxantine (cafeina, teobromina, teofilina)
4.Tulburri ale proceselor de digestie/absorbie
-malabsorbie la glucoz-galactoz
-deficit de zaharaz-izomaltaz
-8-

-cu debut tardiv (tip adult) hipolactazia, care

determin intoleran la lactoz
5.Chimioterapie sau enterita-induse de radiaii
6. Condiii chirurgicale
-apendicit acut
-invaginaie intestinal
7.Deficiene vitaminice
-deficit de niacin,
-deficit de acid folic,
-toxicitate vitaminic (vit C, niacin,Vit B3)
8.Ingestia de metale grele sau toxine (de exemplu, cupru,
staniu, zinc)
9.Ingestia de plante (de exemplu, zambile, narcise, azalee,
vsc, Amanita specii de ciuperci)
Sindromul postenteritic
Sindromul postenteritic sau diareea persistent este o diaree
cu evoluie cronic (peste 2- 3 sptmni), care urmeaz imediat unei
gastroenterite acute, aceasta rmnnd o cauz comun de internare
n spital, dei numrul cazurilor severe pare s fi diminuat n ultimii
ani. [101]
Sindromul postenteritic este o form frecvent de diaree
cronic ntlnit n practic, care poate aprea n 10% din cazurile de
gastroenterit infecioas.
Patogeneza exact a diareii persistente enteritice nu este foarte
bine cunoscut, fiind probabil multifactorial. Principalele verigi
etiopatogenice, care intervin n apariia sindromului enteritic la copil,
sunt germenii patogeni intestinali, apariia i persistena leziunilor
mucoasei intestinale i insuficiena funcional a intestinului subire,
precum i ali factori favorizani implicai. [102] Rmne de stabilit
dac leziunile histologice sunt rezultatul puseului acut de enterit, al
malnutriiei sau al unor leziuni imune, asociate cu sensibilizarea la
proteinele laptelui de vac sau la proteinele din soia, ocazionat chiar
de episodul diareic acut. [81]
Principii de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului etiologic i patogenic al bolii
diareice este necesar realizarea ntr-o prim etap a unui cadru
anamnestico-clinic ct se poate de corect obinut prin relaia cu
prinii. Datele furnizate de acetia stau la baza efecturii unui numr
-9-

variabil de investigaii paraclinice i de laborator, unele fiind uor de

efectuat, altele presupunnd o dotare superioar.
Din practic se tie c fiecare prob biologic are ,,partea sa
de adevr i c nici una nu are valoare absolut pentru diagnostic.
De aceea se recurge n mod obinuit la folosirea unor baterii de teste,
astfel selecionate, nct s fie n concordan cu probele ridicate de
fiecare caz n parte. [153]
Investigatiile paraclinice cuprind teste hematologice si
biochimice (hemoleucograma care poate arata leucocitoza cu
neutrofilie, reactantii de faza acuta pot fi crescuti,modificari ionice si
acido-bazice reprezentate de acidoza metabolica,hiper/hipopotasemie,
hiper/hipocalcemie, natremie variabila,valori ale ureei crescute care
indica semne de deshidratare,hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
serica).
Examenul scaunului
Diagnosticul etiologic al diareilor infecioase se realizeaz n
principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de
investigaii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau
examinarea direct, cu microscopul electronic, al culturilor virale,
identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, parazii
sau toxine)
Coprocitograma
Coprocitograma este o analiz foarte util pentru diagnosticul
diferenial al diareilor acute, putnd fi folosit cu succes i ca analiz
de urgen
Coprocitograma const n examinarea microscopic a
materiilor fecale dizolvate cu puin ser fiziologic. n cazul n care se
constat prezena leucocitelor sau hematiilor, acestea se raporteaz n
buletinul de analize ca fiind o coprocitogram pozitiv. Prezena
eventualilor parazii poate fi observat la efectuarea coprocitogramei,
acetia se raporteaz, de asemenea, n buletinul de analiz.
Coprocultura
Coprocultura este metoda utilizat n laboratoarele de
bacteriologie, prin care se nsmneaz materii fecale pe diferite
medii de cultur, pentru a cuta s se vad dac nu conin anumii
microbi patogeni. Metoda este folosit pentru diagnostic n diferite
boli infecto-contagioase microbiene n care agentul patogen este
eliminat prin materiile fecale, ca de pild n dizenteria bacilar, febra
tifoid, toxiinfeciile alimentare, enterocolitele acute. [158]
- 10 -

Coprocultura este o metod utilizat frecvent pentru

diagnosticul diareilor acute i const n izolarea germenilor n
materiile fecale. Durata pn la obinerea rezultatului, n cazul unei
coproculturi standard, este de cel puin 72 de ore, la care se mai
adaug 24 de ore, pentru determinarea sensibilitii germenilor la
antibiotice (antibiograma). [159]
Examenul coproparazitologic
Examenul coproparazitologic este o metod de lucru utilizat
n laboratoarele de microbiologie clinic n scopul detectrii i
identificrii paraziilor intestinali.
Graviditatea bolii produse de parazit este condiionat att de
virulena acestuia, de intensitatea infestrii ct i de capacitatea de
aprare a gazdei. Din interaciunea dintre mecanismele de agresiune,
respectiv de aprare ale celor dou categorii de organisme pot aprea
fie stri asimptomatice (la aa numiii purttori sntoi, cu
manifestri clinice minore, la organisme imunocompetente), fie
forme foarte grave de boal (la organisme imunoincompetente).
Principii de tratament
Tratamentul diareei acute este complex, realizat n mai multe
etape.
n 2003, Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC), a stabilit noi
recomandri n managementul diareei acute la copii, att n ambulator
ct i seciile de internare, inclusiv indicaiile pentru rehidratare.
Rezolvarea sindromului de deshidratare acut reprezint i
trebuie s fie prima preocupare a medicului ntr-o diaree acut,
aceasta fiind urmat de realimentare concomitent cu stabilirea unui
tratament etiologic i eventual i a unui tratament simptomatic.
n cele mai multe cazuri, dat fiind predominana etiologiei
virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu exist).
n consecin, planul terapeutic al unei diarei acute se
formuleaz astfel:
I.
Reechilibrarea hidroelectrolitic
II.
Realimentarea, respectiv regimul dietetic
III.
Tratamentul etiologic (dac este cazul)
IV.
Tratamentul simptomatic (neobligator) [166]
Tratament adjuvant-probioticele
Cunoscute de sute de ani de ctre om sub form de iaurt sau
alte produse lactate fermentate, probioticele i efectele sale favorabile
- 11 -

au fost descrise n 1907 de Eli Metchinikov, laureat al premiului

Nobel pentru medicin, care sugera cu aproximativ 100 de ani n
urma c microorganismele vii ingerate odat cu alimentele au un
efect benefic asupra organismului uman prin mbuntirea
proprietilor florei intestinale,ele pot fi prezente n mod natural n
unele alimente sau pot fi adugate la hran
In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,
probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este
vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in
timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite
prietenoase.
Probioticele, bacterii care recolonizeaz intestinul cu flora
bacterian saprofit ar scurta evoluia diareei. Nu sunt recomandate
de rutin, ci ca o terapie alternativ.
Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca
tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome
atenuate.
Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care sau dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu
solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea
parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani.
SCOPUL STUDIULUI I OBIECTIVELE LUCRRII
Diareea acut grav la vrsta pediatric reprezint o problem
de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia
extrem de complex a bolii, manifestrile clinice polimorfe,
dificultatea diagnosticrii corecte a fiecrui caz n parte, rspunsul
diferit la terapia medicamentoas, prevenirea recidivelor i a
complicaiilor, fac ca studiul acestei patologii s reprezinte o
preocupare continu cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor
enunate anterior. In abordarea acestei afectiuni, diareea acut severa
la sugar si copilul mic, ne-am mai propus pe de o parte sa evideniem
ce anume din cunostintele considerate clasice in problemele de
diagnostic si tratament isi pastreaza valoarea practica si teoretica si in
prezent, iar pe de alta parte ce elemente de noutate se discuta legat de
acest capitol al patologiei pediatrice pe plan universal.
Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea
complex i amnunit a dou loturi importante de pacieni
- 12 -

diagnosticai cu forme de diaree sever, n scopul de a identifica acele

caracteristici clinice, biologice, bacteriologice ce pot modifica
viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul i evoluia
bolii.
Obiectivele urmrite n lucrarea de fa sunt urmatoarele:
1. Studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea
principalelor etiologii la diferite vrste pediatrice;
2. Stabilirea unor corelaii ntre factorii determinani ai afeciunii
i factorii favorivanti ce pot influena evoluia i prognosticul
bolii;
3. Studiul circumstanelor anamnestice i nutriionale ale
producerii formelor severe ale gastroenteritelor cu sindrom de
deshidratare acut grav.
4. Elaborarea clasificrii clinice i asocierea cu tolerana
digestiv n faza acut a bolii diareice.
5. Cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile i stabilirea
unui protocol de investigaie optim pentru diareea acuta
severa n vederea obinerii unor date corecte i complexe atat
in formele autolimitate cat si in cazul celor cu evolutie
trenanta;
6. Realizarea protocoalelor de diagnostic i ncadrarea acestora
n funcie de entitile patologice ce pot complica boala
diareic pe termen lung.
7. Stabilirea modalitilor evolutive n gastroenteritele severe n
primele apte zile de la debut.
8. Stabilirea posibilitilor evolutive n gastroenteritele trenante
cu simptomatologie peste dou sptmni.
9. Identificarea aspectelor terapeutice n complicaiile diareilor
grave cu evoluie ctre cronicizare i boli gastroenterologice
specifice.
ORGANIZAREA GENERAL A STUDIULUI
Obiectul de studiu a fost reprezentat de dou loturi de pacieni
de vrst pediatric, primul lot fiind format din 149 de copii
diagnosticai cu forme severe de diaree avnd o evoluie trenant, iar
lotul al doilea fiind format din 74 de copii diagnosticai cu forme
severe de diaree cu evoluie autolimitata. Toate cazurile studiate au
fost spitalizate n clinica a V-a Gastroenterologie din cadrul
- 13 -

Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai n

perioada octombrie 2005 - decembrie 2009.
Criteriul esenial de includere n studiu a fost diagnosticarea
cert a afeciunii la pacienii cu vrste cuprinse ntre 0 i 36 luni.
Am optat deliberat pentru acest lot mai mare de 149 de
pacieni pornind de la obiectivul enunat anterior ca unul dintre
scopurile eseniale rmne ncercarea de a decela anumite aspecte
evolutive sau anumite nuane clinice care prefigureaz i sugereaz
ca la distanta mai mare sau mai mica, cazurile respective fie ca merg
ctre vindecare dar cu o evoluie mai lunga, ca si sindroame
postenteritice, fie ca pot evolua ctre malabsorbii intestinale, fibroza
chistica de pancreas oculta sau puin expresiva in faza in care este
depistat bolnavul cu diaree acuta grava, fie boli inflamatorii
intestinale.
Am optat pentru vrsta de 0-3 ani ntruct in aceasta perioada
dinamica legata de patologia gastrointestinala este particulara,
frecventa tulburrilor acute digestive este infinit mai mare dect in
celelalte perioade ale copilriei, legate de coninutul mai mare in apa
al organismului sugarului si copilului mic in raport cu adultul si
suprafaa corporala mai mare dect adultul, ceea ce-l face mai labil,
mai vulnerabil, cu o mai mare tendina de deshidratare acuta.
Lotul martor a inclus 42 copii cu alte afeciuni
gastrointestinale, indivizi asimptomatici fr manifestri clinice de
sindrom enteritic.
REZULTATE I DISCUII
Date generale
n prezent boala diareic acut afecteaz grupe mari
populaionale, ne referim la nou-nscut, sugar, copilul mic i pn la
pubertate, i n functie de sezon i de germenii care pot produce
aceast afeciune, bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri diferite
deseori cu sindroame de deshidratare sever.
Fiecare practician, fie c e vorba de medic de familie, fie c e
vorba de specialistul din ambulatoriu sau din unitile cu paturi de
pediatrie sau boli infecioase, se ntlnete foarte frecvent cu situaii
din aceast patologie care n faza acut pot mbrca un tablou
dramatic cu deshidratare sever.
Sunt puine studii care atest c apariia unui asemenea tablou
cu deshidratare sever, poate de fapt s apar pe un anumit teren
particular, fie c e vorba de stare de nutriie precar, fie c e vorba de
- 14 -

