39 Intoxicaţiile
39 Intoxicaţiile
39 Intoxicaţiile
INTOXICAŢIILE
1
externat doar dacă s-a efectuat spălătura gastrică şi în absenţa oricărui simptom.
Înaintea externării se indica un consult psihiatric pentru evaluarea riscului de
suicid. Intoxicaţiile voluntare la adolescenţi indica posibilitatea existenţei unei
sarcini nedorite sau a abuzului sexual.
Pacientul simptomatic
Stările comatoase
Evaluare şi complicaţii
Coma este o complicaţie caracteristică intoxicaţiilor cu: antihistaminice,
barbiturice, benzodiazepine, etanol, opiacee, fenotiazine sau antidepresive triciclice.
Decesul la pacienţii comatoşi survine cel mai adesea prin insuficienta
respiratorie, a cărei evoluţie este, în unele cazuri, extrem de rapidă. În stadii avansate
de comă sau în prezenţa convulsiilor se produce uneori aspirarea conţinutului gastric.
Hipoxia şi hipoventilaţia pot fi cauza sau pot agrava aritmiile cardiace şi
convulsiile. De aceea, protecţia căilor aeriene si ventilaţia asistate sunt măsurile
terapeutice cele mai importante la orice pacient intoxicat.
Tratament
A. Măsurile terapeutice de urgenţă care trebuie instituite în cazul
comei se axează pe: (a) căile aeriene, (b) respiraţie, (c) circulaţie, şi (d)
medicamente - glucoză, tiamina, naloxona sau flumazenil (Tabelul 39-1).
1. Căile aeriene - Se asigura pasajul liber al aerului prin căile aeriene prin
poziţionarea corectă a bolnavului, aspirarea secreţiilor sau prin utilizarea de sonde
nazale sau orofaringiene. Dacă pacientul este în comă profundă şi dacă reflexele
2
de tuse şi de eructaţie sunt abolite, se va recurge la intubaţie endotraheală.
Aceste măsuri nu sunt necesare dacă pacientul este intoxicat cu opiacee sau cu
benzodiazepine şi răspunde rapid la administrarea intravenoasă a
naloxonei şi flumazenilului.
2. Respiraţia - Se evaluează intensitatea şi frecvenţa respiraţiilor şi, dacă
este necesar, se recurge la respiraţie pe mască sau ventilaţia mecanică. Se
administrează oxigen. Măsurarea presiunii arteriale parţiale a CO2 este utilă pentru
aprecierea necesitaţii ventilaţiei, iar presiunea parţială a O2 indică o eventuală hipoxemie
produsă prin stop respirator, bronhospasm, aspirare de secreţii sau edem pulmonar
necardiogen.
3
datorează supradozarii cu opioide, se vor administra doze suplimentare de naloxona (chiar
până la 5-10 mg în cazul opioidelor puternice). Naloxona are un timp de acţiune mult
mai scurt (2-3 ore) decât majoritatea opiaceelor, necesitând repetarea dozelor şi supravegherea
pacientului încă cel puţin 3-4 ore de la administrarea ultimei doze.
c. Flumazenil - Flumazenilul, în doză de 0,2-0,5 mg intravenos, repetat
la fiecare 30 secunde până la cantitatea totală de 3 mg, acţionează favorabil
asupra comei induse de benzodiazepine. Flumazenilul are durata de acţiune
scurtă (2-3 ore), de aceea este necesară repetarea dozelor. Nu se va administra
fluntazenil dacă pacientul are convulsii sau în caz de intoxicaţie mixta cu benzodiazepine şi
antidepresive triciclice.
Hipotermia
Evaluare şi complicaţii
Hipotermia însoţeşte frecvent coma indusă de opiacee, etanol, compuşi
hipoglicemianţi, fenotazine, barbiturice, benzodiazepine şi alte sedative hipnotice sau depresive.
Pacienţii hipotermiei au pulsul greu perceptibil şi tensiunea arterială (foarte scăzută,
încât uneori se întâmpla să fie consideraţi decedaţi,. Hipotensiunea în acest caz - care este
cauzată sau agravată de hipotermie nu se va corecta decât după normalizarea
temperaturii.
Tratament
Tratamentul hipotermiei cote discutat în Capitolul 38.
Reîncălzirea treptată ester preferată, cu excepţia cazurilor când pacientul se afla
în stop cardiac.
Hipotensiunea
Evaluare şi complicaţii
Hipotensiunea apare în intoxicaţii cu o gamă largă de substanţe.
Cauzele medicamentoase cele mai frecvente sunt: antihipertensivele ( β
blocantele, blocantele canalelor de calciu), fierul, teofilină, fenotiazinele,
barbituricele şi antidepresivele triciclice. Substanţele medicamentoase care
generează hipotensiune sunt: cianuri, monoxid de carbon, hidrogen sulfurat,
4
arsenic, unele ciuperci. Mecanismele patogenice ale hipotensiunii în intoxicaţii
constau nr vasodilataţie venoasă sau arteriolară, hipovolemie, scăderea
contractilităţii miocardiace sau asocierea acestora. Mecanismul hipotensiunii
poate fi precizat prin calcularea debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare
periferice cu ajutorul unui cateter introdus în arteră pulmonară. Monitorizarea
presiunii venoase centrale (PVC) indică şi oportunitatea continuării perfuziei
lichidiene.
Tratament
Cei mai mulţi pacienţi răspund la tratamentul empiric (200 ml de ser
fiziologic 0,9% sau altă substanţă cristaloidă izotona, administrate intravenos
până la un total de 1-2 l). Dacă răspunsul nu este favorabil, se adaugă
dopamină, 5-15 mg/kg/min în perfuzie centrală sau periferică. Dacă
hipotensiunea persistă se va trece la cateterizarea arterei pulmonare. Într-un
număr redus de intoxicaţii, hipotensiunea răspunde la tratament specific.
Astfel, în cazul intoxicaţiei cu antidepresive triciclice se administrează
bicarbonat de sodiu (1-2 mEq/kg), intravenos, în bolus. Pentru hipotensiunea
din intoxicaţia cu β blocante se administrează glucagon (5-10 mg, intravenos),
iar în caz de supradozaj al blocanţilor de calciu se dă clorură de calciu 15-20
mg/kg, intravenos (eventual repetat).
Hipertensiunea
Evaluare şi complicaţii
Hipertensiunea apare în intoxicaţia cu amfetamine, anticolinergice,
cocaină, fenilpropanolamina, IMAO sau diverse asocieri între acestea.
Hipertensiunea severă (de exemplu, tensiunea arterială diastolică mai mare
de 105-110 mmHg la o persoană care nu este hipertensivă cronic) poate
induce hemoragie cerebrală acută, infarct miocardic, disecţie acută de aortă.
Pacienţii prezintă cefalee, dureri angioase, encefalopatie.
Tratament
Hipertensiunea se tratează (vezi Capitolul 11) numai dacă pacientul este
simptomatic sau dacă tensiunea arterială diastolică este mai mare de 105-110
mmlHg, mai ales la pacientul fără istoric de boală hipertensivă. Se va administra
5
fentolamina, 2-5 mg intravenos sau nitroprusiat de sodiu, 0.25-8 mg/kg/min
intravenos. In prezenţa unei tahicardii excesive, se adaugă propranolol, 1-5 mg
intravenos sau esmolol, 25-100 mg/kg/min. Nu se vor administra β blocanţi ca
monoterapie deoarece pot agrava paradoxal hipertensiunea.
Aritmii
Evaluare şi complicaţii
Aritmiile apar în diverse şi multiple tipuri de intoxicaţii (Tabelul 39-2). De
asemenea, apar în condiţii de hipoxie, acidoză metabolică, dezechilibre
electrolitice (hiperpotasemie, hipopotasemie, hipocalcemie) sau după expunerea
la solvenţi clorinaţi sau doze mari de cloral hidrat.
Tratament
Pentru că aritmiile sunt induse frecvent de hipoxie sau dezechilibre
electrolitice, aceste cauze trebuie în primul rând recunoscute şi tratate. Dacă
aritmia ventriculară persistă, se va administra lidocaină în dozele uzuale. Vor fi
evitate antiaritmicele din clasa 1-a (chinidină, procainamida, disopiramida) care
pot agrava aritmiile cauzate de antidepresive triciclice, blocante ale canalelor de
calciu sau β blocante. Tahicardia cu complexe QRS largi din intoxicaţia cu
antidepresive triciclice (sau chinidină sau alte antiaritmice din clasa I-a) va fi
tratată cu bicarbonat de sodiu, 50-100 mEq intravenos, în bolus (a se vedea
intoxicaţia cu ADTC).
În cazul tahiaritmiilor induse de solvenţii clorinaţi, cloralhidrat sau agenţi
simpatomimetici, se va utiliza propranolol sau esmolol (în dozele recomandate
pentru HTA).
Tabelul 39-2. Toxice şi medicamente aritmogene.
