Suferinta Fetala Acuta
Suferinta Fetala Acuta
Suferinta Fetala Acuta
Definiie. Suferina fetal (SF) reprezint tulburarea homeostaziei fetale din ultimul
trimestru de sarcin sau din travaliu, determinat de diferite cauze a cror aciune se
exercit n mod principal prin anoxie. Dac acest fenomen nu este depistat i tratat n
timp util poate conduce fie la deces fetal intrauterin sau la morbiditate i mortalitate
semnificative neonatal.
Clasificare. Dup momentul agresiunii SF este: n timpul sarcinii i n travaliu ; dup
durata agresiunii (clasificarea actual) suferina este acut i cronic:
suferina fetal acut- survenit brusc fr un fond premorbid sau pe un fondul
unei suferine mai vechi, compensate ; se produce o alterare brutal a schimburilor
materno-fetale, n special o anoxie acut, exteriorizat prin alterarea btilor cordului
fetal, cu sau fr eliminarea de meconiu n lichidul amniotic. Se produce de cele mai
multe ori prin evenimente brutale ce afecteaz circulaia utero- placentar (decolarea
prematur de placent normal inserat, placenta praevia cu sngerare masiv i oc
hemoragic, ruptura uterin, prolabare de cordon) dar i prin epuizarea rezervei metabolice
la fei n suferina cronic la stres minim
suferina fetal cronic- exist un interval de privaie cronic, subletal ce
afecteaz creterea i dezvoltarea fetal
infarcte placentare, cum se observ n HTA i n sarcina prelungit feii pot suferi de
insuficien utero-placentar.
Distana de difuziune-ngroarea membranei placentare ntre spaiul intervilos i
capilarele fetale poate scade transferul de oxigen. Un asemenea exemplu este n
eritroblastoza cu edem placentar. Acest fapt poate fi explicaie pentru IUFGR cnd
depunerile de fibrin se afl ntre spaiul intervilos i capilarele fetale. Hemoragia viloas
i edemul de la diabetice pot crete de asemenea grosimea membranei placentare.
Contracia uterin determin compresiunea vascular, deoarece arterele spiralate sunt
situate intramiometrial, deoarece presiunea intramiometrial o depete pe cea
intraarterial. In sarcina normal exist contracii Braxton-Hicks, iar cnd ncepe travaliul
crete intensitatea contraciilor uterine.
Vrful contraciei uterine corespunde reducerii pn la sistare a fluxului sanguin n
arterele spiralate; n condiiile unei contracii puternice (intensitate peste 80mmHg) sau n
alte situaii, camera interviloas nu mai este perfuzat, oxigenarea fetal fiind asigurat
numai de cantitatea de O2 ce se afl n cei 250 ml de snge din camera interviloas, ceea
ce constituie rezerva placentar, ce poate asigura oxigenarea fetal pe 60-90 secunde; n
condiii de hipertonie, hiperkinezie, tetanie, contracii induse de ocitocice incorect
administrate, rezerva utero-placentar este depit; la fel n decolarea prematur de
placent normal inserat hipertonia i polisistolia scad perfuzia spaiului intervilos.
Anestezicele- Anesteziile de conducere pot scdea fluxul intervilos prin hipotensiunea
matern determinat de blocada simpatic mai mult sau mai puin evident n aceste
condiii; corecia farmacologic a hipotensiunii cu alfa adrenergice poate s nu reueasc
creterea fluxului uterin, deoarece aceste medicamente cresc rezistena periferic i TA;
n aceste condiii se recomand epinefrina (stimulator alfa i beta adrenergic) ce reface
presiunea sanguin matern dup hipotensiunea determinat de simpatectomia prin
anestezia de conducere. De obicei se corecteaz prin poziionare i prin umplerea patului
vascular matern.
Etiologie
Cauzele care determin suferina fetal sunt foarte numeroase i acioneaz n sarcin i/
sau travaliu afectnd ftul n diferite feluri; efectul poate fi scurt, dar intens, ameninnd
viaa fetal sau acioneaz lent i influeneaz creterea i dezvoltarea n timpul sarcinii,
determinnd o vulnerabilitate crescut a ftului n travaliu la contraciile uterine.
I. In sarcin
Placenta extracorial
Inserii anormale ale cordonului (velamentoase, marginale, n rachet)
C. Cauze fetale
Anomalii congenitale
Postmaturitate
Sarcina gemelar monocorial cu sindrom transfuzat- transfuzor
Izoimunizare (n special n sistem Rh)
II. In travaliu
Factorii acioneaz fie ca o ultim etap a evoluiei unei detrese cronice, rezerva
adaptativ fetal fiind epuizat de stresul travaliului, fie independent n sarcini aparent
normale.
