Hemodinamica
Hemodinamica
Hemodinamica
INTENSIV
Sanda Copotoiu
Curs ATI
Performana global
Curs ATI
Curs ATI
Curs ATI
Curs ATI
Hemodinamica
compliana
presarcina
sincronismul
inotropismul
postsarcina
Curs ATI
Curbele de presiune-volum
AB umplerea ventricular
BC contracia izovolumetric
(AO i VM nchise)
B = volumul telediastolic =
presarcina
C = deschiderea AO
CD ejecia
D = nchiderea AO
DA relaxarea izovolumetric
A= DM (deschiderea mitralei)
Curs ATI
Travaliul cardiac
Aria poligonului ABCD (dintre curba de
presiune i cea de volum)= lucrul mecanic
al inimii
Lucru mecanic= fora necesar pentru a
deplasa un obiect pe o distan dat
Orice determin creterea acestei suprafee
(presarcinii, postsarcinii,
contractilitii) travaliului de ejecie.
Travaliul de ejecie determin cheltuielile
energetice (consumul de oxigen) ale
inimii.
Curs ATI
Travaliul cardiac
Debitul VS = debitul VD
Curba Starling
Curs ATI
10
Presarcina
Raza ventricular
Impedana aortei
Volumul
telediastolic
Compliana
arterial
Rezistena
Curs ATI
arterial
12
Legea Laplace
T=Pxr
P presiunea sistolic e det de impedana
aortei
R- dimensiunile camerei ventriculare depind
de EDV
13
Forele transmurale
Adevrata presarcin este o for
transmural, are o component care nu
face parte din sistemul vascular:
presiunea pleural nconjurtoare.
O presiune pleural negativ va crete
postsarcina pentru c la o presiune
intracavitar dat provoac o cretere a
presiunii transmurale (i invers)explic
de ce TA sistolic (vol de ejecie depinde
i de ea) scade n timpul unei inspiraii cu
presiune negativ (spontan)
Curs ATI
14
Rezistena vascular
RVS = (TAm PAD)/ DC
RVP = (TAP PAS)/ DC
TAm tensiunea arterial siatemic
medie
TAP presiunea medie n artera
pulmonar
PAS presiunea de AS
Curs ATI
15
Insuficiena cardiac
Starea fiziopatologic n care inima este incapabil s
pompeze sngele cu o vitez concordant cu necesarul
tisular, sau satisface acest necesar plecnd de la presiuni
de umplere ridicate.
n general se datoreaz uneui defect de contracie
ventricular.
Insuficiena cardiac insuficiena circulatorie.
n insuficiena circulatorie, DC neadecvat se datoreaz
anomaliei uneia din componentele circulaiei:
inima
volumul sanguin,
Concentraia Hb n sngele arterial
Patul vascular
16
Curs ATI
17
Curs ATI
18
Curs ATI
19
Curs ATI
20
Curs ATI
21
Abreviere
Valoare medie
Limite
Ven central
PVC/CVP
1-10
Atriu drept
AD/RAP
-1,+8
PVD/RVSP
24
15-28
Ventricul dr
telediastolic
PDVD/RVEDP
0-8
A pulm sist
PAsP
24
15-28
A pulm diast
PAdP
10
5-16
A pulm medie
PAP
16
10-22
Ventricul
drept sist
Curs ATI
22
Prescurtare
Valoare medie
Limite
PCWP
5-16
PAS/LAP
4-12
Vstg sist
PSVS
130
90-140
VS diast
LVEDP
4-12
TAs
130
90-140
A brah diast
TAd/dBP
70
60-90
A brah medie
TAm
85
70-105
Capilar
pulmonar
Atriu stng
A brahial sist
Curs ATI
23
24
Curs ATI
25