Aritmia Medicamente aritmogene
β blocante, verapamil, organofosforice,
glicozizi digitalici, opioide, clonidina,
Bradicardic sinusală hipnotice
6
anticolinergice, antidepresive triciclice,
antihistaminice, fenciclidina
Antidepresive triciclice, chinidină,
Complexe QRS largi antiaritmicele clasei I-a, antiaritmicele
clasei I-c, fenotiazine, hiperpotasemie
Convulsii
Evaluare şi complicaţii
Convulsiile sunt generate de intoxicaţiile cu amfetamine, antihistaminice,
camfor, cocaine, isoniazida, lindan (hexaclorciclohexan), fenciclidina, fenotiazine,
teofilină şi antidepresive triciclice. Convulsiile mai apar în condiţii de hipoxie,
hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie, sevraj alcoolic sau benzodiazepinic,
traumatism cranian, infecţie localizată la nivelul sistemului nervos central,
epilepsie idiopatică. Convulsiile prelungite sau care se repetă frecvent duc la
hipoxie, acidoză metabolică, hipertermie, rabdomioliza.
Tratament
Se va administra diazepam, 5-10 mg intravenos, în 2-3 minute sau
lorazepam, 2-3 mg intravenos sau, dacă abordul venos nu se poate realiza rapid,
se administrează midazolam, 5-10 mg intramuscular. Dacă convulsiile continuă,
se va administra fenobarbital, 15-20 mg/kg, intravenos lent, în minimum 30
minute sau fenitoin, 15 mg/kg intravenos, în minimum 30 minute (debitul maxim
al perfuziei = 50 mg/min). La nevoie, se recurge la asocierea acestor
medicamente. Dacă efectele toxicului se menţin mai mult de 18-24 ore, se
administrează doze de întreţinere. În situaţii particulare, combaterea convulsiilor
se realizează cu antidoturi sau tratamente specifice (Tabelul 39-3).
Hipertermia
Evaluare şi complicaţii
Hipertermia apare în intoxicaţia cu amfetamine, atropină sau alte
anticolinergice, cocaină, dinitrofenol, pentaclorfenol, fenciclidina, salicilaţi,
slrienina, antidepresive triciclice. Administrarea concomitentă de inhibitori ai
7
receptării serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina) la un pacient aflat sub
tratament cu IMAO provoacă agitaţie, hiperactivitate, hipertermie.
8
malignă). Bromocriptina, 2,5-7,5 mg/zi, per oral, este recomandată în sindromul
neuroleptic malign.
Tratamentul general
Antidoturi
Decontaminarea pielii
Prin contact cu pielea sau ochii, substanţele corozive produc leziuni într-un
interval foarte scurt, fiind deci esenţială îndepărtarea lor cât mai rapidă. În plus,
multe toxice se absorb instantaneu prin piele, iar efectele sistemice pot fi prevenite
numai prin intervenţie terapeutică imediată. Se vor spăla zonele afectate cu
cantităţi mari de apă sau soluţii saline, insistandu-se în zonele din spatele
urechilor, în spaţiul de sub unghii şi la nivelul pliurilor cutanate. În cazul toxicelor
uleioase (pesticide), se va spăla pielea de cel putin două ori cu săpun simplu, iar
părul cu şampon. Decontaminarea cu soluţii specifice sau solvenţi (de examplu, alcool)
este rareori indicata, ca putând favoriza absorbţia toxicului.
9
arsenic
lzoniazida Piridoxina
Metanol, Etilenglicol Etanol
Opioide Naloxona
Venin de şarpe Ser antivenin specific
Decontaminarea ochilor
Trebuie acţionat prompt pentru a preveni instalarea leziunilor grave. Se spăla ochii cu
apă din abundenţă sau de preferat, cu ser fiziologic (dacă se poate, se vor instila picături en
anestezic în ochi înainte de a începe spălarea). Se vor îndepărta lentilele de contact. Jetul de
irigare va fi direcţionat spre piramida nazală şi ambii ochi vor fi spălaţi concomitent. Se ridică
pleoapa superioară pentru a facilita irigarea şi pentru a îndepărta particulele toxice de la acest
nivel. Se va continua irigarea (spălarea) ochilor timp de 15 minute sau până când fiecare ochi
a fost spălat cu câte un litru de soluţie salină. Dacă toxicul este un acid sau o bază, se va
măsură ph-ul lacrimilor după efectuarea irigării şi se continuă spălarea până când ph-ul este
cuprins între 6,5 şi 7,5. După ce procedura de irigare a luat sfârşit, ochiul se va examina cu
lampa Wood pentru a identifica eventualele leziuni corneene. Pacienţii cu leziuni conjunctivale
sau corneene grave vor fi trimişi imediat la oftalmolog.
Decontaminarea digestivă
10
aspiraţie. Totuşi, în anumite situaţii, îndepărtarea toxicului se impune indiferent de
complicaţiile posibile.
11
Spălătură gastrică dă rezultate mai bune în cazul toxicelor lichide sau a
fragmentelor mici provenite din pilule decât în cazul tabletelor mari intacte sau a
bucăţilor de ciuperci. Efectul este maxim dacă se realizează în interval de cel mult
o oră de la ingestie. Efectuarea spălăturii întârzie administrarea cărbunelui
activat şi poate accelera trecerea pilulelor şi a altor substanţe toxice în intestinul
subţire.
A. Indicaţii: Lavajul gastric este indicat pentru îndepărtarea din stomac a
toxicelor ingrate, atunci când vărsătura este refuzată, contraindicata sau nu dă
rezultat; pentru examinarea conţinutului gastric şi identificarea toxicului şi pentru
creşterea eficienţei cărbunelui activat şi a antidoturilor.
B. Contraindicaţii: Nu se va utiliza spălătură gastrică la pacienţii
comatoşi la care reflexul de vomă este absent, dacă aceştia nu sunt intubaţi
endotraheal în prealabil. În cazul ingestiei de substanţe caustice, majoritatea
toxicologilor contraindică spălătură gastrică; dimpotrivă, există şi clinicieni care
consideră această metodă esenţială pentru îndepărtarea toxicului din stomac.
C. Tehnică: Pentru a preveni pneumonia de aspiraţie la un pacient
comatos, acesta va fi culcat în decubit lateral stâng, cu capul în poziţie declivă şi
va fi intubat endotraheal. Se va introduce cu precauţie în stomac un tub moale,
alunecos, necolababil prin gură sau nas. Va fi aspirat conţinutul gastric, apoi se
va face spălătură repetată cu 50-100 ml soluţie până când lichidul de spălătură
devine curat. Se pot folosi apă sau soluţii saline.
Cărbunele activat
Cărbunele activat adsoarbe eficient majoritatea medicamentelor şi
toxicelor. Are acţiune redusă asupra fierului, litiului, potasiului, sodiului, cianurilor,
acizilor anorganici, alcoolilor.
A. Indicaţii: Cărbunele activat este folosit pentru adsorbţia promptă a
medicamentelor sau toxicelor din stomac şi intestinal subţire. Studiile
demonstrează că administrarea exclusivă de cărbune activat este la fel de
eficiente sau chiar mai eficiente decât provocarea vărsăturii sau lavajul gastric.
B. Contraindicaţii: Cărbunele activat nu se va utiliza la pacienţii
comatoşi, stuporoşi sau care prezintă convulsii, decât dacă este introdus direct în
stomac printr-un tub, la pacient intubat endotraheal în prealabil. Este, de
12
asemenea, contraindicat la pacienţii cu ileus sau obstrucţie intestinală sau la cei
care au ingerat o substanţă corozivă (la aceştia se va efectua endoscopia).
C. Tehnică: Se administrează cărbune activat, 60- 100 g per oral sau prin
tub gastric, sub formă de suspensie apoasă. Se repetă dozele pentru a avea
certitudinea adsorbtiei complete sau, în alte cazuri, pentru a creşte eliminarea
unor medicamente (a se vedea mai jos).
Evacuarea conţinutului intestinal
A. Indicaţii: Pentru accelerarea eliminării toxicelor neabsorbite şi a
cărbunelui activat, prin stimularea peristaltismului.
B. Contraindicaţii: Nu se vor utiliza purgative pe bază de ulei mineral.
Se vor evita laxativele ce conţin sodiu la pacienţii cu hipertensiune, insuficienţă
renală, insuficienţă cardiacă congestive, precum şi laxativele ce conţin magneziu
la cei cu insuficienţă renală.
C. Tehnică: Se utilizează: sulfatul de magneziu 10%- 2-3 nit/kg sau
sorbitolul 70% 1-2 mi/kg. Sorbitolul poate fi inclus în plicurile cu cărbune activat.
Irigarea tractului digestiv
Se utilizează volume mari de soluţie electrolitică de polietilen glicol care, prin
acţiune mecanica, spala întregul tract digestiv. Aceasta manevra nu produce
pierderi sau acumulări sistemice de lichide sau electroliţi.
A. Indicaţii: Irigarea întregului intestin este eficienta in cazul ingestiei masive de
fier; tabletele intacte conţinând acest metal sunt vizibile la examenul radiologic
abdominal pe gol. Metoda se utilizează si in cazul ingestiei de medicamente cu eliberare lenta
sau de tablete enterosolubile.
B. Contraindicaţii: Aceleaşi ca pentru purgative.
C. Tehnica: Se administrează soluţia de polietilen glicol printr-un tub gastric in stomac
(Colyte, Golytely) in ritm de 1-2 l/h pana cand lichidul eliminat prin rect este curat.
