63 PDF

Colegiul de redacţie • Editorial Board
Redactor-şef • Editor-in-Chief
Boris Topor, dr. h., profesor
Membrii • Members
Larisa Catrinici Ministru al Sănătăţii
Ion Ababii Rector al USMF “Nicolae Testemiţanu”
Dr. h., profesor, academician AŞM
Nr.2 (302)
Boris Golovin Viceministru, Ministerul Sănătăţii
2008
Gheorghe Ghidirim Preşedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova
Dr. h., profesor, academician AŞM
REVISTA CURIERUL MEDICAL
Anatol Calistru Secretar responsabil
Dr., conferenţiar Este o revistă ştiinţifico-practică acreditată, destinată
specialiştilor din toate domeniile medicinii şi farmaceuticii. Revista
a fost fondată de către Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Consiliul de redacţie • Editorial Counsil în anul 1958. Din 2005, asociat al revistei devine Universitatea de
Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”.
Constantin Andriuţă, dr. h., profesor (Chişinău, RM) Revista publică comunicări oficiale şi, totodată, sunt editate
Ion Bahnarel, dr., conferenţiar (Chişinău, RM) diverse publicaţii, inclusiv independente: articole ştiinţifice,
Victor Botnaru, dr. h., profesor (Chişinău, RM) editoriale, cercetări şi prezentări de cazuri clinice, prelegeri,
Valeriu Chicu, dr., conferenţiar (Chişinău, RM) îndrumări metodice, articole de sinteză, relatări scurte, corespon-
Ion Corcimaru, dr. h., profesor, membru corespondent, AŞM (Chişinău, RM) denţe şi recenzii la monografii, manuale, compendii.
Silviu Diaconescu, dr. h., profesor, academician, AŞM (Bucureşti, România)
Nicolae Eşanu, dr., profesor (Chişinău, RM)
Constantin Eţco, dr. h., profesor (Chişinău, RM) ЖУРНАЛ CURIERUL MEDICAL
Ludmila Eţco, dr. h., profesor (Chişinău, RM) Это аккредитованное научно-практическое издание для
Susan Galandiuk, dr. h., profesor, (Louisville, KY, SUA) специалистов всех медицинских профилей и фармацевтов. Журнал
Mihai Gavriliuc, dr. h., profesor (Chişinău, RM) был основан Министерством здравоохранения Республики
Andrei Gherman, ex-Ministrul Sănătăţii (Chişinău, RM) Молдова в 1958 году. С 2005 года соучредителем журнала
Stanislav Groppa, dr. h., profesor, membru corespondent, AŞM (Chişinău, RM) становится Государственный Университет Медицины и Фармации
Aurel Grosu, dr. h., profesor (Chişinău, RM) им. Н. А. Тестемицану.
Eva Gudumac, dr. h., profesor, academician, AŞM (Chişinău, RM)
В журнале печатаются официальные материалы, а
также научные статьи (в том числе от независимых авторов),
Vladimir Hotineanu, dr. h., profesor (Chişinău, RM)
наблюдения из клинической практики, обобщающие статьи,
Raymund E. Horch, dr. h., profesor (Erlangen, Germania)
краткие сообщения, методические указания, рецензии на новые
Alexandru T. Ispas, dr., profesor (Bucureşti, România)
монографии, учебники, справочники, корреспонденция и др.
Hisashi Iwata, dr. h., profesor emerit (Nagoya, Japonia)
Anatolii V. Nikolaev, dr. h., profesor (Moscova, Rusia)
Gheorghe Muşet, dr. h., profesor (Chişinău, RM) THE JOURNAL CURIERUL MEDICAL
Boris Parii, dr. h., profesor (Chişinău, RM) It is a peer-reviewed, practical, scientific journal designed
Viorel Prisăcaru, dr. h., profesor (Chişinău, RM) for specialists in the areas of medicine and pharmaceuticals. The
Hiram C. Polk, Jr., dr. h., profesor (Louisville, KY, SUA) journal was founded by the Ministry of Health of the Republic
Mihai Popovici, dr. h., profesor, academician, AŞM (Chişinău, RM) of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State
Vasile Procopişin, dr. h., profesor, membru corespondent, AŞM (Chişinău, RM) University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder
William B. Rhoten, dr. h., profesor (Huntington, WV, SUA) of this journal.
Dumitru Sofronie, dr. h., profesor (Chişinău, RM) The journal publishes official papers as well as independently
Silviu Sofronie, dr. h., profesor (Chişinău, RM) submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases,
Dumitru Şcerbatiuc, dr. h., profesor (Chişinău, RM) lectures, methodological guides, reviews, brief reports and
Dumitru Tintiuc, dr. h., profesor (Chişinău, RM) correspondences.
Gheorghe Ţîbîrnă, dr. h., profesor, academician, AŞM (Chişinău, RM)
Teodor Ţîrdea, dr. h., profesor, academician (Chişinău, RM)
Victor Vovc, dr. h., profesor (Chişinău, RM) Revista Curierul Medical, Întreprindere de Stat
Ieremia Zota, dr. h., profesor, membru corespondent, AŞM (Chişinău, RM) Apariţii: Certificat de înregistrare
1 la 2 luni nr.10202394 din 12.03.1993
Issues:
Grupul redacţional executiv 1 in 2 months
Index: 32130 Acreditată de Consiliul Naţional
Nicolae Fruntaşu Redactor medical, dr. h., profesor
de Acreditare şi Atestare
Eugenia Mincu Redactor literar, dr., conferenţiar interimar
Steve Worful English consultant, Louisville, KY, USA
Natalia Răileanu Redactor coordonator

