HEMODINAMICA N TERAPIA

INTENSIV
Sanda Copotoiu

Curs ATI

Insuficiena cardiac acut

Performana inimii
performana cardiac

Performana global

Curs ATI

Comportamentul mecanic al fibrei

musculare

Curs ATI

Comportamentul mecanic al fibrei

musculare
5 fore distincte
guverneaz
mecanica cordului:
1. Presarcina
2. Postsarcina
3. Contractilitatea
4. Compliana
5. Sincronismul
Curs ATI

Cele 5 fore ale miocardului

Presarcina sarcina care tensioneaz
(ntinde) miocardul n repaus la o nou
dimensiune
2. Postsarcina sarcina care trebuie
ndeprtat (deplasat) n timpul
contraciei musculare
3. Contractilitatea velocitatea scurtrii
fibrei musculare la o presarcin i
postsarcin constante
1.

Curs ATI

Cele 5 fore ale miocardului

Compliana lungimea la care muchiul
este ntins de presarcin
5. Sincronismul sinergismul contraciei
atrio-ventriculare
Repaus compliana
presarcina
Contracie contractilitate
inotropism
postsarcin
4.

Curs ATI

Hemodinamica
compliana
presarcina

sincronismul

inotropismul
postsarcina

Debitul cardiac = volumul de ejecie x

frecvena cardiac

Curs ATI

Curbele de presiune-volum

AB umplerea ventricular
BC contracia izovolumetric
(AO i VM nchise)
B = volumul telediastolic =
presarcina
C = deschiderea AO
CD ejecia
D = nchiderea AO
DA relaxarea izovolumetric
A= DM (deschiderea mitralei)

Curs ATI

Travaliul cardiac
Aria poligonului ABCD (dintre curba de
presiune i cea de volum)= lucrul mecanic
al inimii
Lucru mecanic= fora necesar pentru a
deplasa un obiect pe o distan dat
Orice determin creterea acestei suprafee
(presarcinii, postsarcinii,
contractilitii) travaliului de ejecie.
Travaliul de ejecie determin cheltuielile
energetice (consumul de oxigen) ale
inimii.
Curs ATI

Travaliul cardiac

VD lucreaz n regimuri presionale mult mai reduse

Debitul VS = debitul VD
Curba Starling

Curs ATI

10

Presarcina

EDV volumul de umplere a inimii= vol

telediastolic ventricular
La patul bolnavului, EDV nu poate fi msurat, dar
presiunea DA
EDV ~ EDP, unde EDP este msura clinic uzual
a presarcinii.
Pentru c EDP variaz cu compliana, ea poate
supraestima presarcina n condiiile unei
compliane reduse.
Cauze de a complianei: ventilaia cu presiune
pozitiv limiteaz valoarea EDP ca indicator al
Curs ATI
11
presarcinii.

Postsarcina = fora care se opune contracei

ventriculare- echivaleaz cu tensiunea
dezvoltat transmural (n peretele ventricular)
n timpul sistolei
Postsarcina
Tensiunea transmural
Presiunea sistolic

Raza ventricular

Impedana aortei

Volumul
telediastolic

Compliana
arterial

Rezistena
Curs ATI
arterial

12

Legea Laplace
T=Pxr
P presiunea sistolic e det de impedana
aortei
R- dimensiunile camerei ventriculare depind
de EDV

Presarcina este o component a

postsarcinii, adic a sarcinii totale cu care
se confrunt ventricolul
Curs ATI

13

Forele transmurale
Adevrata presarcin este o for
transmural, are o component care nu
face parte din sistemul vascular:
presiunea pleural nconjurtoare.
O presiune pleural negativ va crete
postsarcina pentru c la o presiune
intracavitar dat provoac o cretere a
presiunii transmurale (i invers)explic
de ce TA sistolic (vol de ejecie depinde
i de ea) scade n timpul unei inspiraii cu
presiune negativ (spontan)

Curs ATI

14

Rezistena vascular
RVS = (TAm PAD)/ DC
RVP = (TAP PAS)/ DC
TAm tensiunea arterial siatemic
medie
TAP presiunea medie n artera
pulmonar
PAS presiunea de AS
Curs ATI

15

Insuficiena cardiac
Starea fiziopatologic n care inima este incapabil s
pompeze sngele cu o vitez concordant cu necesarul
tisular, sau satisface acest necesar plecnd de la presiuni
de umplere ridicate.
n general se datoreaz uneui defect de contracie
ventricular.
Insuficiena cardiac insuficiena circulatorie.
n insuficiena circulatorie, DC neadecvat se datoreaz
anomaliei uneia din componentele circulaiei:

inima
volumul sanguin,
Concentraia Hb n sngele arterial
Patul vascular

Insuficiena cardiac insuficien circulatorie

Curs ATI

16

Mecanismele de adaptare ale inimii

Redistribuirea debitului cardiac al

VS- activare generalizat simpatic:
Tahicardia
Retenie de Na
Eliberarea reninei- sistemul reninangiotensin-aldosteron (SRAA)
Vasoconstricie sistemic generalizat=mec
primitiv, redistribuie debitul periferic

Curs ATI

17

Mecanismele de adaptare ale inimii

Disfuncia endotelial- afecteaz

capacitatea vaselor de a se dilata n timpul
insuficienei cardiace, prin:

Alterarea funciei celulelor receptoare endoteliale

Deficiena substratului L-arginin
Sinteza anormal de NO (NO sintetaz)
Afectarea eliberrii sau degradarea rapid a EDRF
Creterea eliberrii de endotelin (vasoconstrictoare)

Curs ATI

18

Mecanismele de adaptare ale inimii

Modificrile peretelui vascular
Coninutului de Na a pereilor vasculari
rigizi RVS vasodilataia normal n
timpul efortului
Activarea sistemului adrenergic i
vasoconstricia (norepinefrina,
angiotensina II circulante) deplasarea
sngelui spre inim i plmni

Curs ATI

19

Mecanismele de adaptare ale inimii

2,3 DPG afinitatea Hb pt O2,
deplasarea la dreapta a curbei de
disociere a oxihemoglobinei = mec
compensator care faciliteaz transportul
oxigenului.
Creterea DPG
Acidoza tisular
ncetinirea circulaiei periferice
Meninerea ofertei de oxigen la nivel tisular