Grăbirea eliminării toxicelor
A. Forţarea diurezei: Diureza forţată este o metoda imprevizibila, complicaţiile (edem
pulmonar, dezechilibru hidroelectrolitic) putând depăşi beneficiile. Excreţia compuşilor
acizi (salicilaţi,1enobarbital) este accelerate prin alcalinizarea urinei. Acidifierea urinei (efectuata
pentru eliminarea mai rapida a amfetaminelor sau a fenciclidinei) are insa eficienta limitata si
este contraindicata in prezenta rabdomiolizei sau a mioglobinuriei.
13
B. Dializa (hemodializa sau hemoperfuzie): Indicaţiile dializei includ: (1)
Certitudinea sau suspiciunea intoxicării cu doze potenţial letale dintr-un toxic dializabil (Tabelul
39-6). (2) Complicatii grave, cum ar fi comă profundă, apneea, hipotensiunea
severă, dezechilibrele hidroelectrolitice sau acidobazice sau modificări extreme
ale temperaturii corpului care nu răspund la măsurile convenţionale. (3) Intoxicaţii
la pacienţii cu boli renale, cardiace, pulmonare, hepatice, care sunt incapabili de a
elimina toxicul prin mecanismele obişnuite.
Cazurile care nu răspund la hemodializă vor beneficia de hemoperfuzie,
ce constă în pasajul sângelui printr-un cartuş filtrant care conţine cărbune
superactivat. Indicaţiile sunt aceleaşi ca la hemodializă. Dacă hemodializa nu este
disponibilă, se va recurge la dializa peritoneală, dar eficienţa ei este foarte
redusă.
Dializa se va folosi doar pentru a completa şi nu pentru a înlocui metodele
clasice. Hemodiafiltrarea continuă arteriovenoasa şi venovenoasa are un
beneficiu incert în ceea ce priveşte eliminarea toxicelor.
C. Dozele repetate de cărbune activat: Administrarea repetată, la
fiecare 3-4 ore a câte 20-30 g de cărbune activat poate mări eliminarea unor
substanţe (digitoxina, teofilină, fenobarbital) prin adsorbţia drogului excretat în
lumenul intestinal („dializa intestinală"). Nu se asociază sorbitol sau alt laxativ la
fiecare doză de cărbune(dozele mari produc deshidratare şi hipernatremie).
14
Salicilaţi HD acidoză severă,
simptomatologie
nervoasă centrală
severă, nivel seric mai
mare de 100 mg/di
Teofilină HP/HD nivel seric mai mare de
90-100 mg/l în
intoxicaţia acută sau
convulsii şi nivel seric
mai mare de 40-60 mg/I
în intoxicaţia cronică
Acid valproic HD nivel seric mai mare de
900-1000 mg/l sau comă
profundă, acidoză
severă
Digoxina şi alţi glicozizi tonicardiaci nu se elimină prin hemoperfuzie.
Diagnosticul în intoxicaţii
Examenul obiectiv
15
Sindromul simpatolitic
Se caracterizează prin hipotensiune, bradicardie şi hipotermie. Pupilele
sunt mici, chiar punctiforme. Peristaltismul este scăzut. Pacienţii sunt obnubilaţi
sau comatoşi. Exemple: barbiturice, benzodiazepine şi alte hipnotice, clonidina şi
antihipertensive de acelaşi tip, etanol, opioide.
Sindromul colinergic
Stimularea receptorilor muscarinici determină bradicardie, mioză,
transpiraţii, hiperperistaltism, hipersecreţie bronşica, wheezing, sialoree,
incontinenţă urinară. Stimularea receptorilor nicotinici produce hipertensiune,
tahicardie, fasciculatii şi slăbiciune musculară. Pacienţii sunt agitaţi şi anxioşi.
Exemple: cairbamati, nicotină, organofosforice, fizostigmină.
Sindromul anticolinergic
Tahicardia, hipertensiunea upoara şi temperatură crescută sunt
caracteristice acestui sindrom. Pupilele sunt dilatate. Pielea este roşie, fierbinte şi
uscată. Peristaltismul este scazul, iar retenţia urinară survine destul de frecvent.
Sunt prezente mioclonii şi mişcări coreoatetozice. Frecvent se instalează delir cu
agitaţie şi hipertermie severe. Exemple: atropine, scopolamină, alte anticolinergice
naturale şi de sinteză, amantadina, antihistaminice, fenotiazine (hipotensiune,
pupile mici), antidepresive triciclice.
Deficitul osmolar
16
Deficitul osmolar se defineşte şi se calculează după cum este prezentat
în tabelul 39-7. Este crescut în prezenţa unor cantităţi mari de substanţe cu
greutate moleculară mică (cel mai frecvent alcool, apoi acetonă, etilenglicol,
isopropilalcool, metanol, propilen glicol).
Deficitul anionic
Teste toxicologice
Prin această metodă sunt depistate tabletele opace de fier sau alte
substanţe toxice. Numărul de substanţe vizibile radiologic este redus (sulfat feros,
17
clorură de sodiu, carbonat de calciu, clorură de potasiu), astfel încât examenul
radiologic este util numai dacă este pozitiv.
Tabelul 39-7. Deficitul osmolar indus de unele toxice.
Deficitul osmolar (Aosm) este diferenţa dintre osmolaritatea plasmatică măsurată
şi osmolaritatea calculată.
18
Tabelul 39-8. Substanţele pentru care se aplică teste screening în sânge şi
urină.1.2
Sânge
Acetaminofen Etclorvinol
Alcool Glutetimida
Barbiturice Meprobamat
Benzodiazepine Fenitoin
Carbamazepina Salicilaţi
Carisoprodol
Urină
Acetaminofen Meperidina
Alcool Meprobamat
Amfetamine Metadonă
Barbiturice Morfină
Clorfeniramină Pentazocina
Cocaină Fenciclidina
Codeină Fenotiazine
Dextrometorfan Propoxifen
Difenhidramina Salicilaţi
Lidocaină Antidepiesive triciclice
1
Screening-ul din urină depistează o gamă mai largă de substanţe, incluzând drogurile
de abuz (opioide, psihostimulante), antihistaminicile şi unele dintre toxicele detectate şi în ser.
2
Multe substanţe nu sunt depistate la screening (de exemplu, teste screening limitate,
substanţe sintetizate recent; cianurile, digitalicele, etlilenglicolul, izoniazida, teofilină).
Acetaminofen
19
hepatic au şi dozele mari de acetaninofen, administrate cronic la un alcoolic
cronic (de exemplu, l g de acetaminofen la 4-6 ore, timp de 1-2 zile).
Elemente de diagnostic
În primele 24-48 ore de la ingestie, pacientul prezintă doar greaţă şi
vărsături, după acest interval poate fi obiectivată creşterea transaminazelor
serice. În intoxicaţii grave, se dezvoltă necroza hepatică masivă, manifestată şi
prin icter, encefalopatie hepatică, insuficienţă renală şi moarte. Diagnosticul de
intoxicaţie acută severă se pune prin măsurarea nivelului seric al
acetaminofenului. Se corelează acest nivel seric cu orele scurse de la ingestie şi
se compară cu monogramă acetaminofenului (Figura 39-1).
Ingestia unor forme farmaceutice cu eliberare lentă (Tylenol Extended
Relief) determină creşterea tardivă a nivelelor serice de acetaminofen-
20
hemodializei sau a alcalinizării urinei.
Teofilina pe bază nivelelor serice se stabileşte
oportunitatea hemodializei sau a
hemoperfuziei.
Acid valproic nivelele serice mari reprezintă indicaţie
pentru hemodializă.
Unele medicamente sau substanţe toxice pot sta la baza unor leziuni
grave şi ireversibile, dacă nu se instituie, în afară tratamentului suportiv de rutină,
şi măsuri specifice de urgenţă, în aceste situaţii, se va determina nivelul seric al
toxicului şi alte probe necesare în vederea administrării antidotului specific sau a
instituirii hemodializei.
21
cunoscute a fi asociate cu hepatotoxicitatea. Linia inferioară va fi utilizată
ca ghid în tratament, pentru a elimina orice posibilitate de eroare. Precauţii:
în cazul ingerarii de tablete cu eliberare Tema (Tylenol Extended Relief) sau
ingerarii simultane de opioide sau anticolinergice, care întârzie evacuarea
gastrică, se vor trasa mai multe nivele succesive
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se evacuează stomacul prin
provocarea vărsăturii (acasă) sad prin lavaj gastric (până într-o oră de la ingestie).
Dacă au trecut mai mult de 1-2 ore de la ingestie, nu se aplică nici una din aceste
metode. Se administrează cărbune activat. Deşi cărbunele activat adsoarbe o
parte din antidotul (acetilcisteina) administrat oral, efectul clinic este
nesemnificativ.
B. Tratament specific: Dacă nivelul seric de acetaminofen depăşeşte
linia superioară de pe nomogramă (Figură 39-1), se va începe tratamentul cu o
doză de încărcare de acetilcisteina, de 140 mg/kg, per oral, urmată de 70 mg/kg
la fiecare 4 ore. Tratamentul este continuat pentru 72 de ore. Există si protocoale
terapeutice cu o durată a tratamentului de 24-48 ore care dau rezultate la fel de
bune. Tratamentul cu acelilcisteina are eficienţă maximă dacă se institute în mai
puţin de 8-10 ore de la ingestie.