Adresa redacţiei
Tel.: 222715, 205369 Republica Moldova, Chişinău, MD-2004
Bd. Ştefan cel Mare, 192
Tipărit la “Tipografia-Sirius”, SRL. Str. Lăpuşneanu, 2. Tel.: 232352 Tel.: (+37322) 222715; 205209 Tel/fax: (+37322) 295384
www.usmf.md e-mail: [email protected]
CUPRINS • СОДЕРЖАНИЕ • CONTENTS
MATERIALELE CONFERINŢEI A X-a A ORTOPEZILOR-TRAMATOLOGILOR
Programul de activitate .............................................................................................................................................................................................. 4
F. Gornea, O. Pulbere ............................................................................................................................................................................................... 6
Cuvânt înainte
V. Nichiforciuc........................................................................................................................................................................................................... 7
Istoria dezvoltării serviciului medical în raionul Floreşti
V. Goian, I. Coşpormac, V. Colesnic, S. Burlea, A. Munteanu ........................................................................................................................... 9
Tratamentul chirurgical în fracturile de omoplat
Surgical Tratment of Scapular Fractures
F. Gornea, V. Starţun, A. Duca, A. Usatîi ............................................................................................................................................................ 11
Tratamentul chirurgical în fracturile de claviculă
Surgical Treatment of the Clavicle Fractures
F. Gornea, V. Tulbure............................................................................................................................................................................................. 13
Tratamentul chirurgical în luxaţia acromioclaviculară
Surgical Treatment of Acromioclavicular Injuries
V. Olaru, V. Nichiforciuc, A. Verbovici, L. Capcelea .......................................................................................................................................... 15
Incidenţa luxaţiilor anterioare de humerus în raionul Floreşti
Epidemiology of Anterior Shoulder Dislocation in Floresti County
N. Gorun, Şt. Andrei.............................................................................................................................................................................................. 16
Procedeul Kocher şi procedeul Hippocrates în luxaţia traumatică de umăr – studiu comparativ
N. Gorun, R. Popa, Şt. Andrei .............................................................................................................................................................................. 20
Valoarea tratamentului chirurgical în fracturile de claviculă
V. Pascari................................................................................................................................................................................................................. 22
Modalităţi terapeutice în fracturile de claviculă, în etapa Departamentul Medicină de Urgenţă
Therapeutic Modalities in the Clavicle Fractures in the Emergency Department
V. Vetrilă, N. Erhan ................................................................................................................................................................................................ 24
Sutura artroscopică transglenoidă a leziunii Bankart – o metodă de tratament în instabilitatea anterioară a umărului
Arthroscopic Transglenoid Suture for the Bankart Lesion – the Treatment of the Anterior Instability of the Shoulder
F. Gornea, M. Darciuc, Gh. Croitoru, A. Gherghelejiu, A. Beţişor, V. Starţun .............................................................................................. 27
Modificarea operaţiei Bristow–Latarget în tratamentul luxaţiei recidivante a umărului
The Modification of the Operation of Bristow-Latarget for Treatment of Recurrent Dislocation of the Shoulder
V. Chirilă.................................................................................................................................................................................................................. 30
Tratamentul chirurgical în fracturile instabile ale humerusului proximal
Surgical Treatment of Unstable Fractures of Proximal Humerus
P. Sîrbu, R. Mihăilă, P. Botez................................................................................................................................................................................. 32
Tratamentul fracturilor extremităţii humerale superioare cu tija centromedulară blocată tip Seidel. Rezultate preliminare
Treatment for the Proximal Humeral Fractures by Seidel Interlocking Nail. Preliminary Results
Н. А. Корж, В. Ф. Прозоровский, Д. В. Прозоровский................................................................................................................................ 34
Лечение застарелых повреждений проксимального отдела плечевой кости
Gh. Tomoaia ........................................................................................................................................................................................................... 35
Artroplastia umărului în fracturile humerusului proximal
Shoulder Arthroplasty in Proximal Humerus Fractures
P. Sîrbu, M. Bar, C. Iancu, R. Bruja, B. Bărbieru, G. Berea, I. Ţopa................................................................................................................... 39
Hemiartroplastia umărului în fracturile complexe ale humerusului proximal – prezentare de caz
Shoulder Hemiarthroplasty for Severe Fractures of the Proximal Humerus – Case Presentation
C. Zaharia, M. Niculescu, N. Despa .................................................................................................................................................................... 41
Chirurgia paliativă în paraliziile posttraumatice ale regiunii scapulare
Posttraumatic Paralyses of the Scapular area - Palliative Surgery
A. Calistru, M. Corlăteanu, I. Şapovalov, I. Oloer, R. Smolniţchi, V. Gladun ................................................................................................ 44
Tratamentul leziunilor pachetelor vasculonervoase ale centurii scapulare
The Treatment of Injuries to Neurovascular Fascicles of the Shoulder Girdle
Gr. Verega, I. Tofan, R. Iordăchescu, V. Chirilă, S. Burlea ................................................................................................................................ 46
Particularităţile tratamentului complex în osteita posttraumatică de claviculă
Specific of Complex Tratament in Posstraumatic Osteitis of Collarbone
И. Б. Зеленецкий , А. Ю. Глебов, Ю. И. Вольвач ........................................................................................................................................... 48
Лечение детей с ортопедической патологией методом чрезкостного остеосинтеза
P. Botez, C. Barbaroşie, A. Creţu, A. Niţescu, L. Simion .................................................................................................................................. 50
Experienţa clinicii noastre în artroplastia şoldului cu proteză totală cimentată tip Charnley-Kerboull
Our Experience in Total Hip Arthroplasty with Cemented Prosthesis Charnley-Kerboull
D. Vermeşan, R. Prejbeanu, H. Vermeşan, H. Petrescu, I. Branea, S. Răducan, A. Dema .......................................................................... 54
Modificări histopatologice în stenozele vertebrale lombare
Histopathologic Changes in Lumbar Spinal Sthenosis
N. Caproş ................................................................................................................................................................................................................ 56
Dereglări cardiovasculare şi anomaliile cardiace la bolnavii cu scolioză idiopatică
Idiopathic Scoliosis and Dysfunctions and Anomalies of the Heart
N. Filipescu, D. Popa ............................................................................................................................................................................................. 58
Concept nou în fixarea, axarea şi stabilirea fracturilor deschise ale oaselor gambei
New Concept in Fixating, Aligning and Stablizing the Open Fractures of the Tibial Shaft
O. Pulbere, N. Caproş, A. Tagadiuc, V. Ungurean ............................................................................................................................................ 60
Cervicobrahialgiile reflectore
Reflectory Cervicobrahyalgia
O. Cirimpei ............................................................................................................................................................................................................. 63
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu diformităţi cicatriciale postcombustionale în aparatul locomotor
The Surgical Treatment of Pacient with Postburn Scar Deformities at Locomotor Apparatus
Э. Боровик ............................................................................................................................................................................................................. 66
Основные биохимические показатели крови и их интегральная оценка у пострадавших с множественными переломами
The Fundamental Biochemical Indexes of the Blood of the Patients with Multitude Fractures
I. Dăscăliuc ............................................................................................................................................................................................................. 69
Boala Braiţev-Lichtenstein în asociere cu exostoza osteocartilaginoasă
Lichtenstein–Broiţev Disease in Association with Osteocartilaginous Exostosis
I. Dăscăliuc, D. Andronachi, D. Marusic ............................................................................................................................................................ 70
Condromatoza multiplă în asociere cu hemangioame ale ţesuturilor moi
Multiple Encondromotosis Associated with Soft Tissues Angiomes
I. Dăscăliuc, B. Topor, D. Andronachi ................................................................................................................................................................. 72
Material bioplastic în plastia oaselor bazinului
Bioplastic Material Used in the Deffect Substitution Following Removal of Tumours in the Pelvis Bone
L. Florea, A. Taran, V. Nacu................................................................................................................................................................................... 73
Algoritmul aplicării metodei de expansiune tisulară în chirurgia plastică a sechelelor posttraumatice
Application of the Tissue Expansion in Plastic Surgery for the Post-traumatic Scars
L. S. Lăbuşcă, P. Botez, C. Barbaroşie, A. Sava .................................................................................................................................................. 76
Aplicaţii ale ingineriei tisulare în ortopedie – celulele stem
Tissue Engineering Application in Orthopedic Surgery – Stem Cells
L. S. Lăbuşcă, P. Botez, C. Barbaroşie, A. Sava .................................................................................................................................................. 79
Chirurgia reconstructivă a meniscurilor genunchiului, între transplant şi implant
New Trends in Meniscal Surgery - Transplantation Versus Implantation
I. Marin, A. Duca, A. Usatîi ................................................................................................................................................................................... 82
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu osteocondrom solitar
Surgical Treatment of the Patients Affected with Solitary Osteochondroma
V. Olaru, L. Capcelea, V. Nichiforciuc, A. Verbovici .......................................................................................................................................... 84
Experienţa serviciului de traumatologie Floreşti în tratamentul fracturilor de claviculă
Our Experience of Treatment Clavicular Fractures
R. Prejbeanu, H. Vermeşan, S. Răducan, C. Călin, S. Sagar, D. Vermeşan .................................................................................................... 85
Refixarea unei fracturi osteocondrale a condilului extern – rezultate clinice
Refixation of a Ostheocondral Fracture of the Extern Condile – Clinical Results
R. Prejbeanu, H. Vermeşan, H. Haragus, D. Vermeşan, D. Nemes, C. Borza, D. Malita .............................................................................. 87
Rolul artrodezei de gleznă în tratamentul complicaţiilor fracturilor din extremitatea distală a tibiei şi a peroneului
The Role of Ankle Arthrodesis in the Treatment Complications after of Distal Tibia and Peroneus Fractures
I. Vacarciuc ............................................................................................................................................................................................................. 89
Principii de reabilitare chirurgicală a bolnavilor cu leziuni deschise ale mâinii
Management of Surgical Recuperation of the Open Lesions of Hand
H. Vermeşan, R. Prejbeanu, S. Răducan, D. Vermeşan, P. Botez ................................................................................................................... 93
Complicaţiile infecţioase după artroplastia articulaţiei genunchiului
Infectious Complications after Total Knee Replacement
P. D. Sîrbu, R. Bruja, B. Bărbieru, G. Berea, A. Creţu, P. Botez......................................................................................................................... 95
Osteosinteza minim invazivă cu Less Invasive Stabilisation System (LISS) în fracturile femurului distal. Rezultate preliminare
Fixation of Distal Femoral Fractures Above Total Knee Arthoplasty Using the Less Invasive Stabilisation System
STUDII CLINICO-ŞTIINŢIFICE • НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • CLINICAL RESEARCH STUDIES

