Psihoterapie - Note de Curs 1 - Mugur Ciumageanu
Psihoterapie - Note de Curs 1 - Mugur Ciumageanu
Psihoterapie - Note de Curs 1 - Mugur Ciumageanu
1. Problema psihologică
Problema psihologică în sine este greu de definit ca şi fenomen – pe de o
parte pentru că psihopatologia distinge elemente obiectivabile
(comportamente), precum şi trăiri subiective (gînduri şi emoţii), care pot
prezenta dezechilibre sau devianţe.
Elementele evidente (comportamentale) ale unei probleme psihopatologice ţin
de mai multe dimensiuni:
1. comportamentul pune persoana sau pe alţii în pericol;
2. comportamentul nu ţine cont de realitatea mediului în care se
desfăşoară;
3. comportamentul prezintă deviaţii semnificative de la normele culturale.
Astfel, aceeaşi persoană poate fi privită de semeni ca deviantă sau nu,
desfăşurînd acelaşi comportament, în funcţie de contextul cultural. O
persoană dezbrăcată care se autoflagelează, provocîndu-şi răni severe în
mijlocul unei mulţimi, va fi considerată un prozelit model într-o comunitate
religioasă hindusă şi o persoană cu probleme mintale în mijlocul unei mulţimi
care asistă la un meci de fotbal pe continentul european.
Un al doilea criteriu, dincolo de cel comportamental, este cel subiectiv. Fără a
ieşi în mod neapărat în evidenţă prin comportamente deviante, putem să ne
auto-catalogăm ca fiind în impas psihologic în funcţie de gîndurile sau
emoţiile dominante. Aceast proces de etichetare este, de asemenea, unul
dependent de normele culturale, în care am învăţat o anumită normă a unei
bunăstări sufleteşti – spre exemplu, o persoană care îşi pune problema, de
cîte ori intră în bucătărie, că va pune mîna pe un cuţit şi va produce rău celor
apropiaţi, va fi profund disconfortată de aceste gînduri. Dacă aparţine
spaţiului european sau nord-american, cu mare probabilitate această
persoană va apela la ajutor specializat, optînd pentru un psihiatru sau un
psiholog.
2. Sediul problemei
“Cum ajung să simt sau să mă comport aşa? De unde îmi vin aceste gînduri
sau cum ajung să fac ceea ce fac, parcă împins de ceva care nu este sub
controlul meu?”. Aceste întrebări aparent banale şi-au găsit, de-a lungul
istoriei, o serie de răspunsuri, care identifică locaţii diferite ca responsabile de
suferinţa noastră psihologică.
1. Problema psihologică ca disfuncţie a spiritului – o persoană
deviantă este o persoană bîntuită de demoni, spirite rele, păcătoasă,
posedată, lipsită de credinţă – fiecare dintre aceste aspecte descriind o
pîngărire a spiritului uman. Aceste noţiuni şi fenomene au explicat (sau
mai explică încă) suferinţa psihologică sau comportamentele deviante,
separat sau integrînd şi suferinţele fizice (bolile). Explicaţiile
supranaturale – cum le numim azi – au stat la baza unei întregi
tehnologii de purificare rituale, identificată de unii autori ca forme
incipiente de psihoterapie. Toate aceste intervenţii necesită existenţa
unei persoane calificate (şamanul, vraciul, preotul), a unei înţelegeri de
multe ori complexe a modalităţii prin care persoana a ajuns în starea
de suferinţă (o psihopatologie sau o logopatologie – logos fiind înţeles
aici ca spirit), precum şi o convingere a subiectului în suferinţă că
primeşte ajutor sau purificare, după caz. Aceste trei ingrediente
constituie şi azi formula magică a psihoterapiei – o persoană calificată,
o persoană care de cele mai multe ori solicită ajutorul sau cel puţin
este în poziţia de a conştientiza că lucrurile nu sînt în regulă, precum
şi un model cultural acceptat de amîndoi actorii că problema are un
nume, o cauză şi o cale de tămăduire.
2. Problema psihologică ca disfuncţie a trupului (creierului) – dacă
privim trecutul, atitudinea neîncrezătoare şi de multe ori abuzivă faţă
de persoanele cu probleme e sănătate mintală pare să fie de multe ori
strîns legată de o conceptualizare supranatural-spirituală a problemei
acestora. Nefericirea, disconfortul sau devianţa au fost catalogate însă,
de-a lungul istoriei, sistematic sau nu, şi ca probleme ale trupului sau
ale creierului. Problema psihologică ca disfuncţie a trupului este o
lectură “naturală” a suferinţei – această perspectivă a fost propusă
iniţial, în premieră conform surselor disponibile, de Hipocrate şi de
discipolii săi, undeva la mijlocul secolului V înaintea erei noastre.
Punctul de vedere hipocratic, menţinut apoi cîteva secole bune de o
tradiţie medicală greco-romană, propunea o perspectivă biologistă şi
materialistă asupra bolii, care nu făcea o diferenţă clară între somatic
şi psihologic şi care punea mai degrabă accent pe un dezechilibru
umoral sau fizic în organismul celui afectat. Tratamentul, în
concordanţă cu perspectiva patologică, consta în reechilibrarea
umorală prin sîngerări controlate, utilizarea purgativelor sau
vomitivelor, în principal. Urme ale tradiţiei hipocratice sînt vizibile pe
alocuri şi în prescripţiile sau tehnicile de tămăduire tradiţionale din
spaţiul european, supravieţuind unei tradiţii creştine care a propus de-
a lungul istoriei mai degrabă o perspectivă spirituală asupra suferinţei
psihologice. Organele “responsabile” de suferinţă au fost multiple –
uterul, stomacul, bila, ficatul, inima şi, evident, ultimul dar nu cel din
urmă, creierul. Întietatea creierului ca sediu al suferinţei psihologice nu
a fost confirmată decît spre mijlocul secolului XIX, după o serie de
descoperiri epocale cum ar fi cea a lui Vesalius (în secolul XVI),
conform căreia nervii nu sînt nişte tuburi goale prin care circulă
sufletul, descoperirile lui Galvani (sec XVIII) asupra propagării energiei
electrice de-a lungul nervilor şi apoi o întreagă suită de descoperiri
legate de patologia creierului, făcute de-a lungul secolului XIX. Modelul
“dur” al psihopatologiei cerebrale afirmă că problemele psihologice nu
se datorează unor procese psihologice învăţate de individ în mediul lui
de apartenenţă, ci disfuncţiei şi morbidităţii sistemului său nervos
central provocate de defecte ereditare, boală, malnutriţie, toxine şi
stres1. Felul în care creierul clachează şi “produce” suferinţă a fost
explicat diferit de frenologi, de emisferologi, de funcţionalişti, de
lezionişti şi de alte “triburi” care forţau mîna explicaţiei. Speranţa
ultimă a acestor oameni de ştiinţă, oneşti în a căuta o identificare
“organică” a patologiei psihice, era fie identificarea unei cauze
ereditare cu localizare cerebrală clară, fie identificarea unui agent
infecţios/toxic (ipoteza lui Krafft-Ebing, formulată în 1897, şi
confirmată în 1913, conform căreia pacienţii cu paralizie cerebrală
progresivă sînt de fapt persoane care au sifilis terţiar, a trezit multe
speranţe că şi alte tulburări mentale ar putea fi în mod similar cauzate
de agenţi infecţioşi). Existau însă, chiar şi în plin avînt organicist,
categorii inexplicabile “organic”, legate, în cel mai bun caz, de o
afectare generală şi nespecifică a stemului nervos central, aşa
numitele nevroze2.
1
Sursă History of Psychology, 2003, Wiley&Sons.
2
Termenul de nevroză a fost propus de William Cullen în 1777 ca o condiţie
care “nu depinde de o afectare localizată a organelor, ci mai degrabă de o
afectare generală a sistemului nervos”. La jumătatea secolului XIX, autori
precum Feuchtersleben considerau nevroza ca o afectare clară a creierului,
pe cînd psihoza mai degrabă o afectare a minţii. Ulterior însă această
perspectivă nu s-a menţinut, iar psihoza a ajuns să fie considerată ca formă
gravă de tulburare. În 1872, Krafft-Ebing distingea între psihonevroză şi
degenerare psihică – “pentru acei individzi cu creiere sănătoase ar fi bine să
folosim denuminarea de psihonevroză”. Freud a ajuns să folosească
3. Problema psihologică ca disfuncţie a minţii – avîntul localizaţionist
al secolului XIX, eforturile disperate de a găsi un sediu al nebuniei şi al
nefericirii, de preferinţă în creierul persoanei, n-au dus la rezultatele
scontate. Identificarea cauzei suferinţei în minte (dacă este să dăm
curs concepţiei dualiste creier/minte) a venit mai degrabă ca o
necesitate şi ca un compromis. În 1940, în tratatul de neurologie a lui
Samuel Wilson, încă se mai menţiona că “din perspectivă
neurologică, cuvîntul nevroză nu înseamnă nimic altceva decît o
tulburare a funcţiei nervoase a cărei bază organică nu a fost încă
identificată”. Freud însuşi este convis că perspectiva lui asupra minţii
(aparatului psihic, cum îl numeşte el) va fi validată de o localizare
cerebrală precisă3. Mintea, în contextul de faţă, poate fi definită prin
contrast – o tulburare a minţii este o tulburare care nu este însoţită de
o afectare cerebrală şi căreia persoana sau cei din jur nu-i conferă o
explicaţie spirituală/supra-naturală. Problemele “mintale” sînt resim ţite
subiectiv emoţional şi/sau cognitiv (persoana simte că ceva nu este în
regulă sau gîndeşte deformat sau inadecvat). Un postulat de bază al
psihoterapiei “minţii” este cel legat de influenţa experienţei asupra
problemei. Mintea, spre deosebire de corp, se “îmbolnăveşte” datorită
unor experienţe traumatice sau particulare care fie reprezintă o
agresiune acută, fie au constituit o bază de vulnerabilitate într-o epocă
anterioară. Fără nici o putinţă de tăgadă, Freud este primul, în epoca
modernă, care bune bazele unei terapii prin vorbe (“talking cure”)
menită să tămăduiască mintea. La ora aceasta, majoritatea modelelor
terapeutice îşi propun o tămăduire a minţii (contextualizînd sau
construind un model mai mult sau mai puţin distinct al acesteia).
4. Problema psihologică ca disfuncţie relaţională – modelul cel mai
uzitat, actualmente, în caracterizarea unei condiţii morbide cum este o
tulburare psihică, este cel bio-psiho-social (termen propus de Engel în
anii 70). Acest model recunoaşte colaborarea a mai multe variabile la
ceea ce înseamnă sănătatea noastră fizică sau mintală. O variabilă
deloc neglijabilă este cea socială/interpersonală. O tulburare sau o
problemă psihică nu există decît într-un context interpersonal, iar
problema poate fi produsă, menţinută sau influenţată de relaţiile cu
ceilalţi. Unele dintre modalităţile terapeutice privesc mare parte din
manifestările psihopatologice ca un rezultat direct al disfuncţiilor
interpersonale.
4
Pînă la Reil, sistemul de învăţămînt medical cuprindea două
ramuri (orientări) majore, ramura medicală şi cea chirurgical ă.
Propunerile lui Reil au influenţat ulterior modalitatea de
predare a medicinei – din cea de-a treia ramură s-au eviden ţiat
psihiatria (termenul a fost propus tot de Reil, în 1808) şi
neurologia. Psihoterapia (ca ţi cură a minţii, aşa cum o
înţelegea Reil), a ieşit din atenţia lumii medicale a secolului
XIX, poate şi datorită efuziunilor localizaţioniste, care
preziceau o “cerebralizare” a suferinţei psihologice, dar şi,
probabil, ca o reacţie la influenţele lui Mesmer.
5
Sursă – Historical Dictionary of Psychiatry , 2005, Oxford
University Press (pentru citatul prezent şi pentru cel urm ător).
remarca că “pasiunile sînt ca şi cărbunii încinşi aruncaţi în căminul vieţii, ca
şerpii care îţi împrăştie otrava prin vene sau ca vulturii care devoră
măruntaiele morţilor. Din momentul în care persoanele se lasă luate de valul
pasiunii, ordinea ia sfîrşit în economia vieţii lor”. În perspectiva psihiatriei
romantice germane, sistemul nostru psihic poate fi comparat cu un cîmp de
forţe în care repartizarea dezechilibrată a energiei către departamentul
“pasiune” duce la o slăbire a voinţei şi, implicit, la o dereglare a
comportamentelor, gîndurilor şi emoţiilor. Re-echilibrarea propusă de aceşti
moralişti presupune, printre altele, o disciplină de fier, care de multe ori este
posibilă numai în instituţii, precum şi utilizarea metodelor de contenţie, pentru
a proteja pacientul de proprii demoni.
6
“Decada creierului” este o iniţiativă a Institutului Naţional de
Sănătate şi a Institutului Naţional de Sănătate Mintală a
Statelor Unite de a integra cercetările referitoare la creier, cu
impact în ceea ce priveşte o înţelegere multidisciplinară a
funcţiilor sale normale şi patologice. “Decada
comportamentului” a fost proclamată de Asociaţia Psihologic ă
Americană, pentru a întări statutul psihologiei ca ştiin ţă a
comportamentului.
“persuasivă” şi prin poziţia şi prestigiul său academic (în 1902 a fost numit
profesor de neuropatologie la Berna iar în 1904 a publicat un important tom
de psihoterapie – Psihonevrozele şi tratamentul lor psihologic).
Este interesant de menţionat, dincolo de faptul că Dubois poate fi citat ca un
precursor pentru terapiile cognitive, că o mare parte din practica psihiatrică
actuală – în ceea ce priveşte în special interacţiunile verbale cu pacienţi –
este tributară şi astăzi unui ideal ra ţionalist de tipul “îi explic o dată, înţelege,
şi gata”. Dacă nimeni nu este azi convins de succesul unei cure eminamente
raţionale (un dvd cu principalele acţiuni şi motivaţia lor raţională ar fi suficient
pentru a scoate o persoană din depresie, conform unor principii duboisiene),
mulţi dintre profesioniştii din domeniul medical sînt încă bîntuiţi de fantoma lui
Dubois atunci cînd explică “raţional” pacienţilor de ce e necesar un anumit
regim medicamentos sau schimbarea unei conduite de viaţă. Raţional, toţi
înţelegem acum, fără a merge neapărat la medic, care sînt riscurile fumatului
sau ale consumului de sare. Din păcate, raţionalul nu ne ajută întotdeauna să
învingem un comportament sau să iniţiem o schimbare.
Profesiile psi
Un profesionist psi este cel care are o soluţie la problemele noastre sufleteşti,
emoţionale sau mintale. Soluţii, din păcate de multe ori, pe modelul “am un
răspuns, ai vreo întrebare?”7.
Există nenumărate profesii psi. Cele mai vizibile, evident, sînt cele ale
psihiatrului şi ale psihologului clinician. Asta nu înseamnă însă că
psihoterapeutul le este mai prejos, şi că acestor trei “granzi” nu li se adaugă
şi un noian de consilieri, medici de familie, medici din alte specialităţi cu
ambiţii sau mandate diverse care ţintesc sănătatea mintală, asistente
medicale de psihiatrie, asistente comunitare, asistenţi sociali, foşti beneficiari
de servicii profesionalizaţi (prosumers – din engleză, un termen care face
referirea la professionalized consumers – beneficiari sau consumatori de
servicii profesionalizaţi), apoi voluntari sau profesionişti diverşi (care în
7
Principala critică pe care unii autori o formuleaz ă la adresa
actualului sistem de îngrijiri de sănătate mintală este
fragmentarea acestuia. Modelul “am un răspuns – ai vreo-
ntrebare” îi aparţine unui psihiatru social, profesorul Heinz
Katschnig, care atacă modalitatea supraspecializării excesive
în îngrijirile psi – pacienţii sînt de multe ori încorseta ţi de
apartenenţa la un diagnostic sau la o categorie problematic ă
pentru a obţine acces la un anumit tip de servicii. Aceast tip
de interacţiune are ca principal dezavantaj dez-umanizarea
relaţiei de ajutor.
literatura anglosaxonă sînt identificaţi cu simplii lucrători – workers), şi apoi
alte persoane care îşi propun să aibă impact în domeniul sănătăţii mintale –
consilieri spirituali, tămăduitori, energoterapeuţi, vindecători, preoţi etc. În
această debandadâ profesională, nu este de mirat că ajutorul este incomplet,
fragmentat sau contradictoriu.
Este ca şi cum te-ai duce la un restaurant unde meniul este prea vast, iar
felurile de mîncare vag cunoscute. (Încercaţi, de exemplu, la un restaurant
chinezesc care îşi propune să aibă un meniu exhaustiv, cuprinzînd toată
varietatea de bucătării din Nord spre Sud.)
Psihoterapii – punţi şi similarităţi
8
A Short Introduction to Psychotherapy, C. Lister-Ford (ed.),
2007, Sage Publications.
Familiile psihoterapeutice
Psihoterapiile psihodinamice
Concepte cheie
1. existenţa universală a conflictului intra-psihic
2. existenţa unei structuri care conţine şi constituie scena gestiunii
conflictului (sinele, eul şi supraeul)
3. relaţiile timpurii crează un tipar de înţelegere şi interacţiune cu lumea
4. relaţia terapeutică şi tiparele de interacţiune între client şli terapeut pot
furniza informaţii despre trecutul clientului
9
citat de Hobbes, A Short Introduction to Psychotherapy, C.
Lister-Ford (ed.), 2007, Sage Publications.
Psihoterapii umaniste
Concepte cheie
1. Psihoterapia este centrată pe facilitarea dezvoltării potenalului
clientului
2. Realizarea potenţalului implică un paradox – acceptarea fundamentală
a ceea ce este (ş, ca urmare, fără vreo încurajare de schimbare) duce
la implicarea persoanei în procesul de schimbare – dacă accept că mă
simt rău în propria mea piele pot să-mi dezvolt capacitatea de a mă
simţii bine
3. O perspectivă mai degrabă optimistă asupra potenţialului uman –
problemele emoţionale sînt considerate ca soluţii la impasurile
existenţiale, şi ar trebui, ca urmare, să fie respectate şi înţelese ca
atare
4. O perspectivă umanistă priveşte persoana ca o entitate care simte,
gîndeşte şi acţionează, tuturor celor trei procese atribuindu-se o
importanţă egală, la care se poate incorpora şi dimensiunea spirituală
Terapiile de familie
Concepte cheie
1. Problemele psihologice se dezvoltă în familie, grupul familial susţinînd
aparţia şi menţinerea problemei. Înţelegerea problemei este în primul
rînd înţelegerea tiparului de interacţiune care circumscrie problema
2. Familia este un sistem, fiecare membru al familiei înflunenţîndu-i şi
afectîndu-i pe ceilalţi. Orice sistem are tendinţa de a menţine un nivel
de echilibru numit homeostază
3. Fiecare familie are graniţe, iar aceste graniţe prezintă o variaţie de
permeabilitate
4. În fiecare familie există o serie de roluri şi de activităţi care sînt
asumate sau impuse în cadrul sistemului
5. Întervenţia în terapiile de familie este centrată mai degrabă pe procesul
comunicării şi nu pe conţinutul ei.
Curentul integrativ
(Safran şi Messer, 1997)10
“Integrarea teoretică nu este atît de integrativă, factorii comuni nu sînt chiar
atît de comuni, iar eclecticismul sistematic nu este atît de eclectic” (Arkowitz,
1997)11
1. eclecticisimul tehnic – centrat pe identificarea unor tehnici
psihoterapeutice adecvate unor probleme clinice, într-o manieră
pragmatică şi a-teroretică (terapia multimodală a lui Lazarus, de
exemplu). Din păcate, analiza atentă a modelelor care promovează
eclecticismul tehnic aduc în discuţie apartenenţa la un anumit model
teoretic care influenţează alegerea tehnicilor de către terapeuţi.
2. integrarea teoretică – centrată în principal pe integrarea teoriileor
comportamentale şi psihodinamice (Dollard și Miller, 1950, Wachtel,
1977, Ryle, 1982). Din păcate, de cele mai multe ori integrarea
teoretică est mai degrabă un proces de integrare asimilativă, în care
autorii respectă un model nuclear şi asimilează aspecte aparţinînd
unui alt model (exemplul lui Messer referitor la terapia dialectic
comportamentală, în care elemente de filozofie Zen sînt incorporate în
mdelul cognitiv-comportamental.
3. abordarea pe modelul factorilor comuni – identificarea acelor factori
care sînt asociaţi cu efecte puternice, indiferent de modelul terapeutic
folosit. Din păcate, numărul extrem de mare de variabile implicate în
terapie face foarte dificilă distilarea unor factori comuni –
recomandările actuale sînt legate de identificarea unor principii
10
Safran, J., Messer, S. (1997) Psychoterapy integration: a
postmodern critique. Clinical Psychology: Science and
Practice, 4:140-152.
11
Arkowitz, H. (1997) Integrative theories of therapy (revised),
în Wachtel și Messer, (eds.) Theories of Psychotherapy: Origins
and Evolution, Washington, APA.
comune, candidaţi ideali fiind relaţia terapeutică şi conceptul de sine
(self).
Eficienţa psihoterapiilor
Atenţie – oamenii aleg psihoterapie dintr-o multitudine de motive, eficienţa
empirică fiind unul dintre ele. Dacă un client îşi pune problema să aleagă o
psihoterapie, mulţi vor opera conform unor criterii în care eficienţa este
secundară – clienţii de psihoterapie îşi pun de multe ori problema alegerii
unei psihoterapii conform unor criterii neaştepate – un exemplu ar fi, ad-hoc,
criteriul de tip profund/pragmatic (este psihoterapia pe care o aleg adecvată
nivelului de profunzime unde sînt dispus să cobor, este psihoterapia pe care o
aleg adecvată stilului meu de viaţă, este psihoterapeutul pentru care optez o
figură prestigioasă – iată trei linii de chestionare care potenţial nu au nici o
legătură cu studiile de eficienţă clinică).
12
Shapiro, D.A. (1994) The high water mark of the drug
metaphor: a meta-analytic critique of process-outcome
research. În Russel, R ., Reassessing Psychotherapy Research,
Guilford Press.