UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE TARGU MURES

SPECIALIZARE
ASISTENTA MEDICALA GENERALA

LUCRARE DE LICENȚĂ

PNEUMONIA LA PACIENȚII IMUNODEPRIMAȚI

ÎN PEDIATRIE

INDRUMATOR ȘTINTIFIC
Șef de lucrări dr VIRGINIA BODESCU

ABSOLVENT
MEDEȘAN ADRIANA DANIELA

Târgu Mureş
2015
 CUPRINS

Introducere
1. CAP I
1. DEFINIȚIE
2. ETIOLOGIE
3 TABLOU CLINIC
3. DIAGNOSTIC
4. EVOLUȚIE.COMPLICAȚII
5. TRATAMENT
6. PROGNOSTIC
7. PROFILAXIE

CAP. II ASPECTE ALE ÎNGRIJIRII COPILULUI SPITALIZAT

CAP. III CONCLUZII FINALE
BIBLIOGRAFIE
 Capitolul I. Aspecte generale ale pneumoniei la copilul imunodeprimat

1.1. Introducere. Istoric

„Când sensibilitatea nursei către nevoile umane este cumulată cu abilitatea de a gasi și de a se folosi de o opinie expertă,
de cercetari raportate, cu explicarea practică a acestora, când sora medicală însăși folosește metode știintifice de investigație,
influența sorei medicale asupra îngrijirii medicale în întreaga lume nu cunoaște limite.”
VIRGINIA HENDERSON (1987)

În secolul al XIX-lea, în cadrul ştiinţei medicale apar noi discipline printre care microbiologia şi radiologia. Ultima s-a
datorat descoperirii în 1895 a razelor X de către Wilhelm Conrad Röntgen. Câteva zile mai târziu A.A.Campbell Swinton a
obţinut la Londra prima radiografie în scop clinic
În 1871 A.M.Manasein şi A.G.Polotehnov stabilesc acţiunea bacteriostatică a ciupercilor din grupul penicillium, iar în
1940 este descoperită penicilina purificată de către Florey, Chain şi colaboratorii lor. [1]
Agenţii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variaţi, incidenţa lor depinzând de regiunea geografică, vârsta pacienţilor
şi timpul în care se manifestă. Astfel, potrivit autorilor anglo-saxoni, în USA pneumonia pneumococică apare anual la una din
cinci sute persoane, pneumococul intervenind în 75-90% din pneumoniile bacteriene. Înainte de 1940 etiologia bacteriană era
net predominantă, dar după 1980, datorită schimbării profilului etiologic sub acţiunea antibioticelor, a crescut incidenţa
pneumoniilor virale.
Tot sub influenţa antibioticelor, s-au observat modificări ale tabloului clinic, de prin anul 1960 având loc o scădere a
semnelor de condensare pulmonară şi a incidenţei suflului tubar. [2]
În anul 1911 s-au facut primele încercari profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de Sud, dar abia
în 1945, s-a obţinut un vaccin eficient, cu o protecţie specifică de 5-8 ani după o singura doză de vaccin. Această eficacitate se
datorează descoperirii în 1930 a imunogenităţii polizaharidelor capsulare pneumococice.
Deşi medicina a făcut progrese uriaşe, iar pneumonia a fost banalizată, totuşi copiii, vârstnicii şi persoanele
imunodeprimate continuă sa fie expuse riscului îmbolnăvirii, de unde reiese necesitatea seriozităţii în efectuarea examinarilor
clinice şi bacteriologice şi tratarea corectă a tuturor infecţiilor cu poartă de intrare respiratorie. [3]

