Bronhopneumopatia Obstructiva-Protocol Clinic National
Bronhopneumopatia Obstructiva-Protocol Clinic National
Bronhopneumopatia Obstructiva-Protocol Clinic National
al Republicii Moldova
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ
PCN-18
Chişinău 2008
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
BRONHOPNEUMOPATIA
CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
Protocol clinic național
Chişinău 2008
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 291 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Bronhopneumopatia cronică obstructivă”
Recenzenţi oficiali:
Serghei Matcovschi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
EDIŢIA – I
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
CUPRINS
PREFAŢĂ......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ...................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborării protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data următoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului............7
A.8. Definiţiile folosite în document..........................................................................................................................8
A.9. Informaţia epidemiologică..................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERALĂ..........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară.................................................................................................................10
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (ftiziopneumolog).......................................................13
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească.........................................................................................................14
ANEXE........................................................................................................................................................................52
Anexa 1. Scara gradului de severitate a dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)..................52
Anexa 2. Scara manifestărilor de bază în BPCO, după PL Poggiaro.......................................................................52
Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei........................................................................................52
Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice ........................................................................................53
Anexa 5. Testul de efort . .........................................................................................................................................54
Anexa 6. Formularul de evidenţă a consultaţiilor la medicul de familie (BPCO)...................................................55
Anexa 7. Medicamentele folosite frecvent în tratamentul BPCO ...........................................................................56
Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii .....................................................................................57
Anexa 9. Preparatele antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPCO...............................................................57
Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO.........................................................................................59
BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................................64
4
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
5
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Instituţiei Medico-Sanitare Publice Institutul de
Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului
Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia
Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
bronhopneumopatia cronică obstructivă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
6
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Agenţia Medicamentului
7
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
8
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
făcînd mai mult spaţiu pentru ţesutul pulmonar remanent pentru a funcţiona mai eficient.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz
individual.
Remisiune BPCO: ameliorare sau dispariţie temporară a manifestărilor clinice şi paraclinice ale
acestei boli.
Reversibilitate a bronhoconstricţiei: creştere a VEMS (FEV1) > 15% după administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator, în cazul creşterii VEMS (FEV1) cu 10-15%, reversibilitatea
bronhoconstricţiei este puţin semnificativă; < 10% indică o obstrucţie bronhică ireversibilă, situaţie
care se înregistrează în BPCO.
Transplant pulmonar: înlocuire a plămînului bolnav cu un plămîn sănătos de la un donator decedat
de scurt timp.
Ventilaţie asistată: metodă de tratament bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 de
minute în 24 de ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant şi O2, se poate efectua în
servicii de terapie intensivă sau la domiciliu (VAD – ventilaţie asistată dirijată) în cazul formelor
de IR.
Wheezing: raluri sibilante de tonalitate înaltă (peste 400 Hz), sunt zgomote continue cu durata de
peste 250 milisecunde, fără a se ausculta neapărat pe durata întregului ciclu respirator.
A.9. Informaţia epidemiologică
BPCO este o afecţiune severă care determină progresiv incapacitatea de a respira, devenind
o reală problemă de sănătate publică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează că
această patologie cauzează decesul a peste 2,75 milioane de persoane anual. În plan mondial
BPCO reprezenta, în 1990, a şasea cauză de deces, în prezent este a patra, iar în 2020 va deveni,
estimativ, a treia cauză de mortalitate din lume [51]. Aceeaşi sursă afirmă că răspîndirea BPCO
printre bărbaţi constituie 9,34‰, printre femei – 7,3‰ şi afectează preponderent persoanele care
au depăşit vîrsta de 40 de ani. Pe parcursul anilor 1990-1999, acest indice a crescut cu 25,0%, la
bărbaţi, şi cu 69,0%, la femei. Se prognozează o tendinţă de creştere continuă a incidenţei acestei
maladii [4].
Tabagismul, vîrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puţin
sexul şi rasa, condiţionează apariţia şi expresivitatea simptomelor BPCO [8, 41, 46]. Conform
datelor Societăţii Europene de Respirologie boala este diagnosticată în stadiile precoce doar în ¼
din cazuri.
În Rusia, conform datelor oficiale ale MS se notifică aproape 1 mln de bolnavi cu diagnosticul
clinic de BPCO, dar în realitate numărul lor depăşeşte 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor
epidemiologice) [24].
În SUA incidenţa BPCO se apropie de 15 milioane de persoane, fiind una dintre cele mai răspîndite
maladii cu o tendinţă de creştere evidentă a mortalităţii [59].
În Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre incidenţa BPCO.
9
10
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Descriere Descriere
(măsuri) (măsuri) (măsuri)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară • Principalii factori de risc sunt [8, 19, 20, 46]: Recomandabil:
fumatul; • Sistarea tabagismului.
C.2.2.1 acţiunea îndelungată a factorilor de risc profesionali; • Ameliorarea condiţiilor de muncă.
poluarea atmosferică şi comunală a aerului; • Aerisirea frecventă a locuinţelor (tabelul 5).
predispunerea genetică.
11
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
12
I II III
Recomandabil:
• CS inhalatori şi teofilină retard în cazurile grave şi
foarte grave cu acutizări frecvente, în asociere cu
bronhodilatatoarele (caseta 22).
3.1.2. Tratamentul La supravegherea bolnavului cu BPCO, o importanţă Obligatoriu:
nemedicamentos majoră o are reducerea sau excluderea factorilor de risc, • Excluderea sau reducerea de intensitate a factorilor
reabilitarea pulmonară, corecţia statutului nutriţional [11, de risc (casetele 17, 18).
C.2.4.6.1
40, 49]. • Programul educaţional (19).
C.2.4.6.2
C.2.4.6.3 • Reabilitarea (caseta 29):
asigurarea unui suport nutriţional (casetele 25, 27);
kinetoterapia (casetele 25, 28).
Recomandabil:
• Oxigenoterapia (casetele 25, 26).
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratamentul balnear.
3.2. Tratamentul BPCO în exacerbare uşoară
3.2.1. Tratamentul Este o agravare neînsemnată a simptomaticii, care se Obligatoriu:
medicamentos
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
13
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
14
I II III
• Examenul biochimic al sîngelui şi coagulograma.
• Ecocardiografia.
• Fibrobronhoscopia.
• Examenul microbiologic al sputei (tabelul 6).
1.2. Luarea deciziei în tactica • Corectarea tratamentului ambulatoriu efectuat sub
de tratament: ambulatoriu supravegherea medicului de familie.
versus staţionar • Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11-14).