P. Ababii .................................................................................................................................................................................................................. 96
Concordanţe computertomografice şi funcţionale în chirurgia endoscopică rinosinuzală la copii
Functional and Computed Tomography’s Concordances of the Endoscopic Sinus Surgery, Outcomes in Children
S. Suman ...............................................................................................................................................................................................................101
Argumentarea anatomoembriologică a exciziilor parţiale de pancreas
The Anatomo-Embryological Posibilities for Pancreatic Resections
ARTICOLE DE PROBLEMĂ • SINTEZĂ ŞI PRELEGERI • ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ, ЛЕКЦИИ • REVIEW ARTICLES, LECTURES
I. Mihu ...................................................................................................................................................................................................................106
Principii diagnostice ale bolii celiace la copii
The Diagnostic Principles of Celiac Disease in Children
JUBILEE • ЮБИЛЕИ • ANNIVERSARIES

Eugen Maloman la 80 de ani ...............................................................................................................................................................................110
Stanislav Paliuhov la 75 de ani ...........................................................................................................................................................................111
GHID PENTRU AUTORI • РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ АВТОРОВ • GUIDE FOR AUTHORS .........................................................................112
Nr.2 (302), 2008
Conferinţa a X-a Naţională

a ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova
cu participare internaţională
Vineri, 18 aprilie 2008, Floreşti
Afecţiunile traumatice şi degenerative ale centurii scapulare
Programul de activitate
10:00 - 10:30 Deschiderea conferinţei
Boris Golovin, viceministrul sănătăţii, preşedinte al comitetului organizatoric
Nicolae Eşanu, dr., profesor, prorector al USMF „Nicolae Testemiţanu”
Filip Gornea, dr. h., profesor, specialist principal în ortopedie şi traumotologie al MS RM
Oleg Pulbere, dr., conferenţiar, preşedinte al Asociaţiei Ortopezilor-Traumatologi
Mihail Rusu, preşedinte al Consiliului raional Floreşti
Valeriu Nichiforciuc, medic-şef al Spitalului raional Floreşti
Victor Ungurean, ortoped-traumatolog, secretar al Asociaţiei Ortopezilor-Traumatologi
10:30 - 12:00 Şedinţa I

Preşedinte: Oleg Pulbere, dr., conferenţiar
Moderatori: Ion Marin, dr. h., profesor
Filip Gornea, dr. h., profesor
Gheorghe Croitor, dr., conferenţiar
1. V. Goian, I. Coşpormac, V. Colesnic, S. Burlea, A. Munteanu. Tratamentul chirurgical în fracturile de omoplat.

2. F. Gornea, V. Starţun, A. Duca, A. Usatîi. Tratamentul chirurgical în fracturile de claviculă.
3. F. Gornea, V. Tulbure. Tratamentul chirurgical în luxaţia acromioclaviculară.
4. V. Olaru, V. Nichiforciuc, A. Verbovici, L. Capcelea. Incidenţa luxaţiilor anterioare de humerus în raionul Floreşti.
5. N. Gorun, Şt. Andrei (Bucureşti). Procedeul Kocher şi procedeul Hippocrates în luxaţia traumatică de umăr – studiu comparativ.
6. V. Vetrilă, N. Erhan. Sutura artroscopică transglenoidă a leziunii Bankart – o metodă de tratament în instabilitatea anterioară a umărului.
7. F. Gornea, M. Darciuc, Gh. Croitor, A. Gherghelejiu, A. Beţişor, V. Starţun Modificarea operaţiei Bristow-Latarget în
tratamentul luxaţiei recidivante a umărului.
Discuţii
Prezentări de publicitate
12:00 – 12:10 Pauză la cafea
12:20 - 13:50 Şedinţa a II-a

Preşedinte: Filip Gornea, dr. h., profesor
Moderatori: Nicolae Gorun, dr., profesor, academician
Grigore Verega, dr., conferenţiar
Nicolae Caproş, dr., conferenţiar
1. V. Chirilă. Tratamentul chirurgical în fracturile instabile ale humerusului proximal.