o form de patologie digestiv ocult sau puin vizibil n faza n care

pacientul este prima dat n contact cu medicul.
Studiul actual realizat pe un numr important de cazuri, al
acestor entiti de patologie, poate aduce unele clarificri a tot ceea ce
privete modaliti de exprimare i de manifestare ale bolii diareice
acute la diferite grupe de vrst i pe diferite zone geografice. n
acelai timp, boala diareic acut poate fi i o modalitate de debut sau
o manifestare precoce a unor suferine grave ale tubului digestiv care
ulterior pot fi ncadrate fie n cazuri de alergii sau intolerane
alimentare, fie c este vorba de malabsorbie, n special boala celiac,
sau poate urmri pe termen mai lung o modalitate precoce de
exprimare ntr-o boal inflamatorie intestinal.
Studiul particularitilor de manifestare dar mai ales al
modalitilor evolutive poate aduce clarificri n ceea ce privete
nuanele, aspectele particulare de debut ale unor afeciuni cronice.
Sigur c sindromul de deshidratare acut i diareea grav constituie o
situaie aproape comun i obinuit de patologie. Aspectele legate de
ncadrare, de terapia hidroelectrolitic parenteral sau oral i de
tratamentele etiologice sunt aproape codificate, foarte bine cunoscute
n prezent i cu rezultate verificate n timp.
Investigarea pentru un protocol original al acestor afeciuni i
n faza acut dar mai ales n etapa postacut, sau dup primele apte
zile de manifestare, poate s aduc unele elemente n legtur cu
posibile cauze cu o evoluie pe termen mai lung.
Studiul l-am structurat pe analiza aspectelor etiopatogenice i
cu agenii patogeni cei mai circulani n zona noastr geografic. De
asemenea un obiectiv important a fost stabilirea unor corelaii ntre
factorii determinani ai bolii diareice acute precum i circumstanele
favorizante legate n special de starea de nutriie i de coexistena
altor afeciuni i n funcie de aceste elemente formularea unor
modaliti de evaluare prognostic.
Au fost inclui n acest studiu copii diagnosticai i tratai n
Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), din cadrul Spitalului
Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria din Iai. Diagnosticul de
diaree sever consemnat n foia de observaie a i constituit criteriul
de selecie a bolnavilor. Selectarea pacienilor a fost fcut din cei
3114 copii spitalizai i tratai n Clinica a V-a Pediatrie
(Gastroenterologie), din cadrul Spitalului Clinic de Urgen pentru
Copii Sf. Maria din Iai cu diferite forme de gastroenterit. Dintre
- 15 -

acetia doar 223 de cazuri au prezentat forme grave de diaree cu

sindrom de deshidratare sever.
Repartiia cazurilor pe anii de studiu
Se constat o scdere a frecvenei cazurilor cu diferite forme
de diaree la copil, acestea ajungnd n decembrie 2009 la 6.39% n
timp ce n octombrie 2005 frecvena cazurilor era de 10.26%.
Evoluia anual a numrului de cazuri cu diaree sever
Total
An de studiu
Afeciuni gastroenterologice
Oct. 2005

Nr. cazuri
146

Nr. cazuri

15

10.26%

2006

559
600

50
44

8.91%

2007
2008

825

51

6.19%

984

63

Dec. 2009
Total

3114

7.35%
6.39%
223

Variaii sezoniere
Studiul incidenei sezoniere a diareii la copil a evideniat
faptul c 67.72% dintre cazuri au fost diagnosticate n lunile de
primvar-var (mai noiembrie).
Din punct de vedere retrospectiv putem aprecia c ansa de a
diagnostica primvara sau vara cazuri cu diaree sever este de 3.8 ori
mai mare fa de ansa de diagnosticare n lunile de toamn-iarn
(OR=3.8).
Prospectiv putem spune c riscul de apariie al bolii n lunile
de primvar-var este de 3.5 ori mai mare fa de riscul prezent n
lunile de toamn-iarn RR=3.5). Parametrii de ans i risc au fost
calculai pentru un interval de confiden de 95%.
n loturile analizate incidena sezonier a cazurilor a indicat o
frecven crescut a cazurilor cu diaree trenant n sezonul
primvar-var (69.13%) n timp ce n lotul II diaree autolimitat
frecvena mare a fost nregistrat n sezonul toamn-iarn (70.27%).
Am constatat ca in sezonul rece formele de gastroenterita
predominante sunt cele cu evolutie autolimitata incluse in lotul II si
de aici frecventa mai mare a infectiei cu rotavirus, care in general
imbraca forme autolimitate.
n timpul sezonului estival mai frecvente sunt bolile
infectioase bacteriene etichetate sau nu etiologic in functie de
- 16 -

posibilitatile laboratorului de bacteriologie dar legate in mod cert de

calitatea alimentelor, de calitatea si controlul surselor de apa mai ales
in mediul rural, si de respectarea leantului frigorific in ceea ce
priveste transortul alimentelor si desigur obiceiurile de preparare a
hranei la sugar in mediul familial.
Prin urmare este o diferen cert n timpul sezonului cald n
favoarea gastroenteritelor acute bacteiene care frecvent mbrac
forme dramatice cu deshidratare grav i cu fenomene neurotoxice n
multe cazuri.
Medii de provenien
n ceea ce privete repartiia pe medii de provenien, se
constat o predominen a cazurilor din mediul rural n ceea ce
privete formele de diaree acut sever care mbrac o evoluie mai
ndelungat i caracter de cronicizare, acest aspect fiind legat de
anumite probleme nutriionale, de anumite dificulti de alimentare i
stare de malnutriie mai frecvente n mediul rural, regimuri
alimentare dezechilibrate cu predominena hidrocarbonatelor i cu
aport sczut de proteine cu valoare biologic ridicat i posibil ali
factori ca igiena deficitar, nivelul de educaie sczut, calitatea
alimentelor.
Este remarcat o frecven mai mare a cazurilor provenite din
mediul rural (67.1%). Pacieni din mediul urban au fost ntlnii n
proporie de 32.9%.
Variabila sex
Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor a evideniat
o frecven uor mai crescut a pacienilor de sex masculin 58.59%
comparativ cu frecvena celor de sex feminin ce a reprezentat 41.41%
din cazurile cu diaree sever.
Nu exist o asociere semnificativ ntre sexul masculin i
diagnosticarea formelor de diaree sever la copil, aspect demonstrat
de rezultatele testului Chi-ptrat (2=9.02, p=0.00267, 95%CI) i de
valoarea mare a coeficientului de corelaie (r=0.75, p=0.00061,
95%CI).
Riscul de apariie a diareii severe la copiii de sex masculin a
fost de 0.68 ori mai mare (OR=0.68). Concluzionnd, putem spune c
sexul copiilor nu influeneaz apariia acestei afeciuni.
Variabila vrst

- 17 -

Vrsta medie n lotul de studiu nu prezint diferene

semnificative n funcie de sexul pacienilor, att statistica F
(F=0.130) ct i nivelul de semnificaie al testului susin aceast
concluzie (p=0.718, 95%CI), aceasta fiind de 7.5luni4.09SD pentru
pacienii de sex feminin i de 7.8luni6.9SD pentru pacienii de sex
masculin. Valoare minim a vrstei pacienilor a fost de 1 lun i
maxim de 36 luni.
Analiza aspectelor etiopatogenice
Diareeile acute la sugar i copilul mic sunt n marea
majoritate a cazurilor, n practic, de cauz infecioas, respectiv sunt
gastroenterite infecioase. Acestea sunt determinate, n ordinea
frecvenei, de: virusuri, bacterii i, mult mai rar, de protozoare
patogene.[249]
Germenii enteropatogeni acioneaz fie prin invazia mucoasei
intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxin. Inflamaia intestinului
mai poate fi determinat i de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii
a intestinului sau boala celiac.
Diareea n asemenea boli este multifactorial, un aport
avndu-l i inflamaia mucoasei care duce la malabsorbie.
Substanele malabsorbite produc ncrctura osmotic n
lumenul intestinal, rezultnd diareea.
n practic este dificil s se stabileasc factorul determinant n
toate cazurile de diaree acut, pentru c, n cca 20 % din cazuri,
etiologia diareei nu este cunoscut, n 40-60 % din cazuri etiologia
este viral i necesit dotarea cu aparatur i personal calificat,
existente doar n centre specializate.
Etiologia bacterian, dei reprezint aproximativ 50 % din
cazuri, nu poate fi ntotdeauna demonstrat prin examene
bacteriologice.
Infeciile parenterale, reprezentate n principal de infeciile
sistemice, infeciile tractului urinar, otit medie i otomastoidit,
determin o diaree asociat (cu mecanisme complexe) care uneori
poate chiar masca boala de baz (ex. Infecia inalt de tract urinar) i
care, de regul, evolueaz trenant sau recurent, iar vindecarea este
conditionat de rezolvarea bolii principale.
Inflamaia poate determina diaree prin exudaie de mucus,
proteine i snge, n lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de
apa i electrolii i astfel la diaree.
- 18 -

Cea mai comun cauz de diaree inflamatorie este infecia.

[38]
Campylobacter jejuni este implicat la copiii cu dificulti de
aparare local, deficit de IgA sau alte cauze care perturb
mecanismele de aparare ale intestinului.
E.coli a fost identificat n 25 cazuri (11.21%) n loturile de
studiu. n primul lot au fost 21 de cazuri pozitive (14.09%), iar in al
doilea lot 4 cazuri pozitive (5.4%). n lotul martor au fost identificai
2.3% cazuri (1 cazuri) ce prezentau E.coli n urocultur.
Aceste rezultate au dus la concluzia c E.coli are un rol foarte
important n determinarea formelor severe de diaree la vrste mici,
prezentnd un risc semnificativ (OR=3.57, 2=57.2, p=0.00036,
95%CI).
Analiza statistic a rezultatelor a demonstrat asocierea
semnificativ a prezenei E.coli cu formele de diaree sever. (r=0.65,
p=0.00028, 95%CI).
Semnificaia unei culturi pozitive cu E.coli n duodenul
sugarilor cu diaree persistent este discutabil, aceasta fiind rezultatul
persistenei germenilor responsabili de episodul iniial de diaree sau
urmarea motilitaii intestinale anormale, care a determinat invazia
bacterian secundar n segmentul proximal al intestinului subire.
Unele serotipuri de E.coli enteropatogenic (serotipul
O111K2) au un rol determinant n unele cazuri de diaree persistent
enteritic. Indiferent de agentul patogen iniial, care a determinat
diareea acut, la numeroi copii i aduli, regiunea proximal a
intestinului subire este contaminat cu E.coli, chiar i n timpul
puseului acut diareic. Aceasta exist (sau persist) i la cei cu
sindrom enteritic, rolul acestor bacterii n determinarea manifestrilor
clinice i al disfuncionalitii intestinale, rmnnd nsa s fie
clarificat. n majoritatea cazurilor cercetate, s-a gsit colonizare cu
bacterii, situate deasupra stratului de microvili sau aderente de el.
Exist o asociere semnificativ (2=18.5, p=0.00254, 95%CI)
ntre prezena cauzelor virale i tipul diareii severe (trenante >14 zile
lot I vs. autolimitat <14 zile lot II), cu observaia c n lotul I
aproximativ jumtate din cazuri, adic 44.73%, au suprapus i factori
etiologici bacterieni sau parazirari. n lotul I de studiu prezena
rotavirusului a fost de 25.5%, n timp ce n lotul II frecvena a fost de
doar 14.86%.
- 19 -

