Şocul

Sokken (Daneza) = lance

Schokken (Daneza) = zdruncina, izbi

Choc ( Fr.) = atac violent

 Definitie
Şocul = sindromul caracterizat prin scaderea marcata a
perfuziei tisulare
→ hipoxie,
→ leziuni endoteliale,
→ disfuncţii ale membranelor
→ tulburări ale metabolismului celular
→ moartea celulara

60% apa Microcirculatia

Spatiile lichidiene ale organismului

Spatiul intravascular (5%)

Spatiul extravascular (55%)

-spatiul intracelular (45%)
-sp. intercelular (10%)
 Microcirculatia

= o retea de tubi vasculari,

cu ƒ < 1 μ
(lungime totala > 105 km,
suprafata totala = 6000 m2)
la nivelul carora au loc:
-schimburile gazoase
-schimburile hidro-electrolitice
-schimburile moleculare
tisulare

Microcirculatia

Sectorul de rezistenta Sectorul de capacitanta

 Microcirculatia

La nivelul viscerelor:
-sfincterul precapilar:
β α receptori α
(contractie - VC)
-sfincterul shuntului Ar-Ve
receptori β
(relaxare - VD)

α Repartitia receptorilor este

diferita in:
-inima, creier, tiroida,
suprarenala

Microcirculatia

adrenalina
 Sfincterul precapilar
Microcirculatia
Contractie:
-catecolamine

Relaxare:
-amine biogene:
„ histamina, serotonina
-polipeptide:
„ vasopresina, bradikinina,
kalidina, subst. P
-enzime, produsi de proteoliza:
„ kalikreina, enzime lizozomale
-metaboliti tisulari:
„ acid lactic, prostaglandine

Sfincterul postcapilarovenular
Microcirculatia

Contractie:
-catecolamine

Relaxare:
-metaboliti tisulari:
„ acid lactic
 Sfincterele precapilar
si postcapilarovenular
Microcirculatia
=> sensibilitate diferita la hipoxie si acidoza

Pe masura ce creste acidoza:

-se relaxeaza initial sfincterele
precapilare

-se relaxeaza apoi sfincterele

postcapilarovenulare

pH

1 2

Factori care influenteaza

perfuzia tisulara
Microcirculatia
- TA diastolica (aportul de O 2)
- presiunea sanguina
- tonusul venos - consumul miocardic de O2
- tensiunea telediastolica
- umplerea diastolica - pH arterial, pO2
in peretele cardiac
- embolie pulm., tamponada - factori umorali
- stenoza aortica
- medicamente

contractilitatea
presarcina postsarcina
cardiaca
- vascozitatea sangelui
- lungimea vasculara
- calibrul vascular
Debitul
cardiac
/ bataie
volumul Debitul Rezistenta
sanguin cardiac periferica

frecventa
cardiaca Presiunea
arteriala
sistemica

- presiunea hidrostatica capilara

- tonusul
- presiunea coloid-osmotica
simpatic
- permeabilitatea capilara
Rezistenta
PERFUZIA Permeabilitatea
vasculara
TISULARA capilarelor de nutritie
de organ

- obstructia arteriala
- sfincterele pre- si postcapilar
- rezistenta locala arteriolara
- agregarea intravasc. a elem. figurate
- rezistenta locala venulara
- integritatea endoteliilor
- vascozitatea sangelui
 Cauze / tipuri de soc
Scaderea volumului sanguin:
-hemoragie
-varsaturi
-diaree
-fistule

Cauze / tipuri de soc

Sechestrarea lichidiana intraperitoneala

peritonita
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana intradigestiva

ocluzie intestinala

Cauze / tipuri de soc

Sechestrarea lichidiana interstitiala

arsura extinsa
 Cauze / tipuri de soc
Sechestrarea lichidiana intravasculara
socul anafilactic

vasodilatatie

Cauze / tipuri de soc

Sechestrarea lichidiana
Spatiu lichidian
- intraperitoneala nefunctional, care nu
- intradigestiva participa la schimburile
hidrice si electrolitice
- interstitiala
spatiul III
- intravasculara
= spatiul fantoma Randall

Scaderea
volumului sanguin circulant efectiv
 Cauze / tipuri de soc
Scaderea eficientei pompei cardiace
infarct miocardic

tamponada cardiaca

scaderea debitului cardiac

aritmie grava

Scaderea
volumului sanguin circulant efectiv

Cauze / tipuri de soc

deficitul pompei cardiace

hipovolemic
sechestrare
- prin hemoragie
intraperitoneala
soc -prin deshidratare

sechestrare
intradigestiva
diaree, disvolemic
varsaturi
sechestrare fistule - cardiogen
interstitiala
- anafilactic
- prin sechestrare lichidiana
- septic
sechestrare
intravasculara

hemoragia
Model: socul hipovolemic (hemoragic)
Fiziopatologie
Agresiunea initiala:
-durere
-hemoragie → hipovolemie, hipotensiune

Reactia simpatica: catecolamine

corticosuprarenalian: cortizol

soc reversibil precoce

Fiziopatologie
Catecolaminele:
-efect cardiostimulator global
(batmotrop, cronotrop, dromotrop, inotrop)
-vasoconstrictie periferica (stim. recept. α)
-contractia sf. precapilare
-contractia sfincterelor
postcapilarovenulare

Centralizarea circulatiei (hemoredistributie)

-inima si creierul sunt irigate preferential
(supravietuirea imediata)
-viscerele, muschii, tegumentul = “stoarse” de sange
→ datorie de oxigen
 soc reversibil precoce
Fiziopatologie
Catecolaminele:
-efect hiperglicemiant
„ glicogenoliza, neoglucogeneza, inhibitia insulinei
-lipoliza
Cortizolul:
-vasoconstrictie periferica
-gluconeogeneza
-proteoliza, lipoliza
-retentia de apa si sodiul la nivel renal
-stabilizarea membranelor celulare
„ scad elib. enzimelor lizozomale, elib. de endorfine,
interactiunea dintre trombocite, leucocite si endoteliu

soc reversibil precoce

Fiziopatologie
Consecinte:
-devierea metabolismului spre anaerobioza
„ eficienta energetica mica
-cresterea coagulabilitatii sanguine
„ “innoroirea” elementelor figurate (sludge)
-trecerea apei din interstitiu in sectorul vascular
„ al doilea mecanism de compensare
a volemiei
„ deshidratarea spatiului interstitial
 soc reversibil tardiv
Fiziopatologie
-anaerobioza: acidoza
„ sf. precapilar mai putin
rezistent la acidoza
decat cel postcapilar

-deschiderea sf. precapilar

-sf. postcapilar ramane inchis

-umplerea capilarelor
-trecerea de lichide electroliti
si macromolecule in interstitiu

soc reversibil refractar

Fiziopatologie
-accentuarea acidozei
„ deschiderea sf. postcapilar
„ sangele inunda sectorul de
capacitanta

-rezistenta vasculara periferica

scade
„ hipotensiune (colaps)
-reperfuzie
„ “spalarea” metabolitilor
rezultati in anaerobioza
-deprimarea activitatii cardiace
-insuficiente organice multiple (MSOF)
 soc reversibil refractar
Fiziopatologie
-sludge + staza

-coagularea intravasculara diseminata

(CID)
„ consumul f. de coagulare

sangerari difuze

-destabilizarea membranelor
celulare
„ eliberarea enzimelor lizozomale
„ distructii celulare
„ insuficiente organice multiple (MSOF)

soc ireversibil
Fiziopatologie
- colaps
-insuficiente organice severe
-renala: anurie
-respiratorie: SaO2 poate fi mentinuta numai prin
ventilatie mecanica cu FiO2 ridicata
-hepatica
-cardio-circulatorie
„ hipotensiune, colaps
„ bradicardie => stop cardiac
 Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie
- plamanul de soc
= ARDS – Acute
Respiratory Distress
Syndrome:

„ leziuni ale membranei

alveolo-capilare
„ edem interstitial
„ exudat alveolar
„ microtromboze in capilare

Suferinta respiratorie in soc

Fiziopatologie
- plamanul de soc
= ARDS – Acute
Respiratory Distress
Syndrome:

„ leziuni ale membranei

alveolo-capilare
„ edem interstitial
„ exudat alveolar
„ microtromboze in capilare
Suferinta respiratorie in soc
Fiziopatologie

- hematoza = conditionata de
raportul ventilatie / perfuzie
(0,8)

Suferinta respiratorie in soc

Fiziopatologie

- alterarea raportului
ventilatie / perfuzie

-ventilarea unor alveole

neperfuzate

-perfuzia unor alveole

neventilate

hipoxemia
 Suferinta renala in soc
Fiziopatologie
- rinichiul de soc

-initial: insuficienta renala acuta

functionala (prerenala)

Suferinta renala in soc

Fiziopatologie
- rinichiul de soc

-ulterior: necroza tubulara

acuta, insuficienta renala de
cauza renala

- insuficienta renala acuta:

„ oligurie / anurie
„ cresterea ureei, creatininei
„ cresterea potasemiei
 Suferinta hepatica in soc
Fiziopatologie

- scade capacitatea de detoxifiere a ficatului

„ acumularea de substante vasoactive, hormoni, polipeptide

-efect toxic asupra cordului si microcirculatiei

-scade capacitatea de epurare a endotoxinelor bacteriene

resorbite din tubul digestiv

„ MSOF

Tubul digestiv in soc

Fiziopatologie
- stomacul:
„ necroze ale mucoasei + aciditatea => ulcere de stress

-intestinul:
„ necroze ale mucoasei => alterarea barierei antimicrobiene
-resorbtia toxinelor bacteriene si a enzimelor proteolitice
 Modificari ale echilibrului acidobazic
Fiziopatologie

- acidoza metabolica
„ consecutiv anaerobiozei

-uneori pH-ul e normal

„ alcaloza respiratorie
(hipoxemie => hiperventilatie => hipocapnie => alcaloza)

Inima in soc
Fiziopatologie
- activitatea cardiaca = perturbata de
variatiile ionilor serici

conditionata de
Contractilitatea Ca++ si Na+

Ritmicitatea Ca++ si K+

Excitabilitatea K+ si pH
 Inima in soc
Fiziopatologie
Acidoza
Hipocalcemie (consecutiv acidozei)
Hiperpotasemie
Hipovolemie
Hipoxie

Stop cardiac

Totusi …

Cum arata socul?

E = mc2 …
… Heisenberg’s principle …
 Tablou clinic

1. Contextul clinic

2. De urmarit:
- tensiunea arteriala
- frecventa si amplitudinea pulsului periferic
- frecventa respiratorie
- debitul urinar
- tegumentul periferic
- starea de cunostinta

Tablou clinic

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

(compensat) (decompensat) (ireversibil)
TA N sau   
Pulsul
- frecventa   , apoi 
- amplitudinea   
Frecv. resp. N  , apoi 
Debitul urinar N oligurie anurie
constient,
St. de cunostinta alterata coma
anxios
Tegumente
reci reci, umede reci, cianotice
periferice
 Cum apreciez
evolutia socului?

E = mc2 …
… Heisenberg’s principle …

Monitorizarea pacientului in soc

•TA
•pulsul
•PVC (presiunea venoasa centrala)
•frecvenţa respiratorie,
•saturaţia O2 (pulsoximetria)

• PaO2, PaCO2, pH-ul seric,

rezerva alcalină

• ionograma serică (Na, K, Cl),

ureea şi creatinina serică, glicemia
• Hb, Ht,
• testele de coagulare

•diureza - sondaj vezical

•sonda nazogastrica
 Tratamentul

Ce-i de facut?

E = mc2 …
… Heisenberg’s principle …

Tratamentul
Obiectivele
tratamentului
sunt: …
 Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
-corectarea cauzei
-tratarea durerii
-corectarea hipovolemiei
-corectarea diselectrolitemiilor
-corectarea acidozei
-mentinerea TA (tratament vasopresor)
-sustinerea functiei cardiace
-imbunatatirea hematozei (oxigenoterapie)
-profilaxia/ tratarea infectiei
-sustinerea functiei renale
-profilaxia ulcerelor de stress
-nutritie parenterala etc. etc.

Tratamentul
Tratamentul leziunii socogene:
-hemostaza
-interventia chirurgicala pentru
… peritonita
… ocluzie intestinala
… leziuni traumatice complexe
et. etc.
-tratamentul antialgic
-durerea este socogena
 Tratamentul
Tratamentul volemic, electrolitic si acidobazic:
-corectarea hipovolemiei:
-acces venos
-reechilibrare hidrica:
ser fiziologic
glucoza 5-10%
solutie Ringer
solutii macromoleculare etc.
-corectarea diselectolitemiilor
-Na, K – in functie de ionograma
-corectarea acidozei
-NaHCO3 –in functie de pH, excesul de baze …

Tratamentul
Tratamentul vasopresor, cardiotonic:

-sustinerea TA (in faza de decompensare a socului)

-subst. vasopresoare: adrenalina, efedrina

-sustinerea functiei cardiace

-dopamina in doze dopaminergice (efect inotrop)
-substante coronarodilatatoare: NTG
 Tratamentul
Multe altele:
-sustinerea hematozei
-oxigenoterapie
-IOT si ventilatie mecanica
-fortarea diurezei (furosemid)
-numai dupa refacerea volemiei!
-tratamentul antibiotic
-profilactic
-curativ
-profilaxia ulcerelor de stress
-antisecretor gastric
(blocanti ai pompei de protoni sau anti H2)
-nutritie parenterala
-glucoza, lipide, aminoacizi pe cale intravenoasa

Evolutia

1. Reechilibrarea constantelor vitale, a perfuziei tisulare,

refacerea homeostaziei

2. Accentuarea dezechilibrelor, stopul cardiac, decesul

 Concluzie

Socul este un mod de a supravietui sau un mod de a muri!