1.

1 Spirometria
Definiție

Spirometria reprezintă o investigație paraclinică de mare acuratețe și cu valoare

predictivă, utilizată în scopul diagnosticării și clasificării afecțiunii care produce alterarea
funcției pulmonare. Bolile pulmonare obstructive pot fi ușor diagnosticate cu ajutorul
spirometriei, în timp ce diagnosticul afectiunilor restrictive se face după corelarea mai
multor teste de funcționalitate pulmonară, cum sunt pletismografia, metoda diluției
heliului sau tehnica respirației unice cu azot. Deoarece spirometrul este un instrument
practic, ușor de transportat, diagnosticul afecțiunilor pulmonare obstructive poate fi
efectuat și acasă sau în ambulator. Spirometrul electronic a fost conceput în scopul
determinării VEMS (FEV1), CVF (FVC) și VC (volumul curent), acești parametrii putând
fi transferati pe computer , printr-un port serial.

PARAMETRII SPIROMETRIEI

Pe spirogramă pot fi determinați doi parametrii importanți:CV (capacitatea vitală) și

VEMS (volumul expirator maxim în prima secundă a unui expir forțat care urmează unui
inspir forțat). CV se măsoară printr-un inspir lent maximal , ce urmează unui expir
maximal. CVF (capacitatea vitală forțată) reprezintă volumul total de aer rezultat în
urma unui expir forțat maximal. IRB (indicele de reactivitate bronșică, indicele Tiffneau)
reprezintă raportul dintre VEMS și CVF, exprimat procentual (VEMS/CVF x 100).
Valoarea normală a VEMS este cuprinsă între 75% și 80% (în prima secundă a unui
expir forțat se exprimă 75-80% din volumul total de aer expirat). VC (volumul curent)
este cantitatea de aer ce poate fi inspirată sau expirată într-o respirație normală. Alti
parametrii derivați sunt: FEV 2 (VEM la 2 secunde de la debutul expirului), FEV 3 (VEM
la 3 secunde de la debutul expirului), PEF (peak expiratory flow-fluxul maxim de vârf)-
dă informații despre cât de rapid poate să expire pacientul , MVV (maximum expiratory
ventilation)- măsoară cantitatea maximă de aer pe care o poate respira un pacient pe
perioada unui minut , CVT (TLC- capacitatea pulmonară totală)-măsoară cantitatea de
aer prezentă în plămân după un inspir forțat maximal.

INDICAȚII ALE SPIROMETRIEI

 Detectarea prezenței sau absenței disfuncției respiratorii sugerate de anamneză,

examenul clinic și alte teste diagnostice (radiografia toracică, dozarea gazelor
sanguine)
 Evaluarea unei boli pulmoanre cunoscute
 Evaluarea în timp a funcției pulmonare
 Evaluarea tratamentului administrat în afecțiuni asociate cu tulburarea funcției
pulmonare
  Evaluarea efectelor noxelor profesionale sau de mediu (screeningul indivizilor cu
risc de a dezvolta boli pulmonare)
 Evaluarea riscului unor intervenții chirurgicale, ce afectează funcția pulmonară
 Evaluarea stării sănătății generale, înaintea începerii programelor ce implică
activitate fizică intensă
 Monitorizarea efectelor adverse ale anumitor medicamente asociate cu toxicitate
pulmonară.

CONTRAINDICAȚII ALE SPIROMETRIEI

Manevrele de inspir și expir forțat, necesare pentru efectuarea spirometriei duc la

creșterea presiunilor intracraniene, intratoracice și intraabdominale, așadar există
unele contraindicații de care medicul va trebui să țină cont:

 Hemoptizia
 Pneumotoraxul
 Boli cardio-vasculare instabile (infarct miocardic recent, hipertensiune
necontrolată, tromboembolism pulmonar recent)
 Anevrisme (cerebrale, aortice)
 Intervenții chirurgicale oftalmologice recente
 Intervenții chirurgicale abdominale sau toracice recente
 Afecțiuni acute care pot afecta corectitudinea efectuării testului:vomă,
greață, leșin).