Curs ATI

20

Relaia dintre presarcin, postsarcin i DC n

insuficiena cardiac progresiv

Curs ATI

21

Presiunile normale din sistemul cardiovascular n mmHg

Localizare

Abreviere

Valoare medie

Limite

Ven central

PVC/CVP

1-10

Atriu drept

AD/RAP

-1,+8

PVD/RVSP

24

15-28

Ventricul dr
telediastolic

PDVD/RVEDP

0-8

A pulm sist

PAsP

24

15-28

A pulm diast

PAdP

10

5-16

A pulm medie

PAP

16

10-22

Ventricul
drept sist

Curs ATI

22

Presiunile normale din sistemul cardiovascular n mmHg

Localizare

Prescurtare

Valoare medie

Limite

PCWP

5-16

PAS/LAP

4-12

Vstg sist

PSVS

130

90-140

VS diast

LVEDP

4-12

TAs

130

90-140

A brah diast

TAd/dBP

70

60-90

A brah medie

TAm

85

70-105

Capilar
pulmonar
Atriu stng

A brahial sist

Curs ATI

23

Relaiile dintre presiunile intracavitare

n lipsa insuficienei cardiace i a valvulopatiilor,
urmtoarele sunt adevrate:
PAS~PCWP ~PAdP ~PVC
LAP (PAS) ~ LVEDP
LVEDP LVEDV
Performana VS (LV) performana LVEDV
DCVS = DCVD
Unde ~ aproximativ
proporional cu
= egal
Curs ATI

24

Relaiile dintre presiunile intracavitare

PVC reflect starea de repleie a
miocardului
Rezistenele din circulaia pulmonar
sunt de 6 x mai mici dect cele din
circulaia sistemic
1mmHg = 1,36cmH2O
1 cm H2O = 0,74mmHg
1kPa = 7,5mmHg = 10,2cmH2O

Curs ATI

25

Parametri hemodinamici
Parametrul

Abrevierea

Formula

Unitatea

Limitele

DC, brb 70kg,

BSA 1,7mp

DC, CO

msurare

l/min

5-6

Indexul cardiac

IC, CI

DC/BSA

l/min/mp

2,8-4,2

FC, HR

msurare

bpm

60-90

Vol de ejecie

SV

COx100/HR

ml/btaie

60-90

Indexul vol de
ejecie

SI

SV/BSA

ml/btaie/mp

45-60

Rezistena sist

RSV, SVR

Rezist pulm

RVP/PVR

Frecvena
cardiac

(TAm-PVC)x dynexsec/cm-5
80/DC

900-1500

dynexsec/cm-5

150-250
26

Curs ATI

Cateterismul cardiac
RVS = 6 x RVP
RVP = 16,44% din RVS

FE = (EDV-ESV)/EDV
Valori normale 0,6
Se determin separat pt VD i VS
Curs ATI

27

Monitorizarea cardiac

Neinvaziv

ECG
Pulsoximetrie
Echocardiografie
Holter
DC impedan electric transtoracic Biozed
NICO (noninvasive cardiac output)

Invaziv
presarcina: PVC (coloan de lichid, transducer), PAS
DC cateterism cardiac Principiul Fick
DC sond SwanGanz-PCWP, SvO2
Curs ATI

28

Investigarea inimii la patul bolnavului

Echocardiografie transesofagian
Monitorizarea presiunilor
intracavitare

Curs ATI

29

Sonda Swan-Ganz

Curs ATI

30

Curbele de presiune intracavitar

Curs ATI

31

Curbele de presiune intracavitar

Curs ATI

32

Cererea i oferta de oxigen

Determinanii-cheie ai cererii de oxigen:
Creterea frecvenei cardiace
Creterea postsarcinii (RVS, uneori
asimilat cu TAm)
Creterea tensiunii peretelui ventricular
(prin ncrcarea VS i/sau creterii
postsarcinii)
Creterea contractilitii (inotropismul)
Curs ATI

33

Cererea i oferta de oxigen

Determinanii-cheie ai ofertei de oxigen:
Debitul saanguin coronarian (efecte locale
metabolice, autoreglarea, tonusul vascular
coronarian)
Scderea frecvenei cardiace (pt a
prelungi perfuzia coronarian diastolic)
Creterea TA diastolice (pt asigurarea unei
presiuni de perfuzie coronarian ct mai
nalt)
Capacitatea de transport a oxigenului
Curs ATI

34

Sindromul de debit cardiac sczut

Definiie: o perioad de persisten a unui
debit cardiac sczut
Manifestrile clinice:

Reducerea debitului urinar

TA limitrof
PVC crescut
Extremiti reci, cianotice
Obnubilare, tulburri ale contienei
DOM: icter, uremie, pneumonie, epuizare
suprarenal
Curs ATI

35

Etiologia insuficienei cardiace acute i

subacute

IMA:
IVS fr defecte mecanice
IVS cu defecte mecanice: anevrism VS,
infarct muchi papilar, ruptur sept
ventricular
Infarct VD
Ruptura peretelui vantricular
tamponada cardiac
Curs ATI

36

Etiologia insuficienei cardiace acute i

subacute

Miocardita i cardiomiopatiile
miocardita caut viral- miocardita
septic
Insuf card din ocul septic
Cardiomiopatia perinatal
Cardiomiopatia alcoolic

Curs ATI

37

Etiologia insuficienei cardiace acute i

subacute

Bolile valvulare
insuf mitral acut
insuf AO ac
IT ac
deteriorarea subit a unei boli cronice
valvulare

Curs ATI

38

Etiologia insuficienei cardiace acute i

subacute

Boli pericardice tamponada

Insuf card postoperatorie
Cardiomiopatia cu tahicardie

Curs ATI

39

Diagnosticul unei insuficiene cardiace

a.
b.
c.

Recunoaterea semnelor precoce

de insuf card
Identificarea insuficienei (drepte,
stngi)
Precizarea fazei ciclului implicat
(sistola, diastola)

Curs ATI

40

Cauzele cele mai frecvente de

insuficien cardiac acut
Aritmiile supraventriculare
Embolia pulmonar
BAV total
IMA aritmii ventriculare
Tamponada
Insuf mitral acut
Disecia Ao

Curs ATI

41

Recunoatere precoce
Semnul cel mai precoce: PCWP, SV se
meine, ventricolul rspunde la presarcin
SV, FC meninerea DC; Indicator
fidel n IC precoce: FE
Cnd tahic nu mai poate compensa SV,
DC RSV progresiv, vasoconstricia ar
putea compromite fluxula sanguin
periferic cu DC n continuare.

Curs ATI

42

Identificarea tipului de insuficien

DR
STG
Pe baza semnelor clinice.