2. P. Sîrbu, R. Mihăilă, P. Botez (Iaşi). Tratamentul fracturilor extremităţii humerale superioare cu tija centromedulară blocată
tip Seidel. Rezultate preliminare.
4
MATERIALELE CONFERINŢEI A X-a A ORTOPEZILOR-TRAUMATOLOGI
3. Н. А. Корж, В. Ф. Прозоровский, Д. В. Прозоровский (Harkov). Лечение застарелых повреждений проксимального

отдела плечевой кости.
4. P. Sîrbu, M. Bar, C. Iancu, R. Bruja, B. Bărbieru, G. Berea, I. Ţopa (Iaşi). Hemiartroplastia umărului în fracturile complexe
ale humerusului proximal – prezentare de caz.
5. C. Zaharia, M. Niculescu, N. Despa (Bucureşti). Chirurgia paliativă în paraliziile posttraumatice ale regiunii scapulare.
6. A. Calistru, M. Corlăteanu, I. Şapovalov, I. Oloer, R. Smolniţchi, V. Gladun. Tratamentul leziunilor pachetelor vasculonervoase
ale centurii scapulare.
7. Gr. Verega, I. Tofan, R. Iordăchescu, V. Chirilă, S. Burlea. Particularităţile tratamentului complex în osteita posttraumatică
de claviculă.
Discuţii
13:50 – 14:00 Pauză la cafea
14:00 - 15:30 Şedinţa a III-a

Preşedinte: Ion Marin, dr. h., profesor
Moderatori: Corneliu Zaharia, dr., profesor
Ivan Zeleneţki, dr., conferenţiar
Mihail Darciuc, dr., conferenţiar
1. И. Б. Зеленецкий , А. Ю. Глебов , Ю. И. Вольвач (Harkov). Лечение детей с ортопедической патологией методом

чрезкостного остеосинтеза.
2. P. Botez, C. Barbaroşie, A. Creţu, A. Niţescu, L. Simion (Iaşi). Experienţa clinicii noastre în artroplastia şoldului cu proteză
totală cimentata tip Charnley-Kerboull (French Paradox).
3. D. Vermeşan, R. Prejbeanu, H. Vermeşan, H. Petrescu, I. Branea, S. Răducan, A. Dema (Timişoara). Modificări histopa-
tologice în stenozele vertebrale lombare.
4. N. Caproş. Dereglările cardiovasculare şi anomaliile cardiace la bolnavii cu scolioză idiopatică.
5. N. Filipescu, D. Popa (Bacău). Dispozitivul de fixare externă minim invazivă, un nou concept în fixarea, axarea şi în stabilirea
fracturilor deschise ale oaselor gambei.
6. O. Pulbere, N. Caproş, A. Tagadiuc, V. Ungurean. Cervicobrahialgiile reflectoare.
7. O. Cirimpei. Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu diformităţi cicatriciale postcombustionale ale aparatului locomotor.
Discuţii
15:30 Închiderea Conferinţei

Oleg Pulbere, dr., conferenţiar, preşedintele Asociaţiei Ortopezilor-Traumatologi
Exprimăm profunde mulţumiri sponsorilor conferinţei:

1. Johnson&Johnson De Puy GBG-MLD, sponsor general. 9. World Medicine.
2. Actavis. 10. SA Mărculeşti Combi.
3. Berlin-Chemie Menarini. 11. SA Cereale Flor.
4. Gedeon Richter. 12. URECOOP Floreşti.
5. Glaxo Smith Kline. 13. ÎCC COOP Alimentara, Floreşti.
6. Hoffmann La Roche. 14. ÎM Flor. Siliciu.
7. Orto Trauma. 15. SRL Mercuriu, Floreşti.
8. Osteomed M. 16. SRL Tîron Leonid.
5
Nr.2 (302), 2008
Conferinţa a X-a Naţională

a ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova
Mult stimaţi colegi!

Serviciul Ortopedie şi Traumatologie al Republicii Moldova se întruneşte la a X-a Conferinţă Naţională cu
speranţe la noi realizări dictate de nivelul contemporan al osteoartrologiei.
În istoria de aproape de 50 de ani a Serviciului Ortopedie şi Traumatologie din Moldova, începând cu anul
1959, au avut loc întruniri ale specialiştilor la diverse seminare, conferinţe, congrese. S-au desfăşurat 6 congrese, 9
conferinţe naţionale care au pus în discuţie cele mai actuale probleme în traumatologia şi în ortopedia autohtonă.
Prima conferinţă a avut loc în 1959 şi a derulat în comun cu specialiştii Institutului Ortopedie şi Traumatologie
din Kiev, condus de academicianul F. R. Bogdanov, care pe atunci cura acest serviciu la noi în republică. S-au discutat
probleme prioritare care vizează traumatismele locomotorului şi s-au pus bazele creării şi ale dezvoltării asistenţei
specializate ortoped-traumatologice în Republica Moldova.
Următoarele conferinţe (1961, 1968, 1973) au fost consacrate organizării serviciului ortoped-traumatologic în
Republica Moldova, pregătirii cadrelor de specialişti, fondării şi amenajării secţiilor specializate în municipii, centre
raionale, precum şi unor patologii traumatice ale aparatului locomotor.
O importanţă deosebită a avut Conferinţa a V-a, derulată în 1993, dirijată de profesorul V. Beţişor, la care au
participat, pentru prima dată, renumiţi specialişti din România – academicienii Ion Dinulescu (pe atunci Preşedinte
al Societăţii Române de Ortopedie şi Traumatologie), Dinu Antonescu, Nicolae Gorun, Silviu Diaconescu, profesorul
A. Firica, N. Georgescu, Gh. Floareş, P. Botez, A. Pop, C. Zaharia şi alţii. Prezentările, discuţiile pe marginea diverselor
patologii ale locomotorului au permis a europeniza cunoştinţele specialiştilor autohtoni, a moderniza metodologia
de predare/învăţare a specialităţii, diagnosticarea şi tratamentul multor maladii ale locomotorului.
O etapă calitativ nouă înscriu conferinţele naţionale care au loc anual, începând cu anul 2003: cea de-a VI-a
Conferinţă Naţională – în 2003 (Căuşeni), cea de-a VII-a Conferinţă Naţională – în 2004 (Bălţi), cea de-a VIII-a
comunicare – în 2005 (Orhei), cea de-a IX-a Conferinţă Naţională – în 2007 (Hânceşti), la care au fost prezentate
şi discutate relatări despre fracturile deschise, traumatismele în maladiile ortopedice ale genunchiului, gambei,
gleznei, plantei etc.
Prezenţa la aceste întruniri a majorităţii specialiştilor în Ortopedie şi Traumatologie din ţară, precum şi a
savanţilor notorii din România, Rusia, Ucraina, SUA şi din alte ţări, permite a le considera bine venite şi valoroase
în perfecţionarea continuă a serviciului respectiv în ţară.
Actuala, a X-a, Conferinţă Naţională îşi programează spre discuţie probleme legate de traumatismele şi de
patologiile ortopedice ale centurii scapulohumerale. Sperăm că materialele prezentate, discuţiile în această problemă,
precum şi cele din „diverse”, vor servi un real suport ortopezilor-traumatologi din ţară şi stimaţilor oaspeţi din Româ-
nia şi Ucraina, în avansarea conduitei de diagnosticare şi de tratament al acestor maladii ale aparatului locomotor.
Vă urăm succese!
Filip Gornea, dr. h., profesor, specialist principal Oleg Pulbere, dr., conferenţiar
în Ortopedie şi Traumatologie al MS RM Preşedintele Asociaţiei Ortopezilor-Traumatologi
6
Istoria dezvoltării serviciului medical în raionul Floreşti