Scopul lucrării este prezentarea aspectelor particulare ale pneumoniei la copiii imunodeprimați prin boli maligne.
Datorită numarului redus de cazuri, am ales prezentarea ca serie de cazuri. S-au luat în evidență 7 pacienți, cu boli maligne,
internați în Departamentul Pediatrie al Spitalului Clinic Județean Mureș, urmărindu-se aspectele legate de infecția pulmonară și
rolul asistentei în stabilirea planului de îngrijire și managementului acestor pacienți dificili.
 1.2. Definitie. Etiologie.Tablou clinic
1.2.1. Pneumonia este inflamația unui segment sau lob pulmonar, provocata de pneumococ sau de virusuri și care se manifestă
prin expectorații, frisoane, junghiuri, tuse și febră.
1.2.2. Etiologie
In pneumonia asociată neoplaziilor sunt implicate urmatoarele microorganisme:
 Bacterii Gram negative: Escherichia coli, Klebsiella pnemoniae, Pseudomonas aeruginosa (incidenta redusa, cauze
necunoscute), Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marcescens, Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile.
 Bacterii Gram pozitive: stafilococi coagulazo-negativi (pacienţi cateterizaţi), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi rezistenţi la vancomicină (mai rar).
 Fungi: Candida albicans, Candida kruseii, Aspergillus, agenţii mucormicozei, Pseudallescheria boydii, Fusarium,
Curvularia, Alternaria, Trichosporon spp. . Pot fi implicate, mai ales în condiţii de imunodepresie, şi microorganisme
parazite (ex. Pneumocystis jirovecii) sau virusuri (ex. citomegalovirus, herpes simplex virus, virus respirator sinciţial).[4]
1.2.3. Tablou clinic
a. Istoricul pacientului
Cauza care sta la baza imunosupresiei are un aspect crucial în istoricul clinic
Semnele clinice nespecifice pot include următoarele:
 Febră
 Dispnee de efort, urmată de dispnee la repaus odată cu progresia bolii
 Tuse, cel mai adesea neproductivă la pacienții cu boala imunodeficienței dobândite (SIDA )
 Dureri în piept de tip pleuretic
 Anorexia și pierderea în greutate
 Durere abdominală
b. Examinare fizică
Modificările pulmonare pot fi nespecifice la pacienții imunodeprimați.
Examenul fizic poate include următoarele:
 Febră
 Tahipnee
 Tahicardie sau bradicardie
 Raluri sau crepitatii
 Scaderea sunetului respirator [5]
1.2.3. Diagnostic
Pacienții care sunt spitalizați se vor examina zilnic, insistâdu –se asupra ochilor, a traiectului auditiv și a sinusurilor, a
cavitații bucale, pielii, cateterelor intravenoase și asupra regiunii perineale și a extremitaților.
- Simptome generale (sindrom confuzional, alterarea starii generale, astenie marcată) sau în relație cu organul afectat
- Febra este unul din cei mai important indicatori al infecției la pacienții neoplazici, se intalnește izolat, nefiind încadrată într
un sindrom clinic.
- Stare de șoc și hipotensiune
- Tahicardie recent instalată și fară alte cauze evidente.[6]
1.2.4. Diagnostic diferenţial
 Pneumonia de radiaţie
 Boala pulmonară induă de medicamente
 Sindromul de pneumonie idioptică
 Sindromul de grefă post transplant de măduvă osoasă
 Bolile ţesutului conjunctiv
 Sindromul de detresă respiratorie de tip adult care apare după transfuzie
 Simndromul de detersă respiratorie de tip adult care apare secundar unor procese extrapulmonare.[7]
1.2.5. Date de laborator
Testele de laborator care trebuie obţinute de la pacientul imunocompromis cu simptome/semne de pneumonie include:
- Hemoleucograma cu frotiu periferic
- Gazele arteriale
- Lactate dehidrogenază (LDH),
- Creatinina
- Electroliţi
- Viteza de sedimenatre a hematiilor (VSH)
- Proteina C reactivă.
- Cultura sputei, frotiul din spută colorat Gram, lavaj gastric pentru evidenţierea bacilului Koch sau evidenţierea bacilului
Kock pe lamă
- Hemocultura – cu toate că nu are un impact imediat asupra planului de îngrijire – trebuie onţinută întotdeauna.
- În pneumonia gravă, teste antigenice urinare pentru Legionella pneumophila, și specii de Streptococcus.
- Aspirat nazal pentru diferite virusuri,
- Polymerase chain reaction pentru cytomegalovirus
- Antigenul criptococic
- Polymerase chain reaction pentru herpes uman tip 6
- Antigenul seric Aspergillus (Galactomannan)
- Test seric pentru Pneumocystis jirovecii – 1,3 beta-D-Glucan.[8,9]

1.2.6. Investigaţii imagistice

Radiografie toracică
Radiografia toracică, este studiul imagistic inițial. Radiografiile poate fi normale, sau pot prezenta infiltrate cu consolidare,
peribronchovasculare, sau leziuni nodulare.
Tomografie computerizată
O scanare a toracelui cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) identifica infiltratele pneumonice nevăzute pe radiografii
toracice și pot facilita stabilirea unui diagnostic.
CT detectază adesea anomalii parenchimale chiar și atunci când radiografia toracică este negativă. De asemenea, ajuta la
identificarea, extinderea bolii și răspunsul la terapie.[10]

1.3. Evoluție. Complicaţii

Neutropenia este un factor de risc pentru pneumonie; patogenia se corelează cu gradul și durata neutropeniei.
Boala tinde să fie mai severă la persoanele cu neutropenie decât în populația generală.
Un agent infecțioas nu este identificat în mod frecvent, iar singura dovadă de infecție este o cultură de sânge pozitivă,
care apare la 10-25 % dintre pacienți.
Când este identificată, cauza de infecţie este de obicei reprezentată de microorganismele din tractul respirator superior
care este colonizat de bacterii Gram-negative sau Gram-pozitive.
Pacienții cu neutropenie profundă, asociată cu alte probleme medicale comorbide sunt mai sensibili la agenţii patogeni
fungici invazivi, cum ar fi specii de Aspergillus, și agenții de mucormicoză.
Virusurile sunt de asemenea implicate, în principal virusul varicelo-zosterian. Virusurile respiratorii cum ar fi virusul
gripal, virusul sinciţial respirator (VSR), adenovirusul, și metapneumovirusul sunt din ce în ce mai mai frecvent puse în
evidenţă la pacienții neutropenici.
Mortalitatea la pacienții cu neutropenie febrilă este de 30-50 %.
Pneumonia la gazda imunocompromisă, la fel ca și la gazda fără depresie imunitară, implică infecții și inflamații ale
tractului respirator inferior. În ciuda imbunatățirii generale a șansei de supraviețuire a pacienților, precum și a progreselor în
dezvoltarea de noi medicamente antimicrobiene, pneumonia continuă să producă o mortalitate ridicată și o rata de morbiditate
crescută la pacienții imunocompromiși.