Curs ATI

43

Faza ciclului implicat

Insuf cardiac insuficiena contractil
din timpul sistolei
30-40% din pacienii cu instalarea recent
a unei insuf card au funcia sistolic
normal.
Cauza:

Hipertrofie ventricular
Ischemia miocardic
Efuziuni pericardice
Ventilaia cu presiune pozitiv
Curs ATI

44

Algoritm terapeutic global

Curs ATI

Cl I fr trat
Cl II reducerea
presarcinii:
diuretice, nitrai,
O2
Cl III PEV cu
lichide, DB, DBA
CL IV: diuretice,
vasodil,
inotropice
45

Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament
TA, PVC, DC
Proba de ncrcare cu fluide
PCWP>15, DC , IVS

TA, DC N
Inotropice
TA, DC, PCWP, RVS N

RVS > 1500, DC

Vasodilatatoare
Curs ATI

46

Sindromul de DC sczut
Evaluare i tratament
Vasodilatatoare
TA, DC, RVS N

PCWP < 15, DC

Hipovolemie
Repet proba de
ncrcare cu fluide
TA, DC, RVS N

PCWP >15, RVS <1000, DC

Insuf card intractabil

Cardiac
assist device
Curs ATI

47
Transplant cardiac

Substane vasoactive i inotropice

Locuri receptoare

Receptori de membran celular

Canale ionice
Complexe receptoare dependente de liganzi
Sisteme enzimatice care activeaz/inhib
dezmembrarea mesagerilor secundari,
activitatea enzimatic, a proteinelor
citoplasmatice i nucleare

Curs ATI

48

Receptorii adrenergici
Subtipuri
-1 membrana postsinaptic a
vaselor sanguine, mm netezi,
miocard, uter, iris, sfinctere G-int,
genito-urin
Stimularea: contracia mm netezi, efect
minor inotropic, glicogenoliz,
intend- bradicardie

Curs ATI

49

Receptorii adrenergici
Subtipuri
-2 presinaptici : SNC unde inhib efluxul
simpatic.
Stimularea intens: bradicardie,
hipotensiune
-2 postsinaptici: mm neted vascular,
adipos, tract G-int, celulele pancreatice,
SNC
Stimularea: vasoconstricie, inhibarea
eliberrii insulinei, lipoliz.

Curs ATI

50

Receptorii adrenergici
Subtipuri
-1: miocard, nodul SA, sistemul de
conducere ventricular, adipos,
rinichi.
Stimularea: inotrop+, cronotrop+,
velocitatea conducerii,
refractoritatea nodului AV,
stimuleaz lipoliza i eliberarea
reninei.

Curs ATI

51

Receptorii adrenergici
Subtipuri
-2: mm netezi vasculari, bronici,
miometru
Stimularea: vasodilatare, bronhodilatare,
relaxarea vezicii urinare i a uterului,
eliberare de insulin, gluconeogeneza,
intrarea K n celul.
-3: mai puin caracterizai- lipoliz, reglarea
ratei metabolice.

Curs ATI

52

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Dopaminergici
D1- mediaz dilataia vaselor
mezenterice, renale, coronariene,
cerebrale
D2 presinaptici, inhib eliberarea de
NE
D3, 4: rol neclar

Curs ATI

53

Receptorii adrenergici
Subtipuri
Nr receptorilor fix, ci variabil
= upregulation (reactiv, cnd
stimularea lor scade): blocare
cronic.
= down regulation (n cond de
stimulare prelungit): stimulante
cronic.

Curs ATI

54

Receptorii simpatici
Mod de aciune:
direct : activarea receptorilor, conc
intracelulare de AMPc
indirect: eliberare de catecolamone
endogene
ambele

Curs ATI

55

Receptorii simpatici n funcie de modul

de aciune

Direct
efecte mai previzibile
Mai uor titrabile pentru rspuns

Indirect
Ineficiente asupra organelor denervate (inima
transplantat)
Ineficiente cnd depozitele de catecolamine au fost
depleionate (oc, hipotensiune prelungit)
Pot determina un rspuns hipertensiv exagerat la
creterea depozitelor de catecolamine (tratament
cronic cu IMAO)
Curs ATI

56

Simpaticomimetice

Catecolamine
Naturale:
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina

Sintetice

Dobutamina
Dopexamina
Fenoldopamul
Izoprenalina

Necatecolaminice de sintez
Efedrina
fenilefrina

Curs ATI

57

Inotropice care nu sunt

simpatomimetice

Inhibitori de fosfodiesteraz:
Amrinona
Milrinona

Digitalice
Ca
glucagon

Curs ATI

58

Vasodilatatoare
Antagoniti 1, 2 adrenergici
Nitrai:

NPS (nitroprusiatul de Na)

NG (nitroglicerina)
NO

Hidralazina
Prostaglandine

Curs ATI

59

Reguli generale de administrare a

substanelor vasoactive i inotropice
Numai pe cateter venos central
n diluie standard (prestabilit,
consens internaional, adaptat la
necesarul de lichide) PEV cu
infuzomatul
Nediluate, n paralel, cu injectomatul
Monitorizare obligatorie HD

Curs ATI

60

Extravazarea accidental a unor substane

Sunt toxice pt esuturi necroz tisular
Durerea la locul PEV suprimarea PEV,
reinstalare n alt loc
Extravazarea adrenergicelor: ischemie
tisular, necroza cutisului, mm,
tendoanelor debridare larg, invalidant
Dilueaz fentolamin 10mg n 10ml SF,
injecteaz n jur n bolusuri de 1ml.
Monitorizeaz TA! Fentolamina TA

Curs ATI

61

Extravazarea accidental a unor substane

Bicarbonat, KCl, Ca, unele

antibiotice:
Acul rmne pe loc
Injecteaz n jur SF pt a dilua
Aplic comprese calde (40C) pt a dilata
vasele din zon
Blocheaz nervii cu anestezice locale pt
analgezie i ameliorarea perfuziei
tisulare
Curs ATI

62

Adrenalina
Produs de medulosuprarenal
Efecte puternic agoniste 1, 2, 1,
2
Indicaii:

OCC
Hipotensiunea sever, refractar
Status asthmaticus (bronhospasm)
ocul anafilactic
Curs ATI

63

Adrenalina

Efecte fiziologice:
Dozele mici : 1-2g/min stimuleaz
preferenial receptoriibronhodilataia
i vasodilataia din mm scheletici
Activarea 1: FC, contractilitatea,
DC, TA poate s nu iniial, din cauza
vasodilataiei mediat

Curs ATI

64

Adrenalina

Efecte fiziologice
Dozele mari: >10g/min:

vasoconstricie
HTA
stimulare
Tahicardie
inhib eliberarea mediatorilor inflamatori din cel
mastocitare i bazofile
Hipokaliemie, secreia reninei
Efecte metabolice: hiperglicemie (inhib eliberarea
insulinei), acidoz lactic, acumulare de corpi
cetonici
Curs ATI

65

Adrenalina

Efecte adverse:
Tahiaritmii atriale sau ventriculare (1
stimulare)- dispar rapid la reducerea dozei sau
ntreruperea temporar a dozei
Vasoconstricie excesiv cu reducerea
perfuziei miocardice, renale, cutanate, IMA - 1
Rspuns hipertesiv exagerat la pacienii sub
tratament cronic cu blocante: nimic nu se
opune stimulrii alfa
Curs ATI

66

Adrenalina
Administrare
1. PEV pe cateter venos centralDozele mici:0,5-1g/min eficiente n
bronhospasmul sever, tahicardie
Dozele mari: efecte predominant 1 i
2. Anafilaxie, hTA sever: bolus iniial de
100-500 g urmat de PEV intit la efect
3. Resuscitare
Curs ATI

67

Adrenalina
4.

5.
6.

7.
8.

