VAGOTOMII TRONCULARE ŞI SELECTIVE

DEFINIŢIE – Vagotomia tronculară este intervenţia chirurgicală prin care se rezecă segmentul
troncular al nervilor vagi în regiunea esofagiană inferioară, înainte de ramificare. Vagotomia selectivă
constă în secţionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului conservând inervaţia vagală a
restului tubului digestiv.

ANATOMIE – Nervul vag (a X-a pereche de nervi cranieni şi cel mai lung dintre aceştia) are
originea aparentă la nivelul şanţului lateral al bulbului, străbate regiunea cervicală ca element al
pachetului vasculo-nervos al gâtului, pătrunde în torace unde, după emergenţa nervilor recurenţi, are
numai fibre parasimpatice. În torace, cei 2 nervi vagi se anastomozează formând un plex periesofagian
din care, la 1-3 cm deasupra hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizează în două
trunchiuri distincte: vagul stâng (anterior), situat pe faţa anterioară a esofagului şi vagul drept
(posterior), mai voluminos şi cu topografie mai constantă. Vagul anterior dă ramuri hepatice care merg
în grosimea pars condensa a micului epiploon, fie sub forma unui trunchi unic (nervul gastro-hepatic al
lui Latarjet), fie sub forma unui plex hepatic descris de Burge. Aceste ramuri se orientează cranial,
destinate ficatului şi căilor biliare şi caudal, care inervează antrul, pilorul şi prima porţiune a
duodenului. Ramurile gastrice ale vagului anterior, în număr variabil, se distribuie diferitelor segmente
ale fornixului şi corpului gastric şi se termină la nivelul antrului, la aproximativ 5-7 cm de pilor. Restul
trunchiului vagal coboară pe marginea anterioară a micii curburi sub numele de nervul principal
anterior al micii curburi al lui Latarjet, care se termină pe faţa anterioară a antrului. Vagul posterior,
mai bine individualizat, are 2 ramuri: un ram celiac, care continuă direcţia trunchiului spre ganglionul
semilunar drept şi un ram gastric, nervul principal posterior al micii curburi, care se termină la nivelul
antrului. Din nervul vag posterior se desprind 6-7 ramuri pe faţa posterioară a cardiei şi a fornixului şi
pe porţiunea verticală a stomacului.

OBIECTIVE, PRINCIPII – Obiective: suprimarea fazei cefalice a secreţiei gastrice, obţinerea unui
stomac hipoacid şi hiposecretor, menţinerea funcţiei de rezervor a stomacului. Vagotomia suprimă faza
cefalică a secreţiei gastrice şi determină atonie gastrică, reducerea peristaltismului, spasm piloric.
Principii: • este o intervenţie cu viză patogenică în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic; • permite
o rezecţie gastrică mai “economică” (bulbantrectomie) şi menţinerea duodenului în circuitul digestiv
prin efectuarea unei anastomoze gastro-duodenale; • completează o serie de intervenţii mai vechi
nepatogenice (gastroenteroanastomoza, rezecţii “în şa”, rezecţii limitate sau de excludere); • lărgeşte
posibilităţile terapeutice ale patologiei stomacului operat, vagotomia tronculară având indicaţie
absolută în ulcerul recidivat postoperator; • necesită un timp complementar obligatoriu pentru
anularea spasmului piloric. Pentru a înlătura complet o serie de tulburări determinate de vagotomia
tronculară la nivelul tubului digestiv, a pancreasului şi a căilor biliare extrahepatice, a fost introdusă în
practică vagotomia selectivă care constă în secţionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului,
păstrând neatinsă inervaţia vagală extragastrică. Vagotomia selectivă suprimă toate ramurile nervoase
de care depinde secreţia gastrică şi, parţial, motilitatea pilorică, deci, impune o operaţie
complementară de drenaj gastric, de preferat o piloroplastie. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII –
Indicaţii: 1. Ulcerul duodenal şi gastric • indicaţiile absolute se referă la ulcerul peptic complicat (ulcer
duodenal perforat, ulcerul duodenal stenozant în faza hipertonă, ulcerul duodenal hemoragic care nu
răspunde la tratament medical, ulcerul duodenal penetrant); • indicaţiile relative se referă la ulcerele
rebele la tratament medical corect aplicat şi timp suficient, după eradicarea Helicobacter pylori, ulcere
duble sau bipolare, ulcere joase postbulbare şi juxtapilorice, care nu răspund la terapia
medicamentoasă; 2. Unele gastrite hemoragice şi ulcerul de stress complicat; 3. Ulcerul peptic recidivat
postoperator. Contraindicaţii: ulcerul gastric Johnson tip I, ulcer duodenal stenozant în faza de
decompensare cu asistolie gastrică, vârstnici, unele ulcere endocrine, megacolon funcţional,
enterocolite cronice, insuficienţă pancreatică exocrină, suspiciunea de ulcer gastric malignizat.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE – În urgenţă pregătirea este scurtă şi energică: • în ulcerul

