FIBROMUL uram N D OMCT \i\

OZA, ADNOMIOZ

FIBROMUL UTERIN
Denumirile de fibrom, fibromiom, :miom
sau leiomiofibrom sunt echi- nte.
:
ibromul uterin este o tumoare be-
constituit din esuturi analoage r
care alctuiesc miometrul: fibre
^sculare netede, esut conjunctiv i
sanguine, care se dezvolt n peremuscular uterin. Proporia dintre
ponentele muscular neted i coniv este diferit. Denumirea de fiii
sugereaz de altfel, predominana
ponentei conjunctive, iar cea de niom,
a componentei musculare. O
cteristic a fibroamelor o reprezint
stena unei pseudocapsule - densifi'5 periferic a tumorii, prin care asta
se delimiteaz de miometrul cent. Se
constituie un plan de clivaj, e permite
enucleerea tumorii.

Incidena

Fibromul uterin nu este ntlnit nainte

pubertate. Dup 35 de ani, 15 - 20%
femei (n proporii i mai mari dup le
statistici) prezint fibromioame ine de
dimensiuni
diferite.
Proporia
sultaiilorn serviciile de ginecologie,
tru acuze datorate fibroamelor ute- .
oscileaz n jurul a 10%. Desigur,
debutul anatomic al tumorii se
plaseaz suficient de timpuriu. Dar
momentul depistrii se plaseaz, n
general, ntre 35 i 50 de ani. O
expli- :aie o reprezint incidena mare
a hemoragiilor uterine la aceste grupe
131

de vrst, unele de cauz funcional,

altele de cauz organic, cum sunt i
cele produse de fibroame, care
alarmeaz femeia i o determin s
solicite consultaia ginecologic.
Paritatea (numrul de nateri avute
de femeie n antecedente) nu pare s
influeneze incidena fibromioamelor. Fibroamele uterine sunt mai frecvente la
negrese dect la femeile albe, fr s
existe ns o explicaie plauzibil a
acestui fapt. Nu poate fi exclus
implicarea
factorului
ereditar,
fibromioamele uterine fiind ntlnite
uneori cu frecven mare la femei
aparinnd aceleiai familii.

Etiologia
l\lu este cunoscut. De-a lungul
timpului au fost emise numeroase
teorii: infecioas (a lui Wirchoff), a
incluziilorembrionare care ulterior s-ar
transforma n fibroame (Conheim),
embrionar vascular etc.
Rolul favorizant al estrogenilorn dezvoltarea fibroamelor uterine este
susinut de unele constatri epidemiologice, clinice, histopatologice:
- fibroamele sunt tumori ale femeii
care se afl n perioada de activitate
genital. Cresc n ritm accelerat n
sarcin i adeseori m premenopauz;
- dup menopauz, creterea fibroamelor nceteaz;

tratamentele cu estrogeni
"biciuiesc" uneori creterea fibroamelor
uterine;
Sunt argumente care subliniaz rolul
favorizantal nivelurilor mari de estrogeni
sau al hiperestrogeniei relative {necontrabalansate). Estrogenii ar stimula n
mod
direct
creterea
esutului
leiomiomatos sau, conform altor teorii,
ar aciona indirect, intensificnd vascularizaia tumorii. ntr-o proporie suficient
de mare de cazuri, totui, fibromioamele
sunt diagnosticate la femei care nu
prezint hiperestrogenii (nici absolute,
nici relative).

Anatomie patologic
Examenul macroscopic evideniaz o
tumoare unic sau, uneori, existena a
mai multor fibromioame (12%):
- dimensiunile sunt variate, uneori tumorile sunt abia vizibile, alteori sunt
voluminoase sau chiar gigante
(depind nivelul ombilicului);
- tumorile au, n general, forma sferic
sau ovoidal i mai rar sunt lobulate;
- pe seciune poate fi identificat
pseudocapsula. Culoarea fibroamelor
este roz sau albicioas;
- vascularizaia n interiorul tumorilor
apare precar, n schimb venele de pe
suprafaa sa pot fi ectaziate, varicoase;
- n circumstanele degenerescenelor
edematoas, grsoas, a necrobiozei
etc., aspectul fibromului pe seciune se
modific (se va vedea mai jos).
Examenul microscopic pune n eviden dispoziia caracteristic a celulelor
musculare netede, n cercuri concentrice
sau 'In tirbuon".

131

Sediul fibroamelor
Poate s le confere unele particulariti.
Fibroamele pot s se localizeze la
nivelul oricreia din poriunile anatomice
ale uterului: corp, istm sau col. Dup
cum sunt situate n raport cu peretele
uterin, fibroamele pot fi subseroase,
intramu- rale sau submucoase:
- fibroamele de corp uterin sunt cele
mai frecvente (95 - 96%). Dac sunt
multiple, deformeaz suprafaa uterului,
n schimb, fibroamele unice, mai ales
dac sunt localizate fundic, pot s ating
dimensiuni considerabile, fr s modifice prea mult forma uterului;
- fibroamele istmului sunt rare. Pot
s se dezvolte nspre paramtr i s
determine, rapid, compresiuni ureterale;
- fibroamele
colului,
dac
intereseaz poriunea supravaginal, se
confund la examenul clinic cu
fibroamele de istm. Fibroamele cervicale
se pot mri i s deformeze colul. Alteori
apar sub forma unor polipi fibroi, situai
n canalul cervical;
- fibroamele subseroase (ubperitoneale) pot fi sesile sau pediculate. Fibroamele pediculate sunt adsori
confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene. Pot s se torsioneze i
s se detaeze n cavitatea abdominal.
Alteori ruptura pediculului se soldeaz
cu hemoragie intraperitoneal;
- fibroamele intramurale (interstiiale) pot fi unice sau multiple. Pot s
ating dimensiuni mari nainte de a fi
depistate, nederanjnd n mod deosebit
femeia. Pot alteori s produc compresiuni de vecintate: vezicale, ureterale
sau rectale. Pot s degenereze

edematos, hialin, uneori s se

necrozeze, mai ales dac sunt mari i
apar tulburri de irigaie (fibroamele
prezint, n general, o circulaie
sanguin precar, mai ales n poriunea
lor central);

131

131

- fibroamele submucoase (intracavitare) sunt proeminente n cavitatea uterin. Endometrul supraiacent tumorii
poate s prezinte leziuni distrofice sau
chiar ulceraii (prin perturabarea vascularizaiei lui). n timp, fibroamele intracavitare pot s devin pediculate. Se
formeaz polipii fibroi intracavitari.
Acetia, sub efectul contraciilor uterine
i n urmaaiungirii pediculului, pot s se
exteriorizeze (s se "nasc") prin orificiul extern al colului = fibrom "acuat" n
vagin sau fibrom "in status nascendi".

