UMF-IASI CLINICA I OBSTETRICA-GINECOLOGIE.

SUBIECTE EXAMEN
1. Ovogeneza si ovulatia
2. Spermatogeneza
3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea
4. Dezvoltarea zigotului uman
5. Placentatia
6. Hormonii placentari
7. Funcţiile placentei
8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.
9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenţial)
10. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2
11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3
12. Diagnosticul paraclinic de sarcina
13. Modificările colului si corpului uterin in sarcina
14. Modificările ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar in sarcina
15. Modificările aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in sarcina.
16. Fiziologia naşterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)
17. Perioada I a naşterii - fenomene active si pasive
18. Mecanismul de naştere si asistenta in perioada I a naşterii
19. Asistenta naşterii in perioada a 2-a
20. Asistenta naşterii in perioada a 3-a
21. Lehuzia fiziologica - clasificare, modificări uterine
22. Lehuzia fiziologica - lactaţia
23. Consultaţia prenatala-obiective
24. Cardiopatiile si sarcina
25. Afectiunile aparatului respirator si sarcina
26. Diabetul zaharat si sarcina
27. Infectiile urinare si sarcina
28. Afectiunile chirurgicale si sarcina
29. Fibromul uterin si sarcina
30. Cancerele genitale si sarcina
31. Bolile cu transmitere sexuala si sarcina
32. Bolile infectioase si sarcina
33. Tromboflebita si sarcina
34. Afectiunile tiroidiene si sarcina
35. Epilepsia si sarcina
36. Incompatibilitatea Rh - fiziopatologie
37. Incompatibilitatea Rh - diagnostic
38. Incompatibilitatea Rh - conduita
39. Etiologia avortului spontan
40. Diagnosticul avortului (iminent, in evoluţie si incomplet)
41. Conduita in iminenta de avort
42. Etiologia naşterii premature
43. Naşterea prematura - diagnostic si prognostic materno-fetal
44. Conduita in iminenta de naştere prematura
45. Ruptura prematura a membranelor - cauze si diagnostic
46. Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelor
47. Sarcina gemelara - definiţie, descriere, diagnostic
48. Prognosticul materno-fetal şi conduita în sarcină şi naşterea gemelară
49. Disgravidia emetizantă
1
50. Clasificarea hipertensiunii indusa de sarcina
51. Hipertensiunea indusa de sarcină - fiziopatologie
52. Diagnosticul diferenţial al hipertensiunii induse de sarcină
53. Tratamentul preeclampsiei
54. Eclampsia - diagnostic pozitiv şi diferenţial
55. Tratamentul eclampsiei
56. Diagnosticul pozitiv şi tratamentul al apoplexiei utero-placentare
57. Placenta praevia - etiopatogenie, clasificare, diagnostic
58. Placenta praevia - conduita
59. Ruptura uterina: definiţie, clasificare, etiologie.
60. Diagnosticul pozitiv si diferenţial al rupturii uterine
61. Sarcina supramaturată - conduita
62. Suferinţa fetală în cursul sarcinii - cauze si diagnostic
63. Suferinţa fetală în cursul naşterii - cauze si diagnostic
64. Conduita în suferinţa fetală
65. Moartea intrauterina a produsului de concepţie - definiţie, etiologie, clasificare şi diagnostic
66. Prognosticul matern şi conduita în moartea intrauterină a produsului de concepţie
67. Hemoragiile din lehuzia imediata - diagnostic, etiologie
68. Hemoragiile din lehuzia imediata – conduita

1. Ovogeneza si ovulatia
Ovulul este celula sexuala feminina. Ovogeneza se desfasoara pornind de la nivelul
epiteliului germinativ.
In perioada embrionara si fetala, epiteliul germinativ, dispus in cordoane, se fragmenteaza in
mici aglomerari celulare- foliculii primordiali, formati din ovogonie,situata central, celule
granuloase(foliculare) dispuse intr-un singur strat, si membrana bazala Slavjanski. In timpul vietii
fetale, ovogoniile se divid prin mitoza si ajung la stadiul de ovocit de ordinul 1. Pana la pubertate,
foliculii primordiali nu se modifica. Ovocitul ramane blocat in profaza primei diviziuni meiotice. La
pubertate, ovarul contine aprox 300.000 de foliculi.
Procesul maturatiei foliculare(foliculogeneza), cu o durata de circa 3 luni, incepe prin
transformarea foliculilor primordiali in foliculi primari, formati din: ovocit de ordinul 1, celule
foliculare cubice, zona pellucida si membrana Slavjanski. Foliculul secundar contine: ovocitul de
ordin 1 crescut in volum,membrana granuloasa si mb Slavjanski. Foliculul tertiar:ovocit de ordin 1
cu diametru de 60-80 microni, masivul celulelor granuloase,cavitati cu lichid folicular,celulele
stromei corticale a ovarului (care se diferentiaza in teaca interna si externa).Foliculul cavitar( antral):
ovocit cu diam de 90 microni, zona pellucida ingrosata, cumulus proliger(ansamblul celular in care
se afla ovocitul ce proemina in cavitatea foliculara), ,coroana radiata(celule foliculare care
inconjoara radiar ovocitul), corpii Call-Exner care confluiaza si formeaza cavitatea foliculara cu
lichid folicular.
Celulele cumulus-ului si ovocitul au contacte anatomice si metabolice. La niv jonctiunilor
permeabile se face transferul de molecule mici. Aceste comunicari au o importanta functionala
maxima in desfasurarea meiozei. Procesul meiozei este corelat cu cantitatile intraovocitare de AMPc.
AMPc este transferat ovocitului de la nivelul celulelor foliculare.Blocarea meiozei are loc prin prin
intreruperea comunicarii ovocit-celule cumulus si anuleaza efectele inhibitorii ale AMPc.
Foliculul matur(De Graaf) este singular pentru fiecare ciclu, alternativ pentru fiecare ovar.
Ovocitul este situat foarte excentric.Prezinta teaca externa, teaca interna, mb.Slavjanski,celulele
granuloasei.
Foliculul care ajunge la maturare este un folicul dominant si exercita o inhibitie asupra
restului parenchimului ovarian caruia ii apartine cat si asupra ovarului controlateral.Ceilalti foliculi
stagneaza si sufera procese de atrazie.
Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un
mediu unde poate fi fertilizat. Are loc expulzia ovocitului de ordinul 2, cu celule din
cumulus,granuloasa si lichid folicular, elemente ce vor fi captate de pavilionul tubar.

2. Spermatogeneza
Spermatozoidul este celula sexuala masculina. Se formeaza in epiteliul tubilor seminiferi,in
2
 testicul,ca urmare a unor transformari ce poarta numele de spermatogeneza.
Spermatogeneza este rezultatul unor procese complexe de diviziune şi maturare a celulelor
germinale primitive - spermatogonii - care se gasesc pe membrana bazala a tubilor seminiferi.
Procesul începe la pubertate şi continua apoi neîntrerupt tot timpul vieţii, diminuându-se progresiv la
batrâneţe. Spermatogoniile se divid de mai multe ori prin mitoza, rezultând spermatocite de ordinul
I, care conţin un numar complet de cromozomi( 44 de cromozomi somatici şi 2 cromozomi
sexuali).Dupa ce cresc, spermatocitele primare se divid meiotic, formând spermatocite de gradul II -
care au jumatate din numarul de cromozomi. Spermatocitele II se divid rapid rezultând spermatidele
care au tot jumatate din numarul de cromozomi şi acestea se transforma direct, fara diviziuni, în
spermatozoizi. Spermatogeneza umana necesita 74 de zile.
Spermatozoidul - gamet masculin - determina sexul produsului de concepţie. Este o celula de
lungime 50-70 microni, constituita din cap, piesa intermediara şi flagel. La partea anterioara prezinta
un corpuscul ascuţit - acrozomul - care conţine o enzima ce faciliteaza patrunderea spermatozoidului
în ovul în timpul fecundaţiei. Piesa intermediara conţine o mare cantitate de glicogen, necesar ca
material energetic pentru mişcarile spermatozoidului. Coada, prin mişcari helicoidale, asigura
mobilitatea spermatozoidului.

3. Inseminarea, fecundatia si segmentarea

Fecundatia(fertilizarea)
Este un proces realizat prin patrunderea spermatozoidului in ovulul matur, fuzionarea
elementelor nucleare si citoplasmatice cu constituirea unui ou diploid(zigot). In mediul vaginal, acid,
mobilitatea spermatozoizilor este accelerata, dupa cateva minute ajungand in treimea externa a
trompei, unde are loc fecundatia. Momentul este greu de stabilit(la scurt timp dupa ovulatie).
Penetrarea oului poate fi realizata de mai multi spermatozoizi, dar unul singur este fecundant.

Segmentarea
Segmentarea continua in timpul migrarii prin trompa, trecand prin fazele de 4 si 8
blastomere.Din acest stadiu pot fi observate micromere(cel mici si clare) si macromere(cel mari si
inchise- din care deriva embrionul propriu zis). In acest stadiu celulele sunt grupate, formand o sfera
numita morula(12-16 blastomere).Urmatoarele evenimente sunt: formarea cavitatii blastocistului,
macromerele formeaza butonul embrionar,oul ajunge in uter(transport ce dureaza 3-4 zile)

Inseminarea
In cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile.De la fecundare la nidare, trec aproximativ
7 zile. Inseminarea oului este perioada in cursul careia acesta se fixeaza pe peretele uterin si
stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4
faze: preimplantarea, atasarea, nidatia,placentatia.

4. Dezvoltarea zigotului uman

Mai intai are loc fecundatia, apoi segmentarea si migrarea, iar in final are loc procesul
nidatiei(implantarii), prin care oul se fixeaza pe peretele uterin, stabilind legaturi vasculare, ce se vor
finaliza cu formarea placentei.
In cursul saptamanii a 2-a, blastocistul este supus unor transformari:celulele butonului
embrionar se diferentiaza in endoblast si ectoblast, foite ce formeaza discul embrionar; intre
ectoblast si trofoblast se dezvolta cavitatea amniotica; pe partea profunda a endoblastului se
formeaza mb Heuser ce va delimita cavitatea vitelina primitiva, cavitate ce va fi transformata in
vezicula vitelina secundara=LECITOCEL.
In interiorul sincitiotrofoblastului apar spatii izolate(lacune), in care se deschid vasele
uterine. Acesta este debutul circulatiei utero-placentare(ziua 9). In ziua 10 oul este inclus complet in
endometru. La sfarsitul saptamanii a 2-a, prin proliferarea CT(citotrofoblast) in interiorul
ST(sincitiotrofoblast), se constituie vilozitatile corionice primare.
La inceputul sapt a 3-a se produce gastrulatia, cu aparitia mezoblastului. Embrionul devine
tridermin.
In sapt a4-a lecitocelul se imparte in vezicula ombilicala si intestinul primitiv, legate prin
canalul vitelin.
In sapt 4-8(perioada embrionara), fiecare din cele 3 foite se diferentiaza in tesuturi si
organe:ectoblast(tesut nervos, tegumente),mezoblast(schelet, muschi, aparat renal, tesut conjunctiv,
aparat circulator),endoblast(aparat digestiv si anexele sale, aparat respirator). Oul constituit cuprinde
3
 fatul si anexele fetale:placenta, membranele oului,cordonul ombilical si lichidul amniotic.
In sapt a 8-a: debutul stadiului fetal,ficat dezvoltat,aspect pulm glandular,primele elem ale
osificarii,gonadele pot fi identificate.
In sapt a12-a: hematopoieza medulara, creier in forma definitiva,urina prezenta in lich
amniotic.
In sapt a16-a: fata umana, par, activitate musculara spontana, meconiu,pulmon
definitiv,aparat genital, cea mai mare parte a organelor fetale pot fi vizualizate ecografic
In sapt a 20-a: piele formata, activitatea cordului decelabila,perceperea miscarilor, limita sup
a uterului sub ombilic
In sapt a 24-a: debutul secretiei surfactantului
In sapt a28-a:pulmonul poate respira, continut redus de surfactant, supravietuire posibila
In sapt a 32-a:5 din 6 feti supravietuiesc
In sapt a 36-a: sanse bune de adaptare
Termen: 50 cm si 3200-3500 grame
5. Placentatia

Este un proces esential ce se deruleaza in cursul primelor 4 luni de sarcina. Realizarea sa

impune existenta a 3 conditii: prezenta unui trofoblast de calitate, dezvoltarea vascularizatiei utero-
placentare adaptate si punerea in functie a unei circulatii embrio-feto-placentare normale.
Placenta este organul schimburilor dintre mama si fat. Este un organ fetal care se formeaza
concomitent cu embrionul. Placenta umana este de tip hemocorial(corionul este scaldat de sangele
matern). Cele doua circulatii, materna si fetala, vor comunica prin intermediul epiteliului vilozitar.
Trofoblastul, stratul superficial al blastocistului, este format din 2 tipuri celulare: CT in profunzime,
ST superficial.
In evolutie, din stadiul prelacunar se trece la cel lacunar si la formarea vilozitatilor primare
in ziua a 14-a, dispuse in travee radiare. Etapele urmatoare sunt cele ale vilozitatilor secundare si
tertiare in sapt a 3-a. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legatura cu cordul
embrionar, in ziua a 21-a.. Dupa saptamana a8-a, decidua(caduca), in functie de topografie, va fi
diferentiata in: decidua bazala(caduca profunda, interutero-placentara sau serotina), parietala(caduca
uterina, adevarata) si capsulara(caduca reflectata).La inceputul lunii a2-a se formeaza corionul neted
avascular din caduca reflectata.La sfarsitul lunii a2-a caduca reflectata fuzioneaza cu cea parietala.
Adaptarea fluxului sanguin placentar cresterii fetale este o caracteristica a sarcinii normale.Placenta
este un organ lipsit de inervatie. Reglarea circulatiei materno-placentare este realizata prin
mecanisme locale si umorale: estrogenii determina cresterea fluxului, catecolaminele scaderea
acestuia.

6. Hormonii placentari
Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape toti
factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilozitar sunt
principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera. Placenta
produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere.
 Hormoni steroizi:
O conditie esentiala pentru mentinerea sarcinii este ca functionalitatea corpului gestativ, in
special secretia progesteronului, sa fie prelungita pana cand steroizii placentari pot sustine, autonom,
gestatia. In perioadele de mijloc si tardiva ale gestatiei, steroidogeneza completa se realizeaza in
colaborare cu sectorul fetal.
Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru
initierea si mentinerea sarcinii.
Principalele actiuni biologice ale estrogenilor sunt: reglarea sintezei si secretiei unor proteine in
trim 1, dezvoltare ductala la nivelul glandei mamare, maturatie cervicala, factori adjuvanti in
declansarea travaliului(stimuleaza formarea jonctiunilor miometriale, sinteza proteinelor contractile,
favorizeaza sinteza enzimatica).
Placenta are calitatea realizarii transformarii colesterolului in progesteron, prin pregnenolon.
Prin urmare, producerea progesteronului depinde in primul rand de colesterolul asociat LDL si de un
flux sangvin adecvat. Progesteronul este esential pentru mentinerea sarcinii, cu rol in protectia locala
a produsului de conceptie impotriva rejectiei imunologice, dezvoltarea tesutului placentar si
cresterea vascularizatiei placentare, inhibitia contractibilitatii miometriale.
 Hormoni proteici: hormonul corionic gonadotrop(stimularea steroidogenezei in diferite
4
 tesuturi), hormonul lactogen placentar(reglarea cresterii fetale, metabolismele glucidic si
lipidic materne, efect proliferativ la niv glandei mamare)
 Peptide hipotalamice si hipofizare: hormonul de eliberare a gonadotropilor, hormonul de
stimulare corticotropa,hormonul somatotrop(transferul placentar al glucozei)
 Peptide derivate din proopiomelanocortina:beta LPH, ACTH, hormonul de stimulare a
melanocitelor
 Neuropeptide neurohipofizare: oxitocina, argininvasopresina
 Factori de crestere polipeptidici: insulina(factor major de crestere fetala; intervine in reglarea
unor functii placentare, precum: transferul glucozei, stimularea activitatii 3 beta HSD,
procese anabolice de fosforilare.), relaxina(diminua contractibilitatea miometriala,intervine
in maturatia colului,poseda calitati de factori de crestere pentru uter si glanda mamara,iar
prin stimularea colagenezei favorizeaza ruperea spontana a membranelor)
 Sistemul renina-angiotensina utero-placentar: este un principal regulator al tensiunii
arteriale, avand importanta majora in patologia hipertansiva in sarcina.

7. Funcţiile placentei
Placenta este organul care realizeaza legaturile intre organismul matern si fat in cadrul
unitatii materno-placento-fetale.
Functia de transport
Este o functie esentiala pentru dezvoltarea fetala. Membrana apicala detine specializarea
morfologica a transportului transcelular, dar a fost obiectivata si prezenta cailor de transport
extracelular.
La nivelul placentei sunt descrise urmatoarele tipuri de transfer:difuziunea simpla(O2, gaze
anestezice), difuziunea restrictiva prin canale transmembranare, difuziunea facilitata(glucoza),
transportul activ(aminoacizi, calciu), endocitoza mediata de receptori(IgG), efractia in circulatia
fetala.
Functia endocrina
Placenta umana produce in prezent peste 30 de hormoni si poseda receptori pentru aproape
toti factorii de reglare. Placenta este organul endocrin major in timpul sarcinii. ST si CT vilositar
sunt principalele sedii ale productiei hormonale. Repertoriul endocrin al acestor structuri difera.
Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, precum si citokine si factori de crestere.
Estrogenii si progesteronul sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, esentiali pentru
initierea si mentinerea sarcinii.
Functia imunologica
Trofoblastul extraembrionar formeaza o interfata cu sangele matern si celulele uterine.
Aceasta interfata exista la nivelul tuturor zonelor de posibil contact anatomic: placenta, corioamnios,
artere spiralate, placa bazala, tesuturi interstitiale. Membranele trofoblastului nu sunt inerte dpv
imunologic. Se manifesta o coexistenta alogenica trofoblast-tesuturi materne,desi organismul matern
declanseaza raspunsuri imune orientate spre antigenele trofoblastice.. Sistemul imun matern accepta
grefa fetala si ii sustine dezvoltarea.