perforat se impun aspiraţie gastrică, explorări rapide de rutină, perfuzie pentru reechilibrare volemică
şi analgetice; • în ulcerul hemoragic sunt necesare reechilibrarea hemodinamică şi hidroelectrolitică,
intervenţie în urgenţă pentru hemostază. La rece, sunt necesare corectarea dezechilibrelor
hidroelectrolitic şi acido-bazic, repaus digestiv, spălătură gastrică, reechilibrare volemică şi proteică,
asigurarea unui flux renal adecvat, aport energetic minim necesar intervenţiei chirurgicale şi
tratamentul eventualei patologii asociate (respiratorii, cardiovasculare). Trebuie determinat şi nivelul
gastrinemiei. ANESTEZIA – anestezia generală cu IOT, care evită un sindrom Mendelson şi asigură un
confort chirurgical crescut. INSTRUMENTAR –comun pentru intervenţiile abdominale (trusa mare
pentru intervenţii digestive) si special alcătuit din pense lungi şi fine, curbe, fără dinţi; valve late şi lungi
pentru accesul pe esofagul abdominal, foarfece lungi şi fine, diverse instrumente pentru prinderea şi
secţionarea vagilor. DISPOZITIVUL OPERATOR – Bolnavul în decubit dorsal, cu un sul sub toracele
inferior. Operatorul stă la dreapta bolnavului, cu două ajutoare în faţa sa.

TEHNICA OPERATORIE – Vagotomia tronculară bilaterală subdiafragmatică – Se practică o

incizie mediană xifo-ombilicală care, după necesităţi, se poate prelungi cranial sau caudal pentru o mai
bună expunere a esofagului abdominal. Urmează explorarea abdominală completă incluzând esofagul,
stomacul, duodenul, ficatul, căile biliare, intestinul subţire şi colonul. Tehnica clasică prevede, în
continuare, disecţia şi izolarea esofagului abdominal, care nu este necesară. Pentru a evidenţia vagul
stâng, primul ajutor tracţionează marea curbură în jos şi la stânga, iar al doilea ajutor, cu o valvă lungă,
ridică faţa inferioară a LHS evidenţiind marginea stângă a esofagului abdominal. Cu indexul sau
mediusul stâng chirurgul palpează vagul anterior, care poate fi unic sau poate avea mai multe ramuri.
Odată nervul sau nervii reperaţi, se secţionează peritoneul preesofagian cu un foarfece lung. Cu o
pensă curbă lungă se izolează vagul anterior pe 1-2 cm, se prinde cu 2 pense hemostatice lungi, se
secţionează capetele nervului şi sunt ligaturate cu catgut. Dacă există mai multe filete, acestea se
identifică în manieră similară şi se secţionează. Pentru vagul posterior, chirurgul, cu indexul mâinii
stângi introdus prin pars flacida a micului epiploon, palpează pe faţa posterioară a esofagului vagul
posterior, în timp ce cu mâna dreaptă tracţionează marea curbură gastrică anterior şi în jos. Se încarcă
vagul posterior pe deget şi este adus către marginea dreaptă a esofagului, unde este izolat, pensat,
secţionat între două pense şi ligaturat. Se controlează hemostaza, apoi se procedează la gestul
complementar de drenaj.
Vagotomia selectivă – tehnica Hollender se execută de sus în jos, pe măsura progresiei
disecţiei de la trunchiul vagal anterior către ramurile nervului principal al micii curburi. Se secţionează
pars flacida a micului epiploon punând în evidenţă nervul gastrohepatic anterior. Se incizează
peritoneul de pe faţa anterioară a stomacului şi se reperează, prin palpare, trunchiul vagal anterior. Se
tracţionează în jos marea curbură gastrică punând sub tensiune ramurile de distribuţie de pe faţa
anterioară a fornixului, care se rezecă pe o distanţă cât mai mare. Se rezecă nervul principal anterior al
micii curburi. Pentru vagotomia selectivă posterioară se reperează digital nervul vag posterior, care
este încărcat pe un fir de tracţiune. Se identifică ramul celiac, care este respectat. Prin reclinarea
nervului vag spre dreapta şi a stomacului spre stânga se evidenţiază fibrele gastrice posterioare care se
disecă pe o distanţă de câţiva centimetri. Se caută eventualele fibre vagale pentru faţa posterioară a
fornixului, care vin direct din torace şi se secţionează. Intervenţia se asociază cu o operaţie de drenaj
gastric. Tehnica este dificilă la obezi, la care se identifică greu fibrele vagale gastrice.