Evoluie anatomic
Fibroamele uterine pot s creasc n
volum, s deplaseze i s comprime organele nvecinate (aparinnd tractului
urinar i tubului digestiv). Pot s sufere
FIBROAME

Diferitele sedii ale fibroamelor, n raport cu peretele i cavitatea uterului:

1 = fibrom subseros pediculat; 2 = fibrom intracavitar; 3 = fibrom
submucos; 4 = fibrom acuat prin col; 5 = fibrom intraligamentar; 6 =
fibrom intramural.
o serie de transformri sau degenerescene:
- edematoas, explicat prin obstrucia parial a circulaiei venoasedin
tumoare;
- hialina, generat de afluxul arterial
precar. Intereseaz tumori cu diametru
de peste 4-5 cm. esutul conjunctiv este
nlocuit cu esut hialin, care apare
acidofil la examenul microscopic;
- uneori poriuni din fibroame, transformate hialin, pot s sufere n continuar degenerescente mucoide sau
mixomatoase;
- zonele de necroz aprute prin obstrucia circulaiei arteriale, pot fi
nlocuite
133

n timp de caviti pline cu lichid = degeneresecena "chistic";

- degenerescenta limfangiectazic
sun/ine n urma dilatrii canalelor limfatice. Microscopic, pe seciune este
prezent aspectul chistic;
- degenerescena grsoas face ca
tumoarea s capete, pe seciune, o culoare galben pal;
- degenerescea crnoas, echivalnd cu infarctizarea fibromului,
survine n urma torsiunii tumorilor
pediculate sau prin tromboza vaselor
pediculului;
- necroza aseptic poate s
intereseze fibroame pediculate sau s
survin n sarcin;
- necroza septic (infecioas) poate
s intereseze fibroamele submucoase,
pediculate, care au suferit procese de
necroz i colonizarea cu germeni microbieni;
- degenerescena calcar reprezint
stadiul final al necrozei sau al
degenerescentei grsoase. Pot s se
constituie depozite calcare printre
fasciculele de fibre, realiznd dispoziia
caracteristic n spiral. Alteori se
dispun n capsula tumorii, creia i
formeaz
o
veritabil
cochilie.
Dispunerea caracteristic a depozitelor
calcare este evident pe filmele
radiologice;
- degenerescena
sarcomatoas
este admis de muli autori, ns este
rar = 0,5% din totalitatea fibromatozelor
ute- rine. Este mai probabil n
climacteriu, cnd tumori uterine, pn
atunci staionare, cresc brusc n
dimensiuni.

Leziuni asociate fibroamelor

Pot s intereseze uterul i anexele:
- hiperplazia endometrial, de diverse grade, indus de hiperestrogenia
relativ este frecvent ntre 35 i 50 de
ani. Coexistena cu hiperplaziile endometriale, n decada a 5-a de via,
este ntlnit la 48 - 50% din femeile
purttoare de fibroame. La originea
sngerrilor anormale poate s se afle
hiperplazia endometrial i nun mod
obligatoriu fibromul (sau fibroamele) pe
care le prezint femeia;
- adenomioza este de asemenea
frecvent (a se vedea subcapitolul respectiv);
- infeciile ascendente ale salpingelor sunt favorizate de existena
unei caviti uterine de dimensiuni mari,
devenit "real" (din virtual) i
afibroamelor submucoase n mod
particular.
Transformarea
micropolichistic a ovarelor este
frecvent;
- existena cancerului endometrial
asociat cu fibroame, la femei care
solicit consultaia pentru sngerri
anarhice, a-. tingen unele statistici
proporii de 3-15%. i asocierea cu
cancerul de col uterin este relativ
frecvent. Dac fibromul uterin se
asociaz cu o neoplazie malign,
evoluia, prognosticul, conduita vor fi
cele proprii cancerului;
- prolapsul genital. Dac fibromul
este suficient de mare i a atins stadiul
abdominal, uterul asigur suspensia
pereilor vaginului. Prolapsul va deveni
manifest dup ce s-a practicat
histerectomia.
k

134

Simptomatologia
Fibromioamele pot rmne mult timp
asimptomatice. Aproximativ 12% sunt
descoperite
ntmpltor,
femeia
neprezentnd nici o acuz sugestiv.
Hemoragiile mbrac, cel puin la debutul sngerrilor uterineanormale, aspectul menoragiilor. Ulterior, pot s
survin i metroragiile.
Menstrele se prelungesc, devin abundente, cu cheaguri. Apoi hemoragia
poate s capete un caracter anarhic,
iar femeia este pus n situaia s nu
mai poat preciza datele calendaristice
la care a avut menstruaiile
(menometroragii). Hemoragiile sunt
explicate prin leziuni distrofice ale
endometrului i prin deficiene de
refracie miometriai (factorimplicat n
realizarea hemostazei, dup detaarea
stratului funcional al endometrului, pe
parcursul menstruaiilor). Reamintim c
mai ales n preclmacteriu, sngerrile
anormale pot s se da- toreasc
leziunilor
endometriale
asociate
(hiperplazii, adenocarcinom).
Leucoreea nu este, cel mai adesea,
expresia existenei fibromului. Se datoretevaginitei asociate. A fost descris
"hidroreea intermitent" - apanaj al fibromioamelor submucoase. Dac polipii
fibroi se sfaceleaz, pot s determine
pioreea.
Durerea poate s se manifeste, n
cazul fibroamelor mari, sub forma unei
senzaii de apsare pelvian. Durerea
propriu-zis este apanajul fibroamelor
complicate: torsionate, necrobiozate,
dac au survenit grefe septice. Durerea
poate s se datoreasc i adenomiozei
asociate (dismenoree).
Alte semne funcionale pot fi de
natur urinar i sunt ntlnite la peste

50% din femeile cu fibroame uterine. Polakiuria se datorete compresiei

exercitate de ctre fibrom sau de ctre
uterul mpins anterior asupra vezicii.
Mult mai rar, poate s survin retenia
acut de urin. Simptomatologia poate
s fie cauzat de infeciile urinare
supraadugate, favorizate la rndul lor
de staza prin compresiune. Uneori
fibroamele cu sediul pelvian pot s
determine tenesme rectale i constipaia cronic.
Mrirea de volum a abdomenului este
arareori ntlnit. Este cazul fibroamelor
de corp uterin, mult timp asimptomatice,
care ating dimensiuni gigante (care
depesc nivelul cicatricei ombilicale).

Circumstanele de depistare
Pot fi, n general, urmtoarele:
- examene ginecologice solicitate
pentru sngerri anormale sau n scopul
elucidrii cauzei unei anemii;
- apariia unei complicaii acute: torsiune, necrobioze etc.;
- prezena unor simptome nespecifice,
care alarmeaz femeia: mrire de volum
a abdomenului, senzaia permanent de
apsare pelvian, semne funcionale
urinare sau rectale;
- controale ginecologice de rutin sau
controale profilactice periodice.

Examenul clinic
Examenul clinic general poate pune n
eviden semnele unei anemii asociate.
Palparea
abdomenului
permite
sesizarea tumorii, dac aceasta a trecut
din "stadiul pelvian" n "stadiul pelviabdominal sau abdominal".
135

Exa menul cu valvele face posibil

depistarea unor leziuni asociate ale
colului uterin.
Tueul vaginal combinat cu palparea
abdominal confer informaiile cele
mai valoroase pentru diagnostic:
situarea, dimensiunea, forma,
numrul tumorilor. Fibroamele pot fi lo-

136

137

clinic. Pledeaz pentru fibromiom unele

din caracteristicile palpatorii ale tumorii:
bine delimitat, fcnd corp comun cu
uterul, de consisten mai dur,
indolor.
Nu este, cel mai adesea, necesar
efectuarea de examene paraclinice, de
confirmare a diagnosticului.
Diagnosticul diferenial poate s fie
necesar cu: sarcina, tumorile ovariene,
"masele" anexiale inflamatorii reziduale,
retroversia fix. n toate aceste circumstane, ecografia traneaz diagnosticul.
Mai trebuie excluse, uneori, eventuale
tumori rectosigmoidiene, tumori vezicale, rinichiul ectopic pelvian.