8. Membranele, cordonul ombilical si lichidul amniotic.

Membranele:
Sunt constituite, din afara, inauntru, de 2 structuri: corion si amnios.
Corionul este o membrana fibroasa si transparenta. Este format dintr-un strat fibroelastic lax
si un strat reticular. Are grosimea de 0,2 mm.
Amniosul este o membrana subtire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteaza fata fetala a
placentei si cordonul ombilical. Este format dintr-un strat intern epitelial, care secreta celule
amniotice si un strat extern si unul conjunctiv lax extern.
Membranele fetale prezinta depozite de acid arahidonic(AA) esterificat. Eliberarea
enzimatica a acestuia din stocurile respective reprezinta un pas important in initierea nasterii.
Instilarea intraamniotica de solutii hipertone si AA poate induce declansarea contractiilor.
Membranele sunt sediul unor sinteze hormonale,asigura conditia de cavitate ovulara inchisa,
protejand fatul in cazul unei infectii ascendente.
Cordonul ombilical:
5
 Este anexa fetala, conjunctivo-vasculara,invelita in amnios, care face legatura cu
placenta.Deriva din canalul vitelin, apoi din pediculul alantoidian cu vasele sale.Prezinta doua artere
ombilicale si vena ombilicala, care aduce fatului sange placentar.
Are forma tubulara, torsionata, culoare albicioasa, lucioasa, cu neregularitati. Lungimea
medie este de 50 cm, iar diametrul de 1,5 cm. Insertia fetala se afla la nivelul ombilicului, iar cealalta
extremitate se fixeaza la nivelul fetei fetale a placentei.
Vena ombilicala contine sange oxigenat, ca si cel arterial, avand calibrul mare. Arterele au un
calibru mai mic si conduc sangele fetal sarac in O2 spre placenta.Sunt infasurate in jurul venei, cu
inegalitati de calibru. Cordonul
Prezinta si o zona de secretie si absorbtie a lichidului amniotic.
Lichidul amniotic:
Volumul sau poate fi apreciat ecografic sau prin metode de dilutie (600-1000ml normal, la
termen). Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. PH usor alcalin(6,9-7,2).
Compozitia: apa(98%), saruri minerale(Na, Cl K, Ca, P), substante organice(glucoza, uree,
creatinina,lipide, bilirubina, imunoglobuline).
Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale,sexului si
cariotipului.
Originea lichidului amniotic este tripla: fetala(7ml/kg/ora, prin mictiune si secretii
pulmonare si ombilicale), amniotica(prin epiteliul amniosului) si materna(prin transsudare la niv
membranelor).
Rezorbtia l.a. se face prin 2 mecanisme: deglutitia fetala(500 ml/24h) si prin epiteliul
amniotic (pentru apa si glucide). In prima perioada, pana la sapt.22, se face si prin tegumentul
fatului. Relatiile producere-resorbtie de l.a. mentin volumul sau constant.
Functiile l.a. sunt: hidratare fetala(aport de apa si saruri minerale),permite dezvoltarea fatului
si miscarile sale, acomodarea prezentatiei si izolare dpv germic. Fatul este protejat de traumatisme
externe, infectii (cavitate amniotica inchisa), insa are rol protector si pentru gravida, ameliorand
perceptia miscarilor fetale.

9. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 1 (pozitiv si diferenţial)

Modificarile multiple si profunde ale organismului matern, ce se manifesta extern printr-o serie de
semne generale si locale, permit stabilirea diagnosticului de sarcina.
Acesta se bazeaza pe:
Interogatoriul, care furnizeaza date importante despre amenoree, datele primei si ultimei
menstruatii.Cu ajutorul acestora vom putea calcula varsta sarcinii si data probabila a nasterii. Alte date
pot fi: senzatie de tensiune si intepaturi la nivelul sanilor, greata si varsaturi, polakiurie, disurie,
modificari ale gustului si mirosului.
Inspectia incepe la nivelul sanilor, unde se observa marirea discreta in volum,pigmentarea areolei,
reteaua venoasa Haller mai evidenta. Linia mediana cu hiperpigmentare, vergeturi pe flancuri si coapse
in sarcina avansata.
Palparea la nivelul sanilor ne ofera date despre consistenta lor glandulara,iar la exprimarea
mamelonului apare colostrul.. Palparea abdomenului evidentiaza o formatiune globuloasa in reg
hipogastrica, pastoasa, contractila, mobila, nedureroasa.Cu ajutorul panglicii metrice se masoara
dimensiunea uterului.
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu
leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
Examenul vaginal digital cu palpare abdominala evidentiaza modificarile survenite la nivelul celor 3
segmente ale uterului gravid: colul capata o consistenta moale, istmul se ramoleste, corpul uterin devine
de o consistenta moale, pastoasa.
Diagnosticul diferential se impune in primele saptamani de evolutie a sarcinii, cand uterul este un
organ pelvin: amenoreea hiperhormonala(uter cu consistenta ferma, fara alte semne de
sarcina),hematometria(retentia sangelui menstrual in cav uterina prin obstructia colului), metrita
parenchimatoasa(afectiune inflamatorie la niv corpului uterin), fibromul corpului uterin,
chorioepiteliomul(tumora maligna-dozarea gonadotrofinelor valori mari), chistul ovarian(formatiune
benigna parauterina) si globul vezical.

10. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 2

In aceasta perioada se bazeaza mai putin pe constatarea modificarilor organismului matern si mai
mult pe elementele furnizate de prezenta fatului in cav uterina.
6
Interogatoriul: amenoree de peste 20 de saptamani, cresterea progresiva in vol a abd si perceptia
miscarilor fetale
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
tegumentelor vulvare
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului apare colostrul, la
niv abd se palpeaza o formatiune globular-ovoida, contractila, remitenta, pastoasa. Se pot percepe si
miscarile active ale fatului.. Palparea profunda evidentiaza semnul balotarii abdominale
Ascultatia BCF este posibila din sapt a21-a de sarcina. Se realiz cu ajut stetoscopului obstetrical
monoauricular. Focarul este variabil, avand sediul periombilical. Frecventa de 120-140 BPM.
Examenul vaginal cu valvele va evidentia mucoasa de coloratie violacee, cu col inchis cu dop
gelatinos.
Examenul vaginal digital, combinat cu palpare abd evid col de consistenta moale deplasat in sus, iar
prin fundurile de sac laterale se pune in evid semnul balotarii

11. Diagnosticul clinic de sarcina in trim. 3

Diagnosticul clinic pozitiv se bazeaza pe elementele furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului
in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor, de certitudine.
Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, prezenta misc fetale, marire
progresiva in vol a abd
Inspectia: la niv sanilor se obs pigmentarea areolei primare,cu schita de areola secundara., abdomen
marit in volum subombilical, apoi depaseste ombilicul,linie mediana pigmentata, vergeturi pe flancuri si
coapse, la niv org gen ext se obs o imbibatie edematoasa,culoarea violacee a mucoasei, pigmentarea
tegumentelor vulvare, la niv mb inf putem constata prezenta edemelor sau a varicelor.
Palparea sanilor evidentiaza consistenta glandulara si aparitia colostrului la exprimarea mamelonului,
la niv abd evidentiaza caracterul uterului vid si ale fatului din interiorul sau. Formatiune ovoidala,
pastoasa, cu axul mare longitudinal de obicei. Cu ajutorul panglicii metrice vom aprecia
dimensiunea(35-36cm in medie).
Palparea profunda incepe din reg hipogastrica si are scop evidentierea polilor fetali. In 96% din
cazuri in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda,regulata, mobila- polul cefalic al fatului, iar la
fundul uterului o formatiune neregulata, inegala in consistenta- polul pelvin.In unul din flancuri se
palpeaza un plan dur, convex-spatele fatului.
Ascultatia se efectueaza cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF
are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero superioara si ombilic, de aceeasi parte cu
spatele fetal.
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza coloratia violacee a mucoasei vaginale si exocervicale, cu
leucoree abundenta. Se examineaza si orificiul colului, care poate fi inchis sau deschis.
Examenul vaginal digital combinat cu palpare abd pune in evidenta colul de consistenta moale in
totalitate,iar prin fundurile de sac laterale se evidentiaza prezentatia.

12. Diagnosticul paraclinic de sarcina

Investigatiile utilizate sunt teste biologice, imunologice si ultrasonografice.
Reactiile biologice pot fi calitative si cantitative. Acestea se bazeaza pe prezenta unor cantitati mari
de gonadotrofine choriale in serul si urina femeii gravide. Cea mai utilizata practica curenta este reactia
Galli Mainini. Se executa pe broscoi. Se injecteaza in sacul dorsal limfatic 3 ml de urina recoltata
dimineata, se lasa la intuneric 2-3 ore, apoi se extrage lichid din cloaca. Daca provine de la o femeie
gravida, va contine spermatozoizi.
Reactii imunologice: principiul se bazeaza pe faptul ca HCG umana injectata la animalul de
laborator, determina o reactie de imunizare, care duce la aparitia anticorpilor antigonadotrofina in ser.
Reactiile imunologice sunt superioare celor biologice prin precizie, sensibilitate si tehnica usoara si sunt
in nr de 2: reactia de inhibitie a aglutinarii hematiilor incarcate cu HCG si reactia de inhibitie a
aglutinarii particulelor de latex incarcate cu HCG. Constatarea aglutinarii inseamna reactie negativa.
Diagnosticul echografic:
Monitorizarea ecografica in sarcina are obiective diferite, in functie de varsta sarcinii, conditionate
de morfologia specifica si evolutiva a fatului.In primul trimestru, scopul este confirmarea viabilitatii
sarcinii, prin depistarea embrionului cu activitate cardiaca, evaluarea numarului de embrioni si
caracterizarea etiologica a hemoragiilor la nivel placentar si cu prognostic variabil in fct de aceasta. In
7
 trimestrul 2 se pot depista anumite anomalii morfologice care afecteaza prognosticul perinatal.In
trimestrul 3 evaluarea echografica are ca scop principal depistarea insuficientei in cresterea intrauterina.
De asemenea poate fi confirmata localizarea placentei la nivelul corpului uterin, sau identificata drept
cauza placentei previa. Se pot depista formele distocice prin evaluarea capului si a coloanei vertebrale,
greutatea fetala, dimensiunile craniului si femurului. Este utila monitorizarea doppler pentru a stabili
conduita in cazul suferintei fetale antepartum.

13. Modificarile colului si corpului uterin in sarcina

Uter :
- modificari anatomice functionale, biochimice , metabolice
- la sfarsitul sarcinii exista trei regiuni disticte : corp, segment inf, col

Corpul uterin
Situatia si pozitia ( organ pelvin -> organ abdominal )
Pozitia - anteversie, laterodeviat drept
Forma : piriform, sferic, cilindric, ovoidal;
-trecerea de la cilindric -> ovoid - conversie ce are loc dupa luna V
Greutate : 40 – 5 g -> 900 – 1200 g
Capacitate : 2-3 cm3 -> 4-5 l
Grosime pereti : 0,6 cm -> 2,5 cm
Functional : – hiperplazie endometru;
- hipertrofie musculara ( fibrele musculare cresc de la 50 -200 microni
Sistemul vascular se hipertrofiaza si hiperplaziaza -fluxul uterin ajunge la 500 – 700 ml / min
Tesutul conjunctiv se hipertrofiaza si hiperplaziaza.
Hemodinamica utero-placentara creste ( prin efect Doppler )
Endometrul creste progresiv pana la 1 cm
Contractilitatea uterului gravid -contractii Braxton-Hicks
Segmentul inferior:
Formatiune anatomica proprie sarcinii
Apare in trim III din istm
Este situat intre col si corp
- Forma -> calota
- Grosimea redusa
- limite – inf -> sup
Structura : - fibre conjunctive si elastic
- fibre musculare 10-15 %
Rol : - in acomodarea prezentatiei
- in mecanismul de nastere
- insertia placentei praevia
- aici au loc rupturile uterin
- aici se efectueaza cezariana

Colul uterin:
Creste in volum, orientat posterior
Ramolire din trim II
Structura : - conjunctiva 85 %
- musculara 15 %
Peritoneul -> hiperplazie
Trompele -> alungire, verticalizare
Ovare -> ramane corpul galben de sarcina care va involua dupa luna III
Ligamentele uterului -> hiperplazie, alungire

14. Modificările ap. cardio-vascular. sanguine, metabolice si ale aparatului urinar in sarcina

Modificari metabolice:
-cresc necesitatile nutritionale in sarcina
8
-in T3- metabolism bazal crescut cu 10-20%
-modificari structurale: crestere in greutate, modificarea formei corpului
-modificari metabolice: proteic, lipidic, carbohidrati, electroliti si minerale

Metabolismul proteic:
-necesar crescut proteic, pana la 1000g, pentru: fat, placenta, uter, sani, sange
-aminoacizi:
 Scade concentratia serica materna
 Transport intens, activ placentar la fat
 Sinteza placentara de aminoacizi
-retentie azotata semnificativa pentru necesitatile materne si fetale:
 Cresterea absorbtiei intestinale
 Masa musculara materna este protejata

Metabolismul lipidic:
-creste nivelul plasmatic de:
 Trigliceride, colesterol, acizi grasi
 Lipoproteine, apolipoproteine
-depozitarea grasimilor:
 In principal in mijlocul sarcinii
 Mai mult central decat periferic
 Depozite disponibile pentru transferul placentar in T3 (rata de crestere fetala este maxima, cererea de
acizi grasi esentiali este maxima)
 Mecanism controlat de progesteron
 Lipidele serice sunt utilizate de mama ca alternativa energetica la glucoza (variatie metabolica
indusa de sarcina, stare de infometare accelerata)
 Post prelungit la gravida (modificari metabolice exagerate, apare rapid cetonemia)
 Gravida are tendinta crescuta la cetoza
 Frecvent apar corpii cetonici si in urina

Metabolismul carbohidratilor:
 Sarcina normala: hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandiala, hiperinsulinemie
 In cursul sarcinii apare o stare de rezistenta la insulina, „similara diabetului”,la femeile non-diabtice
si care dispare complet dupa nastere
 Rol: faciliteaza transferul placentar, minimalizeaza utilizarea materna a glucozei pentru necesitati
metabolice
 Scaderea rezistentei la insulina in ultimele luni ale unei sarcini normale cu 45-70% spre deosebire de
femeile neinsarcinate (mecanism incomplet inteles)
 Deficit de insulina sau rezistenta materna la insuina anterioara –glicemia materna creste patologic=
diabet gestational

Aparatul cardio-vascular
-variatii ale principalilor parametri cardiovasculari:
 creste debitul sistolic
 sensibil la pozitia gravidei: sensibilitatea se accentueaza o data cu cresterea varstei
gestationale
 sarcina avansata: uter mare-> in decubit dorsal determina compresiune pe VCI, scade
intoarcerea venoasa-> scade umplerea cardiaca ->scade debitul sistolic-> hipotensiune
 creste frecventa cardiaca cu aprox. 15%
 Scade rezistenta vasculara periferica
 Scade tensiunea arteriala
 Minim la 24-28 sapt
 Reducerea mai mare pt TA diastolica
 TA revine la val normale anterior sarcinii la 36 apt

9
  Modificari anatomice-modificari ECG
 Distributia fluxului sanguin

-debitul cardiac creste cu aprox. 40%, de la 3.5l/min la 6l/min

 DC= debit sistolic X frecventa cardiaca
 Modificari complete la inceputul T2
 In cursul travaliului creste cu inca 2l/min

-presiunea venoasa
 Creste progresiv la membrele inferioare
 Determina edeme, varice
 Compresiune exercitata de: uterul gravid pe VCI; prezentatia craniana pe venele iliace comune
 Decubitul lateral reduce cresterea presiunii venoase

-modificari anatomice cardio-vasculare:

 Cresterea uterului determina ascensionarea diafragmului
 Corsul este deplasat in sus si la stanga, cu o rotatie in axa lunga
 Astfel, varful cordului se deplaseaza lateral
 Debitul bataie creste cu 70-80 ml- cresterea volumului prin hipertrofia miocardului
 Inima creste cu aprox. 12% in volum
 Modificari ECG

-vasodilatatia periferica:
 Senzatie de caldura: creste toleranta la frig a gravidei
 Eritem palmar
 Nevi vasculari in sarcina
 Modificari benigne, dispar rapid dupa nastere (estrogeni)

-modificari hematologice:
 Creste vol sanguin
 Creste vol plasmatic
 Creste lichidul extracelular
 Modificari hematologice: scad Hb, Ht; creste necesarul de Fe si folati
 Modificari ale hemostazei in sarcina
-volumul sanguin creste cu 40-50% rapid, incepand cu T1
 Hipervolemia compenseaza pierderea fiziologica la nastere

-volumul plasmatic:
 Creste cu aprox 40% de la 2600 la 3700 ml
 Creste masa eritrocitara cu aprox 25-33%, de la 1300 ml la 1700 ml
 Anemie in sarcina: 10.5g/dl

-lichidul extracelular
 Scade osmolaritatea plasmatica
 Retentie considerabila a apei in compartimesntul extravascular: edem
 Actiune progesteron: femei negravide, edeme post-ovulatorii

-hemostaza in sarcina:
 Stare de hipercoagulabilitate
 Se presupune ca reducere pierderea de sange la nastere
 Riscul de tromboembolism venos X 6 in sarcina si lehuzie, comparativ cu femeile negravide
 Cresc factorii de coagulare
 Scade activitatea anticoagulanta
 Creste activitatea fibrinolitica- creste turnoverul factorilor de coagulare

Aparatul renal
10
-modificari anatomice
-creste lungimea renala
-hidronefroza usoara
-dilatarea ureterelor (hidroureter)
-predispune la staza urinara – infectii ascendente
-vezica urinara- polakiurie
-creste rata de filtrare glomerulara (secundar cresterii fluxului sanguin renal) cu cca 50% la sfarsitul T1,
ramane relativ constanta pana la termen
-diureza si excretia de Na:
 Influentate in T3 de pozitia materna
 Creste X2 in decubit lateral
 Colectarea urinei pe 12-24 h
-cresterea RFG determina:
 Scaderea ureei si creatininei plasmatice (0.5-0.7mg/dl)
 Neasociata cu cresterea reabsorbtiei tubulare: pierdere de Na; creste activitatea SRAA compensator
 Proteinurie: normal <300mg/24h

15. Modificările aparatului digestiv si respirator a sistemului cutanat si glandelor mamare in

sarcina.

Aparatul gastro-intestinal:
-reducerea generala a motilitatii intestinale si cresterea timpului de tranzit
-cavitatea bucala:
 Salivatie crescuta: sialoree
 Sarcina nu predispune la carii sau mobilizare de calciu osos
 Gingii hipertrofiate, hiperemice: sangerare usoara-efect estrogeni
-stomac:
 Impins superior
 Creste sinteza de mucus gastric
 Scade secretia de acid gastric (ulcerul gastric se amelioreaza)
 Timpul de golire a stomacului: nemodificat la gravide in toate trimestrele
 In travaliu: analgezicele scad motilitatea gastrica (golire mai lenta, in special pt alimente solide);
gravida vulnerabila la regurgitatie (sdr Mendelson)
-esofag:
 RGE (pirozis): 30-80% din gravide –scade presiunea sfincterului esofagian inferior
 Risc de agravare a esofagitei de reflux
-intestin:
 Tranzit intestinal prelungit (T2 si T3) determinat de progesteron si estrogeni
 Creste absorbtia de apa ->constipatie
-apendicele: deplasat superior, in flancul drept

Aparatul respirator:
-creste necesarul de oxigen cu 15-20%:
 Necesar matern: creste functia cardio-vasc, renala, respiratorie, metabolica, Dezvoltare a uterului,
sanilor
 necesar unitatii feto-placentare
-modificari adaptative:
 creste ventilatia pe minut cu 40%
 creste frecventa respiratorie materna
 creste captarea oxigenului
11
Modificari cutanate:
-pigmentare: areole mamare, linia mediana a abdomenului, vergeturi (asociate cu valori mari ale estrogenilor,
pe zone predispuse la intindere: sani, abdomen), telangiectazii
-vasodilatatie tegumentara: parte a cresterii generalizate a fluxului sanguin in sarcina; cu rol in termoreglare
-alterarea ciclului de crestere a parului:
 95-85% in faza de crestere activa
 La sfarsitul sarcinii, majoritatea foliculilor sunt supra-maturati: cadere a parului accentuata postnatal

16. Fiziologia naşterii - dinamica uterina (fiziologia miometrului gravid)

Factorii implicati in declansarea nasterii:

- formarea jonctiunilor permeabile
- jonctiuni de aderenta: desmozomi, hemidesmozomi
- jonctiuni impermeabile: etanse si septate, jonctiuni comunicante
-jonctiuni permeabile si comunicante. Dezvolatarea lor este in legatura cu dilatatia coului uterin si
contractilitatea uterului.
- sistemul nervos: inervatia adrenergica a miometrului se modifica in cursul gestatiei. Rolul catecolaminelor
in adaptarile hemodinamice, endocrine si metabolice.
- factorii endocrini: actiunea estrogenilor si progesteronului in timpul sarcinii permite realizarea
modificarilor fiziologice, astfel apar modificarile structurale si functionale la nivelul uterului. estrogenii
intervin in controlul sintezei proteice, , sinteza de prostaglandine, reglarea permeabilitatii membranei
celulare si excitabilitatea miometriala. Progesteronul este un agent tocolitic.