Concluzionnd, putem spune c n general rotavirusul

determin o diaree acut ce poate mbrca forme severe dar care are o
evoluie autolimitat, iar n cazurile n care infecia se suprapune
bacterian, evoluia este trenant n majoritatea situaiilor.
Prezena rotavirusului comparativ cu lotul martor
S-a urmrit prezena Rotavirusului la copiii lotului I de studiu,
copii cu diaree trenant, comparativ cu lotul martor, pentru a
determina implicarea viral n apariia diareii grave.
Persistenta infeciei cu rotavirus poate avea un rol important
n apariia sindromului enteritic i diareii prelungite. Pn de curnd,
excreia rotavirusului nu depea 10 zile de la debutul simptomelor la
cei mai muli copii, i n 20 de zile la toi copiii. La un numr
semnificativ de copii s-a observat excreie prelungit de rotavirus
ntre 25 i 57 zile i care dezvolt diaree moderat i vrsturi.
Diareea medie intermitent a fost observat la un numr semnificativ
crescut de copii care excret rotavirus pentru una sau 2 luni i astfel
se poate explica unele cazuri de sindrom enteritic.
Posibila legtur ntre rotavirus i sindromul enteritic a fost
semnalat i n alte studii (Richardson et al.) referitor la constatarea
excreiei prelungite a rotavirusului n scaun. Durata simptomelor n
acest studiu este variabil, dar nu sub 14 zile, care este limita minim
pentru diagnosticul diareii persistente.
n lotul de studiu prezena rotavirusului a fost identificat la
25.5% din copii cu diaree trenant
Rotavirusul a fost identificat n 38 cazuri (14.09%) din lotul
de studiu i care au avut excreie prelungit de rotavirus. Excreia
prelungit de virus n absena simptomelor clinice a fost ntlnit la 4
cazuri (9.52%) pentru rotavirus. n acest lot (lot martor) au fost
identificai i alte virusuri gastrointestinale care pot reprezenta un
fenomen comun n gastroenterita viral, aa cum i excreia de
bacterii patogene la indivizi asimptomatici (stare de purttor) este
recunoscut.
Aceste rezultate dus la concluzia c rotavirusul, suprapus
peste infecii bacteriene, este un factor important n apariia diareii
severe la copil, acesta prezentnd un risc semnificativ (OR=3.25,
2=4.88, p=0.027, 95%CI).
Paraziii Giardia lamblia sunt mai mult implicai ca si
comorbiditati, ca ageni asociai altor etiologii i este posibil ca rolul
lor sa fie mai mic decat li s-a artribuit n trecut, pentru c traditional,
- 20 -

n special giardia lamblia, s-a supralicitat rolul lor n geneza unor

tulburri digestive inclusiv gastroenterite i au fcut n trecut o
carier extraordinar dar la fel de nedreapt.
Helminii, issospora, cryptosporidium, toxocara sunt de
asemenea implicai. Cryptosporidium este frecvent ntlnit mai ales la
copiii cu imunodeficiene.
n lotul I de studiu prezena cauzelor parazitare a fost
identificat la 72 de cazuri (48.32%) din care doar 15 cazuri
(10.06%) nu au asociat i o etiologie bacterian. Restul de 57 de
cazuri (79.16% ) au asociat i etiologii bacteriene sau virale.
n lotul II de studiu, prezena cauzelor parazitare a fost
identificat la 24 de pacini (32.43%), dintre care 17 cazuri (70.83%)
au suprapus i etiologii bacteriene sau virale.
Acest rezultat demonstreaz c infeciile parazitare izolate, n
general nu determin forme severe de diaree la copiii cu vrste mai
mici de trei ani, dar dac se suprapun infeciilor bacteriene sau virale
pot determina forme severe cu evoluie trenant sau autolimitat.
n ceea ce privete etiologia micotic ea poate fi asociat i
identificat la debut concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar
cel mai frecvent apare la sfritul terapiei cu antibiotice.
Este un numr de cazuri la care diagnosticarea acestei
afectiuni este legat de consumul cronic sau recurent de
medicamente, i n aceast categorie intr preparatele de fier care se
folosesc pentru profilaxia sau tratamentul anemiei careniale,
antibioticele cu administrare oral sau antihelminticele folosite
deseori abuziv n practica pediatric.
Alergia la proteinele laptelui de vac este o realitate n
patologia sugarului i este legat de renunarea intempestiv deseori
nejustificat la alimentaia natural de multe ori datorit necesitii
reintegrrii n mediul profesional sau n alte situaii datorit unor
opinii eronat transmise chiar din partea personalului medico-sanitar
care sugereaz c laptele mamei nu ar fi bun (ex. c ar fi apos ceea
ce apreciem c este o eroare fundamentala).
Intolerana la proteinele laptelui de vac poate fi ntlnit
pn la 7% dintre sugari. Se intlnete n general la cei care sunt
alimentai artificial precoce, pot fi sensibilizai din viaa intrauterin
atunci cnd mama consum lapte de vac. Aceti pacieni mbrac un
tablou destul de polimorf n care rareori se ntlnesc toate cele trei
manifestri specifice, respectiv digestive, respiratorii i cutanate.
- 21 -

Ceea ce este cunoscut i semnalat n literatura de specialitate

este faptul c alergia la proteinele laptelui de vac poate fi o
manifestare precoce a caliakiei i c muli pediatri o consider o
anticamer a celiakiei pentru c ea are ca expresie patologic un grad
de atrofie vilozitar i are un cortegiu de alte tulburri care de fapt
nseamn tulburarea de absorbtie a fierului, a vitaminelor A, D, E, K
i a altor principii alimentare.
Disfuncionaliti ale absorbiei intestinale
Existena i dimensiunea leziunilor persistente de la nivelul
mucoasei intestinului nu sunt ntotdeauna n concordan cu
intensitatea tulburrilor funcionale, constatate la nivelul intestinului,
respectiv cu severitatea pierderilor de ap i electrolii, cu
malabsorbia glucidelor, proteinelor i lipidelor i a altor nutrieni.
Aceasta nseamn c, n afara leziunilor morfologice ale
mucoasei intestinale, n producerea acestor tulburri funcionale
intervin i ali factori.
Analiza comparativ a celor dou loturi studiate a demonstrat
existena unei asocieri semnificative a diareii severe trenante cu
prezena sindromului de malabsorbie (2=4.51, p=0.011).
Etiopatogenia leziunilor histologice ale mucoasei intestinale
este nc neclarificat. Rmne de stabilit dac acestea sunt rezultatul
puseului acut de enterit, al malnutriiei sau al unor leziuni imune
asociate cu sensibilizarea la proteinele laptelui de vac sau la
proteinele din soia, ocazionat chiar de episodul diareic acut. Este
posibil ca toate aceste situaii s fie valabile, n funcie de
particularitile oferite de fiecare caz n parte.
Maldigestia poate persista dup ce gastroenterita acuta
infecioas s-a vindecat, ca rezultat al deficienei dizaharidazelor,
precum i al enzimelor necesare pentru digestia lactozei i sucrozei,
care n mod normal se gsesc pe marginea n perie a epiteliului
intestinal, atmosfera anzimatic perivilozitar - glicocolyx.
Fibroza chistic
Numrul mic de cazuri (3 cazuri - 2.01%) ce au prezentat
fibroz chistic nu au permis o analiz statistic pentru aceast
afeciune n contextul diareii trenante, astfel abordndu-se doar sub
aspect clinic.
Manifestrile clinice digestive la debutul bolii au fost
dominate de insuficiena pancreatic cu diaree cronic cu steatoree i
falimentul creterii.
- 22 -

Suferina respiratorie a debutat la 2 cazuri prin

bronhopneumonie, iar 1 caz prin wheezing recurent i tuse cronic.
Analiznd spectrul manifestrilor clinice am observat c
insuficiena pancreatic exocrin cu diaree cronic a fost
cvasiconstant, iar falimentul creterii a fost ntlnit n 75% din
cazuri. Dintre manifestri menionm:
anorexie
apetit crescut
meteorism abdominal
HH
HDS
La pacienii cu form mixt de boal asocierea insuficienei
pancreatice exocrine severe cu infeciile respiratorii recurente a
determinat dezvoltarea formelor grave de boal. Analiznd vrsta
debutului bolii cu gravitatea insuficienei pancreatice i pulmonare
am observat c debutul precoce s-a asociat cu formele severe de
boal.
ntrzierea
dezvoltrii
staturo-ponderale
secundar
insuficienei pancreatice, inapetenei i stress-ului catabolic realizat
de boala pulmonar cronic a fost ntlnit n 87% din cazuri. n lotul
de studiu se observ c debutul la vrst mic i infeciile respiratorii
repetate se coreleaz semnificativ (r=0.94, CI=95%) cu afectarea
statusului nutriional, aspect ce reiese din studiul de mai jos
Patologii asociate
n lotul de studiu au fost copii ce au prezentat asociat 2 sau 3
afeciuni.
n ntreg lotul de studiu copiii au prezentat fie un sigur
diagnostic la internare (155 cazuri 69.5% fie dou (62 cazuri27.8%) sau trei diagnostice asociate (6 cazuri 2.69%).
Factorii de risc favorizani
Vrsta
Concordant cu morbiditatea dovedit statistic prin studiile
recente, numrul de cazuri de diaree acut este mai mare n primul an
de via, i mai ales n primele trei luni de via i scade treptat dup
vrsta de un an ctre trei ani. Aceasta este deci o evoluie fireasc
legat i de maturizarea sistemului de imunitate, de aprare
infecioas n general i de protecie a intestinului, legat de
imunoglobuline dar i de flora specific intestinal i de maturarea
mecanismelor care in de motilitate.
- 23 -

Analiza valorilor vrstei n cele dou loturi de studiu

demonstreaz prezena unor diferene semnificative n funcie de tipul
diareii (trenant/autolimitat), att statistica F (F=160.78) ct i
nivelul de semnificaie al testului susin aceast concluzie (p<<0.05,
95%CI), aceasta fiind de 11.9 luni9.5DS pentru pacienii cu diaree
trenant, 75% dintre aceti copii avnd vrsta mai mic de 14 luni i
de 27.3luni8.2DS pentru pacienii cu diaree autolimitat.
n acelasi timp n perioada 0-1 an tablourile clinice ale diareei
grave cu deshidratare sever sunt mai dramatice i datorit
imaturitii sistemului imunitar i a capacitii sale de aprare
antiinfecioas imatur.
S-a constatat c formele de diaree grav cu evoluie mai
ndelungat sunt prevalente la vrst mai mic 0-18 luni, iar copiii de
vrsta mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin n contact
cu diveri ageni virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri sau
rotavirusul.
Alimentaia artificial
Greelile dietetice, care vizeaz n primul rnd sugarul, includ
att aspecte de ordin cantitativ (supraalimentaia), ct i de ordin
calitativ (nerespectarea principiilor selectivitii, progresivitii i
adaptibilitii n introducerea alimentelor de diversificare) pot
determina apariia de scaune diareice i vrsturi, a cror evoluie
este benign i autolimitat dup corectarea greelilor alimentare, n
majoritatea cazurilor.
Analiza comparativ a celor dou loturi a demonstrat
existena unei asocieri semnificative a diareii grave trenante cu
alimentaia artificial (2=28.42, p=0.000).
Prematurii, n special cei alimentai artificial, sunt lipsii de
aprare mpotriva germenilor patogeni prin absena barierei imune
enteromamare descris de Kleinemann, prezint frecvent forme
severe de infecii digestive i sistemice cu evoluie de multe ori
fulminant i cu caracter epidemic. Trebuie subliniat rolul favorizant
pe care l are alimentaia artificial pentru apariia bolilor diareice cu
evoluie grav la prematuri.
Malnutriia sugarului i copilului mic favorizeaz de
asemenea diarei frecvente i severe.
Consumul laptelui de vac
Laptele de vac e total contraindicat la copilul cu vrst mai
mic de un an i chiar pn la doi ani din cel puin dou motive:
- 24 -

precipitarea la nivelul stomacului se face sub form de flocoane mari

care produc o distensie a stomacului, creaz disconfort i colici i n
acelai timp determin o cretere a capacitii stomacului care ulterior
poate duce printr-o supraalimentaie la obezitate. n plus este un
factor ce favorizeaz refluxul gastro-esofagian.
Analiza comparativ a celor dou loturi a demonstrat
existena unei asocieri semnificative a diareii severe trenante n cazul
consumului de lapte de vac (2=4.61, p=0.031).
Laptele de vac este hiperosmolar, induce un efort crescut din
parte rinichiului pentru a se elimina aceste sarcini osmotice excesive.
S-a constatat n practic de multe ori c la sugarul mic alimentat cu
lapte de vac se produce o hipertrofie a rinichilor ca urmare a acestui
traumatism chimic la care a fost supus, i un efort ilogic de eliminare
a acestor sarcini osmotice.
Diversificarea precoce i incorect a alimentaiei
Diversificarea precoce constatat n studiul nostru la
aproximativ dou treimi din cazurile din lotul I i mai puin la cei din
lotul doi, nseamn introducerea n alimentaia sugarului, naintea
vrstei de 4-5 luni a unor alimente noi, altele dect laptele. Atunci
cnd copilul este alimentat la sn, se recomand nceperea
diversificrii la vrsta de ase luni, iar atunci cnd din diverse motive
se face o alimentaie artificial sau mixt, diversificarea poate fi
nceput la 4-5 luni.
Diversificarea incorect, tradiional la noi n ar, nseamn
introducerea uneori excesiv de hidrocarbonai, de finoase de gru
in primul rnd, de finoase panificabile gru, secar, orz, ovz.
Acestea pe de o parte pot releva celiakia, pot scoate in eviden
manifestrile legate de intolerana la gluten, iar pe de alt parte un
aport excesiv de hidrocarbonate care duce la paratrofie.
n cazul diversificrea precoce incorect a alimentaiei a fost
ntalnit la 89 de cazuri din lotul I (59.7%) i la 13 cazuri din lotul II
(17.57%).
Analiza comparativ a celor dou loturi a demonstrat
existena unei asocieri semnificative a diversificrii precoce incorecte
a alimentaiei cu diarea grav trenant. (2=35.42, p<0.05, 95%CI).
Alimente incomplet preparate termic
Prepararea incorect a unor alimente prin prelucrare termic
insuficient, poate fi elementul care genereaz gastroenterite acute cu
forme severe, intercontaminarea din colectivitile de copii este un
- 25 -

