Prezentare de Caz Chirurgie Vasculară
Prezentare de Caz Chirurgie Vasculară
Prezentare de Caz Chirurgie Vasculară
CHIRURGIE VASCULARĂ
1.DATE PERSONALE
Am avut de examinat pacientul Zolomy Myklos în vârstă de 77 de ani din mediu rural, internat la data de 9.09.2019 în regim
de programare pentru următoarele acuze: durere de repaus la nivelul moletului drept accentuată la clinostatism sau mers și
ameliorată în poziție declivă, însoțită de senzații de răceală și parestezie la nivelul aceluiaș membru.
2.ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
Mama decedată la 70 de ani datorită unui AVC. Tatăl decedat de cauză necunoscută.
HTA esențială grad II diagnosticată de 20 de ani, IC NYHA II/III diagnosticată de 10 ani, FiA diagnosticată de 15,
BRD, Insuficiență tricuspidiană, Insuficiență mitrală
BPOC diagnosticat de 30 de ani, Insuficiență respiratorie cronică
Anemie feriprivă diagnosticată de 3 luni tratată cu Tardyferon de 80 mg 2x1/zi
Dislipidemie mixtă
Tabagism cronic (activ timp de 40 de ani, 15 țigări/zi, întrerupt de 10 ani)
Etilism cronic (aprox. 600 ml alcool consumat de 3-4 ori pe săptămână timp de 30 de ani)
Alergii: PENTOXIFILIN, DILTIAZEM, ENAP, RAMIPRIL, CONTROLOC
Tratament la domiciliu: Carvedilol 25 mg 1/zi, Atoris 40 mg 1/zi, Apixaban/ Eliquis 2,5 mg 2x1/zi, Diurex 50/20 mg
2x1/zi.
Din relatările bolnavului reiese că boala actuală a debutat în urmă cu 3 ani, insidios manifestându-se sub forma durerilor de
tip claudicativ apărute la nivel gambier, membri inferior drept în condiții de ortostatism prelungit sau deplasări pe distanțe
mari, dar care se ameliorează în condiții de repaus.
În evoluție, permietrul de marș scade sub 200 de metrii, iar durerea se însoțește de senzații de răceală și parestezie la
nivelul m.inf.dr. În urmă cu aproximativ 3 luni durerea capătă un caracter continuu, manifestându-se și în stare de repaus în
clinostatism, ameliorarea fiind obținută prin adoptarea poziției declive (atârnarea piciorului la marginea patului).
Bolnavul se prezintă în serviciul policlinic al Clinicii de Chir 1 de unde se internează în regim de programare în data de
9.09.2019 cu diagnostic de internare AOMI dr în vederea investigațiilor și a tratamentului de specialitate. La internare
bolnavul prezintă stare generală infuențată, afebril, apetit păstrat, tranzit intenstinal prezent, micțiuni spontane fiziologice,
fără modificări ponderale semnificative în ultimele 6 luni, ritm nictemeral tulburat cu perioade de insomnie nocturnă,
TA=130/85 mmHg.
5.DIAGNOSTIC DE SISTEM
Conform datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni aparținând sistemului circulator.
-zgomote cardiace aritmice, suflu sistolic în focarul mital și în focarul tricuspidian, AV= 90 bpm, puls=87, TA=130/85 mmHg
1
7.EXAMENUL CLINIC LOCAL
Examenul clinic local l-am axat pe sistemul circulator de la nivelul membrelor infrioare. Am examinat pacientul în
ortostatism și clinostatism, în repaus și în mers.
Inspecția relevă un aspect palid, uscat al tegumentelor, pilozitate redusă, unghii rugoase, groase, deformate la nivelul
membrului inferior drept. Totodată se observă un mers șchiopătat cu impotență funcțională la nivelul aceluiaș picior.
Palparea relevă o temperatură locală scăzută la nivelul antepiciorului drept precum și prezența unei sensibilități dureroase
accentuată de mișcare pasivă și activă la nivelul antepiciorului și moletului drept. Pulsul luat bilateralsimetric decelează:
8.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
În conformitate cu datele anamnestice obținute de la pacient și a semnelor relevate de examenul clinic general și local; m-
am orientat spre diagnosticul de ARTERIOPATIE CRONICĂ OBLITERANTĂ A MI DREPT Std. III Leriche-Fontaine argumentând
acest diagnostic cu următoarele: prezența durerii de repaus cu istoric claudicativ ameliorată de poziția declivă
caracteristică, prezența senzațiilor de răceală și parestezie, aspectul tegumentar însoțit de tulburările fanerelor, absența
pulsului la nivelul AP drepte și prezența suflului sistolic la nivelul AF de aceeași parte, toate acestea apărute la un bolnav cu
patologie cardiovasculară și pulmonară, cu dislipidemie și fost fumător și consumator de alcool.