Travaliul este initiat de hormoni ce au actiune de stimulare asupra contractiei uterine: vasopresina,
oxitocina, prostaglandinele, in special interactiunea oxitocina-prostaglandina.
- factorii mecanici: alungirea mecanica a fibrelor miometrului este un element ce influenteaza activitatea
uterina, cresterea volumului detemina cresterea tensiunii favorizand contractia.
- facotii imunologici: imunitatea materna activa determinata de sarcina, face ca odata cu maturizarea fatului,
sa apara un sistem antigen fetal- anticorp matern ce participa la declansarea nasterii.
- factorii genetici:

17. Perioada I a naşterii - fenomene active si pasive

Fenomenele active ale nasterii sunt reprezentate de contractiile musculaturii uterine. In timpul
sarcinii, musculatura uterina prezinta contractii neregulate, de intensitate redusa, nedureroase. Contractiile
uterine care marcheaza debutul travaliului au unele caractere particulare: sunt involuntare si sunt intermitente
si ritmice, separate intre ele de un interval mai mare la inceput, apoi din ce in ce mai scurt. La inceputul
perioadei de dilatatie, contractiile survin la interval de 5-10 minute, pentru ca la sfarsitul acestei perioade,
intervalul sa se scurteze la 1-2 min.
 Intensitatea se mareste progresiv
 Determina fenomene pasive
 Sunt insotite de durere (intermitenta; sediul durerii este initial hipogastric si lombar inferior)

Fenomenele pasive reprezinta consecinta fenomenelor active asupra ceorlalte segmente ale
aparatului genital, asupra mobilului fetal si a intregului organism matern. Sunt reprezentate de:
 Completarea formarii segmentului inferior (istmul uterin se transforma in segm inf)
 Dilatarea colului: stergerea si dilatarea colului sunt fenomene caracteristice travaliului
 Formarea si ruperea pungii amniotice
 Mecanismul de nastere (in functie de situatia prezentatiei fata de segmentele bazinului,
mecanismul de nastere comporta trei timpi: angajarea, coborarea si degajarea)

12
 18. Mecanismul de naştere si asistenta in perioada I a naşterii

Perioada de dilatatie a colului se considera a fi perioada de col sters dilatat 2 cm, si cel putin 2
contractii intr-un interval de 10 minute.
In aceasta perioada, asistenta la nastere urmareste:
-starea mamei, monitorizare TA, puls, stare generala, respiratia, coloratia tegumentelor,
comportament psihic, reactia fata de durere.
In aceasta perioada pacienta:
 sta in sala de petravaliu, in decubit lateral stang pt ca favorizeaza fluxul utero placentar, si
nu determina compresiune pe vasele mari
 ii se va combate durerea prin administrarea de analgezice: sedative: Diazepam, hipnotice:
barbiturice, opiacee: Mialgin cu cel putin 3 ore inainte de naster, 150 mg IM, IV, PO,
spasmolitice, musculotrope. Cel mai frecvent se recurge la anestezie peridurala, realizata de
catre anestezist.
 Pe langa controlul durerii se va face si controlul psihic al mamei, prin psihoprofilaxie prin
administrarea de sedative, antispastice, ocitocice.
- starea fatului se va evalua in permanenta din 30 in 30 de minute, ascultarea batailor cordului fetal,
inregistrarea ritmului cardiac fetal, care in mod normal nu este influentat de contractiile uterine si are o
valoare de 120-150 b/min si un ritm regulat. Scaderea valorilor sub limita inferioara semnifica o suferinta
fetala, care, corelata cu aspectul anormal al lichidului amniotic, culoare verde poate pune diagnosticul de
suferinta fetala. De asemeni se va face supraveghere biochimica prin masurarea pH-ului din scalp, care
trebuie sa fie mai mare de 7,20 si dozarea glucozei si acidului lactic.
- progresul nasterii care urmareste:
 dinamica uterina, contractiile trebuie sa fie involunatre, ritmice, regulate, progresive ca
durata, intensitate si frecventa, ele sunt totale si dureroase Aceste carecteristici sunt
evidentiate paraclinic prin inregistrarea mecanica sau electrica a contractiilor.
 Dilatarea colului, apreciata prin examen digital. Se face in doua faze: latenta care dureaza de
la inceputul contractiilor pana la o dilatare de 4 cm, si faza activa care dureaza pana la
dilatatia completa.
 Un alt parametru al progresului o reprezinta formarea si ruperea pungii amniotice, apreciata
prin EVD si EVV, are loc concomitent cu dilatarea colului, sub forma unui sac membranos
aflat intre prezentatie si orificiul colului.
 Ultimul parametru al progresiei nasterii: mecanismul de nastere, se face pe baza evolutiei
capului fetal, care in prima faza evolueaza progresiv si lent, si care va face orientarea,
angajarea coborarea partiala si rotatia. Pozitia capului fetal se va face prin palparea
fontanelei posterioare, iar rotatia se va aprecia atunci cand sutura sagitala este pe diametrul
antero-posterior, iar mica fontanela se palpeaza subpubian

19. Asistenta naşterii in perioada a 2-a

Asistenta in perioada a 2-a incepe din momentul cand colul este complet dilatat, membranele sunt
rupte, prezentatia este partial coborata sau coborata pe planseul pelvin. Durata este de cca 45 minute, timp in
care se va monitoriza starea mamei, prin TA, puls, intensitatea durerii, comportament, pt combaterea durerii
se vor continua medicamentele din prima perioada: peridurala sau inhalatorie. La nevoie se pot face infiltratii
perineale cu procaina sau xilina. Monitorizarea starii fatului prin batai cord fetal si ritm cardiac fetal.

Pogresul nasterii:
- eforturile expulzive declansate de contactul capului fetal cu muschii ridicatori anali si de
contractiile uterine, contractiile de expulzie sunt involuntare insa pot fi dirijate de medic sau pacienta. Pentru
a fi eficiente la fiecare contractie gravida va face o manevra Walsalva.
- modificarile perineului: dilatarea perineului posterior prin cresterea distantei ano-vulvare si
producerea eversariisfincterului anal, si dilatarea orificiului vulvar.
Mecanismul de nastere se va face prin completarea coborarii, degajarea din canalul dur, moment in
care capul fetal nu se mai retrage. Din acest moment incepe asistenta la nastere care presupune toaleta
vulvoperineala, aseazarea campurilor, pregatire personal, pregatire instrumentar. Pt a ajuta degajarea capului
se va face presiune asupra capului la nivel subsimfizar , in momentul cand bosele imping in orificiul vulvar,
se va decorona craniul, se sterg mucozitatile din gura fatului, se degaja umerii se aseaja in decubit lateral pe
masa ajutatoare.
13
 20. Asistenta naşterii in perioada a 3-a

Asistenta in perioada a 3-a urmareste starea gravidei, echilibrul cardio-vascular, cantitatea de sange
pierduta, se urmareste involutia uterului. In ceea ce priveste fatul se va calcula scorul APGAR, pe baza activ
cardiace, reflexelor, coloratie tegumentare, respiratiei si tonusului muscular.
Mecanismul nasterii in aceasta perioada presupune repaus fizilogic, apoi decolarea placentei in
decurs de 15-20 minute, prin reaparitia contractiilor uterin, sub influenta carora se produce migratia
placentei, uterul ascensioneaza. Dupa delivrarea placentei, aceasta se examineaza amanuntit, urmarind
distanta dintre marginea membranelor si inserita placentei, care trebuie sa aibe cca 10 cm.

21. Lehuzia fiziologica - clasificare, modificări uterine

Durata:
- de obicei: 6 saptamani
- la femeile ce nu alapteaza: sfarsitul perioadei a IV a a nasterii (expulzia placentei) pana la primul ciclu
- la femeile ce alapteaza: prima menstruatie poate sa apara la 6-7 luni (amenoree de alaptare)

Clasificare in functie de modificarile imediate sau tardive:

- lehuzia imediata: corespunde perioadei immediate de expulzie a placentei de la nivelul uterului si dureaza
aproximativ 4 ore
- lehuzia propriu-zisa: cu durata de 10 pana la 12 zile dupa nastere
- lehuzia tardiva: dureaza pana la 30 de zile dupa nastere

In lehuzie au loc 2 fenomene:

1. Involutia genitalelor; incepe imediat cu involutia uterului, reducerea volumului sau a greutatii
de la 1500g la 80 g, cu finalizarea involutiei uterine in urmatoarele 4-6 saptamani. Dispare segmentul
inferior, are loc reconstituirea colului uterin, dispare edemul, fibrele musculare revin la lungimea initiala,
fibrele musculare neoformate degenereaza.
2. Incepe refacerea mucoasei uterine:
-regresie: in primele 24 h se acopera cu un strat fibrinos
-cicatrizare 6-25 zile, are loc regenerarea ednometrului fara a fi sub control hormonal
-hormonala 25-45 zile: in care mucoasa endometriala incepe sa fie iarasi sub control hormonal
- de reluare a Cm: cand dupa 45 de zile in absenta lactatiei, lehuza incepe sa aibe iarasi ciclu menstrual,
primele 2 cicluri sunt anovulatorii fiind denumite cicluri de privatie.

Fenomene Hormonale: scad estrogenii placentari, scade progesteronul, fsh lh se normalizeaza,

creste prolactina, revenirea ciclului menstrual dupa ziua 45 in absenta lactatiei.
Supravegherea lehuzei: imediata TA, puls, retractie uterina, propiu-zisa: curba termina, stre psihica,
evolutia lohiilor, involutie uterina, secretie lactata.

22. Lehuzia fiziologica – lactaţia

Urmareste 4 faze: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza, faza de automatism mamar.

-lactatia dureaza 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni
-Cca 800-1800 l lapte pe zi
-secretia initiala: colostrul –fluid alcalin galbui, cu un continut bogat in proteine, vit A, Ig, Na si Cl, actiune
laxativa
-instalarea secretiei lactate: a 3-a sau a 4-a zi postpartum

Secretia lactata este precedata de colostru, datorata modificarilor la care este supusa glanda mamara
in cursul sarcinii. Expulzia fatului si a placentei determina modificari hormonale importante ale organismului
matern, cu scaderea titrului estrogenilor si progesteronului. Astfel, prolactina nu va mai fi inhibata, actionand
asupra glandei mamare va determina lactatia. Intretinerea ulterioara a lactatiei va fi determinata de reflexul
de supt al copilului, care antreneaza eliberarea de ocitocina, hormon care stimuleaza ejectia laptelui prin
proprietatile sale galacto-kinetice. Ulterior, golirea periodica a acinilor va suscita activitatea secretorie a
acestora, glanda mamara castigandu-se un veritabil automatism.

14
 23. Consultaţia prenatala-obiective
- este o activitate profilactica care are ca scop:
1. identificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea, depistarea, combaterea oricariu
conflict intre cele 2 organisme coexistente;
2. pregatirea cuplului pt a oferi ingrijirile adecvate n-n;
3. pregatirea psihologica a gravidei pt nastere.
- trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale profilaxiei:
1. primara- evitarea aparitiei imbolnavirii;
2. sec- de dg si tratam. Precoce si corect ;
3. tertiara- evitarea complicatiilor si agravarii.
- prima consultatie prenatala: momentul cand gravida este luata in evidenta, in primele 10 sapt. (se
efectueaza anamneza, ex clinic general si obstetrical, explorari paraclinice de rutina).
- consultatiile ulterioare: lunar pana la 28 sapr, apoi bilunar pana la 36 sapt si saptamanal pana la nastere;
- continutul consultatiilor: - aprecierea starii de sanatate, ex clinic, det curbei ponderale, TA, ex obstetrical-
inaltimea uterului, BCF, prezentatia si poz dupa 36 de sapt, pelvimetria externa si interna;
- obiective:
 Depistarea precoce a sarcinii, inca din primele sapt prin anamneza si ex clinic general si ginecologic
 Investigatii paraclinice
 Imaginea de ansamblu asupra starii de sanatate a mamei, inca de la luarea in evidenta
 Depistarea factorilor de risc si incadrarea gravidei in categoria „cu risc obstetrical crescut”
 Supravegherea evolutiei sarcinii, masuri de igiena generale, a sarcinii, dietetice
 Prevenirea unor stari patologice cu incidenta crescuta in sarcina: anemia hipocroma, modificari
ponderale, patologia vasculara, infectiile urinare
 Depistarea precoce a patologiei sarcinii: iminenta de avort, iminenta de nastere prematura, patologia
LA, izoimunizarea, disgravidia; adoptarea masurilor care se impun pt prevenirea agravarii bolii,
aparitia complicatiilor fetale si/sau materne
 Pregatirea fizica si psihica a femeii pentru nastere, lehuzie, cresterea copilului

24. Cardiopatiile si sarcina

 Notiunea de GROC
 Frecventa : 2-4 % din care 90 % reumatismale, 5-10 % HTA, 4-6 % congenitale
 Dpv clinic : decompensarile sunt de tip pulmonar
 Dpv prognostic : toleranta buna
 Dpv terapeutic : tratamentul medical este baza
 Prognostic matern:
 Sarcina agraveaza cardiopatia in 30 % datorita : - creste DC, creste volemia, creste PV,
crestere ponderala, crestere consum de O2, scade viteza de circulatie
- modificarilor anatomice ale cordului
 Prognosticul depinde de importanta leziunilor
 Factori agravanti : efort fizic, stres, HTA, infectii
 Riscul decompensarii este dupa :
 Rezerva functionala
 Varsta, regim de viarta
 Complicatii materne:
 Ht pulmonara, embolie, IC, tulburari de ritm, infectia
 Perioadele critice : - 28-32 sapt ( dat partic solicitarilor)
- expulzia
- primele 3-4 zile post partum prin cresterea DC
 Prognostic fetal = bun ( avort, NP )
 Dg : - semne cardiace, pulmonare
 Clasificarea cardiopatiilor NYHA: 4 clase:
 Clasa I – fara nici o limitare a activitatii fizice
 Clasa II-III-IV – cu reducerea progresiva a capacitatii de effort
 Conduita : fixata si suprevegheata de cardiolog
 Forme anatomo-clinice
 Leziuni valvulare: stenoza mitrala -> HT pulm
15
 - insuficienta mitrala, lez Ao
 Leziuni congenitale cu sunt stg->drp: comunicari / persistenta canala atrterial, transpozitia
marilor vase
 Cu sunt drp-> stg: tri/tetralogia Fallot
 Prognostic: dupa :
 Natura leziunii, antecedente, stare de compensare, proba terapeutica
 Principii de conduita obstetricala
 Profilactic :
 Tratamentul chirurgical inainte de sarcina
 Contraceptie
 Rolul consultatie prenatale
 In timpul sarcinii :
 Avort terapeutic ( NYHA IV)
 Tratamentul chirurgical este formal contraindicat
 In travaliu:
 Nastere fara proba de nastere, asistata de cardiolog
 Asociere antibiotic, nu se face declansarea artificiala
 Forceps, ventuza-sub analgezie
 Nasterea naturala este regula ( cezariana doar la indicatii speciale )
 Expulzie lenta cu ajutor
 In post partum: compresiune pe vase mari, interzisa alaptarea, antibiotice,
contraceptie ( DIU )

25. Afectiunile aparatului respirator si sarcina

Pneumoniile determina o proasta ventilatie
Diagnostic si conduita: asemanatoare cu cele din afara sarcinii
Prognostic: prin febra, hipoxie si starea toxica pe care o creeaza pot determina contractii uterine cu
intreruperea sarcinii sau pot induce moartea embrionului si a fatului
Brositele acute si cronice
Determina intreruperea sarcinii prin presiunea intraabdominala creata ( prin tuse).
Tratamentul este simptomatic in bronsita cronica iar in cea acuta antibiotice si expectorante. In timpul
travaliului se indica oxigenoterapie, evitarea opiaceelor si utilizarea forcepsului.
Astmul bronsic
Exista la femeia gravida unele particularitati ale tratamentului: epinefrina, aminofilina, teofilina, efedrina,
fenobarbital in doze mici.
In criza grava- corticosteroizi, in infectii antibiotice
Este de preferat nasterea naturala in absenta altor complicatii obstetricale
Prognostic benign. Descendentii din mame cu astm alergic prezinta aceeasi afectiune dupa varsta de 10 ani.
Tuberculoza pulmonara 0.2-0.3 % din totalul gravidelor
Diagnostic:subfebrilitati, transpiratii nocturne, inapetenta, scadere ponderala. Radiografia pulmonara releva
leziunie parenchimatoase. Se realizarea examenul sputei
Conduita: sarcina se intrerupe in primele 12 sapt numai in cazuri grave
Tratament: la fel ca in afara sarcinii, evitand streptomicina.
Nastere naturala, cezariana doar in cazuri speciale
Prognosticul matern nu este agravat de existenta sarcinii. In anumite situatii sarcina poate redestepta un focar
stins, poate agrava o forma evolutiva, poate produce o diseminare sau sa determian complicatii(hemoptizie,
hemotorax). Prognosticul ovular este bun, bacilul trecand foarte rar prin placenta.

