LUXATIA CONGENITALA DE SOLD

Luxatia congenitala de sold reprezinta vechea denumire pentru ceea ce numim acum
displazia de dezvoltare a soldului. Se prezintă sub forme variate, în funcţie de gradul de
deplasare a şoldului (subluxabil, dislocabil sau dislocat) şi în funcţie de vârsta pacientului.
Această displazie implică o deformare progresivă a şoldului, cu afectarea extremităţii superioare
a femurului, a acetabului şi a capsulei articulare.
Luxaţia congenitală de şold se împarte în două mari categorii: teratologică, care este
asociată cu alte malformaţii severe (mielomeningocel, artrogripoza multiplă congenitală,
agenezia lombosacrată, anomalii cromozomiale, etc.) şi tipică care apare la un copil normal, fară
alte malformaţii asociate.
Luxaţia congenitală tipică de şold se împarte trei grupe: a) luxaţia congenitală de şold, în
care capul femural este ieşit complet din cotil; luxaţia poate reductibilă prin simpla flexie-
abducţie a şoldului sau poate fi ireductibilă; b) displazia luxantă de şold în care capul femural
este încă în acetabul, dar poate fi cu uşirinţă luxat prin mişcarea de adducţie-extensie a şoldului;
c) displazia subluxantă de şold în care capul femural poate fi parţial deplasabil din acetabul, dar
nu complet.
Din punct de vedere didactic luxaţia congenitală de şold este împărţită într-o primă etapă
numită displazie luxantă de şold, care cuprinde situaţia în care există modificările ce pot favoriza
luxarea şoldului la un moment dat, dar în care capul femural este în continuare în dreptul
cotilului şi luxaţia propriu-zisă, în care capul femural este luxat din cotil. În principiu se
consideră ca displazia congenitală de şold durează de la naştere până la vârsta mersului (6-8
luni), iar după apariţia mersului, deci după instalarea factorului ce poate produce luxarea
şoldului, vorbim despre luxaţia propriu-zisă de şold. Trebuie precizat însă faptul că şi în perioada
de dinaintea mersului putem întâlni un şold luxat, fără a fi însă vorba despre o luxaţie
teratologică de şold.

Teorii etiopatogenice
 Teoria traumatică (Hipocrate): totul se produce in urma unui traumatism
obstetrical, mai ales ca se asociaza cu prezentatia pelviana.
 Teoria inflamatorie (Sedillot): compara luxatia congenitala de sold cu afectiuni
deja cunoscute. Sedillot compara luxatia congenitala de sold cu luxatia din
osteoartrita, unde colectia purulenta distruge acetabulul si capul femural
 Teoria infecţiei poliomielitice (Verneuil 1886) si Teoria musculară (Guerin 1941):
compara luxatia congenitala de sold cu luxatia neurologica. Verneuil ompara o
paralizie flasca. Fesierul mijlociu este flasc, iar iliopsoasul devine hiperton (acest
muschi fiind normal). In paralizia spastica, se trimit impulsuri haotice, muschii
devin hipertoni, iar m. Iliopsoas devine hiperton si luxeaza soldul

1|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
  Teoria antropologică (Le Damany): considera ca luxatia congenitala de sold este
afectiunea raselor evoluate, iar cele involuate nu pot face boala. El face o eroare,
pt ca a omis sa mentioneze ca a studiat populatia central africana unde copiii
stateau cu picioarele departate (bazin cu soldurile in abductie) cand erau tinuti in
brate si au comparat cu populatia din asia unde copii erau infasati (bazin cu
soldurile in adductie).
 Teoria intarzierii in dezvoltare a soldului: reprezinta teoria acceptata si astazi.
Soldul nu este completat dezvoltat la nastere si permite cu usurinta luxarea
capului femural sau pune premizele dezvoltarii unei displazii de sold.

Incidenta
 incidenta malformatiei luxante a soldului este de aproximativ 1‰ cu variatii regionale si
rasiale;

 sexul feminin este mai des afectat (rata este de 4:1-6:1);

 soldul stang este mai des interesat decat cel drept;

 Localizarea unilaterala reprezinta 70-80% din numarul total de cazuri;

 este mai frecventa la primul nou-nascut si la cei nascuti in prezentatie pelvina;

 transmiterea ereditara se intalneste la 10% din cazuri.