Parametri hemodinamici
Parametrul
Abrevierea
Formula
Unitatea
Limitele
DC, CO
msurare
l/min
5-6
Indexul cardiac
IC, CI
DC/BSA
l/min/mp
2,8-4,2
FC, HR
msurare
bpm
60-90
Vol de ejecie
SV
COx100/HR
ml/btaie
60-90
Indexul vol de
ejecie
SI
SV/BSA
ml/btaie/mp
45-60
Rezistena sist
RSV, SVR
Rezist pulm
RVP/PVR
Frecvena
cardiac
(TAm-PVC)x dynexsec/cm-5
80/DC
900-1500
dynexsec/cm-5
150-250
26
Curs ATI
Cateterismul cardiac
RVS = 6 x RVP
RVP = 16,44% din RVS
FE = (EDV-ESV)/EDV
Valori normale 0,6
Se determin separat pt VD i VS
Curs ATI
27
Monitorizarea cardiac
Neinvaziv
ECG
Pulsoximetrie
Echocardiografie
Holter
DC impedan electric transtoracic Biozed
NICO (noninvasive cardiac output)
Invaziv
presarcina: PVC (coloan de lichid, transducer), PAS
DC cateterism cardiac Principiul Fick
DC sond SwanGanz-PCWP, SvO2
Curs ATI
28
Echocardiografie transesofagian
Monitorizarea presiunilor
intracavitare
Curs ATI
29
Sonda Swan-Ganz
Curs ATI
30
Curs ATI
31
Curs ATI
32
33
34
35
IMA:
IVS fr defecte mecanice
IVS cu defecte mecanice: anevrism VS,
infarct muchi papilar, ruptur sept
ventricular
Infarct VD
Ruptura peretelui vantricular
tamponada cardiac
Curs ATI
36
Miocardita i cardiomiopatiile
miocardita caut viral- miocardita
septic
Insuf card din ocul septic
Cardiomiopatia perinatal
Cardiomiopatia alcoolic
Curs ATI
37
Bolile valvulare
insuf mitral acut
insuf AO ac
IT ac
deteriorarea subit a unei boli cronice
valvulare
Curs ATI
38
Curs ATI
39
Curs ATI
40
Curs ATI
41
Recunoatere precoce
Semnul cel mai precoce: PCWP, SV se
meine, ventricolul rspunde la presarcin
SV, FC meninerea DC; Indicator
fidel n IC precoce: FE
Cnd tahic nu mai poate compensa SV,
DC RSV progresiv, vasoconstricia ar
putea compromite fluxula sanguin
periferic cu DC n continuare.
Curs ATI
42
DR
STG
Pe baza semnelor clinice.
Curs ATI
43
Hipertrofie ventricular
Ischemia miocardic
Efuziuni pericardice
Ventilaia cu presiune pozitiv
Curs ATI
44
Curs ATI
Cl I fr trat
Cl II reducerea
presarcinii:
diuretice, nitrai,
O2
Cl III PEV cu
lichide, DB, DBA
CL IV: diuretice,
vasodil,
inotropice
45
Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament
TA, PVC, DC
Proba de ncrcare cu fluide
PCWP>15, DC , IVS
TA, DC N
Inotropice
TA, DC, PCWP, RVS N
Vasodilatatoare
Curs ATI
46
Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament
Vasodilatatoare
TA, DC, RVS N
Hipovolemie
Repet proba de
ncrcare cu fluide
TA, DC, RVS N
Cardiac
assist device
Curs ATI
47
Transplant cardiac
Curs ATI
48
Receptorii adrenergici
Subtipuri
-1 membrana postsinaptic a
vaselor sanguine, mm netezi,
miocard, uter, iris, sfinctere G-int,
genito-urin
Stimularea: contracia mm netezi, efect
minor inotropic, glicogenoliz,
intend- bradicardie
Curs ATI
49
Receptorii adrenergici
Subtipuri
-2 presinaptici : SNC unde inhib efluxul
simpatic.