C.2.4.5
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea La stabilirea diagnosticului este necesară: aprecierea Obligatoriu:
diagnosticului de BPCO gradului de severitate; determinarea formei clinice şi a • Anamneza (casetele 5, 6, 7, 8).
fazei evolutive ale BPCO; aprecierea intensităţii dispneei • Examenul fizic (casetele 9, 10; tabelul 2).
C.2.1 după scara MRC; calcularea indicelui fumătorului [56]. • Examenul funcţional, de laborator şi cel
C.2.4 instrumental (tabelele 1, 3, 6).
Recomandabil (la necesitate):
• CT sau HRCT.
• Consultaţia imunologului.
I II III
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul BPCO în exacerbare moderată, severă şi foarte severă
3.1.1. Tratamentul Obligatoriu:
medicamentos • Oxigenoterapia (caseta 26).
• Intensificarea tratamentului bronhodilatator
C.2.4.6.4 (casetele 30, 31, 33, 34, 37, 38).
C.2.4.7 • CS sistemici (caseta 34).
Recomandabil (la necesitate):
• Metilxantinele i.v. (caseta 34).
• Tratamentul antibacterian (casetele 31, 33, 34).
• Tratamentul complicaţiilor (casetele 30, 35).
4. Externarea La externare este necesară: • Criteriile de externare (caseta 36).
• efectuarea spirografiei; • Extrasul obligatoriu va conţine:
C.2.4.6.4 • revenirea la tratamentul bronhodilatator standard; diagnosticul precizat detaliat;
• informarea pacientului despre rezultatele rezultatele investigaţiilor efectuate;
investigaţiilor efectuate, despre importanţa şi recomandările explicite pentru pacient;
volumul tratamentului ulterior. recomandările pentru medicul de familie.
15
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Indicatorii clinici
tusea cronică
dispneea progresivă
expectoraţiile cronice
Diagnosticul diferenţial:
• astmul bronhic;
• insuficienţa cardiacă;
• boala bronşiectatică;
• tuberculoza pulmonară;
• bronşiolita obliterantă.
16
C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO, evoluţia stabilă
Stadiul
Tratamentul
Evoluţia BPCO BPCO Tratamentul medicamentos
nemedicamentos
(2007)
Intermitentă, • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent). Sistarea tabagismului.
manifestarea semnelor • Inhalare la necesitate: Ameliorarea condiţiilor
clinice în exacerbare Salbutamol 100-200 mcg, în caz de ineficienţă de repetat sau de muncă.
I Fenoterol 100-200 mcg, în caz de ineficienţă de repetat sau Aerisirea frecventă a
Ipratropiu bromidă 40 mcg sau locuinţelor.
Preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg – 2 Reabilitare respiratorie.
puff-uri.
Semne clinice • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent). Sistarea tabagismului.
persistente • Schemele terapiei inhalatorii: Ameliorarea condiţiilor
Salmeterol 50 mcg 2ori/24 de ore + Ipratropiu bromidă 40 mcg sau de muncă.
preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg. Aerisirea frecventă a
II Ipratropiu bromidă 40 mcg + Teofilină 0,2-0,3g per os 2ori/24 de ore + locuinţelor.
preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg. Reabilitare respiratorie.
Salmeterol 50 mcg 2ori/24 de ore + Teofilină 0,2-0,3g per os 2ori/24 de
ore + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40
mcg.
Acutizări frecvente, IR • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent). Sistarea tabagismului.
Ipratropiu bromidă 40 mcg + Salmeterol 50mcg 2ori/24 de ore + Ameliorarea condiţiilor
Beclometason 1000 mcg/24 de ore sau Budesonidă 800-1200 mcg/24 de muncă.
III de ore sau Fluticason 500 mcg/24 de ore sau preparat combinat: Aerisirea frecventă a
Fluticason+Salmeterol: 250-500/50 mcg de 2 ori/24 de ore, în timpul locuinţelor.
acutizărilor − preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu Reabilitare respiratorie.
bromidă 40 mcg.
În manifestările clinice Acelaşi Acelaşi asociat cu OLD;
predomină IR, IC IV tratamentul chirurgical;
transplantul pulmonar1.
17
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Actualmente nu se efectuează în RM
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
4. Investigaţiile necesare
Investigaţia Tratament în staţionar Tratament ambulatoriu
Hemoleucograma + +
Examenul radiologic al toracelui + +
Microscopia sputei + +
PEF-metria + +
ECG + +/-
Examinarea electroliţilor + -
Examinarea echilibrului acido-bazic + -
Examenul bacteriologic al sputei + -
Spirometria + +
18
C.1.4. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO în exacerbare
19
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
2
Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator
20
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
I II III
murmur vezicular foarte slab, murmur vezicular moderat
Auscultaţia foarte puţine raluri bronhice, diminuat, raluri bronhice frecvente
zgomote cardiace slab perceptibile
Cordul pulmonar rar, decompensare tardivă frecvent, decompensare rapidă
Modificările predominarea IR progresia a IR şi a IC
funcţionale
diafragma coborîtă, diafragmă cu dispoziţie în
Radiografia hipertransparenţă pulmonară cu normă, accentuarea desenului
pulmonară hiperinflaţie, cord „în picătură” bronhovascular bazal,
cardiomegalie
VEMS (FEV1) ↓ ↓↓
VC/CV ↓↓ ↓
< 60 mmHg în stadiile incipiente < 60 mmHg
PaO2 la efort fizic, în stadiile tardive – în
repaus
PaCO2 < 45 mmHg > 45 mmHg
Volumul rezidual ↑↑ ↑
Acidoza absentă prezentă
Ht în normă ↑
Policitemia nu este caracteristică vădită
dispnee marcantă, evoluţie ondulată, decompensări pulmonare
Evoluţia prelungită, insuficienţă cardiacă şi şi cardiace repetate
comă finală
21
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
22
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
23
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
24
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 4. PEF-metria
• Tehnica efectuării PEF-metriei:
aducerea indicatorului la zero;
inspiraţia profundă;
ataşarea buzelor de aparat;
expiraţia forţată, dar nu maximă;
trei măsurători succesive;
notarea celei mai bune valori.
Notă: Se foloseşte pentru evaluarea funcţiei respiratorii şi se înregistrează valorile debitului
expirator maxim în l/min, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer în cursul unei expiraţii
forţate.
25
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandări pentru colectarea anamnesticului
• Evidenţierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuinţe
etc.) (tabelul 5).