element important i condiiile socio-economice precare cu

nerespectarea unor reguli eseniale de igien, igiena locuinei i
igiena alimentaiei n primul rand.
Alimentele incorect preparate termic s-au asociat semnificativ
cu apariia diareii trenante, 23.49% din cazurile lotului I de studiu au
prezentat aceast asociere, frecven mare comparativ cu cea ntlnit
n lotul II (9.46%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea
semnificativ dintre aceste dou aspecte (2=5.78, p=0.0161, 95%CI)
Colectivitatea
Prezena copilului n colectivitate s-a asociat semnificativ cu
apariia diareii trenante, 22.1% din cazurile lotului I de studiu au
prezentat aceast asociere, frecven mare comparativ cu cea ntlnit
n lotul II (6.8%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea
semnificativ dintre aceste dou aspecte (2=8.29, p=0.00399,
95%CI).
Mediu socioeconomic precar
Factorii favorizani sunt reprezentai de igiena deficitar
individual i a mediului ambiant, nivel sczut de educaie, n
general, i de cunotinele igienico-sanitare ale mamei, n special,
locuina improprie, srcia, cu rol deosebit de important n evoluia
sever a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectiviti
aglomerate de sugari i copii de vrst mic.
n ceea ce privete mediul n care a fost expus pacientul ne
intereseaz mai multe aspecte particulare: locuina cu starea de
igien, expunerea profesional (grdinia, coala, aniversri n locuri
publice, etc.), cltorii n zone endemice pentru germenii patogeni ai
diareii, animal favorit (de casa, curte etc.).
Riscul prezentat de mediul socio-economic precar este
semnificativ n apariia diareii trenante la copil, raportul de ans
calculat fiind de 3.79 (OR=3.79) indic un risc de 3.7 ori mai mare.
Animale de companie
Dei ansa mbolnvirii este semnificativ mai mare la
pacienii ce au animale de companie (OR=2.26), nu se remarc o
asociere semnificativ ntre prezena animalelor de companie i
diareea trenant la copil (2=1.62, p=0.203, 95%CI).
Aspecte corelaionale privind factorii de risc favorizani n
diareea trenant
Studiul i-a propus o analiz multivariat n care s-au luat n
discuie factorii favorizani n diareea trenant la copil. Factorii
- 26 -

analizai au fost: vrsta, alimentaia artificiala, consumul de lapte de

vaca, diversificare precoce incorecta, alimente incomplet preparate
termic, colectivitatea, mediu socioeconomic, animale de companie.
Analiza de regresie multipl este o metod pentru a vizualiza
explicaia fenomenelor i predicie a evenimentelor viitoare. Astfel,
prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, n cazul nostru, profilul
copilului ce prezint diaree grav privind evoluia acestuia avnd n
vedere parametrii analizai. Rezultatele analizei multivariate indic
factorii favorizani n apariia diareii trenante.

Analiza aspectelor clinice

Tablou clinic cuprinde manifestri clinice generale, comune
tuturor formelor etiopatogenice de diaree, i manifestri clinice
specifice, provocate de un anumit agent etiologic.
Tabloul clinic depinde de vrsta copilului i de virulena
agentului infecios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru
c ele pot orienta spre diagnosticul etiologic.
Manifestrile clinice n bolile diareice au anumite
particulariti, n funcie de segmentul de intestin afectat exclusiv sau
predominant.
Bacteriile enterotoxigenice, virusurile i dintre parazii-giardia
lamblia care predominant afecteaz intestinul subire, sunt exemple
de germeni patogeni care determin diaree apoas, deci de tip
enterotoxigen i care poate duce rapid la SDA.
Analiza aspectelor anamnestice i clinice in acest studiu a fost
centrat de evenimentele legate de tipul de alimentaie, evenimentele
legate de diversificarea alimentaiei i modificrile legate de
introducerea finoaselor i vegetalelor i fructelor, a laptelui de vac.
S-a urmrit de asemenea evoluia creterii ponderale i n
talie.
Simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaz n
general infecia cu ageni virali, n special dac vrsturile sunt
simptome predominante, sau infecia cu Escherichia Coli
enterotoxigen sau enterohemoragic[253]
Examenul clinic s-a axat pe evaluarea strii de nutriie si a
gradului prin indicele ponderal (IP), indicele statural (IS), indicele
nutriional (IN), perimetrul cranian (PC), circumferina medie a
braului, pliul cutanat tricipital. De asemenea un rol foarte important
l-a avut evaluarea corecta, din punct de vedere clinic, al gradului de
- 27 -

deshidratare acuta, prin urmarirea atenta si obiectiva a tuturor

elementelor specifice care alcatuiesc tabloul deshidratarii severe.
S-au analizat manifestrile alergice i anafilectoide,
tulburrile digestive acute legate de ingestia unor alimente.
Greutatea copiilor in lotul de studiu
Greutatea copiilor din loturile de studiu (I+II) a prezentat
valori minime de 2.1Kg i maxime de 14Kg, cu o valoare medie de
6.93Kg2.2SD. n lotul martor valoarea minim a greutii copiilor a
fost de 5.2Kg iar cea maxim de 13.1Kg n timp ce valoarea media a
fost de 8.17Kg2.01SD.
Greutatea copiilor din lotul de studiu cu diaree severa a fost
semnificativ mai mic fa de lotul martor ce a inclus copii ce nu
aveau afeciuni digestive (F=9.58, p=0.00227, 95%CI).
Urmrirea n dinamic greutii copiilor din lotul de studiu
evideniaz o cretere semnificativ a valorilor medii dup 1 lun,
cretere ce se menine la 3 i 6 luni. Dup 6 luni de la nceperea
tratamentului se remarc o revenire i stabilizare a valorilor greuti
Talia copiilor din lotul I de studiu cu diaree severa trenant a
fost semnificativ mai mic fa de lotul martor (F=9.67, p=0.002159,
9%%CI).
In studiul nostru, n ceea ce privete frecvena simptomelor
clinice pe primul plan se situeaz prezena scaunelor frecvente cu
coninut lichidian crescut concomitent cu refuzul alimentaiei. n
aceeai msur s-a instalat un deficit ponderal care depaete 10% din
masa corporal.
Jumatate dintre pacieni au prezentat febr, vrsturile sunt cu
frecven ridicat.
Meteorismul este de asemenea un semn important i care este
un element de toxicitate dar i diselectrolitemie.
Prezena tenesmelor este un element care sugereaz o etilogie
legat de shigella.
Celelalte semne ale deshidratrii, fontanela deprimat, a fost
cvasiconstant intlnit la sugari, iar mucoasele palide, uscate i
nfundarea globilor oculari sugereaz o deshidratare hipernatremic.
Sunt de asemenea cuantificate tulburri circulatorii periferice
sugerate de extremitaile reci, tegumentele marmorate i semnele de
deshidratare prin modificri ale elasticitii tegumentelor.

- 28 -

Oliguria a fost ntlnit la peste jumatate dintre pacieni.

Eritemul fesier este semnalat mai ales la pacienii care au evoluie
mai indelungat i cu prezena unor scaune acide.
Agitaia psihomotorie este cvasiconstant, este legat de
gradul de deshidratare, poate fi corelat cu deshidratarea
hiponatremic n care agitaia este pe primul plan, ca urmare a
edemului cerebral.
Apatia poate fi sugestiv pentru deshidratare hipernatremic
n care coma salin este elementul specific.
Colicile abdominale s-au ntlnit la toi pacienii studiati.
Durerile abdominale sunt constant ntlnite i sunt legate de
tulburrile de motilitate i de distensia aeric, acesta din urm fiind
elementul cel mai important n geneza manifestrilor dureroase la
nivelul abdomenului.
Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, n absena
cruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o cretere
n volum a scaunului i diminuarea consistentei scaunului.
Vrsta medie n lotul de studiu prezint diferene
semnificative n funcie de semnele i simptomele clinice ale
pacienilor, att statistica F (F=3.41) ct i nivelul de semnificaie al
testului susin aceast concluzie (p<<0.05, 95%CI).
Tabloul clinic al infeciei cu rotavirus variaz de la forme
asimptomatice, la forme clinice severe asociate cu colaps, prin
vrsturi i diaree sever. Incubaia medie este de 1-3 zile. Debutul
este marcat prin febr de grade variate i vrsturi, urmate de scaune
apoase frecvente, inapeten. Pot fi asociate i simptome respiratorii
n infecia cu rotavirus, ns virusul nu a fost izolat din secreiile
respiratorii.
Examenul clinic deceleaz semne de deshidratare de grade
variate.
Nou nscuii infectai evolueaz de regul asimptomatic,
acetia fiind protejai prin anticorpii transmii transplacentar, dar i
de anticorpi i ali factori de aprare din laptele matern.
n unele izbucniri epidemice s-au descris la nou-nscut
enterocolite necrozante asociate cu o nou tulpin de rotavirus.
La sugari tabloul clinic se manifest prin febr, vrsturi,
diaree apoas fetid. Febra i vrsturile dureaz 2-3 zile, diareea
persist n medie 6 zile (2-23 zile). Scaunul nu conine snge. La
pacienii imunodeprimai boala evolueaz sever i prelungit, cu
- 29 -

deshidratare izotonic, acidoz metabolic i malabsorie, eliminarea

virusului persistnd mai multe luni. Concomitent infeciei digestive
cu rotavirus, pot apare i simptome respiratorii date de infeciile
virale specifice sezonului rece.
n afara complicaiilor date de localizarea digestiv a infeciei
cu rotavirus (deshidratare sever, colaps, perturbri metabolice i
diselectrolitemie, convulsii febrile), s-au descris i alte posibile
complicaii (localizri ale virusului). Lynch M. i colaboratorii au
descris dou cazuri de enterocolit cu rotavirus care n evoluie au
dezvoltat afectare encefalic, cu demonstrarea prezentei virusului n
LCR. Alte manisfestri extraintestinale ale infeciei cu rotavirus pot
fi: miozita, limfohistiocitoza hemofagocitica, paralizii polio-like, ns
relaia lor cu rotavirusurile rmne neclar.
Durata simptomelor
Studiul a urmrit analiza duratei simptomelor; descrierea
cazurilor cu evolutie autolimitata sub 14 zile si a celor cu evolutie
trenanta peste 14 zile. Rezultatul demonstreaz o durat a
simptomelor semnificativ mai mic n cazul diareii autolimitate
comparativ cu durata simptomelor n diareea trenant.
Severitatea manifestrilor clinice n loturile de studiu
Pentru cazurile imunocompetente trebuie avut n vedere i
cauze neinfecioase, cum sunt tulburrile inflamatorii cronice sau de
motilitate.
n loturile studiate simptomatologia n momentul
diagnosticului a fost descris de urmtoarele aspecte.
n majoritatea cazurilor manifestrile clinice au fost severe
(80.26%) i doar n 4.93% au fost uoare. Manifestri moderate au
fost ntlnite la 14.79% din cazuri.
Frecvena scaunelor semiconsistente a sczut semnificativ
ajungnd la 12 luni de la diagnostic la 5.38%.
Se remarc o scderea semnificativ a frecvenei scaunelor
semiconsistente la copii din lotul de studiu, aspect demonstrat att de
rezultatele testului Chi-ptrat (2=15.52, p=0.008, 95%CI) ct i de
valoarea mare a coeficientului de corelaie al prezenei simptomelor
n funcie de momentul evalurii (r=-0.62, p=0.024, 95%CI).