Stimularea intens: bradicardie,
hipotensiune
-2 postsinaptici: mm neted vascular,
adipos, tract G-int, celulele pancreatice,
SNC
Stimularea: vasoconstricie, inhibarea
eliberrii insulinei, lipoliz.
Curs ATI
50
Receptorii adrenergici
Subtipuri
-1: miocard, nodul SA, sistemul de
conducere ventricular, adipos,
rinichi.
Stimularea: inotrop+, cronotrop+,
velocitatea conducerii,
refractoritatea nodului AV,
stimuleaz lipoliza i eliberarea
reninei.
Curs ATI
51
Receptorii adrenergici
Subtipuri
-2: mm netezi vasculari, bronici,
miometru
Stimularea: vasodilatare, bronhodilatare,
relaxarea vezicii urinare i a uterului,
eliberare de insulin, gluconeogeneza,
intrarea K n celul.
-3: mai puin caracterizai- lipoliz, reglarea
ratei metabolice.
Curs ATI
52
Receptorii adrenergici
Subtipuri
Dopaminergici
D1- mediaz dilataia vaselor
mezenterice, renale, coronariene,
cerebrale
D2 presinaptici, inhib eliberarea de
NE
D3, 4: rol neclar
Curs ATI
53
Receptorii adrenergici
Subtipuri
Nr receptorilor fix, ci variabil
= upregulation (reactiv, cnd
stimularea lor scade): blocare
cronic.
= down regulation (n cond de
stimulare prelungit): stimulante
cronic.
Curs ATI
54
Receptorii simpatici
Mod de aciune:
direct : activarea receptorilor, conc
intracelulare de AMPc
indirect: eliberare de catecolamone
endogene
ambele
Curs ATI
55
Direct
efecte mai previzibile
Mai uor titrabile pentru rspuns
Indirect
Ineficiente asupra organelor denervate (inima
transplantat)
Ineficiente cnd depozitele de catecolamine au fost
depleionate (oc, hipotensiune prelungit)
Pot determina un rspuns hipertensiv exagerat la
creterea depozitelor de catecolamine (tratament
cronic cu IMAO)
Curs ATI
56
Simpaticomimetice
Catecolamine
Naturale:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Sintetice
Dobutamina
Dopexamina
Fenoldopamul
Izoprenalina
Necatecolaminice de sintez
Efedrina
fenilefrina
Curs ATI
57
Inhibitori de fosfodiesteraz:
Amrinona
Milrinona
Digitalice
Ca
glucagon
Curs ATI
58
Vasodilatatoare
Antagoniti 1, 2 adrenergici
Nitrai:
Hidralazina
Prostaglandine
Curs ATI
59
Curs ATI
60
Curs ATI
61
62
Adrenalina
Produs de medulosuprarenal
Efecte puternic agoniste 1, 2, 1,
2
Indicaii:
OCC
Hipotensiunea sever, refractar
Status asthmaticus (bronhospasm)
ocul anafilactic
Curs ATI
63
Adrenalina
Efecte fiziologice:
Dozele mici : 1-2g/min stimuleaz
preferenial receptoriibronhodilataia
i vasodilataia din mm scheletici
Activarea 1: FC, contractilitatea,
DC, TA poate s nu iniial, din cauza
vasodilataiei mediat
Curs ATI
64
Adrenalina
Efecte fiziologice
Dozele mari: >10g/min:
vasoconstricie
HTA
stimulare
Tahicardie
inhib eliberarea mediatorilor inflamatori din cel
mastocitare i bazofile
Hipokaliemie, secreia reninei
Efecte metabolice: hiperglicemie (inhib eliberarea
insulinei), acidoz lactic, acumulare de corpi
cetonici
Curs ATI
65
Adrenalina
Efecte adverse:
Tahiaritmii atriale sau ventriculare (1
stimulare)- dispar rapid la reducerea dozei sau
ntreruperea temporar a dozei
Vasoconstricie excesiv cu reducerea
perfuziei miocardice, renale, cutanate, IMA - 1
Rspuns hipertesiv exagerat la pacienii sub
tratament cronic cu blocante: nimic nu se
opune stimulrii alfa
Curs ATI
66
Adrenalina
Administrare
1. PEV pe cateter venos centralDozele mici:0,5-1g/min eficiente n
bronhospasmul sever, tahicardie
Dozele mari: efecte predominant 1 i
2. Anafilaxie, hTA sever: bolus iniial de
100-500 g urmat de PEV intit la efect
3. Resuscitare
Curs ATI
67
Adrenalina
4.