• Determinarea susceptibilităţii genetice (aprecierea deficitului de α1-antitripsină: se efectuează
la pacienţii care dezvoltă BPCO la vîrsta de sub 40 de ani sau la pacienţii cu un istoric familial
de BPCO) [51].
• Debutul lent progresiv şi insidios al bolii.
• Simptomele BPCO:
Tusea – cel mai frecvent şi mai constant simptom:
caracter periodic;
mai des vesperală;
mai rar în orele nocturne.
Sputa (identificarea caracterului şi a volumului este obligatorie) este:
prioritar matinală;
în cantităţi mici (pînă la 60 ml/24 de ore);
cu caracter seros.
Dispneea – indicele cardinal în BPCO (anexa 1):
progresivă;
permanentă (în fiecare zi);
variază de la o senzaţie uşoară în timpul eforturilor fizice marcante pînă la insuficienţă
respiratorie severă în repaus;
agravare la efort fizic, infecţii respiratorii;
survine aproximativ peste 10 ani după apariţia tusei.
• Evidenţierea stărilor depresive.
• Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal).
Notă: Caracterul purulent şi creşterea cantităţii de spută este un indiciu al acutizării procesului
patologic. Identificarea striurilor de sînge în spută impune efectuarea diagnosticului diferenţial
cu: CP, TP, BBE.
C.2.4.2. Examenul obiectiv
Caseta 9. Examenul obiectiv în BPCO
• Starea generală:
examenul obiectiv în BPCO depinde de expresivitatea obstrucţiei bronhice şi a
emfizemului;
tusea şi dispneea, la efort fizic în stadiile incipiente;
apoi apare dispneea acompaniată de respiraţia şuierătoare, preponderent în orele matinale;
infecţia respiratorie adesea declanşează exacerbarea BPCO;
accentuarea semnelor respiratorii în timpul vorbirii, efortului fizic minim;
bătaia aripelor nazale;
cianoză centrală cenuşie;
hipocratismul digital;
poziţia forţată sugerează evoluţia severă a BPCO (!);
coloraţia tegumentară este determinată de hipoxie şi de eritrocitoză.
Notă: Cianoza centrală indică prezenţa hipoxiei, iar acrocianoza caracterizează insuficienţa
cardiacă.
26
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
• Cutia toracică:
în formă de butoi;
creşterea diametrului toracic anteroposterior;
participă minim în actul de respiraţie;
depresiunea spaţiilor intercostale în timpul inspiraţiei (semnul Huber);
participarea activă în actul de respiraţie a muşchilor respiratorii suplimentari.
Notă: Dilatarea spaţiilor intercostale sugerează evoluţia severă a BPCO!
• Percutor:
sunetul percutor hipersonor;
coborîrea limitelor pulmonare inferioare;
diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.
• Auscultativ:
murmur vezicular diminuat;
raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expiraţie forţată în
exacerbare;
expiraţie prelungită accentuată.
27
28
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
Tabelul 6. Investigaţii paraclinice ale bolnavului cu BPCO în funcţie de nivelul de acordare a asistenţei medicale
Nivel de acordare a asistenţei
medicale
Investigaţiile paraclinice Semnele sugestive pentru BPCO
Secții Staţio-
AMP
consultative nar
I II III IV V
PEF-metria – determinarea debitului expirator de vîrf: determină variabilitatea nictemirală a obstrucţiei
metodă screening pentru identificarea BPCO în bronhice, care în BPCO nu depăşeşte 15% [15]. O O O
grupurile de risc; Notă: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu
indice de control în exacerbarea procesului exclud BPCO.
patologic.
Spirometria – determinarea volumelor şi a vitezelor Criterii spirometrice de diagnostic BPCO [10, 25, O O O
respiratorii cu înregistrarea obligatorie a următorilor 43]: (CMF)
indici: • prezenţa unui raport VEMS/CVF (FEV1/FVC) <
volumul expiraţiei forţate în prima secundă 70% consecutiv administrării unui bronhodilatator –
(VEMS (FEV1)) 3; caracteristic pentru toate stadiile;
capacitatea vitală forţată CVF (FVC); • obstrucţia bronhică este considerată cronică, dacă ea
raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC). a fost înregistrată minimum de 3 ori pe an în pofida
tratamentului efectuat;
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
3
Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator
I II III IV V
30% ≤ VEMS (FEV1) < 50%.
• În evoluţia foarte severă:
VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%4.
• VEMS (FEV1) < 30%.
Testul de reversibilitate bronhodilatatoare – • la notificarea creşterii ΔVEMS (ΔFEV1) ≥ 12% ( ≥ 200 O O O
apreciază reversibilitatea obstrucţiei bronhice, se ml) de la prezis obstrucţia bronhică este documentată (CMF)
efectuează pentru: ca fiind reversibilă [43];
diagnosticul diferenţial; • pentru bolnavii cu BPCO este caracteristică în
determinarea valorii maxime a CVF (FVC); majoritatea cazurilor ΔVEMS (ΔFEV1) ≤ 12% (≤ 200
deciderea tacticii ulterioare de tratament ml) şi reducerea VEMS (FEV1) > 50ml/an.
(anexa 4).
Testul de efort permite evidenţierea dereglărilor • în stadiile incipiente dereglările funcţionale apar doar
funcţionale respiratorii oculte, este folosit la la efort fizic marcant;
R O O
evaluarea tratamentului, selecţia pacienţilor pentru • normativele testului de efort (anexa 5).
reabilitare sau chirurgie (anexa 5).
Examenul radiologic permite evidenţierea Semnele radiologice ale BPCO: O O O
modificărilor pulmonare organice. Se efectuează • În BPCO, forma uşoară, schimbări radiologice
pentru excluderea altor patologii pulmonare: CP, esenţiale nu se înregistrează.
TP, BBE, pneumonie comunitară, pneumotoraxului • Semnele emfizemului pulmonar [50]:
spontan, pleurezie. transparenţă moderată a ariilor pulmonare;
coborîrea limitelor pulmonare;
Tomografia computerizată (CT) are următoarele limitarea mobilităţii diafragmei; R O
indicaţii: mărirea spaţiului retrosternal;
în cazul în care diagnosticul clinic este dubios; prezenţa bulelor pulmonare;
pentru determinarea necesităţii tratamentului micşorarea şi alungirea umbrei cordului în
chirurgical. secţiunea frontală – cord „în picătură”.