1.4. Complicațiile
Pneumonia la persoanele imunocompromise poate fi severă.
Se poate complica cu:
 suprainfecţie,
 toxicitatea medicamentelor,
 empiem,
 septicemie,
 pneumotorax,
 și sindromul de detresă respiratorie acută ( ARDS ) [11]
1.5. Tratament

Tratamentul inițial
1. Îngrijirile prespitalicești constau în următoarele:
 Administrarea de oxigen
 Stabilirea de acces venos
 Măsurarea saturației de oxigen și monitorizare cardiacă
2. Ingrijirile din departamentul de urgenţă constau din urmatoarele:
 Administrarea de oxigen
 Saturație de oxigen și monitorizare cardiacă
 Terapie antimicrobiană empirica bazata pe agenții patogeni presupuși
Terapia farmacologică constă în principal din antibiotice empirice, pană se așteaptă rezultatele studiilor diagnostice.
Luând în considerare caracteristicile fiecărui pacient și factorii de risc, se poate aprecia un diagnostic diferențial îngust care are
rolul de a ajuta la stabilirea terapiei în funcţie de agentul patogen suspectat. [12]

Tratamentul în spital
- Tratament igieno-dietetic
Se recomanda:
 -în perioada febrilă repaus la pat și încă 6-10 zile dupa defervescentă, într-o cameră bine aerisită, luminoasă, la o temperatură
de aproximativ 200̊ C
 -regim bogat in vitamine, hidro-zaharat, siropuri, ceai, sucuri de fructe, lapte.Treptat se trece la un regim lacto-faino-zaharat
și apoi la o alimentație mai substanțial.
 -hidratarea bolnavului în perioada febrilă
 -asigurarea igienei bucale prin îndepărtarea rezidurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxată.
 -asigurarea igienei tegumentelor prin spălare cu apă caldă și fricțiuni cu alcool mentolat[13]
- Tratament simptomatic:
 La bolnavii cu stare toxică, cu pneumonie extinsă, cu afecţiuni pulmonare asociate sau hipoxemie este necesară
administrarea de oxigen 24-36 ore.
 Este necesară adesea ,hidratarea pe cale orală sau i.v datorită deshidratării cauzate de tulburarile electrolitice, produse de
varsături, transpirații intense, febră.
 Medicația antipiretică (Paracetamol i.v sau oral) la bolnavii cu febră mare sau care tolerează prost tahicardia.[14]
- Tratamentul antimicrobian.
La copii, se începe cu un antibiotic care are spectrul larg de acoperire pentru germenii Gram pozitivi și Gram negative: Tazocin
iv: 100 mg/kgc/doza, la 6 ore (de 4 x pe zi). Ulterior, antibioticul se poate schimba în funcţie de rezultate.
Dacă pacientul este alergic la penicilină, se poate alege: Cefepime 50mg/kg/doză (max 2g) iv la 8 ore (de 3 ori pe zi), sau
Ceftazidime 50mg/kgc/doză (max 2g) iv la 8 ore (dacă prezintă numai rash).
Dacă alergia este gravă (ameninţătoare de viaţă) se alege: Ciprofloxacin 10mg/kgc/doză (max 400mg) iv la 12 ore (de 2 ori pe
zi) și Vancomycin 15 mg/kgc/doză (max 500 mg) iv la 6 ore 6H (pentru a se obţine un nivel seric de 10-15 mg/L înainte de a 5-
a doză).
Dacă febra persistă sau reapare după 72 de ore de la începerea terapiei antibacteriene, trebuie luată în considerare o infecţie
fungică sistemică și început tratamentul adecvat (amfotericina, caspofungin, voriconazole). [15,16]
1.6. Prognostic
Profilaxie pneumoniei la pacientul imunodeprimat
- Antibiotic(Claritromicină/Azitromicină)
- Anti-pneumocystis (Biseptol) [17,18]

Capitolul II. Partea Specială

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN SUPRAVEGHEREA ŞI ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU PNEUMONIE PE

FOND DE IMUNODEPRESIE
 2.1. Obiectivul lucrării

Pneumonia este prima cauză de mortalitate la copii în țara noastră, în ciuda progreselor în ceea ce privește diagnosticul și
tratamentul acestei boli, devenită acum banale.
Cu atât mai mult, este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la pacintul imunodeprimat din cauza bolilor maligne
și/sau a tratamentului citostatic.
Neutropenia febrilă este o condiție gravă a pacientului imunodeprimat, de obicei apare atunci când numarul de leucocite
scade ca urmare a începerii tratamentului citostatic (depresie medulară), în a doua sătamână de tratament citostatic. Pneomia
poate să apară însă oricând pe parcursul evoluției, și este o cauză importantă de mortalitate.
 Neutropenia febrilă/pneumonia la pacientul imunodeprimat este o mare urgență medicală, tratamentul antibiotic trebuie
început imediat – în 30 de minute de la prezentare în serviciul de urgență !!! - de unde reiese necesitatea seriozităţii în efectuarea
examinarilor clinice şi bacteriologice şi tratarea corectă a tuturor infecţiilor cu poarta de intrare respiratorie.