Dacă nu se poate preciza momentul ingestiei sau pacientul are risc mare
de hepatotoxicitate (alcoolic, cu hepatopatie sau consum cronic de medicamente
inductoare ale cromozomului P450), se va considera ca nivel de referinţă pentru
începerea terapiei cu acetilcisteina, linia inferioară de pe nomogramă. Unii
recomandă doze de 100 mg/l la 4 ore pentru pacienţi cu risc crescut.
Acetilcisteina se poate administra şi intravenos; aceasta este o metodă preferată
în Europa şi Canada, iar în Statele Unite nu există protocoale de administrate
parenterală acceptate (ca dozaj).
Dacă pacientul nu tolerează acetilcisteina, per oral, în ciuda
antiemeticelor administrate sau introducerii direct în stomac prin intermediul unei
sonde gastrice, se va injecta ultravenos.
22
Acizi corozivi (Tabel 39-10)
23
jur de 7.0. Se verifică cu ajutorul lămpii Wood cu fluoresceină starea corneei; se
trimite la consult oftalmologic.
D. În cazul inhalării: Se scoate pacientul din mediul cu fum sau gaz. Se
verifică starea tegumentelor şi hainelor. Se tratează edemul pulmonar acut.
24
A. In cazul ingestiei: Nu se induce emeză; se diluează toxicul din
stomac prin ingerarea unui pahar cu ape. Unii gastroenterologi recomandă
spălătură gastrică imediat după ingerarea substanţei caustice pentru a îndepărta
toxicul rezidual din stomac. Endoscopia permite evaluarea rapidă a extinderii
leziunilor.
Dacă examenul radiologic arată prezenţa la nivelul esofagului a bateriilor
alcaline, îndepărtarea lor pe cale endoscopică este obligatorie. Utilizarea
corticosteroizilor pentru a preveni formarea de stricturi şi stenoze nu are un
beneficiu real dovedit şi este chiar contraindicata în cazul perforaţiei esofagiene.
B. Contactul cu pielea: Se spală cu ape până când pielea devine curată.
Se tratează durerea şi şocul.
C. În cazul contactului cu ochii: Se aplică anestezice topice pe
suprafeţele corneeană şi conjunctivală. Se irigă cu apă din abundenţă sau cu
soluţii saline timp de 20-30 minute, menţinând pleoapele deschise. Se verifică ph-
ul lacrimal cu ajutorul unui indicator de ph şi se repetă irigarea pentru încă 30
minute sau până când ph-ul este în jurul valorii de 7,0. Se cercetează leziunile
corneei cu ajutorul lămpii cu fluoresceină; consult oftalmologic.
Amfetamine şi cocaină
25
Acidoza metabolică este prezentă. În intoxicaţiile severe, apar convulsii severă
hipertermie.
Hipertensiunea severă sau susţinută provoacă hemoragie cerebrală,
disecţie de aortă, infarct miocardic. Diagnosticul este confirmat de depistarea
urmelor de amfetamină sau cocaină sau ale metabolitului cocainei - benzoil -
ecgonina - în urină. Testele plasmatice nu sunt suficient de sensibile pentru a
depista acele droguri.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Căile aeriene se menţin libere şi se
recurge la ventilaţie asistată dacă este necesar. Se tratează comă şi convulsiile,
aşa cum este descris la începutul acestui capitol. Se aplică măsuri rapide pentru
scăderea temperaturii (a se vedea la capitolul despre pacienţii hipertermici).
Pentru agitaţie şi psihoză se dau benzodiazepine cum ar fi diazepamul, 5-10 mg
intravenos (se repetă la nevoie până la 20 mg intravenos) sau midazolamul, 0,1-
0,2 mg/kg intramuscular. În cazul ingestiei, se face lavaj gastric urmat de
cărbune activat sau se administrează doar cărbune activat fără spălătură gastrică
în prealabil. Inducerea vărsăturii este contraindicata datorită riscului convulsivant.
B. Tratament specific: Hipertensiunea se tratează cu un antihipertensiv
vasodilatator cum ar fi fentolamina (1-5 mg intravenos) sau nifedipina (10-20 mg
oral) sau un blocant α şi β adrenergic (labetolol 10-20 mg intravenos). Nu se
administrează β blocante exclusiv (de exemplu, propranololul) deoarece efectele
α-adrenergice se menţin şi agravează hipertensiunea. Tahicardia sau tahiaritmiile
se tratează cu β blocanţi cu durată scurtă de acţiune, de exemplu esmololul (25-
100 µg/kg/min în perfuzie).
Anticoagulante
26
protrombină creşte după 12-24 de ore de la ingestia unei singure supradoze, cu
atingerea valorii maxime la 36-48 ore.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se întrerupe medicaţia anticoagulanta
la primele semne de hemoragie şi se determină timpul de protrombină. Dacă
pacientul a ingerat o supradoză, se goleşte stomacul prin emeză (acasă) sau se
practică lavajul gastric urmat de cărbune activat.
B. Tratament specific: Antidotul nu se administrează profilactic, ci se
aşteaptă ca efectul anticoagulant să fie obiectivat prin timpul de protrombină
crescut. În acest caz, se dă fitomenadiona (vitamina K), 5-10 mg subcutanat, iar
în hemoragii severe se administrează plasmă proaspătă sau congelată pentru a
corecta rapid deficitul factorilor de coagulare. Dacă pacientul se află sub
tratament cronic anticoagulant şi are indicaţie absolută pentru continuarea lui (de
exemplu proteză valvulară cardiacă), se dau doze mult mai mici de vitamină K (1
mg) sau plasmă proaspătă sau congelată sau ambele pentru a menţine timpul
de protrombină corespunzător. În cazul intoxicaţiei cu rodenticide, pacientul va fi
supravegheat câteva săptămâni, timp în care se va repetă administrarea de
vitamină K.
27
Carbamazepina a fost iniţial utilizată în tratarea nevralgiei trigeminale. A
devenit între timp un campus de prima linie în tratarea epilepsiei de lob temporal
şi a altor tipuri de convulsii. Intoxicaţia induce somnolenţă, stupor şi, la doze
foarte mari, comă şi convulsii. Midriază şi tahicardia sunt caracteristice.
Semnele de intoxicaţie apar de la un nivel seric de 20 mg/l, dar
simptomatologia severă se instalează la concentraţii mai mari de 30-40 mg/l. Din
cauza absorbţiei lente şi neregulate, intoxicaţia se manifestă progresiv pe
parcursul mai multor ore şi chiar zile.
Acidul valproic generează următorul sindrom: hipernatremie (de la
componenţa sodică a sării valproice), acidoză metabolică, hipocalcemie, uree
serică crescută, transaminaze hepatice serice uşor crescute, hipoglicemic (ca
urmare a disjuncţiei hepatice metabolice). în stadii grave se instalează comă Cu
pupile mici, mimând intoxicaţia cu opioide. Sechelele posibile constau în
encefalopatie şi edem cerebral.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Pentru ingestiile recente, se dă
cărbune activat pe gură sau pe sondă gastrică. În cazul ingestiilor unor cantităţi
mari de carbamazepina sau acid valproic - în special forme farmaceutice retard -
este indicată procedura de irigare a întregului tract digestiv. Dozele repetate de
cărbune activat asigură decontaminarea tractul digestiv în cazul ingestiilor
importante şi accelerează eliminarea toxicului absorbit pe cărbune.
B. Tratament specific: Nu există antidoturi. A fost raportat un singur caz
în care naloxona a rezolvat o intoxicaţie cu acid valproic. În intoxicaţii severe se
indică hemodializă pentru acid valproic, sau hemoperfuzia pentru carbamazepina
(de exemplu, când nivelele serice de carbamazepina sunt mai mari de 100 mg/I
sau nivelele serice do acid valproic sunt mai mari de 1000 mg/l).
Arsenic
28
deshidratare profundă şi şoc. În cazul intoxicaţiei cronice, simptomele sunt vagi şi
sunt reprezentate mai ales de neuropatie periferică senzorială: Nivele urinare de
arsenic pot induce în eroare, ele fiind crescute şi după coagularea anumitor
mâncăruri (fructe de mare, de exemplu) care conţin cantităţi mari de arsenic
organic, relativ netoxic.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Constau în provocarea vărsăturii sau
efectuarea lavajului gastric şi administrarea a 60-100 g cărbune activat.
B. Antidot: La pacienţii simptomatici şi la cei care au ingerat doze mari,
se administrează dimercaprol soluţie uleioasă 10%, intramuscular, în doze de 3-5
mg/kg, la fiecare 4-6 ore timp de 2 zile. Reacţiile adverse ale antidotului constau în
greaţă, vomă, cefalee, hipertensiune. După dimercaprol, tratamentul continuă cu
penicilină per oral, 100 mg/kg/zi, de patru ori pe zi (maximum 2 g pe zi) sau cu
succimer (DMSA), 10 mg/kg, la fiecare 8 ore, timp de o săptămâna.
29
antidepresive, din cauza riscului convulsivant. Sedarea şi umezirea permanentă
a pielii cu bureţi de baie ajută la controlarea sindromului hipertermic.
B. Tratament specific: În formele severe de sindrom anticolinergic, dacă
simptomele sunt severe (hipertermie cu tahicardie excesivă), se administrează
salicilat de fizostigmină, 0,5-1 mg intravenos sunt în 5 minute, sub monitorizare
electrocardiogramă. Efectele adverse ale fizostigminei sunt redutabile, constând
în bradiaritmii şi convulsii, de aceea acest antidot nu se va utiliza în cazul
intoxicaţiilor cu antidepresive triciclice.