• Semnele formei clinice cu predominarea
29
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator
30
I II III IV V
HRCT este indicată pentru: componentei bronhice [50]: R R
depistarea emfizemului pulmonar în stadiile îngroşarea pereţilor bronhici în formă de „şine de
precoce; tramvai”;
identificarea tipului emfizemului (centroacinar şi accentuarea desenului bronhovascular în lobii
panacinar); inferiori;
identificarea modificărilor structurale bronhice; dilatarea arterelor pulmonare;
identificarea hiperinflaţiei pulmonare. cardiomegalie.
ECG este folosită pentru diagnosticul cordului • Semnele de hipertrofie a miocardului atriului drept R O O
pulmonar, al comorbidităţilor cardiace, înregistrează [50]:
semnele de hipertrofie a hemicordului drept, dereglarea P-pulmonare în II, III, aVF, V1-V2.
ritmului cardiac. • Semnele de hipertrofie a miocardului ventriculului
drept:
devierea axului electric al inimii spre dreapta;
creşterea amplitudinii R în III, aVF, V1-V2;
subdenivelarea segmentului S-T în II, III, aVF,
V1-V2;
unda T negativă şi asimetrică în II, III, aVF, V1-V2.
Ecocardiografia este folosită pentru diagnosticul • Semnele ecocardiografice de hipertrofie a R R O
cordului pulmonar, al comorbidităţilor cardiace, ventriculului drept [50]:
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
determină şi apreciază semnele şi gradul de hipertenzie creşterea grosimii peretelui VD (norma 4-5 mm);
pulmonară, disfuncţia cordului drept. dilatarea VD.
• Semnele de hipertensie pulmonară:
creşterea presiunii arteriale în AP peste 25
mmHg;
diminuarea amplitudinii undei „a” la
vizualizarea valvulei AP, care este în corelaţie cu
gradientul presiunii diastolice între VD şi AP;
creşterea vitezei de deschidere a valvulei AP;
creşterea diametrului ramurii drepte a AP (peste
17,9 mm).
I II III IV V
Fibrobronhoscopia se efectuează pentru diagnosticul Fibrobronhoscopia identifică extinderea (difuză sau R O
diferenţial cu CP, TP etc. şi permite: parţială) şi gradul procesului inflamator [50]:
vizualizarea şi aprecierea mucoasei bronhice; Gradul I – mucoasa bronhică pal-roză, acoperită cu
colectarea secretului bronhic pentru examinări- mucus, nu sîngerează, submucosul se
le ulterioare (microbiologice, micologice, cito- vizualizează desenul vascular evidenţiat.
logice); Gradul II – mucoasa bronhică hiperimiată, îngroşată,
biopsia mucoasei bronhice; sîngerează, este acoperită de secret purulent
efectuarea lavajului bronhic. sau mucopurulent.
Gradul III – mucoasa bronhică şi a traheii este îngroşată,
violacee, uşor sîngerează, este acoperită
parţial, iar unele bronhii sunt pline de
conţinut purulent.
Puls-oximetria se utilizează la măsurarea şi Limitele fiziologice ale SatO2 > 95% [57, 58] R O O
monitorizarea SatO2 şi permite aprecierea saturaţiei SatO2 < de 95% indică insuficienţa respiratorie:
hemoglobinei cu oxigen în sîngele arterial. IR, gradul I – 90-94%;
Notă: Dacă indicele SatO2 < 94%, se recomandă IR, gradul II – 75-89%;
examinarea gazelor sangvine. IR, gradul III – < 75%.
Oximetria se efectuează în scop diagnostic şi pentru Aprecierea rezultatelor oximetriei [57, 58]: R O
aprecierea gradului IR la pacienţii cu: Insuficienţa respiratorie se determină la PaO2 < de
dispnee progresivă sau 80 mmHg, indiferent de creşterea PaCO2 > 45 mmHg.
evoluţii moderate şi severe de BPCO sau IR, gradul I – 60-79 mmHg;
scădere a indicelui VEMS (FEV1) < 50% de la IR, gradul II – 40-59 mmHg;
prezis sau IR, gradul III – < 40 mmHg.
semne clinice de insuficienţă respiratorie sau Notă: PaO2 < de 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg şi pH <
cînd indicele SatO2 < 94%; 7,3 reprezintă o insuficienţă respiratorie severă cu pericol
insuficienţei inimii drepte. vital, care necesită monitorizare şi terapie intensivă!
Notă:
• Valoarea normală a PaO2 la 75 de ani este 75 mmHg,
comparativ cu 100 mmHg la tineri [43].
• În funcţie de forma IR în BPCO poate fi hipercapnie
sau hipocapnie (< 35 mmHg).
31
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
32
I II III IV V
Examinarea echilibrului acido-bazic şi electrolitic seÎn IRA poate fi: R O
• Acidoză respiratorie (pH < 7,35) în IR de ventilaţie.
efectuează bolnavilor cu o evoluţie severă, progresivă,
în diagnosticul dubios pentru aprecierea gradului de • Alcaloză respiratorie (pH > 7,45) în IR parenchima-
severitate a bolii, elaborarea algoritmului de conduită toasă.
şi de apreciere a eficacităţii tratamentului. • Nivelul de bicarbonaţi > 26mmol/l indică prezenţa
hipercapniei îndelungate [18].
Hemoleucograma permite aprecierea activităţii Modificările hemoleucogramei [18]: O O O
procesului patologic, evidenţiază prezenţa Ht > 47%, la femei, şi > 52%, la bărbaţi, reflectă o
sindromului policitemic. hipoxemie cronică.
Leucocitoza neutrofilă cu devierea formulei
leucocitare spre stînga.
Creşterea VSH în exacerbarea BPCO.
Sindrom policitemic (creşterea numărului de
eritrocite, viscozităţii sangvine, ↑Hb, ↑Ht, ↓VSH).
Coagulograma se efectuează bolnavilor cu o evoluţie
severă, progresivă, cu un diagnostic dubios, în caz
R O
de policitemie, pentru elaborarea tratamentului
anticoagulant.
Examenul biochimic al sîngelui se efectuează pentru
R R O
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
identificarea comorbidităţilor.
Examinarea statutului imun se efectuează în
progresia continuă a patologiei, pentru identificarea
R R R
imunităţii compromise, cu determinarea limfocitelor T
şi B, IgA, IgM, IgG, CIC.