Obiectivul lucrării
Scopul lucrării este prezentarea aspectelor particulare ale pneumoniei la copiii imunodeprimați prin boli maligne
urmărindu-se aspectele legate de infecția pulmonară și rolul asistentei în stabilirea planului de îngrijire și managementului
acestor pacienții

2.2. Material și metodă

a. Material. Am luat în studiu pacienții internați în clinica pediatrie a Spitalului Clinic Județean Mureș, pe o
perioadă de 3 ani, în secția de hematooncologie, la care unul dintre diagnosticele de internare și/sau externare a fost pneumonia.
Cazurile sunt prezentate ca și serie de cazuri, datorită numărului mic de pacienți internați în această secție nouă.

b. Metoda
- Studiul este retrospectiv.
- Documentare din foile de observație ale pacienților incluși în studiu.
- Am urmărit
1. Datele demografice (nume, vârsta, sex, mediul de proveniență)
2. Diagnosticele la externare
3. Rezultatele analizelor de laborator (hemoleucograma, proteina C reactivă, VSH)
 4. Rezultatele radiografiilor și altor investigații imagistice
5. Stabilirea planului de îngrijiri și tratamentul aplicat
6. Evoluția cazurilor și evaluarea îngrijirilor.

Pacienții au fost selectați din registrul de externări, pe baza diagnosticului la externare – unul dintre diagnostice trebuie să
fie pneumonia.

c. Rezultatele cercetării sunt prezentate sub formă de serie de cazuri, numărul restrâns de pacienți nu se pretează la
o analiza statistică.

2.3. Rezultate și discuţii

În perioada studiată (20.02.2012-02.02.2015), s-au internat 7 pacienți care au corespuns criteriilor de includere în studiu și
anume:
- au prezentat o boală malignă sub tratament
- au prezentat semne și simptome de penumonie, confirmată prin examene de laborator, completate cu studii imagistice
Datele demografice ale pacienților sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 2.1. Datele demografice (nume, vârsta, sex, mediul de proveniență)

Nr crt Initiale Vărsta Sex R/U

1 U.M.A 4 ani F R
2 V.A 9 ani F U
3 O.E 8 ani F R
4 G.I 12 ani M R
5 V.M.A 5 ani F U
6 O.E-reinternare dupa 6 luni 8 ani F R

Pacienții au avut vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani, sex ratio M:F = 2:5, U:R = 3:4

Diagnosticele la externare sunt prezentate în tabelul nr 2.

Tabelul 2.2. Diagnosticele la externare

Nr crt
1 U.M.A Leucemie acuta limfoblastica l2 pre B MR, Pneumonie

2 V.A Pneumonie trenanta, Neutropenie congenital, Leucemie acuta limfoblastica, Anemie

2 feripriva
 3 O.E Leucemie acuta limfoblastica pre-B risc mediu, Pneumonie, Hepatotoxicitate grad I,
Verucca vulgaris tegumentar
4 G.I Pneumonie, Leucemie acuta limfoblastica in remisie, Splenomegalie giganta,
Pancitopenie, Ciroza hepatica, Hipoacuzie mixta bilateral, Hipertensiune portata
5 V.M.A Leucemie acuta limfoblastica l1pre-b, pneumonie, hepatotoxicitate gr 1, chimioterapie
6 O.E-reinternare dupa 6 Leucemie acuta limfoblastica pre-B risc mediu, Pneumonie, Hipotrofie ponderala
luni usoara, Hipoproteinemie. Hiposideremie

În tabelul 2.3. sunt prezentate rezultatele analizelor de laborator, efectuate în perioada în care pacienţii au început să
prezinte semne și simptome de afectare respiratorie.
Din tabel se observă că:
- 1 pacient a prezentat leucocitoză marcată – 2570 x 103/mmc (diagnosticul a fost leucemie limfoblastică acută la debut)
- 3 pacienţi au avut numarul de leucocite sub 4 x 103/mmc, dintre care
o 2 pacienţi au avut leucopenie moderată (3,21 x 103/mmc, respectiv 2,88 x 103/mmc)
o 1 pacient a avut leucopenie severă (0,89 x 103/mmc)
- 2 pacienţi au avut număr normal de leucocite și granulocite.
La un singur pacient, Proteina C reactivă și VSH-ul au fost crescute – pacientul prezentând o pneumonie confluenta gravă,
care a necesitat investigaţii imagistice mai complexe (tomografie !).