Sc n lipsa accesului iv n doze

echivalente cu de 2-3x doza de bolus
iniial
Nu se va administra intracardiac!- risc de
leziuni ireparabile, eficien aleatorie!
Inactivat de soluiile alcaline
Condiionare: f brune, 1%0, 1ml=1mg
Diluia standard: 1mg/250ml
Curs ATI

68

Monitorizarea hemodinamic

Obligatorie n TI
Invaziv:
Avantaje:
Mai precis
Permite luarea imediat a unei atitudini
terapeutice
Continu / intermitent
Dezavantaje:
Riscuri, complicaii mai mari
Necesit msuri de precauie suplimentare
Impun echipament specializat i personal mai
Curs ATI
69
calificat

Monitorizarea hemodinamic

Neinvaziv
Mai puin precis
Continu/intermitent
Mai ieftin

Curs ATI

70

Regulile monitorizrii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

S tii ce faci
S tii cum faci
S nelegi ce vezi
S observi din timp
S interpretezi
S notifici
S nregistrezi: ce ai observat, ce ai
fcut, care au fost urmrile
S tratezi pacientul, nu monitorul!
Curs ATI

71

Tensiunea arterial
Neinvaziv (NIBP)- oscilometric
La internare
La 5 min n primele 15min, apoi la 10min
Dac pacientul a fost anesteziat, este
intoxicat, se msoar mai frecvent
Util pentru: instabilitate CV, pierderi
majore de lichide sau snge, TCC

Curs ATI

72

Tensiunea arterial neinvaziv- capcane

Erori dac pulsul este neregulat
Umbrete pulsoximetria dac maneta se afl
pe braul omolog
Diferene ntre brae la arteriopai
Primele 1-2 citiri vor fi verificate manual,
obligatoriu pentru valorile extreme
Dimensiunile manetei: 2/3 din circumferina
braului
Dac se palpeaz pulsul radial, valoarea TAS
>60mmHg
Curs ATI

73

TA neinvaziv- capcane
Subestimeaz presiunile ridicate
Supraestimeaz presiunile mici
Nu este precis n aritmii
Dac calculeaz TAm, aceasta este cea mai fidel
valoare
Maneta: cele nguste supraestimeaz presiunea
Complicaii ale tehnicii: edem al braului,
ischemie, peteii, flictene
Cnd TA este mic, aparatul citete ncet,
recicleaz frecvent

Curs ATI

74

Monitorizarea neinvaziv a TA- tehnica

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Explic pacientului ce ai de gnd s-i faci

Verific dac pulsul este regulat
Umfl repede maneta peste valoarea de TA pe
care o anticipezi
Evalueaz valoarea TAS prin palparea pulsului
radial
Reexpansioneaz maneta rapid cu 30mmHg
peste valoarea TA msurat
Citete valoarea TA cu stetoscopul pe a brahial
(fosa cubital)
Curs ATI

75

Monitorizarea neinvaziv a TA- tehnica

7.

8.
9.

10.

Citete valoarea TA cu stetoscopul pe a brahial

(fosa cubital)
Maneta se desumfl cu 5mmHg/sec (sau
2mmHg/sec)
Primul sunet auzit corespunde cu valoarea TAS;
TAD: sunetele dispar complet. Noteaz
momentul n care sunetele devin nfundate.
Utilizeaz dimensiuni corecte ale manetei:
lrgimea stas a manetei pt adult: 12,5cm. Dac
foloseti manete de protecie, dimensiunile vor
fi: lungimea cel puin 80%, lrgimea 40% din
circumferina braului.
Curs ATI

76

Monitorizarea neinvaziv a TA- tehnica

11.

12.
13.

Nivelul mercurului s se afle la

nivelul ochiului pentru a evita
erorile paralele
Verific TA la ambele brae: diabet,
boli vasculare
Nu permite coloanei de Hg s
coboare prea rapid
Curs ATI

77

Monitorizarea neinvaziv a TA- tehnica

Citiri false:
Maneta de dimensiuni inadecvate
Deflaia manetei are loc prea lent sau prea
rapid
Manometrul cu Hg nu se afl la nivelul
ochiului
Pseudohipertnesiunea vrstnicului: maneta
nu poate comprima peretele rigid ar arterei
sclerozate- pulsul se va simi chiar la valori
mai mari dect TAS
Verific bilat TA, mai ales dac sunt diferene
semnificative ntre TA invaziv i neinvaziv
(>20mmHg)
Curs ATI

78

TA invaziv

Implic inseria unei linii arteriale:radiale,

femurale, temporale (rar) ataat de un traductor
de presiune
Cere calibrarea prealabil a aparatului
Opereaz indiferent de starea patului vascular
(repleie sau hipovolemie)
Permite afiarea continu inclusiv a valorilor
medii
Efectul terapeutic se remarc imediat
Dac dinamica sistemului de fluide este
incorect, apar erori de pn la 70%
Curs ATI

79

TA invaziv

Cateterele trebuie s se potriveasc cu

traductorl de presiune, s nu fie prea: rigide,
prea pliante, prea lungi.
Verific primele 2 citiri cu un tensiometru manual
Ca i n monitorizarea TA neinvaziv, TAM este
cea mai precis
Probleme:

pan de curent
Calibrare incorect
Traductor defect
Neverificarea instalrii traductorului la nivelul liniei
izoflebotice a pacientului
Curs ATI

80

Aspectul curbei presiunii arteriale

monitorizat invaziv

Curs ATI

81

TA invaziv
Reguli:
1.
Nu deranja pansamentul din jurul canulei
2.
Dac canula se deconecteaz accidental,
instaleaz o siring pe ea i pregtete linii noi
sterile
3.
Dac a ieit canula, aplic imediat presiune
asupra locului cu mnua
4.
Dac sngerarea nu poate fi corectat, umfl
maneta tensiometrului la 250mmHg (are efect
de garou) pn la venirea ajutorului
5.
Dac linia arterial traverseaz articulaia
radiocarpian sau a radioumeral, instaleaz o
atel pentru a preveni cudarea.
Curs ATI

82

TA invaziv
Complicaii: tromboza arterial- 2-25%
Factori de risc:

Emboli din inim

Catetere lungi sau largi
ederea canulei timp ndelungat n arter
Hipotensiune prelungit
Utilizarea substanelor vasoactive
Injectarea accidental a unor substane n linia
arterial
Curs ATI

83

Injectarea accidental intraarterial a

unor substane

n general la fosa antecubital

Durere sever:cei 5P pain, palor, paresthesia,
paralysis, pulseless
Nu ndeprtezi acul, dar nlocuieti siringa cu una
nou cu SF
Spal cu ser, injecteaz xilin 0,2ml/kgc
Poate fi neceasr un blocaj de plex brahial, de ggl
stelat (mna ischemic)
Iv SF fentolamin 1mg n 10ml SF, repetat,
eventual perfuzie continu arterial!
Consult chirurgie CV
Curs ATI

84

Monitorizarea TA invaziv- indicaii

Orice situaie care determin
instabilitate hemodinamic: oc
Perioperator: pre, intra, postoperator
n situaii speciale
TAm= (TAS + 2 x TAD) / 3

Curs ATI

85

Efectul tahiaritmiei supraventricvulare

asupra curbei de TA

Curs ATI

86

Monitorizarea TA invaziv

Cateter arterialtubulatur specialtraductor de presiune amplificator monitor

afiaj
Sistemul de plombaj : soluie de splare, sistem de splare continu, robinete
Robinetele proximal de locul inseriei: recoltri
Robinetele de lng traductor: calibrare- a face zero
Curs ATI

87

Monitorizarea TA invaziv
Traductorul:

convertete o form de energie n alta

Capteaz (recepteaz) modificrile de flux, temp,

concentraie, presiune, intensitate luminoas, alte
variabile fiziologice.

