PREZENTARE DE CAZ

CHIRURGIE VASCULARĂ

1.DATE PERSONALE

Am avut de examinat pacientul Zolomy Myklos în vârstă de 77 de ani din mediu rural, internat la data de 9.09.2019 în regim
de programare pentru următoarele acuze: durere de repaus la nivelul moletului drept accentuată la clinostatism sau mers și
ameliorată în poziție declivă, însoțită de senzații de răceală și parestezie la nivelul aceluiaș membru.

2.ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

Mama decedată la 70 de ani datorită unui AVC. Tatăl decedat de cauză necunoscută.

3.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

 HTA esențială grad II diagnosticată de 20 de ani, IC NYHA II/III diagnosticată de 10 ani, FiA diagnosticată de 15,
BRD, Insuficiență tricuspidiană, Insuficiență mitrală
 BPOC diagnosticat de 30 de ani, Insuficiență respiratorie cronică
 Anemie feriprivă diagnosticată de 3 luni tratată cu Tardyferon de 80 mg 2x1/zi
 Dislipidemie mixtă
 Tabagism cronic (activ timp de 40 de ani, 15 țigări/zi, întrerupt de 10 ani)
 Etilism cronic (aprox. 600 ml alcool consumat de 3-4 ori pe săptămână timp de 30 de ani)
 Alergii: PENTOXIFILIN, DILTIAZEM, ENAP, RAMIPRIL, CONTROLOC
 Tratament la domiciliu: Carvedilol 25 mg 1/zi, Atoris 40 mg 1/zi, Apixaban/ Eliquis 2,5 mg 2x1/zi, Diurex 50/20 mg
2x1/zi.

4.ISTORICUL BOLII ACTUALE

Din relatările bolnavului reiese că boala actuală a debutat în urmă cu 3 ani, insidios manifestându-se sub forma durerilor de
tip claudicativ apărute la nivel gambier, membri inferior drept în condiții de ortostatism prelungit sau deplasări pe distanțe
mari, dar care se ameliorează în condiții de repaus.

În evoluție, permietrul de marș scade sub 200 de metrii, iar durerea se însoțește de senzații de răceală și parestezie la
nivelul m.inf.dr. În urmă cu aproximativ 3 luni durerea capătă un caracter continuu, manifestându-se și în stare de repaus în
clinostatism, ameliorarea fiind obținută prin adoptarea poziției declive (atârnarea piciorului la marginea patului).

Bolnavul se prezintă în serviciul policlinic al Clinicii de Chir 1 de unde se internează în regim de programare în data de
9.09.2019 cu diagnostic de internare AOMI dr în vederea investigațiilor și a tratamentului de specialitate. La internare
bolnavul prezintă stare generală infuențată, afebril, apetit păstrat, tranzit intenstinal prezent, micțiuni spontane fiziologice,
fără modificări ponderale semnificative în ultimele 6 luni, ritm nictemeral tulburat cu perioade de insomnie nocturnă,
TA=130/85 mmHg.

5.DIAGNOSTIC DE SISTEM

Conform datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni aparținând sistemului circulator.

6.EXAMEN CLINIC GENERAL PE APARATE ȘI SISTEME

Din examenul clinic general reținem următoarele date:

-pacient normostenic 160 cm, 59 kg, IMC=23

-tegumentele palide, uscate, mucoase palide

-raluri crepitante bazal stâng, tahipnee, FR=24

-zgomote cardiace aritmice, suflu sistolic în focarul mital și în focarul tricuspidian, AV= 90 bpm, puls=87, TA=130/85 mmHg

1
7.EXAMENUL CLINIC LOCAL

Examenul clinic local l-am axat pe sistemul circulator de la nivelul membrelor infrioare. Am examinat pacientul în
ortostatism și clinostatism, în repaus și în mers.

Inspecția relevă un aspect palid, uscat al tegumentelor, pilozitate redusă, unghii rugoase, groase, deformate la nivelul
membrului inferior drept. Totodată se observă un mers șchiopătat cu impotență funcțională la nivelul aceluiaș picior.

Palparea relevă o temperatură locală scăzută la nivelul antepiciorului drept precum și prezența unei sensibilități dureroase
accentuată de mișcare pasivă și activă la nivelul antepiciorului și moletului drept. Pulsul luat bilateralsimetric decelează:

PF+ bilateral, PP+ în stg –în dr, PTP și pedios – bilateral

La auscultația arterei femurale se decelează prezența unui suflu sistolic.