PREGĂTIREA DINAINTEA PROCEDURII

Înaintea efectuării testului, trebuie evitate:

 Consumul de alcool, cu 4 ore înainte

 Mesele grele, cu 2 ore înainte
 Fumatul, cu o oră înainte
 Exerciții fizice intense , cu 30 de minute înainte

Pacientul va purta o îmbrăcăminte lejeră, confortabilă, va fi relaxat și va merge la

toaletă înaintea testului. De asemenea, din punct de vedere clinic, pacientul trebuie să
fie stabil și să nu prezinte infecții ale tractului respirator.

În cazul testelor de reversibilitate, administrarea bronhodilatatoarelor va fi oprită înainte

de test , astfel:

 Beta2 agoniști inhalatori cu durată scurtă de acțiune, cu 2-4 ore

 Anticolinergice inhalatoare cu durată scurtă de acțiune, cu 4-6 ore
 Beta2 agoniști orali sau inhalatori cu durată lungă de acțiune, cu 12-24 ore
  Anticolinergice inhalatoare cu durată lungă de acțiune, cu 24-36 ore
 Teofilina, cu 12 ore
 Teofilina SR (sustained release- cu eliberare prelungită), cu 24 ore

CALIBRAREA APARATULUI

Este necesară pentru asigurarea acurateței înregistrării debitelor pulmonare, și se va

face înaintea practicării fiecărei spirometrii. Spirometrul transportat dintr-o locație în alta,
expus la schimbările de temperatură, va trebui recalibrat înainte de folosire!

Calibrarea spirometrului se va face cu o seringă de 3L, care ajută la validarea acurateței

aparatului. O alternativă în scopul controlării performanțelor spirometrului este testarea
regulată pe un individ sănătos.

EFECTUAREA SPIROMETRIEI

Înaintea efectuării testului propriu-zis, asistenta medicală trebuie să-i explice pacientului
procedura și șă se asigure că a înțeles-o. Uneori, poate fi de ajutor mimarea procedurii
sau insistarea asupra importanței inspirului amplu și expirului cât mai rapid posibil. De
asemenea, asistenta se va asigura și în ceea ce privește existența contraindicațiilor sau
respectării instrucțiunilor (oprirea fumatului, bronhodilatatoarelor,etc.)

Se va măsura înălțimea pacientului în poziție ortostatică. Dacă pacientul nu poate sta în

ortostatism sau are deformări ale coloanei vertebrale, înălțimea acestuia va fi
aproximată după măsurarea anvergurii (distanța dintre extremitatea degetelor de la cele
2 mâini, atunci când brațele sunt ridicate în poziție orizontală).

Protezele dentare vor fi scoase, deoarece există pericolul înecării și perturbării testului.
Pentru evitarea infecțiilor prin folosirea spirometrului, se folosesc filtre de unică folosintă
și piese bucale.

Se vor introduce datele pacientului în calculator, după care se va efectua procedura în

sine. Dacă pacientul este de altă rasă (nu alb-caucazian), se vor face ajustările
necesare (majoritatea spirometrelor sunt concepute pentru efectuarea acestor
modificări, atunci când e cazul). Pacientul va sta așezat pe un scaun (în timpul
procedurii există riscul sincopei, iar acesta crește dacă pacientul se află în poziție
ortostatică), cu spatele drept și cu capul în extensie. Seva evita aplecarea capului
înainte, deoarece această poziție îngustează căile aeriene superioare.

SVC (Slow expiratory vital capacity) - Capacitatea vitală lentă

Testarea acesteia se va face înaintea manevrelor forțate. Etapele procedurii sunt:

1. Respirație normală (etapa facultativă)

 2. Executarea unui inspir maximal lent
3. Executarea unui expir maximal lent
4. Respirație de repaus

Se va aștepta cel puțin un minut înaintea următoarei înregistrari. Parametrii ce pot fi

măsurați prin această procedură sunt: CVL (capacitatea vitală lentă), VER (volumul
expirator de rezervă), VIR (volumul inspirator de rezervă), VC (volumul curent),
frecvența respiratorie, durata unui ciclu respirator, volumul expirator pe minut.