V. Nichiforciuc
Spitalul Raional Floreşti
În a doua jumătate a secolului XIX, imperiul rus, parte Pe 7.11.1873 administraţia de zemstvă transferă spitalul
componentă a căruia era şi Basarabia, trecea printr-o criză din Badiceni în Soroca, iar pe cel din Vadul lui Raşcov – în
adâncă, generată de înfrângerea în războiul din Krimeea. Floreşti. Drept stimul de a transfera spitalul din Vadul lui
Drept consecinţă, guvernul ţarist a desfiinţat şerbia, Raşcov în Floreşti a servit testamentul soţiei răposatului general
pornind reforma de zemstvă. În baza acestei reforme au rus Starov ce locuia în Floreşti. Prin testament, spitalului din
fost înfiinţate în toate guberniile, inclusiv şi în Basarabia, Floreşti îi revenea în fiecare an câte 3000 de ruble, cu condiţia
administraţiile de zemstvă, activitatea cărora o coordonau că spitalul va fi construit pe sectorul livezii de pomi fructiferi,
gubernatorii. Paralel cu aceste reforme a fost organizată şi cu suprafaţa de 6 ha care-i aparţinea; înconjurat fiind de un
medicina de zemstvă. gard de piatră. Până când au fost ridicate clădirile spitalului
Baza tehnico-materială a instituţiilor medicale din Basara- (1876), pentru folosire temporară a fost cumpărată casa
bia, în anul 1870, era extrem de slabă. În Chişinău activa spitalul ţăranului Eremeia Tafuni din vecinătate.
orăşenesc, construit în anii 1816-1817, ca spital militar şi dispunea Primul medic care a activat în spitalul din Floreşti, în anii
de 104 paturi unde se tratau bolnavii psihici, de profil chirurgical, 1873-1880, a fost doctorul Elijiţchi care, în raportul de activi-
terapeutic şi cu maladii dermatovenerologice. tate pentru anul 1874, scria: „Spitalul din Floreşti funcţionează
În judeţe asistenţa medicală spitalicească lipsea total- în două clădiri, în care sunt 6 paturi. În ianuarie 1874 s-au
mente, cele 8 judeţe erau deservite de 5 secţii de primire (câte tratat 13 bolnavi, dintre care unul a decedat”.
4-5 paturi), care erau amplasate în Căuşeni, Cimişlia, Ivanovca În anul 1880, doctorul Elijiţchi a fost succedat de către
(judeţul Bender), Tatarbunar (judeţul Akkerman), Medvejie Polivenco Vladimir Dmitrievici, care a activat la Floreşti
(judeţul Hotin) şi erau destinate militarilor şi puşcăriaşilor. până în anul 1901. Noi dispunem de unele date biografice
În judeţul Soroca, în anul 1870 activau medicul Tver- ale doctorului V. Polivenco. El s-a născut în anul 1853, în Ba-
dohlebov Valentin Pavlovici şi trei persoane ce efectuau vac- sarabia. În anul 1873 a absolvit Primul Gimnaziu de Bărbaţi
cinarea contra variolei. din Chişinău. În anul 1880, la vârsta de 27 de ani, absolveşte
În primii ani, în medicina de zemstvă din Basarabia acti- facultatea Medicină „Sfântul Vladimir” a Universităţii din
vau 13 medici şi 40 de felceri. Tot atunci a început construcţia Kiev. Din 1880 şi până la sfârşitul vieţii a lucrat în calitate de şef
staţionarelor. al sectorului Floreşti şi al spitalului din Floreşti. A decedat în
În anul 1872 s-a deschis spitalul din Rezina; în 1873 au luna mai 1902, în clinica oraşului Sankt-Petersburg. Soţia lui,
fost date în exploatare spitalele din Sculeni – 10 paturi; Râşcani Natalia Alexandrovna, şi feciorul au rămas practic fără surse
– 10 paturi şi Bădiceni şi Vadul lui Raşcov – câte 6 paturi; în de existenţă. Mai târziu, administraţia de zemstvă i-a alocat
1884 – în Corneşti; în 1885 – în Hâncesti; în 1877 – în Orhei soţiei doctorului Polivenco o pensie anuală de 600 de ruble.
şi în Teleneşti, în 1902-1903 – în Cimişlia şi în Ceadâr-Lunga; Din anul 1902 până în 1918, funcţia de medic la spita-
în 1908-1909 – în Străşeni; în 1913 – spitalul din Bolotino. lul din Floreşti a ocupat-o Boico Nicolai Ivanovici, născut
La 01 iunie 1872, pe lângă spitalul de zemstvă din în anul 1868, în Basarabia. În anul 1896 a absolvit facultatea
Chişinău a fost deschisă şcoala de felceri pentru bărbaţi, iar „Sfântul Vladimir” a Universităţii din Kiev. În anul 1897-1899
la 5 septembrie 1872 pe lângă acelaşi spital – şcoala de moaşe. este medic-internist în spitalul din Poltava; în anii 1899-1901
Termenul de studii pentru felceri era de 3 ani, pentru moaşe – medic în hutorul Serbinovca, gubernia Poltava; din 1902
– de 2 ani. În perioada de studii studenţii erau întreţinuţi de – şef al sectorului medical şi al spitalului Floreşti. Urmele lui
administraţia de zemstvă, cu condiţia că 5 ani să lucreze în se pierd în anii revoluţiei din Rusia (1917-1918).
zemstvă. Vârsta de admitere la felceri era de 16-25 de ani, la În anul 1910 Boico Nicolai Ivanovici a efectuat o de-
moaşe – de 20-40 de ani. Abiturienţii trebuia să fie cărturari plasare ştiinţifică în Sankt-Petersburg, unde a făcut studii în
şi să posede limba de stat. Primul director de cursuri a fost clinicile de terapie, chirurgie, ginecologice şi de pediatrie.
pământeanul nostru Valentin Tverdohlebov. A vizitat laboratorul fiziologic al profesorului I. P. Pavlov, al
Conform datelor de arhivă, la 14.11.1869 a fost înfiinţată Institutului Medicinii Experimentale. Despre nivelul asistenţei
administraţia de zemstvă din judeţul Soroca; adunarea de medicale, la sfârşitul secolului XIX şi începutul secolului
zemstvă de la 13.X.1870 organizează medicina de zemstvă din XX, ne mărturisesc următoarele documente: în anul 1905
judeţul Soroca şi împarte judeţul în trei sectoare, în fiecare sector la 17 martie, a avut loc congresul medicilor de zemstvă a