 In tara noastra procentajul este de 1 ‰, boala intalnindu-se mai frecvent in nord-vestul

Transilvaniei.

Factori de risc
 antecedente familiale de malformatie luxanta a soldului;

 sexul feminin;

 prezentatia pelvina;

 oligoamnios generat de o malformatie renala a fatului sau de ruptura prematura a

membranelor;

 hipertensiunea arteriala materna;

 intarzierea de crestere intrauterina;

 primiparitatea si/sau gemelaritatea;

 greutatea mare la nastere;

 picior talus valgus sau orice alta varietate de picior stramb congenital;

2|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
  torticolis;

 limitarea abductiei;

 tulburarea de tonus muscular prin hiper- sau hipotonie a unei jumatati a trunchiului
(contractura in extensie a genunchilor);

 zona geografica si etnia;

 existenta oricarei alte malformatii.

Diagnosticul
Se pune pe baza examenului clinic, ecografic si/sau radiologic (in functie de varsta pacientului).

Semne clinice in soldul dislocabil (displazia luxanta de sold)

 Semnul limitarii abductiei coapselor;
 Semnul Barlow;
 Semnul pistonului;
 Asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor;
 Exagerarea miscarilor de rotatie (rotatie externa) in articulatia soldului;
 Asocierea frecventa cu piciorul talus valgus

Semne clinice de luxatie congenitala de sold (sold luxat)

 Semnul Galeazzi (inegalitate aparenta a membrelor inferioare);
 Semnul Ortolani;
 Semnul limitarii abductiei coapselor;
 Asimetria pliurilor inghinale;
 Devierea fantei vulvare;
 Hiperextensia soldului;
 Absenta la palpare a capului femural la baza trigonului Scarpa
Semne de ascensiune trohanteriana
 Depasirea craniala a liniei Nelaton Roser;
 Modificarea liniilor Schoemaker;
 Modificarea triunghiului Bryant;
 Semnul Trendelenburg;

3|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
  Hiperlordoza lombara in luxatiile bilateral

Ecografia de sold
 Ecografia de sold este o metoda ieftina si noninvaziva
 Permite diagnosticarea luxatiei de sold inaintea aparitiei nucleilor de osificare ai
capului femural.
 Este o buna metoda de screening, permitand tratamentul precoce al luxatiei de sold, ceea
ce duce la o mai mare eficienta a acestuia.
 Masuratorile raportate cu varsta pacientului permit stadializarea bolii si aplicarea unui
tratament potrivit stadiului.

Metoda Graf – Tehnica

• Copilul trebuie pozitionat in decubit lateral
• Se foloseste un transductor liniar (pentru copii sub 4 saptamani se foloseste un
transductor cu frecventa mai mare de 7,5 MHz)
• Imaginea se roteste cu 90° pe monitor pentru a ajunge in planul standard.
• Sectiunea este in plan frontal asemanatoare unei Rx de bazin a-p.
• Se pot folosi trei planuri: -standard (pe acest plan se efectueaza evaluarea articulatiei si
masuratorile in mod uzual).
-anterior
-posterior (utilizat in cazul luxatiei cu deplasarea capului femural
postero-superior, se foloseste doar pentru evaluarea soldului si NU pentru masuratori).
Identificarea planului standard
1.Limbusul inferior al osului iliac
2.Linia care trece prin mijlocul tavanului acetabular
3.Labrumul acetabular
Pentru ca planul de sectiune sa fie corect, trebuie identificate toate cele trei elemente in ordinea
de mai sus.
Anatomia soldului
Ordinea identificarii structurilor anatomice pe o ecografie de sold
1. Jonctiunea condro-osoasa
2. Capul femural
3. Plica sinoviala