Forme clinice
Sunt descrise forme clinice particulare, mai ales n raport cu sediul fibroamelor:
-fibroame pelviene. Dac se dezvolt
anterior, disloc uterul nspre concavitatea sacrat. Cele posterioare mping
uterul retrosimfizar. Sunt descrise fibroame incluse n ligamentul larg.
Acestea se dezvolt ntre cele dou
foie ale ligamentului larg, ocup fundul
de sac vaginal respectiv i mping uterul
de partea opus. Pot s comprime
precoce ureterul i s-i modifice traseul!
Fi- broamele inclavate n fundul de sac
Douglas se dezvolt n concavitatea
sacrului, sunt fixe imping uterulnspre
n sus i anterior. Determin fenomene
de compresiune vezical l rectal;
- fibroamele abdominale, mult timp
asimptomatice, pot s se confunde
clinic cu sarcina, mai ales dac sunt
138

unice i degenerate edematos. Alteori

se confund cu un chist ovarian;
- fibroamele subseroasepediculate
pot s se confunde cu o tumoare
ovarian i comport riscul torsionrii;
- fibroamele
submucoase
determin sngerri anormale i
anemie. Pot s se pediculeze, s se
exteriorizeze n vagin i chiar s se
detaeze;
- fibroamele istmice
pot s
determine de timpuriu compresiuni
ureterale.
Fibroamele cu cretere rapid, fie c
sufer o degenerescen edematoas,
fie se malignizeaz (transformare
sarco- matoas).

calizate la nivelul
corpului uterin,
sngerrile
anormale,
pentrua
excluderea
adenocarcinomului
de
unuia din perei,
spre unul din borduri,
endometru
sau istm
a sau
unuicol..carcinom
regiunea fundic,
Pot s
endocervical;
deformeze uterul, s apar sub forma
-histerografia
permite
evidenierea cu
fiunor
boseluri sau
proeminene
broamelor
intracavitare. Polipii fibroi
suprafa neted;
apar
forma
unor
lacunare
- unsub
semn
clasic,
prinimagini
care fibroameie
bine
conturate.
Histerografia
estel
sunt difereniate de tumorile ovariene,
indicat
doar
n
circumstanele
unor
reprezint "solidaritatea" cu uterul. Altfel
sngerri
anormale, "fac
neexplicate.
Uterul
spus, fibromioamele
corp comun
cu
fiind
de
dimensiuni
aproape
normale,
n
uterul". Sunt antrenate n deplasrile pe
aceste
cazuri
existena
fibromului
nu
care le imprimm uterului i invers. n
este
plus, cert;
ntre fibrom i uter nu exist "an
urografia poate
fi util
dac se susde- delimitare".
Aceste
particulariti
nu
pecteaz o compresie ureteral
sunt prezente i n cazul fibroamelor
extrinsec. In prezent este nlocuit de
subseroase pediculate (care din acest
ecografie, care furnizeaz informaii mai
motiv
adeseorianodin;
confundate cu
fiabile isunt
este complet
tumori
dure
de
ovar);
- ecografia permite diferenierea fi- consistena
fibroamelor
este
ceva
broamelor
de tumorile
ovariene
chistice.
mai
mare
dect
a
peretelui
Fibromul apare ecografic ca o tumoare
uterin.normal
sunt "dure".
Dac
bine delimitat, =heterogen,
prezentnd
survine
transformarea
sarcomatoas
multiple ecouri diseminate, de mici dicapt
Dac
mensiunioi consisten
de intensitate"ferm".
redus. Chisdegenereaz
edematos
sau
se
turile sunt lipsite de ecouri, omogene,
necrobiozeaz,
consistena
lor se
bine
conturate. n
cazul fibroamelor,
diminueaz;de "amplificare posterioar"
fenomenul
- n mod normal
fibroameie
(accentuarea
conturului
posteriorsunt
al
nedureroase.
DevinAcestfenomen
dureroase daceste
se
tumorii)
lipsete.
necrobiozeaz,
se torsioneaz
apar
propriu
formaiunilor
cu sau
coninut
lichidian;
grefe septice.
- radiografia
pe gol
Tueul
vaginalabdominal
permite depistarea
poate
s confere
eventualelor
leziuniimagini
anexialesugestive,
asociate. n
Investigaiile
cazul
fibroamelor paraclinice
degenerate calcar;
- celioscopia nu este n mod expres
Au rol complementar:
indicat.
Permite ns diferenierea unui
frotiurile
citovaginale
i colfibrom
pediculat de
o tumoare ovarian;
poscopia
sunt obligatorii
diag-o
- uroculturile
pot s pentru
probeze
nosticul
leziunilor
asociate
ale
colului
infecie urinar asociat;
uterin;
- o serie de investigaii sunt necesare
- histerometria
probeaz starea
alungirea
pentru
a evalua, preoperator,
bol Diagnosticul
i deformarea
cavitii uterine;
navei
(Rx. cord-pulmon,
EKG).
- Diagnosticul
chiuretajul pozitiv
uterin fracionat
este
al fibromiomului
obligatoriu
ori
de
cte
ori
sunt
prezente
uterin este n principal un diagnostic

 Evoluia i complicaii
Fibroamele uterine cresc n general
lent. Pot s survin pusee de cretere
pe parcursul sarcinilor (dar regreseaz
dup natere) sau n premenopauz.
Decada a 5-a de via reprezint un
moment
critic
prin
frecvena
sngerrilor anormale cauzate de
fibrom, dar n aproape 50% din cazuri
de natur dis- funcional.
Complicaiile pot fi locale i generale:
hemoragii (menoragii, apoi
menometroragii);
dureroas, mai ales la nivelul pediculului
su;
- infeciile salpingiene = infeciile ascendente sunt favorizate de fibroamele
intracavitare;
- infertilitatea i sterilitatea = fibroamele mari i/sau fibroamele multiple
pot s determine avortul, uneori repetat;
- degenerescenta
sarcomatoas
este rar. Este suspectat n
circumstanele creterii accelerate a
tumorii uterine, care prezint, n plus, o
consisten ferm.

Asocierea fibromului cu
sarcina
Am menionat c fibromul poate s
determine avortul spontan. Trebuie ns
excluse alte eventuale cauze, nainte de
a atribui fibromului patologia abortiv.
Sarcina ectopiceste posibil, n cazul
localizrii fibromului la nivelul unui corn
uterin.
n primele spmni de sarcin, asocierea cu fibromul poate crea dificulti
diagnostice (diagnosticul de sarcin i
de vrst gestaional). Introducerea
139

- compresia vezicii urinare (disurie,

polakiurie, mai rar reteniaacut de
urin), a ureterelor (de obicei lent,
soldndu-se cu hidronefroz) sau a
rectului (consti- paia cronic);
- necrobioza septic = fibromul
devine dureros, bolnava prezint febr,
leucocitoz etc.;
-torsiunea unui fibrom pediculat
realizeaz un tablou particular, al
abdomenului acut chirurgical: durere
vie, uneori violent, tahicardie, greuri,
vrsturi, balonament abdominal,
contractur muscular, iar la examenul
vaginal, tumoarea
ecografiei n practica obstetrical a nlturat complet aceste dificulti.
Fibroamele cresc pe parcursul
sarcinii, sufer transformare edematoas
i, arareori, pot s se necrobiozeze.
Existena fibroamelor poate s se
soldeze cu naterea prematur, inseria
praevia a placentei sau prezentaii
distocice. Uneori, fibroamele istmice,
incluse sau inclavate, pot s acioneze
ca tumori praevia, fcnd imposibil
naterea pe cale vaginal.
n delivren hemoragiile sunt mai
frecvente. n luzie poate s survin necroza septic, n circumstanele unei endometrite acute. Complicaiile tromboembolice prezint o Inciden
crescut.