Cel mai frecvent utilizat traductor: extern,

dispozabil, sub tensiune, transform presiunea n
semnal electric.

Are o diafragm deasupra unei camere de

presiune.
Curs ATI

88

Monitorizarea TA invaziv
Presiunea exercitat asupra diafragmei
comprim firele senzitive situate deasupra
diafragmei

cantitatea fluxului electric spre

amplificator/monitor

convertirea semnalului electric mic la un nivel

citibil.

Curs ATI

89

Monitorizarea TA invaziv

Funciile de baz ale acestor sisteme sunt

identice, n ciuda variaiei comerciale:
Comutator on/off
Cititor digital
Osciloscop pentru afiarea presiunilor:sist,
diast, medie
Sistem audio de alarm cu nivel ajustabil,
limite pentru valori extreme
Adaptarea dimensiunii undei
Butoane de control al punctului zero sau de
calibrare
Curs ATI

90

Monitorizarea TA invaziv
Sistemul de plombaj
Transmiterea presiunii de la pacient la traductor
printr-un sistem umplut cu lichide
Sistemul de splare continu:
Soluia de splare: ser heparinat plasat ntr-o pung sub
presiune la 300mmHg, pensat pentru meninerea
presiunii)
se evit refluxul sngelui
Se asigur un flux continuu de 3-5ml/h printr-un sistem
de splare continu situat n sistemul de plombaj
se ntreine cateterul
Previne formarea cheagului n sistem
Permite splarea manual la nevoie
Curs ATI

91

Monitorizarea TA invaziv

Vor fi eliminate bulele de aer care distorsioneaz

citirea presiunii

Tubulatura sistemului de presiune va fi rigid

Tubulatura moale distorsioneaz unda de

presiune presiunea afiat

Lungimea tubulaturii: minim pt creterea

preciziei
Curs ATI

92

Monitorizarea TA invaziv
Calibrarea sistemului: a face zero
Se elimin aerul prin splare manual
Se plaseaz traductorul la nivelul stabilit
convenional: punctul de referin zero
Orice diferen ntre nivelul vrfului
cateterului i traductor altereaz vaorile
citite
Vrful cateterului trebuie situat la nivelul
atriului drept
Curs ATI

93

Monitorizarea TA invaziv

Nivelul Adr: la 10cm de coloana

dorsal=sp IV ic pe linia medioclavicular

Atriul dr= punctul de referin zero=

Punctul flebostatic= punct de referin zero

Se nsemneaz punctul cu creion lavabil

pe tegumente
Curs ATI

94

Monitorizarea TA invaziv

Efectul zero:
nltur influena presiunii atmosferice
asupra citirilor de presiune
Se realizeaz prin nchiderea robinetului
dinspre pacient, moment n care
traductorul se deschide spre aerul
ambiental
Ambele linii: digital i a monitorului
osciloscopului se ajusteaz la zero
Curs ATI

95

Monitorizarea TA invaziv

Calibrarea:
Deschide traductorul spre atmosfer
Apas pe CAL al monitorului
Ajusteaz displayul digital i osciloscopul la
valorile maxime: 200mmHg. Calibrarea i
zeroarea vor fi efectuate cel puin odat la 8
ore.
Se deschide robinetul spre pacient i se
nchide spre traductor
ncepe monitorizarea continu a TA
Curs ATI

96

Monitorizarea TA invaziv
Testul Allen modificat

Curs ATI

97

Monitorizarea TA invaziv

Componentele undei de presiune arterial:

1: vrful sistolic
2: incizura dicrot
3: tele-diastola
Curs ATI

98

Recoltarea sngelui arterial din linia

de presiune

Curs ATI

99

Recoltarea sngelui arterial din linia de

presiune

Robinetul se afl n poziia OFF spre pacient.

Curs ATI

100

Recoltarea sngelui arterial din linia de

presiune

Vacutainer cu ac Luer needless adaptat la portul de

recoltare al robinetului cu trei ci. Robinetul e
nchis spre pacient.
Curs ATI

101

Monitorizarea ECG

Monitorizare
standard cu 12
electrozi

Curs ATI

102

Monitorizarea ECG
Electrozi n plan
frontal=electrozii
standard ai
membrelor I,II,III i
electrozii amplificai
aVR, aVL, aVF
Derivaiile permit
examinarea
conducerii electrice
printr-o mare varietate
de planuri: bra stgpicior, bra drept-bra
stg, etc.
Curs ATI

103

Monitorizarea ECG
Derivaiile precordiale:
V1: sp IVic parasternal
dr
V2: spIVicstg
parasternal stg
V3: mediana ntre V2 i
V4
V4: sp Vic lmcl
V5:lat de V4 pe l ant
axilar
V6: lat de V5 pe l
medio-axilar
Curs ATI

104

Monitorizarea PVC

Curs ATI

105

Monitorizarea presiunilor intracavitare

Cnd balonaul este umflat i cateterul n poziia wedge, apare un canal

vascular nemijlocit ntre vf cateterului i VS n diastol. Astfel PCWP
reflect presiunea telediastolic de VS, indicator important al funciei
ventriculare stg.
Curs ATI

106

Monitorizarea presiunilor intracavitare

Curs ATI

Apariia traseului
de VD pe monitor
arat c vf
cateterului a
traversat valvula
pulmonar i se
gsete n VD.

107

Monitorizarea debitului cardiac

Nomograma
Dubois

Curs ATI

108

Monitorizarea debitului cardiac

Monitorizarea
invaziv a debitului
cardiac

Curs ATI

109

Monitorizarea debitului cardiac

Invaziv, la patul bolnavului:
1. TDCO termodiluie cu bolus
intermitent (TD=termodilution, CO=
cardiac output)
2. CCO (continuous cardiac output)
metoda de determinare continu a
DC
Curs ATI

110

Monitorizarea debitului cardiac

TDCO DC prin termodiluie
Metoda standard de determinare a DC
Dac se injecteaz n AD un volum cunoscut
dintr-o soluie cu temp relativ sczut,
modificarea temperaturii sngelui
msurat n AP va depinde de volumul de
snge n care a fost injectat soluia.