VARIANTE TEHNICE – Vagotomia tronculară in situ (tehnica Juvara) – Are drept scop
denervarea vagală şi respectarea joncţiunii eso-gastrice şi a mijloacelor anatomice antireflux. Se
practică laparotomie xifo-ombilicală, explorarea CP, apoi se realizează vagotomia anterioară. Se
plasează sub ficat o valvă abdominală lungă şi lată ce expune larg faţa anterioară a esofagului şi
regiunea cardială. Se practică o tracţiune blândă, cu mâna dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în
axul esofagului, care este pus în tensiune. Se secţionează peritoneul pe faţa anterioară a esofagului, cu
atenţie la hemostază, şi se decolează cu o compresă foiţa peritoneală. Se vizualizează trunchiul vagal
anterior care, la palpare, seamănă cu o coardă de chitară. Cu o pensă fină lungă se încarcă trunchiul
sau ramurile vagului anterior, care se secţionează cu ligatură prealabilă. Pentru a realiza vagotomia
posterioară, se continuă tracţiunea la nivelul stomacului, în jos şi spre stânga, şi se îndepărtează pilierul
diafragmatic spre dreapta. Cu indexul stâng, situat retroesofagian, se palpează vagul posterior şi, prin
mişcări de du-te-vino, se eliberează nervul de conexiunile laxe. Cu degetul în contact cu nervul pentru
a-l ţine sub tensiune, se trece o pensă lungă fină şi curbă, care încarcă vagul posterior. Nervul se
secţionează între pense şi se ligaturează capetele. Odată finalizată vagotomia tronculară bilaterală, se
face un control pentru a nu uita eventualele filete nesecţionate. Urmează timpul complementar
obligatoriu de drenaj gastric. Intervenţia se termină cu drenaj peritoneal şi refacerea peretelui
abdominal.
Vagotomia tronculară pe cale toracică – rar indicată în ulcerul peptic recidivat postoperator, în
care vagotomia pe cale abdominală se bănuieşte a fi incompletă sau nu a fost efectuată, în situaţia în
care multiplele aderenţe secundare intervenţiilor anterioare fac dificil abordul abdominal. Vagotomia
pe cale toracică se efectuează în cazurile în care există o metodă de drenaj gastric anterior.
Dezavantajul acestui abord este acela că nu permite evidenţierea leziunilor abdominale.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII – neidentificarea trunchiurilor vagale, mai ales la

obezi, obligă la o altă soluţie chirurgicală, de aceea operaţia se începe cu vagotomia; lezarea unei
artere (coronară, esofagiană) impune hemostază chirurgicală; hemoragia din venele preesofagiene în
caz de hipertensiune portală (vagotomia este contraindicată) impune hemostaza prin ligatură; leziunile
esofagului trebuie recunoscute imediat şi suturate; necesită drenaj subfrenic şi repaus alimentar;
lezarea peretelui gastric în timpul tracţiunii necesită un gest de reparare; fisurile sau rupturile splinei
prin tracţiunile exercitate de valvă impun splenectomie sau o metodă conservatoare. ÎNGRIJIRI
POSTOPERATORII ŞI COMPLICAŢII – Îngrijirile postoperatorii sunt comune pentru intervenţiile pe
stomac: sondă de aspiraţie, mobilizare precoce, reechilibrare volemică, hidroelectrolitică, sanguină,
proteică, combaterea distensiei gastrice. Complicaţii postoperatorii – rare; constau în disconfort
digestiv, balonări, dilataţie gastrică, diaree episodică, sughiţ, pleurezii, mediastinite. SECHELE – rare;
constau în disconfort digestiv posibil în primele 6-8 luni, diaree episodică. Tulburările digestive
persistente şi progresive impun explorări complementare pentru precizarea etiologiei (patologie
proprie vagotomiei sau a timpului complementar de drenaj). REZULTATE, PROGNOSTIC – rezultate
bune, cu mortalitate sub 1%; prognostic favorabil. Cele mai bune rezultate la distanţă le înregistrează
vagotomia tronculară cu bulbantrectomie urmată de anastomoză gastroduodenală Pean-Billroth I.