Beta blocantele
30
intravenos,apoi în perfuzie 1-5 mg/ore. Glucagonul este un agent inotrop pozitiv
care acţionează pe un receptor diferit, de aceea nu este afectat de blocajul β
receptorilor.
Monoxidul de carbon
31
accidental, prin expunere la gazele eliminate prin ţeava de eşapament a
autovehiculelor, prin inhalarea de fum în cazul unui incendiu, prin expunerea Ia
pierderile de gaze din instalaţiile de încălzire defecte. Monoxidul de carbon se
leagă de hemoglobină, având o afinitate de 250 de ori mai mare decât oxigenul.
Capacitatea de transport a oxigenului scade, scăzând astfel disponibilitatea
oxigenului pentru ţesuturi.
Elemente de diagnostic
În intoxicaţii uşoare (saturaţia carboxihemoglobinei 10- 20%), pacienţii
prezintă cefalee, ameţeli, dureri abdominale şi greaţă. La nivele serice mai mari,
apar confuzie, dispnee, sincopă. Hipotensiunea, coma, convulsiile se corelează
cu o concentraţie de carboxihemoglobină mai mare de 50-60%.
Supravieţuitorii intoxicaţiilor acute severe pot rămâne cu deficite
neurologice permanente. Fătul sau nou născutul sunt deosebit de susceptibili la
intoxicaţia cu monoxid de carbon din cauza afinităţii foarte mari a acestui gaz faţă
de hemoglobină fetală. Intoxicaţia cu monoxid de carbon va fi suspectată la orice
pacient cu cefalee violentă sau cu alterări ale statusului mental, în special în
timpul iernii, când este posibil că un sistem de încălzire defect să fi fost utilizat.
Diagnosticul este confirmat de concentraţia carboxihemoglobinei arteriale sau
venoase, deşi nivelul acesteia poale fi scăzut dacă s-a început deja
oxigenoterapia. Determinarea gazelor sanguine arteriale şi puls-oximetria nu sunt
utile, deoarece dau valori eronate pentru saturaţia oxihemoglobinei.
Tratamentul
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se menţin căile aeriene superioare
libere şi se instituie ventilaţia mecanică dacă este necesar. Se scoate victima din
mediul contaminat. Se tratează coma, hipotensiunea şi convulsiile, aşa cum este
descris la începutul acestui capitol.
B. Tratament specific: Timpul de înjumătăţire al complexului
carboxihemoglobinic este de 4-5 ore într-o cameră aerisită, dar se reduce
spectaculos în prezenţa concentraţiilor înalte de oxigen. Se administrează oxigen
100%, pe mască de oxigen sau pe sondă endotraheala. Oxigenul hiperbar
furnizează oxigen 100% la presiune mai mare decât presiunea atmosferică,
scurtând si mai mult timpul de înjumătăţire a carboxihemoglobinei. Se indică la
32
pacienţii comatoşi, la cei care prezintă convulsii şi la gravide, deşi studiile nu au
demonstrat un efect superior faţă de oxigenul la presiune normală.
33
2 g pentru toxafen, 1 g pentru chlordan şi mai puţin de 1 g pentru endrin şi aldrin.
Manifestările intoxicaţiei cuprind: iritabilitate nervoasă, convulsii, spasme
musculare şi comă. De asemenea, se întâlnesc aritmii şi, mai rar, leziuni renale
şi hepatice.
Tratament
Nu se provoacă vărsătură deoarece pot avea efect convulsivant. Se
practică lavaj gastric urmat de cărbune activat. În ingestii masive, se repetă
dozele de cărbune. Pentru convulsii se dă diazepam, 5-10 mg intravenos lent,
sau alte anticonvulsivante. Se decontaminează zonele expuse prin spălări
repetate cu săpun sau sampon. Personalul care acordă asistenţă medicală va
purta haine şi mănuşi de protecţie, pentru a evita absorbţia cutanată.
34
Cocaină
Cianuri
35
activat nu este disponibil, se va provoca vărsătura imediat. Deşi cărbunele activat
are o afinitate redusă pentru cianuri, 60-100 g de cărbune sunt suficiente pentru
absorbţia dozelor letale de toxic (100-200 mg).
B. Tratament specific: în Statele Unite, kit-urile cu antidot conţin nitriţi
(induc formarea de methemoglobină care leagă cianura liberă) şi tiosulfaţi
(realizează conversia cianurii în tiocianat, mai puţin toxic) (Tabelul 39-11). Se
administrează nitrit de amil inhalator, spărgând o fiolă sub nasul victimei sau la
capătul sondei endotraheale, şi soluţie de nitrit de sodiu 3%, 10 ml intravenos.
Atenţie: Efectele secundare ale nitriţilor constau în hipotensiune şi producerea
unor nivele periculoase de methemoglobină. Tiosulfatul de sodiu se
administrează sub formă de soluţie 25%, 50 ml, intravenos.
36
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se asigură permeabilitatea căilor
aeriene superioare şi, eventual, se asistă ventilaţia. Se monitorizează nivelele
serice de potasiu şi ritmul cardiac. Aritmiile ventriculare se tratează cu lidocaină
(2-3 mg/kg intravenos) sau fenitoina (10-15 mg/kg intravenos lent, în 30 de
minute) iar bradicardia cu atropină (0,5-2 mg intravenos), isoproterenol (1-5
µg/min iniţial) sau pace-maker cardiac extern.
În intoxicaţia acută, se practică lavaj gastric urmat de cărbune activat.
Provocarea vărsăturii nu este recomandată deoarece creşte efectul vagotonic
(manifestat prin bradicardie şi blocuri atrioventriculare).
B. Tratament specific: La pacienţii cu intoxicaţie severă (bradicardie
marcată sau bloc atrioventricular care nu răspund la atropină; aritmii ventriculare
fără răspuns la lidocaine sau
38
sau alţi compuşi cu acţiune sedativ-hipnotică. Flumazenilul se administrează
lent intravenos, 0,2 mg în 30-60 secunde, crescandu-se apoi cu câte 0,5 mg
până la doza totală de 3-5 mg. Atenţie: Flumazenilul induce convulsii la
pacienţii cu boli convulsivante preexistente, la cei dependenţi de
benzodiazepine sau la cei care, concomitent cu benzodiazepinele, au ingerat
şi o supradoză de antidepresive triciclice.
Odată apărute convulsiile, ele nu răspund la diazepam sau altă
benzodiazepină. Durata de acţiune a fumazenilului este scurtă (2-3 ore), ca şi
a naloxonei; sunt necesare doze repetate.
Gama hidroxibutirat
Fierul
39
corozivă la nivelul tubului digestiv şi, odată absorbit, exercită efecte
deprimante asupra miocardului şi rezistenţei vasculare periferice. Mecanismul
de acţiune intracelulară a fierului constă în afectarea enzimelor ciclului Krebs.
Elemente de diagnostic
Ingerarea a mai puţin de 30 mg /kg de fier elementar produce un
sindrom dispeptic minor. Ingerarea a mai mult de 40-60 mg/kg provoacă
vărsături, hematemeză, diaree, hipotensiune, acidoză. Cauzele de deces sunt
hipotensiunea marcată, datorată pierderilor masive lichidiene şi hemoragiei,
acidoza metabolică, peritonită prin perforaţie intestinală şi şocul toxico-septic.
O altă complicaţie severă este insuficienţa hepatică fulminantă.
Supravieţuitorii intoxicaţiilor acute pot rămâne cu tulburări digestive. Nivelele
serice ale fierului mai mari de 350-500 pµ/dl Sunt considerate toxice, iar cele
peste 1000 µg/dl sunt asociate intoxicaţiei severe. Examenul radiologic
abdominal pe gol depistează tabletele radioopace.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se menţine permeabilitatea căilor
aeriene şi eventual se instituie ventilaţia asistată. Hipotensiunea se tratează
cu soluţii cristaloide (ser fiziologic sau soluţie Ringer) administrate intravenos.
Pierderile lichidiene masive se datorează vărsăturilor, diareei şi retenţiei de
lichide în spaţiul trei. Irigarea întregului tract digestiv este folosită pentru a
îndepărta tabletele neabsorbite din tubul digestiv. Cărbunele activat nu este
eficient, dar poate fi folosit dacă se suspectează o intoxicaţie mixtă.
B. Tratament specific: Deferoxamina este un ion chelator selectiv.
Se administrează intramuscular sau intravenos; per oral nu este activ. La
pacienţii cu semne certe de intoxicaţie cu fier şi, în special, la cei cu nivele
serice ale fierului mai mari de 500-600 mg/dl se administrează intravenos, în
perfuzie 10-15 mg/kg/oră; doze mai mari (40-50 mg/kg/ore) sunt utilizate în
intoxicaţii masive. Reacţia adversă comună la tratament este hipotensiunea.
Prezenţa complexului fier - deferoxamina în urină îi conferă un aspect „vin
rose". Deferoxamina se poate utiliza fără probleme la femeile gravide
intoxicate cu fier.
Atenţie: Perfuzia prelungită cu deferoxamina (peste 36-48
40
ore) se asociază cu sindrom de detresă acută respiratorie, prin mecanism
necunoscut.