4|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
 4. Capsula articulara
5. Labrum acetabular
6. Cartilaj hialin al tavanului acetabular
7. Partea osoasa a tavanului acetabular
8. Margine osoasa (punctul in care concavitatea devine convexitate)
Determinarea si masurarea unghiurilor alfa si beta
Linia osoasa : pleaca din limbusul inferior al osului iliac si merge tangential la tavanul osos al
acetabulului.
Linia de referinta: merge tangential la osul iliac de la nivelul tavanului cartilaginos al
acetabulului
Linia cartilaginoasa: de la nivelul marginii inf (punctul in care concavitatea devine convexitate)
a osului iliac pana in centrul labrumului
Unghiul α :intre linia osoasa si linia de referinta ,masoara acoperirea tavanului osos al
acetabulului.
Unghiul β : intre linia cartilaginoasa si linia de referinta ,masoara acoperirea tavanului
cartilaginos al acetabulului
Valori normale:
Unghiul alfa >60°
Unghiul beta <77°

Metoda franceza – tehnica

 Masoara adancimea cotilului;
 Foloseste un plan asemanator ca in metoda Graf, dar pacientul este plasat cu soldul in
pozitie de “stres” cu coapsa flectata pe bazin si in adductie;
 Transductorul trebuie inclinat discret spre anterior;
 Se masoara distanta dintre epifiza femurala superioara si nucleul de osificare al pubisului
Distanta femur cotil: (FC) < 5 mm

Semne radiologice in luxatia de sold / displazia de dezvoltare a soldului

La nou-nascut şi până la sugarul de 3-4 luni o mare parte din acetabul şi din capul
femural sunt cartilaginoase ceea ce face ca imaginea radiologică, până la apariţia nucleilor de
orsificare ale celor două formaţiuni descrise, să ofere semne indirecte prin care se pot evidenţia
atât elementele de displazie ale şoldului, cât şi deplasările capului femural, dacă acestea s-au fi
produs.

5|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
1. Indicele acetabular sau unghiul lui Hilgenreiner şi Faber. Acest unghi este format de o
linie orizontală ce trece prin cartilajul în „Y” (linia Hilgenreiner) şi o linie tangentă la cotil. În
funcţie de vârstă valoarea normală a acestui unghi se modifică, dar o valoare mai mare de 35-40°
este un semn cert de displazie acetabulară.
2. Deplasarea laterală a capului femural se poate determina măsurând distanţa pe linia
Hilgenreiner dintre fundul cotilului şi punctul de proiecţie al locului cel mai sus situat de pe
metafiza femurală superioară. În mod normal această distanţă este de 13-16mm.. Odistanţă mai
mare de 16mm. este semn de dislocare femurală.
3. Deplasarea în sus a capului femural se determină măsurând distanţa dintre punctul cel
mai înalt de pe metafiza femurală superioară şi linia orizontală a cartilajelor în „Y” (linia
Hilgenreiner). În mod normal această distanţă este de 7-8 mm.. Odistanţă mai mare de 8mm. este
semn de dislocare femurală.
4. Deplasarea laterală şi în sus a capului femural va produce ruperea arcului cervico-
obturator (linia Shenton sau Menard). Dacă radiografia de bazin nu se efectuează corect (de ex.
coapsele sunt în adducţie) poate apare pe imaginea radiografică o falsă rupere a acesie linii.
5. Semnul von Rosen arată că tangenta la corticala internă femurală, atunci când coapsele
sunt în abducţie 45° şi rotaţie internă, nu mai cade în centrul plafonului cotiloidian, ci în afara
acestuia.
6. Semnul lui Putti arată întârzierea apariţiei nucleului de osificare a capului femural. Atunci
când apare acest nucleu este mai mic decât cel de pe partea sănătoasă.
7. Semnul sincondrozei ramurii ischiopubiene sau semnul Koehler este mai rar întâlnit şi
este mai lipsit de valoare diagnostică.
8. Dacă se desenează patrulaterele lui Ombredanne prin trasarea liniei orizontale a
cartilajelor în „Y” (linia Hilgenreiner) şi a unei linii verticale tangentă la punctul cel mai extern
al cotilului (linia Perkin), în mod normal, capul femural trebuie să fie plasat în cadranul infero-
intern. În caz de subluxaţie capul femural este în cadranul infero-extern, iar în caz de dislocare
capul femural este în cadranul supero-extern.
9. După apariţia nucleului de osificare al capului femural se poate determina unghiul lui
Viberg, sau unghiul de acoperire acetabulară. Acest unghi se formează între o linie verticală
pornită din centru capului femural şi o linie ce porneşte tot din centrul capului femural şi se
uneşte cu partea cea mai externă a cotilului. Când unghiul lui Viberg este mai mic de 20°, atunci
acoperirea capului femural este precară.
10. Pentru a completa tabloul radiologic mai trebuie determinat unghiul de înclinaţie şi de
declinaţie. Pentru a putea aprecia dacă există un grad de coxa valga asociată este obligatoriu să
se corecteze anteversia femurală, prin plasarea şoldului în rotaţie internă, pentru a putea
desfăşura colul femural.
Dacă dislocarea capului femural este importantă şi pacientul nu a beneficiat de nici un tratament,
la locul unde este ascensionat capul femural se poate forma un neo-cotil, vizibil radiologic.