26. Diabetul zaharat si sarcina

 Definitia include o herogenitate de contexte fiziopatologice
 DZ gestational = intoleranta la glucide dg prima data in cursul sarcinii
 Frecventa = 2-7 %
 Modificarile echilibrului glicemic in sarcina :
 Cresterea hormonilor hipoglicemianti materni ( E, P, STH, HPL)
 Cresterea secretiei de insulina
 Un nou echilibru : hiperinsulinism (prin hipertrofia insulelor Langerhans) , insulinorezistenta
( dupa 28 s) datorita HPL
16
  Aceste doua fenomene determina modificarile metabolice din sarcina: in primele 20 s ->
fenomene anabolice ( stocare -> hipoglicemie ) , dupa 20 s- per catabolica ( sub actiunea
HPL )
 Glicozuria de sarcina : normal se elimina 350 mg/zi, datorita insuficientei reabsorbtiei tubulare
Evolutia stadiala a DZ gestational :
 Prediabet: anomalii bioch minime, ce nu pot fi detectate ( antecedente de DZ, feti macrosomi, decese
antepartum, obezitate)
 DZ latent : teste alterate dupa administrare de cortizon
 DZ chimic : modificari a curbei de hiperglicemie provocata
 DZ clinic : cu semne clinice si manifestari paraclinice specifice
Clasificarea Dz din sarcina ( Whyte)
 DZ gestational
 Clasa A-> B,C (1-2), D ( 1-4), E, F,R; de la B in sus sunt insulinodependente
Influenta DZ asupra sarcinii
 Complicatii ale tratamentului cu insulina= hipoglicemie
 Complicatii gravidice : inf urinara, HTA, polihidramnios ( prin cresterea diurezei fetale)
 Complicatii fetale : avort ( 40 %), NP, malformatii ( 7-10 % ), macrosomia fetala (prin
macrosplahnie), hipotrofie, deces fetal
 Complicatii la nastere : tulburari dinamica,
 NN: macrosom, detresa respiratorie, hipoglicemie, hipocalcemie, pologlobulie, mortalitate 10 – 15
%
Dg DZ gestational :
 Antecedente
 Glicemie dupa incarcare cu glucoza
 Greutate, TA, functie renala
 Pt fat : eco, RCF, profilul biofizic
Conduita :
 DZ insulinoindependent : regim, control glicemie, tocoliza ( CI betamimetice) cezariana(feti mari )
 DZ insulinodependent : planificare sarcina, pompa insulina, tratamnet diabetolog

27. Infectiile urinare si sarcina

 Frecventa 2-10 %
 In 80-90 % = E. Colli ( Klebsiella, Proteus, Staf., Streptococ )
 Fact fav :
 Explorari endoscopice
 Staza bazinetala, ureter, vezica ( datorita act P )
 Staza intestinala ( P)
Infectia este ascendenta ( rar sanguin, limfatic)
 Forma simptomatica = pielita (pielonefrita, pielocistita )
- Clinic : semne clasice , HTA
- Ex urina : albuminurie, piurie, hematurie
- Urocultura pozitiva
- Proba Addis
- Dg diferential
- Forma asimptomatica (lipsa semnelor de inf urinara acuta )
- Localizarea inf se face prin analiza Ac urinari ( cu ser anti Ig G markat)
- Prognostic matern bun
- Prognostic fetal : avort, Np ( 25 % )
- Tratament :
- Profilactic: regim igieno-dietetic (igiena locala, evitare sondaj )
- Curativ : pt 7-21 zile dupa urocultura conform antibiogramei asociat cu antipiretice,
antispastice, antalgice

28. Afectiuni chirurgicale si sarcina

Apendicita si sarcina
 Asocierea = 1 ‰

17
  Modificarea topografiei apendicului in sarcina
 Posibilitatea naturala de a se limita inf e redusa, datorita impingerii anselor si a epiplonului de catre
uter
 In trim I-II dg diferential: IA, inf anexiale, torsiuni anexa, pancreatita,
 In trim III prognoastic sever , contrast intre gravitatea evolutiei locale si caracterul frust al
simptomelor
 Eroarea principala este temporizarea
Tratamentul -> chirurgical
Ulcerul gastric si duodenal- nu este de obicei diagnosticat in cursul sarcinii. Gravidele care se stiau
ulceroase sufera o ameliorare
Diagnosticul si tratamentul este acelasi ca in afara sarcinii. Complicatiile impun tratament chirurgical
Colecistita si litiaza biliara-
Diagnostic: dureri colicative epigastrice sau hipocondrul drept cu iradieri in umar, icter, febra
Tratament: antispastice, sedative, antibiotice, tratamentul chirurgical nu este indicat in sarcina( rezervat
cazurilor cu evolutie grava)
Ocluzia intestinala- poate fi data in sarcina de compresiunea, torsiunea sau incarcerarea uterului gravid.
Ocluzia apare de obicei in trimestru 2 de sarcina, la termen sau imediat dupa nastere
Diagnostic la fel cu cel in afara sarcinii
Tratamentul este intotdeauna chirurgical si se instituie dupa reechilibrarea gravidei. Este de multe ori
necesara cezariana la sfarsitul sarcinii sau histerectomia.

29. Fibromul uterin si sarcina

 Frecventa : 1 %

 Prognosticul de evolutie a sarcinii -> bun; NP 25-35 %, prezentatii anormale, PP, tulburari dinamica
 In travaliu : tumora praevia,
 In lehuzie : plac accreta, hipotonie, decolare incompleta, complicatii fibrom (torsiune, tromboflebita,
necrobioza septica – prin ischemie, ruptura vaselor peritumorale)
 Dg diferential:
 Sarc gemelara
 Chisti ovarieni
 Tratament : abstinenta chirurgicala
- tratament simptomastic
- tratamentul tromboflebitei

30. Cancerele genitale si sarcina

Se va face o sinteza a fiecarui tip de cancer genital...detaliate in subiectele urmatoare

31. Boli cu transmitere sexuala si sarcina

Sifilisul
Se manifesta asupra produsului de conceptie prin diferite leziuni care duc la : avort, moarte in uter, nastere cu
stigmatele luesului congenital.
Germenele se transmite la fat dupa lunile 4 5 de sarcina.
Diagnostic: aspecte clinice asemanatoare cu luesul din afara sarcinii, leziuni insa mai intinse, ulceratii
vulvare. Se fac investigatii serologice in caz de suspiciune( RBW, VDRI)
Conduita: tratamentul instituit inainte de 18 sapt previne sifilisul congenital: Penicilina V- ½ tableta in prima
zi, o tableta in a2a zi, si 2 tablete in ziua a3a. din a5a zi se incepe moldamin(12 mil de unitati) apoi pauza 2
luni), apoi se reia Moldamin.
Prognostic : sarcina se poate intrerupei in trimestrul 1 sau mai tarziu. Nou nascutii pot prezenta: pemfigus
palmo-plantar, leziuni mucoase, coriza purulenta, hepato-splenomegalie, ascita.

32. Boli infectioase si sarcina

In functie de agentul cauzator se pot constata efecte nefavorabile ale bolii asupra evolutiei sarcinii si
produsului de conceptie. Accidentele intalnite sunt:avortul, nasterea prematura, moartea fatului, malformatii
fetale.
Rubeola- benign la mama, poate induce malformatii la nivelul produsului de conceptie
Dignostic : eruptie, micropoliadenopatie retro auriculara si retromastoidiana. Viremia este maxima in a2a
saptamana

18
Conduita: daca boala s-a produs in primele 3 luni de sarcina, se indica avortul. Dupa 4 luni, se poate continua
sarcina.
Tratament: gamaglobuline in doze mari.
Prognostic : contaminarea in prima luna produce malformatii in 50-100% din cazuri
In luna a2a – 25% din cazuri
In luna a3a – 15% din cazuri
Malformatii: oculare, cardiace, auditive,SNC, hematologice, hepatice.
Gripa- pot surveni accidente sau moartea fatului in uter, nasteri premature, avorturi
Conduita: aceea ca pentru o gripa obisnuita. Antibioticele se folosesc pentru a reduce riscul de infectii.
Rujeola – riscuri de accidente pulmonare, mai ales in lehuzie
Prognostic grav, mortalitatea peste 50%. Formele usoare, din primele luni de nastere au fost incriminate in
aparitia unor malformatii.
Hepatita virala – frecventa de 0.2 – 20 %. Este mai grava la femeia gravida: moralitate 15 %
Conduita :gamaglobulina, acelasi tratament ca la femeia fara sarcina.
Prognostic: avorturi, nasteri premature, malformatii fetale
Scarlatina – imbraca la gravida o forma grava, sarcina mica se intrerupe prin avort
Tratament : penicilina
Toxoplasmoza
Diagnostic : la mama asimptomatic sau necaracteristic: febra, diaree, adenopatii, purpura, icter
Tratament : spiramicina
Prognostic: rezervat daca infectia se produce in timpul sarcinii: avort sau diferite malformatii(hidrocefalie,
microcefalie, leziuni miocardice,pulmonare, digestive, convulsii)
Listerioza- copilul se poate infecta fie transplacentar, fie in timpul nasterii.
Diagnostic: evidentierea germenului in sange, urina, secretii vaginale sau prin reactii serologice. La fat se
detecteaza in rect sau in rinofaringe.
Tratament: ampicilina sau eritromicina
Prognostic: moarte in uter, meningita, hepatita, septicemie.

33.Tromboflebita si sarcina
1. tromboflebita membrelor inferioare
a) forma usoara
diagnostic: febra 38 grade,puls accelerat a carui frecventa creste de la o zi la alta, edem maleolar, impastare
dureroasa a moletului, dilatatie venoasa superficiala, durere la palparea venei trombozate, durere in molet la
flexia dorsala a piciorului
b)forma severa intereseaza venele poplitee, iliaca externa sau femurala
diagnostic: febra 38-39 grade , frison unic sau repetat, puls accelerat disociat, durere intensa locala cu
impotenta functionala a membrului, edem ce cuprinde tot membrul inferior si care poate fi alb(piele neteda,
lucioasa, alb) sau albastru(tegumente marmorate, violacee), cordoane varicoase dureroase, semne de
ischemie periferica, vsh >30 la 1 ora, hipercoagulabilitate
2. tromboflebita pelvina
Diagnostic: febra oscilanta, frisoane repetate, puls disociat, rapid, dureri pelvine,difuze,examenul genital
releva sensibilitatea fundurilor de sac vaginale si prezenta la acest nivel a unor cordoane dure, ce merg de la
uter la peretele escavatiei, uter sensibil la nivelul coarnelor.
Prognostic: evolutie lunga, vindecarile totale fiind rare. Prognosticul la formele usoare este bun, in celelalte
cazuri pot aparea complicatii cum este embolia pulmonara. Sechelele tardive sunt: edem intermitent,
pigmentare cutanata, ulcere trofice.
Tratament : profilactic se evita traumatismul obstetrical, travaliul prelungit, interventiile laborioase, se va
evita staza venoasa prin mobilizarea pacientei, tratamentul oricarei infectii din sfera genitala.
Curativ: in forme usoare: mobilizare, spasmolitice, compresii calde, unguente cu heparina.
In forme grave: anticoagulante, tratament antispastic si vasodilatator( papaverine, novocaina)
antibiotice, antiinflamatoare, tratament trombolitic( streptokinaza si urokinaza)

34. Afectiuni tiroidiene si sarcina

Hipertiroidismul se accentueaza in cursul sarcinii sau in lehuzie. Sarcina este influentata negativ de
hipertiroidism ducand la avort sau nastere prematura.
Disgravidiile de prim trimestru sau ultim trimestru sunt mai frecvente. Nou-nascutul poate prezenta o atrofie
a tiroidei datorita traversarii placentei de catre tiroxina sintetizata in exces, sau poate prezenta gusa si
cretinism daca s-a facut tratament in cursul sarcinii cu antitiroidiene de sinteza.
19
Hipotiroidismul se asociaza cu sterilitatea. De remarcat faptul ca fenomenele clinice se amelioreaza in
graviditate. Fatul poate fi atins de mixedem sau malformatii. Pentru acest motiv sarcina se intrerupe in
primul trimestru prin avort terapeutic.
Tratament: extract de tiroida sau tiroxina.

35. Epilepsia si sarcina

Modificarile fiziologice din sarcina ca : edemele, alcaloza, dezechilibrul hidroelectrolitic, hipoxie cerebrala,
hipoglicemia sau hipocalcemia pot favoriza crizele convulsive.epilepsia nu are un efect demonstrat asupra
evolutiei sarcinii. Desi o femeie cu epilepsie are 1/40 sanse sa aiba un copil epileptic, nu exista certitudinea
transmiterii ereditara a epilepsiei. Efectul sarcinii asupra epilepsiei nu poate fi revazut.
Formele severe asociate cu tulburari psihice beneficiaza de avort terapeutic. Alaptarea este contraindicata

36. incompatibilitatea Rh – fiziopatologie

– Substratul fiziopatologic – e hemoliza care va determina : - anemie

- icter
• Ac anti Rh trecuti la fat , formeaza un cuplu cu Ag ( Rh ) pe suprafata hematiei
• Ac sunt evidentiati prin testul Coombs indirect ( cel direct se face din sangele nou-
nascutului )
• Testul Kkleihauer = evidentiaza hematiile fetale in circ materna
– Hemoliza : datorata actiunii Ac asupra hematiilor Rh dar hematiile sunt distruse de fagocite ,
precoce (8-10 s )
– Anemia – datorata hemolizei- dar in circulatie apar elemente tinere ( reticulocite –
eritroblastoza ). Sistemul hematopoetic e sustinut de insule hematopoetice din ficat, splina,
ggl -> hepato-splenomegalie
– Icterul : Hb sufera transformari -> bilirubina
La fat -> nu se acumuleaza bilirubina (trece la mama) dar la nn e o tulburare metabolica ( absenta glucurono-
conjugazei hepatice ) -> se acumuleaza => icter
– Bilirubina fetala e eliminata in :
• LA ( culoare galbena )
• Circ materna ( prin placenta )
– Acumularea de BI in sg nn ->afecteaza celula nervoasa ( 180-200 ‰ ) -> nuclei bazali ->
icter nuclear cu necroza neuronala

37. Incompatibilitatea Rh - diagnostic

Identificarea timpurie a mamei cu Rh negativ este foarte importanta. Riscurile in sarcina pot fi
determinate prin teste de sânge de la ambii părinţi (mama Rh negativ, tatal Rh pozitiv).
În plus, faţă de un istoric medical complet procedurile de diagnostic pentru boala Rh pot include:
– testarea prezenţei anticorpilor Rh pozitiv în sângele mamei;
– ecografie – pentru a detecta marirea organelor (ex: inima) sau acumularea de lichid în tesuturi la
fat. - amniocenteza – pentru a masura cantitatea de bilirubina din lichidul amniotic. Amniocenteza
este un test efectuat pentru a determina tulburări cromozomiale şi genetice şi anumite defecte de
nastere. Testul consta in introducerea unui ac prin peretele abdominal şi uterin în sacul amniotic
pentru a prelua o mostră de lichid amniotic.
- prelevarea de probe (sânge) din cordonul ombilical în timpul sarcinii pentru a verifica anticorpii,
bilirubina, şi anemia la făt.
De mentionat, faptul ca, fiecare sarcina poate avea simptome diferite; cele mai comune simptome
ale bolii Rh la făt pot include:
– cu amniocenteza, lichidul amniotic poate avea coloraţie galbenă şi conţinut ridicat de bilirubina;
- ecografia fătului arată mărirea ficatului, splina, sau inimă şi acumularea de fluid în abdomen
fătului ;
- ecografia mai poate arata o scadere a cresterii fetale si o scadere in miscarea fatului;
- scaderea numarului de anticorpi.
Sistemul imunitar al mamei păstrează anticorpii în cazul în care celulele straine apar din nou, chiar
şi într-o sarcină viitoare. Astfel, mama este sensibilizata Rh.Sensibilizarea Rh nu apare in prima
sarcina; ea apare si devine o problema pe viitor daca mama a facut intreruperi de sarcina, a pierdut
20
sarcini si nu a fost izoimunizata.Izoimunizarea se face si dupa prima nastere, daca copilul este Rh
pozitiv.
La un copilul nou-nascut , simptomele de incompatibilitate Rh includ:
- icterul – consta in ingălbenirea pielii şi a albului ochilor din cauza nivelului ridicat al bilirubinei;
- paloarea pielii bebelusului, datorate anemiei;
- pete de culoare roșie-vișinie, de dimensiuni reduse (petesii) care arata ca niste vanatai mici;
– umflarea ţesuturilor prin retentie de “apa”;
- dificultăţi de respiraţie; mărirea ficatului şi splinei;
– leziuni neurologice, cum ar fi scăderea capacităţii de a auzi, a vedea, şi simti; convulsii;
– tonus muscular scăzut, mişcare şi reflexe sărace;
– probleme cu inima, inclusiv murmure la inima şi umflături ale inimii;
– capacitate scazuta de a suge la san (anemia se manifesta si prin epuizare fizica).

38.Incompatibilitatea Rh – conduita
Tratamentul in cazul incompatibilitatii Rh va fi stabilit de catre medicul obstetrician pe baza:
- starii generale de sanatate;
- istoric medical;
- toleranta dvs. pentru medicamente, proceduri sau terapii;
- opinii , preferinte etc.
Principalul tratament pentru incompatibilitate Rh este vaccinul anti-D imunoglobulina. Acest vaccin
se administrează prin injectarea viitoarei mame la 28 de săptămâni şi la 72 de ore după nasterea
copilului cu Rh negativ. Această injecţie poate fi, de asemenea, facuta după avorturi sau alte
intreruperi de sarcina, avand ca scop prevenirea formarii de anticorpi care ar putea afecta
urmatoarele sarcini.
Pacienta trebuie să fie tinuta sub observatie timp de douăzeci de minute după injectarea
vaccinului anti-D (imunoglobulina) pentru a exclude dezvoltarea unei reacţii anafilactice. Numele şi
numărul de lot trebuie să fie întotdeauna înregistrate. În cazul, in care exista probleme cu produsul
(vaccinul anti-D) sa se poata face o identificare a lotului respectiv.
Contraindicatii la vaccinul anti-D – hipersensibilitate la oricare dintre componente. Se recomanda
citirea prospectului cu mare atentie, inainte de administrare.
Efecte adverse – poate sa apara o durere locală şi o sensibilitate in zona respectiva; aceste probleme
pot fi diminuate prin împărţirea dozei; dureri de cap, febră, stare generală de rău, frisoane şi reacţii
cutanate; rar- greaţă, vărsături, hipotensiune arterială şi tahicardie ;alergii sau reactii anafilactice.
Nu exista antecedente de hipersensibilitate la un vaccin facut anterior. Exista situatii cand aceste
simptome, nu se manifesta.Mentionam ca aceste informatii sunt extrase din rezumatul
caracteristicilor produselor care privesc izoimunizarea.
Exista si alte proceduri care pot fi recomandate de medicul obstetrician, in sarcina, astfel:
- transfuzie de schimb, ne referim la transfuzarea fatului prin cordonul ombilical;
- perfuzie cu albumină, o proteină, pentru a reduce nivelurile de bilirubina;
- administrarea de fenobarbital, cu mai multe săptămâni înainte de nastere duce la scăderea
nivelului bilirubinei din sângele nou-născutului;
Atunci când incompatibilitatea este diagnosticată şi tratată rapid, copilul poate recupera rapid, fără
alte probleme.Sugarii care au dezvoltat reacţii mai severe şi sunt netratati pot suferi leziuni ale
creierului, fapt care necesita un tratament de lunga durata. Un copil care a suferit de
incompatibilitate Rh trebuie urmarit cu mare atentie o perioada de sase luni de la nastere, anticorpii
mamei se elimina treptat in aceasta perioada. Medicul pediatru ar trebui să fie contactat în cazul în
care un copil care a fost expus la incompatibilitatea Rh face febră, sau culoarea pielii are o nuanta
galbuie, are un apetit scazut, nu creste in greutate ,etc. În funcţie de gradul de incompatibilitate Rh,
copilul poate avea nevoie de terapie fizica si un ventilator sau un aparat de respiraţie artificială,
pentru dificultăţi de respiraţie.