Curs ATI

111

Monitorizarea debitului cardiac prin

termodiluie TDCO
-

Se injecteaz un volum cunoscut (10ml)

de G5% la temperatura camerei (care se
cunoate) n AD (sau portul proximal al
cateterului Swan-Ganz)

Substana injectat va ptrunde n AD

unde se va amesteca cu sngele i va
curge prin VD spre AP
Curs ATI

112

Monitorizarea debitului cardiac prin

termodiluie TDCO

Curs ATI

113

Monitorizarea debitului cardiac

TDCO prin termodiluie
- Termistorul situat la extremitatea distal a
cateterului detecteaz variaia de temperatur i
trimite un semnal la computerul de CO (DC)
- Variaia temperaturii n timp va fi vizualizat ca o
curb (grafic).
- Pentru calcularea AUC se utilizeaz formula
modificat Stewart-Hamilton (AUC corespunde cu
volumul de snge n care a fost administrat
soluia)
- DC e prop cu doza de indicator n mg/
concentraia medie (mg/l) x t (s)
Curs ATI

114

Monitorizarea debitului cardiac prin

termodiluie TDCO

DC =
V = volumul injectat

Vx (TB Ti)

xK

TB = temp sngelui
Ti = temp subst injectate

A = AUC
K = factor de corecie pt cldura
absorbit de substana injectat
Curs ATI
ptruns n cateter

115

Monitorizarea debitului cardiac prin

termodiluie TDCO
DC se calculeaz matematic din aria
situat sub curb (AUC= area under the
curb) i va fi expus digital i grafic pe
osciloscop (ecran)
- Aria de sub curb este invers
proporional cu viteza fluxului de snge
- Un DC nalt corespunde unei arii mici, un
debit mic, unei arii mari.
-

Curs ATI

116

Monitorizarea debitului cardiac

Curs ATI

117

Monitorizarea debitului cardiac

Curs ATI

118

Monitorizarea debitului cardiac

Variaii ale curbei

debitului
cardiac normal
aparente n
unele condiii.

Curs ATI

119

Monitorizarea debitului cardiac

AUC mic
caracterizeaz
debitul cardiac
crescut
AUC mare este
tipic pentru un
DC sczut

Curs ATI

120

Monitorizarea debitului cardiac

Curs ATI

Injectare
neuniform

Injectare
prelungit peste
4 sec

121

Monitorizarea debitului cardiac

Limitele metodei de monitorizare a DC prin
termodiluie cu injectare intermitent:
Pentru meninerea preciziei trebuie
asigurate:
Amestecarea adecvat a injectatului n snge
Prezena unui flux anterograd
Linie de baz stabil n cateterul de AP
Tehnic adecvat

Curs ATI

122

Monitorizarea debitului cardiac prin

termodiluie TDCO
Avantajele metodei:
Sigur
Eficient
Necumulativ
Repetabil
Acuratee de 10%
Curs ATI

123

Monitorizarea debitului cardiac prin

metoda Fick
2 tipuri de indicatori:
1.
o soluie colorat + de obicei verde indocianin
2.
O soluie cu temperatura sczut injectat de
utilizator, a crei temperatur este diminuat de
un rcitor din circuit - metoda cu diluia
indicatorului. Rezultatele sunt dificil de
interpretat datorit reciclrii rapide a
indicatorului, ceea ce determin un vrf
secundar n panta descendent a curbei de
diluie a indicatorului, lucru exclus cu metoda
termodiluiei cu condiia administrrii rapide a
injectatului : 10ml < 4 s
3.
Utilizarea unui cateter special de AP: prevzut
cu un schimbtor de cldur
Curs ATI

124

Monitorizarea debitului cardiac

CCO monitorizarea continu a DC:
- Necesit utilizarea unui cateter
prevzut cu un schimbtor de
cldur: o membran care permite
schimbul de cldur n AD
- DC poate fi msurat continuu fr a
necesita injectarea unei substane
Curs ATI

125

Monitorizarea debitului cardiac-CCO

Principiul de baz-identic cu TDCO: tehnica
diluiei indicatorului
n locul bolusului injectat se utilizeaz
semnalele termice produse de ctre
filamentul termal ca i indicator.

Se asigur evaluarea unui DC mediat n

timp, mai degrab dect instantaneu.
Curs ATI

126

Monitorizarea debitului cardiac- CCO

Cateterul de AP cu posibiliti de CCO conine un

filament termal situat n VD.
Filamentul emite un semnal termic pulsatil
intermitent cu secvene de 30-60sec care permite
amestecul sngelui cu cdura pe msur ce
traverseaz ventricolul. Segmentele de diluie
termic create sunt utilizate pentru reconstruirea
datelor care permit determinarea DC.
Un computer la patul bolnavului vizualizeaz
citirile digitale actualizate la fiecare 30-60sec,
reflectnd DC mediu al precedentelor 3-6 min.
Curs ATI

127

Monitorizarea debitului cardiac-CCO

Metoda recent, novatoare: permite msurarea i
afiarea n timp real a DC, reactualizat la cerere
pentru fiecare btaie: Aor Tech tru CCOMS.
Principiu: transferul cldurii n mas
Realizare- 2 termistoare:
termistorul 1 (T1) aflat ntr-un manon de nclzire distal
Termistorul 2 (T2) cu senzor de CCO msoar energia
necesar pentru meninerea manonului la 1 gradC
peste temperatura sngelui. DC este direct
proporionbal cu aceast energie. Variaiile mici ale DC
sunt depistate i afiate instantaneu.

Curs ATI

128

Monitorizarea debitului cardiac-CCO

Curs ATI

129

Monitorizarea debitului cardiac-CCO

Avantaje:
- Elimin necesitatea bolusurilor de lichide
- Reduce riscul contaminrii
- Asigur un trend continuu- permite luarea
deciziilor i aprecierea eficienei
(corectitudinii) lor
- Derivatele hemodinamice (IC, RVS) vor fi
afiate mai frecvent
Curs ATI

130

Monitorizarea debitului cardiac-CCO

Dezavantaje:
- E necesar amestecul adecvat dintre snge i
indicator (=cldura)
- Stri care mpiedic amestecul adecvat sau fluxul
direcional al indicatorului: shunturile
intracardiace, insuficiena tricuspidian
- Computerele sunt calibrate pentru temp de 30-40
gr C, cele n afara intervalului declaneaz un
mesaj de eroare
- Valorile CCO sunt influenate de aceleai principii
ca i TDCO
Curs ATI

131

Monitorizarea debitului cardiac- CCO

Recomandri:
- Perfuziile prin lumenul proximal vor fi limitate la
meninerea permeabilitii lumenului
- Perfuziile concomitente prin lumenul proximal pot
afecta teoretic msurarea CCO (ca i a TDCO)
- Eliminnd bolusurile se reduce prevalena erorii
umane.
- Cateterul CCO poate fi utilizat att pentru TDCO
ct i pentru CCO susin utilizarea CCO ca o
msur de ncredere.
Curs ATI