FVC (Forced vital capacity) – capacitatea vitală forțată

Etapele sunt următoarele:

1. Respirație normală (etapa facultativă)

2. Executarea unui inspir maximal forțat
3. Executarea unui expir maximal forțat
4. Executarea unui inspir maximal (facultativ)
5. Respirație de repaus

Se va aștepta cel puțin un minut înaintea următoarei înregistrări.

În mod normal, măsurătorile sunt egale pentru SVC și FVC, dar în afecțiunile pulmonare
obstructive, primele măsurători sunt mai mari decât cele forțate. Parametrii măsurați
prin această procedură sunt: CVF, VEMS, IRB (VEMS/CVF %), PEF, MEF 25-75%
(FEF 25-75% - forced expiratory flow). Graficele reprezentative obținute sunt curba flux-
volum și curba volum-timp.

CURBA FLUX-VOLUM

Această curbă are o formă tipică: punctul maxim este reprezentat de PEF, iar panta
descendentă coboară lent până la intersectarea cu axa orizontală, la FVC. Curba flux-
volum este de ajutor în interpretarea rezultatelor funcției ventilatorii, indicând prezența
sau absența obstrucției căilor aeriene, putând fi folosită pentru diagnostic în primele
stadii ale obstrucției.

În cazul disfuncțiilor obstructive, apare o pantă concavă în a doua jumătate a curbei ,

care este cu atât mai marcată cu cât crește gradul obstrucției.

În disfuncțiile restrictive, forma curbei flux-volum este normală, dar există o reducere a
volumului pulmonar, care produce deplasarea punctului de intersecție FVC la stânga,
comparativ cu normalul.

 MEF 25, 50 și 75%. MEF 25% reprezintă fluxul maxim obținut când 75% din CVF
a fost expirată ( când 25% din CVF a rămas în plămâni). MEF 75% reprezintă
fluxul maxim obținut când 75% din CVF a rămas în plămâni, iar MEF 50% fluxul
 maxim obținut când plămânul s-a golit la jumătate ( 50% din CVF a fost expirat).
Acești parametrii sunt utili pentru diagnosticul precoce al afecțiunilor obstructive
(afectarea căilor aeriene mici). Unele spirometre folosesc un echivalent pentru
MEF : FEF (forced expiratory flow).
 PEF (peak expiratory flow) – reprezintă fluxul maxim obținut în urma unui expir
maximal forțat. Apare precoce în decursul expiruui forțat, în prima zecime de
secundă. Este expresia fluxului de aer prin căile aeriene mari.

CURBA VOLUM-TIMP

La fel ca prima curbă, și aceasta are o formă specifică: panta ascendentă este abruptă
(3/4 din aer este expirat în prima secundă a expirului), platoul curbei este cuprins între
4-6 secunde.

INTERPRETAREA SPIROMETRIEI

Interpretarea unui test de funcționalitate pulmonară trebuie să se facă în contextul

anamnezei și examenului clinic. Aceasta trebuie să fie conservatoare în ceea ce
privește stabilirea unui diagnostic specific , bazat doar pe valorile anormale ale funcției
pulmonare. De asemenea, valorile normale vor fi interpretate cu precauție. Interpretarea
unei spirometrii constă în observarea valorilor VEMS, CVF și IRB și compararea lor cu
valorile de referință.

Se vor face trei înregistrări, iar valorile acestora nu trebuie să fie modificate cu mai mult
de 5%, una față de alta. Se va înregistra proocedura cu valorile cele mai mari
înregistrate. La un pacient cu funcție pulmonară normală, curba volum-timp trebuie să
crească repede și neted, iar platoul trebuie să dureze între 3 și 4 secunde. Cu creșterea
gradului de obstrucție, expirarea aerului va fi prelungită, ajungând până la 15 secunde.

Parametrii spirometrici sunt considerați în limite normale dacă:

 VEMS, CVF și CV sunt cuprinși între 80-120% din valorile de referință date,
pentru o persoană de același sex, vârstă, înălțime și rasă
 IRB este aproximativ 75% (0,75) sau peste 80% din valoarea de referință dată.