- 30 -

Analiza investigatiilor paraclinice

Teste hematologice
n lotul de studiu valoarea medie a hemoglobinei la internare a
fost de 10.68 nregistrndu-se minime de 7g/dl i maxime de 14 g/dl.
Valorile hemoglobinei n momentul internrii au fost
semnificativ mai mici comparativ cu valorile nregistrate n lotul
martor (F=31.22, p<<0.05, 95%CI).
Valorile hemoglobinei au sczut n primele trei luni de la
nceperea tratamentului, ns se remarc o cretere semnificativ la 6
luni, aspect ce demonstreaz evoluia favorabil.
Exist o asociere semnificativ ntre aspectele hematologice i
diareea trenant vs. diareea autolimitat pentru copii celor dou loturi
analizate (2=9.64, p=0.0059, 95%CI).
n lotul de studiu valoarea medie a fierului seric la internare a
fost de 41.73 nregistrndu-se minime de 29 i maxime de 120.
Valoare intervalului quartilic (Q75) indic faptul c n lotul de studiu
75% dintre copii au prezentat la internare valori ale fierului seric mai
mici de 41%.
n momentul internrii valorile fierului seric au fost
semnificativ mai mici comparativ cu lotul martor (F=91.68, p<<0.05,
95%CI).
Valorile fierului seric au crescut semnificativ n primele trei
luni de la nceperea tratamentului, aspect ce demonstreaz eficiena
tratamentului.
Investigaiile hematologice au evideniat prezena anemiei
hipocrome, microcitare, feriprive n cazul pacientilor diagnosticati cu
fibroza chistica. Anemia la pacienii cu FC n 3 cazuri a fost uoar,
iar ntr-un caz a fost sever (Hb=6g%), necesitnd transfuzia de mas
eritrocitar.
Echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic
La pacienii cu afeciuni organice intestinale asociate cu
deshidratare prin diaree, vrsturi sau lips de aport s-a evideniat
scderea
electroliilor sanguini, corectarea nivelului lor seric
reprezentnd o urgen medical.
Rezult c exist n multe cazuri o pierdere de electrolii n
special sodiu i de baze prin eliminarea de scaune lichide sau
semilichide. La aceasta mai poate contribui i o dificultate renal de a
conserva sodiul datorit unor tulburri hipoxice la nivelul tubului
- 31 -

renal distal. Cel puin n faza acut iniial sau imediat dup acesta se
constat frecvent prezena unor sindroame poliuro-polidipsice
tranzitorii datorat rezistenei tubilor contori distali la aciunea
aldosteronului (pseusohipoaldosteronism secundar) semnalate
frecvent n literatur.
Studiul echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic a evideniat
hiponatremie n 162 de cazuri (72,64%), hiperpotasemie n 50 de
cazuri (22,42%), acidoz metabolic n 116 cazuri (52,01%),
hipocloremie n 32 de cazuri (14,34%) i alcaloz metabolic n 9
cazuri (4,03%).
Analiza proteinemiei
Hipoproteinemia, ca o consecin a maldigestiei i a lipsei de
aport, a fost diagnosticat la 25,5% din pacienii inclui n lotul I i la
10,81% la pacienii inclui n lotul II.
Exist o asociere semnificativ ntre hipoproteinemie i
diareea trenant vs. diareea autolimitat pentru copii celor dou loturi
analizate (2=5.6, p=0.0061, 95%CI).
Aceast analiz a artat modificri frecvente n special la
pacienii din primul lot studiat, unde peste jumtate din copii
prezentau hipoalbuminemie, iar fraciunile globulinelor au fost
modificate la peste 10% din cazuri.
Exist o asociere semnificativ ntre rezultatele privind
electroforeza proteinelor i diareea trenant vs. diareea autolimitat
pentru copii celor dou loturi analizate (2=17.6, p=0.009, 95%CI).
Imunoelectroforeza
Aceast investigaie nu s-a realizat de rutin la toi pacienii.
n primul lot s-a efectuat la 33 de copii i s-au obinut modificri la
54,55% din cazuri, iar n lotul II s-a efectuat la 12 pacieni,
obinndu-se modificri la 33,33% din cazurile investigate.
Exist o asociere semnificativ ntre rezultatele privind
imunoelectroforeza i diareea trenant vs. diareea autolimitat pentru
copii celor dou loturi analizate (2=20.34, p=0.0003, 95%CI).
Analiza valorilor glicemiei
n loturile de studiu, hipoglicemia tranzitorie a fost
diagnosticat n ambele loturi de pacieni, avnd o frecven mai
mare n cazul primului lot. (11,41%).
Exist o asociere semnificativ ntre hipoglicemie i diareea
trenant vs. diareea autolimitat pentru copii celor dou loturi
analizate (2=6.54, p=0.004, 95%CI).
- 32 -

Analiza sindromului de citoliza hepatica

Sindromul de citoliz hepatic a fost prezent la 22,15% din
pacienii primului lot i la 10,81% din pacienii lotului II de studiu
Exist o asociere semnificativ ntre prezena sindromului de
citoliz hepatic i diareea trenant vs. diareea autolimitat n cazul
copiilor celor dou loturi analizate (2= 11.206, p=0.00047, 95%CI).
Analiza sindromului inflamator
Sindromul inflamator, evideniat prin valori patologice ale
reactanilor de faz acut, a fost prezent la aproximativ jumtate din
pacienii inclui n studiu
Nu exist o difereniere semnificativ ntre cele dou loturi n
funcie de prezena sindromului inflamator (2=1.66, p=0.0672,
95%CI).
Anticorpii antigliadin
n perioada analizat AGA tip IgA au fost determinai la un
numr de 27 pacieni cu observaie de boal celiac.
Imunelectroforeza a identificat un singur pacient cu deficit de IgA.
La acest pacient nu a fost posibil determinarea anticorpilor AAE i
AAG tip IgG.
AGA au fost prezeni n 40.7% din cazuri (40.07% de
pacieni) cu vrsta cuprins ntre 7 luni i 26 de luni
n urma testului de comparare a valorilor AGA se constat o
diferen semnificativ ntre valorile AGA corespunztoare cazurilor
cu boal celiac i valorile AGA din lotul martor. Nivelul de
semnificaie calculat (p=0.000109) are o valoare mult inferioar
valorii de referin de 0.05, aspect ce demonstreaz concluzia
anterioar. Deci, AAG pot fi utilizai ca test screening pentru
selectarea pacienilor cu BC.
n lotul studiat AAG au fost utilizai pentru screening-ul
iniial al BC, dar i pentru verificarea complianei la dieta fr gluten
i monitorizarea ncrcrii cu gluten.
n vederea stabilirii sensibilitii, specificitii, a VPA i VPN a AAG
pentru BC am efectuat biopsia intestinal la un numr de 22 de
pacieni
ansa pacienilor care prezint modificri histologice de a
prezenta AAG este de 15.42 ori mai mare fa de cei care nu prezint
leziuni histologice. Altfel spus 53.42% (diferena riscurilor
RD=53.42%) din cazurile cu AAG pozitivi prezint modificri
histologice specifice BC. Astfel, se constat absena semnificativ a
- 33 -

modificrilor histologice la pacienii cu AAG abseni comparativ cu

prezena modificrilor histologice specifice bolii celiace la pacienii
cu AAG prezeni.
n studiul realizat specificitatea AAG a fost de 70,21%,
sensibilitatea de 93,54%, comparativ cu datele din literatura de
specialitate care au artat c specificitatea acestor anticorpi variaz
ntre 85 i 100%, iar sensibilitatea ntre 52 i 92%.
S-a observat o specificitate bun a AAG la copiii cu vrst
mic, fapt ce a determinat verificarea existenei unei corelaii ntre
AAG i biopsia intestinal.
Anticorpii antiendomisium
n perioada studiat, selectarea pacienilor cu observaie BC
pentru efectuarea biopsiei intestinale s-a realizat utiliznd AAE i
AAG tip IgA. Deficitul de IgA a fost prezent la un singur pacient. La
acesta nu a fost posibil determinarea AAG i AAE tip IgG. AAE de
tip IgA mpreun cu AAG tip IgA au fost determinai la un numr de
28 de pacieni. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 7 luni i 24
luni.
AAG au fost prezeni n 10.7% din cazuri (3 pacieni), iar
AAE au fost prezeni, n 14.28% din cazuri (4 pacieni).
n vederea determinrii sensibilitii, specificitii a AAE
biopsia intestinal s-a efectuat la un numr de 22 de copii din cei
testai pentru AAG i AAE.
Determinarea AAE n scopul diagnosticrii bolii celiace a fost
confirmat de biopsia intestinal n majoritatea cazurilor.
Specificitatea determinri AAE calculat pentru lotul studiat a fost de
100% (OR=100), testul Chi-ptrat a confirmat sensibilitatea acestei
determinri (Chi-ptrat 2 =31.4732, p=0.00, CI interval de
confiden =95%).
Analiza importanei AAG i AAE n diagnosticarea bolii
celiace a artat c anticorpii antiendomisium au o specificitate net
superioar (r=-0.89) celei date de anticorpii antigliadin (0.066).
Utilizarea simultan a testelor imunologice AAE i AAG
permite efectuarea screeningului pentru boala celiac (coeficient de
corelaie r = 0.79), dar, biopsia intestinal rmne gold standardul
pentru diagnosticul acestei boli, din analiza corelaiei AAE+AAG vs.
BC rezultnd un procent de 78.98% din cazuri ce au prezentat boala
celiac
- 34 -

Rezultatele celor 2 teste au fost concordante (r = 0.79) cu

rezultatele biopsiei intestinale. Astfel, corelaia multipl AAG i
AAE demonstreaz asocierea strns a rezultatelor concordante
dintre cele dou metode de diagnostic.
n 2 cazuri a fost posibil identificarea mutaiei: F508 ntrun singur caz i XX (neidentificat) ntr-un alt caz. Pacientul cu
F508 a prezentat manifestri de insuficien pancreatic.

Examenul urinei
S-a efectuat la toi pacienii la internare i a evideniat
modificri specifice sindromului de deshidratare acut i infeciei
bacteriene: corpii cetonici au fost prezeni n urin la 70,40% din
cazuri, nitriii s-au identificat la 13% din cazuri cu o predominen
mai mare n cazul pacienilor din lotul I (16,11%), proteinuria a
aprut la 10,31% din cazuri, leucocituria la 15,24%.
Nu exist o difereniere semnificativ statistic ntre examenul
urinii i loturile studiate.
Uroculturile au avut valori pozitive la 21 de cazuri din lotul I
(14,09%) i la 4 cazuri din lotul II (5,4%) cnd s-au izolat tulpini
patogene de E. coli.
Semnificaia unor culturi pozitive cu E. coli n duodenul
sugarilor cu diaree persistent est discutabil, acesta fiind rezultatul
persistenei germenilor care au produs episodul iniial de boal
diareic sau consecin a unor disfuncii ale motilitii intestinale
responsabil de invazia bacterian secundar n segmentul proximal
al intestinului. Unele serotipuri de E. coli enteropatogen (OK) au
rol determinant n unele cazuri de sindroame enteritice. n majoritatea
cazurilor s-a constatat prezena colonizrii bacteriene deasupra
stratului de microvili sau aderente de acesta.
Analiza aspectului macroscopic al scaunului
Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, n absena
cruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o cretere
n volum a scaunului i diminuarea consistentei scaunului.
Trebuie luat n considerare i statusul individual al fiecrui
organism, de exemplu, copii alptai la sn pot avea n mod normal,
5-6 scaune pe zi.
El se caracterizeaz n primul rnd prin caracterul su apos
i n al doilea rnd prin creterea numrului scaunelor fa de
numrul considerat normal la copilul respectiv. n plus, mai pot fi
- 35 -

prezente n scaun i elemente patologice, respectiv mucus, puroi i

snge. Prezena mucusului indic implicarea colonului n procesul
morbid
Coprocitograma
Coprocitograma este o tehnic uzual, care stabilete un
diagnostic prezumtiv n diareea infecioas, ca urmare a examenului
microscopic al scaunului. Examenul microscopic al scaunelor
(coprocitograma) relev prezena eritrocitelor i a leucocitelor.
Este un examen foarte important din dou motive principale:
da rezultatul pe loc i n acelai timp prezena de polimorfonucleare,
macrofage, celule inflamatorii i hematii, practic dau dreptul
medicului clinician s treac la antibioticoterapie.
Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaz intestinul gros i
determin un sindrom clinic caracterizat prin scaune
mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor acute
de tip enteroinvaziv. Coprocitograma arat, de obicei, prezena
eritrocitelor i a leucocitelor n numr mare. Cel mai frecvent
implicai sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv i enterohemoragic.
Exist i unii germeni patogeni care afecteaz deopotriva
intestinul subire i intestinul gros, aa cum sunt germenii din grupul
Salmonella i Yersinia. Tabloul clinic n aceste situaii se
caracterizeaz printr-o palet mai larg de manifestri, de la diaree
apoas, pn la o colit franc. Sunt i alte particulariti de
manifestare clinic: vibrionul holeric se prezint sub diferite tablouri
clinice n funcie de virulena speciei infectante. Entamoeba
histolytica invadeaz intestinul gros, producnd o diaree de tip
invaziv cu particularitatea unui numr mic de leucocite
polimorfonucleare n scaun.
Germenii patogeni enteroinvazivi determin prezena
leucocitelor PMN i a eritrocitelor. Testul se consider pozitiv, dac
exist un numr de PMN mai mare de 10 pe camp. Bacteriile cu
aciune enterotoxigen, virusurile i bacteriile care determin
toxiinfeciile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase,
prezint puine elemente celulare n scaun i coprocitograma rmne
de regul negativ.
Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv i anume:
Salmonella, Yersinia i n colita pseudomembranoas, cauzat de
Clostridium difficile, au manifestri variabile la examenul
- 36 -

microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludent

pentru prezena infeciei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a
evalurii numarului leucocitelor PMN n scaun.
Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare
latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are
inca o aplicare practica unanim acceptata.
Infecii enteroinvazive ale intestinului determina leucocitoza
cu predominenta neutrofilelor. Absena leucocitelor in scaun nu
elimina posibilitatea diareei cu organisme enteroinvazive. Cu toate
acestea, prezena de leucocite in scaun orienteaza spre diaree cu
germeni cum ar fi E coli enterotoxigenic , Vibrio specii, sau cauze
virale.
Cercetarea sindromului de poluare bacterian efectuate prin
coprocitogram a evideniat prezena polimorfonuclearelor la peste
jumatate din pacienii studiai, prezena de Champylobacter jejuni a
predominat la cazurile din lotul II, subliniindu-se faptul c aceast
etiologie determin forme de diaree autolimitat, levuri i Candida la
30,34% din copii i Cryptosporidium la 5,36% din copii.
Coprocultura
Culturile bacteriene n scaun n majoritatea cazurilor sunt
negative, mai ales cnd se practic ca un examen de rutin, dup 2-3
zile de la internare, cnd probabilitatea unei culturi pozitive este
extrem de scazut.
Coprocultura are unele neimpliniri legate pe de o parte de
durata destul de mare, aproximativ 72 de ore ntre recoltarea probei i
emiterea unui rezultat final, i n acelai timp mediile uzuale nu sunt
optime i multe din situaii de diaree acut infecioas nu sunt
etichetate etiologic din acest motiv, fie calitatea mediilor, fie calitatea
recoltarii, fie conditiile de transport a probelor.
Exist deci numeroase probleme tehnice care fac ca un numr
de cazuri sa aib un rezultat fals negativ, dupa cum i ntrzierile la
livrarea materialului biologic la laborator pot duce la proliferarea
unor germeni care nu au nici o legatur cu producerea bolii diareice
acute, dnd rezultate fals pozitive.
Mai sunt situaii legate de pacient, n care, mai ales n
salmonelloza, dar i n shigeloze, exist noiunea de excretori
intermitent de germen. Microbii sunt localizai la nivelul plcilor
Peyer din diverse zone ale intestinului, i nu n permanen sunt
- 37 -

eliminai prin scaun. Din acest punct de vedere, exist riscul s avem
mai puine cazuri etichetabile dect n realitate.
Pn la urm pentru un practician conteaz enorm i
experiena lui i flerul lui i asocierea unor simptome specifice cum
ar fi de exemplu tenesmele i prezena de mucus, puroi sau snge n
scaun, sugereaz un anumit tip de infecie intestinal, i o anumit
terapie.
n studiul de fa, coprocultura a fost pozitiva in 47,08% din
cazuri
Alte studii efectuate n Marea Britanie, privind severitatea
bolii, organismele izolate, frecvena complicaiilor i corectitudinea
tratamentului nainte de internare au evideniat coprocultura pozitiv
la 58%. A fost o inciden mic a morbiditii i complicaiilor, dar
diareea prelungit (sindromul enteritic) a fost prezent la 11% i 36%
au primit tratament neadecvat naintea internrii. Gastroenterita este o
boal relativ moderat n faza acut, dar tratamentul naintea
internrii a fost adesea inadecvat, i diareea prelungit poate fi o
posibilitate ntr-un numr important de cazuri.
Examenul coproparazitologic
Examenul coproparazitologic nu se recomand de rutin la
pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul costeficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si
examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:
-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de
giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica;
-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase
etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si
cyclosspora;
-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in
general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;
-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau
neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi
asociata cu amoebiaza intestinala).
Examinarea scaunelor pentru oua i parazii trebuie efectuta
pentru identificarea acestor microorganisme. Examinarea trebuie
facuta la fiecare 3 zile sau in fiecare zi.
Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie
examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel
putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de
- 38 -

paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor

patogeni, care este continua.
Proba de digestie
Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informatii
asupra digestiei. Masura in care alimentele au fost supuse actiunii
diferitilor fermenti digestivi se apreciaza prin examinarea fibrelor
musculare, grasimilor (grasimi neutre trigliceride, acizi grasi liberi,
saruri de acizi grasi sapunuri si colesterol), amidonului si celulozei
(test semicantitativ).
La o persoana cu digestie normala, chiar dupa un regim de
proba de trei zile, aceste elemente sunt destul de rare. Prezenta lor in
cantitate crescuta pledeaza pentru tulburari de digestie, de absorbtie
sau de tranzit intestinal.
Aceasta examinare s-a realizat la toti pacientii inclusi in
studiul de fata, in vederea obtinerii unor rezultate care sa orienteze
diagnosticul spre anumite tulburari de digestie si absorbtie.
La pacienii cu diaree, pH scaunului de 5.5 sau mai puin sau
prezena de substante reducatoare indic intoleran la carbohidrai,
care este de obicei secundar unei diarei virale i care este tranzitorie.
Investigaii imagistice
Ecografia abdominal a fost o investigaie de rutin efectuat
la toi pacienii inclui n studiu i care a evideniat modificri de
peristaltic gastro-intestinal (hiperkinetica intestinal, staz gastric
i aerocolie masiv) la peste 60% din pacienii investigai
Nu exist diferenieri semnificative ntre cele dou loturi
studiate i rezultatele ecografiei abdominale, dect n cazul
diagnosticrii steatozei hepatice corelat i cu sindromul de
hepatocitoliz la pacienii din lotul I.
Rezultatele tranzitului esogastroduodenal
La pacientii cu evolutie trenant care a depasit doua
saptamani, s-au luat in discutie si alte cauze care au putut genera
tulburarea digestiva.
Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa
terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus
practicarea in 64 de cazuri (43%) din lotul I, si in 25 cazuri (33,8%)
din lotul II a tranzitului baritat esogastroduodenal. La pacienii
selectai pentru efectuarea tranzitului, s-au obinut modificri
- 39 -

radiologice la 28,12% din cazurile din lotul I i la 16% din cazurile

din lotul II.
Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin tranzit baritat a
evideniat prezena plicaturii gastrice n 3 cazuri (2,01%) i reflux
gastroesofagian n 8 cazuri (5,37%) din lotul I, respective 2 cazuri
(2,70%) din lotul II. Tulburrile de motilitate au fost evideniate
radiologic prin imaginea de pilor spastic, lichid de hipersecreie,
stomac cu evacuare lent sau hyperkinetic
PH-metria esofagian a confirmat prezena refluxului
gastroesofagian n 39 de cazuri (17,48%).
Neconcordana ntre rezultatele obinute prin tranzit
esogastroduodenal i pH-metrie confirm un aspect acreditat de
numeroase studii i anume c tranzitul esogastroduodenal furnizeaz
rezultate fals-pozitive i fals-negative n 30% din cazuri.
pH-metria esofagian este considerat ,,Gold Standar Test-ul
pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian i controlul
eficienei terapiei.
Analiza modificrilor osoase
Radiografia de pumn nu s-a efectuat de rutin, ci la indicaii
certe pentru a evidenia modificri specifice sistemului osteoarticular
la pacientul de varst pediatric mic ce a suferit tulburri importante
de nutriie. Radiografia s-a efectuat la 38 de cazuri din lotul cu diaree
trenant i la 25 de cazuri din lotul cu diaree autolimitat.
Modificrile patologice au fost diagnosticate la 68,42% din pacienii
investigai din lotul I i doar la 24% din pacienii investigai din lotul
II.
Rezultatele iontoforezei
Iontoforeza s-a efectuat la pacienii cu episoade repetate de
diaree acuta si la cei cu diaree trenanta nsoita de sindrom de
deshidratare severa
Aceast investigaie a fost recomandat n special la pacienii
din lotul I care au prezentat o evoluie trenant i la care s-au
diagnosticat trei cazuri de fibroz chistic. n lotul II doar apte
cazuri au fost analizate i nici unul nu a fost confirmat.
n 3 cazuri s-a stabilit diagnosticul de fibroz chistic de
pancreas (FC) pe elemente clinico-anamnestice, iontoforez i alte
investigaii paraclinice. Suferina pancreatic cu diaree cronic cu
steatoree i falimentul creterii au fost constatate n toate cazurile. n
2 cazuri debutul a fost prin bronhopnumonie iar ntr-un caz cu
- 40 -

wheezing recurent i tuse cronic. Anemia hipocrom microcitar a

avut form moderat n 3 cazuri i sever ntr-un caz, necesitnd
transfuzii cu mas eritrocitar. Terapia de substituie cu enzime
pancreatice s-a dovedit esenial pentru ameliorarea statusului
nutriional, controlul steatoreei i tratamentul malabsorbiei. Terapia
nutriional i antibioterapia parenteral a permis controlul asupra
riscului de malabsorbie i a scurtat amploarea i durata infeciilor
respiratorii. Nu s-a constatat apariia colonopatiei fibrozante ca i
complicaie a tratamentului de substituie cu enzime pancreatice. La
un pacient cu FC pe un episod acut de diaree s-a izolat n
coprocultur Salmonella gr. B[265].
Investigaii invazive
Rezultatele pH-metriei
La pacientii cu evolutie care a depasit doua saptamani, s-au
luat in discutie si alte cauze care au putut genera tulburarea digestiva.
Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa
terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus
practicarea in 81 de cazuri din lotul I a pH-metriei esofagiene, si in
15 cazuri din lotul II, ca metoda de aur in stabilirea diagnosticului de
reflux gastro-esofagian.
S-a constatat ca refluxul a fost prezent la 36 din 81 de cazuri
din lotul I la care s-a practicat, prin urmare 42,35%. Astfel s-a
demonstrat pe de o parte ca refluxul este foarte frecvent o cauza
concomitenta care duce prin varsaturi repetate la accentuarea
tabloului clinic de deshidratare acuta si in acelasi timp poate fi
elementul initial care a dus la falimentul cresterii si pe undeva a fost
un factor favorizant in producerea tulburarilor de motilitate cu
realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului in studiu.
Din lotul II de pacienti cu evolutie autolimitata, frecventa
bolii de reflux a fost mult mai mica, asociata doar la trei cazuri, ceea
ce arata ca aceste forme autolimitate survin la pacienti cu o stare de
sanatate buna inainte de imbolnavire si fara patologii concomitente
sau fara alte elemente preexistente.
Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin pH-metrie
esofagian a evideniat refluxul gastroesofagian n 39 cazuri
(40,62%) din 96 investigate.
Neconcordana ntre rezultatele obinute prin tranzit
esogastroduodenal i pH-metrie confirm un aspect acreditat de
- 41 -

numeroase studii i anume c tranzitul esogastroduodenal furnizeaz

rezultate fals-pozitive i fals-negative n 30% din cazuri.
pH-metria esofagian este considerat ,,Gold Standar Test-ul
pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian i controlul
eficienei terapiei.
Modificrile endoscopice ale duodenului
Endoscopia digestiva superioara si biopsia duodenala
practicate in 54 de cazuri din lotul I, induse de persistenta unor
manifesteri legate de patologia stomacului si esofagului, respectiv
varsaturi incoercibile persistente si intarzierea in crestere care au
sugerat din aceasta etapa posibilitatea existentei unor malabsorbtii
intestinale, a impus practicarea EDS cu biopsie duodenala in 54 de
cazuri din lotul I si in 5 cazuri s-a confirmat atrofia vilozitara.
In alte cazuri (20-30) existenta de duodenite prin prezenta
unui infiltrat limfoplasmocitar si a unor modificari histologice
sugestive pentru reactia inflamatorie intestinala.
Rezultatele biopsiei duodenale
Biopsia duodenal s-a efectuat prin practicarea endoscopiei
digestive superioare cu endoscopul Pentax la 54 de pacieni selectai
din lotul I.
Considerm c biopsia duodenal este superioar ntruct
permite vizualizarea direct a aspectului mucoasei, paloarea acesteia
n celiachie sau alternana zonelor palide cu zone eritematoase ,,pete
de zpad. Astfel se poate practica o biopsie ,,intit din zonele
sugestive pentru atrofia vilozitar.
S-a analizat repartiia modificrilor histologice.
Examinarea histopatologic s-a efectuat n laboratorul
spitalului de copii Sf. Maria din Iai prin tehnici specifice i
msurtori pentru ncadrarea n unul din cele 5 stadii sau grade de
apreciere a atrofiei vilozitare.
Toate cazurile investigate la care s-a efectuat biopsia
duodenal au prezentat leziuni cronice, inflamaia mucoasei a
cuantificat n diferite grade (peste 25% prezentnd leziuni masive,
iar marea majoritate de 62,96% avnd leziuni moderate), vilozitile
intestinale au fost aplatizate n 53,75 din cazurile examinate i
atrofiate n 9,25% din cazuri. Foliculii limfoizi hiperplazici s-au
diagnosticat la 27,77% din pacieni, iar microfocarele hemoragice,
staza i edemul s-au evideniat la peste un sfert din cazurile
investigate
- 42 -