39.Etiologia avortului spontan

21
Avorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierderea produsului
de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de-al doilea trimestru, reprezinta 15- 25% din
totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare
este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate.
Factorii etiologici pot fi grupati in 6 categorii : mecanici, infectiosi,
genetici,endocrini,imunologici,generali. In general , factorii mecanici determina declansarea
intempestiva a contractiilor uterine si expulzia tardiva a unui produs de conceptie viu. In etiologia
infectioasa au fost incriminate mai multe categorii de agenti patogeni : germeni banali, Treponema
pallidum, listeria monocytogenes. Aberatiile cromosomiale detin un loc de prima importanta in
etiologia avortului spontan. Au fost incriminate anomalii numerice (trisomii , monosomii D sau G)
si anomalii de structura. Interventia tulburarilor de ordin endocrin poate fi primitiva (insuficienta
corpului gestativ) secundara (leziuni placentare) sau „martor” in cadrul anomaliilor genetice. Intre
cauzele de ordin general pot fi citate : hipertensiunea arteriala, nefritele cronice, cardiopatiile
decompensate, diabetul zaharat, incompatibilitatea sanquina materno-fetala in sistemul Rh.

40.Diagnosticul avortului (iminent, in evoluţie si incomplet)

Iminenta de avort se caracterizeaza prin : dureri de intensitate redusa sau moderata , de regula fara
ritmicitate, mici metroragii, la examenul cu valve colul este inchis.
Avortul in evolutie : dureri la etajul inferior al abdomenului, mai intense in hipogastru, cu iradieri
lombo-sacrate, ritmice, de intensitate si frecventa crescute, metroragii mai importante, la examenul
cu valve – col deschis.
In avortul imcomplet se constata metroragii reduse sau moderate, intermitente, dureri de intensitate
redusa, uter cu volum mai mic fata de durata amenoreei.
Dificultatile de diagnostic in avortul spontan sunt legate de realizarea diagnosticului etiologic. In
acest scop se utilizeaza o serie de investigatii paraclinice si de laborator
Histerografia si histeroscopia, calibrul colului, listerioza, analiza cariotipului, biopsia placentara,
dozari hormonale, teste imunologice, examen ecografic.

41.Conduita in iminenta de avort

Profilactica – consta in identificarea starilor patologice inscrise in grupele de factori etiologici :
stabilirea profilului genetic al cuplului, examene bacteriologice, corectarea anomaliilor corpului
uterin, tratamente hormonale, corectarea incompetentei cervicale, corectarea deficitelor hormonale
sau hiperandrogeniilor.
Curativa – in iminenta de avort – repaus, sedative, atispastice, testarea viabilitatii oului, realizarea
diagn etiologic. In avortul in evolutie – trim I – chiuretaj uterin, trim II – dupa expulzia fatului si
placentei se controleaza cavitatea uterina. In avortul incomplet se executa chiuretajul uterin sub
protectia antibioticelor.

42.Etiologia naşterii premature

Cauze uterine – malformatii simple, , hipoplaziile, sinechiile, insuficienta cervico-istmica,
fibromatoza, infectiile cervico-vaginale.
-ovulare- sarcina multipla, insuficienta placentara, placenta praevia.
-antecendente obstretricale semnificative : numeroase intreruperi voluntare de sarcina
Cauze generale – infectiile materne, afectiuni cardio-vasculare, diabetul zaharat, disgravidiile
tardive, carente nutritionale, anomalii morfologice
Cauze socio-economice – sarcina nelegitima, conditii socio-economice total nefavorabile,
malformatii uterine, sarcina gemelara, avorturi spontane in trim III

43.Naşterea prematura - diagnostic si prognostic materno-fetal

Iminenta de nastere se caracat prin : contactii uterine dureroase, de intensitate si frecventa
variabile, scurgeri sanguinolente , colul uterin poate fi de lungime normala si inchis .
22
NP declansata poate fi urmare a unor manifestari descrise ca iminenta de NP : contactii uterine
dureroase, dilatatia colului uterin se face rapid sau treaneaza, prezentatiile de volum redus se
acomodeaza dificil iar degajarile se pot produce in pozitii nefavorabile, perineul este insufficient
solicitat si se poate rupe datorita expulziilor precipitate.
Conduita – profilactica – consultatie prenatala, repaus, tratarea infectiilor cervico-vaginale, tratarea
disgravidiilor, corectarea deficitelor nutritionale. Iminenta de NP – inhibarea contractilitatii :
substante adrenergice beta mimetice : salbutamol, progesteron si progestative de sinteza,
antagonistii calcici, antagonistii oxitocinei. In travaliu – operatie cezariana. Dupa expulzie –
combaterea deficientelor in ventilatie pulmonara, combaterea tulburarilor metabolice, administrare
de vitamine, aport caloric, administrare de surfactant. Lehuzie imediata – frecventa hemoragiilor ,
prin retentie de fragmente placentare este mai mare.

44.Conduita in iminenta de naştere prematura

Conduita naşterilor premature
depinde de:
• Integritatea pungii amniotice
• Starea intrauterină a fătului
• Starea generală a mamei
• Vârsta de gestaţie
• Prezenţa sau absenţa semnelor de infecţie
• Prezenţa hemoragiei si caracterul ei.
Conduita în iminenţa de naştere prematură
• Repaus la pat
• Hidratarea venoasa si sedarea
• Agenţi tocolitici:
- β-adrenomimetice (Partusisten, Terbutalină, Gynipral)
- sulfat de magneziu
- inhibitori de prostaglandin-sintetază (Indometacin)
• Progesteron natural sau progestative (Utrogestan, Duphaston.)
• Antispastice (Papaverina fiole sau comprimate de 3-4 ori\zi – 3-4 f\zi. )
• Blocante a canalelor de Ca (Nifedipina)
• Metilxantine (Aminofilina)
• Terapia antibacteriană (Ampicilina, Penicilina G ş.a)

Conduita în NP declanşată
• Alegerea căii de naştere
Indicaţii pentru operaţia cezariană în NP
• Prezentaţii distocice:craniene deflectate, transversă
• Prezentaţia pelviană
• Suferinţa fetală documentată CTG.
• Nedeclanşarea medicamentoasă a travaliului.
• Condiţii obstetricale - placenta praevia, vicieri de bazin.

Conduita în travaliu şi expulsie :

1. Conducerea travaliului şi asistenţa la naştere vor fi asigurate doar de către medicul obstetrician.
2. Prezenţa neonatologului la naştere este obligatorie.
3. Supravegherea cardiotocografică continuă: apariţia alterărilor BCF indică operaţia cezariană.
4. Decubitul lateral stâng pe tot timpul travaliului.
5. „Reanimarea intrauterină” (perfuzie glucoză, vitamine), oxigenoterapia maternă
6. Supraveghere acido-bazică fetală prin microanalize ale sângelui recoltat din scalpul
7. Analgezie (anestezia peridurală).
23
8. Antibiotice (în cazul membranelor rupte). Ampicilina 2gr i/v la fiecare 6 ore.
9. Membranele vor fi menţinute intacte cât mai mult posibil.
11. Se preferă naşterea spontană aplicaţiei de forceps în expulsie.
12. Epiziotomia profilactică sub anestezie pudendală.
14. Pensarea cordonului se efectuează după un interval de 45-60 sec. după expulsie, permiţând
astfel trecerea unei cantităţi suplimentare de sânge dinspre placentă spre făt.
15. Acordarea primelor îngrijiri şi practicarea corectă a măsurilor de reanimare a nou-născutului de
către echipa de medici obstetrician-neonatolog-reanimatolog.

45.Ruptura prematura a membranelor - cauze si diagnostic

Ruptura prematura a membranelor este o importanta problema obstetricala si considerata de

majoritatea autorilor ca fiind orice ruptura a membranelor care apare inainte de debutul nasterii. Din
punct de vedere anatomic aceasta ruptura consta inruperea amniosului si a corionului.
Frecventa acestui fenomen este de 10% din totalitatea sarcinilor.

Etiopatogenia
Exista o serie de factori mecanici si infectiosi, materni si fetali care pot determina ruptura prematura
a membranelor.

Factorii mecanici determinanti

- presiune excesiva exercitat de lichidul amniotic – cum se intampla in cursul sarcinilor gemelare
sau in prezenta polihidramniosului. Tensiunea ruperii membranelor trebuie sa fie superioara
tensiunii create prin presiune intraamniotica.
- membrane cu fragilitate anormala datorata fie anumitor tipuri de placenta praevia, fie datorita
incompetentei cervico-istmice.
- peretele uterin detine un rol protector incontestabil. Protectia este afectata in cazul multiparitatii,
colului dehiscent sau incompetentei cervico-istmice.

Factorii infectiosi:
- infectia exogena: infectie cervico-vaginala.
- infectia endogena: infectie materna primara, urmata secundar de ruperea membranelor.

Factori favorizanti materni

- varsta inaintata.
- igiena precara, carente alimentare severe, eforturile fizice excesive.
- infectii ale aparatului excretor – determina ruperea membranelor prin efect direct bacterian sau
prin stimularea contractiilor uterine.
- infectiile cervico-vaginale.
- col incompetent prin afectarea rolului protector al peretelui uterin.
- traumatismele.

Factori favorizanti ovulari

- sarcina gemelara.
- prezentatii patologice.
- anomaliile placentatiei.
- polihidramniosul.
- afectarea directa a proprietatilor membranelor. Se stie ca elasticitatea membranelor difera in
functie de etapa sarcinii, astfel ca in cazul membranelor rupte prematur, elasticitatea acestora este
mai scazuta, pe cand elasticitatea acestora la termen este mai mare. Infectia pe cale ascendenta este
un alt factor ce modifica propritatea membranelor, modifica rezistenta acestora prin edemul, fibroza
si hialinizarea pe care o produc, putand fi un factor trigger si pentru stimularea contractilitatii
24
uterului gravid. Toxinele bacteriene stimuleaza producerea de prostaglandine si contractilitatea
uterina, actionand asupra celulelor deciduale si asupra celulelor miometriale. Proprietatile
membranelor pot fi alterate si intrinsec prin deficit de vitamina C, ducand la fragilitate ridicata a
acestora.

Diagnostic
Din anamneza gravidei retinem faptul ca a existat un episod de scurgere cu caracter apos la nivelul
cailor genitale externe. In alte cazuri diagnosticul este evident in prezenta hidroreei continue.
Examenul vaginal cu valve: prezenta lichidului amniotic la nivel vaginal, prezenta sau nu a
complicatiilor: procidenta membranelor sau a cordonului.
La examenul vaginal direct, prin mobilizarea prezentatiei se observa accentuarea scurgerii lichidului
amniotic.
In prezenta tuturor acestor simptome anamnestice sau semne clinice, diagnosticul de ruptura
prematura de membrane este evident.
Totusi, exista unele cazuri cand elementele clinice nu sunt suficiente sau nu pot pune diagnosticul,
iar in acest caz se recurge la o serie de metode paraclinice de diagnostic. Dintre aceste metode
paraclinice amintim:
- cercetarea pH-ului vaginal: normal acesta este acid. Lichidul amniotic antreneaza alcalinizarea
acestuia. Deci, prin folosirea diferitilor reactivi sau indicatori coloranti se poate identifica aceasta
schimbare. Acest test este ineficace daca ruptura membranelor este veche, daca gravida a inceput
tratamentul antibiotic in cadrul unei infectii sau profilactic.
- testul cristalizarii pe lama: foarte bun atunci cand cantitatea de lichid amniotic este mare si nu este
contaminat. Lichidul amniotic uscat, cristalizeasa pe lama sub forma unor arborizatii.
- testul de evaporare: colorarea in gri sau alb dupa etalarea pe lama 30 de secunde a lichidului
amniotic prelevat din col.
- dozarea histaminazei.
- studiul citologiei fetale: eficace dupa 32 de saptamani. Pe o lama se pune o picatura de lichid
amniotic, se usuca, se coloreaza cu sulfat albastru de Nil, dupa metoda Zeiweng, se vizualizeaza la
miroscop unde se evidentiaza celulele cutanate fetale care raman colorate in orange.

Diagnosticul diferential
- incontienta urinara la efort (miros caracteristic).
- leucoree abundenta dar cu vascozitatea mica (aspectul este spumos, purulent).
- endometrita deciduala (scurgeri sero-sanguinolente intermitente).
- ruptura unei pungi amniocoriale (diagnostic dificil – scurgerea lichidului amniotic este unica si se
opreste dupa golirea pungii.

46.Prognosticul si conduita in ruptura prematura a membranelor

Conduita profilactica- efectuarea corecta a consultatiei prenatale, respectarea igienei sarcinii,

tratarea infectiilor cervico-genitale, executarea cerclajului colului uterin, profilaxia infectiei
amniotice, studiul bacteriologic al l.a., evacuarea cavitatii uterine in timp util, administrarea
profilactica a antibioticelor.

Conduita curativa- spitalizarea, inainte de sapt 37 riscul fetal poate fi reprezentat de infectie.
Prevenirea infectiei amniotice, in cazul in care infectia amniotica manifesta se administreaza
antibiotice, de preferat ampicilina. In cazul in care este necesara o prelungire a evolutiei sarcinii vor
fi indicate : repaus, beta mimetice, progestative, sedative, glucocorticoizi.

47.Sarcina gemelara - definiţie, descriere, diagnostic

25
Sarcina gemelara este definita ca fiind sarcina in care, in cavitatea uterina, apar, se dezvolta si cresc
simultan doi feti. Sarcina gemelara prezinta caracter recesiv datorita caracterului mono-ovular al
ciclului. Datorita complicatiilor la care este supusa atat mama, cat si fetii, sarcina gemelara este
incadrata la sarcina cu risc obstetrical crescut.
Frecventa: este de 1-1,5%, dar poate creste dupa fecundatia in vitro.
Clasificare
Diferentierea intre o sarcina monozigota si o sarcina dizigota se realizeaza dificil in prima jumatate
a sarcinii, examenul ecografic permite determinarea tipului amniotic in a doua jumatate a sarcinii.
1. Monozigotica (uniovulara, monovitelina, uniplacentara)
Rezulta in urma scindarii unui ou in mai multe mase embrionare. Identici ca genotip si fenotip, fetii
au intodeauna acelasi sex si seamana perfect fizic.
Placenta este unica dar cu numeroase anastomoze, iar schimburile intre cei doi feti se realizeaza in
acelasi sens, ducand la crestere diferentiata a fetilor: unul prezinta anasarca si hidramnios, iar
celalalt oligoamnios si hipotrofie.
Sarcina monozigota se caracterizeaza prin:
- ou unic.
- placenta unica, prezenta anastomozelor vasculare.
- cavitate amniotica unica sau dubla.
- identitate fenotipica si genotipica.
- sindromul transfuzional.
- polihidramnios.
- malformatii.

2. Sarcina dizigota (biovulara, bivitelina)

Reprezinta un procent de 80% din sarcinile gemelare si rezulta din ovulatie multipla, de obicei
plurifocala. Principala caracteristica este prezenta unor invelisuri trofoblastice diferite pentru fiecare
ou. In cavitatea uterina se gasesc doua oua, separate, cu placente distincte si circulatie independenta,
fara anastomoze vasculare. In acest mod, fetii au o dezvoltare egala din punct de vedere ponderal si
al taliei, putand avea acelasi sex sau nu.
Sarcina dizigota se caracterizeaza prin:
- oua net separate.
- lipsa anastomozelor vasculare.
- lichid amniotic normal.
- feti lipsiti de identitate fenotipica si genotipica.
- feti de acelasi sex sau nu.

Etiologie
Factorii implicati in sarcina gemelara sunt:
- varsta si paritatea: numarul de sarcini monozigotice creste usor cu varsta, numarul sarcinilor
dizigotice creste usor cu paritatea.
- rasa: nu influenteaza sarcinile monozigotice, dar frecventa sarcinilor dizigotice variaza la diferite
grupuri etnice.
- starea de nutritie precara determina o scadere a frecventei sarcinilor dizigotice.
- factorul genetic: sansele de a avea o sarcina gemelara cresc de trei ori daca in familie au fost
sarcini gemelare.
- tratamentul cu agenti stimulatori ai ovulatiei.
- zonele geografice: mai frecvente in tarile nordice.

Patogenie
In cazul sarcinilor dizigotice exista doua oua independente, iar sarcinile sunt intotdeauna bicoriale si
biamniotice, lipsite de anastomoze vasculare.
In cazul sarcinilor monocoriale-biamniotice se produc anastomoze vasculare in aproximativ 90%
din cazuri, in timp ce in sarcinile monocoriale-monamniotice, frecventa malformatiilor este
26
crescuta.

Diagnosticul clinic pozitiv

Anamneza: releva existenta in familie de gemeni, tratamentul parturientei cu stimulatori ai
ovulatiei, varsta gravidei peste 35 de ani, multiparitatea, fenomene de disgravidie precoce in
primele luni de sarcina, cresterea ponderala marcata, perceperea miscarilor fetale, dispnee prin
compresiunea diafragmului, edeme, varice la nivelul membrelor inferioare inca din primul
trimestru.

Manifestarile subiective reprezinta exacerbarea celor prezente la o sarcina unica. Greata si

varsaturile sunt mult mai accentuate in primul trimestrul de sarcina. Specific sarcinilor gemelare
este aparitia hipertensiunii induse gestational la varste mai mici decat sarcinile unice, ducand uneori
la evolutie rapida spre aparitia complicatiilor. Cresterea in greutate este mai mare decat la o gravida
cu sarcina unica.

Examenul general sau obstetrical

La inspectie: prezenta circulatiei colaterale abdominale, accentuarea vergeturilor, aplatizarea
ombilicului, edematierea regiunii suprapubiene, accentuarea varicelor la nivelul membrelor
inferioare. Abdomen mult marit comparativ cu varsta gestationala.

La palpare: inaltimea fundului uterin este crescut, disproportie intre dimensiunile uterului si varsta
sarcinii la termen, iar decelarea a doi poli fetali de acelasi fel, pune diagnosticul de sacina
gemelara.

Ascultatia: doua focare diferite a batailor cordului fetal cu topografie si frecventa diferita separate
printr-o portiune de liniste ascultatorie.

La examenul local:
Examenul vaginal cu valve si examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala: colul este
dehiscent, deschis, uneori in ultimele saptamani de sarcina, segment inferior rau format, iar
prezentatia este acomodata in segmentul inferior in cele mai multe cazuri.

Diagnostic paraclinic pozitiv

1. Electrocardiograma (ECG): poate fi efectuata din semestrul II de sarcina si evidentiaza doua
focare distincte.
2. Ecografia abdominala este cea mai utila si cea mai folosita metoda de diagnostic. Inca din
saptamana 11 se pot evidentia doi saci gestationali, se pune diagnosticul prezentatiei, a localizarii
placentei, facandu-se in acelasi timp si diagnosticul diferential.
Ecografia permite estimarea cu aproximatie a greutatii fetale si dirijarea conduitei in cazul unei
iminente de nastere prematura.
Datorita examenului ecografic se pot diagnostica eventualele malformatii care apar mai ales in
cazul sarcinior monozigotice, permitand diagnosticarea sarcinilor cu gemeni siamezi cu prognostic
nefavorabil atat la nastere cat si ulterior.
3. Explorarea echilibrului acido-bazic permite diagnosticarea evolutiei unei disgravidii emetizante.
4. Masurarea tensiunii arteriale, evaluarea functiei renale, hepatice si statusul hematologic
monitorizeaza aparitia unei hipertensiuni indusa gestational.