I II III IV V
Microscopia sputei se efectuează la toţi bolnavii, Microscopia sputei în evoluţia stabilă a BPCO: O O O
se depistează caracterul şi intensitatea procesului aspect mucoid;
inflamator, permite: macrofage alveolare şi neutrofile − puţine/moderate;
categorisirea materialului recoltat (salivă, spută); bacterii în număr redus.
caracterizarea procesului inflamator şi expresivitatea Microscopia sputei în exacerbările infecţioase:
lui în exacerbare (creşterea viscozităţii şi numărului purulenţă/micropurulenţă (neutrofile, detritusuri
de leucocite); celulare).
determinarea celulelor atipice;
stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului
patogen (inclusiv MBT, germenilor gram-pozitivi
şi gram-negativi).
Examenul microbiologic al sputei: Examenul microbiologic al sputei în exacerbări R R O
identifică agentul patogen; infecţioase:
determină sensibilitatea germenilor; germeni patogeni comuni >105/ml.
permite indicarea antibioterapiei raţionale.
Notă: O – examinare obligatorie, R – examinare recomandabilă.
33
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
34
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
35
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediul înconjurător [18, 20, 48]
• Expunerile ocupaţionale: Atenţionează asupra prevenţiei primare, obţinute prin eliminarea
sau prin reducerea expunerii la variate substanţe nocive de la locul de muncă [47].
• Poluarea interioară (habituală) şi exterioară: Implementează măsuri de reducere şi evitare
a poluării interioare de la combustibilii folosiţi pentru gătit şi încălzire în locuinţele insuficient
ventilate. Sfătuieşte pacienţii să monitorizeze anunţurile publice despre calitatea aerului şi, în
funcţie de severitatea bolii lor, să evite exerciţiile viguroase în aer liber sau să stea în casă în
timpul episoadelor poluante [47].
36
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
• Pacientul trebuie ajutat să-şi înţeleagă şi să-şi accepte limitările sau handicapurile fizice,
trebuie motivat în sensul de îmbunătăţire a performanţei fizice, de obţinere a impresiei de
control al dispneei şi unei anumite siguranţe în timpul exerciţiilor. Suportul psihosocial
prevede psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi antidepresivă, consilierea în vederea creşterii
motivării şi a complianţei. Corecţia statutului nutritiv: suplimentarea nutriţională, la cei cu
malnutriţie, şi corecţia greutăţii corporale, la obezi.
• Programele educaţionale pot varia de la fişe informaţionale pînă la şedinţe şi seminare
educaţionale prin oferirea informaţiei despre maladie şi cultivarea deprinderilor practice.
• Procesul educativ este mai eficient cînd se realizează în grupuri mici de pacienţi.
37
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 24. Tratamentul BPCO cu evoluţia stabilă, formele moderată, severă şi foarte severă
(stadiile II-IV)
• Tratament bronhodilatator sistematizat şi de lungă durată [49]!
anticolinergice inhalatorii;
β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
anticolinergice inhalatorii + Teofilina de lungă durată, per os;
β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă durată, per os;
anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă
durată, per os;
• Preparatele de elecţiune se consideră anticolinergicele [29, 36].
• Combinaţia: anticolinergice + β2-agonişti este mai eficientă versus fiecare remediu luat în
parte [47].
• Efectul curativ al CS în BPCO este mai puţin exprimat, fapt ce explică utilizarea redusă a
acestor preparate în tratament. Tratamentul de lungă durată cu CS nu este binevenit din cauza
ratei înalte de efecte adverse, comparativ cu eficacitatea, sporesc dezvoltarea osteoporozei.
38
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos în BPCO, evoluţie stabilă [38, 49,
54, 59]
• Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) în insuficienţa respiratorie severă ( > 15 ore/zi).
• Reabilitarea:
asigurarea unui suport nutriţional;
kinetoterapia.
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratamentul balnear.
39
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
40
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
41
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 33. Exacerbare moderată – agravarea semnelor de bază (tuse şi dispnee), creşterea
expectoraţiilor cu caracter purulent, febra, astenia şi fatigabilitatea; tratamentul este ambulatoriu
sau în condiţii de staţionar.
• OLD „ocazională”,
• Mărirea dozei şi a frecvenţei în administrarea bronhodilatatoarelor [25, 55]:
Ipratropiu bromidă sau
Salbutamol, sau
Fenoterol, sau
preparat combinat Fenoterol + Ipratropiu bromidă;
în absenţa ameliorării post terapie inhalotorie, se indică Aminofilină i.v.
• Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]:
Peniciline sau
Macrolide, sau
Cefalosporine de generaţia a II-a, sau
Fluorochinolone respiratorii.
• CS sistemici.
Caseta 34. Exacerbare severă – agravarea semnelor de bază (tahipneea FR > 30/minut sau
bradipneea FR< 12, insuficienţă cardiacă, clasele funcţionale III-IV, dereglările de conştienţă,
apariţia complicaţiilor). Tratamentul se efectuează în condiţii de staţionar [49, 53, 55].
• Oxigenoterapie 2-5 l/min >18ore/zi şi/sau ventilaţia asistată cu oximetrie la fiecare 30 de
minute.
• Tratament bronhodilatator – sporirea dozei nictemerale [23]:
Ipratropiu bromidă + Salbutamol + Oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau
preparat combinat: Iprotropiu bromidă + Fenoterol + Oxigen prin nebulizer fiecare 6 ore.
Metilxantine i.v. se indică în ineficienţa preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau în
cazul bolnavilor care nu pot utiliza eficient inhalatoarele.
• CS sistemici:
Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24 de ore sau i.v. 3mg/kg/24 de ore [19, 49, 55] sau
alt CS în doze echivalente.
• În cazul infecţiilor bacteriene 3-4 zile se introduc i.v., apoi 7-10 zile per os:
Peniciline.
Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).
Notă:
În cazul unei acutizării severe cu risc sporit de infecţie prin Ps. aeruginosa (bronşiectazii,
corticoterapie îndelungată, tratament antibacterian repetat > 4ori/an, VEMS (FEV1) < 35%,
pentru 10-14 zile se indică:
Cefalosporine de generaţia a III-a.
Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).
42
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Caseta 36. Criteriile de externare din staţionar a bolnavilor cu exacerbarea BPCO [20, 49,
55]:
• Starea generală stabilă în ultimele 24 de ore.
• Necesitatea în administrarea β2-agoniştilor cu o activitate de scurtă durată este ≥ 6 ore.
• Indicii oximetrici sau SatO2 stabili în ultimele 24 de ore.
• Bolnavul este capabil să se autodeservească; doarme fără accese frecvente de sufocare.
• Bolnavul şi familia lui conştientizează importanţa regimului terapeutic.
Notă: Tratamentul ambulatoriu este supravegheat şi, la necesitate, corectat de către medicul de
familie şi de ftiziopneumolog.