2
10.DIAGNOSTICUL POZITIV
HTA esențială grad II, IC NYHA II/III, BRD, FiA, Insuficiență Mitrală și Tricuspidiană
BPOC, Insuficiență Respiratorie Cronică, Anemie Feriprivă, Dislipidemie mixtă, Tabagism cronic. Etilism cronic.
11.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Trombangeita obliterantă (Boala Beurger): boală vasculară ocluzivă inflamatorie care afectează arterele și venele distale
mici și medii ale extremităților superioare și inferioare, incidența mai frecventă la sexul masculin în grupul de vărstă <40 ani,
prezintă CI, fenomene Raynaud și episoade de trombflebite superficiale migratorii, nu se asociază cu HTA și dislipidemie, iar
examenul fundului de ochi este normal.
Panarterita nodoasă (Boala Kussmaul Maier): vasculită sistemică care afectează arterele medii și mici în special a arterelor
renale și viscerale, incidența de vărstă între 40 și 50 de ani, se manifestă prin sindrom inflamator (febră, leucocitoză, VSH
crescut), eozinofilie, prezența posibilă a Ac. HBs.
Sindromul Leriche: sindrom ischemic bilateral la nivelul membrelor inferioare datorită ocluziei ateroscerotice înalte (Aorta
abdominală superior bifurcației), manifestat prin dureri intense la nivelul micului bazin, fesier, tulburări de dinamică
sexuală, arteriografia pune diagnosticul.
Boala Raynaud: crize bilaterale de spasm al arterelor mici, modificări de culoare (paloare-eritroză-cianoză), lipsa CI.
Artroze: dureri de origine articulară accentuate de mobilizare, repaus prelungit, manevre ortopedice corespunzătoare și
decelabile la examenul radiologic.
HTA esențială grad II, IC NYHA II/III, BRD, FiA, Insuficiență Mitrală și Tricuspidiană
BPOC, Insuficiență Respiratorie Cronică, Anemie Feriprivă, Dislipidemie mixtă, Tabagism cronic. Etilism cronic.
14.EVOLUȚIA
În lipsa tratamenului adecvat, boala progresează prin tulburări trofice (necroze, ulcerații, gangrene) cu evoluție spre
amputație, există totodată posibilitatea suprainfecției micotice și microbiene a plăgilor agravată de apariția stării toxico-
septice urmată de deces.
3
15. TRATAMENTUL BOLII
16.PREGĂTIREA PREOPERATORIE
GENERALĂ:
LOCALĂ:
Epilarea MI
17.MOMENT OPERATOR
Pacientul trebuie investigat datorită tarelor asociate în vederea stabilirii stării cardio-pulmonare și hepatice permisive
anesteziei și procedurii medicale invazive. Totodată trebuie echilibrată anemia.
18.RISC OPERATOR:
ASA III
19.ANESTEZIA
Preanestezie: Mialgin+Atropină
20.OPERAȚIA PROPUSĂ
21.TEHNICA OPERATORIE
DISPOZITIV OPERATOR: Pacient în decubit dorsal, MS în abducție pentru montarea tensiometrului i a liniei de perfuzie, MI
drept în semiflexie și rotație externă. Operatorul la stânga pacientului. Ajutorul 1 în fața lui, ajutorul 2 în stânga
operatorului.
4
INSTRUMENTAR:
Trusă de chirurgie vasculară (Pense Satinsky – anastomoză vasculară, Pense Buldog – clampaj vascular fără lezarea
endoteliului, șnururi pentru suspendarea vaselor, foarfecă fină Metzenbaum – disecție, pense anatomice fine, foarfecă
Cooley – arteriotomii, truse tunelizatoare)
TEHNICA OPERATORIE
VARIANTE TEHNICE:
Tromendarterectomia cu Sonda Fogarty ( fragilitate crescută a pereților arteriali cu posibilitatea lezării acestora iatrogen)
22.ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Tromboza anastomozei
5
25.PROGNOSTIC