Biopsia duodenala ramane o metoda importanta in

diagnosticul sindromului de malabsorbtie si mai ales al celiakiei, prin
faptul ca este un examen care se practica destul de usor cu
echipamentele actuale suple, elastice si cu practicarea anesteziei
generale la pacientii mici, ceea ce nu provoaca traume psihice si
discomfort, si are avantajul ca genereaza aspecte prin vizualizare
directa asupra mucoasei duodenului si in acelasi timp poate vizualiza
aspecte de atrofie vilozitara prin existenta unor insule palide in jurul
unor alte zone de tesut normal si care sugereaza atrofia vilozitara si
permite in acelasi timp practicarea de biopsii tintite.
Rezultatele examenului colonoscopic
Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod
uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in
anumite situatii:
-pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a
intestinului si diareea acuta.
-pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin
observarea pseudomembranelor; extinderea larga a tehnicii ELISA
pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in
infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru
examenul endoscopic la acesti pacienti;
-la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii
oportunistice (CMV);
-la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este
nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica [266];
In acest studiu colonoscopia s-a efectuat doar la anumiti
pacienti din lotul I (35 de cazuri) care au prezentat o simptomatologie
trenanta, cu e evolutie nefavorabila sub tratamentul etiopatogenic si
simptomatic administrat in perioada acuta a bolii si la care a fost
necesara analizarea directa a aspectului macroscopic a mucoasei
intestinale cu efectuarea de biopsii pentru un diagnostic
histopatologic de certitudine.
S-a analizat:
Repartiia modificrilor endoscopice
Investigaia s-a efectuat doar la pacienii din lotul I care au
prezentat rectoragii
Colonoscopia s-a practicat in 35 de cazuri din lotul I, cel mai
adesea in situatiile in care au fost semnalate anamnestic sau
constatate rectoragii, si in ideea de a depista reactii inflamatorii
- 43 -

specifice la nivelul colonului sau existenta unor polipi colonici. La

cele mai multe din situatii s-a constatat o reactie inflamatorie
incadrabila in aceasta etapa in rectocolita nespecifica
Din urmtorul tabel se observ c n cazul pacienilor la care
s-a efectuat biopsia, gradul inflamaiei a fost masiv n peste 50% din
cazuri, formele uoare avnd o frecven de doar 5,71%. Marea
majoritate au prezentat un infiltrat limfoplasmocitar (74,28% din
cazuri) ceea ce atest caracterul cronic al leziunilor, infiltrarea cu
PMN s-a evideniat n 37,14% din cazuri iar infiltratul cu eozinofile
n 40% din cazurile biopsiate. Foliculii limfoizi au fost identificai la
34,28% din pacienii investigai, iar staza i edemul mucoasei rectocolice a afectat peste jumtate din subieci. Congestia mucoasei s-a
observat la 65,71% din cazuri, eroziunile multiple la 57,14% iar
ulceraiile la 14,28%.

Aspecte corelaionale
Studiul i-a propus o analiz multivariat n care s-au luat n
discuie factorii predictivi n evoluia ulterioar a copilului cu diaree
sever. Factorii predictivi analizai au fost: prezena germenilor,
vrsta, durata diareii persistente enteritice, prezena leziunilor
histologice, severitatea manifestrilor clinice.
Analiza de regresie multipl este o metod pentru a vizualiza
explicaia fenomenelor i predicie a evenimentelor viitoare. Astfel,
prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, n cazul nostru, profilul
copilului ce prezint diaree sever privind evoluia acestuia avnd n
vedere parametrii analizai. Rezultatele analizei multivariate indic
factorii predictivi ai profilului copilului cu sindrom enteritic.
Valoarea semnificativ a nivelului de semnificaie (p) calculat
n cazul variabilei intercept indic faptul c pe lng factorii luai
n studiu mai sunt i ali factori predictivi n determinarea profilului
urmrit.
Rezultatele studiului prezint concluzii similare cu unele
studii ce arat c persistenta infeciei cu rotavirus poate avea un rol
important n apariia sindromului enteritic i diareii prelungite.
n marea majoritate a cazurilor de diaree persistent
enteritic, este indiscutabil prezena leziunilor mucoasei intestinale,
vizibile la microscopul optic i la microscopul electronic, o mic
minoritate (3 din 44 6,82%) avnd biopsie de mucoas intestinal
normal.
- 44 -

Analiza evoluiei cazurilor a evideniat faptul c 16.78% (25

cazuri) au prezentat o staionare a manifestrilor n timp ce 57.7% (86
cazuri) din cazuri s-au ameliorat. O evoluie favorabil spre vindecare
a fost regsit la 25.5% din cazuri (38 cazuri). n clasa evoluiei
staionare au fost inclui i pacienii a cror stare nu s-a ameliorat,
greutatea i alte aspecte clinice i paraclinice indicnd o evoluie
nefavorabil.
Analiza aspectelor terapeutice
Tratamentul diareei acute a fost complex i s-a realizat n mai
multe etape.
Rezolvarea sindromului de deshidratare acut a reprezentat
prima preocupare, aceasta fiind urmat de realimentare concomitent
cu stabilirea unui tratament etiologic i eventual i a unui tratament
simptomatic.
n cele mai multe cazuri, dat fiind predominana etiologiei
virale, acest tratament etiologic nu a fost necesar.
n consecin, aa cum s-a prezentat detaliat n capitolul VIII
al lucrrii de fa, planul terapeutic al unei diarei acute se formuleaz
astfel:
V.
Reechilibrarea hidroelectrolitic
VI.
Realimentarea, respectiv regimul dietetic
VII. Tratamentul etiologic (dac este cazul)
VIII. Tratamentul simptomatic (neobligator)
In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,
probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este
vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in
timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite
prietenoase.
Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca
tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome
atenuate.
Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care sau dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu
solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea
parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani cand gesolul a
facut o cariera extraordinara pe epidemii de holera.
n acest studiu, 58,39% din pacienii primului lot, respectiv
43,24% din pacienii lotului II, au primit n tratament i probiotice,
- 45 -

iar diferenierea statistic observat ntre loturile +/- n funcie de

anumii parametri discutai a fost semnificativ.
Numrul scaunelor n 24h la cei care au primit probiotice s-a
redus de la o valoare medie de 11 scaune/zi la 6 scaune/zi.
La cei care au primit probiotice, indiferent de lot, apare
difereniere statistica in ceea ce privete meteorismul si colicile
abdominale, acestea fiind asociate pacienilor care nu au primit
probiotice

CONCLUZII
1. Boala diareic acut este printre cele mai frecvente afeciuni
ntlnite n practica pediatric, afectnd grupe mari
populaionale: nou-nscut, sugar, copilul mic. n funcie de
sezon i de germenii care pot produce aceast afeciune,
bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri clinice dramatice
cu sindroame de deshidratare sever ce pun n pericol viaa
copilului.
2. Boala diareic acut poate fi i o modalitate de debut sau o
manifestare precoce a unor suferine grave ale tubului digestiv
care ulterior pot fi ncadrate fie n cazuri de alergii sau
intolerane alimentare, fie c este vorba de malabsorbie, n
special boala celiac, sau poate urmri pe termen mai lung o
modalitate precoce de exprimare ntr-o boal inflamatorie
intestinal.
3. Incidena cazurilor severe de diaree n cadrul studiului nostru
a fost de 7,16% (223 de cazuri din 3114 copii spitalizai cu
diferite forme de gastroenterit n perioada octombrie 2005decembrie 2009).
4. Se constat o scdere a frecvenei cazurilor cu diferite forme
de diaree la copil pe parcursul efecturii studiului, acestea
ajungnd n decembrie 2009 la 6.39% n timp ce n octombrie
2005 frecvena cazurilor era de 10.26%.
5. Rezultatele evideniaz o diferen semnificativ n ceea ce
privete repartiia sezonier a cazurilor, astfel nct primvaravara au predominat (69,13% ) cazurile din lotul I (cele care au
avut o evoluie trenant), comparativ cu cele din lotul II (cu
- 46 -

evoluie autolimitat) care au predominat n perioada toamniarn (70,27%).

6. Corelaia statistic este evident i n ceea ce privete
etiologia versus variaiile sezoniere, n perioada primvarvar predomin etiologia bacterian (68,46%), comparativ cu
perioada toamn iarn unde predomin etiologia viral
(77,78%).
7. n cadrul studiului nostru, repartiia pe medii de provenien a
artat o predominan a cazurilor din mediul rural (67.1%) n
ceea ce privete formele de diaree acut sever care mbrac o
evoluie ndelungat i cu caracter de cronicizare, existnd i o
corelaie semnificativ statistic ntre mediul de provenien i
diareea trenant la copil.
8. Repartiia cazurilor n funcie de sexul pacienilor a evideniat
o frecven uor mai crescut a pacienilor de sex masculin
58.59% comparativ cu frecvena celor de sex feminin (41.41%
din cazurile cu diaree sever), dar fr s existe o asociere
semnificativ statistic ntre sexul masculin i diagnosticarea
formelor de diaree sever la copil.
9. Vrsta pacienilor aflai n studiu a fost cuprins ntre 0-36
luni, iar rezultatele obinute au evideniat un numr mai mare
de cazuri de diaree acut sever la copiii aflai n primul an de
via (75,84% din cazuri au vrsta cuprins ntre 0-10 luni).
10. Referitor la etiologia bacterian a diareilor grave, se constat
prezena n numr relativ ridicat a cazurilor studiate n ntregul
lot, determinate de Campylobacter jejuni (26%), Yersinia
enterocolitica (15,69%), E. coli (11,21%), Clostridium
difficile (3,13%), Salmonella (2,24%).
11. n ceea ce privete etiologia viral, predomin rotavirusul att
n lotul I (25,50%) ct i n lotul II (14,86%). Rotavirusul
determin o diaree acut ce poate mbrca forme severe dar
care are o evoluie autolimitat, iar n cazurile n care infecia
se suprapune bacterian, evoluia este trenant n majoritatea
situaiilor.
12. Formele de diaree grav cu evoluie mai ndelungat sunt
prevalente la vrst mai mic 0-18 luni, iar copiii de vrst
mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin n contact
cu diveri ageni virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri
sau rotavirusul.
- 47 -

13. Infeciile parazitare izolate, n general nu determin forme

severe de diaree la copiii cu vrste mai mici de trei ani, dar
dac se suprapun infeciilor bacteriene sau virale pot
determina forme severe cu evoluie trenant sau autolimitat.
14. Etiologia micotic poate fi asociat i identificat la debut
concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar cel mai
frecvent este diagnosticat la sfritul terapiei cu antibiotice.
Aceasta apare att la lotul I (16,78%), ct i la lotul II
(20,27%).
15. Studiul influenei cauzelor post-medicamentoase implicate n
apariia diareii acute la copil a demonstrat absena unor
difereniei semnificative ntre cele dou loturi, aspect ce este
remarcat i din analiza distribuiei cazurilor analizate.
16. Cauzele alergice (alergie la proteina laptelui de vac) s-au
asociat semnificativ cu prezena diareii trenante la copil. Acest
aspect a fost demonstrat i de frecvena mare a cazurilor ce
prezentau APLV n lotul copiilor cu diaree trenant (26.17%)
comparativ cu frecvena cazurilor n lotul copiilor cu diaree
autolimitat (9.46%), de unde putem concluziona c aceast
patologie reprezint un factor favorizant i n acelai timp
determinant n producerea i evoluia trenant a cazurilor de
diaree sever.
17. Sindroamele de malabsorbie reprezint de asemenea o
condiie asociat frecvent n determinarea diareii, aceasta fiind
prezent n 36,24% din lotul I i 25,68% n lotul II.
18. Comorbiditi au asociat att pacienii din lotul I de studiu ct
i cei din lotul II, cu meniunea c incidena afeciunilor
asociate a fost mai mare la copii din lotul I care au avut o
evoluie trenant (anemia, distrofia, RGE, rahitism carenial,
sdr. de malabsorbie, hipogamaglobulinemie) comparativ cu
cei din lotul II, la care incidena acestor afeciuni a fost mai
mic.
19. Factorii favorizani pot impune o gravitate deosebit evoluiei.
n studiul nostru cei mai importani factori de risc ce au
determinat evoluia trenant a cazurilor au fost: vrsta mic a
pacienilor, alimentaia artificial a sugarilor, consumul
laptelui de vac la vrste mici, diversificarea precoce
incorect, mediul socioeconomic precar, preparare termic
incorect a alimentelor, intrarea copilului n colectivitate.
- 48 -