132

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive

PICCO
Msurarea impedanei transtoracice
BIOZED
NICO msurarea neinvaziv a
debitului cardiac prin exploatarea
reinhalrii CO2 (capnografie)

Curs ATI

133

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive PICCO

PICCO= metod de msurare a DC prin
analiza conturului pulsului ( a curbei de
presiune arterial)
Ideea: conturul unei curbe de presiune
arterial poate evalua DC
Pulsul arterial este produs de contracia VS
i de ejecia sngelui care determin o
curb de presiune n continuarea sistolei
ventriculare.
Curs ATI

134

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive PICCO

n timpul diastolei, unda de presiune se
disipeaz printr-un sistem vascular
elastic, aa nct apare o interaciune ntre
fora i volumul sngelui injectat n
circulaie i compliana patului vascular.
Curba de presiune e funcie a volumului de
ejecie al VS apare o relaie ntre curb
i DC.
Curs ATI

135

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive PICCO

Din curba de presiune poate fi derivat o
valoare a volumului de ejecie.
Analiza conturului pulsului arterial asigur o
metod continu, n timp real, relativ
neinvaziv de msurare a DC.
Condiie: conturul pulsului s fie calibrat cu
un indicator rezonabil al DC.
Reproul: conturul pulsului depinde n mare
msur de tonusul vascular
modificarea rezistenei vasculare altereaz
radical curba pulsului.
Curs ATI

136

Monitorizarea debitului cardiac- metode

semiinvazive- mai puin invazive
Tehnica diluiei transpulmonare a
indicatorului combinat cu analiza
conturului pulsului permite obinerea
unor informaii importante HD la
patul bolnavului:
- Evaluarea presarcinii
- Rspunsul la tratament
Curs ATI

137

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive

Motivaia:
- VM inverseaz presiunile intratoracice
modificarea funciei HD i a capacitii de livrare
a oxigenului.
- pres intratoracice determin:
RVP (rezist vasc pulmonare)
postsarcinii VD
Deplasarea spre stg a septului interventricular
Modificarea geometriei cordului prin presiunile
exercitate de esuturile nconjurtoare
ntoarcerii venoase la inim
Activarea factorilor neuroumorali

Curs ATI

138

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive

Aceti factori vor reduce performana
cardiac i perfuzia de organ:
- Rinichii
rata filtrrii glomerulare
Redistribuia perfuziei organelor
secreia de ADH
activitatea reninei plasmatice
perfuzia splanhnic

Ficatul
- intestinele
-

Curs ATI

139

Monitorizarea debitului cardiacmetode semiinvazive

Scopul terapiei HD: refacerea ofertei de O2 prin
normalizarea presarcinii ameliorarea DC.
Toracele capacitate limitat de expansiune, cu
interaciunea celor 3 compartimente:
Apa pulmonar extravascular (EVLW
extravascular lung water)
Volumul sanguin itratoracic (ITBV intrathoracic
blood volume)
Volumul de gaze intratoracic
Curs ATI

140

Volumele intratoracice

Vol gazos
intratoracic
Vol sanguin
intratoracic
Apa pulmonar
extravascular

Curs ATI

141

De unde deriv necesitatea msurrii

volumului sanguin intratoracic?
Evaluarea statusului volemic prin analiza
presiunilor de umplere este n cel mai bun
caz nesigur.
ITBV (vol sanguin intratoracic) este un
indicator sensibil al presarcinii, lucru
demonstrat de corelaia direct cu
modificrile IC i a SI (indicelui de ejecie).
Curs ATI

142

ITBV = PBV + GEDV

Unde GEDV = suma volumelor de snge din
toate camerele inimii
CFI (indexul funciei cardiace) = CO/GEDV

CFI:
variabil independent de presarcin
strns legat de contractilitate
parametru valoros pentru ghidarea
tratamentului cu substane vasoactive i
inotropice
Curs ATI

143

Interaciunea dintre volumele sanguine

intracardiace i torace

RAEDV volumul telediastolic de AD

LAEVD vol lelediastolic al AS
RVEVD vol telediastolic al VD
LVEDV vol telediastolic al VS

PBV vol sanguin pulmonar

EVLW apa pulmonar extravascular
GEDV vol global telediastolic
Curs ATI

144

PiCCO (palp puls, DC continuu)

Pulse integration continuous cardiac
output
Ce face?
Cuantific GEDV (volumul global
telediastolic)
Estimeaz volumul de snge
intratoracic ITBV
Evalueaz apa extravascular EVLW

Curs ATI

145

Ce ne spune apa extravascular din

plmni?

E direct corelat cu morbiditatea i mortalitatea

permeabilitii capilare apei extravasculare
pulmonareschimbului de gaze transcapilar
Permite ghidarea tratamentului n:
SIRS
oc
ARDS
EVLW travaliului respirator (EVLW la adultul
normal poate de la 400ml la 2000ml
necesitatea VM)
Reducerea EVLW:
durata internrii n TI
zilele de VM
Curs ATI
146

Relaia dintre ITBV i CO; ITBV i EVLW

Curs ATI

Vol de snge
intratoracic ca
indicator al
presarcinii nu trebuie
redus sub nivelul
normal, pentru c i
n condiiile
meninerii DC i a
ofertei de oxigen cu
inotropice i
vasoactive, scderea
ITBV poate afecta
grav perfuzia
147
splanhnic.

PiCCO
Parametri inclui n
calculul DC:
FC
AUC
- Forma curbei de
presiune arterial
- Compliana aortei
- Rezistena vascular
sistemic
- Un factor de calibrare
specific pacientului
-

Curs ATI

148

Tehnici combinate: dubla diluie cu

msurarea EVLW COLD
COLD
C debit cardiac = CO
O oxigenare arterial
L lung, volumul de ap pulmonar
extravascular
D dubla diluie

Curs ATI

149

COLD
Cateter venos central n care se
injecteaz un indicator colorat sau
unul termic
Cateter arterial prevzut cu fibr
optic cu un termistor i un oximetru
ncorporate poziionat n a femural
sau radial, pentru detectarea
indicatorului circulat

Curs ATI

150

COLD
CV ven central
FA (TD) a femural, traductor
Principiul:
Timpul de tranzit al unui
indicator printr-un volum de
lichid e proporional cu
volumul acelui lichid.
Curs ATI

151

COLD
Volumele mai mici de lichid sunt tranzitate mai rapid
dect volumele mari.
Se presupune c n circulaia pulmonar spaiile
intra i extravascular constituie un singur
compartiment separat de o membran
semipermeabil.
Un indicator (administrat intravascular) care nu
poate traversa membrana va msura volumul
intravascular, n timp ce un indicator care
traverseaz liber membranele va msura
volumele combinate intra i extravascular.
Curs ATI

152

COLD
Timpii de tranzit ai indicatorilor vor fi
diferii:
Mai mic pentru cel intravascular
Mai mare pentru compartimentul total