Diagnosticul diferential
1. Fat unic, macrosom la o mama cu diabet zaharat: se palpeaza un singur pol fetal si exista un focar
unic de ascultatie a batailor cordului fetal.
2. Polihidramniosul: diagnosticul diferential se realizeaza cu dificultate, datorita posibilitatii
coexistentei sarcinii gemelare cu polihidramniosul. Totusi, in prezenta polihidramniosului, exista o
27
balotare excesiva, iar palparea polilor fetali este dificila.
3. Mola hidatiforma (in primele luni): uterul are dimensiuni mari, consistenta moale, iar anamneza
si examenul clinic releva prezenta metroragiilor.
4. Feti cu malformatii congenitale: hidrocefalie.
5. Tumori genitale: chist ovarian, fibrom uterin, in prezenta sarcinii. Chistul ovarian poate fi
diferentiat datorita prezentei santului de delimitare fata de uter, iar fibromul, poate fi diferentiat prin
lipsa contractilitatii.
6. Anasarca feto-placentara: coexista in cele mai multe cazuri cu o sarcina Rh negativa, cu titrul
crescut de anticopi anti D.
Pe langa examenul clinic, diferentierea acestor entitati de sarcina gemelara, poate fi realizata corect
prin examen ecografic, ce aduce un aport esential in diagnostic.

Diagnosticul tipului de zigotism: se va realiza dupa nastere cand este posibil prin examen
macroscopc si microscopic al placentei, mebranelor si al caracterelor fetilor (sexul, grupul sanguin,
Rh-ul, amprenta papilara).

48.Prognosticul materno-fetal şi conduita în sarcină şi naşterea gemelară

Nasterea in sarcina gemelara
Nasterea se va desfasura numai in mediul specializat, in prezenta medicului obstetrician, anestezist
si neonatolog. Supravegherea cardio-tocografica este obligatorie.

Poate fi utilizata anestezia peridurala, iar cezariana este indicata in urmatoarele situatii:
- profilactic: la sarcini sub 36 de saptamani cu feti cu greutatea sub 1.500 gr.
- dupa 38 de saptamani, in caz de prezentatie necefalica a primului fat.
- placenta praevia.
- prezentatie transversa a primului fat.
- uter cicatricial.
- suferinta fetala.
- procidenta de cordon.
- disgravidie tardiva.
- prezentatie pelvina sau transversa a celui de al doilea fat.
- exceptional: pe uter retractat dupa ruperea membranelor, se poate face cezariana pentru fatul al
doilea.

Nasterea pe cale naturala este permisa doar pentru gravidele la care primul fat este in prezentatie
craniana si nu prezinta factori de risc suplimentari, avand loc in patru timpi:
1. Nasterea primului fat: in prezentati craniana.
2. Interval liber: se verifica prezenta celei de a doua pungi amniotice, precum si prezentatia fatului
al doilea.
3. Nasterea fatului doi: se produce spontan in prezentatia longitudinala, dar se poate folosi la nevoie
o perfuzie cu ocitocina.
4. Delivrarea: artificiala, urmata de controlul uterin.

Travaliul va fi monitorizat atent, iar dupa nasterea primului fat se evalueaza atent prezentatia celui
de al doilea intr-un interval de maxim 20 de minute. Daca acesta este in prezentatie pelvina se
acorda asistenta, iar daca se afla in prezentatie transversa se procedeaza la versiunea interna, care
transforma prezentatia in pelvina, urmata mai apoi de marea extractie a fatului.
Perioada lehuziei necesita monitorizare atenta, cu echilibrare volemica agesiva, datorita riscului
mare de hemoragii.

Elemente ce tin de nasterea naturala:

- se administreaza oxigen, glucoza, antispastice.
- se va evita pe cat posibil procidenta de cordon si ruperea vaselor praevia.
28
- intervalul dintre expulzia primului fat si a celui de al doilea nu trebuie sa depaseasca 20 de minute
- se iau masuri pentru profilaxia hemoragiilor din perioada a III a nasterii sau lehuzia imediata.

Indicatiile operatiei cezariene „la rece”:

- uterul cicatricial.
- placenta praevia.
- patologie de cordon.
- proba de nastere negativa pentru primul fat.

Conduita la nastere in sarcina gemelara depinde de anumiti factori:

1. Varsta sarcinii:
- sub 32 de saptamani: indicatia de cezariana se va face diferentiat.
- intre 32-36 de saptamani de gestatie: daca feti nu sunt in prezentatie craniana, se indica cezariana.
- dupa 38 de saptamani: se supravegheaza atent fetii.
2. Patologia sarcinii: HTA impune cezariana.
3. Patologia fetilor:
- hipotrofia fetala, sindromul transfuzor-transfuzat: necesita cezariana.

Moartea unuia dintre cei doi feti, poate induce fenomene ischemice pentru celalalt fat.
Deoarece prematuritatea este frecvent intalnita se impune o asistenta neonatala in centre
specializate.

49. Disgravidia emetizantă

Definiţie:
* Clinic: manifestări emetizante şi sialoree;
* Etiologic: dereglare funcţională complexă legată de prezenţa sarcinii în evoluţie (disgravidie) şi
guvernată de perturbări ale activităţii nervoase superioare.
* Evolutiv: poate merge până la tulburări metabolice şi denutriţie.

Ptialismul (hipersialoreea):
- Însoţeşte frecvent vărsăturile dar poate fi manifest şi izolat.
- Apare după săpt a 6-a, de cele mai multe ori în forme minore (formele severe se
caracterizează prin salivare permanent până la 1 l/24 h).
- Nu influenţează starea general dar poate produce un discomfort psihologic.
- Evoluţia sa se poate prelungi spre trimestrul III şi chiar până la termen.
- Dpdv patogenic, punctual de plecare este ovular, transmisia pe căi de conducere la centri
dezechilibraţi (persoane cu labilitate psihică).
- Tratament dificil: atropină 0,5 mg de 4 ori pe zi, sedative.

Vărsăturile:
- Se instalează în primele luni ale evoluţiei sarcinii; de regulă dispar în luna a 4-a; în forma
minoră nu au semnificaţie patologică.
- Forma simplă este frecventă.
Diagnostic- forma simpla:
 Vărsătură precedată de greţuri;
 Survin dimineaţa sau cu ocazia meselor (pot fi induse de anumite mirosuri);
 Au conţinut mucos, bilios, alimentar (după mese);
 Caracteristici: apar imediat după prize alimentelor, se produc fără efort, sunt precedate sau
nu de greţuri; se pot însoţi de sialoree, palpitaţii, apnee, tahicardie, spasme.
 Starea generală nu se modifică.
29
Diagnostic-forma gravă:
 Obişnuit, apare după o formă simplă (se poate instala brusc)
 Evoluează în 2 faze:
a) Emetizantă(de dominanţă funcţională): vărsături abundente şi repetate, ptialism
accentuat, constipaţie, scădere în greutate, durată variabilă, se poate remite sponta
b) Afectarea stării generale: intoleranţă alimentară, inaniţie, tulburări metabolice.
Diagnosticul pozitiv: uşor de realizat; se urmăresc: TA, puls, temperature, diureza, numarul de
vărsături, greutatea.
Examene paraclinice: Hb scăzută, Ht şi VSH crescute, Cl, Na scăzute, urea, K crescute,
hipoproteinemie, hipoglicemie, hiperbilirubinemie, probe hepatice alterate; examenul de urină poate
decela corpi cetonici, albuminurie, cilindrurie.

Diagnostic diferenţial: se face cu vărsăturile de cauză organică:

- Apendicita, gastrita, colecistita, intoxicaţiile alimentare;
- Meningita, tumorile cerebrale;
- Pielonefrita, uremia;
- Sarcina molară, sarcina gemelară.

Patogenie:
- Teoria neuro-psihogenă (reflexă): hiperexcitabilitate simpatico, dezechilibre cortico-
subcorticale, histeroreflexul favorizat de uterul hipoplazic, deviaţii uterine, uter
supradestins, alterări neuro-psihice (stress, dorinţă excesivă de a avea sarcina, teama de
accidente), dificultăţi sociale, economice, familial.
- Teoria hormonală: creşterea HCG, scăderea progesteronului şi activităţii CSR.
- Alţi factori incriminaţi: prezenţa unei toxine specific sarcinii, leziuni digestive preexistente
(apendiculare, biliare, gastrice), carenţe alimentare (vit C, B1, B6), factorul alergic.
- La nivelul pereţilor laterali ai ventriculului IV, în hipotalamus şi în sistemul limbic există
cellule cu sensibilitate mare la modificările biochimice şi hormonale, zone trigger pentru
declanşarea vărsăturilor.

Prognostic: vindecare spontană în forma simplă; în trecut, forma gravă putea afecta prognosticul
vital (slăbire, tahicardie, tahipnee, oligurie, icter, acidoză, uremie, delir, comă).In forma gravă poate
fi afectat şi prognosticul ovular (avort).

Tratament
În prima fază se pot indica măsurile igieno-dietetice: scăderea consumului de lipide, creşterea
consumului de carbohidraţi, mese în cantităţi mici şi dese, pentru a evita supradistensia bruscă a
stomacului (fapt ce duce la declanşarea reflexului de vomă); evitarea consumului de alimente
fierbinţi; suplimente multivitaminice pentru corectarea deficitelor nutritive; produse pe bază de
ghimbir; sunt citate ca metode adjuvante acupunctura şi reflexoterapia.

În faza a doua sunt indicate tratamentele antiemetice şi antispastice, reechilibrarea hidroelectrolitică

şi vitaminică pe cale venoasă, combaterea acidozei metabolice, a deficitului de proteine. Această
etapă se impune a fi tratată sub monitorizare medicală. Se recurge la repaus alimentar, cu reluarea
treptată a alimentaţiei. Se pot utiliza sedative (pe bază de prescripţie medicală, din cauza posibilelor
efecte adverse asupra fătului), psihoterapie.
Dacă aceste măsuri nu pot atenua simptomele disgravidiei şi starea pacientei continuă să se
agraveze, se recomandă întreruperea terapeutică a sarcinii.

50. Clasificarea hipertensiunii indusa de sarcina

Clasificarea HTA:

30
 - HTA gestationala tranzitorie – simptom unic prezent in sarcina sau in primele 24 ore postpartum.
La o normotensiva anterior sarcinii, valorile tensionale revin la normal dupa evolutia sarcinii
- Preeclampsia include triada HTA, edeme, proteinurie, HTA >= 140/90 mmHg la doua sau mai
multe masuratori dupa varsta de sarcina de 20 saptamani. Edemele sunt patologice la cresteri in
greutate ce depasesc 2 kg/saptamana; proteinurie semnificativa la val mai mari de 0.3 g /l/24 h
- Eclampsia este forma clinica manifesta prin convulsii tonico-clonice.

De mentionat -> alte doua forme de hipertensiune -> preexistente sarcinii:

- Hta cronica simpla
- Hta cronica complicate cu preeclampsia sau eclampsie
- Apoplexia utero-placentara (forma a decolarii premature de placenta normal inserata)

51. hipertensiunea indusa de sarcina – fiziopatologie

Fenomenul central este vasoconstrictia
Fenomene fiziopat:
- Invazia trofoblastica anormala
- Afectarea endotelului vascular
- Anomalii ale coagularii si incriminarea eicosanoizilor
- Patologia cardiovasculara
- Procese imunologice
- Predispozitia genetic
 Invazia trofoblastica endovasculara
 Primu trimestru al sarcinii normale -> trofoblastul nevilozitar invadeaza segmente deciduale ale
arterelor spiralate -> inlocuieste endoteliul si distruge tesuturile elastic si muscular ale peretelui
arterial (inlocuit cu material fibrinoid)
 Al doilea val de invazie (inceputul trimestrului II) -> la nivelul arterelor spiralate in miometru->
favorizeaza cresterea fluxului utero-placentar
 In preeclampsie -> primul val de invazie este incomplet iar al doilea lipseste. Vasele isi pastreaza
structurile musculoelastice si capacitatea de a raspunde la actiunea agentilor vasoconstrictori.
Vasele miometriale sufera degenerescente de tip aterosclerotic, obstructii si infarctizari.
 Cauza invaziei anormale este neclarificata. Este posibila interventia unor procese de tip
imunologic.
 Afectarea endoteliului vascular
 Rol central
 Injurierea endoteliului duce la scaderea productiei de endoteliale de PGI2(prostaglandina->
prostaciclyn), vasodilatator si inhibitor al agregarii plachetare
 Agregarea plachetara stimuleaza producerea de tromboxan TXA2(lipidic – eicosanoizi). Aceste
modif determina schimbarea raportului PGI2/TXA2 si vasoconstrictie
 Cresterea presiunii intravasculare si afectarea endoteliului vascular determina deplasarea
fluidului din spatial intravascular in sectorul extravascular, edem cerebral, retina, pulmon, ficat,
proteinurie, hemoconcentratie, trombocitopenie, coagulare intravasculara diseminata (CID)
hemoliza.
 Edemul cerebral, vasoconstrictia si afectarea endoteliilor capilare pot duce la hiperreflexie,
clonus, hemoragii
 Edemul hepatic si ischemia duc la injurii hepatocelulare, cresteri ale transaminazelor serice si
lactatdehidrogenazei. Durerile in hipocondrul drept sau epigastru sunt explicate de distensia
capsulei Glisson(membrana ce acopera ficatul) prin edem si hemoragie
 Se pot produce edem pulmonar, tulburari vizuale, decolari de retina, cecitate.
 Afectarea endoteliilor determina o cascada de fenomene si disfunctii multiorganice.
 Anomalii ale coagularii. Incriminarea eicosanoizilor
 Preeclampsia se asociaza cu vasospasm, activare a coagularii si anomalii ale hemostazei.
 Principalul inhibitor al trombinei, antitrombina III este scazuta, creste formarea trombinei si
conversia fribrinogenului in fibrina

31
  Fribrinogenul si trombocitele scad prin cresterea cantitatii de trombina, intensificarea agregarii si
coagularii, leziuni vasculare.
 Rolul eicosanoizilor este important -> actiune paracrina :

1 asupra musculaturii netede vasculare

2 asupra functiilor renala, hepatica si cardiovasculara
 Eicosanoizii implicati in toate etapele dezvoltarii HTA in sarcina:

1 dereglarea tolerantei imunologice din perioada implantarii

2 reducerea perfuziei placentare
3 manifestari patologice organe materne (cord ficat rinichi)
4 reglarea tonusului vascular si fluxului sanguine
 In preeclampsie , raportul factori vasodilatatori/ factori vasoconstrictori este inversat. Productia
placentara de TxA2 este de 3 ori mai mare comparative cu sarcina normal iar cea de PGI2 este
redusa la jumatate. Raportul TXA2/PGI2 este de 7 ori mai mare.
 Patologia cardiovasculara
 In preeclampsia la actiunea AII si catecolamine este crescuta
 Travaliul ventriculului stang este crescut
 Se produc leziuni placentare
 Leziunile renale glomerulare sunt specifice: hipertrofia celulelor endoteliale si mezangiale,
diminuarea lumenului capilar, edem si depuneri de fibrinoid, scleroza tubulara localizata
 Reducerea fluxului renal, a fractiunii de filtrare si filtratiei glomerulare
 Retentie de apa si sodiu; proteinurie
 Diminuarea volumului plasmatic, accentuarea vasoconstrictiei, afectare tisulara.
 Leziuni hepatice -> se pot desfasura de la procese minore la sindromul HELLPm hemoragii
subcapsulare sau rupturi.
 Leziuni cerebrale : vasospasm, ischemie, tromboza, rupturi vasculare.
 Procese imunologice
 PE asociata primiparitatii si absentei expunerii materne si sensibilizarii la antigenele
trofoblastice paterne intr-o sarcina anterioara
 Femeile ce folosesc contraceptive de bariera sunt mai expuse la PE
 Expunerea femeilor la antigenele paterne protejeaza fata de PE
 Predispozitia genetica
 Interferente intre imunologie si genetica
 PE mai comuna in sarcinile in care tatal este produsul unei sarcini cu PE.
 Unele din antigenele paterne det genetic sunt mai putin antigenice decat altele si mai putin
capabile sa provoace un raspuns prin anticorpi <<blocanti>> si cresterea posibilitatii unei invazii
placentare anormale si PE.
 Genele mostenite patern pot codifica o productie fetala alterata de factor insulinic 2 (homolog
insulininc in relatie cu invazia trofoblastica)
 Alte gene mostenite patern -> rol in dezvoltarea PE -> codificarea angiotensinogenului, unui tip
de reductaza si factorului mutagen V Leiden (ce-o mai fi insemnand si asta)
 Tyrosine kinase I crescuta in placenta si serul gravidelor cu PE -> proteina ce adera la factorul de
crestere placentar si factorul de crestere endotelial vascular prevenind interactiunea cu receptorii
endoteliali si determinand disfunctii endoteliale.
 Interceptarea angiogenezei -> afecteaza invazia trofoblastului si riscul ulterior de ischemie,
hipoxie placentara si PE
 Factori genetici imunologici si de alta natura -> guverneaza interactiunile intre tesuturile materne
si invazia trofoblastica.

52. Diagnosticul diferential al hipertensiunii induse de sarcina

Contexte patologice in care sunt manifeste cresterile tensionale:
 HTA esentiala
 Feocromocitom
 Glomerulonefrita (acuta sau cronica)
 Pielonefrita
32
  hiperaldosteronism

53. Tratamentul preeclampsiei

Conduita curativa

Obiective
 ameliorarea prognosticului matern
 reduce spasmul vascular
 previne accidentele cardiovasculare si eclampsia
 nasterea unui fat in conditii cat mai bune

Forme usoare si medii

 spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine)
 evaluarea starilor materna si fetala
 regim normo- sau hiperproteic, normo- sau hiposodat
 in formele usoare nu se utilizeaza diuretice si hipopresoare
 daca TA se normalizeaza, iar proteinuria este nesemnificativa, cazul se poate externa si se poate
tine sub observatie.