20. n ceea ce privete frecvena simptomelor clinice, pe primul

plan se situeaz prezena scaunelor patologice (100%),
concomitent cu colicile abdominale (100%) refuzul
alimentaiei (92,6%), meteorismul abdominal (70%), la care sau asociat semnele de deshidratare. n aceeai msur s-a
instalat un deficit ponderal care depete 10% din masa
corporal.
21. n majoritatea cazurilor manifestrile clinice au fost severe
(80.26%) i doar n 4.93% au fost uoare. Manifestri
moderate au fost ntlnite la 14.79% din cazuri.
22. Analiza comparativ a parametrilor biologici sanguini ntre
cele dou loturi studiate evideniaz o asociere semnificativ
statistic cu evoluia trenant a diareei la copil (lotul I) n cazul
hiposideremiei, hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie i
hipogamaglobulinemie), imunelectroforezei, hipoglicemiei i
citolizei hepatice.
23. n urma testului de comparare a valorilor anticorpilor
antigliadin se constat o diferen semnificativ ntre valorile
AGA corespunztoare cazurilor cu boal celiac (27 de cazuri
suspectate) i valorile AGA din lotul martor, nivelul de
semnificaie calculat (p=0.000109) avnd o valoare mult
inferioar valorii de referin de 0.05.
24. Coprocitograma, cu o valoare practic mare pentru diagnostic
i tratament , este un examen foarte important din dou motive
principale: d rezultatul pe loc i n acelai timp da dreptul
medicului clinician s treac la antibioticoterapie. Aceasta a
fost pozitiv la 59.73% din lotul I i la 64.86% din lotul II.
25. Coprocultura are unele nempliniri legate pe de o parte de
durata destul de mare, aproximativ 72 de ore ntre recoltarea
probei i emiterea unui rezultat final, i n acelai timp mediile
uzuale nu sunt optime i multe din situaiile de diaree acut
infecioas nu sunt etichetate etiologic din acest motiv, fie
calitatea mediilor, fie calitatea recoltrii, fie condiiile de
transport a probelor. Coprocultura a fost pozitiv n 47,08%
din cazuri.
26. Refluxul gastroesofagian este foarte frecvent o cauz
concomitent care duce prin vrsturi repetate la accentuarea
tabloului clinic de deshidratare acut i n acelai timp poate fi
elementul iniial care a dus la falimentul creterii i a fost un
- 49 -

factor favorizant n producerea tulburrilor de motilitate cu

realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului n
studiu. S-a constatat c refluxul a fost prezent la 36 din 81 de
cazuri din lotul I, prin urmare 42,35%.
27. Frecvena bolii de reflux la pacienii din lotul II cu evoluie
autolimitat, a fost mult mai mic, asociat doar la trei cazuri,
ceea ce arat c aceste forme autolimitate survin la pacieni cu
o stare de sntate bun nainte de mbolnvire i fr
patologii concomitente sau fr alte elemente preexistente.
28. Endoscopia digestiv cu prelevarea de biopsii recomandat
doar pacienilor cu manifestri trenante (vrsturi incoercibile,
ntrzierea n cretere, rectoragii) a avut rolul cel mai
important n diagnosticarea cert a sindroamelor de
malabsorbie i a rectocolitelor ulcerohemoragice.
29. Analiza statistic a rezultatelor histopatologice a demonstrat o
asociere slab ntre prezena leziunilor histologice i
severitatea manifestrilor clinice.
30. Reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic este
tratamentul cel mai important n toate formele de diaree grav
la copil.
31. Terapia combinat a diareei acute grave, la care s-au adugat
i srurile de rehidratare i probioticele administrate la
aproximativ jumtate din cazuri, n ambele loturi au dus la
scurtarea evoluiei i severitii bolii.

PERSPECTIVELE TEZEI
1. Realizarea unor algoritmi de diagnostic n cazul pacienilor
cu episoade repetate de diaree acut grav care prin
corelarea cu anumite caracteristici clinice, biologice i
nutriionale s eticheteze corect cazurile ce pot evolua pe
termen lung spre malabsorbie, alergii i intolerane
alimentare, fibroz chistic sau boli inflamatorii intestinale.
2. Realizarea de centre diagnostice i terapeutice
supraspecializate cu rolul de a crete capacitatea de
etichetare etiologic n cazul diareilor acute infecioase
bacteriene i/sau virale, cu aplicarea unor protocoale
terapeutice eficiente etiologic i patogenic, completate cu
- 50 -

administrarea constant de probiotice, pentru a asigura

evoluia scurt i autolimitat a cazurilor grave, amnnd
modalitile evolutive la care am fcut referire anterior.
3. Supravegherea n continuare la intervale mai mici sau mai
mari de timp dup diagnosticarea patologiei de baz n cazul
copiilor cu forme de diaree trenant, pentru a evidenia n ce
msur tratamentul afeciunii de baz duce la rezolvarea
complet a simptomatologiei i suferinei recurente.
4. Realizarea de studii care s demonstreze c anumii factori
alimentaia natural din primele luni de via, creterea i
dezvoltarea armonioas, profilaxia rahitismului i a anemiei
pot limita apariia infeciilor intestinale generatoare de
leziuni epiteliale ce declaneaz enteropatii cronice cu
disfunci ale digestiei, absorbiei i transportului nutrienilor
la nivelul intestinului.

- 51 -

Bibliografie selectiv

1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Panes J. Acute gastroenteritis

is followed by an increased risk of inflammatory bowel
disease.Gastroenterology. May 2006;130(6):1588-94.
Berhave R - Acute and Chronic Diarrhea Syndromes.In Gellis and
Hogan's Pediatric Therapy, ed.a15-a, W.B. Saunders Co. 1996, p
236-238.
Koletzko S, Lentze MJ. Akute infektise Gastroenteritis.
Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334:3540
Adenis A., Leroz M. A., Turck D., Farriaux J. P., Fontaine G.
Etiologie des atrophies vilositaires subtotales et totales, Arch. Fr.
Ped., 1985
Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Roberts K., Watson J. D.
Molecular Biology of the Cell, Garland Publishing Inc., New
York, London 1983
Mowat AM. Anatomical basis of tolerance and immunity to
intestinal antigens. Nat Rev Immunol. 2003;3:331341.
Salminen S, Isolauri E, Onnela T. Gut flora in normal and
disordered states. Chemotherapy. 1995;41 suppl 1:5-15.
Geormneanu M. Pediatrie,vol II, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1997, 240-285.
Walker-Smith John A. Celiac disease. In: W.Allan Walker, Peter
R. Durie, J. Richard Amilton et al. Pediatric Gastrointestinal
Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 727-745
Buligescu L., Gheorghescu B., Puca I., Teodorescu-Exarcu I.
Fiziologia i fiziopatologia digestiei, Editura Medical, Bucureti,
1982
Gheorghe Simona Enteropatia glutenic, n sub redacia
Gherasim L. - Medicina intern, vol. 3, Ed. Medical, Bucureti,
1999, 418-440.
Murk S.H., Phillips A.D. Small intestinal biopsy, in W.Allan
Walker, Peter R. Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric
Gastrointestinal Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 14661477.
Roy CC, Silverman A, Alagille D - Diarrheal Disorders. In:
Pediatric Clinical Gastroenterology, ed.a4-a, Mosby, 1995, p.
216-249.
Arbeloa, A., Oates, C. V., Marches, O., Hartland, E. L., Frankel,
G. (2011). Enteropathogenic and Enterohemorrhagic Escherichia

- 52 -

15.

16.

17.

18.
19.

20.
21.

22.

23.

24.
25.

26.

27.

coli Type III Secretion Effector EspV Induces Radical

Morphological Changes in Eukaryotic Cells. Infect. Immun. 79:
1067-1076.
McClean P, Dodge JA, Nunn S, Carr KE, Sloan JM - Surface
Features of Small- Intestinal Mucosa in Childhood Diarrheal
Disordes, J Ped Gastroenterol Nutr- 23; 538-546, 1996,
Lippincatt Raven Publishers, Philadelphia.
McGuckin MA, Eri R, Simms LA, Florin TH, Radford-Smith G.
Intestinal barrier dysfunction in inflammatory bowel diseases.
Inflamm Bowel Dis. 2009;15:100113.
Ramakrishna BS. The normal bacterial flora of the human
intestine and its regulation. J Clin Gastroenterol 2007; 41(Suppl
1):S2-S6.
Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet
2003; 361:512-519.
Machida H., Smith A., Gall D. i colab. - Allergic colitis in
infancy: clinical and pathologic aspects, J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1994; 19: 22-26.
MacDonald TT, Monteleone G. Immunity, inflammation, and
allergy in the gut. Science 2005; 307:1920-1925.
Lentze MJ Persistent diarrhea, in W.Allan Walker, Peter R.
Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric Gastrointestinal
Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 39-45.
Sandler R.S., Everhart J.E., Donowitz M. i colab. The burden of
selected digestive diseases in the United States, Gastroenterology
2002; 122: 1500-1511.
Ulshen M Malabsorptive disorders, in Nelson Textbook of
Pediatrics, 15 th edit, W.B. Saunders Company, edited by Richard
E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin, 1996, 800-809.
Goodman BE. Insights into digestion and absorption of major
nutrients in humans. Adv Physiol Educ 34: 4453, 2010
Adelman DR, Solhang JM - Pathophisiology of Body Fluids and
Fluid Therapy in Nelson Textbook of Paediatrics, ed. 16-a, W. B.
Saunders Co. , 2000, PAG. 189-215.
Popescu V., Zamfirescu A., Rdu-tefnescu A. et al Diareea
cronic. n sub redacia Valeriu Popescu - Algoritm Diagnostic i
Terapeutic n Pediatrie, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999,
302-325.
Nguyen T., MyNgoc T., Szpakowski Jean-Luc - Eosinophilic
Gastroenteritis. eMedicine Journal. January, 2002. Vol. 3, No. 1.

- 53 -

28. Gherghina I, Matei D - "Boli diareice acute". In: Ciofu EP,

Carmen Ciofu (sub red.) - Pediatria - Tratat, Ed. Medicala, 2001,
Bucuresti, pg. 490-538.
29. McClean P i colab. - Surface features of small intestinal mucosa
in childhood diarrheal disorders, Ed J Pediatr Gastroenterol Nutr,
1996.
30. Berkes, J, Viswanathan, V K, Savkovic, S D, Hecht, G (2003).
Intestinal epithelial responses to enteric pathogens: effects on the
tight junction barrier, ion transport, and inflammation. Gut 52:
439-451.
31. Colev Viorica. Lucrri practice de fiziopatologie, Iai, 1994,
250-286.
32. Brito GA, Alcantara C, Carneiro-Filho BA, Guerrant RL.
Pathophysiology and impact of enteric bacterial and protozoal
infections: new approaches to therapy. Chemotherapy.
2005;51(Suppl 1):2335.
33. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie clinic, sub redacia
Grigorescu M., Pascu O., vol.I, Ed. Tehnic, Bucureti, 1996;
458-512.
34. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory
bowel disease. Nat Rev Immunol 2008; 8:458-466.
35. Dahan S, Roth-Walter F, Arnaboldi P, Agarwal S, Mayer L.
Epithelia: lymphocyte interactions in the gut. Immunol Rev.
2007;215:243253.
36. Sansonetti PJ, Di Santo JP. Debugging how bacteria manipulate
the immune response. Immunity 2007; 26:149-161.
37. Bilsborough J, Viney JL. Gastrointestinal dendritic cells play a
role in immunity, tolerance, and disease. Gastroenterology.
2004;127:300309.
38. Schmidt, H., Hensel, M. Pathogenicity Islands in Bacterial
Pathogenesis. Clin. Microbiol. Rev. 2004, 17: 14-56.
39. Macpherson AJ, McCoy KD, Johansen FE, Brandtzaeg P. The
immune geography of IgA induction and function. Mucosal
Immunol. 2008;1:1122.
40. Suzuki K, Fagarasan S. How host-bacterial interactions lead to
IgA synthesis in the gut. Trends Immunol. 2008;29:523531.

- 54 -