repartizând câte un salariu de medic, de felcer şi de moaşă. judeţului Soroca. Voi prezenta câteva lucrări şi nume notorii
De asemenea, conform hotărârii adunării de zemstvă ale timpului:
de la 01.07.1872, au fost deschise spitalele în satele Bădiceni 1. Folosirea serului antivariolic; medicul Stroesco A. C.,
şi Vadul lui Raşcov. sectorul Înăduşita.
7
Nr.2 (302), 2008
2. Organizarea asistenţei obstetricale populaţiei rurale în Primul şef secţie a fost Mihail Şoimu – 1979-1994,
judeţul Soroca; medicul Bonci-Tomaşevschi, sectorul revenind în aceeaşi funcţie şi în aa. 1997-2000. Ca medici
Cotiujeni. ortopezi-traumatologi în secţie au fost angajaţi: Gh. Croitoru
3. Organizarea asistenţei medicale provizorie sectorului (1980-1987) care, după absolvirea doctoranturii la Institutul
rural din judeţul Soroca; medicul Scutelnic Stepan Central Ortopedie Traumatologie şi Protezare din Moscova şi
Ivanovici, sectorul Zguriţa. după susţinerea tezei de doctor în medicină, a fost angajat la
4. Studiu despre pelagră; medicul Cojuhariov V. catedra Traumatologie şi Ortopedie a Facultăţii Perfecţionarea
5. Holera şi lupta cu ea în lumina datelor contemporane; Medicilor, unde activează până în prezent în calitate de
medicul Tomaşevschi. conferenţiar. I. Capcelea (1982-2005) a deţinut funcţia de şef
De la începutul secolului până în 1944 numărul de secţie în anii 2000-2005; pleacă în eternitate în 2005. A. Verbo-
paturi în spitalul din Floreşti s-a mărit până la 85, iar în vici activează ca medic ordinator din 1991 până în prezent.
componenţa lui funcţionau de acum trei secţii: Somatică, Boli Secţia traumatologie-ortopedie dispune de 35 de paturi;
Infecţioase şi Dermatovenerologie. sală de operaţii dotată cu utilajul respectiv. La moment în
Începând cu anii 1950, în raionul Floreşti au fost deschise raion activează 4 medici ortopezi-traumatologi. Anual, în
9 spitale cu 450 de paturi. În raion activau 48 de medici, secţia traumatologie, se efectuează cca 250-300 intervenţii
care acordâu ajutor medical de profil: terapie, chirurgie, boli chirurgicale în diverse traumatisme ale aparatului locomotor,
infecţioase, pediatrie, dermatovenerologie şi obstetrică. activitatea chirurgicală constituie 35,6%.
De această perioadă, perioada de formare şi de dez- O influenţă binefăcătoare în activitatea Serviciului trau-
voltare intensă a bazei tehnico-materiale a serviciului ocrotirii matologie şi ortopedie raional o are colaborarea cu catedra
sănătăţii din raion, este legat şi numele lui Ptaşoc Stepan Gr., Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină
care a stat în fruntea serviciului medical timp de 30 de ani, şi Farmacie „N. Testemiţanu” din Chişinău, cu Societatea
din 1958 până în 1987. ortopezilor şi traumatologilor din Republica Moldova. De
În zilele de astăzi baza tehnico-materială a spitalului menţionat că un aport considerabil în ridicarea nivelului
include 4 blocuri curative contemporane: chirurgical, blocul profesional al medicilor ortopezi-traumatologi îi aparţine
mamei şi copilului, terapie, boli contagioase ş. a., concentrate academicianlui Vitalie Beţişor care, pe parcursul anilor 1980-
pe un teritoriu în afara oraşului. Spitalul dispune, de asemenea, 2005, s-a implicat activ în soluţionarea problemelor cu care
de blocuri auxiliare: spălătorie, bucătărie, garaj, cazangerie pe se confrunta colectivul secţiei noastre, participând personal
gaze naturale. în cele mai complicate cazuri de tratament. Cu participarea
Secţia consultativă se află în centrul oraşului, într-o nemijlocită a D-lui în secţie au fost implementate metode
clădire modernă. În spital sunt 354 de paturi. Lucrează 73 de noi de tratament în fracturile oaselor tubulare, cu fixarea
medici, dintre ei cu categorie superioară – 17, cu categoria I – 18, extrafocală a fragmentelor cu aparatul Ilizarov, tratamentul
cu categoria a II-a – 9 medici. contemporan în complicaţiile purulente la fracturi, infuziile
Serviciul traumatologie şi ortopedie din raionul Floreşti regionale, endoprotezarea monopolară a şoldului cu proteza
a fost înfiinţat la 29.11.1966, odată cu numirea în funcţie de Moore; tratamentul chirurgical în polifracturi într-o etapă;
traumatolog a medicului Mihail Şoimu; totodată în secţia de profilaxia şi tratamentul emboliei lipidice în polifracturi etc.
chirurgie fiind rezervate 15 paturi pentru bolnavii cu trau- Conlucrarea cu catedra Traumatologie şi Ortopedie
matisme şi cu patologii ale aparatului locomotor. continuă şi în prezent.
În 1977 a fost angajat în funcţie de medic ortoped-trau- Colectivul Serviciului ortoped-traumatologic din
matolog Cruşinschii Andrei Vladimir, care a activat până în raionul Floreşti prin activitatea sa cotidiană păstrează şi
anul 1987, când a fost transferat la Ministerul Sănătăţii al Re- îmbogăţeşte frumoasele tradiţii create de predecesorii săi pe
publicii Moldova, unde în prezent deţine funcţia de consilier parcursul multor decenii.
al ministerului respectiv. În 1978 a fost angajat în funcţie de
medic ortoped-traumatolog Nichiforciuc Valeriu Porfirievici,
care activează până în prezent. Valeriu Nichiforciuc, medic ortoped
O etapă calitativ nouă în activitatea serviciului ortopedie Director al Spitalului Raional Floreşti
şi traumatologie al raionului este legată de deschiderea, la Tel.: 025022448
9.03.1979, a secţiei traumatologie şi ortopedie cu 60 de paturi,
Recepţionat 29.02.2008
în blocul nou chirurgical al spitalului.
8
Tratamentul chirurgical în fracturile de omoplat