Tratamentul
Nu toate fibroamele uterine implic
sanciune chirurgical. De principiu,
se opereaz fibroamele complicate
sau susceptibile s se complice.
Fibroamele de dimensiuni mici sau
modeste (uterul purttor de fibroame nu
depete dimensiunile unei sarcini de

10 sptmni), necomplicate, presupun

doar supraveghere prin examen clinic
vaginal periodic.
Tratamentul medical se adreseaz
hemoragiilor, anemiei secundare, eventualelor infecii urinare asociate.
Sunt utilizate progestativele administrate discontinuu, din ziua a 10-a pn n
ziua a 25-a a ciclului menstrual sau n
zilele 15-25 ale ciclului. Progestativul
previne recidivele hemoragiilor, dar
numai dac acestea recunosc o cauz
funcional! Sunt eficace deci n
hemoragiile
prin
hiperplazii
endometriale asociate i nu n
hemoragiile datorate fibroamelor.
Analogii GnRH au fost propui ca
tratament de prim intenie. Sunt administrai n fibromioame complicate cu
hemoragii, pentru intervale nu mai mari
de 6 luni, nainte de a fi practicat intervenia chirurgical.
Derivaii de secar cornut (Methergin, Ergomet), Etamsilatul, fitomenadiona sunt utilizai ca adjuvani n
tratamentul hemoragiilor.
Tratamentul chirurgical. Este indicat
dac fibroamele uterine:
- s-au complicat cu hemoragii importante i/sau care persist, ntreinnd
anemia secundar;
- au suferit complicaii, cum sunt torsiunea i necrobioza (rare), sau determin compresiuni de vecintate cu
rsunet asupra funcionalitii arborelui
urinar sau atractului digestiv;
- prin dimensiunile sau sediul lor sunt
susceptibile s se complice. Dimensiunile depind pe cele ale unei sarcini
de 10 sptmni (posibile complicaii
prin compresiune), sediul istmic,
fibroamele incluse i inclavate (riscul
compresiei ureterale), pediculate (risc
140

de torsiune) sau fibroame submucoase

(riscul hemoragiei i necrobiozei);
- cu cretere rapid = posibil transformare sarcomatoas;
Mijloacele chirurgicale sunt reprezentate de:
- chiuretajul utilizat pentru a asigura
hemostaza de urgen, n hemoragiile
mari. Intervenia este nu numai hemostatic, ci i diagnostic = permite explorarea cavitii uterine i examenul
histopatologic al produsului de chiuretaj;
- intervenii conservatoare: miomectomia unic sau miomectomii multiple
(ablaia doar a tumorii sau a tumorilor,
dac sunt mai multe), miometrectomia
(constnd n ablaia tumorilor mpreun
cu o parte din miometru i reconstituirea
uterului) i histerectomia (ablaia uterului n totalitate);
rezecia endoscopic (histeroscopic) afibroamelor intracavitare;
- ablaia prin torsiunea pediculului a
fibroamelor acuate prin orificiul cervical.
Practicarea unui anumit tip de intervenie depinde de:
- vrsta femeii i dorina de a procrea;
- numrul, dimensiunile, situarea fibroamelor;
- existena unor eventuale leziuni
asociate (prezena unei leziuni maligne
concomitente,
implic
tratarea
cancerului i nu a fibromului).
La femeile tinere sunt preferate interveniile conservatoare: miomectomia
sau miometrectomia (ultima cu arie
mic de rspndire printre colile
ginecologice). Sunt intervenii care
conserv funcia de reproducere;
- dup 45 de ani (cu unele oscilaii n
minus sau n plus) este indicat
histerectomia total. Dup aceast
vrst, majoritatea colilor ginecologice

propun s fie ndeprtate i ovarele

(anexele de fapt).

Riscul recidivelor n cazul interveniilor

conservatoare este de 2 - 4%.

Important de reinut!

Definiie: Este o tumoare benign a

uterului.
Frecvena: i0-20%dinfemeiledup40 de
ani dezvolt un fibrom uterin.
Etiopatogenie: Exist o predispoziie
familial.
Hiperestrogenia este teoria cea mai
credibil n continuare, pentru c fi-

bromul crete n sarcin (cnd E sunt

crescui), crete n perioada de activitate
genital (cnd E sunt crescui) i scade
n luzie i menopauz (cnd E sunt
sczui).
Anatomie patologic. Fibroamele
sunt tumori rotunde cu esut fibromuscular. Mrimea este diferit ajungnd de
l
a r
i
d m
i i
m
e g
n i
s g
i a
u n
n t
i i
c
d e
e .
c

i
v
a
c
m
l
a
m

141

S
e
l
o
c
a
l
i
z
e
a
z

n r
a
s r
p
e
c n
i
a c
l o
l
l .
a
n
n
i f
v u
e n
l c
u
l i
e
c
o d
r e
p
u s
l t
u r
i u
c
u t
t u
e r
r a
i
n u
t
e
i r
u
m l
a u
142

i
s
e
l
o
c
a
l
i
z
e
a
z

s
u
b
m
u
c
o
s
,
s
u
b
s
e
r
o
s
,

s
t
i

i
a
l
.
P
o
t
f
i
p
e
d
i
c
u
i
a
t
e
s
a
u

s
e
s
i
l
e
i .
n S
t i
e m
r p
- t
143

o
m
e
:
h
e
m
o
r
a
g
i
a

m
)
p
o
a
t
e

m
b
r

c
a

(
e
s t
t o
e a
t
c e
e
l f
o
m r
a m
i e
l
f e
r
e (
c m
v e
e t
n r
t o
r
s a
i g
m i
p i
t ,
o
144

m
e
n
o
r
a
g
i
i
,

a
r
t
e
a
b
u
n
d
e
n
t
e
)
.

h
e
m
o
r
a
g E
i s
i t
e
r
e m
d a
u i
s
e f
r
s e
a c
u v
e
h n
e t
m
o
r
a n
g
i f
i i
b
f r
o o
145

m u
u b
l m
u
s c
u o
b s
m ,
u
c b
o o
s g
a
( t
p
e v
n a
t s
r c
u u
l
c a
r
i
i z
n a
t t
e )
r ;
e s a
e l
a t
z e

s
p i
l m
e p
x t
u o
l m
e
s
146

c
o
n
s
t
a
u

i
m
p
t
o
m
e

d
i
n
:

d
a
t
e

d
u
r
e
r
e
,

d
e
c
o
m
p
r
e
s
i
u
n
e
a

d
i
s
m
e
n
o
r
e p
e r
, o
d
l u
e s
u
c
o d
r e
e
e f
; i
b
s r
147

o s
m u
r
p i
e e
,
o
r p
g o
a l
n a
e k
l i
e u
r
v i
e e
c ,
i
n r
e e
t
( e
s n
i
m i
p e
t ;
o
m s
e i
m
v p
e t
z o
i m
c e
a
l r
e e
: c
t
d a
i l
148

e l
:
c
c l
o i
n n
s i
c
i
p g
a e
n
i i
e t
, a
l
t
e e
n v
e i
s d
m e
e n
)
. i
D a
i z
a
g
n f
o i
s b
t r
i o
c m
: u
- l
e ;
x a c
m h
e i
n u
u r
149

e
t
a
j
u
l

p
e
n
t
r
u

u
t
e
r
i
n

d
i
a
g
n
o
s
d t
i
c
d
a p
t o
e z
l i
e t
i
c v
e
l
e i
m d
a i
i f
e
i r
m e
p n
o
r i
t a
a l
n
t c
e u
150

a n
l t
t
e u
t
a i
f l
e e
c .
C
i o
u m
n p
i l
; i
- c
H a
S
G i
i
l
i e
:
r a h
d e
i m
o o
g r
r a
a g
f i
i a
a
e
s s
i t
m e
p
l c
o
m
s p
u l
151

i
c
a

i
a
c
e
a
m
a
i
f
r
e
c
v
e
n
t

a
p
r
e
c
i
a
b
i
l

;
c
o
m
p
l
i
c
a

i
i

m
i e
c
u a
n n
e i
o c
r e
i
p
p r
o i
a n
t
e c
o
f m
i p
r
152

e
s
i
u
n
e
p
e
o
r
g
a
n
e
l
e
v
e
c
i
n
e
(
i
n
t
e
s
t
i
n
e
,

v
e
z
i
c

)
;
c
o
m
p
l
i
c
a

i
i
p
r
i
n
t
o
r
s
i
u
n
e
a

t
u
r m
e o
c r
t i
, i
153

p
e
d
i
c
u
i
a
t
e
;
c
o
m
p
l
i
c
a

i
i

i
a
t
u
m
o
r
i
i
(
n
e
c
r
o
z
a

a
s
e
p
t
i
m c
o
d
i
f i
i
c s
a e
r p
e t
a i
c

n ,
p
r
i
n

154

t
d e
e
- r
a
g r
e
n
e i
r
e d
s i
c s
e c
n u
t
a a
b
c i
a l
l ,
c
a m
r a
l
, i
g
c n
h
i )
s .
t
i n
c
t
i
m
i p
, u
l
f
o s
a a
r r
155

c
i
n
i
i

T
r
a
t
a
m
f e
i n
b t
r u
o l
m :
u
l e
s
c t
r e
e
m
t e
e d
i
c
i a
l
s
e
i
p
o c
a h
t i
e r
u
c r
o g
m i
p l c
i a
c l
a .
. O
b
156

i
e
c
t
i
v
e
l
e
t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
v
i
z
e
a
z

:
o
p
r
i
r
e
a

l
u

i
e
i
f
i
b
r
o
m
u
l
u
i

i
t
e
o
r
e
t
i
c
r
e
g
r
e
s
i
a

l
u
e i
v ;
o
157

o
p
r
i
r
e
a
s

n
g
e
r

r
i
l
o
r
.
M
i
j
l
o
a
c
e

e
d
i
c
a
l
e
a)
o
p
r
i
r
e
a

e
v
o
l
u

i
e
i

f
i
b
r
o
t m
e u
r l
a u
p i
e
u s
t i a
c
e f

m c
158

u a
t l
m
e
i n
t
s e
e
s
f e
a
c f
e o
l
c o
u s
e
t s
r c
a
t p
a r
m o
e g
n e
t s
e t
a
h o t
r i
m v
o e
n (
a c
l u
e
. s
c
A o
c p
t
u s
159

u
b
s
t
i
t
u
t
i
v
,
a
n
t
i
e
s
t
r
o
g
e
n
i
c
,
a
n
t
i
g
o
n
a
d
o
t
r
o
p
)
160

d
e
t
i
p
u
l
l
i
n
e
s
t
r
e
n
o
l
,
m
e
d
r
o
x
i
p
r
o
g
e
s
t
e
r
o
n
,

c
l
o
r
m
a
d
i
o
n
)
.

a
g
o
n
i

t
i
i
d
e

C
e L
l H
m
a R
i H
.
n b)
o o
u p
r
t i
r r
a e
t a
a
m h
e e
n m
t o
r
f a
o g
l i
o i
s l
e o
r
t
e s
161

e t
e
f r
a i
c n
e
h
p e
r m
o o
m p s
t t
a
p t
r i
i c
n
s
f a
o u
l
o p
s r
i i
r n
e
a f
o
c l
h o
i s
u i
r r
e e
t a
a
j
u n
l
u t
i i
m
u p
162

r
m
a d
i e

n
d
e
l
u
n
g
a
t

s
i
n
t
e
z

.
T
r
a
t
( a
3 m
- e
6 n
t
l u
u l
n
i c
) h
i
a r
u
p r
r g
o i
g c
e a
s l
t I
a n
t t
i e
v r
e v
l e
o n
163

 e
i l
a o
r
c
h c
i o
r m
u p
r l
g i
i c
c a
a t
l e

p
s r
e i
n
i
n h
d e
i m
c o
r
: a
g
i
n i
c
a
z
u
l

a
b
u
n
d
e
f n
i t
b e
r
o s
a a
m u
164

o
m
p
l
i
c
a
l t
a e
r
e
b
e
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
,

p
r
i
n

f
i
b
r
o
a
m
e
l
o
r

c
o
m
p
r
e
s
n i
u
c n
a e
z
u
l i

c
a
z
u
l

f
i
c b
165

r
o
a
m
e
l
o
r
v
o
l
u
m
i
n
o
a
s
e
.
T
i
p
u
r
i
l
e

s
u
n
t
:
c
o
n
s
e
r
v
a
t
o
a
r
e

(
m
i
o
m
e
c
t
o
d m
e i
e
i
n t
e a
r v
e b
n l
a
i
i i
166

e i
e
n
u s
m u
a b
i t
o
a t
a
f l
i
b
r o
m s
u e
l
u l
i a
) s
;
r c
a o
d l
i u
c l
a
l p
e e
(
h
i
s
t
e
r
e
c
t
o
m
167

l
o
c
,
S
a
u
h

i
s
t
e
r
e
c
t
o
m
i
e
t
o
t
a
l

)
.
I
n
t
e
r
v
e
n

i
a
s
e

p
o
a
c t
u e
s e
a f
u e
c
f t
u
r a

p
a e
n
e c
x a
e l
c e
t
o a
m b
i d
e o
m
168

i
n
a
l

(
c
l
a
s
i
c
s
a
u
n
u
m
a
i

s
a
u
p
e
c
a
l
e
v
a
g
i
n
a
l

.
A
l
t
e

p
r
i m
n i
j
l l
a o
- a
p c
a e
r
o t
s e
c r
o a
p p
i e
c u
) t
i
169

c (
e e
r
a g
d o
j m
u e
v t
a ,
n
t o
e x
i
s t
u o
n c
t i
n
r )
e ,
p
r v
e a
z s
e o
n c
t o
a n
t s
e t
r
d i
e c
t
o o
c a
i r
t e
o
c c
i a
c p
e i
l
170

a C
r )
e ,
(
a
d
r
e
n
o
s
t
a
z
i
n
)
,

a
n
t
i
a
n
e
m
i
c
e

(
p
r
o
f d
i u
b s
r e
i
n d
o e
l
i f
t i
i e
c r
e ,
( v
d i
e t
a
t m
i i
p n
e
E )
A .
171

ENDOMETRIOZA. ADENOMIOZA
Definiii. Nomenclatur
Endometrioza este o entitate
caracterizat prin apariia de focare
ectopice de endometru, care evolueaz
pe cont propriu sub influena secreiei
endocrine ovariene.
Focarele endometriozice sunt, prin urmare, localitate n afara cavitii uterine,
deci n afara sediului normal al endometrului:
- n grosimea peretelui uterin, localizarea denumit i "endometrioz intern" sau adenomioza, (termen
preferat n prezent);
- n afara uterului, fie interesnd alte
segmente ale aparatului genital fie cu
localizri extragenitale = "endometrioz
extern" sau mai simplu endometrioza.
Adenomioza este o entitate interesnd
ndeosebi femei n jurul a 40 de ani,
cu nateri i avorturi n antecedente.
Endometrioza este mai ales o
afeciune a femeii tinere sterile sau,,
n general, cu fertilitate sczut.
n ultimele decenii exist tendina de a
se face distincie ntre adenomioz i
endometrioza extern, prima fiind
tratat ca o afeciune benign a corpului
uterin, iar cea de a doua ca o entitate
autonom, denumit pe scurt "endometrioz".

Adenomioza
Endometrul penetreaz n profunzimea miometrului sub form de invaginaii sau sub forma unor insule. n
prima eventualitate, invaginaiilei con-

serv comunicarea cu cavitatea uterina.

Focarele adenomiozice apar i prin embolizri venoase sau limfatice implicnd
insule de endometru. n aceast ultim
eventualitate, focarele adenomiozice nu
prezint deschideri nspre cavitatea uterin. Adeseori, insulele adenomiozice
sunt formate' doar din endometru bazai
i nu prezint activitate secretorie. Dar,
n aproximativ 30% din cazuri, conin i
endometru funcional, care sufer modificri ciclice complete, sub influena
steroizilor ovarieni.
Incidena adenomiozei este de 1030%, dac este raportat la toate
piesele de histerectomie, indiferent de
indicaiile pentru care a fost practicat
intervenia chirurgical.
Patogenia adenomiozei nu este
elucidat.

Anatomie patologic, uterul

adenomiozic poate s fie uor mrit ca

volum. Pereii, mai ales cel posterior,
sunt ngroai. Focarele adenomiozice
sunt, n general, de dimensiuni mici i
prezint o tent bleu. Se afl dispui n
grosimea miometrului, n proximitatea
mucoasei, dar i subseros. Pe seciune,
tumoretele sunt de culoare roiatic,
nencapsulate (fr plan de clivaj),
uneori cu coninut hematie, alteori
asemntoare unui fagure de miere.

Microscopic, glandele endometriale

apar nconjurate de celule stromale endometriale tipice. n jurul focarului exist
o important proliferare a elementelor
musculare
miometriale.
Dac
endometrul este de tip funcional, n
centrul focarului adenomiozic se acumuleaz snge ciocolatiu. Pe parcursul
ciclului menstrual, endometrul ectopic
parcurge toate etapele dezvoltrii endometriale, inclusiv descuamarea menstrual focarul adenomiozic funcioneaz
ca o cavitate uterin miniatural. S-a
menionat mai sus c, cel mai adesea,
endometrul ectopic este ns nefuncional. Mai rar adenomioza poate fi
localizat doar la o poriune a peretelui
uterin i nu intereseaz uterul n totalitate. Alteori, proliferrile endometriale
penetreaz i peritoneul visceral, dnd
natere la endometrioza pelvian extensiv, caracterizat prin aderene dense
ale organelor genitale interne la rect sau
la alte viscere nvecinate. Asocierile

cu alte afeciuni

sunt frecvente. Pot fi puse n eviden

focare endometriozice pe piesele de
his- terectomie, practicat pentru:
- fibromatoz uterin, n proporie de
peste 50% din cazuri;

Diagnosticul de certitudine este

histopatologic. Dar adenomioza este

sugerat de:
- dureri pelviene sau/i dismenoree ce
se exagereaz nspre 40 de ani;
- mrire moderat difuz a uterului,
care este fixatnpelvis. Uneori se
palpeaz mici noduli la nivelul
ligamentelor utero-sa- crate (noduli
endometriozici asociai ade- nomiozei);
Histerografia punen eviden mici
diver- ticuli, la nivelul istmului, corpului

- cancer de corp uterin, n 33% din

cazuri;
- endometrioza extern, n aproape
70% din cazuri.
Tabloul clinic al adenomiozei este
dominat de menoragie i durere. Cele
dou simptome asociate se ntlnesc n
2/3 din cazuri. Sngerrile menstruale
sunt prelungite, abundente, cu cheaguri.
Metroragiile sunt mult mai rare.
Durerea survine n intervalul dintre
menstruaii, dar poate s mbrace i caracterul dismenoreei. Femeia prezint
un permanent disconfort: senzaie de
presiune pelvian, vezical i rectal.
Alteori prezint senzaia de durere
profund, cu iradiere lombar i sacrat,
exacerbat de ortostatismul prelungit,
voiajuri, oboseal. Durerea poate s
mbrace aspectul dispareuniei profunde.
Alteori aspectul este al dismenoreei
tardive, survenite spre sfritul
sngerrii menstruale i continundu-se
n zilele urmtoare. Expulzia cheagurilor
de snge i a lambourilor de endometru,
pe parcursul nnenstruaiilor, poate s
imprime dismenoreei caracterul de
durere colicativ. Adenomioza poate s
antreneze tulburri ale sexualitii:
indiferen, refuz fa de activitatea
sexual i, mai rar, chiar repulsie.
i coarnelor uterine. n ultima
localizare,.aspectul poate fi cel al
unor boabe de vsc. Cavitatea
uterin este uniform mrit (semn
indirect), coarnele pot apare
ngustate.
Celioscopia poate pune n eviden nodulii adenomiozici subseroi.
Insulele adenomioziGe sunt puse n
eviden de ctre histopatolog pe
piesele de histerectomie, certificnd
astfel diagnosticul.

Evoluia adenomiozei, ca l a
endometriozei, este supus fluctuaiilor
ciclice ale secreiei endocrine ovariene.
Sarcina exercit un efect favorabil asupra endometrului ectopic (a se vedea
mai jos), iar instalarea menopauzei induce atrofia focarelor i deci
vindecarea. Malignizarea este posibil,
dar rar.'
Tratamentul adenomiozei

Singurul tratament care confer satisfacie n adenomioz l reprezint histerectomia. Intervenia chirurgical nu
poate intra ns n discuie la femeia
tnr, cel puin ca msur terapeutic
de prim intenie.
Tratamentul medical const n:
- administrarea unui norsteroid, 2-3
cp./zi,n zilele 6-25 ale ciclului
menstrual. Adeseori ns este ineficace;
- utilizarea de analogi ai GnRH.
La femeia tnr, poate fi tentat excizia parial a peretelui uterin adenomiozic cu metroplastie (refacerea
uterului).
Dac tratamentul medical a euat
(persist menoragiile i durerea), la
femeia aflat nspre finele perioadei de
activitate genital se practic histerectomia total.