Forme severe
 spitalizare obligatorie
 evaluarea starilor materna si fetala
 regim hipocaloric, hiposodat
 lichide in functie de toleranta hidrica
 Tratamentul se aplica in functie de reactivitate. Decizia evacuarii cavitatii uterine sau temporizarea
depind de severitatea afectiunii, starea gravidei, starea fatului, varsta sarcinii:
 HTA persistenta sau crescuta
 Proteinuria semnificativa
 Cefalee, scotoame, dureri epigastrice

Toate acestea pun indicatia operatiei cezariene

Terapia farmacologica in PE

 Sedative si tranchilizante – repaus , calmeaza agitatia psihica – se utilizeaza diazepam si

fenobarbital
 Anticonvulsivante – sulfatul de magneziu poseda efectele anticonvulsivante, tocolitice, diuretice
si hipotensoare. Inhiba cresterea calciului si relaxeaza musculatura neteda. Favorizeaza cresterea
fluxuruilor sanguine regionale, diminua activarea si agregarea placehtara, scade reactivitatea
vasculara, inhiba sinteza plachetara a TXA2 si stimuleaza productia vasculara de PG vasodilatatoare.
 Semnele supradozarii: somnolenta, pareze, deficit respirator, disparitia reflexului rotulian -> se
corecteaza prin administrare lenta iv de calciu gluconic
 Hipotensoare
 Se adreseaza vasospasmului
 TA nu trebuie coborata brusc -> poate compromite prognosticul fetal
 TA diastolica : 90-100 mmHg
 Hidralazina -> vasodilatator periferic admin iv. Actiunea apare dupa 10-20 min si poate fi
repetata in 20-30 min. Efecte sec posibile: tahicardie, cefalee, eruptii
 Labetalol (betablocant) -> nu da efecte secundare
 Alte hipotensoare -> propranolol, nifedipina
 Diureticele
 Indicate in edeme generalizate, oligurie, manitol, prevenire edem pulmonar acut(furosemid),
HTA cronica
 Anticoagulante
 Aspirina dipiridamol heparina
33
Tratamentul complicatiilor
 Edemul pulmonar
 Varsta mare
 Multiparitate
 HTA cronica
 Semne clinice: dispnee, tahicardie raluri
 Se administreaza: oxigen hidralazina, furosemid
 Oliguria
 Perfuzii cu ser fiziologic sau solutie Ringer lactat
 Sindrom HELLP (hemolysis elevated liver enzymes low platelets)
 Transfuzii cu sange sau masa eritrocitara, plasma, fibrinogen, concentratie trombocitara
 Se indica nasterea prin cezariana

Conduita obstetricala
 Controversat inainte de 34 saptamani : nastere sau temporizare in vederea ameliorarii maturitatii
fetale. Durata determinata de : optiunea materna, varsta sarcinii, starea materna si starea fetala.
 Indicatia principala a operatiei cezariene -> forma severa a PE, mai ales dupa 34 saptamani. ->
anestezie generala cu precautii privind tahicardia si HTA ce insotesc intubatia oro-traheala.
 Nastere pe cale naturala -> corticoizi pentru stimularea maturitatii pulmonare fetale, sulfat de
magneziu, se controleaza balanta hidrica, se recomanda control instrumental al cavitatii uterine.

54. Eclampsia – diagnostic pozitiv si diferential

 PP semne clinice : val tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcata, reflexe exagerate
 Semne ce anticipeaza criza : cefalee, tulburari vizuale, durerile hipogastrice

Criza eclamptica -> 4 perioade:

1. Perioada de invazie (8-10 sec)
 Contractii musculare la niv fetei (misc ritmice pleoape, misc dezordonate globi oculari,
imobilizare lat, frunte plisata)
 Cap animat de miscari laterale
 Gura se deschide ritmic
 Limba este proiectata intre arcadele dentare
2. Perioada contractiilor tonico-clonice (10-20 sec)
 hipertonie generalizata (toti muschii sunt contractati)
 respiratie suprimata, cianoza
 bolnava mobila
 capul este deplasat lateral, globi oculari ficsi, privire in sus
 maxilarele stranse (limba poate fi ranita)
 membrele superioare flectate aproape de corp
3. perioada contractiilor clonice (durata 40-60 sec)
 inspir profund si expir zgomotos
 miscari dezordonate -> capul se misca lateral, maxilarele se apropie si se departeaza (limba
poate fi ranita), membrele inf au miscari de rotatie, cele superioare fac miscari de “tobosar”
4. Coma
 Superficiala (cateva min, obnubilare) sau profunda (dureaza 10-20 min, inconstienta reflexe
abolite, ochi deschisi, pupile dilatate, congestie faciala)

Forme clinice
 Usoara -> crize la cateva ore, coma superf, diureza puls si temperatura normale
 Medie -> crize la interval de 1-2 ore, coma profunda, perioade de constienta, oligurie puls
>100bpm, temperatura <=38 grade celsius
 Grava -> crize frecvente, subintrante, coma profunda, anurie, puls > 120bpm, temp >38

Forme atipice
 Forma cu debut inainte de 20 de saptamani de sarcina
 in cazurile cu HTA preexistenta, mola hidatiforma, incompatibilitate in sistemul Rh

34
  forma cu debut in lehuzie – cefalee intensa, tulburari vizuale, hiperreflexie, TA diastolica pana
la 140 mmHg, proteinurie, edem.

Diagnostic de laborator
 ionograma – uree , K valori crescute, Na valori scazute
 probe renale- clearence-uri scazute, hiperuricemie
 examene de urina – hematurie cilindrurie, pigmenti biliari, corpi cetonici proteinurie
 probe hepatice – teste de coagulare modificate
 lcr- hematii (semn de prognostic grav)
 CT – detectare hemoragii intracerebrale sau intraventriculare
 RMN – fiabila in detectarea edemului cerebral

Diagnostic diferential
A. Al crizei
 Epilepsia
 Meningita
 Unele intoxicatii
 Tumori sau tromboze cerebrale
B. Al comei
 Coma hipoglicemica
 Coma uremica
 Coma din tumorile cerebrale
 Coma alcoolica

55. Tratamentul eclampsiei

 Obiective
 Controlul TA
 Controlul convulsiilor
 Corectarea dezechilibrelor metabolice
 Realizarea nasterii in bune conditii
 Internare in ATI in camera intunecoasa

Vor fi asigurate:
 Degajarea cailor resipiratorii superioare(secretii produs de varsatura)
 Departator de maxilar
 Plasarea in decubit lateral stang
 Administrarea de oxigen
 Monitorizare materna
 TA puls
 Respiratii, ascultatea ariilor pulmonare
 Analize de sange
 Teste hepatice, ionograma, coagulograma
 Diureza
 Examen neurologic
 Monitorizare fetala

Tratamentul farmacologic
 MgSO4
 Diazepam
 Hidralazina
 Diuretice (insuf cardiaca edem oligurie) -> furosemid, manitol
 Hemiscuccinat de hidrocortizon (edem cerebral, stimularea reactivitatii, protectie fata de
infectii)
 Antibiotice
 Digitalice
 Vitamine
 Plasma sau hidrolizat de proteine, dextran, ser glucozat

35
 Conduita obstetricala
 Inducerea artificiala a contractiilor
 Operatia cezariana – in functie de raspunsul la tratamentul medical(scaderea TA disparitia
crizelor, relgarea diurezei)
 Operatie executata sub anestezie generala
 Transportul in unitati specializate dupa adiministrare de MgSO4

56. Diagnosticul pozitiv şi tratamentul al apoplexiei utero-placentare

Apoplexia utero-placentară = stare patologică determinată de decolarea accidentală(parţială sau

totală) a placentei inserate normal, în orice moment al sarcinii (înaintea naşterii); abruptio
placentae; hematom retroplacentar.

Factori de risc:
 HTA maternă (cronică sau indusă de sarcină)- 50 % din cazuri; femeile cu HTA cronică
au risc de 9 ori mai mare decât cele normotensive.
 Traumatismele materne în special accidentele auto dar şi căderile- monitorizarea fetală
trebuie efectuată 24 de ore dupa accident
 Consumul de droguri mai ales cocaina, dar si alcoolul şi tutunul.
 Decompresiunea uterina brusca (dupa nasterea primului fat din gemelară,
polihidramnios)
 Vârsta materna – risc crescut pentru gravidele sub 20 de ani si peste 30 ani
 Carentele alimentare: acid folic, vitamine, proteine
 Cordon ombilical scurt
 Antecedente de decolare prematură de placentă
 Afecţiuni medicale asociate sarcinii care determina afectarea deciduei si a vaselor
uteroplacentare (diabet zaharat).

Clasificare:
Grad I: decolare de câţiva cm2, hematom de 30-40 ml, uter fără modificari
Grad II: decolare până la 1/3 din suprafata placentei, hematom de 300-500 ml, uter afectat în zona
de decolare (200-300 ml sânge înglobat în grosimea miometrului)
Grad III: decolarea depăşeste 1/3 din suprafata placentei, hematom mai mare de 1 l, uter afectat pe
suprafete întinse (> 500 ml sânge înglobat între fibrele miometriale dilacerate).

Diagnostic clinic:

 Forma uşoară: dureri abdominale de intensitate redusă, tonus uterin usor crescut,
starea fatului nemodificata;
 Forma medie: debut brutal, dureri abd intense, anxietate, dispnee, puls accelerat,
TA, initial crescuta, apoi în scadere progresiva, tonus uterin crescut pana la
duritate lemnoasa, BCF alterate sau absente, hemoragie externă.
 Forma grava: dureri abd violente, stare sincopala, soc, paloare, duritate
lemnoasa, absenta contractilitatii, hemoragie externa redusa, oligurie, hematurie,
BCF absente.

Paraclinic: HLG, grup sanguin, Rh, electroliti, fct renala si hepatica, trombocite, ecografia,
monitorizare fetala clinica sau electronica (cardiotocografia), pH-ul sanguin fetal;testul Kleihauer-
Betke –util pt cuantificarea transfuziei materno-fetale pentru administrarea corecta a Ig anti D

Diagnostic diferential:
- Placenta praevia
- Vase praevia

36
 - Ruptura uterina
- Nasterea prematura
- Corioamniotita
- Traumatisme cervicale si vaginale
- Peritonita de cauza apendiculara
- Ocluzia intestinala
- Pancreatita hemoragică
- Chist ovarian torsionat
- Pielonefita acuta

Conduita:
 Reanimare hidro-electrolitica materna
 Administrarea de corticoizi- reduce incidenta BMH şi hemoragiile periventriculare
 Administrarea de oxitocină – in formele usoare
 Administrarea de Ig anti-D

Tratament în situaţii special

Forme medii: fat viu, fat mort
Forme grave:
-tratam socului, coagulopatiei, atingerii organice multiple;
-operatie cezariana şi in functie de leziunile uterine, histerectomie totala +/- anexectomie bilateral +/-
ligature arterelor hipogastrice

Complicaţii:
 Soc hemoragic cu hipoperfuzie tisulara
 CID
 IRA
 Intarzierea de crestere intrauterine si malformatii congenital
 Creste incidenta nasterii premature
 Afectarea neurologica a copiilor la 2 ani se intalneste frecvent

Prognostic:
Matern: in formele medii si grave este rezervat; mortalitatea atinge 5% şi se produce prin: anemie acuta
grava, insuficiente renale acute si hepatice, IC.
Fetal: grav; mortalitate ridicata.

Prevenţia primară
 Portul correct al centurii de siguranţă de catre gravid
 Renuntare la fumat, alcool
 Regim alimentar adecvat
 Tratam dependentei de cocaina

Preventia secundara:
 Monitorizarea corecta a sarcinii si controlul correct al HTA, DZ
 Conduit corecta in assist la nastere
 Screening pentru trombofilie congenital sau dobândită
 Orice suspiciune necesită spitalizare de urgent si monitorizare atenta materno-fetală.

! HTA cel mai frecv fact predispozant, trebuie luata in considerare dupa 20 sapt de gestatie, sângerarea in
trim III cu dureri este asociata cu abruption placentae, iar cea fara dureri cu placenta praevia.

57. Placenta praevia – etiopatogenie, clasificare, diagnostic

Clasificare - in raport cu zona pe care o ocupa placenta pe segmentul inferior-> 4 varietati:
1. Laterala – marginea inferioara a placentei situata la distanta de orificiul intern cervical
2. Marginala – marginea placentei atinge orificiul intern al colului
37
 3. Partial centrala – acopera orificiul intern inaintea dilatatiei colului dar nu si cand acesta se dilata
4. Totala sau centrala – cand placenta ocupa complet orificiul intern al colului chiar si in perioada de
dilatatie a colului

Etiologie- factori favorizanti

 Multiparitatea
 Sarcina multipla -> intinderea masei placentare
 Afectarea endometrului prin diverse procese patologice -> inflamatie, hipoplazie fibroame
submucoase de natura iatrogena
 Antecedente de placenta praevia
 Utere cicatriciale

Patogenie
2 aspecte :
 patogenia implantarii anormale
 Patogenia sangerarii
1. Implantarea anormala poate fi
 Primitiva (istm -> perioada de placentatie)
 Secundara migrarii plancentei constituite intr-o zona normal topografic
2. Hemoragia
 Decolarii placentei

In timpul sarcinii
 Ritm de dezvoltare a segm inf este rapid si nu poate fi urmat de placenta lipsita de
elasticitate

In timpul travaliului
 A alunecarii -> contractiile uterine din perioada de dilatatie a colului det pe o parte tractiunea in
sus a segm inf iar pe de alta parte propulsia prezentatiei spre excavatie. Din acest joc de forte
rezulta o alunecare si un clivaj, decolarea placentei si consecutiv hemoragia
 Tractiunea membranelor -> contractiile uterine det tractiunea placenteleor praevia laterale si
consecutiv decolarea lor de catre membranele supradestinse si putin elastice. Se indica ruperea
artificiala a membranelor pentru oprirea hemoragiei. Hemoragia mai este intretinuta de fisuri
produse in peretele segmentului inferior prin disocitatia fibrelor musculare de catre vilozitatile
coriale care strabat o mucoasa insuficient irigata si patrund in miometru care are o vascularizatie
mai bogata. Hemoragie in pp materna cu pierderi de sangeri fetal in cantitati mici.

in lehuzia imediata hemoragia este frecv dat:

 Lipsa de retractie musc -> impiedica ligatura fiziologica a sinusurilor venoase materne
 Retentia de fragmente placentare
 Aderente anormale ale placentei
 Dilacerari secundare ale SI subtire

Alte consecinte fiziopat. ale PP

 Prezentatii patologice -> apar in varietatile post
 Cresterea morbiditatii si mortalitatii prenatale

Diagn clinic
1. In timul sarcinii -> hemoragia
 Spontana brusca
 Apare in repaus
 Tendinta repetarii
 Indolora -> sangerare neinsotita de dureri
 Sange rosu rar amestecat cu cheaguri
 Sangereaza mai frecvent varietatile laterale
2. In timpul travaliului -> hemoragia
 Paloare vertij puls accelerat hipotensiune
38
  Soc hipovolemic
 Tonus uterin normal
 Prezentatie sus situata neacomodata la stramtoarea superioara
 EVV -> cantitate sange pierdut origine intrauterina

Pozitia si dilatarea colului deviat de partea placentei

 EVD -> accentueaza hemoragia, nu este recomandat

Diagnostic paraclinic
Ecografia transabdominala
 Localizarea placentei si varietatea topografica de placenta praevia prin analizarea
raportului marginii sale inferioare pe orif int al colului.
 Usoara pentru varietatile ant si grea pt cele post

Ecografia transvaginala
 Apropierea de col si de insertia placentara reduce atenuarea semnalului
 Se evita obstacolele : obezitate, vezica interpozitia craniului fetal, insertiile posterioare (m-
am plictisit de scris)
 Relatia orificiu cervical intern – margine placentara este direct vizualizata
 Da imagini caracteristice placentei acreta
 Placenta acreta -> impantare placentara in care exista aderenta anromala a
placentei data de penetrarea vilozitatilor placentare in portiunea superficiala a
miometrului
 Placenta increta -> invadarea miometrului in toata grosimea sa
 Placenta percreta -> invadarea miometrului si depasirea sa ajungand la seroasa

58. Placenta praevia conduita

Profilactica
 Educatia sanitara, evitarea chiuretajelor, a infectiilor genitale care pregatesc o mucoasa
patologica capabila sa favorizeze placenta praevia.

Curativa
1. In timpul sarcinii
 Hemoragii reduse-> antispastice (scobutil, papaverina)
 Iminineta de nastere prematura si placenta praevia -> MgSO4 pt a opri contractiile
dureroasece pot favoriza decolarea placentei si hemoragie
 Betamimetice nu se admin in conditii de hipovolemie -> agraveaza hipotensiunea sau
tahicardia
 Corticoizi pentru maturare pulmonara fetala
 Examene laborator pt grup sangvin si Rh -> in vederea unei transfuzii ulterioare.
 34 saptamani -> spitalizare pana la nastere
 Operatie cezariana -> urgenta sarcina prematura cu hemoragie abundenta paloare
tahicardie hipotensiune si valori ale eritrocitelor sub 3.000.000 si ale hematocritului sub 35
%
2. In timpul travaliului
 Rupere artificiala a membranelor in varietatile marginala sau laterala , dilatatia colului
minim 4 cm, prezentatie craniana fixata iar nastere -> naturala
 Cezariana
 Varietati centrale
 Varietati marginale sau laterale cu hemoragie abundenta
 Cezariana urmata de histerectomei de hemostaza

59. Ruptura uterina : definite, clasificare, etiologie

Definitie – solutie de continuitate nechirurgicala situata in portiunea de deasupra insertiei vaginului
Din aceasta categorie sunt excluse rupturile de la niv colului uiterin sau perforatiile accidentale (manevre
abortive)
39
Etiopatogenie
a. In cursul sarcinii
 Spontane -> consecutiv unor cicatrici la niv peretelui uterin (post cezariana ) miomectomie
histeroplastie
 Provocate -> traumatisme violente inchise sau deschise
b. In timpul travaliului
 Provocate -> consecinta unor manevre obstetricale -> aplicatie de forceps, versiune interna ,
mare extragere, utilizare intempestiva a oxitocinei
 Spontane :
a. Materni -> bazin stramptat, cicatrici ale colului uterin, insertii vicioase ale placentei la
sarcinile ant, cicatrici uterine, multiparitatea si varsta, uterul gravi, chiuretaje uterine
multiple in antecedente.
b. Fetali -> prezentatii patologice , hidrocefalia, exces de volum total

60. Diagnosticul pozitiv si diferential al rupturii uterine

Tablou clinic
1. Perioada prodormala
 Travaliul treneaza
 Hiperkinezie si heipertonie uterina
 Col uterin gros edematiat
 Parturienta este anxioasa, agitata
2. Sindrom de preruptura uterina
 Uter dur hiperton
 Ascensionarea inelului de contractie
 Tensionarea ligamentelor rotunde care se percep la palpare ca foua cordoane dure,
dureroase
 Dureri intense
 Disurie distensia vezii urinare
 Modificare BCF
3. Ruptura uterina propriu-zisa
 Durere brutala sincopala in lovitura de pumnal, paloare, tahicardie, sincopa
 Abdomen meteorizat dureros la palpare
 Palparea a doua formatiuni disctincte -> uterul si fatul
 BDF absente

EV – hemoragie la niv organelor genit externe cu sange inchis la culoare

EVD(examinare vaginala digitala) -> traiectul rupturii segmentare daca s-a propagat la col sau de la col
Rupturile incomplete aparute pe utere cicatriciale au o simptomatologie particulara:
 Simptomatologie saraca
 Dureri variabile ca intensitate
 Stare gen nealterata
 Hemoragie minima