1. Disfuncția obstructivă. În disfuncțiile obstructive, parametrii se modifică astfel:

 IRB redus – valori mai mici decât 70%-80% din valorile de referință
 VEMS redus – valori mai mici decât 80% din valorile de referință
 Atunci când capacitatea vitală lentă este mai mare decât CVF, se recomandă
calcularea raportului VEMS/VC
Odată stabilit diagnosticul de disfuncție repiratorie obstructivă trebuie stabilită
severitatea și reversibilitatea obstrucției. Tabelul următor prezintă gradele de severitate
ale reducerii VEMS, în funcție de valoarea prezisă:

TESTUL DE REVERSIBILITATE

Efectuarea testului de reversibilitate este necesară pentru determinarea existenței unei

obstrucții fixe (ireversibile). Răspunsul la beta-agoniști trebuie să apară în decurs de 10-
15 minute de la inhalarea acestora, iar la anticolinergice în decurs de 30 de minute
după 4 doze inhalate. De obicei, ca inhalator se folosește albuterolul sau bromura de
ipratropiu. Răspunsul bronhodilatator este un mecanism fiziologic care implică
participarea epiteliului căilor aeriene, nervilor, mediatorilor și mușchilor netezi bronșici.
Deoarece există diferențe interindividuale în ceea ce privește răspunsul și administrarea
la bronhodilatatoare, în sensul că un individ poate fi sensibil la un anumit medicament
bronhodilatator, iar la celelalte nu, testul de reversibilitate va trebui repetat.

Obstrucția este considerată reversibilă dacă valoarea VEMS crește cu mai mult de 12%
sau 200 ml după inhalarea bronhodilatatorului. Calcularea reversibilității după
administrarea bronhodilatatorului se face cu formula:

% de reversibilitate al VEMS = (VEMS post-bronhodilatator – VEMS pre-

bronhodilatator) x 100/ VEMS pre-bronhodilatator.

2. Disfuncția restrictivă.
Modificările caracteristice sunt:
 VEMS, CVF și CV reduse la mai puțin de 80% din valorile de referință
 IRB normal sau crescut (peste 80% din valoarea de referință)
 Severitatea restricției se bazează pe gradul de scădere al CVF

O valoare scăzută a CVF poate fi indicația unei afecțiuni restrictive, dar poate apărea și
la pacienții cu obstrucții severe asociate cu air trapping. Dacă spirometria sugerează
disfuncția unei obstrucții restrictive , pentru confirmarea diagnosticului se vor face alte
teste de funcționalitate pulmonară adiționale.

3. Disfuncția mixtă.

Modificările caracteristice sunt reprezentate de scăderea CVF și a IRB. Spirometria

poate sugera un patern restrictiv, semnificând că dispneea pacientului este cauzată de
o boală restrictivă. În acest caz, pe lângă spirometrie se vor efectua alte teste de
funcționalitate pulmonară și investigații.

VENTILAȚIA VOLUNTARĂ MAXIMĂ (MVV –maximum voluntary ventilation).

Manevra constă în efectuarea de respirații ample și rapide, pentru o perioadă de 12
secunde. În mod normal, MVV este aproximativ egală cu VEMS x 40. Dacă VEMS este
3 L, MVV va fi aproximativ 120 L/minut. MVV/VEMS x 40 < 0,8 indică o obstrucție de
căi aeriene mari, o boală neuromusculară (scleroză amiotrofică laterală, miastenia
gravis). Dacă pacientul este obez, MVV va începe să scadă înaintea VEMS.

Limitele spirometriei

- Spirometria depinde de effort, necesită înțelegerea și motivarea subiectului

(procedura nu se poate face la copiii mici)
- Defecte de tehnică (inhalarea inadecvată sau incompletă, efort submaximal în
timpul expirului, expir parțial pe nas, tuse, închiderea glotei)
- Calibrarea proastă a aparatului

Factori ce pot afecta testele de funcționalitate pulmonară

Dintre factorii care produc variații ale rezultatelor spirometriei pot fi amintiți: tipul
instrumentului, postura pacientului, procedura (inclusive numărul de teste efectuate
consecutiv), temperatura, altitudinea, efectele ritmului circadian și de anotimp, factorii
endocrini, factorii individuali (vârsta, sex, activitate fizică, masa musculară, rasa, alte
caracteristici genetice, afecțiuni coexistente sau în istoric), factorii de mediu (fumat,
ocupația, poluarea, mediul urban sau rural), statusul economic.