Tabelul 2.3. Rezultatele analizelor de laborator (hemoleucograma, proteina C reactivă, VSH)

Nr Formula leucocitară PCR VSH

crt Limfocite atipice/blasti
1 Hgb Htc% Leuc Gran Tr Retic%o - -
1
15.6 45.2 2570 153000

2 Leuc Gran Hgb Htc Tr Retic%0 78 mg/l 114 mm/h

2
4.29 10.1 32.6 403

3 Leuc Gran Hgb Htc%0 Tr Retic%0 3mg/l 14 mm/h

3
3.21 2.19 12.8 36 229

4 Leuc Gran Hbg Htc Tr Retic %0 4.41 mg/l 12 mm/h

4
0.89 0.45 9.4 28.4 25 12

5 Leuc Gran Hgb Htc Tr Retic%0 2.65 mg/l -

5
4.56 3.16 14.2 40.1 259

6 Leuc Gran Hgb Htc Tr Retic%0 3.48 mg/l 20 mm/h

6
2.88 1.74 13.1 37.2 287

Tabelul 2.3.4. Rezultatele radiografiilor toracice

N Interpretarea imaginii radiologice

1 Infiltrate bronhopneumonice suprahilar stg si infrahilat dreapta

1
2 Hiluri mărite și densificate –adenopatie hilară bilateral.Opacitate omogenă ,neregulată ,cu limite nete spre
2 parenchimul pulmonar,de intensitate medie ,localizată infrahilar dreapta.Cord-arc mijlociu drept.
 3 Hemidiafragme coborâte ,orizontalizate .Hiluri cu aria de proiecţie largită .Desen bronhovascular accentuat
3 perihilar stg.și infrahilar dreapta
4 Hemidiafragmul stâng accentuat .Hiluri cu aria de proiecţie largită.Multiple opacităţi micronodulare
4 ,diseminate cu contur șters de intensitate slabă .
5 Hemidiafragme coborâte,orizontalizate.Hiluri cu aria de proiecţie largită .Desen bronhovascular accentuat
5 bilateral.
6 Hemidiafragmul stâng ascuns .Hiluri cu aria de proiecţie largită.Desen bronhovascular accentuat infrahilar
6 bilateral

Consult pneumologic la pacientul numarul 2: Pneumonie infrahilara dreapta. Recomandări – continuarea tratamentului
antibiotic-antimicotic încă 5 zile, repetarea examenului sputei pentru BK, dacă rezultatul examenului de spută BK este negativ,
opacitatea radiologică persistă se recomandă CT toracic.
La pacientul numarul 2, CT torace a aratat: zona de condensare alveolară, inomogenă, triunghiulară, cu baza spre
peretele toracic și vârful spre mediastin, având un diametru maxim ax 32mm și prezintă transparenţa bronhogramei aerice.
Extensia pe verticală =29mm fiind net delimitate de restul lobului mediu, prin scinzura intersegmentară și interlobară orizontală.
Adenopatie mediastinală cu 2-3 noduli de 7-8 mm diametru. Formaţiunea este situată in LMD corespunzător segmentului V .
Fară colecţii lichidiene pleurale. Fară determinări secundare hepatice.
S-a efectuat în plus examen microscopic pentru BK, care a fost negativ

La pacientul numarul 4, ecografia abdominală a arătat: Ficat – ecostructură macronodulară, neomogenă, colecist
contractat, pancreas ecranat vizibil doar corporeal, rinichii bine delimitaţi cortico –medular, fără dilataţie pielocaliceală. Ciroza
hepatică în observaţie, splenomegalie gigantă.

Tabelul 2.3.5. Stabilirea planului de îngrijiri și tratamentul aplicat

Nr crt Dieta Tratament antibiotic/citostatice/altele Alte tratamente

Simptomatice/vitamine
1 Regim Axetine 2x750 mg i.v Paracetamol, vitamine
neoplazic Zinnat a125 mg/5 ml 2x5 ml Schwarzkummelol 1x0.5 ml po (300mg)
timp de o luna
MTX 2,5 mg 4 tb/sapt (90%) Multi-Sanostol 1x5 ml pot imp de o luna
Purinethol 50 mg 0-0-3/4 tb po( 100%)

Epitrim 2x5 ml po 3 zile pe săptămână

2 Regim Cefort asociat cu Targocid Octagam iv doza unica 5g
neoplazic Diflucan per os / VFend(Voriconazol) (imunoglobuline IV)
Meronem 3x750mg iv, Klacid 2x200 mg iv,
VFend 2x100 mg iv