8.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

În conformitate cu datele anamnestice obținute de la pacient și a semnelor relevate de examenul clinic general și local; m-
am orientat spre diagnosticul de ARTERIOPATIE CRONICĂ OBLITERANTĂ A MI DREPT Std. III Leriche-Fontaine argumentând
acest diagnostic cu următoarele: prezența durerii de repaus cu istoric claudicativ ameliorată de poziția declivă
caracteristică, prezența senzațiilor de răceală și parestezie, aspectul tegumentar însoțit de tulburările fanerelor, absența
pulsului la nivelul AP drepte și prezența suflului sistolic la nivelul AF de aceeași parte, toate acestea apărute la un bolnav cu
patologie cardiovasculară și pulmonară, cu dislipidemie și fost fumător și consumator de alcool.

9.EXAMENE PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

Pentru evaluarea stării generale a organismului sunt necesare următoarele analize:

-Hemoleucogramă
-Grup sangvin
-Teste de coagulare
-Glicemie
-Raport lipidic
-Ionogramă
-Indicatori ai funcției renale: uree, creatinină
-Indicatori ai funcției hepatice: GOT, GPT, GAMA GT, BT, BD, Markeri virali
-Indicatori ai funcției pancreatice: amilazemie
-Radiografie toracică
-EKG
-Sumar de urină

Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare următoarele examinări paraclinice:

-Testul toleranței la efort !
-Indicele Gleznă-Braț
-Arteriografia periferică bilaterală
-Ecografia Doppler
-Angiografie CT cu substanță de contrast
-RMN

Pentru diagnosticul diferențial se pot efectua și următoarele examinări:

-VSH
-Radiografie abdominală
-VDRL(Venereal Disease Research Laboratory) /RPR (Rapid Plasma Reagin test) -> Testează prezența anticorpilor
nespecifici cu titru crescut în cazul infecției cu Treponema Pallidum (Sifilis)
-Examenul fundului de ochi

2
10.DIAGNOSTICUL POZITIV

ARTERIOPATIE CRONICĂ OBLITERANTĂ A MI DREPT Std. III Leriche-Fontaine

HTA esențială grad II, IC NYHA II/III, BRD, FiA, Insuficiență Mitrală și Tricuspidiană

BPOC, Insuficiență Respiratorie Cronică, Anemie Feriprivă, Dislipidemie mixtă, Tabagism cronic. Etilism cronic.

11.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Trombangeita obliterantă (Boala Beurger): boală vasculară ocluzivă inflamatorie care afectează arterele și venele distale
mici și medii ale extremităților superioare și inferioare, incidența mai frecventă la sexul masculin în grupul de vărstă <40 ani,
prezintă CI, fenomene Raynaud și episoade de trombflebite superficiale migratorii, nu se asociază cu HTA și dislipidemie, iar
examenul fundului de ochi este normal.

Panarterita nodoasă (Boala Kussmaul Maier): vasculită sistemică care afectează arterele medii și mici în special a arterelor
renale și viscerale, incidența de vărstă între 40 și 50 de ani, se manifestă prin sindrom inflamator (febră, leucocitoză, VSH
crescut), eozinofilie, prezența posibilă a Ac. HBs.

Arterita luetică: VDRL/RPR +, prezența gomei sifilitice, depistarea Treponemei Pallidum.

Sindromul Leriche: sindrom ischemic bilateral la nivelul membrelor inferioare datorită ocluziei ateroscerotice înalte (Aorta
abdominală superior bifurcației), manifestat prin dureri intense la nivelul micului bazin, fesier, tulburări de dinamică
sexuală, arteriografia pune diagnosticul.

Boala Raynaud: crize bilaterale de spasm al arterelor mici, modificări de culoare (paloare-eritroză-cianoză), lipsa CI.

Parestezia senilă: frecvent apare la diabetici și nu prezintă simptome de ocluzie vasculară.

Tumori osoase compresive în micul bazin: radiografia abdomino-pelvină une diagnosticul.

Artroze: dureri de origine articulară accentuate de mobilizare, repaus prelungit, manevre ortopedice corespunzătoare și
decelabile la examenul radiologic.

12. DIAGNOSTICUL DEFINITIV

ARTERIOPATIE CRONICĂ OBLITERANTĂ A MI DREPT Std. III Leriche-Fontaine

HTA esențială grad II, IC NYHA II/III, BRD, FiA, Insuficiență Mitrală și Tricuspidiană

BPOC, Insuficiență Respiratorie Cronică, Anemie Feriprivă, Dislipidemie mixtă, Tabagism cronic. Etilism cronic.

13. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ

Boala are indicație operatorie cu caracter absolut în condiții de programare.

14.EVOLUȚIA

În lipsa tratamenului adecvat, boala progresează prin tulburări trofice (necroze, ulcerații, gangrene) cu evoluție spre
amputație, există totodată posibilitatea suprainfecției micotice și microbiene a plăgilor agravată de apariția stării toxico-
septice urmată de deces.