Anomalii de travaliu (hiperkinezie, hipertonie, travaliu lung, natere precipitat)
Infecii corioamniotice
Medicamente pentru analgezie i dirijare a travaliului (anestezice, ocitocice)
Complicaii utero-placentare (decolare prematur de placent normal inserat, ruptur
uterin, procubit- cordon naintea prezentaiei n condiiile membranelor intacte;
prociden i prolabare de cordon: cordonul este n vagin i respectiv la vulv, n condiii
de membrane rupte).
Decompensarea unor suferine cronice, nerecunoscute anterior
III Cauze iatrogene
Anticoagulante
Hipotensoare i diuretice
Anestezice generale i locoregionale
Betasimpaticomimetice i betablocante
Ocitocice i prostaglandinice, antiprostaglandinice
feilor, poate atrage atenia asupra necesitii altor investigaii n condiiile unei sarcini
apreciate ca fiind cu risc redus.
Auscultaia btilor cordului fetal. In afara travaliului auscultaia se face cu stetoscopul
obstetrical nainte i dup micrile active (echivalena testului la non- stres), ftul avnd
n mod normal 120- 160 b/min Saling a clasificat n raport cu rata normal a cordului
fetal:
- tahicardie grav : peste 180 b/min
- tahicardie medie : 161- 180 b/min
- tahicardie redus : 151- 160 b/min
- bradicardie medie : 119- 100 b/min
- bradicardie grav : sub 100b/ min, dup 3 contracii succesive este semn de suferin
sever
Intrapartum auscultaia se face la fiecare 15 minute n timpul primei faze a travaliului i
la fiecare 5 minute n expulzie, auscultaia neefectundu-se n contracie i 30 secunde
dup contracie. Societatea American de Obstetric- Ginecologie recomand ca fiecrei
parturiente s i asigure asisten o asistent de obstetric, care s ausculte intermitent bcf.
Studiile americane pe un numr mare de nateri au artat c acest protocol nu se
coreleaz cu scorul Apgar la natere, cu starea neurologic i nici cu rata deceselor.
Inregistrarea micrilor active fetale de ctre mam reprezint un indiciu bun ;
persistena fr modificri de frecven i intensitate sunt un semn bun, pe cnd
descreterea arat o tulburare fetal* (* trebuie fcut un amendament : cu aproximativ
24-48 ore naintea declanrii travaliului ftul i reduce micrile active).
Regula lui 10 : mama nregistreaz numrul de micri actife fetale i ftul este apreciat
n bune condiii dac se nregistreaz 10 n interval de 10 ore ; dac se nregistreaz 10
micri fetale n interval mai redus se renun la numrarea lor.
Dac mama apreciaz scderea activitii spontane fetale se recomand TNS, care dac
este nereactiv impune TSC.
Prezena meconiului n lichidul amniotic se poate aprecia antepartum prin amnioscopie
i intrapartum prin examen cu valvele cnd exist dilataie sau dup ruperea
membranelor. Meconiul reprezint coninutul intestinal colorat n verde datorit bilei i
prezena sa n lichidul amniotic este legat de stresul fetal, indus de hipoxie sau asfixie i
de aceea prezena lui n lichidul amniotic este un indiciu pentru unii clinicieni de
suferin fetal, dar dup alii de maturare gastro- intestinal, deoarece la feii prematuri
rareori exist meconiu, trecerea meconiului fiind un semn de postmaturitate. Din aceste
motive prezena sa n lichidul amniotic se consider n corelaie cu alte variabile i n
raport cu datele clinice pentru a explica etiologia prezenei sale i a aprecia timpul
necesar apariiei leziunilor cerebrale ireversibile.
Ftul n hipoxie are gaspuri prin care aspir lichid amniotic meconial ce ajunge n
plmni; prezena meconiului determin obstrucie bronic i o pneumonie chimic al
crei tratament trebuie iniiat nc din timpul travaliului. Dac nu este ndeprtat n mod
adecvat, meconiul blocheaz cile aeriene i conduce la agravarea ulterioar a hipoxiei.
Tabel 1. Aspiraia de meconiu
Feii la termen
Feii cu restricie de cretere intrauterin
Feii cu termen de natere depit
Naterea n prezentaia pelvian
Mijloace paraclinice
Studiile americane din anii 1980 (Leveno KJ et al, 1986) pe un numr mare de nateri
au artat c protocoalele de monitorizare clinic a bcf n travaliu nu se coreleaz cu
scorul Apgar la natere, cu starea neurologic i nici cu rata deceselor, motiv pentru care
s-au imaginat diferite metode de nregistrare a activitii cordului fetal- electrice, sau pe
baza principiilor Doppler prin folosirea ultrasunetelor. Monitorizarea electronic se
recomand la toate sarcinile cu risc crescut, iar la cele cu risc redus n condiiile n care
auscultaia intermitent- n condiiile descrise mai sus relev anomalii (Colegiul
American de Obstetric i Ginecologie, 2001).
A. Inregistrarea cordului fetal
Se poate realiza prin mai multe feluri, dintre care unele cu deficiene :
1) cu ajutorul unui microfon aplicat pe peretele anterior al abdomenului matern; n
travaliu metoda prezint artefacte determinate de activitatea uterin sau de micrile
materne
2) se efectueaz cu electrozi (denumii i clipuri) ca la ECG aplicai direct pe scalpul fetal
(nregistrare intern) dup ruperea membranelor; se nregistreaz undele P, complexele
QRS i undele T, dar numai pn la frecvena de 240 bti/ minut, peste care nu se mai
poate face numrtoarea, efectuat n raport cu undele R
3) cu ajutorul ultrasunetelor, care sunt deviate de valvele cardiace i sngele ejectat n
sistol, iar printr-un sistem de microprocesoare de generaia a doua, ultrasunetele sunt
deviate sunt nregistrate grafic pe hrtie, dnd imaginea activitii cardiace. Transductorul
este plasat pe peretele anterior abdominal matern n focarul de auscultaie a cordului fetal.
Btile cordului fetal (bcf) se nregistreaz pe hrtie, pe un grafic n care se nregistreaz
pe vertical frecvena bcf de la 30 la 240 bti/min, iar viteza de derulare a hrtiei este de
3cm/min. Inregistrarea bcf se face n paralel cu nregistrarea activitii uterine, pe alt
grafic paralel, cu un aparat denumit cardiotocograf.
Inregistrarea bcf se poate efectua intern, folosind electrozi aplicai pe scalpul fetal ca
pentru ECG i extern folosind ultrasunetele, cu transductori plasai pe peretele abdominal
matern.
Figura 1: Pattern asigurator: frecvena cordului fetal este 130- 140 bpm, cu
pstrarea variabilitii btaie- cu- btaie. Acceleraiile dureaz 15 secunde peste
nivelul de baz i peak-ul 15bpm (ptrat mic = 10 secunde, ptrat mare = un
minut)
Figura 3 B
Frecvena cardiac de tip sinusoidal
Descris n 1972 de Kubli F (n Germania) i de Manseau P (n Frana) adevratul pattern
sinusoidal este rar, dar ingrijortor fiind asociat cu o frecven crescut de mortalitate i
morbiditate. Este un pattern regulat, neted, ondulator ce apare cu o frecven de 2-5
cicli/minut i cu o amplitudine de 5-15 bpm. Se caracterizeaz printr-un nivel de 120-160
bpm al ritmului de baz i prin absena variabilitii btaie-cu-btaie. Indic anemie
sever i apare n caz de izoimunizare Rh sau de hipoxie sever. Trebuie difereniat de
patternul pseudosinusoidal (Figura 3 A), care este un pattern de variabilitate benign,
uniform. Un pattern pseudosinusoidal arat mai puin variabilitate n forma i
10
Tabel 3.
Cauze de bradicardie fetal sever
Compresiune prelungit pe cordon
Prolabare de cordon
Contracii uterine tetaniforme
Bloc paracervical
Anestezie epidural i spinal
Convulsii materne
Coborre rapid
Examinare vaginal viguroas
criteriile pentru reactivitate; numai 65% din feii la 28 sptmni sunt reactivi dup aceste
criterii, iar la 34 sptmni 95% din fei sunt reactivi.
Prezena acceleraiilor este asiguratoare pentru starea bun a ftului intrauterin. Un
pattern de acceleraii precednd sau urmnd unei deceleraii variabile (imaginea de
umeri a deceleraiilor) se observ numai cnd ftul nu este hipoxic. Acceleraiile stau la
baza testului la non-stres i a testului de admisie n travaliu. Stimularea scalpului fetal
induce acceleraii. In 50% cazuri acidoza fetal face ca acesta s nu rspund la stimulare
n prezena unui pattern neasigurator
Deceleraiile periodice sau episodice
Patternurile episodice se refer la deceleraiile neasociate contraciilor uterine
Patternurile periodice se asociaz contraciilor uterine
- Deceleraiile precoce i tardive (cu unele excepii cum ar fi
hipotensiunea sindromului de compresie a venei cave inferioare) sunt
periodice
- Deceleraiile variabile pot fi de asemenea periodice
Din punct de vedere cantitativ se apreciaz maximumul de nadir al bpm fa de linia de
baz ; din punct de vedere al duratei se msoar n minute i secunde de la nceputul
pn la sfritul deceleraiei (se apreciaz la fel cu acceleraiile).
Tipul deceleraiei se distinge pe baza formei undelor.