V. Goian, I. Coşpormac, V. Colesnic, S. Burlea, A. Munteanu
Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie, Chişinău
Surgical Tratment of Scapular Fractures

Scapula fractures are very rare fractures, comprising approximately 1% of all skeletal fractures which are usually treated non-surgically.
However, fractures and displacement of the glenoid and scapular neck, as well as of the apophysis, require surgical treatment to restore proper
function and provide stable articulation. The article is based on the authors’ experience in the surgical treatment of 4 patients with satisfied
final results.
Key words: scapula, glenoid instability
Хирургическое лечение переломов лопатки

Переломы лопатки встречаются относительно редко и составляют 1% из всех переломов скелета. В силу анатомических особенностей
(лопатка окружена мышцами) переломы лопатки имеют небольшое смещение и не требуют оперативного вмешательства. Некоторые
внутрисуставные и нестабильные внесуставные переломы шейки служат показанием к открытой репозиции для предотвращения
нестабильности сустава и привычного вывиха плеча. Статья отражает опыт авторов в хирургическом лечении 4 больных с
нестабильными переломами лопатки с хорошим функциональным результатом плече-лопаточного сустава.
Ключевые слова: лопатка, нестабильность плечевого сустава
Introducere • Fracturi ale corpului omoplatului:

Fracturile omoplatului se întâlnesc rar şi prezintă 1% Fracturi ale fosei supraspinoase.
din fracturile scheletului. Incidenţa scăzută a fracturilor de Fracturi ale fosei subspinoase.
scapulă este datorată unor particularităţi anatomotopografice Fracturi ale spinei scapulare.
şi funcţionale: fiind un os plat, învelit cu muşchi pe ambele Fracturi ale unghiului intern.
suprafeţe, având o mobilitate mare pe torace [1, 3]. Fracturi ale unghiului inferior.
Scapula este situată pe partea posterioară a toracelui, la • Fracturi ale unghiului extern:
nivelul coastelor II-VII, este un os plat de formă triunghiulară. Fracturi articulare.
Are 2 feţe, 3 margini şi 3 unghiuri. Faţa anterioară este orientată Fracturi ale glenei (marginală anterioară, marginală
spre coaste şi are o configuraţie concavă slab pronunţată. posterioară, cominutivă).
Pe ea se află câteva linii iregulate de care se inserează fasci- Fracturi ale gâtului anatomic.
culele muşchiului subscapular. Faţa posterioară are o creastă Fracturi extraarticulare.
pronunţată, spina scapulae, care divizează scapula în 2 fose: supra- Fracturi ale gâtului chirurgical.
şi infraspinată. În partea laterală creasta scapulei se prelungeşte în Fractura angulomarginală superioară (traiect sub tuber-
apofiza acromială. Marginea medială este subţire şi orientată spre culul infraglenoidal şi interesează pilierul extern, unde iradiază
coloana vertebrală. Marginea laterală a scapulei este mai groasă sub spina omoplatului şi ajunge la marginea spinală).
ca cea medială, fapt care permite aplicarea fixatoarelor metalice. Fractura angulomarginală externă (traiectul începe la
Marginea superioară are o depresiune osoasă numită incizura scobitura coracoidiană, trece în afara implantării spinei şi
scapulară. Aceste 3 margini formează între ele 3 unghiuri: me- urmează marginea internă a pilierului extern, pentru a merge
dial, lateral şi inferior. Din punct de vedere clinic prezintă interes apoi spre unghiul inferior).
unghiul lateral care este îngroşat faţă de celelalte 2 şi se termină Fractura angulobimarginală.
cu o depresiune orientată lateral – cavitatea glenoidală. Cavitatea Fractura pilierului extern.
glenoidală este legată de corpul scapulei prin intermediul colului. • Fracturi apofizare:
În afară de colul anatomic, clinicienii utilizează noţiunea de col Fracturi de acromion.
chirurgical, care începe de la incizura scapulei şi continuă distal Fracturi de coracoidă.
până la tuberculul infraglenoidal. Superior şi anterior de cavitatea Fracturile fără deplasare ale scapulei necesită, de obi-
glenoidă se află apofiza coracoidă. Scapula este capitonată pe am- cei, un tratament conservator. Indicaţii pentru tratamentul
bele suprafeţe cu muşchi, este ataşată la claviculă prin intermediul chirurgical servesc fracturile cu deplasare (majoră):
ligamentelor acromioclavicular şi coracoclavicular, formează 1. Fracturi verticale ale corpului omoplatului.
articulaţii cu humerusul la nivelul glenei, iar cu clavicula – la 2. Fracturi ale apofizelor (acromială şi coracoidă).
nivelul acromionului [2, 5, 7]. 3. Fracturi ale unghiului extern (la bolnavii sub 50 de
ani).
Clasificarea fracturilor de scapulă 4. Fracturi ale scapulei asociate cu fractura sau cu luxaţia
În funcţie de sediul traiectului de fractură, este utilizată claviculei de aceeaşi parte (fracturi instabile).
clasificarea topografică (N. Gorun, 2003):
9
Nr.2 (302), 2008
Fracturile unghiului extern sunt cele mai grave. Când pasive şi active de la a 3-4-a zi. Fracturile s-au consolidat
traiectul fracturii interesează colul chirurgical, glena şi cora- în termene optime. Funcţia în articulaţia scapulohumerală
coida se deplasează inferior şi anterior. Reducerea ortopedică s-a restabilit. Bolnavii au reluat lucrul fizic şi activităţile
este greu de realizat, de cele mai multe ori rămânând o an- profesionale.
gulare importantă anterioară a glenei ce predispune către
instabilitate scapulo-humerală (inclusiv luxaţii recidivante). Concluzii
Fracturile glenei atât ale marginilor anterioară, posterioară 1. Fractura scapulei este rară şi survine, de regulă, în urma
cât şi cele cominutive cu deplasare provoacă, de asemenea, o unui traumatism sever direct, din care motive adesea
instabilitate articulară, din care motiv adesea necesită reducere este asociată (fracturi costale, fracturi ale humerusului
chirurgicală. proximal, fracturi şi luxaţii de claviculă).
2. În virtutea particularităţilor ei anatomice (capitonarea
Material şi metode musculară pe ambele feţe), majoritatea fracturilor nu
Pe parcursul anilor 2002-2006 în secţia nr. 1 a IMSP prezintă deplasări majore şi nu necesită un tratament
SCTO au fost supuşi tratamentului chirurgical 4 bolnavi cu chirurgical.
fracturi de scapulă. Bolnavii au fost examinaţi clinic şi roent- 3. Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical interesează,
genologic. Indicaţii pentru tratamentul chirurgical au fost de regulă, fracturile instabile ale unghiului extern.
fracturile instabile. Conform opiniei grupului AO, fracturile 4. Fracturile instabile neglijate (nereduse şi nestabilizate)
scapulei se împart în [6]: predispun spre instabilitatea articulaţiei scapulohu-
- Fracturi intraarticulare. merale.
- Fracturi stabile extraarticulare. 5. Am preferat abordul posterior Judet-Galez care oferă
- Fracturi instabile extraarticulare. o deschidere largă a corpului şi a unghiului extern
Toţi bolnavii au fost tineri, cu vârsta între 18-39 de ani. În a scapulei şi este lipsit de incidente neurovasculare
2 cazuri fractura omoplatului a survenit în urma accidentelor intraoperatorii.
rutiere şi în 2 cazuri – în urma catatrumatismului. Asocierea
fracturii omoplatului cu luxaţia extremităţii acromiale a cla- Bibiliografie
viculei, de aceeaşi parte, a fost înregistrată la 2 bolnavi. Nici 1. Georgescu N. et al. Ortopedie Traumatologie. Iaşi, 1996, p. 55-57.
2. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială. Bucureşti,
într-un caz fractura scapulei n-a fost complicată cu leziunea 2003; I:153-179.
de vase sangvine magistrale şi de nervi. 3. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticulară. Cluj Napoca, 2004,
La un bolnav cu fractura scapulei la nivelul colului p.101-107.
chirurgical cu deplasare şi cu fractura corpului şi la alţi 2 4. Zaharia C. Îndreptar de anatomie practică şi chirurgicală a membrelor.
Bucureşti, 1994, p. 308-309.
bolnavi cu fracturi instabile (fractura colului chirurgical 5. Лысьонков Н. К. Мануал де анатомие нормалэ а омулуй. Кишинэу,
al scapulei asociată cu luxaţia extremităţii acromiale a cla- 1968, c.175-176.
viculei, de aceeaşi parte) s-a recurs la reducere deschisă şi 6. Мюллер М. Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу.
osteosinteză cu placă prin abordul posterior Judet-Galez Springer-Verlag, 1996, с.427-433.
7. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Москва, 1972; I:112-
[2, 4, 7]. Iar la 1 bolnav cu fractură intraarticulară a glenei 117.
şi cu luxaţia extremităţii acromiale a claviculei, de aceeaşi
parte, după reducerea luxaţiei şi artrosinteză cu broşe, Victor Goian, medic ortoped, şef de secţie
fragmentul intraarticular s-a redus şi nu a necesitat fixare Tel.: 205339
suplimentară. Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Am
practicat imobilizare în eşarfă, cu începerea mişcărilor Recepţionat 29.02.2008
10
Tratamentul chirurgical în fracturile de claviculă