Neupogen (Zarzio)150 micrograme s.c / Filgrastim

1x150 micrograme subcutanat
3 Regim Axetine iv Nistatin Liv-52 2 x1 tb po/ Farcovit B12
neoplazic Silimarin a 35 mg 3x1 tb po/Mine-Vita
Metotrexat a 2,5 mg 4 tb /sap, timp de o sapt, apoi 5 sirop 3x5 ml po
tb/sapt Sirop patlagina 3x5 ml pot imp de 5 zile
Purinethol a 50 mg 0-0-1/2 tb po timp de 7 zile, apoi 0- Aerosol
0-3/4tb po Paracetamol,
Ventolin spray
Biseptol 2x1 tb po timp de 3 zile pe sapt
3 Regim Meronem, Essentiale forte 2x1 caps /zip o, 1 luna
4 dietetic Esentiale forte,
variat,ușor Zarzio 100 micrograme sc Ibuprofen,
 digerabil Liv-52
5 Regim Purinethol 50 mg 0-0-0-4/4tb/zi și Methotrexat 2,5 mg Ursofalk 2x2,5ml/zi po o luna
5 neoplazic 5.5 tb/săptămână silimarina 35 mg 1x1 tb/zi luna
Prednison 3x3 tb /zi Pikovit 1x5ml/zi po o luna
Biseptol 3x1/2tb/zi3 zile /saptamana (V,S,D) Aspacardin 3x1,2 tb/zi, Epicogel 3x2,5
ml /zi, Nexium 20 mg 1 plic/zi
6 Regim Metrotrexat a 2,5 mg 5,5 tb po Mine- vita 3x5 ml po timp de 1 luna
6 neoplazic Aspecton 3x10 pic po timp de 5 zile
Purinethol a 50 mg 0-0-3/4 tb

Biseptol 2x1 tb pot imp de 3 zile pe sapt

În privinţa regimului neoplazic, acesta constă în:

Aport echilibrat din toate categoriile de nutrienţi, cu câteva amendamente:
- În perioada în care se administrează Prednison, pacienţii consumă un regim hiposodat, hipoglucidic.
- În perioada în care se administrează citostatice, și există riscul neutopeniei, nu se consumă fructe și legume crude (risc de
infecţii alimentare !)
- Citricele sunt interzise în perioada administrării citostaticelor, pentru a menţine urina alcalină (pH-ul urinar trebuie menţinut
la valori >7)
- Grep-fruit-ul este interzis !

Tratamentul antibiotic al episoadelor infecţioase este recomandat să se facă cu Tazocin, după majoritatea protocoalelor.
Alternativ, se pot folosi Cefepime, Vancomicina, Cefort, Meronem, Cefuroxime
Ca antimicotice, se folosesc: V fend, Diflucan, Fluconazole. Protocoalele sugerează ca la pacienţii neutropenici la care se
suspectează o infecţie severă și evoluţia nu este favorabilă după 72 de ore, să se introducă tratamentul antimicotic.

Epitrim (Co-trimoxazole) oral, este folosit ca medicaţie de prevenţie a infecţiei cu Pneumocystis jirovecii (fostul
Pneumocystis carinii), în regim de 3 zile/saptamănă, a la longue.

Pacienţii au primit citostatice, în funcţie de stadiul bolii și etapa de tratament corespunzatoare protocolului aplicat.

Toţi pacienţii care au necesitate reanimare hematologică, au primit masă eritrocitară sau masă trombocitară, în funcţie de
necesităţi.

f.Evoluția cazurilor și evaluarea îngrijirilor.

 2.4. Prezentare de caz

Demersul ingrijirilor pacientului

Culegerea datelor

Date fixe:
Numele :L.
Prenumele :C.
Data nașterii:13.05.2002
Varstă :13 ani

Date variabile:

Domiciliul : Ms ,Deaj Nr 318

Ocupația : elev
Condiții de locuit: improprii

Epicriza
Pacient in varsta de 13 ani ,in evidența clinicii cu Leucemie acuta limfoblastică pre-b risc inalt,cu cromosom Philadelphia
pozitiv,cu afectare SNC la debut ,cu tratament conform protocolului All BFM 2009 din 26.04.2014
Este reinternat pentru continuarea tratamentului citostatic cu a 6- a cura HR (2).Este pe tratament continuu cu Imatinib 400 mg/zi
po.

Motivele internari actuale

La internare starea generală relativ bună,afebril,tegumente palide,aspect cushingoid postcor zon,edem palpebral,fară
adenopati,pulmonar negativ,cardiac zgomote cardiace ritmice bine bătute fară sufluri patologice ,abdomen suplu,ficat și splină
nepalpabile,OGE conform vârstei și sexului ,fară semne de iritație meningeană.

Diagnostic medical

1.Leucemie acută limfoblastică pre-B risc inalt,cu cromosom Philadelphia pozitiv, cu afectare sistemului nervos central
la debut
2.Pneumonie cu Aspergillus si Candida
 Stabilirea priorităților
 Combaterea durerii
 Ameliorarea stării generale
 Asigurarea comfortuluiu și condiţiilor de odihnă
 Liniştirea pacientului
 Menţinerea tegumentelor curate.
 Reducerea febrei

