Aritmii
Aritmii
Aritmii
ARITMIILE VENTRICULARE
2.1 DEFINIIE
Aritmiile ventriculare pot fi un eveniment izolat i complet benign la copii,
un marker al unei afeciuni sistemice sau miopatii, sau un mecanism de sincopa
i moarte subit. Tahicardia ventricular susinut (TVS) este definit ca un ritm
ventricular cu o durat de peste 30 de secunde i o frecven de peste 110-
120/min sau care necesit cardioversie urgent. TV nesusinut (TVNS) include
3 sau mai multe complexe ventriculare cu o durat de pn la 30 de secunde.
Extrasistolele ventriculare de grad nalt includ cupletele i extrasistolele
polimorfe sistematizate.
Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt o tulburare de ritm comun, care
apare la aproximativ 40% dintre pacieni pe un cord aparent normal, frecvena
lor zilnic fiind redus. Din contr, n cardiopatiile congenitale operate, ele apar
cu o frecvena crescut, la peste 60% dintre pacieni.
ETIOLOGIE
Aritmiile ventriculare apar foarte frecvent pe cord indemn, avnd tendina
de a crete ca frecven i complexitate cu vrsta.
Apar, de asemenea, n toate cardiopatiile organice, o semnificaie
deosebit avnd n: ischemia acut, I.M. acut, I.M. sechelar,
cardiomiopatii/insuficien cardiac de orice etiologie, hipertensiune arterial cu
HVS.
Alte cauze, cum sunt drogurile (digital, antiaritmice, simpaticomimetic),
diselectrolitemiile (hipocalcemia, hipomagneziemia), toxicele (alcoolul,
nicotin) intervin ca factori determinani sau numai de agravare la cardiaci
organici. Hiportiroidismul determin rar aritmii ventriculare. Stresul psihosocial,
creterea tonusului simpatico-adrenergic sunt deseori factori precipitani, att la
normali, ct i la cardiaci (coronarieni, sindrom QT lung etc). Aritmiile
ventriculare pot fi, dup caz, cele mai benigne sau cele mai severe dintre
tulburrile de ritm.
n aceeai condiie clinic pot surveni aritmii ventriculare de gravitate
diferit dar, evident, cu ct afectarea miocardic este mai important, toate
aritmiile ventriculare i ndeosebi cele complexe cresc ca incidena.
Principalele condiii etiologice ale aritmiilor ventriculare:
I. Pe cord sntos
- Extrasistolele ventriculare apar foarte frecvent. Cresc ca frecvent cu
vrsta.
- Tahicardiile ventriculare sunt rare: TV n salve Gallavardin, TV susinut
recidivant Bouveret ventricular), TV catecolinergice, TV ocazionale
(cateterism etc.)
- Fibrilaia ventricular este excepional.
II. n afeciuni miocardice. Pot aprea toate tipurile de aritmii ventriculare:
- Ischemie acut - prima 1/2 or infarct miocardic:
- angor instabil
- angor Prinzmetal
- Infarct miocardic cu necroz constituit
- Cicatrice de infarct = anevrism ventricular ischemie acut
- Reperfuzie (fibrinoliz spontan sau terapeutic n infarct miocardic acut)
- Cardiomiopatie dilatativ
- Cardiomiopatie hipertrofic
- Hipertensiune arterial cu HVS ischemie acut
- Alte HVS: stenoz aottic etc.
- Insuficien cardiac indiferent de cauz
- Displazie aritmogen VD, boal Uhl
- Prolaps valvular mitral
- Cord pulmonar cronic
- Miocardite acute i cronice
- Tetralogie Fallot operat
- Tumori cardiace
- Sindrom QT lung
III. Medicamentoase i toxice
- Alcool
- Nicotin
- Cofein
- Glicozizi tonicardiaci
- Droguri simpaticomimetice
- Inhibitorii fosfodiesterazei
- Antiaritmice - efecte proaritmice
- Antidepresive triciclice
IV. Diselestrolitemii
- Hipo - i hiperkaliemie
- Hipomagneziemia
V. Endocrine
Hiportiroidia
VI. Stimularea vegetativ i stresul psihosocial
PATOGENIA
Apariia aritmiilor i meninerea lor sunt favorizate de un anume mediu
biologic numit substratul aritmogen.
Sub acest termen includem: modificri morfologice, anomalii metabolice,
prezente de proteine anormale, modificri electrolitice, tonusul vegetativ, care n
ultim instan acioneaz asupra canalelor ionice, cruilor i receptorilor.
Aceeai aritmie ventricular diagnosticat ECG - deci acelai aspect
..fenottpic" - poate corespunde la substraturi diferite i poate implica o
semnificaie pronostic diferit.
Mai mult, mecanismul aritmogen efectiv implicat poate fi i el diferit:
automatism anormal, aritmii declanate prin postdepolarizrii precoce i tardive
i ndeosebi reintrarea.
Afirmarea mecanismelor patogenice i a corelaiilor lor cu substratul este
mult mai dificil dce apreciat dect n cazul aritmiilor atriale.
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
Extrasistolele sunt depolarizri premature, din punct de vedere al poziiei
n ciclul cardiac i ectopice ca teritoriu anatomic de ecloziune a excitaiei (de
deschidere n Sistemul His-Purkinje, indiferent de mecanismul patogenic exact
automatic sau nu.)
n spe extrasistolele ventriculare (EV) iau natere sub bifurcada hisian.