Scderea gradual i revenirea la nivelul de baz n raport cu timpul de la debutul
deceleraiei pn la nadir >30 secunde. Deceleraiile precoce i tardive au aspect
simetric
Subclasificarea ulterioar se bazeaz pe relaia deceleraiilor cu contracia.
Deceleraii precoce: nadirul apare odat cu peak-ul contraciei.
Deceleraii tardive: nadirul apare dup peak-ul contraciei.
Deceleraii variabile (abrupte): scdere n frecvena cordului sub
linia de baz cu durat de la debut la nadir 30 secunde
Deceleraiile recurente (variabile, precoce sau tardive ) sunt deceleraii ce apar cu >
50% din contraciile uterine n orice interval de 20 minute.
Deceleraii prelungite (variabile, precoce sau tardive) se caracterizeaz prin scderea
frecvenei ce dureaz timp de 2 pn la 10 minute.
Etiologia deceleraiilor: hipotensiunea matern, hiperactvitatea uterin, prolabarea de
cordon, compresia cordonului, decolarea prematur a placentei, artefact (frecvena
cardiac matern), convulsii materne
Dei compresia craniului este ades responsabil pentru deceleraii prelungite, trebuie
efectuat un tueu vaginal care face diferena ntre prolapsul cordonului ombilical i
coborrea rapid a craniului fetal
Deceleraiile precoce sunt uniforme ca aspect, cu debut lent odat cu cel al contraciei,
nadirul lor coincide cu peak-ul contraciei i revin lent la ritmul de baz concomitant cu
sfritul contraciei; au imagine de oglindcu contracia uterin (Figura 6). Sunt cauzate
de compresia craniul fetal i dei nu se asociaz cu suferina fetal i decis sunt
asiguratoare, ele trebuiesc atent difereniate de alte deceleraii nonasiguratoare.
13
matern
- Reducerea schimburilor placentare cum ar fi n dezordinile hipertensive, diabet zaharat
cu cetoacidoz, restricie de cretere fetal in utero, decolarea prematur de placent
normal inserat, sarcina prelungit
14
16
17
studii controlate randomizate pentru a trage concluzia dac MEF este benefic n sarcina
cu risc redus.
20
21
4.
DiRenzo G.C. et al - The role of Doppler technology in the evaluation of fetal hypoxia. Early
Hum Dev, Jun/Jul 1992:29, 259-267
5.
FIGO - Guidelines for the use of fetal monitoring, Int. J Gynaecol Obstet 1987; 25:159-167.
6.
Fleisher A, Schulman H, Jagani N, et al - The development of fetal acidosis in the presence of
an abnormal fetal heart rate tracing, I. The average for gestational age fetus. Am J Obstet Gynecol
1982:144:55
7.
Freeman Roger, Garite Thomas- Effects of Hypoxia and Asphyxia on the Fetus and Newborn,
in Fetal Heart Rate Monitoring, Williams & Wilkins, Baltimore, 1981
8.
Gagnon R, Campbell K, Hunse C, Patrick J- Patterns of human fetal heart rate accelerations
from 26 weeks to term. Am J Obstet Gynecol: 1987 Sep; 157 (3):743-8.
9.
Hobel CJ - Intrapartum clinical assessment of fetal distress. Am J Obstet Gynecol.:1; 110 (3):
336-42; Jun 1971
10.
Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ- Intrapartum fetal heart rate monitoring. Atypical variable
decelerations. Am J Obstet Gynecol: 1983 Feb 1: 145 (3):297-305.
11.
Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, et al - A prospective comparison of selective and
universal electronic fetal monitoring in 34,995 pregnancies. N Eng J Med:1986: 315: 615-19
12.
Low J.A. et al. - Limitations in the clinical prediction of intrapartum fetal hypoxia. Am J Obstet
Gynecol, Mar 1995: 172, 801-804
13.
Low JA, Victory R, Derrick EJ- Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum
fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol, 1999 Feb; 93(2):285-91
14.
Miyazaki FS, Nevarez F- Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: a
prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1985;153: 301-306
15.
National Institute of Child Health and Human Development Research Planning -Electronic
fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. Workshop. Am J Obstet Gynecol : 177
(6):1385-90; Dec 1997
16.
Sinha A, Arulkumaran S- Is There a Place for Electronic Fetal Monitoring in Low Risk
Pregnancy? Academic Unit, Derby City General Hospital, Derby, United Kingdom, CME
17.
Thaker SB, Stroup DF, Peterson HB- Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal
monitoring: an update. Obstet Gynecol :1995: 86: 613-20
18.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2d ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996: 433-42.
19.
Vintzileous AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, et al - Comparison of intrapartum electronic
fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am J Obstet
Gynecol :1995: 173:1021-4,
20.
Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, et al -Intrapartum electronic fetal heart rate
monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol: 85:149-55, 1995
22