Plan de ingrijiri
02.08.2015-18.02.2015

Problema Obiectivul Intervenții Evaluare

Autonome Delegate
Tuse însoţită de - calmarea tusei in -ajutarea pacientul Metronidazol Tusea persista
expectoratie continuare cand are acces de tuse, Meronem
sanguinolenta il instruiesc cum sa Vancomicin
elimine sputa in Tazocin
recipientul pregatit
Colectarea sputei
pentru analiza
Junghi toracic intens - calmarea durerii - așez pacientul in Metronidazol iv dupa administrarea
din cauza procesului toracice poziție antalgică, Meronem iv calmantului starea
inflamator decubit dorsal, îi Vancomicin iv pacientului nu se
administrez medicația Tazocin iv amelioreaza
semnificativ
Hipertermie, frisoane menținerea temperaturii -măsor zilnic Metronidazol febra scade treptat
corpului in limite temperatura dimineața Meronem
normale și asigurarea și seara și notez in F.O Vancomicin
confortului -ii aplic comprese reci Tazocin
in jurul toracelui
Diaforeza, transpirații -inlăturarea -șterg tegumentele cu -tegumentele se
abudente discomfortului provocat un prosop uscat, mențin intacte
de transpirații moale, apoi frecționez
-evitarea modificării tegumentele cu alcool
integritații mentolat
tegumentelor -îi schimb lenjeria de
corp și de pat
Insomnia datorită -calmarea durerii și -administrez -somn destul de
durerii și spitalizării asigurarea unui somn medicamentele liniștit pe timpul
odihnitor prescrise, stau de nopții
vorbă cu pacientul,
încerc să-l liniștesc
Dificultate în a-și -să-i acord îngrijiri -previn complicațiile -pacientul este curat
acorda îngrijirile de ce pot apare neacorând și îngrijit
igienă îngrijirile igienice de
 bază
-schimb lenjeria de
corp și de pat, ori de
câte ori este nevoie

19.02.2015-24.02.2015
Focar pulmonar la -combaterea focarului -administrez medicația V-fend i.v 2x200mg -starea generală treptat
nivelul lobului pulmonar prin mijloace prescrisă Caspofungina 50 mg/zi se alterează
mijlociu drept pana terapeutice
la lobul superior
drept
Obnubilat, edematos, -administrarea de -oxigen pe mască Saturatia O2 92% ,70% -starea generală se
leziuni tegumentare oxigen pentru a menţine în aerul ambiental inrăutațește, saturaţia în
sugestive pentru saturaţia în oxigen de 98-100% sub oxigen oxigen creste si se
Aspergilloza cel puţin 94% menţine dacă pacientul
primește oxigen
Starea generală se -manevre de resuscitare -ventilație cu masca și Saturatia 02 100%, -stop cardiorespirator
alterează marcat, balonul cu O2 100% adrenalină 1:10000
geme, respirația concentraie în doză de
devine stertoroasă cu 3 ml i.v
gasping, prezintă
expectorație
spumoasă roz
albicioasă.

Îngrijirile speciale acordate acestui pacient dificil au fost:

- Asigurarea nevoilor fundamentale – conform planului de mai sus
- Recoltarea repetată de analize – practic la fiecare 2-3 zile
- Asigurarea asistenţei la tehnicile special efectuate de medic – puncţia lombară, puncţia medulară – înaintea efectuarii
(pregătirea ), în timpul și după efectuare tehnicii (supravegherea)
- Administrarea medicaţiei indicate, pregătirea citostaticelor în condiţii special, administrarea antibioticelor și antifungucelor
conform indicaţiilor
- Terapia durerii.
- Supravegherea permanent a administrării oxigenului.
- Determinarea repetată a glicemiei și administrarea de insulină s.c.
- Pregătirea pacientului pentru examinări radiologice și CT.
- Monitorizarea permannentă a funcţiilor vitale, mai ales în perioada de precomă și comă.

In cursul internării de 22 de zile, s-au efectuat analize de laborator:

- hemograma la fiecare 2 zile – care a arătat
o neutropenie severă ( până la 0,12 x 103/mmc, cu neutrofile de până la 0/mmc)
o anemie, cea mai mică valoare a fost 7,45 x 106/mmc,
o trombocitopenie de până la 13,02 x 103)

Analiza rezultatelor biochimice a pus în evidenţă:

- ușoară afectare a transaminazelor (ALT/AST – 52/85)
- hipopotasemie, de până la 1,7 mmmol/l)
- uree crescută – 53 mg/dl, LDH crescut – 826 UI/l, proteine totale scăzute (de până la 42 g/dl)
- hipocalcemie – până la 7,7 mg/dl,.

Glicemiile s-au mentinut ridicate, hiperglicemia fiind secundară tratamentului citostaticu cu Prednison.

Proteina C reactivă a crescut semnificativ, odată cu apariţia semnelor de afectare pulmonară, până la 23 mg/l, iar VSH-
ul a fost crescut de asemenea – până la 82/1 oră.

Examenul LCR: proteine - 44 mg/dl, , 12 hematii, glicorahia 85 mg%, clor 126 mmol/l.

In cursul internării s-a efectuat o mielogramă, care a evidenţiat remisia completă a bolii hematologice.

Radiografia toracică a demonstrat hiluri mult mărite și densificate, cu contur policiclic pe dreapta. Cord cu arcul
mijlociu bombat. Hemidiafragmul stâng ascensionat – Fig 2.3.1

Fig 2.4.1 Radiografia toracică

La examenul CT, efectuat 6 zile mai târziu, se evidenţiază un focar pneumonic confluent la nivelul lobului pulmonar
mijlociu drept, până la lobul superior drept, aspect sugestiv pentru aspergiloza pulmonară. Fi3. 2.3.2. și Fig 2.3.4.
 Fig 2.4.2. Examenul CT sugestiv pentru aspergiloza pulmonar

Fig 2.4.3. Examenul CT sugestiv pentru aspergiloza pulmonară – secţiune diferită.