Izoniazida
Plumbul
41
canalizare, al benzinei. Este utilizat şi în medicina tradiţională. Intoxicaţia cu
plumb survine după expunerea cronică, mai rar apare efet după o doză unică
ingerată. Plumbul produce multiple efecte adverse asupra funcţiei celulare şi
afectează în principal sistemul nervos, tractul digestiv şi sistemul hematopoietic.
Elemente de diagnostic
Diagnosticul iniţial este dificil de pus deoarece simptomele sunt
nespecifice, iar expunerea poate să nu fie suspectată. Simptomele cele mai
frecvente sunt: dureri abdominale colicative, constipaţie, cefalee, iritabilitate.
Intoxicaţia severă induce comă , şi convulsii. Intoxicaţia cronică se asociază cu
tulburări de învăţare la copii şi neuropatie motorie (semn clasic căderea
pumnului).
Diagnosticul pozitiv este susţinut de nivelul seric al plumbului
(plumbemie). Plumbemia mai mică de 10 mg/dl este considerată netoxica.
Nivelele serice cuprinse între 10 şi 25 mg/dl sunt asociate cu dezvoltare
psihoneuromotorie deficitară la copii. La o plumbemie de 25-50 mg/dl apar
cefalee; iritabilitate, neuropatie subclinică. Nivelele serice de 50-70 mg/dl sunt
asociate intoxicaţiei moderate, iar concentraţii mat mari de 70-100 mg/dl
corespund intoxicaţiei severe. Alte date de laborator: anemie microcitara
granulaţii bazofile şi creşterea protoporfirinei libere eritrocitate.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: În cazul pacienţilor cu encefalopatie,
primele măsuri constau în menţinerea cailor aeriene superioare libere şi tratarea
comei şi convulsiilor, aşa cum este descris la începutul capitolului. În cazul
ingestiilor masive recente se administrează cărbune activat şi un purgativ.
Dacă un obiect care conţine plumb a fost înghiţit şi este încă vizibil în
stomac la examenul radiologic abdominal, repetarea dozelor de purgativ, irigarea
întregului tract digestiv, endoscopia sau chiar intervenţia chirurgicală se impun
pentru a preveni intoxicaţia subacută cu plumb. (Sucul gastric erodează
suprafaţa metalică a obiectului crescând absorbţia plumbului. Odată ce obiectul
trece în intestinul subţire, riscul intoxicaţiei scade considerabil.) Se investighează
posibilele surse de expunere la plumb şi se determină plumbemia la muncitorii
care lucrează în medii poluate cu acest metal. Dacă nivelul seric al plumbului
este găsit la o singură determinare peste 60 mg/dl sau dacă trei luni la rând
42
concentraţiile serice sunt mat mart de 50 mg/di, lucrătorul respectiv va f i mutat în
alt loc de muncă.
B. Tratament specific: indicaţiile tratamentului cu chelalori depind de
plumbemia găsită şi de starea clinică a pacientului.
1. În intoxicaţii severe - pacienţilor sever intoxicaţi (encefalopatie sau
nivele mai mari de 70-100 mg/dl) primesc EDTA 1500 mg/m2/kg/zi (aproximativ
50 mg/kg/zi) în 4-6 doze sau în perfuzie intravenoasă continuă. Unii toxicologi
adaugă dimercaprol, 4-5 mg/kg intramuscular la fiecare 4 ore, timp de 5 zile.
2. Intoxicaţii de gravitate medie -pacienţii cu simptome mai puţin severe
sau pacienţii asimptomatici, dar cu plumbemii cuprinse între 55 şi 69 mg/dl,
primesc EDTA în dozele indicate la punctul 1. Un nou chelator, succimer (ADMS-
acid dimercap tosuccinic) este acum disponibil într-o formă farmaceutică destinată
administrării per oral, la pacienţi cu intoxicaţii uşoare şi moderate. Doza uzuală
este de 10 mg/k g per oral la fiecare 8 ore timp de 5 zile, apoi la fiecare 12 ore,
timp de 2 săptămâni.
Notă: Este ilegal (în SUA) să se trateze muncitorii asimptomatici care au
plumbemii mari (pentru a obţine scăderea nivelelor serice sub 50 mg/dl) în roc do
a-i muta din local de mantă contaminant.
43
determină euforie şi delir şi sensibilizează miocardul la efectul catecolaminelor,
ducând la disritmii fatale.
Nota: antagonist NMDA (receptorii N-metil-D-aspartat).
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se menţin libere căile ariene
superioare şi se institute ventilaţia asistată, dacă este necesar. Se tratează coma,
hipertimia şi convulsiile, aşa cum este explicat la începutul acestui capitol. În
cazul ingestiilor recente, se administrează cărbune activat oral sau pe sonde
gastrică.
B. Tratament specific: La pacienţi cu delir anticolinergic se
administrează o doză de fizostigmină; este contraindicata în caz de intoxicaţie
concomitentă cu antidepresive triciclice. Disforia, agitaţia şi psihoză asociate cu
consumul de LSD sau mescalină răspund la administrarea de benzodiazepină
(diazepam, 10-15 mg oral sau 5-10 mg intravenos) sau haloperidol (2-5 mg oral
sau intravenos). Pacienţii care au inhalat solvenţi sunt monitorizaţi pentru
eventualele disritmii ventriculare (extrasistole ventriculare, tahicardie ventriculară,
fibrilaţie ventriculară); tratamentul cu β blocante ca propranololul (1-5 mg
intravenos) sau esmololul (250-500 tng/kg intravenos, apoi 50 mg/mg/min în
perfuzie) este mai eficient decât cel cu lidocaină.
Mercurul
44
Tratament
A. Intoxicaţia acută: Nu există tratament specific pentru pneumonia
chimică. În cazul ingestiei, se îndepărtează sărurile de mercur prin emeză şi lavaj
gastric; se administrează cărbune activat şi un purgativ. Se dă dimercaprol în
aceleaşi doze ca în intoxicaţia cu arsenic. Dacă pacientul nu are semne de
gastroenterită severă, se recurge la succimer, 10 mg/kg per oral, la fiecare 8 ore
timp de 5 zile şi apoi la 12 ore, timp de 2 săptămâni. Se monitorizează diureza. În
caz de oligurie salt anurie se iau măsurile corespunzătoare.
B. Intoxicaţia cronică: Se identifică şi se elimină sursa de mercur.
Afectarea neurologică nu este reversibilă prin administrarea chelatorilor, totuşi
merită să fie încercat tratamentul cu succimer.
Metanolul sl etilenglicolul
45
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: În cazul pacienţilor care se prezintă
în mai polio de 30-60 minute de la ingestie, se evacuează stomacul prin emeză
sau lavaj gastric şi se administrează cărbune activat.
B. Tratament specific: La pacienţii cu intoxicaţie semnificativă (acidoză
severă, status mental alterat, concentraţiile serice de metanol sau etilenglicol mai
mari de 50 mg/dl, deficit anionic mare) se recomandă hemodializă de urgenţă
pentru epurarea metabolitilor toxici. Etanolul blochează metabolismul metanolului
si etilenglicolului prin mecanism de competiţie pentru enzimă alcool
dehidrogenază. Concentraţia serică eficientă de etanol este de 100 mg/dl şi se
obţine administrându-se o doză de încărcare de 750 mg/kg per oral sau soluţie
diluată intravenos (există în farmacii soluţii alcoolice de 5 sau 10%-- în SUA); se
continuă cu tratament de întreţinere, perfuzie de 100- 150 mg/kg/oră.
Ritmul perfuziei va fi crescut la 175-250 mg/kg/oră în timpul hemodializei,
pentru a înlocui pierderile de etanol prin dializă. În loc de etanol se poate folosi ca
antidot fomepizol (4-metipirazol; 4-MP), care acţionează prin acelaşi mecanism,
de blocare a alcooldehidrogenazei.
Compuşi methemoglobinizanti
46
metabolică severă. La pacienţii supuşi stresului oxidativ (de exemplu, cei cu
deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază), evoluţia este complicată de hemolize.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se administrează oxigen. Dacă
toxicul a fost ingerat recent, se practică lavajul gastric urmat de cărbune activat.
Io cazul ingestiei de dapsona se administrează doze repetate de cărbune activat
pentru a accelera eliminarea substanţei.
B. Tratament specific: Albastrul de metilen stimulează conversia
methemoglobinei în hemoglobină prin creşterea activităţii enzimei
methemoglobin-reductază. La pacienţii simptomatici, se administrează 1-2 mg/kg
(0,1-0,2 ml/kg soluţie de 1%) intravenos. La nevoie doza se repetă după 15-20
minute. Pacienţii cu deficit ereditar de methemoglobin-reductază sau un deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenază nu răspund la tratamentul cu albastru de metilen.
47
hipertermice sunt tardive. Când acestea apar, se aplică tehnicile agresive de
răcire corporală; uneori este necesară paralizia neuromusculara.
Ciupercile
48
6. Tipul disulfiramului-(speciile Coprinus). Sensibilitatea disulfiram-like
la alcool se menţine câteva zile. Intoxicaţia se caracterizează prin hipotensiune,
înroşirea pielii şi vărsături după ingestia concomitentă de alcool.