Curbele de diluie vor fi msurate

distal, n cateterul arterial, care va
deriva timpii de tranzit.
Curs ATI

153

COLD
Cei 2 indicatori sunt:
Verdele indocianin injectat ntr-o ven central
sau n AD = nedifuzibil, se leag de proteinele
plasmatice rmnnd n spaiul intravascular
=msoar volumul intravascular raportat la timpul
de injecie (aproximat cu DC)
SF sau G rece =Temperatura indicatorului termic=
termistor nglobat n cateterul arterial. Se
presupune c frigul traverseaz liber
compartimentele spre volumul extravascular.
EVLW va fi calculat scznd aria de sub curba de
dispariie a indicatorului colorat din aria de sub
curba de termodiluie.
Curs ATI

154

COLD
Probleme:
Utilizarea unui cateter periferic n locul unui
cateter de AP pentru detectarea indicatorilor
nseamn c timpul de pasaj al esuturilor va fi
prelungit, curba va fi modificat, apar artefacte i
erori de msurare
Curbele largi i aplatizate supraestimeaz CO
Dei indicatorul termic s-ar dispersa prin
compartimentul intravascular i extravascular, va
exista o pierdere de temperatur n pereii inimii,
ai vaselor i esutului pulmonar. Presupunnd c
aceste volume sunt constante, valorile obinute
pot fi utilizate pt evaluarea EVLW.
Curs ATI

155

COLD
Probleme:
Perfuzia pulmonar este variabil, afectnd
distribuia indicatorului n mod imprevizibil. De
aceea distribuiile msurate nu reflect adecvat
volumele corpului.
PEEP sau alte forme de suport ventilator pot
exercita efecte imprevizibile
n DOM: funcia hepatic i nivelul de legare a
albuminei variaz foarte mult.

Curs ATI

156

COLD
Aplicabilitate:
Ghidarea tratamentelor de scdere a apei
pulmonare pentru ameliorarea
schimburilor gazoase.
Pentru c verdele indocianin este n mod
normal rapid eliminat de ficat, iar nivelele
circulante sunt detectate de cateterul
arterial, sistemul COLD aduce unele
informaii asupra funciei hepatice.
Curs ATI

157

Monitorizarea debitului cardiac

Cardiografia de impedan (ICG
impedance cardiography):
Metod continu neinvaziv de
msurare a unor parametri
hemodinamici ( DC, presarcina VS,
postsarcina, contractilitatea) i de
evaluare a strii lichidelor din torace.
Curs ATI

158

Monitorizarea debitului cardiac prin

impedana electric
Impedana (Z): rezistena la flux a curentului
electric.
ICG =cardiografia de impedan msoar
variaiile rezistenei electrice intratoracice
prin utilizarea a 4 seturi de cte 2 electrozi
externi pentru inducerea unui curent de
frecven ridicat i amplitudine redus
(ca i un monitor de apnee).
Lichidele (snge, plasm) sunt bune
conductoare de electricitate i au
impedan redus).
Curs ATI

159

DC prin impedana electric transtoracic

TEB (thoracic electrical bioimpedance)
Senzori dispozabili care
transmit un semnal
electric prin torace.
Semnalul cltorete dea lungul zonei celei mai
conductive, aorta plin
de snge.
Aparatul msoar
mpedana bazal
(rezistena) vis a vis de
semnalul electric.
Curs ATI

160

DC prin impedana electric transtoracic

TEB (thoracic electrical bioimpedance)

Curba impedanei
variaz n funcie de
faza ciclului cardiac

Variaiile impedanei vor fi

folosite pentru calcularea
unui nr de 12 parametri
hemodinamici :
CO/CI, SV/SI, SVR/SVRI,
indicii de contractilitate
(VI- indexul de velocitate;
ACI-indexul de accelerare),
TFC (cantitatea de lichid
intratoracic), LVET (timpul
de ejecie al VS, perioada
de preejecie-PEP),
raportul timpului sistolic
(STR), indexul de travaliu
al inimii stngi
(LCW/LCWI), frecvena
cardiac, TAmedie.
Curs ATI

161

Ecranele ICG-aparat Biozed

Ecran diagnostic

Ecran evolutiv

Curs ATI

162

Ecranele ICG-aparat Biozed

Ecran terapeutic

Curs ATI

163

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

NICO (noninvasive cardiac output)
Analiza gazelor respiratorii, utiliznd reinhalarea
parial diferenial Fick = ecuaia Fick unde
indicatorul este CO2.
Cheie: senzorul NICO =supap de reinhalare i un
senzor combinat CO2/flux plasat n circuitul
respirator ntre bucla de reinhalare i piesa n Y.
Supapa de reinhalare e controlat automat de
monitor. Cnd supapa este activ, fluxul gazos
inspirator i expirator este dirijat spre o bucl de
reinhalare NICO.
Curs ATI

164

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

Cnd supapa este dezactivat, volumul
adiional inhalat este scurtcircuitat
relundu-se ventilaia normal.
La fiecare 3 min se nregistreaz un
ciclu de baz, urmat de faze de
reinhalare i stabilizare.
DC se calculeaz din 3 n 3 min.
Curs ATI

165

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

Calcularea DC se bazeaz pe
modificrile induse de eliminarea
CO2 i valorile CO2 teleexpirator ca
rspuns la reinhalare.
Creterea ETCO2 (reflect PaCO2) e
de obicei de 3-5mmHg (0,4-0,67kPa)
i revine la linia de baz sub 30 sec.
Curs ATI

166

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

Ecuaia Fick
DC = eliminarea CO2/gradientul veno-arterial de CO2
DC = VCO2/ (CvCO2 CaCO2)
Pentru c se presupune c CvCO2 (CO2 din sngele
venos) este constant n perioada de reinhalare, el
este eliminat din ecuaie.
Metoda Fick indirect este corectat ulterior pentru
shunt prin utilizarea curbelor Nunn de izoshunt
folosind SpO2 (sau PaO2 introdus) i valoarea
FiO2 introdus de utilizator.
Curs ATI

167

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

CO2 este msurat cu un senzor
capnostat
Principiul: moleculele de CO2 absorb
energia luminii infraroii cu lungimi
de und specifice, cantitatea de
energie absorbit fiind direct
proporional cu concentraia de
CO2.

Curs ATI

168

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

VCO2 eliminarea CO2 se calculeaz
prin integrarea matematic a fluxului
de gaze msurat i a semnalelor de
CO2.
SpO2 se determin prin senzori ce
conin LED (infrared light emitting
diodes)
Curs ATI

169

Msurarea DC prin reinhalarea CO2

NICO afieaz saturaia funcional
saturaia fracional
SaO2 funcional = cantitatea de Hb% din Hb
care poate fi oxigenat.
Hemoglobinele disfuncionale (COHb,
MetHb), nu sunt incluse n msurarea
saturaiei funcionale.
Saturaia funcional= HbO2/100+(COHb +
MetHb)
Curs ATI

170