5.
6.
7.
8.
68
Monitorizarea hemodinamic
Obligatorie n TI
Invaziv:
Avantaje:
Mai precis
Permite luarea imediat a unei atitudini
terapeutice
Continu / intermitent
Dezavantaje:
Riscuri, complicaii mai mari
Necesit msuri de precauie suplimentare
Impun echipament specializat i personal mai
Curs ATI
69
calificat
Monitorizarea hemodinamic
Neinvaziv
Mai puin precis
Continu/intermitent
Mai ieftin
Curs ATI
70
Regulile monitorizrii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
S tii ce faci
S tii cum faci
S nelegi ce vezi
S observi din timp
S interpretezi
S notifici
S nregistrezi: ce ai observat, ce ai
fcut, care au fost urmrile
S tratezi pacientul, nu monitorul!
Curs ATI
71
Tensiunea arterial
Neinvaziv (NIBP)- oscilometric
La internare
La 5 min n primele 15min, apoi la 10min
Dac pacientul a fost anesteziat, este
intoxicat, se msoar mai frecvent
Util pentru: instabilitate CV, pierderi
majore de lichide sau snge, TCC
Curs ATI
72
73
TA neinvaziv- capcane
Subestimeaz presiunile ridicate
Supraestimeaz presiunile mici
Nu este precis n aritmii
Dac calculeaz TAm, aceasta este cea mai fidel
valoare
Maneta: cele nguste supraestimeaz presiunea
Complicaii ale tehnicii: edem al braului,
ischemie, peteii, flictene
Cnd TA este mic, aparatul citete ncet,
recicleaz frecvent
Curs ATI
74
6.
75
8.
9.
10.
76
12.
13.
77
78
TA invaziv
79
TA invaziv
pan de curent
Calibrare incorect
Traductor defect
Neverificarea instalrii traductorului la nivelul liniei
izoflebotice a pacientului
Curs ATI
80
Curs ATI
81
TA invaziv
Reguli:
1.
Nu deranja pansamentul din jurul canulei
2.
Dac canula se deconecteaz accidental,
instaleaz o siring pe ea i pregtete linii noi
sterile
3.
Dac a ieit canula, aplic imediat presiune
asupra locului cu mnua
4.
Dac sngerarea nu poate fi corectat, umfl
maneta tensiometrului la 250mmHg (are efect
de garou) pn la venirea ajutorului
5.
Dac linia arterial traverseaz articulaia
radiocarpian sau a radioumeral, instaleaz o
atel pentru a preveni cudarea.