Etiologia rupturilor uterine pe un uter cicatricial

 Sediul inciziei – incizie transversala segmentara are prognostiv favorabil spre deosebire de cea
corporeala
 Prezenta infectiei
 Antecedente obstetricale
 Insertia placentei
 Conditii generale : diabet anemie subnutritie timp scurs de la cezariana
 Rupturi subperitoneale -> stare de soc variabila in functie de formarea hematomului care se
propaga de la niv parametrului catre fosa iliaca sau regiunea lombara
 Hematurie -> cand este implicata si vezica urinara
 Prolabare epiplon sau anse intestinale -> in mod exceptional in rupturile complete prin bresa
uterina

40
 Diagnostic diferential
Se face cu :
 Placenta praevia – absenta durerii, sangele este proaspat, rosu in cantitate mare, fatul se afla in
cavitatea uterina BCF prezente.
 Decolare prematura de placenta nromal inserata -> uter contur regulat hiperton (de lemn)
 Fibrom uterin complicat , sarcina bdominala, apendicita, peritonita

61.Sarcina supramaturată – conduita

In functie de starea fatului; daca nu exista semne de suferinta fetala se asteapta declansarea spontana a
nasterii, cu supravegherea travaliului. Daca necesita declansarea nasterii, se obtine acordul pacientei. 15-20%
ai nevoie de cezariana, datorita fatului macrosom.
Conditii de declansarea artificiala a nasterii:
a. Fetale – stare de nastere, prezentatie
b. Materne – consistenta, pozitia, stergerea, dilatatia colului, solicitarea sa de catre prezentatie,
scor Bishop > 9.
Maturare col stimulata cu gel (local) cu PGE2
Declansarea prin:
a. Oxitocina piv, eventual dupa estrogen. 5Uoxi in 500ml ser glucozat izotonic, cu 0,5mU
oxi/picatura plus supraveghere clinica si instrumentala a ritmului, intensitatii si duratei
contractiilor, a tonusului uterin intre contractii. Evaluare pentru doua ore, oprire piv dupa
delivrare.
b. PGE2 sau PGF2 piv, im sau intravaginal
c. Mecanic (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor)
d. Metode asociate (dilatare col + amniotomie + oxi piv), electrostim, acupunctura.
Supraveghere atenta a fatului in travaliu, la aparitia suferintei sarcina trebuie terminata rapid (forceps sau
cezariana); complicatii intrapartum date de meconiu, hipoxie, macrosomie. Eliminarea de meconiu in amnios
e de 4 ori mai frecventa prin activare sistem vagal si hipoxie.
Cezariana se indica pentru
a. Absenta cond declansare artificiala (prezentatie patologica, disproportii, uter cicatricial, test
la oxitocina pozitiv, col nematurat)
b. Suferinta fetala in travaliu
c. Esecul declansarii artificiale
d. Antecedente de suferinta fetala sau moarte intrauterina
e. Primipare in varsta
f. Tulburari de contractilitate uterina necontrolate

62.Suferinţa fetală în cursul sarcinii - cauze si diagnostic

SF de cauza materna:
a. HTA (scad schimburile feto-materne, complicate cu acc parox (eclamsie, AUP)
b. DZ cu leziuni vasculare, tulb metab caract
c. Insuf C-Resp, anemii dau hipoxie, reducerea campului de hematoza, scadera Hb
d. Sarcina prelungita are scadere a supraf de schimb prin senescenta placentara
e. Infectii cr cu leziuni vasculare placentare si ombilicale
f. Incompatibilitate sangvina materno-fetala prin imunohemoliza si citotoxicitate
SF de cauze ovulare
a. Placenta cu insertie patologica, DPPNI (sau dppn-unu, nu imi dau seama, pag 354) insuf
placentara – reduc supraf de schimb
b. CO – insertie velamentoasa, circulara, procidenta – hipoxie, anemie, hipovolemie mai frecv
in cursul nasterii
c. Lichid amniotic in exces sau insuficient
d. RSPM creste tonus uterin si risc infectie
e. Gemelaritate – prematuritate, hipotrofie, malformatii, dezenchilibre circulatorii cu sd
transfuzional ssau hidramnios,
f. Prematuritate, hipotrofie, malformatii
Dx: clinic este discreta. APP de risc fetal (f biologici, socio-econ, af gineco, obst) sau anomalii in cursul
41
sarcinii (contractii dureroase, hemoragii, nefropatii, RSPM etc)
BCF uneori cu modificari de frecventa ritm sau intensitate. Frecv normala 120-140; tahicardie usoara 140-
180, severa 160-180, grava >180; bradi usoara 100-120, grava <100. + aritmii, diminuarea intensitatii. Lichid
amniotic la ruperea mb verzui poate traduce SF, fara momentul debutului. Modificarea miscarilor fetale
(lente, exagerate)

Paraclinic Eco (IUGR- SF cronica; scade intai G, in raport cu scaderea diam transvers abd, apoi diam parietal
scade (normal 9,1cm la 36 sapt 9,3 la 38, 9,5 la 40s). se face profil biofizic in functie de activitate cord fetal,
miscari resp si ale corpului, tonus si volum LA)
Amnioscopie transcervicala – aspect si cantitate LA. Lichid verde = sf prezenta sau anterioara, galben =
incompatibilitate Rh, brun = oprit in evolutie
Supramaturul are lichid clar, lipsit de flocoane de vernix, redus cantitativ
Amniocenteza transabdominala. Coloratie eventual spectrofotometrie (dx incomp Rh); dozare raport
lecitina/sfingomielina pentru maturatie pulm (N>2) sau fosfatidilglicerol (sintetizat doar de plamanul matur);
creatinina pt maturatie rinichi, citologie, titru E3, concentratie alfa fetoprot (cresc in trim2=malf tub neural)
Dozari hormonale –
E3 in urina 24h repetat (activitatea UMPF in legatura cu SR feral, >20mg/24h normal, <12mg supraveghere
stricta) proba dinamica cu injectare DHEAS
E4, estrogen in metab caruia intervine doar fatul, normal la termen 1,5-2mg/24h
Dozare RIA a HPL – functionalitatea placentei
*anomalii de ritm in perioadele de hipoxie din SF cr, ce necesita teste functionale:
Test la oxitocina prin adm piv sub control (bate campii) cardiotocografie, apare bradicardie.

63.Suferinţa fetală în cursul naşterii - cauze si diagnostic

Orice moment al primei perioade, mai ales dupa rupere mb, cel mai frecvent in expulzie.
a. Contractiile uterine (hiperkinezie sau frecventa crescuta, hipertonie, contractilitate normala
pe suferinta anterioara) determina hipoxie in spatiul intervilos si drenaj incomplet spre si
dinspre acest spatiu
b. Orice distocie, mai ales dinamica, prelungind travaliul; travaliul lung creste riscul de infectii
c. CO – compresiuni, tractiuni hipoxigene
d. Prematur, hipotrof, postmatur
e. Pat materna insuf CR, anemii, sd vasculo-renale
f. Medicamente adm intempestiv (prost): oxitoxina iv necontrolat sau im dau hiperkinezie,
hipertonie; antispastice si analgezice in perioada I dau depresia centrilor resp fetali;
declansarea artificiala prin contractilitatea uterina prelungita; interventii obst nerespectand
indicatii si tehnici.
Dx clinic 1-modificarea culorii LA (verde=sf recenta, dar fara relevanta in prez pelvina dupa debutul
nasterii) 2- modificare BCF 3- midficarea miscarilor fetale (tardiv – convulsii)
Paraclinic amnioscopie, ritm cardiac fetal
- Bradicardii precoce de la inceputul contractiei la finalul ei = compresiuni craniene, cu hipoxie
localizata, mai ales in timpul angajarii
- Bradicardii tardive, dupa inceputul contractiei, hipoxie generalizata cu hipercapnie prin insuf
particulara, determina stim vagala si acidoza, apar prin contractilitate anormala sau insuf placentara
anterioara
- Bradicardii variabile prin compresiune variabila sau totala pe vasele cordonale
- Bradicardii prelungite pana la 10min, debut brutal si scaderii sub 100/min prin scadere brusca debit
uteroplacentar prin hiperkinezie sau hTA materna. Efect Poseiro-compresiunea uterului pe vasele
mari materne in decubit dorsal
- Bradicardii independente de contractii, scurte- influente extracadriace ale stimulilor centrali pe nodul
sinusal
pH sanguin capilar: perioada I 7,4 iar la finalul expulziei 7,3 – 7,2. Mai mic =acidoza. Prelevare din pielea
prezentatiei, daca mb sunt tupre si colul suficient dilatat
acidoza resp cu exces de CO2, labila si corectabila prin restabilirea schimburilor maternofetale
acidoza metabolica cu exces ac lactic prin hipoxie grava/prelungita si sau acidoza materna in travaliu
prelungit. Rp/ bicarbonat
acidoza mixta
pronostic matern bun, depinde de etio SF; fetal SF in sine e nefavorabil, mai ales acuta, in travaliu, pana la
deces. Leziuni cerebro-meningeala cu deces in cateva ore; SF cr da IUGR sau chiar moarte in utero.
42
Prognostic tardiv poate fi rezervat.

64.Conduita în suferinţa fetală

Profilaxie in sarcina cu consultatie prenatala corecta si la timp. Pentru SF cr:
a. Examen clinic la 2 saptamani, eco tot la 2s, din sapt 28
b. Inregistrare ritm cardiac la 2s intre sapt 32-37 si saptamanal dupa
c. Dozari horm E3 si HPL
d. Amnioscopie, amniocenteza (ev maturitate, eventuala extragere inainte de termen)
e. Probe terapeutice in disgravidii medii
f. Cezariana in placentra praevia, AUP (functie de caract hemoragii, gradul atingerii fetale),
incomp Rh cu titru Ac peste 1/32 peste 36 sapt
g. Declansare artificiala sau cezariana in supramaturata
Profilaxie in travaliu
a. Stabilire pronostic de nastere si cezariana daca px e nefavorabil (disproportii evidente, prez
transversa, pelvina sau deflectate cu disproportii limita)
b. Dirijare trav si proba nastere (cardiotoco), nastere imediat terminata daca bradi <100
depaseste 10min sub tratament sau pH <7,2
c. Med ocitocica, antispastica, analgezice cu discernamant
d. Manevre obstr indicate si executate corect
Curativa in sarcina
a. Repaus, tratament cauza, intrerupere sarcina in functie de maturitate fetala (eval risc
prematuritate-agravare suferinta)
Curativa in nastere
a. Decubit lateral stang pentru a preveni compresiune vase mare, hTA si pt a creste debitul
uteroplacentar
b. Oxigen, inhibare contractilitate excesiva
c. Piv cu glucoza 10% 30-40pic/min si vitamine (!?) discutabil cu subst tampon ca bicarbonat
(agraveaza acidoza resp), se prefera THAM in acidoza materna
d. Asociere THAM – salbutamol (salbutamol in ser glucozat 5% si tham, 250ml in 30min)
e. Terminare nastere prin forceps, extragere pelvine sau cezariana
f. Reanimare NN

65.Moartea intrauterina a produsului de concepţie - definiţie, etiologie, clasificare şi diagnostic

Definitie de nota 3: Moartea IU este moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau nasterii.
In functie de incidenta poate fi accidentala sau repetata (1 sau mai multe sarcini cu miu)
Dupa moment sub 12s ou mort, intre 12s si degajare fat mort; antepartum sau intrapartum. OMS ofera 3
grupe I per fetala precoce <20s, II intermediara 21-27s, III tardiva 27s+
Criterii de viabilitate RO 28s/196 zile, 35cm, 1000g, separa moartea fetala tardiva de avort.
Etiologie similara SF
a. Materni
i. HTA sarcina cu lez placentare sau acc acute (eclampsie, AUP)
ii. ITU
iii. HTA esentiala
iv. Inf cr sau ac (listeria, lues, toxopl, rujeoa, CMV)
v. Intox ac sau cr Pb, Hg, CO
vi. DZ clinic sau inaparent
vii. Anasarca fetoplacentara in incompatibilitatea Rh
viii. Sarcina supramaturata
b. Ovular
i. Fetali – genetice (crs, gene letale, malf grave) s gemelara cu sd transfuzional
ii. Anexe fetale – placenta cu insuf, praevia, DPPNI, cordon cu insertie velamentoasa,
noduri, circulare, procidenta, LA cu poli/oligohidramnios
Diagnostic <20s
Disparitia simptomelor de sarcina, secretie de colostru/lapte, disparitie angorjare mamara, absenta
concordantei volum uterin-durata amenoree (uter mai mic, moale, necontractil). Paraclinic cu reactii de
sarcina negative, titruri CPg, EST,HCS scazute, testul ferigii in mucusul cervical pozitic, eco absenta
ecourilor cardiace
Diagnostic>20s
43
fara simptome de sarcina, absenta perceperii miscarilor fetale, volum uterin mic, balotare fetala neevidenta,
poli fetali greu de identificat, uneori creptiatii ale oaselor craniului. Paraclinic eco, ecg si fcg arata abs
activitatii cordului; amnioscopie cu LA putin, verde sau brun, E3 urinar <3-4mg/24h. Rx dislocare si
incalecare oase craniene, halou pericranian transparent (edem de maceratie) bule gazoase in corp fetal
(putrefactie), absenta ingestiei substantei de contrast.
Diagnostic etiologic –simplu sau imposibil

66.Prognosticul matern şi conduita în moartea intrauterină a produsului de concepţie

Pronostic matern in general bun, influentat negativ prin infectii (vezi timp de la rupere mb la evacuare uter;
oul mort e mediu de cultura bun pt anaerobi), coagulopatie de consum 1-3% in retentii>2-3sapt, in raport cu
varsta sarcinii si durata retentiei (creste tromboplastina materna, din fatul macerat si placenta); psihoze
reactionale, anomalii la nasterea fatului (dinamica uterina slaba, dilatatie col insuficienta, acolodare anormala
a unei prezentatii deformate, frecv crescuta a hemoragiilor in perioada III si lehuzia imediata).
Profilaxie – detectare si combatere factori etiologici in consultatie prenatala corecta si spitalizarea cazurilor
cu risc
Curativa – trim I chiuretaj sau evacuare prin aspiratie. trimII piv oxitocina si contrul instrumental sub
antibiotice; trim III 80% declanseaza spontan in primele 15 zile, altfel declansam noi
c. Med estrogenizare si ocitocice oral sau piv, PG po, piv sau intraamnio
d. Sol salina hiperT 20%, 2L, uree, glucoza, sbst iodate inj in amnio
e. Mb rupte = antibiotice
f. Hemoragii – tratare hipotonie sau retentie fragmente placentare
g. Inf severe – histerectomie in bloc sau de hemostaza

67.Hemoragiile din lehuzia imediata - diagnostic, etiologie

Dx tulb de dinamica – uter marit de vol, moale, fara glob de siguranta, sangerare OGE cu sange rosu
proaspat si cheaguri, EVV cu vagin ocupat de sange cheaguri, exclude leziuni de parti moi
Etiologie, tulb de dinamica
a. Supradistensie uterina (macrosom, gemeni, multipla, polihidramnios) cu dezagregarea
filamentelor contractile
b. Mare multipare – inlocuire miocite cu benzi de fibroza
c. Epuizare materna (travaliu prelungit sau f rapid – hipoxie si acidoza miometriala)
d. Ocitocice pt inductie sau sustinere in exces
e. Corioamniotita
f. Anestezie generala cu halogenati in exces, anestezie de conductie (hipoperfuzie)
g. Anomalii uterine (fibromiom, cicatrici, malformatii)
h. Evacuare rapida (cezariana, forceps, marea extragere)
i. APP de hipotonie
Dx retentie de fragmente placentare sau mb – nu formeaza globul de siguranta, alterneaza perioade scurte de
contractie si retractie cu perioade de accentuare in care hemoragia creste semnificativ. Pt dx se examineaza
integritatea placentei si mb.
Etiologie retentie
a. Aderente anormale ale vilozitatilor in cazul placentei accreta, endometrite cr, scleroza
endometru, sinechii, hipoplazie uterina
b. Insertie anormala placenta – praevia
c. Exces de volum placentar
d. Lobi aberanti sau placenta succenturiata
e. Manevre intempestive de delivrare in per III
f. Hipocontractilitate uterina
Dx leziuni de canal moale obstretical – inspectie OGE pentru leziuni de suprafata, examen cu valve pt vagin
si col;
Rupturi grad I – comisura vulvara post, teg perineale, mucoasa perineala
Grad II – teg perineale, mucoasa vag, aponevroza perineala superg, plan musc, nucleu perineu
Grad III – se extind cranial spre unul/ambii pereti vaginali laterali, lez triunghiulara neregulata, cu teg
perineala, mc vag, corp perineal, sfincter anal
Grad IV III+mucoasa rectala cu exteriorizare rect, uneori uretra (hemo++)
Etio matern cu tesuturi hipoplazice, cicatriciale, rigide, infiltrative; fetal macrosom, prez deflectata sau
craniana rotita post, pelvina la extragerea capului; obstreticale aplicatii de foreceps sau vidextractor, extr in
prez pelvina, exces de ocitocice, compresiuni transabdominale cu nastere precipitata.
44
Dx tulb fluido-coagulant
Hemo continua, sg fluid rosu incoagulabil, pierde pe oriunde, echimoze, soc hipovolemic. Paraclinic
TS, TCoag cresc, PLT scad, fib<150mg/dl, PDF+, DDimeri, scad f coag.
Cauze de coagulopatii preexistente sarcinii
a. IH
b. Denutrit
c. Rp anticoag, defecte factori de coag, purpura trombocitopenica idiopatica
Cauze de CID
a. Apoplexie uteroplacentara
b. Retentie de fat mort
c. Embolie amniotica
d. Preeclampsie severa (HELLP)
e. Corioamiotita
f. Mola hidatiforma
g. Soc septic
h. Hemo masiva de alte cauze, cu soc hemoragic

68.Hemoragiile din lehuzia imediata – conduita

Tulb de dinamica uterina – profilaxie in primele 3 perioade nastere atentie la oxitocina, antispastice
puternice, ansestezii; respectare timp decolare placenta. Curativ reanimare piv cu ser, plasma, sange,
vitamine (like that helps..), hemostaza cu oxitocina 10-20UI/24h piv, in sol 1UI/100ml sf/glu, uterotonice-
ergomet 1-2fiole im/24h, prostaglandine, histerectomie de hemostaza
Masaj transabdominal, punga de gheata, masaj bimanual (una pe abd, alta prin vagin), apoi control manual si
instrumental, coborarea cu 2 pense a uterului inpre col (tractiune, det cudarea art uterine) mesare stransa 4-6h
cu atb, histerecto.
Fragmente – profilaxie tratare endometrite, sinechii, respectarea decolarii normale. Curativ reechilibrare
volemica, electrolitica, oxitocina, ergomet, control manual sau instrumental cu extragere resturi. Placenta
accreta-histerecto
Leziuni de canal moale – profilaxie in per 1 si 2 nebagand prea multa oxi, manevre brutale de extragere,
epiziotomie. Curativ reconstructie cu fire resorbabile, anestezie locala.
Tulb de coag profilaxie conduita corecta in travaliu si lehuzia imediata; curativa ATI – sang izogrup izorh,
macromoleculare, fibrinogen, antienzime (antifibrinolitice), hemisuccinat de HC, Ca, vitamine, o2, atb;
histerecto cu sau fara ligatura arterei hipogastrice.

45