Endometrioza
Endometrioza extern sau, pe scurt,
endometrioza afecteaz femeia mai
tnr, comparativ cu adenomioza. Endometrioza ar fi prezent la 1-2% din
femeile care solicit consultul ginecologic
i este ntlnit n aproximativ 5% din
interveniile chirurgicale practicate n sfera
genital.
Focarele endometriozice sunt alctuite
din tubi glandulari, strom cito- gen,
174

adeseori fibre musculare striate,

realiznd veritabile utere n miniatur. n
jurul insulelor endometriozice exist i o
reacie conjunctiv scleroas.
n funcie de localizarea focarelor de
endometru ectopic sunt descrise:
a) endometrioza genital interesnd:
- ovarele n aproximativ 30% din
cazuri, trompele, peritoneul pelvian =
fundul de sac Douglas i ligamentele
utero-sacrate;
- colul, vaginul, septul recto-vaginal,
vulva, perineul. n ultimul caz, focarele
sunt localizate mai ales n grosimea cicatricelor obstetricale;
- poriunile inghinale ale ligamentelor
rotunde (nodulii endometriozici sunt accesibili palprii).
b) endometrioza extragenital cu localizri posibile:
- intestinale, vezicale;

la nivelul ombilicului i a cica- tricelor

de laparotomie;
- pleuropulmonare (ntotdeauna n
dreapta);
- la nivelul spilor sau al membrelor.
Localizrile din cele mai diverse explic
polimorfismul clinic pe care poate s-l
mbrace endometrioza. n cazuri cu
adevrat rare, poate s se manifeste
prin hematurii, hemoptizii catameni- ale,
pnumotorax, rectoragii. Apar confuzii
cu cele mai diverse afeciuni i mai ales
cu cancereie.

175

Patogenia endometriozei

rmne nc n domeniul ipotezelor:

- reflux retrograd al sngeiui
menstrual. Insule de endometru aflate
n sngele reflut, s-ar implanta n
diverse organe situate intraperitoneal;
- grefe de endometru ectopic survenite
n timpul interveniilor chirurgicale sau al
naterilor. Explic endometrioza din
cicatricele de laparotomie sau
cicatricele obstetricale ale colului uterin,
ale pe- rineului i ale vaginului;

Endometrfoza cicatrice!
de lapatome
- metaplazia
epiteliului
celomic
provenit din canalele Mller. Restimulat,
acest epiteliu poate s se transforme n
endometru pe parcursul perioadei de
activitate genital a femeii;
- embolii endometriale limfatice i
hematogene. Explic localizrile endometriozice extragenitale, la distan.
Se consider c durerea, simptom
prezent ia 50-80% din femeile la care
sunt depistate leziuni endometriozice,
se datorete distensiei focarelor de
endometru ectopic pe parcursul ciclurilor menstruale. Dup ce parcurge
stadiile proliferativ i secretor, endometru! ectopic se descuameaz, la
rndul su, n zilele n care femeia
prezint menstruaii. Descuamarea i
hemoragia concomitent, determin o
mrire a focarelor. Distensia produce
durere. Efracia pereilor acestor
pseudochisturi se soldeaz cu
dilacera- rea esuturilor nconjurtoare
i infiltrare sanguin. Se intensific
procesul de fi- broz i refracie local.
Durerea va deveni n timp i mai
intens.

Aspecte
particulare

anatomopatologice

Focarele endometriozice ovariene

pot s mbrace aspectul chisturilor
gudron: chisturi blocate n aderene, cu
coninut lichid negricios, ciocolatiu.
Alteori pe suprafaa ovarului exist
numeroase formaiuni chistice, mici,
diseminate.

Endometrioza tubar poate interesa

orice poriune a salpingei. Apare sub
forma unor formaiuni chistice
albstrui, -nconjurate de esut
cicatriceal, retractil. Localizrile istmice
pot s se soldeze cu obstrucie tubar.
Noduii de culoare violacee, de dimensiuni variabile, coninnd snge
gudronos pot fi depistai la nivelul peritoneului pelvian, al ligamentelor uterosacrate i chiar al anselor intestinale.
n localizrile cervicale sau vaginale,
formaiunile endometriozice apar sub
forma
unor
leziuni
polipoide
sngernde sau a unor noduii violacei.

Tabloul clinic

n 20-30 pn la 50% din cazuri, endometrioza nu prezint manifestri

clinice i este descoperit cu ocazia
laparotomi- ;lor sau a celioscopiilor
practicate cu diverse indicaii.
Elementul clinic dominant l reprezint
durerea. Aceasta mbrac, cel mai
adesea, caracterul dismenoreei:
- secundar i progresiv: aprnd, la
un moment dat, pe parcursul vieii
genitale a femeii i intensificndu-se n
timp;
- tardiv, instalndu-se, n general, n
zilele a 2-a i a 3-a de menstruaie i
accentundu-se de la o zi la alta;
- intens i rebel la medicaia analgezic uzual.

Nu exist o relaie direct ntre

intensitatea durerii i extensia leziunilor.
Femeia mai poate s prezinte dureri
premenstruale, de intensitate variabil,
surde, uneori cu caracter lancinant, alteori sub forma unei senzaii de jen
permanent. Iradierile sunt din cele mai
diverse: inghinale, lombo-sacrate, coccigiene. Durerea poate s mbrace
carac- terul dispareuniei profunde (n
localizrile recto-vagirtale) sau al dispareuniei superficiale (n localizri la
nivelul cicatricelor de epiziotomie). Mai
pot apare dureri l defecaie.
Destul de frecvent durerile pot s nu
fie totui n relaie cu ciclurile menstruale.
Hemoragiile (meno- sau metroraglile) sunt rare i necaracteristice.
Examenul clinic permite depistarea:
- leziunilor endometriozice la nivelul
ombilicului, cicatricelor de laparotomie
sau perineale;
- la examenul cu valvele, localizrile
cervicale i vaginale;
- tueul vaginal confer arareori informaii sugestive. n endometrioza ovarian sau tubar poate fi depistat o
formaiune tumoral anexial, n general fix i dureroas pe parcursul
menstruaiilor. n cazul localizrii ,1a <
nivelul fundului de sac Douglas, poate fi
sesizat o indurare i retracie dureroas a fundului de sac. Pot fi depistai
noduli endometriozicl pelvieni, care
cresc n dimensiuni i devin intens dureroi pe parcursul menstruaiilor. Astfel
de tumorete pot fi depistate, prin tueul
vaginal sau rectal, n endometrioza
septului recto-vaginal.
Dintre investigaiile paraclinice, histerosalpingografia poate s confere,

uneori, informaii n localizrile tubare:

obstrucii, deformri alelumenuluitubar
sau existena de diverticuli.
Celioscopia este indicat, dac se
suspecteaz endometrioza, interesnd
organele genitale intraperitoneale. Pot fi
depistai noduli sau granulaii violacee,
la nivelul ovarelor sau al ligamentelor
utero-sacrate, chisturi ovariene gudron,
procese adereniale parachistice etc.
Examenul histopatologicva fi p racticat
n leziunile endometriozice ale colului i
vaginului, n formele sngernde
pseudotumorale.
Localizrile
vezicale,
rectale,
pleuropul- monare etc., presupun
investigaii specifice i practicarea
biopsiei.