Curs ATI
82
TA invaziv
Complicaii: tromboza arterial- 2-25%
Factori de risc:
83
84
Curs ATI
85
Curs ATI
86
Monitorizarea TA invaziv
87
Monitorizarea TA invaziv
Traductorul:
88
Monitorizarea TA invaziv
Presiunea exercitat asupra diafragmei
comprim firele senzitive situate deasupra
diafragmei
Curs ATI
89
Monitorizarea TA invaziv
90
Monitorizarea TA invaziv
Sistemul de plombaj
Transmiterea presiunii de la pacient la traductor
printr-un sistem umplut cu lichide
Sistemul de splare continu:
Soluia de splare: ser heparinat plasat ntr-o pung sub
presiune la 300mmHg, pensat pentru meninerea
presiunii)
se evit refluxul sngelui
Se asigur un flux continuu de 3-5ml/h printr-un sistem
de splare continu situat n sistemul de plombaj
se ntreine cateterul
Previne formarea cheagului n sistem
Permite splarea manual la nevoie
Curs ATI
91
Monitorizarea TA invaziv
92
Monitorizarea TA invaziv
Calibrarea sistemului: a face zero
Se elimin aerul prin splare manual
Se plaseaz traductorul la nivelul stabilit
convenional: punctul de referin zero
Orice diferen ntre nivelul vrfului
cateterului i traductor altereaz vaorile
citite
Vrful cateterului trebuie situat la nivelul
atriului drept
Curs ATI
93
Monitorizarea TA invaziv
94
Monitorizarea TA invaziv
Efectul zero:
nltur influena presiunii atmosferice
asupra citirilor de presiune
Se realizeaz prin nchiderea robinetului
dinspre pacient, moment n care
traductorul se deschide spre aerul
ambiental
Ambele linii: digital i a monitorului
osciloscopului se ajusteaz la zero
Curs ATI
95
Monitorizarea TA invaziv
Calibrarea:
Deschide traductorul spre atmosfer
Apas pe CAL al monitorului
Ajusteaz displayul digital i osciloscopul la
valorile maxime: 200mmHg. Calibrarea i
zeroarea vor fi efectuate cel puin odat la 8
ore.
Se deschide robinetul spre pacient i se
nchide spre traductor
ncepe monitorizarea continu a TA
Curs ATI
96
Monitorizarea TA invaziv
Testul Allen modificat
Curs ATI
97
Monitorizarea TA invaziv
98
Curs ATI
99
100
101
Monitorizarea ECG
Monitorizare
standard cu 12
electrozi
Curs ATI
102
Monitorizarea ECG
Electrozi n plan
frontal=electrozii
standard ai
membrelor I,II,III i
electrozii amplificai
aVR, aVL, aVF
Derivaiile permit
examinarea
conducerii electrice
printr-o mare varietate
de planuri: bra stgpicior, bra drept-bra
stg, etc.
Curs ATI
103
Monitorizarea ECG
Derivaiile precordiale:
V1: sp IVic parasternal
dr
V2: spIVicstg
parasternal stg
V3: mediana ntre V2 i
V4
V4: sp Vic lmcl
V5:lat de V4 pe l ant
axilar
V6: lat de V5 pe l
medio-axilar
Curs ATI
104
Monitorizarea PVC
Curs ATI
105
106
Curs ATI
Apariia traseului
de VD pe monitor
arat c vf
cateterului a
traversat valvula
pulmonar i se
gsete n VD.
107
Curs ATI
108
Curs ATI
109
110
Curs ATI
111
112
Curs ATI
113
114
DC =
V = volumul injectat
Vx (TB Ti)
xK
TB = temp sngelui
Ti = temp subst injectate
A = AUC
K = factor de corecie pt cldura
absorbit de substana injectat
Curs ATI
ptruns n cateter
115
Curs ATI
116
Curs ATI
117
Curs ATI
118
Curs ATI
119
Curs ATI
120
Curs ATI
Injectare
neuniform
Injectare
prelungit peste
4 sec
121
Curs ATI
122
123
124
125
126
127
Curs ATI
128
Curs ATI
129
130
131
132
Curs ATI
133
134
135
136
137
Curs ATI
138
Ficatul
- intestinele
-
Curs ATI
139
140
Volumele intratoracice
Vol gazos
intratoracic
Vol sanguin
intratoracic
Apa pulmonar
extravascular
Curs ATI
141
142
CFI:
variabil independent de presarcin
strns legat de contractilitate
parametru valoros pentru ghidarea
tratamentului cu substane vasoactive i
inotropice
Curs ATI
143
144
Curs ATI
145
Curs ATI
Vol de snge
intratoracic ca
indicator al
presarcinii nu trebuie
redus sub nivelul
normal, pentru c i
n condiiile
meninerii DC i a
ofertei de oxigen cu
inotropice i
vasoactive, scderea
ITBV poate afecta
grav perfuzia
147
splanhnic.
PiCCO
Parametri inclui n
calculul DC:
FC
AUC
- Forma curbei de
presiune arterial
- Compliana aortei
- Rezistena vascular
sistemic
- Un factor de calibrare
specific pacientului
-
Curs ATI
148
Curs ATI
149
COLD
Cateter venos central n care se
injecteaz un indicator colorat sau
unul termic
Cateter arterial prevzut cu fibr
optic cu un termistor i un oximetru
ncorporate poziionat n a femural
sau radial, pentru detectarea
indicatorului circulat
Curs ATI
150
COLD
CV ven central
FA (TD) a femural, traductor
Principiul:
Timpul de tranzit al unui
indicator printr-un volum de
lichid e proporional cu
volumul acelui lichid.
Curs ATI
151
COLD
Volumele mai mici de lichid sunt tranzitate mai rapid
dect volumele mari.
Se presupune c n circulaia pulmonar spaiile
intra i extravascular constituie un singur
compartiment separat de o membran
semipermeabil.
Un indicator (administrat intravascular) care nu
poate traversa membrana va msura volumul
intravascular, n timp ce un indicator care
traverseaz liber membranele va msura
volumele combinate intra i extravascular.
Curs ATI
152
COLD
Timpii de tranzit ai indicatorilor vor fi
diferii:
Mai mic pentru cel intravascular
Mai mare pentru compartimentul total
153
COLD
Cei 2 indicatori sunt:
Verdele indocianin injectat ntr-o ven central
sau n AD = nedifuzibil, se leag de proteinele
plasmatice rmnnd n spaiul intravascular
=msoar volumul intravascular raportat la timpul
de injecie (aproximat cu DC)
SF sau G rece =Temperatura indicatorului termic=
termistor nglobat n cateterul arterial. Se
presupune c frigul traverseaz liber
compartimentele spre volumul extravascular.
EVLW va fi calculat scznd aria de sub curba de
dispariie a indicatorului colorat din aria de sub
curba de termodiluie.
Curs ATI
154
COLD
Probleme:
Utilizarea unui cateter periferic n locul unui
cateter de AP pentru detectarea indicatorilor
nseamn c timpul de pasaj al esuturilor va fi
prelungit, curba va fi modificat, apar artefacte i
erori de msurare
Curbele largi i aplatizate supraestimeaz CO
Dei indicatorul termic s-ar dispersa prin
compartimentul intravascular i extravascular, va
exista o pierdere de temperatur n pereii inimii,
ai vaselor i esutului pulmonar. Presupunnd c
aceste volume sunt constante, valorile obinute
pot fi utilizate pt evaluarea EVLW.
Curs ATI
155
COLD
Probleme:
Perfuzia pulmonar este variabil, afectnd
distribuia indicatorului n mod imprevizibil. De
aceea distribuiile msurate nu reflect adecvat
volumele corpului.
PEEP sau alte forme de suport ventilator pot
exercita efecte imprevizibile
n DOM: funcia hepatic i nivelul de legare a
albuminei variaz foarte mult.
Curs ATI
156
COLD
Aplicabilitate:
Ghidarea tratamentelor de scdere a apei
pulmonare pentru ameliorarea
schimburilor gazoase.
Pentru c verdele indocianin este n mod
normal rapid eliminat de ficat, iar nivelele
circulante sunt detectate de cateterul
arterial, sistemul COLD aduce unele
informaii asupra funciei hepatice.
Curs ATI
157
158
159
160
Curba impedanei
variaz n funcie de
faza ciclului cardiac
161
Ecran diagnostic
Ecran evolutiv
Curs ATI
162
Curs ATI
163
164
165
166
167
Curs ATI
168
169
170