43
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
45
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
46
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Personal:
• ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• PEF-metru;
• puls-oximetru;
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
• cabinet radiologic;
• electrocardiograf;
• fibrobronhoscop;
• laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar
al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
D.2. Instituţiile de ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
asistenţă medicală timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
specializată de ionogramă – Na, K, Cl);
• laborator microbiologic.
ambulator
Medicamente
Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte
hormonale antibacterian medicamente
Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcisteină
Carbocisteină
Mucaltin
Fenoterol Budesonidă Macrolide Diuretice
Spironolactonă
Furosemid
Salmeterol Flunisolidă Cefalosporine, Vasodilatatoare
generaţiile II,
III
Ipratropiu bromidă Fluticason Levofloxacină Anticoagulante
Fenoterol + Fluticason +
Ipratropiu bromidă Salmeterol
Teofilină Prednisolon
47
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Personal:
• internist;
• medic ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
•
fonendoscop;
•
PEF-metru;
•
puls-oximetru;
•
cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
•
electrocardiograf;
•
cabinet radiologic;
•
D.3. Instituţiile fibrobronhoscop;
•
de asistenţă laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar
•
spitalicească: al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
secţii de terapie ale
timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
spitalelor raionale, ionogramă – Na, K, Cl);
municipale • laborator microbiologic.
Medicamente
48
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Personal:
• internist;
• ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg, imunolog.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
•
fonendoscop;
•
PEF-metru;
•
puls-oximetru;
•
cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
•
electrocardiograf;
•
cabinet radiologic;
•
D.4. Instituţiile de fibrobronhoscop;
•
asistenţă medicală laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar
•
spitalicească: secţii al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
de pneumologie ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
ale spitalelor ionogramă – Na, K, Cl);
municipale şi • laborator microbiologic;
republicane • laborator imunologic.
Medicamente
49
50
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
1. Sporirea proporţiei de 1.1 Proporţia persoanelor cu vîrsta de Numărul de persoane cu vîrsta de Numărul de persoane cu vîrsta de
persoane cu vîrsta de peste 40 de ani de pe lista medicului de peste 40 de ani de pe lista medicului peste 40 de ani de pe lista medi-
peste 40 de ani de pe familie, cărora li s-a efectuat screening- de familie, cărora li s-a efectuat scre- cului de familie
lista medicului de fami- ul BPCO ening-ul BPCO x 100
lie, cărora li s-a efectuat
screening-ul BPCO
2. Sporirea proporţiei de 2.1 Proporţia bolnavilor cu BPCO, faza Numărul de bolnavi cu BPCO, faza Numărul total de pacienţi cu di-
pacienţi cu BPCO, că- stabilă, cărora li s-a administrat trata- stabilă, cărora li s-a administrat tra- agnosticul de BPCO faza stabilă,
rora li se administrează mentul de susţinere (medicamentos şi tamentul de susţinere (medicamentos ce s-au aflat la supraveghere pe
tratamentul de susţinere nemedicamentos) de către medicul de şi nemedicamentos) de către medicul parcursul ultimelor 12 luni la me-
familie, pe parcursul ultimelor 12 luni de familie, pe parcursul ultimelor 12 dicul de familie
luni × 100
3. Sporirea numărului de 3.1 Proporţia pacienţilor cu BPCO, că- Numărul de pacienţi cu BPCO, că- Numărul total de pacienţi cu
pacienţi cu BPCO care rora în mod documentat li s-a oferit in- rora în mod documentat li s-a oferit BPCO care se află la evidenţa
beneficiază de asistenţă formaţii (discuţii, ghidul pacientului cu informaţii (discuţii, ghidul pacien- medicului de familie, pe parcur-
educaţională în dome- BPCO etc.) privind factorii modificabili tului cu BPCO etc.) privind factorii sul ultimelor 6 luni
niul BPCO de risc în dezvoltarea şi progresia BPCO modificabili de risc în dezvoltarea şi
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
51
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
ANEXE
Anexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical
Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]
0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia
Protocol clinic naţionaleforturilor fizice
„Bronhopneumopatia intense.
cronică obstructivă”, Chişinău 2008
1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau
necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu.
ANEXE
3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la
urcatul unui etaj.
Anexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical
4 – dispnee foarteCouncil
Research severă(MRC)
– preaDyspnea
dispneicScale)pentru[56] a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau
dezbrăca. 0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia eforturilor fizice intense.
1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau
Anexa 2. Scara de determinare
necesitatea a manifestărilor
de a să se opri la urcarea de bază în BPCO, după PL
unui etaj în ritmul propriu.
3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la
Poggiaro [56]
urcatul unui etaj.
4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau
dezbrăca.0 1 2 3 4 5
dispneea lipsă lipsă efort mediu efort slab la efort în repaus
Anexa 2. Scara de determinare a manifestărilor de bază înextrem BPOC, de după PL
Poggiaro [56] slab
tusea lipsă 0
episodică, 1 moderată, 2
exprimată
3
- 4 5
-
dispneea lipsă uneorilipsă uneori
efort mediu vădită
efort slab la efort în repaus
matinală matinală şi extrem de
seara slab
tusea lipsă episodică moderată exprimată - -
expectoraţia lipsă mică uneori moderată
uneori în cantitate
vădită
sputei în normă
matinală > normă
matinală şi mare
seara
> normă > dublu
expectoraţia lipsă mică moderată în cantitate
sputei în normă dublată
> normă normă
mare
culoarea incoloră alb/sură galbenă-
> normă galbenă-
> dublu
sputei dublată
deschis normă
închis/verde
culoarea incoloră alb/sură galbenă- galbenă-
sputei deschis închis/verde
2
9 7 5 9 3 1 0,5 0
10 8 6
Extrem
de Uşoară Minimă
severă
Maximă Foarte Moderat Moderată
severă Severă severă Foarte Absenţa dispneei
uşoară
52
52
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
5
Înregistrat după administrarea bronhodilatatorului.
6
Înregistrat pînă la administrarea bronhodilatatorului.
53
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
54
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
55
56
Anexa 7. Medicamentele administrate frecvent în tratamentul BPCO [20]
Soluţia pentru Durata de
Medicamentul Aerosolul, mcg Oral Injectabil, mg
nebulizer, mg/ml acţiune, ore
β2-agonişti cu acţiune de scurtă durată
Fenoterol 100 (MDI) 0,05%, sirop 4-6
100 5 mg, comprimate;
Salbutamol 0,1 şi 0,5 4-6
(MDI&DPI) 0,024%, sirop
β2-agonişti cu o acţiune de lungă durată
Salmeterol 25 (MDI) 12+
Anticolinergice cu o acţiune de scurtă durată
Ipratropiu bromidă 20 (MDI) 0,25 – 0,5 6-8
Preparate combinate: β2-agonişti + anticolinergice
Fenoterol/Ipratropiu 1,25/0,5
50/25 (MDI) 6-8
bromidă
Metilxantine
Aminofilină 2,4%-10 ml ~6-8
Teofilină (SR) 200-300 mg, comprimate variabil, ~24
CS inhalatorii
Beclometason 50, 100, 250, (MDI) 0,2-0,4
Budesonidă 100, 200 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5
Fluticason 50-500 (MDI)
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
57
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
FLUORCHINOLONE
Pefloxacină 400 mg la 12 ore per os
Levofloxacină
500 mg la 12 ore per os
Ciprofloxacină
200-400 mg la 12 ore i.v.
Ofloxacină 200 mg la 12 ore per os
CARBAPENEMI
Imipenem/Cilastatină 0,5 g la 6-8 ore i.v.
Meropenem 0,5-1 g la 6-8 ore i.v.
Notă:
i.m. – intramuscular, i.v. - intravenos, per os – oral;
2 – Cefalosporină de generaţia II;
3 – Cefalosporină de generaţia III;
4 – Cefalosporină de generaţia IV.
58
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
REŢINEŢI:
Este posibilitatea de a avea BPCO, dacă prezentaţi dificultate în respiraţie sau tuse
persistentă.
Medicii nu pot vindeca BPCO, dar pot să vă ajute în ameliorarea simptomele şi în reducerea
de declin al funcţiei pulmonare.
Dacă veţi respecta recomandările medicului dvs., veţi observa că:
veţi putea respira mai uşor;
tusea nu va mai fi la fel de supărătoare;
vă veţi simţi mai bine.
59
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
REŢINEŢI:
Cei mai mulţi pacienţi, de regulă, nu se adresează medicului pînă în momentul în care nu au
probleme majore cu respiratorii. Ei ignoră tusea sau dificultăţile de respiraţie ani de zile!
Cei mai mulţi pacienţi cu BPCO au mai mult de 40 de ani. Există şi persoane sub 40 de ani
care pot avea BPCO!
Atunci cînd sesizaţi probleme respiratorii, adresaţi-vă imediat unui medic!
Mergeţi la medic cînd observaţi prezenţa dificultăţilor respiratorii sau o tuse care durează
mai mult de o lună!
Consultaţia medicului:
Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs.
Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs. de sănătate.
Veţi fi întrebat de locuinţa sau locul dvs. de muncă.
Medicul sau asistenta vă va examina. Trebuie să efectuaţi cîteva teste respiratorii simple.
Testele funcţionale:
BPCO este diagnosticată cu un test respirator accesibil
numit spirografie – acest test este uşor de suportat şi
este nedureros. Veţi fi rugat să respiraţi puternic într-un
tub de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.
REŢINEŢI:
BPCO, formă uşoară boala nu este gravă.
BPCO, formă moderată boala progresează şi devine mai severă.
BPCO, formă severă boala este foarte (severă).
60
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Ce puteţi face dvs. şi familia dvs. pentru a preveni, dezvoltarea leziunilor pulmonare?
1. Abandonarea fumatului
Renunţaţi la fumat! Este cel mai important lucru pe care-l puteţi face pentru plămînii dvs!
Cereţi ajutorul medicului sau al asistentei medicale. Cereţi informaţii despre tabletele,
gumele speciale sau leucoplastele care să vă ajute în abandonarea fumatului!
Stabiliţi o dată fixă de renunţare la fumat. Informaţi familia şi prietenii dvs., despre această
intenţie. Rugaţi-i să nu mai fumeze în prezenţa dvs., şi să ascundă ţigările!
Nu staţi în locuri în care se fumează sau cu persoane fumătoare!
Aruncaţi scrumierele din locuinţa dvs!
Ocupaţi-vă mîinile cît mai mult timp – ţineţi în mînă un creion!
Cînd dorinţa de a fuma este mare, mestecaţi gumă, fructe sau legume. Beţi multă apă!
Dacă începeţi din nou să fumaţi, nu renunţaţi să mai încercaţi în mod insistent acest lucru!
Încercaţi să abandonaţi fumatul din nou. Unele persoane au făcut mai multe încercări înainte
de a avea izbîndă!
2. Tratamentul medicamentos
Consultaţi medicul dvs., administraţi tratamentul prescris!
Mergeţi la control cel puţin de două ori pe an, chiar dacă vă simţiţi bine.
Informaţi-vă despre testele dvs. pulmonare.
Întrebaţi medicul sau asistenta medicală cum vă puteţi face un vaccin antigripal în fiecare an.
Discutaţi despre tratamentul dvs. la fiecare consultaţie.
Rugaţi medicul dvs. să vă prescrie pentru fiecare medicament doza şi timpul de
administrare.
Prezentaţi lista medicamentelor pe care le administraţi la fiecare control medical.
Discutaţi cum medicamentele influenţează simptomele.
După controlul medical, arătaţi familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le
administraţi.
Păstraţi această listă acasă într-un loc cunoscut unde oricine o poate găsi.
Medicamentele sunt sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator.
61
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
4. Stările de urgenţă
REŢINEŢI:
Mergeţi imediat la medic sau la spital dacă respiraţia dvs. se înrăutăţeşte vizibil!
Fiţi prevăzători! Pregătiţi-vă dinainte lucrurile, de care veţi avea nevoie, într-un singur loc,
astfel încît să acţionaţi rapid!
Să aveţi la îndămînă:
numerele de telefon necesare (medic, spital şi persoane disponibile de a vă însoţi);
adresa spitalului şi nr. de cabinet al medicului;
lista de medicamente.
Solicitaţi ajutor de urgenţă în momentul apariţiei oricăror din semnele enumerate mai jos:
dificultăţi de vorbire;
dificultăţi de mers;
buzele sau unghiile capătă o nuanță albăstruie;
pulsul este foarte rapid şi neregulat;
respiraţia este rapidă şi dificilă;
medicaţia nu vă ajută (devine ineficientă) sau vă ajută pentru puţin timp.
62
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
6. Alimentaţia
Mîncaţi sănătos. Tindeţi spre o greutate ideală!
Rugaţi familia să vă ajute să cumpăraţi şi să preparaţi bucate sănătoase!
Consumaţi multe fructe şi legume!