Diagnostic diferential
- rahitismul, din cauza debutului tardiv al mersului si ulterior mers leganat;

6|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
- miopatiile, pe aceleasi considerente;
- luxatie pe fond de osteoartrita septica;
- coxa vara congenitala;
- luxatie pe fond neurologic din cauza poliomielitei, infirmitatilor motorii de origine cerebrala,
mielomeningocelului.
- sechele dupa leziuni traumatice obstetricale (decolari epifizare, fracturi cervicale)
- anomalii de dezvoltare a femurului (scurtari congenitale, aplazia sau displazia
extremitatii proximale - sindrom Aitken)

Tratament 0-6 luni

• Sold imatur (tip Ib, IIa Graf):
– Prevenirea infasatului in adductie;
– Pozitie in abductie a coapselor;
– Miscari, masaj zilnic
– Control ecografic al evolutiei.
• Sold displazic (tip IIb, IIc, d Graf):
– Aparat de abductie (perna Freika, ham Pavlick, Backer…)
– Kinetoterapie;
– Control ecografic.
• Sold luxat:
– Imobilizare in aparat gipsat pozitie Salter timp de 4 saptamani;
– Evaluare ecografica (Rx peste varsta de 5 luni);
– Reimobilizare in aparat gipsat sau aparat de abductie
– Tratamentul se continua pana la disparitia semnelor radiologice de alarma
– Kinetoterapie perioada indelungata

Tratament 6 luni-1 an
• Sold displazic:
– Tenotomie adductori:
– Aparat de abductie 22h/24;
– Kinetoterapie;
– Control Rx

7|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
 • Sold luxat:
– Tenotomie de adductori;
– Imobilizare aparat gipsat in pozitie Salter 4 saptamani;
– Control Rx;
– Imobilizare aparat gipsat/ aparat de abductie

Tratament > 1 an si 6 luni

• Tractiune continua:
– 1 saptamana in ax (1/20 – 1/10 din greutatea corpului);
– 1 saptamana in abductie
– 1 saptamana in rotatie interna.
• Control Rx – Artrografie;
• Imobilizare in aparat gipsat / interventie chirurgicala

Imposibilitatea reducerii luxatiei

Principalele cauze:
 constrictia capsulara in clepsidra datorita tendonului psoasului;
 ligamentul transvers al acetabulului;
 hipertrofia limbusului cartilaginos;
 hipertrofia ligamentului rotund;
 contractura adductorilor daca nu s-a facut tenotomia lor;
 aderenta capsulei la peretele lateral al osului iliac.

8|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
Bibliografie
1. Mihai Jianu - Vademecum de ortopedie pediatrică, Editura Tridona, 2003
2. John Herring - Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for
Children - 5th Edition – 2013
3. Waters, Peter M.; Skaggs, David L.; Flynn, John M. - Rockwood and Wilkins' Fractures in
Children - 2019

9|P a g e
Curs 3 – Luxatia congenitala de sold | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica