Vagotomia Tronculară!
Vagotomia Tronculară!
Vagotomia Tronculară!
DEFINIŢIE – Vagotomia tronculară este intervenţia chirurgicală prin care se rezecă segmentul
troncular al nervilor vagi în regiunea esofagiană inferioară, înainte de ramificare. Vagotomia selectivă
constă în secţionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului conservând inervaţia vagală a
restului tubului digestiv.
ANATOMIE – Nervul vag (a X-a pereche de nervi cranieni şi cel mai lung dintre aceştia) are
originea aparentă la nivelul şanţului lateral al bulbului, străbate regiunea cervicală ca element al
pachetului vasculo-nervos al gâtului, pătrunde în torace unde, după emergenţa nervilor recurenţi, are
numai fibre parasimpatice. În torace, cei 2 nervi vagi se anastomozează formând un plex periesofagian
din care, la 1-3 cm deasupra hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizează în două
trunchiuri distincte: vagul stâng (anterior), situat pe faţa anterioară a esofagului şi vagul drept
(posterior), mai voluminos şi cu topografie mai constantă. Vagul anterior dă ramuri hepatice care merg
în grosimea pars condensa a micului epiploon, fie sub forma unui trunchi unic (nervul gastro-hepatic al
lui Latarjet), fie sub forma unui plex hepatic descris de Burge. Aceste ramuri se orientează cranial,
destinate ficatului şi căilor biliare şi caudal, care inervează antrul, pilorul şi prima porţiune a
duodenului. Ramurile gastrice ale vagului anterior, în număr variabil, se distribuie diferitelor segmente
ale fornixului şi corpului gastric şi se termină la nivelul antrului, la aproximativ 5-7 cm de pilor. Restul
trunchiului vagal coboară pe marginea anterioară a micii curburi sub numele de nervul principal
anterior al micii curburi al lui Latarjet, care se termină pe faţa anterioară a antrului. Vagul posterior,
mai bine individualizat, are 2 ramuri: un ram celiac, care continuă direcţia trunchiului spre ganglionul
semilunar drept şi un ram gastric, nervul principal posterior al micii curburi, care se termină la nivelul
antrului. Din nervul vag posterior se desprind 6-7 ramuri pe faţa posterioară a cardiei şi a fornixului şi
pe porţiunea verticală a stomacului.
OBIECTIVE, PRINCIPII – Obiective: suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice, obţinerea unui
stomac hipoacid şi hiposecretor, menţinerea funcţiei de rezervor a stomacului. Vagotomia suprimă faza
cefalică a secreţiei gastrice şi determină atonie gastrică, reducerea peristaltismului, spasm piloric.
Principii: • este o intervenţie cu viză patogenică în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic; • permite
o rezecţie gastrică mai “economică” (bulbantrectomie) şi menţinerea duodenului în circuitul digestiv
prin efectuarea unei anastomoze gastro-duodenale; • completează o serie de intervenţii mai vechi
nepatogenice (gastroenteroanastomoza, rezecţii “în şa”, rezecţii limitate sau de excludere); • lărgeşte
posibilităţile terapeutice ale patologiei stomacului operat, vagotomia tronculară având indicaţie
absolută în ulcerul recidivat postoperator; • necesită un timp complementar obligatoriu pentru
anularea spasmului piloric. Pentru a înlătura complet o serie de tulburări determinate de vagotomia
tronculară la nivelul tubului digestiv, a pancreasului şi a căilor biliare extrahepatice, a fost introdusă în
practică vagotomia selectivă care constă în secţionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului,
păstrând neatinsă inervaţia vagală extragastrică. Vagotomia selectivă suprimă toate ramurile nervoase
de care depinde secreţia gastrică şi, parţial, motilitatea pilorică, deci, impune o operaţie
complementară de drenaj gastric, de preferat o piloroplastie. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII –
Indicaţii: 1. Ulcerul duodenal şi gastric • indicaţiile absolute se referă la ulcerul peptic complicat (ulcer
duodenal perforat, ulcerul duodenal stenozant în faza hipertonă, ulcerul duodenal hemoragic care nu
răspunde la tratament medical, ulcerul duodenal penetrant); • indicaţiile relative se referă la ulcerele
rebele la tratament medical corect aplicat şi timp suficient, după eradicarea Helicobacter pylori, ulcere
duble sau bipolare, ulcere joase postbulbare şi juxtapilorice, care nu răspund la terapia
medicamentoasă; 2. Unele gastrite hemoragice şi ulcerul de stress complicat; 3. Ulcerul peptic recidivat
postoperator. Contraindicaţii: ulcerul gastric Johnson tip I, ulcer duodenal stenozant în faza de
decompensare cu asistolie gastrică, vârstnici, unele ulcere endocrine, megacolon funcţional,
enterocolite cronice, insuficienţă pancreatică exocrină, suspiciunea de ulcer gastric malignizat.
VARIANTE TEHNICE – Vagotomia tronculară in situ (tehnica Juvara) – Are drept scop
denervarea vagală şi respectarea joncţiunii eso-gastrice şi a mijloacelor anatomice antireflux. Se
practică laparotomie xifo-ombilicală, explorarea CP, apoi se realizează vagotomia anterioară. Se
plasează sub ficat o valvă abdominală lungă şi lată ce expune larg faţa anterioară a esofagului şi
regiunea cardială. Se practică o tracţiune blândă, cu mâna dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în
axul esofagului, care este pus în tensiune. Se secţionează peritoneul pe faţa anterioară a esofagului, cu
atenţie la hemostază, şi se decolează cu o compresă foiţa peritoneală. Se vizualizează trunchiul vagal
anterior care, la palpare, seamănă cu o coardă de chitară. Cu o pensă fină lungă se încarcă trunchiul
sau ramurile vagului anterior, care se secţionează cu ligatură prealabilă. Pentru a realiza vagotomia
posterioară, se continuă tracţiunea la nivelul stomacului, în jos şi spre stânga, şi se îndepărtează pilierul
diafragmatic spre dreapta. Cu indexul stâng, situat retroesofagian, se palpează vagul posterior şi, prin
mişcări de du-te-vino, se eliberează nervul de conexiunile laxe. Cu degetul în contact cu nervul pentru
a-l ţine sub tensiune, se trece o pensă lungă fină şi curbă, care încarcă vagul posterior. Nervul se
secţionează între pense şi se ligaturează capetele. Odată finalizată vagotomia tronculară bilaterală, se
face un control pentru a nu uita eventualele filete nesecţionate. Urmează timpul complementar
obligatoriu de drenaj gastric. Intervenţia se termină cu drenaj peritoneal şi refacerea peretelui
abdominal.
Vagotomia tronculară pe cale toracică – rar indicată în ulcerul peptic recidivat postoperator, în
care vagotomia pe cale abdominală se bănuieşte a fi incompletă sau nu a fost efectuată, în situaţia în
care multiplele aderenţe secundare intervenţiilor anterioare fac dificil abordul abdominal. Vagotomia
pe cale toracică se efectuează în cazurile în care există o metodă de drenaj gastric anterior.
Dezavantajul acestui abord este acela că nu permite evidenţierea leziunilor abdominale.