7. Tipul halucinogen-(speciile Psilocybe şi Panaeolus). După 1-2 ore de
la ingestie apar midriază, greaţă şi vărsături, halucinaţii vizuale. Decesele survin
rar.
8. Tipul Cortinarius orellanus- Această ciupercă determină insuficienţă
renală acută prin nefrită tubulo- interstiţială.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: După instalarea simptomatologiei,
eforturile de a îndepărta agentul toxic din organism sunt inutile, în special în
cazul speciilor Amanita şi Gyromitra (pentru care simptomele apar după 12 ore
sau mai mult). Dacă însă a trecut puţin timp de la consumarea lor, se recomandă
provocarea vărsăturii indiferent de tipul de ciuperci ingerate. Cărbunele activat şi
purgativele sunt, de asemenea, indicate.
B. Măsuri generate:
1. Tipul amatoxinei-Numeroase antidoturi au fost recomandate (acid
tioctic, silibinin, penicilină, corticosteroizi), dar rezultatele experimentale sunt
nesatisfăcătoare. Principiile de tratament sunt reprezentate de: înlocuirea rapidă
49
Coprina Coprinus Efect disulfiram- 30-60 De sustinere. Se va
like la ingestia minute evita alcoolul timp de
concomitenta de 3-4 zile
alcool
Monometil- Gyromitra Gastroenterita; 6-12 De sustinere.
hidrazina uneori hemolizs, ore Corectarea
insuficienta deshidratarii.
renala si Piridoxina
hepatica 2,5 mg/kg intravenos.
Orellanina Cortinarius Greata, 2-14 De sustinere
varsaturi, zile
insuficienta
renala
dupa 1-3
saptamani
Psilocybin Psilocybe Halucinatii 15-30 De sustinere
minute
Iritante Multe specii Greata si 30 min- De sustinere.
digestive varsaturi, diaree 2 ore Corectarea
deshidratarii
50
Opiacee (morfina, heroina, codeina, propoxifenul, etc.)
Sunt droguri extrem de populare şi reprezintă cauza a multiple spitalizări
generate de supradozari. Ele diferă prin potenţă şi durată de acţiune. De
exemplu, unii derivaţi iliciti de tip fentanyl sunt de 2000 de ori mai puternici decât
morfina. Toate aceste substanţe scad activitatea sistemului nervos central şi a
sistemului simpatic prin stimularea receptorilor opioizi din creier.
Elemente de diagnostic
Intoxicaţia uşoară se caracterizează prin euforie, somnolenţă, mioză.
Intoxicaţia severă induce hipotensiune, bradicardie, hipotermie, comă şi stop
respirator. Edemul pulmonar este o altă complicaţie posibilă. Decesul survine prin
apnee sau aspirarea pulmonară a conţinutului gastric. Propoxifenul generează
convulsii şi prelungeşte intervalul QRS. Tramadolul, dextrometorfonul şi
meperidina provoacă convulsii. În cazul meperidinei, mecanismul convulsiilor
constă în acumularea metabolitului acesteia, normeperidina, prin repetarea
dozelor la pacienţi cu insuficienţă renală. În timp ce durata efectului, în cazul
heroinei, este de 3-5 ore, intoxicaţia cu metadonă poate dura 48-72 de ore sau
chiar mai mult. Cele mai multe opiacee, cu excepţia derivaţilor ilegali de fentanyl,
pot fi depistate în urină prin teste screening.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Dacă pacientul este adus la medic la
scurt timp după ingestie, se goleşte stomacul prin emeză sau lavaj gastric,
urmate de cărbune activat.
B. Tratament specific: Naloxona este un antagonist specific care
anulează rapid semnele intoxicaţiei narcotice. Deşi structural este înrudită cu
opiaceele, naloxona nu are efecte secundare de tip agonist. Se administrează
0,4-2 mg intravenos şi se repetă până la trezirea pacientului şi reluarea respiraţiei
spontane. Doze mari de naloxona (10-20 mg) sunt necesare în cazul intoxicaţiei
cu propoxifen, codeină sau derivaţi de fentanyl. Atenţie: Durata efectului
naloxonei este de doar 2-3 ore, impunându-se repetarea dozelor în special la
pacienţii intoxicaţi cu droguri cu timp de acţiune lung, cum este metadiona. După
administrarea ultimei doze de naloxona pacientul, va fi ţinut sub observaţie încă 3
ore.
51
Paraquat
52
Elemente de diagnostic
Inhibarea colinesterazei generează un tablou clinic manifestat prin:
crampe abdominale, diaree, vărsături, hipersialoree, trans piraţii, lăcrimre, mioză,
hipersecreţie bronşica, wheezing, convulsii şi slăbiciunea muşchilor scheletici.
Tahicardia iniţială se transformă rapid în bradicardie. Afectarea profundă a
muşchilor scheletici agravată de hipersecreţia bronşica şi de wheezing
evoluează spre stop respirator şi deces. Simptomatologia intoxicaţiei persistă timp
de mai multe zile, în special în cazul agenţilor liposolubili, cum este fenthionul.
Diagnosticul este sugerat de asocierea: mioză, transpiraţie şi hiperperistaltism La
cei cu intoxicaţie severă, activitatea colinesterazei serice şi eritrocitare este
scăzută sub 50% din valorile normale
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Dacă toxicul a fost ingerat recent, se
practică lavaj gastric urmat de cărbune activat, leza este contraindicata din cauza
riscului crescut de instalare convulsiilor. În condiţiile contaminării pielii sau părului
victimei, se spală repetat cu săpun şi şampon. Cei care acordă asistentă
medicală vor purta echipament de protecţie.
B. Tratament specific: Atropina anulează stimularea excesivă
muscarinica, manifestată prin sialoree, bronhoree, wheezing, crampe abdominale
şi diaforeză. Nu acţionează asupra receptorilor nicotinici ganglionari sau de la
nivelul joncţiunii neuromusculare, deci nu influenţează slăbiciunea musculară.
Se administrează 2 mg intravenos şi se repetă doza până la dispariţia
hipersecreţiei bronsice şi a wheezing-ului; în intoxicaţiile severe, sunt necesare
câteva sute de miligrame de atropine. Pralidoxima este un antidot specific care
desface legătura dintre organofosforic şi acetil colinesterază; este activ şi la
nivelul joncţiunii neuromusculare, ca şi la nivelul celorlalţi receptori nicotinici şi
muscarinici. Antidotul trebuie administrat cât mai repede posibil pentru a preveni
legarea ireversibilă a organofosforicului de colinesterază. Se începe cu 1-2 g
intravenos, urmate de perfuzie continuă (200-400 mg/h). Perfuzia este mai
eficientă din cauza duratei scurte de acţiune a unei singure doze.
Pralidoxima se administrează atât timp cât simptomatologia specifică
excesului de acetilcolină persistă. Pralidoxima are eficientă redusă în intoxicaţia
cu carbamaţi, aceştia având efect tranzitor asupra acetilcolinesterazei.
53
Produşii de distilare petrolieră şi alţi solvenţi
54
Funcţia de conducere miocardică este afectată în special după tioridazin,
manifestările constând în prelungirea duratei complexului QRS şi a intervalului
QT, precum şi aritmii ventriculare.
Chiar la doze terapeutice, unii pacienţi dezvoltă o reacţie extrapiramidala
acută similară bolii Parkinson, cu contracţii spasmodice ale musculaturii feţei şi
gâtului, rigiditate a extensorilor spatelui, spasm carpopedal şi agitaţie motorie.
Rigiditatea severă asociată cu hipertermie şi acidoză metabolică
alcătuiesc sindromul neuroleptic malign, ce are risc vital imediat.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se administrează cărbune activat. În
cazul ingestiilor masive, se practică lavaj gastric. Hipotensiunea severă se
tratează prin administrarea intravenoasă de lichide, eventual şi vasopresoare.
Alte măsuri constau în tratamentul hipertermiei şi monitorizare cardiacă.
B. Tratament specific: Hipotensiunea şi aritmiile cardiace asociate cu
complexe QRS largi răspund la administrarea intravenoasă de bicarbonat de
sodiu, aşa cum se procedează în cazul intoxicaţiilor cu antidepresive triciclice.
Pentru semnele extrapiramidale se administrează difenhidramina, 0,5-1 mg/kg
intravenos sau benztropin mesilat 1-2 mg intramuscular. Se va continua
tratamentul oral, încă 24-48 ore. Bromocriptina (2,5-7,5 mg/zi,per oral) este
eficace în cazul sindromului neuroleptic malign uşor sau moderat. Mai poate fi
utilizat Dantrolen, 2-5 mg /kg, intravenos.
55
activat
vâscozitate mica, camfor mare mare cărbune activat
toxicitate fenol
sistemica certa insecticide
clorurate
hidrocarburi
aromate
(benzen,toluen)
Salicilatii
56
excesiv, mai multe zile consecutiv. Deşi timpul de înjumătăţire a salicilatului este
de 2-3 ore după dozele mici, poate creşte la 20 de ore în cazul intoxicaţiilor.
Elemente de diagnostic
Intoxicaţia acută se manifestă cu greaţă şi vărsături, uneori gastrită.
Intoxicaţia moderată se caracterizează prin hiperpnee (respiraţii profunde şi
rapide), tahicardie, tinitus, deficit anionic mare cu acidoză metabolică
consecutivă. Intoxicaţia severă determină agitaţie, confuzie, comă, convulsii,
colaps cardiocirculator, edem pulmonar, hipertemie şi deces.