3
15. TRATAMENTUL BOLII

Tratament igienico-dietetic Tratament medicamentos

Renunțarea la fumat Vasodilatatoare
Interzicerea consumului de alcool Anticoagulante
Regim alimentar hipolipidic Antiagregante
Exerciții fizice regulate
Evitarea expunerii la frig și umezeală
Utilizarea încălțămintei comode
Evitarea infecțiilor locale
Tratament chirurgical
Funcțional SIMPATECTOMIE (lanț lombar L2-L4)
SUPRARENALECTOMIE
Reconstructiv BY-PASS
ANGIOPLASTIE
Dezobstructiv Direct –TROMBECTOMIE
Indirect – SONDA FOGARTY
De necesitate AMPUTAȚII

16.PREGĂTIREA PREOPERATORIE

GENERALĂ:

Antibiotic cu spectru larg ( Cefalosporină de generația a 3-a) cu 2 h preoperator

Perfuzie arterială cu vasodilatatoare

Sistarea tratamentului cu Eliquis la 48 de ore preoperator

LOCALĂ:

Epilarea MI

17.MOMENT OPERATOR

Pacientul trebuie investigat datorită tarelor asociate în vederea stabilirii stării cardio-pulmonare și hepatice permisive
anesteziei și procedurii medicale invazive. Totodată trebuie echilibrată anemia.

18.RISC OPERATOR:

ASA III

19.ANESTEZIA

Preanestezie: Mialgin+Atropină

Anestezie generală prin IOT

20.OPERAȚIA PROPUSĂ

BY-PASS FEMURO-POPLITEU STÂNG CU PROTEZĂ GORETEX DE 5mm DIAMETRU

21.TEHNICA OPERATORIE

DISPOZITIV OPERATOR: Pacient în decubit dorsal, MS în abducție pentru montarea tensiometrului i a liniei de perfuzie, MI
drept în semiflexie și rotație externă. Operatorul la stânga pacientului. Ajutorul 1 în fața lui, ajutorul 2 în stânga
operatorului.

4
INSTRUMENTAR:

Trusă de chirurgie vasculară (Pense Satinsky – anastomoză vasculară, Pense Buldog – clampaj vascular fără lezarea
endoteliului, șnururi pentru suspendarea vaselor, foarfecă fină Metzenbaum – disecție, pense anatomice fine, foarfecă
Cooley – arteriotomii, truse tunelizatoare)

TEHNICA OPERATORIE

Incizie verticală în triunghiul lui Scarpa (2 degete lateral de tuberculul pubic)

Disecția țesutului subcutanat cu ajutorul electrocauterului și a foarfecelor de disecție
Plasarea de depărtătoare autostatice
Disecția AFC, AFS, AFP și suspendarea lor pe fire
Prelungirea arcuată a inciziei pe fața medială a coapsei până deasupra genunchiului
Expunerea AP prin mobilizarea M.Croitor, disecția acesteia și suspendarea pe fire
Se administrează heparină i.v. pentru prevenirea trombozei în faza de clampaj a procedurii
Clamparea AFC,AFS,AFP,AP
Arteriotomia AFC și AP cu sutura grefonului sintetic prin surjet continuu
(secțiuni oblice ale grefonului)
Declampare cu evaluarea fluxului arterial în grefon
Poziționarea grefonului sub fascia lata
Sutura plăgii cu drenaj subcutanat

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII: hemoragie prin neetanșeitatea anastomozelor (aplicarea de fire

suplimentare), lezarea venei femurale sau a venei poplitee

VARIANTE TEHNICE:

By-pass femuro-popliteu cu venă safenă autologă inversată sau după devalvulare

Tromendarterectomia cu Sonda Fogarty ( fragilitate crescută a pereților arteriali cu posibilitatea lezării acestora iatrogen)

22.ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

-reluarea apixabanului la 12 ore

-AB cu spectru larg

-analgetice, vasodilatatoare, AINS, statine

-pansament local schimbat zilnic

-24 ore postoperator – suprimarea tuburilor de dren și Doppler arterial de control

23.COMPLICAȚII POSTOPERATORII PRECOCE

GENERALE: IMA, SCR, AVC, TVP, TEP, Pneumonii,

LOCALE:tromboza anastomozei, hemoragia

24.COMPLICAȚII POSTOPERATORII TARDIVE

Tromboza anastomozei

Evoluția procesului ischemic

Infecții, supurația plăgii

Granuloame de fir, cicatrici cheloide

5
25.PROGNOSTIC

Quo ad vitam bun, risc vital moderat, șanse crescute de supraviețuire

Quo ad sanationem bun

Quo ad laborem pacient pensionat