Examenul sputei a evidenţiat: Mey Grunwald Giemsa – celule epiteliale moderate, hematii moderate, leucocite
neutrofile – moderate, limfocite și monocite rare, florra bacteriană absentă. Rar filamente miceline și conidii. Fără creștere
bacteriană. Cultura fungi: Candida albiocans – cultură bogată. Candida non-albicans – cultură bogată. Aspergillus spp – cultură
moderată.

Diagnostice de deces

 Stop cardiorespirator
 Pneumonie cu Aspergillus și cu Candida
 Leucemie acută limfoblastică risc înalt cromozom Philadelphia pozitiv
 Diabet zaharat secundar
 Agranulocitoză
 Evolutie – starea generală s-a agravat brusc, a devenit comatos, palid, cianotic, bradicardic. A prezentat stop-respirator,
neresuscitabil.

2.5. Concluzii

1. Pneumonia este o afecţiune frecventă în pediatrie, dar la pacientul imunodeprimat este o entitate

clinică cu potenţial fatal.

2. Cel mai frecvent sunt implicaţi germeni atipici, gram negativi si/sau fungi.

3. Am analizat un număr de 7 cazuri de pneumonie la pacienţii cu boli neoplazice, internaţi în

Spitalul Clinic Judeţean Mureș, compartimentul Pediatrie/secţia Oncopediatrie, care au prezentatt

episoade de infecţie respiratori/pneumonie.

4. Pneumonia a aparut în diferite stadii ale tratamentului, nu neapărat depăendentă de gradul

neutropeniei.

5. La toţi pacientii s-au aplicat protocoalele de tratament ale neutropeniei febrile.

6. 6 pacienţi au avut evoluţie favorabilă, dar pacientul care fost de la bun început diagnosticat cu

leucemie acută limfoblastică cu risc înalt, cu cromozom Philadelphia pozitiv a decedat datorită

infecţiei cu Candida și Aspergillus, în momentul în care ultima medulogramă efectuată arăta

remisie completă a leucemiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Lange WL. Infectious complications. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:683-692
2. Eslamy HK, Newman B. Pneumonia in normal and immunocompromised children: an overview and
update.Radiol Clin North Am. 2011 Sep. 49(5):895-920.
3. . Nadeau K, Hwa V, Rosenfeld RG. STAT5b deficiency: an unsuspected cause of growth failure,
immunodeficiency, and severe pulmonary disease. J Pediatr. 2011 May. 158(5):701-8.
4. .Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Pulmonary infections in non-HIV-immunocompromised patients. CURR
OPIN PULM MED. May 2005;11(3):213-7.

5. . Rosenow EC 3rd. Diffuse pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. CLIN CHEST MED. Mar
1990;11(1):55-64.
6. . Merritt TH, Segreti J. The role of the infectious disease specialist in the diagnosis and treatment of primary
immunodeficiency disease. Infect Dis Clin Pract. September 2011. 19(5):316-325.

7. Joos L, Chhajed PN, Wallner J, Battegay M, Steiger J, Gratwohl A. Pulmonary infections diagnosed by BAL: a
12-year experience in 1066 immunoc

8. Ortqvist A, Hedlund J, Kalin M. Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and clinical
features.Semin Respir Crit Care Med. 2005 Dec. 26(6):563-74
9. Rosenow EC 3rd, Wilson WR, Cockerill FR 3rd. Pulmonary disease in the immunocompromised host. 1.MAYO
CLIN PROC. Jul 1985;60(7):473-87
10. Greenberg SD, Frager D, Suster B, Walker S, Stavropoulos C, Rothpearl A. Active pulmonary tuberculosis in
patients with AIDS: spectrum of radiographic findings (including a normal appearance). RADIOLOGY. Oct
1994;193(1):115-9.
11. Falagas ME, Manta KG, Betsi GI, Pappas G. Infection-related morbidity and mortality in patients with connective
tissue diseases: a systematic review. Clin Rheumatol. 2007 May
12. . Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA. Clinical practice guideline for the use
of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of
america. CLIN INFECT DIS. Feb 15 2011;52(4):e56-93

13. Merritt TH, Segreti J. The role of the infectious disease specialist in the diagnosis and treatment of primary
immunodeficiency disease. Infect Dis Clin Pract. September 2011. 19(5):316-325.

14. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA Clinical Practice
Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis. 2013 Dec 4
15. . Hahn-Ast C, Glasmacher A, Muckter S, et al. Overall survival and fungal infection-related mortality in patients
with invasive fungal infection and neutropenia after myelosuppressive chemotherapy in a tertiary care centre from
1995 to 2006. J Antimicrob Chemother. 2010 Apr. 65(4):761-8.
16. Mulanovich VE, Kontoyiannis DP. Fungal pneumonia in patients with hematologic malignancies: current
approach and management. Curr Opin Infect Dis. 2011 Aug
17. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of
infectious agents in healthcare settings, June 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
(Accessed July 2, 2008).
18. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and
treatment of cancer-related infections. Version 2.2014. http://www.nccn.org (Accessed on November 06, 2014).