Timpul de protrombină este deseori crescut prin hipoprotrombinemie.
Intoxicaţia cu salicilaţi este suspectată la pacienţii cu acidoză metabolică
confirmată este mai măsurând nivelele serice ale salicilatului. 0 concentraţie
serică mare I de 100 mg/dl (1000 mg/severe) după ingestia unei supradoze
corespunde unei intoxicaţii acute pot. Pacienţii intoxicaţi cronic sever pot avea
simptome ale gazelor nivele ale salicilemiei de doar 60-70 mg/dl. Măsurarea
indică sanguine asociată alcaloză respiratorie acidoză cu metabolică.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă în: în caz de ingestie (sau scop de
suicid mai accidental) a mai mult de 150-200 mg/kg de salicilat, se goleşte
stomacul prin lavaj gastric urmat de cărbune activat. La pacienţii care au ingerat
aspirină mult de 10 g de, aspirină. Sunt necesare doze repetate de cărbune.
Raportul ideal, cărbune:această este 10:1; întrucât administrată cantitate nu
poate fi în doză unică va, se da în acidoza doze divizate la 2-4 ore. Se tratează al
metabolice on bicarbonat de sodiu intravenos. Combaterea acidozei este
obiectivul major că tratamentului pentru acidoza în favorizează pătrunderea
salicilatilor creşte celule, agravând toxicitatea.
B. Tratament specific: Alcalinizarea urinii în excreţia de salicilatii prin
atragerea anionilor salicilatului adaugă urine. Se glucoză 100 mEq (2 fiole) de
bicarbonat de sodiu la 1 l de 5% în soluţie salină 0,2% şi se administrează soluţia
obţinută în perfuzie intravenoasă, într-un ritm de 150-200 ml/oră. Dacă pacientul
nu este oliguric, se adaugă 20-30 mEq de potasiu la fiecare litru de soluţie
perfuzata. În cazuri extreme, la cei cu acidoză metabolică severă, status mental
alterat sau salicilemic semnificativă (mai mare de 100- 120 mg/dl după ingestia
57
acute sau mai mare de 60-70 mg/dl în cazul intoxicaţiei cronice) este indicate
hemodializă.
Muşcătura de şarpe
58
vărsături, hipotensiune, coagulopatii. Efectul neurotoxic se manifestă prin ptoză
palpebrală, disfagie, diplopie, stop respirator.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: Se imobilizează pacientul şi partea
anatomică pe care este situată muşcătura în poziţie orizontală. Se evită
manipularea zonei muscate. Se transportă pacientul către o unitate de terapie
intensivă. Nu se dau băuturi alcoolice sau psihostimulante pacientului, nu se
aplică gheaţă pe zona respectivă, nu se pune garou. Nu se incizează leziunea şi
nu se aplică procedura de ,,sucţiune" a veninului; toate aceste manevre
agravează traumele structurilor subiacente şi nu sunt justificate de cantităţile mici
de venin ce pot fi recuperate.
B. Antidoturi specifice şi măsuri generate:
1. În cazul muşcăturii de viperă (şarpele cu clopoţei): Dacă există
doar semne locale, cum ar fi tumefacţia, durerea, echimoză, fără manifestări
sistemice, se administrează intra venos patru sau cinci fiole cu ser antivenin
polivalent crotalid, dizolvate în 250-500 ml ser fiziologic.
59
Tip 3 Paralizie Dinoflagelatele produc Debutul este după 30-60
dupa consum de saxitoxine care se min.; simptomele iniţiate
Crustacee concentrează constau în
in midiile si moluştele parestezii peri şi intra
comestibile. Saxitoxina bucale. Ulterior se
blochează instalează: greaţă şi
canalele de sodiu si vărsături, cefalee,
transmisia neuronali in ameţeli, disfagie, disartrie,
muşchii ataxic,
scheletici slăbăciune musculară
progresivă care duce la
stop respirator.
Tip 4 (pestii Tetrodotoxina se Debutul se instalează
„puffer") concentrează in ficat, după 30-40 minute, dam
gonade, intestin, uneori si după
piele. Efectele toxice sunt 10 minute. Paresteziile
similare cu ale saxitoxinei. periorale iniţiale sunt
Tetrodotoxina se găseşte urmate de cefalee,
si la unele broaşte din transpiraţii, greata,
America Centrală si la vărsături, ataxic.
Tritonii nord-americani slăbăciune musculara
progresiva care duce la
stop respirator.
60
Toxina celor mai multe specii de păianjeni generează doar durere locală,
însoţită de eritem şi tumefacţie. Spre deosebire de aceste specii, veninul
păianjenului „vaduva neagră" (Latrodecius mactans) provoacă dureri musculare,
spasme musculare, rigiditate. Muşcătura păianjenului Loxosceles reclusa se
manifestă cu necroza locală progresivă şi rar, reacţii hemolitice. Înţepătura de
scorpion se însoţeşte doar de durere locală. În cazul speciilor Centruroides (sud-
vestul SUA), manifestările constau în crampe musculare, mioclonii şi rar,
hipertensiune, convulsii, edem pulmonar.
Tratament
A. Muşcătura păianjenului „Vaduva neagră": Pentru durere se vor
administra narcotice şi microrelaxante parenteral (metocarbamol 15 mg/kg).
Gluconatul de calciu 10%, 0,1-0,2 ml/kg, intravenos scade rigiditatea musculară,
dar eficacitatea sa este inconstantă. Serul antivenin rareori este indicat, de obicei
în cazul copiilor sau al pacienţilor vârstnici care nu răspund măsurilor de mai
sus. În prealabil, se va testa sensibilitatea la ser de cal.
B. Muşcătura păianjenului Loxosceles reclusa: Deoarece muşcătura
generează necroză extensive locală, unii clinicieni recomandă excizia imediată a
locului muşcăturii, în timp ce alţii recomandă utilizarea corticosteroizilor per oral.
Recent, s-au obţinut rezultate favorabile utilizând dapsona şi colchicină. Există şi
un set antivenin. Eficacitatea tuturor acestor tratamente este însă inconstantă.
C. Înţepătura scorpionului: Nu exista un tratament specific. In cazul
înţepăturii date de specia Ceniruroides, unii toxicologi utilizează un ser antivenin
fabricat in Arizona, care insa nu este aprobat de forurile medicale internaţionale.
Teofilina
61
alte substanţe farmaceutice (cimetidina, eritromicină). Timpul de înjumătăţire a
teofilinei la doze uzuale este de 4-6 ore, dar creşte la 20 de ore în cazul unei
supradoze.
Elemente de diagnostic
Intoxicaţia uşoară se manifestă cu greaţă, vărsături, tahicardie,
tremurături. Intoxicaţia severă se caracterizează prin tahiaritmii ventriculare şi
supraventriculare, hipotensiune şi convulsii. Status epiteplicos este o complicaţie
frecventă şi nu răspunde la anticonvulsivantele uzuale. După ingestia unei
supradoze (nu şi în cazul unei intoxicaţii cronice), apar hipopotasemie,
hiperglicemie, acidoza metabolică. Convulsiile şi alte manifestări ale intoxicaţiei
pot apare după un interval de câteva ore de la ingestia acută, în special în cazul
preparatelor retard cum este THEO-DUR. Diagnosticul este confirmat de
concentraţia serică a teofilinei. Intoxicaţia acută cu nivele mai mari de 100 mg/l
sugerează risc înalt de dezvoltare a reacţiilor hipotensive şi a convulsiilor.
Pacienţii cu intoxicaţie cronică dezvoltă simptomatologia specifică şi la nivele
serice mai mici, de 60 mg/l.
Tratament
A. Măsuri terapeutice de urgenţă: În intoxicaţiile acute se administrează
cărbune activat şi un purgativ. Dozele repetate de cărbune activat cresc
eliminarea medicamentului („dializa gastrointestinală"). Hemoperfuzia şi
hemodializa accelerează eliminarea teofilinei şi sunt indicate la pacienţii cu status
epilepticus sau cu nivele şorice ale teofilinei mari (mat mari de 100 mg în cazul
intoxicaţiei acute şi mai mari de 60 mg/l în cazul intoxicaţiei cronice). Metodă
irigaţiei întregului tract digestiv este folosită după ingestia masivă de tablete cu
eliberare lentă.
B. Tratament specific: Nu există antidot pentru convulsii dar
hipotensiunea şi tahicardia (care sunt mediate prin stimulare excesivă β2
adrenergică) răspund la terapia cu β blocante. Se administrează esmolol, 25-50
mg/kg/minut în perfuzie intravenoasă sau propranolol, 0,5-I mg intravenos.
62
Antidepresivele triciclice
63
asigură o încărcare sodică corespunzătoare, care anulează disfuncţia canalelor
sodium-dependenţe. De asemenea, bicarbonatul corectează acidoza metabolică.
CUPRINS
39. Intoxicaţiile.......................................................................................................1
Examinare pacientului intoxicat................................................................................1
Pacientul simptomatic..............................................................................................2
Tratamentul general.................................................................................................9
Diagnosticul în intoxicaţii........................................................................................15
Examene de laborator în intoxicaţii........................................................................16
Tratamentul în cele mai frecvente intoxicaţii..........................................................19
64