XIII. Diagnosticul radiologic a patologiei inflamatorii.

Diagnosticul imagistic a osteomielitei.

1.Metodele de examinare.
•Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de
la infectie. Sunt utile pentru excluderea altor cauze de
durere osoasa cum este fractura de stres. Radiografia
plana si scanarea cu radionuclid ajuta diagnosticarea
timpurie a osteomielitei acute. Radiografia este utila
pentru a exclude alte conditii.
•Scanarea scintigrafica este inalt sensibila pentru
diagnosticarea osteomielitei. Aceasta procedura este
efectuata in trei stadii. Se foloseste teghnetiu 99
pentru a crea imagini si a determina zonele de infectie
si remodelare osoasa in functie de fluxul de sange.
Sensibilitatea metodei ajuta cand nu se cunosaste
localizarea si extinderea infectiei
•Scanarea tomografica permite examinarea
tridimensionala a osului si tesuturilor moi adiacente. Este
o metoda excelenta pentru a detecta formatiunile
periostiale de os nou si distructia osului cortical si pentru
determinarea prezentei sechestrului.
•Rezonanta magnetica este o alta metoda utila pentru
imagistica osteomielitei acute. Aceasta detecteaza precis
extinderea si structura zonei afectate de procesul
patologic. Sensibilitatea raportata este de 88-100%.
Infectia si inflamatia totusi nu pot fi diferentiate.
2.Boala de focar și examenul radiografic al dinților:focare
pulpare, focare marginale.
Boala de focar este o stare patologica caracterizata
printr-o mare diversitate de tulburari functionale si
alterari organice tisulare, datorita unor focare cronice de
infectie, din care episodic se disemineaza in organism pe
cale sanguina, nervoasa sau digestiva diversi microbi,
toxine microbiene, produsi toxici de dezagregare septica
tisulara, alergeni endo si exogeni, care genereaza un
tablou vast de manifestari disfunctionale si lezionale.
Focarele din cavitatea bucală pot fi: - odontale (de la
nivelul dinţilor) - parodontale (la nivelul parodonţiului)
Focarele odontale se dezvoltă la nivelul pulpei dentare şi
cele parodontale se dezvoltă la nivelul parodonţiului
marginal şi apical.
Focarele intradentare provin din afectarea pulpei, ca şi
consecinţă a unei carii netratate sau a unui eşec
terapeutic. Se pot dezvolta din pulpite cronice, coafaje
directe şi indirecte nereuşite, pulpectomii vitale şi
devitale, gangrenă simplă, pulpite reziduale.
Focarele extradentare pot fi: focarele periapicale, fiind
reprezentate de complicaţii ale pulpitelor cronice şi
gangrenelor, precum: parodontita apicală fibroasă,
granulomul epitelial chistic, parodontita cronică difuză
progresivă. Obturaţiile radiculare incorecte pot
determina formarea focarelor periapicale, mai ales la
dinţii pluriradiculari.
Focarele marginale se datorează formării şi apariţiei
pungilor parodontale. Secreţia acestora se drenează doar
parţial, chiar şi în condiţiile anatomice favorabile de
deschidere largă a pungii, motiv pentru care constituie
un focar de infecţie redutabil. Pe lângă pungile
parodontale se pot descrie pericoronaritele frecvente la
nivelul molarului de minte care prin cronicizare pot
deveni focare primare. Iritaţiile cronice marginale
datorate tartrului dentar sau lucrărilor protetice incorect
adaptate marginal, pot produce reacţii inflamatorii
cronice ale parodonţiului marginal ce pot interveni în
geneza bolii de focar . Dinţii incluşi, al căror sac folicular
se poate infecta prin comunicare cu cavitatea orală sau
pe cale hematogenă, pot constitui focare de infecţie.