Induc activitate mecanic ventricular i rar atrial; cea ventricular este
asincron, contracia unui ventricul o precede pe a celuilalt.
Depolarizarea precoce se limiteaz de obicei - dar nu constant - la etajul
ventricular, neinfluennd activitatea atriilor i a nodului sinusal. Transmiterea
retrograd prin jonciunea atrioventncular este de regul oprit. n consecin
sunt urmate de o pauz compensatorie complet.
EV pot fi: sporadice, repetitive (dou EV la rnd constituie o pereche sau
un dublet, trei la rnd un triplet), sau se grupeaz cu o anume regularitate
(aloritmii). Astfel, cnd fiecare sistol a ritmului de baz (N) este urmat de o
extrasistol (E), vorbim de bigeminism: N-E-N-E-NE.
Prin trigeminism nelegem secvena de tip N-N-E-N-N-E, iar prin
cuadrigeminism de tip N-N-N-E .a.m.d.
Tablou clinic.
EV pot fi complet asimptomatice. Uneori se traduc prin palpitaii, individul
percepnd fie btaia precoce, fie pauza postextrasistolic (senzaie de vid
cerebral"), fie btaia puternic postextrasistolic. Sunt percepute mai ales EV
benigne la persoane fr cardiopatie sau n condiii cu debit sistolic mare
(insuficien aortic, sindrom circulator hiperkinetic). La coronarieni EV sunt
adesea asimptomatice.
La examenul auscultator, EV se pot de obicei recunoate pe lng
precocitate, i prin dedublarea ambelor zgomote cardiace determinat de
asincronismul ventricular. Extrasistolele foarte precoce duc la contracii n gol
ale ventriculului, astfel nct sigmoidele nu se deschid i zgomotul II lipsete; n
aceste cazuri extrasistolele nu se transmit la puls. Extrasistolele bigeminale
netransmise pot realiza un puls rar i regulat. Prin fenomenul de potenare
postextrasistolic, suflurile sistolice din stenozele cii de evacuare a
ventriculului stng se accentueaz la prima btaie dup extrasistol.
Dubletele, bipletele, bigeminismul, trigeminismul sunt de asemenea uor de
recunoscut clinic.
Figura Extrasistola ventricular
Aspectul electrocardiografic.
Morfologia extrasistolelor ventriculare. Complexul QRS al extrasistolelor
ventriculare este de obicei larg cu o durat >0,12 s. i deformat. n mod
excepional EV septale nalte au o durat de 0,10-0, U s. n caz de bloc
permanent de ramur, QRS-ul extrasistolic poate fi mai ngust dect al ritmului
de baz, ptrunderea stimulului extrasistolic putndu-sc produce i n ramura
blocat sub punctul de ntrerupere, reducndu-se astfel gradul asincronismului
ventricular.
Complexele QRS extrasistolice sunt ample i croetate. n mare, EV au o
morfologie asemntoare cu a blocului complet al ramurii opuse: EV dreapt cu
a blocului de ramur stng (BRS), iar EV stng cu a blocului de ramur
dreapt (BRD). n ultima eventualitate axul QRS n derivaiile frontale este
hiperdeviat la dreapta, dac EV pleac din teritoriul fasciculului anterosuperior
stng i hiperdeviat la stnga, n caz de origine n teritoriul fasciculului
posteroinferior stng, avnd respectiv aspectul de BRD cu bloc fascicular
posteroinferior sau BRD cu bloc fascicular anterosuperior stng.
EV bazale au n precordiale un aspect concordant" cu cel normal,
deoarece punctul de ecloziune fiind foarte periferic (reeaua Purkinje).
Prezena unei unde Q ct de mici ntr-o conducere cu QRS predominant
pozitiv cu excepia conducerilor aVR i V, (care privesc endocardul) i a V3, V4
(zona de tranziie), traduce necroz" miocardic. Aceasta poate fi eventual
invizibil pe ritmul de baz.
n EV modificrile ST-T sunt de tip secundar, opunndu-se ca sens
deflexiunii principale QRS. Un aspect diferit de acesta este supradenivelarea
concordant a ST-ului sau T ascuit simetric, care traduce leziune, respectiv
ischemie, subepicardic asociat.
Figura - Bigeminism ventricular Extrasistolele sunt monomorfe.
TORSADELE DE VRFURI
Constituie o TV polimorf, la limita flutterului ventricular, deosebit de
caracteristic. Fusuri de cte 6-10 complexe QRS lrgite se succed cu sau fr
intervale libere. Dac ntr-un fus partea ascuit a complexelor (vrfurile) vor fi
orientate n sus, n cel urmtor vor fi orientate n jos s.a.m,d.
Criterii morfologice pentru diagnosticul tahicardiilor ventriculare
(dup Brugada i colab., simplificat)
Efect Terapie
Creterea mortalitii Encainid
Flecainid
Moricizin (termen scurt)
Reducerea mortalitii Betablocante (propranolol, timolol,metaprolol)
Pasibil reducerea mortalitii Amiodaron
Nu sunt disponibile dale Disopiramid*
adecvate Moricizin (lermen lung)*
Chinidin*
Mexiletin*
Procainamid
Propafenon
Tocainid
Sotalol