Consumaţi alimente bogate în proteine precum: carnea, peştele, ouăle, laptele şi soia!
Cînd staţi la masă:
Dacă aveţi dificultăţi în respiraţie încetiniţi ritmul.
Nu vorbiţi, cînd mîncaţi.
Mîncaţi puţin şi des.
Dacă sunteţi supraponderal, încercaţi să slăbiţi. Este mai greu să respiraţi şi să vă deplasaţi,
dacă dispuneţi de surplus ponderal.
Dacă sunteţi subponderal, mîncaţi mai mult pentru a vă îngrăşa, dar numai pînă la valorile
greutăţii ideale.
7. Regimul
Dacă suferiţi de BPCO severă, faceţi-vă viaţa cît mai uşoară acasă!
Rugaţi familia şi prietenii să vă dea sugestii şi să vă ajute!
Desfăşuraţi-vă activităţile lent şi stînd pe scaun!
În bucătărie, baie şi în dormitor aşezaţi lucrurile de care aveţi nevoie într-un singur şi în
acelaşi loc accesibil!
Găsiţi metodele simple de a găti, a face curat şi alte activităţi de menaj. Folosiţi o măsuţă
sau un cărucior pentru a deplasa obiectele!
Purtaţi haine largi care sunt uşor de îmbrăcat, astfel încît să puteţi respira liber!
Alegeţi un loc pentru odihnă care vă place şi unde alte persoane vă pot vizita!
Planificaţi-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii!
Ieşiţi la plimbare în perioada diurnă, în care vă simţiţi cel mai bine. Mulţi pacienţi se simt
mai bine chiar imediat după administrarea medicamentelor. Nu ieşiţi la plimbare fără a vă
asigura că aveţi medicamente!
Odihniţi-vă după ce aţi mîncat!
Planificaţi-vă din timp ieşirea la plimbare, astfel încît să vă întoarceţi înainte de momentul
în care trebuie să administraţi următoarea doză de medicamente!
Nu mergeţi după cumpărături în perioadele de aglomeraţie a zilei. Evitaţi locurile unde
există multe trepte de urcat! Faceţi pauze pentru odihnă!
Trebuie să aveţi la îndemînă numerele de telefon (medic, persoane disponibile care să vă
acorde un ajutor. Luaţi cu dvs. medicamentele, pentru orice eventualitate!
Dacă nu vă simţiţi bine amînaţi ieşirea!
Dacă plecaţi mai departe de casă sau pentru mai mult timp, întrebaţi medicul ce trebuie să
faceţi în caz de eventuale probleme. În tren trebuie să luaţi locul de jos, în avion – lîngă
trecere! Evitaţi bagajele grele, folosiţi-vă de cărucioare!
Evitaţi, pe cît este posibil, călătoriile îndelungate în spaţii închise, slab aerisite!
63
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
BIBLIOGRAFIE
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1995. –Vol.152. – p.77-121.
2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic
obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204
3. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol. –
p.436-447.
4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –Science Press, 1999. p.3.
5. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive
pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.- p.1248-1253
6. Bruckner I.I. sub redacţia Semiologie medicală, Editura medicală, Bucureşti, 2002, p.462.
7. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.-
1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28
8. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/
Eds J.F Murray, J.A.Nadel. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. – p.1259-1287
9. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study
of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary
disease: the ISOLDE trial//BMJ. – 2000.- Vol.320.- p.1297-1303
10. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment
of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.-2004.-
Vol.23(6).-p.932-946
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb.
Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24
12. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital
with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized
controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460
13. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//
Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.158. – p.1384-1387.
14. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways
disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998, 18.-p.125-
133
15. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis.
Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. – Bethesda National
Heart, Lung and Blood Institute, April 2001.
17. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO
workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH
Publication No 2701:1-100.
18. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated
2003.
19. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
20. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
64
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
21. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in
elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.-
Vol.272.-p.1661-1665
22. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromidae aerosol
on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary
disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53
23. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa ştiţi despre boala pulmonară
denumită BPCO ?”, bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul, managementul şi
prevenirea BPCO – raportul OMS, Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iaşi.
24. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health
Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995)
25. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline
on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary
care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.-Thorax.2004.-
Vol.59,suppl.1. – p.1-22
26. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness
of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.Engl.J.Med.
-1994.-Vol.-331.-p.778-784
27. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide
in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European
Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-
Vol.340.-p.1948-1953.
28. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinică. Editura Universităţii „Lucian
Blaga”, Sibiu, 1999, p. 327.
29. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated
with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from
seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70
30. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized trial//
Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178
31. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and safety of
formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest.-
2002.-Vol.121.-p.1058-1069
32. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of
occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60.
33. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to
salbutamol and ipratropium bromidae in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax.
-1991.-Vol.46.-p.355-359
34. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane
Library.-Oxford:Update Software, 2001. – Issue 4
35. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur.
Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420
36. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.
American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. –p.77-121
37. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent
management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645
38. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-Vol.333.p.710-714.
39. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination în chronic obstructive
pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am.J.Med.
65
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
-1996.-Vol.100.-p.62-69
40. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines
for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52,
suppl.5.-p.1-28
41. Thom T. International comparisons în GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989. –
Vol.140.-p.27-43
42. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients
with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154. –p.407-412
43. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăiescu T. Patologia pulmonară a vîrstnicului, Bucureşti, Editura
Didactică şi Pedagogică, 2004, 352 p.
44. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate
chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.- 1999.- Vol.353.
– p.1819-1823.
45. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow
obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//
Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117
46. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate of
decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. – 1994. – Vol.7. – p.1056-
1061
47. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy
in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670
48. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной
болезни легких. Доклад рабочей группы Национального Института сердца, легких и
крови и Всемирной Организации Здравоохранения, 2005, 32с.
49. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни
легких // Терапевтический архив-2007, 8, с.75-84.
50. Окороков A.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Болезни органов
дыхания, М., 2006, 452с.
51. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. – 2-e изд.перераб.
и доп./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004
52. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999, 40 с.
53. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная Программа. М.,1999- 40 с.
54. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации по лечению хронической
обструктивной болезни легких, М., 2002, с.68.
55. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная
болезнь легких, М.: Атмосфера, 2003, -168 с.
56. Чучалин А.Г. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М., 2005, с.
171-223.
57. Чучалин А.Г. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М., 2005, с.48.
58. Чучалин А.Г. под редакцией. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов
дыхания. М., 2004, с.470-488.
59. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003.- 112 с.
66
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
67
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
68