3.Infecțiile oaselor maxilare:osteoperiostita, osteita

alveolară, osteomielita.
Reactia inflamatorie a periostului maxilarelor, apare mai
frecvent la copii si adolescenti, fiind urmata adeseori de
o mineralizare excesiva a osului si chiar de o deformare a
acestuia. Clinic, se remarcă dureri spontane moderate
accentuate la presiune. În periostitele din supuratiile
perimaxilare, decolarea periostului datorita colectiei
purulente este extrem de dureroasa la presiune,
imbracand aspectul clinic de osteoperiostita.Radiologic,
se poate observa o ingrosare a periostului, cu delimitarea
neta a corticalei osoase.
Osteita alveolară este una dintre cele mai întâlnite
complicații în urma unei extracții dentare.Atunci cand se
extrage un dinte, se formeaza un cheag de sange care
umple spatiul liber timp de cateva zile. Acesta protejeaza
alveola dentara pe masura ce se vindeca. Daca cheagul
este spart prea repede, osul si nervul se pot usca, ca
urmare a expunerii acestora.. In caz de osteita alveolara,
primul indiciu este durerea. „Osul expus este sensibil,
aceasta fiind sursa durerii, care poate fi usoara sau
pulsatila.”Durerea poate persista de la cateva zile la o
saptamana.” Imaginea radiologică de osteită cronică este
reprezentată de o zonă de condensare osoasă
predominant periostală(foițe suprapuse),care dublează
corticala vestibulară. În formele întinse,diagnosticul
diferențial se face cu displazia fibroasă. Aceste modificări
se constată pe incidențe ocluzale-inferioare. În formele
mixte, apare o asociere de imagini
microchistice(transparente) și condensate(radioopacități)
care pot coexista cu sechestre(zone de necroză osoasă).
Osteomielită - este un proces infecţios cu caracter
purulent - necrotic, care evoluează în os şi ţesuturile
înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură fizică,
chimică şi biologică. Osteomielita acută- constă in
extinderea procesului inflamator-infecțios la spațiile
medulare osoase, din vecinătate. De obicei, agentul
patogen este stafilococul. Leziunile osoase sunt de grade
diferite, ajungînd la distrucții importante ale osului din
vecinătate. Se caracterizează prin:
1.Dureri;
2.Eliminări purulente bilateral de procesul alveolar
(infiltrat în formă de mufă);
3.Îngroşarea bilateral de procesul alveolar;
4.Mobilitatea grupului de dinţi;
 5.Mucoasa bucală edemaţiată, hiperemiată;
6.Disfagii, Trismus;
Osteomielita cronică-poate să urmeze unei osteomielite
acute sau poate avea evoluție cronică de la început. Se
constată leziuni osteolitice,limitate,periapicale sau
condensări osoase(care sunt o formă de apărare a osului
fața de factorul infecțios). În această faza bine se
evidenţiază sectoarele de osteonecroză, în jurul cărora
are loc resorbţia osului “sănătos” adiacent după tipul aşa
numitei resorbţii netezi şi sinusale. Se intensifică reacţia
de proliferare şi în periost, în formă de depoziţie de ţesut
osteoid, şi în end-ost, unde se observă formarea
trabeculelor de ţesut osos tânăr.

4.Abcesele maxilarelor.
Se produce atunci cînd la nivelul unei leziuni cronice
periapicale(granulom, chist) crește afluxul de germeni
sau are loc sporirea virulenței concomitent cu scăderea
rezistenței locale. Apare un abces periapical, un abces
alveolar și in aceste condiții, simptomatologia clinică
devine zgomotoasă, cu fenomene locale de celulită și
uneori cu semne infecțioase generale. În stadiul acut
imaginea radiologică existentă(granulom, chist) care era
o radiotransparență periapicală, se modifică, în sensul ca
limitele devin imprecise, dar osul alveolar încă nu
prezintă modificări.
La o oarecare distanță de leziune poate apărea un abces
submucos vestibular sau lingual care poate
fistuliza(fistula este un drenaj spontan al unei Colecții
inflamatorii, care se exteriorizează, uneori chiar într-o
cavitate sinusală).
Există 3 tipuri de abces dentar:
• Abces gingival: - abcesul este doar in tesutul gingiei si
nu afecteaza dintele sau ligamentul periodontal.
• Abcesul periodontal: acest abces porneste din structura
de suport a osului dintelui.
• Abcesul periapical: acest abces este localizat in pulpa
moale a dintelui.
Pe măsură ce infecţia se răspândeşte, pulpa dentară este
distrusă şi osul maxilar începe sa fie afectat. Pe perioada
in care infectia se instaleaza la nivelul maxilarului este
posibil ca durerile sa scada in intensitate, insa situatia se
agraveaza, nu se amelioreaza. Diminuarea durerii se
explica prin faptul ca, odata cu dizolvarea maxilarului, se
produce si o deteriorare a nervului din regiunea aferenta,
deteriorare care poate duce la moartea nervului.
Distrugerea treptata a maxilarului impiedica mentinerea
fixa a dintelui in alveola dentara, cauzand pierderea
acestuia.

5.Clasificarea radilogică a osteomielitei.

I.După factorul etiologic
• Osteomielită de cauză dentară (odontogenă).
Constituie 98%.
• Osteomielită hematogenă.
•Osteomielită traumatică;
• Osteomielită cu caracter specific: - de natură
actinomicotică; - de natură tuberculoasă; - de natură
sifilitică II. Clasificarea osteomielitei odontogene ( după
N.M.Alexandrov, 1954)
• După evoluţia clinică: necomplicată; complicată
(flegmon etc.).
• După fazele inflamaţiei : acută; subacută; cronică.
• După localizare: maxilarul superior; maxilarului
inferior.
• După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă
(limitată); invadantă (difuză).

6.Osteomielita odontogenă.
Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a
structurilor sale, secundara infectiei cu microorgamisme
piogene. Cauzele osteomielitei odontogene ale
maxilarului sunt: carii, pulpită, parodontita, alveolită,
granulom. Radiografia se efectuează La 6-8 zile de la
debut cind cel putin 30-60procente din mineralizarea
osoasa este distrusa
• In primele zile:
– Nu sunt prezinte modificari
– Se constata o discreta radiotransparenta
– Largirea spatiilor trabeculare osoase
• Dupa aceasta perioada imaginea radiologică
caracteristică osteomielitei:
– Str. Trabeculara dispare si este inlocuita cu o
alternanta de zone condensate radiotransparente = “os
patrat, os marmorat, miez de piine”

7.Complicațiile osteomielitei
• 1)Flegmoane;
• 2)Tromboflebite faciale;
• 3)Tromboza sinusurilor venoase;
• 4)Tromboza durei mater;
• 5)Septicemie;
• 6)Sinusita maxilară acută;
• 7)Mediastinită;
• 8)Răspîndirea locală a infecției;
• 9)Meningoencefalită și meningită;
• 10)Deformarea maxilarului.