Circumstane de depistare

Endometrioza poate fi descoperit la

femei care se adreseaz medicului pentru dismenoree. Alteori este diagnosticat la paciente investigate pentru
sterilitate.
Focarele endometriozice pot fi puse n
eviden cu ocazia unor intervenii chirurgicale sau a celioscopiilor, practicate cu
diverse indicaii. n fine, mai este
diagnosticat n urma biopsrii unor
formaiuni sngernde, cu localizri din
cel6 mai diverse (ombilic, cicatrice, col
uterin, viscere).
Diagnosticul pozitiv Endometrioza este sugerat de dismenoreea secundar, tardiv i progresiv,
survenit la o femeie aflat n decadele
a 3-a, a 4-a de via, steril sau cu
fertilitate sczut. Examenul clinic poate
furniza informaii diagnostice, n unele
localizri (cervical, vaginal, la nivelul
cicatricelor abdominale). Pentru

certificarea diagnosticului sunt necesare: celioscopia sau laparotomia i

practicarea biopsiei.
Diagnosticul diferenial va fi
fcut n raport cu localizrile endometriozei. n localizrile ovariene se
face cu distrofie chistic sau tumorile
ovariene. Diagnosticul diferenial mai
poate fi necesar uneori cu salpingitele.
Evoluia endometrului ectopic urmeaz modificrile, ciclice hormonale,
care survin pe parcursul ciclurilor menstruale.
n sarcin, focarele endometriozice
sufer procesul de decidualizare. n
unele cazuri se formeaz un veritabil
plan de clivaj, care duce la detaarea,
necroza i resorbia endometrului
ectopic deciduali- zat, dup care
urmeaz vindecarea.
Instalarea menopauzei, natural sau
artificial, induce atrofia focarelor endometriozice.
n unele cazuri, endometrioza se agraveaz, extinzndu-se la ntreg pelviul,
organele genitale interne i organele din
vecintate fiind interesate. n procese
adereniale din ce n ce mai severe.
Printre complicaiile endometriozei
sunt citate:
- sterilitatea tubar, n localizrile slpingiene;
- sarcini ectopice, dac obstrucia
este doar parial;
- fisura sau ruptura unui chist endometriozic ovarian, inducnd unele
semne de iritaie peritoneal;
- uretero-hidronefroz prin reacie
scleroas periuretral;
- cancerizare (evoluia nspre un adenocarcinom endometroid);

- hematurii,
rectoragii,
tulburri
detranzit, n cazul extensiei nspre
vezic sau rect.

Tratamentul

a) Tratamentul medical. n formele

minore, fr dismenoree important, se
va recurge la analgezice uzuale. Dac
femeia nu dorete o eventual sarcin,
se poate recurge la un progestativ norsteroidian, n administrare discontinu,
din ziua a 16-a pn n ziua a 25-a a
ciclurilor menstruale.
n formele severe cu dismenoree important, se administreaz:
- un progestativ n cur continu,
pentru a induce femeii o stare
pseudogestaio- nal. De exemplu,
medroxiprogesteron acetat, non stop 6-9
luni;
- un estroprogestativ cu profil progesteronic (cu efect atrofiant asupra endometrului), ca, de exemplu, Lyndiol;
- danazol,
derivat
sintetic
al
testosteronului, care posed un
important efect antigo- nadotrop la nivel
hipotalamic. Se administreaz n doz
de 800 mg/zi, timp de 6 luni. n prezent,
danazolul este preferat n tratamentul
endometriozei. I se imput costul ridicat
i unele efecte secundare posibile:
simptomatologie subiectiv, proprie
menopauzei, cretere n greutate,
edeme, uoar virilizare;
- analogi ai GnRH, cu efect atrofiant
asupra focarelor endometriozice.
Rata sarcinilor dup tratamentul hormonal ar fi de 20-90% din cazurile
tratate. Reamintim c sarcina are efect
benefic asupra evoluiei endometriozei.
b) Tratamentul chirurgical. Rmne
rezervat cazurilor n care tratamentul
medical a euat. La femeile tinere,

tratamentul va fi ct mai conservator

posibil: excizie chirurgical, prin electrocoagulare sau cu laser, a focarelor endometriozice accesibile. Excizia unui

eventual chist endometriozic ovarian. La femeile mai n vrst se procedeaz

Rezecie de nerv presacrat, n dismenoreele la hlsterectomia total cu anexectomie
severe.
bilateral.

Important

Definiie: Endometrioza este o afeciune rezultnd din prezena unui esut

endometrial (glande i strom), activ
funcional (se dezvolt la stimulare estroprogestativ), implantat ectopic (n
alte regiuni dect cavitatea uterin).
Aceste insule evolueaz ciclic i urmeaz modificrile menstruale: proliferare, secreie, descuamare (sunt
sensibile la hormonii ovarieni).
Localizare: Ovar (cel mai frecvent),
peritoneul vezico-uterin i fundul de sac
Douglas, ligamentele utero-sacrate
(frecvent), ligamentele rotunde, trompe,
uter (adenomioz), vagin, col, vulv,
perineu, ureter, sigmoid, recti localizri
foarte rare: stomac, rinichi, plmn sau
cicatrice de epiziotomie sau laparatomie
(dup histerectomie).
Histopatogenie: Apariia acestor insule de esut endometrial (acest "uter n
miniatur") n alte zone dect cele
obinuite a fost explicat prin diverse
teorii (nici una pe deplin convingtoare).
Teoriile cele mai cunoscute sunt:
a) teoria refluxului tubar al sngelui
menstrual i al implantrii (Sampson);
b) teoria metaplaziei
epiteliului
celomic;
c) teoria diseminrii limfatice i vasculare;
d) teoria implantrii directe dup operaii chirurgicale ginecologice.
Un rol deosebit l are i ereditatea.
Endometrioza se prezint ca o pat,
nodul, chist (ce conin esut endometrial,

ie retinut!
s

un adevrat uter n miniatur) cu localizrile menionate.

Clinic: Simptomele apar ntre 20-40 de
ani, n plin activitate reproduciv.
Simptomele cele mai frecvente sunt:
- durere n pelvis, cu caracter ciclic i
uneori concomitent cu hemoragie
menstrual;
- dismenoree dobndit n a doua
parte a menstrei;
- dispareunie profund n faza premenstrual, mai rar, dureri lombare,
sngerri menstruale.
Diagnostic: la simptomele clinice descrise la examenul local se evideniaz
noduli, chisturi. Examene laparoscopice aduc date importante. La fel ca
i proba terapeutic (dispariia durerii la
tratament).
Tratament: S-a observat c sarcina
duce la vindecarea focarelor endometriozice. La fel i menopauza are
efecte favorabile asupra afeciunii. Prin
tratament medical s-a ncercat s se
reproduc o stare de pseudogestaie
(pseudosarcin) sau hipoestrogenia i
atrofia endometrului din menopauz.
Mijloace terapeutice: Tratamentul
actual al endometriozei const n:
- pilule anticoncepionale estroprogestative normodozate (cu 50 mg Etinilestradiol);
- progestative (orgametril, lynestrenol);
- danazol (derivat de testosteron);

- agoniti de LH-RH (cel mai modern,

dar i cel mal brutal tratament).
Se folosesc i tratamente antialgice i
antiinflamatorii nespecifice.

Tratamentul chirurgical este rezervat

focarelor endometriozice voluminoase,
complicaiilor sau cazurilor rezistente la
tratament medical.

181

!*V'

182