F. Gornea, V. Starţun, A. Duca, A. Usatîi
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Surgical Treatment of the Clavicle Fractures

The autors have experiens of the surgical treatment of the 107 patients (recent clavicle fractures 87, non union 8 and pseudoarthrosis 12
cases), that has undergone plating in 82, K-wires and Muller type fixation in 21 cases. Good functional and anatomical results were obtained in
83 cases. This gives us possibility to advocate for expansion of the indication for the surgical treatment of the clavicle.
Key words: clavicle, osteosynthesis, metal plate
Хирургическое лечение переломов ключицы

Статистика авторов включает опыт лечения 107 больных со свежими переломами (87 больных) ключицы и их последствиями
(несросшиеся переломы - 8 больных, 12 - с ложными суставами). Остеосинтез в 82 случаях осуществлен пластинками АО, в 21
случае – спицами и проволочной стягивающей петлей, и только в 4-х случаях – только спицами. Осложнения были отмечены в 4-х
случаях, которые не сказались отрицательно на окончательном исходе. В 83 (95,3%) случаях достигнуты хорошие анатомические и
функциональные результаты.
Ключевые слова: ключица, остеосинтез, металлическая пластинка
Fracturile claviculei sunt relativ frecvente şi constituie În fracturile recente (până la 2 săptămâni posttraumatism)
cca 40% din totalul traumatismelor membrului toracic, 10- în 62 (71,2%) de cazuri osteosinteza am efectuat-o cu placa AO
15% – din totalul traumatismelor locomotorului; ele deţin 1/3 tubulare (32 de pacienţi) sau de reconstrucţie 3,5 mm (15
locul II după fracturile radiusului distal [1, 2] şi au la bază pacienţi), situată pe suprafaţa superioară sau superioanterioară
preponderent mecanism indirect de traumatizare [3]. preponderent la bolnavii cu fracturi în 1/3 medie a claviculei,
În majoritatea cazurilor (90-95%) autorii contemporani stabilizând fiecare fragment cu 3-4 şuruburi.
preferă tratamentul ortopedic [2, 3, 4], cu unele dintre cele În fracturile recente cu sediul în 1/3 extremă în 21
peste 160 de bandaje, propuse pe parcursul anilor, sau fără (24,1%) de cazuri cu succes am efectuat osteosinteza cu broşe
nicio imobilizare funcţională. Motivarea acestor atitudini (17 bolnavi) şi artrosinteza acromioclaviculară completată
este că consolidarea acestei fracturi este asigurată de buna cu hobanaj, care asigură compresiunea interfragmentară şi
vascularizare a segmentelor claviculare, calusul vicios sau stabilitatea suficientă în recuperarea funcţională precoce.
pseudoartroza sunt tolerate de bolnav. Numai în 4 (4,6%) cazuri am efectuat osteosinteza cu
În ultimele decenii tot mai frecvent se recurge la trata- broşe, în fracturile cu sediul în porţiunea medială a claviculei,
mentul chirurgical prin care este posibilă completa reducere cu un fragment medial relativ scurt.
a fragmentelor claviculare şi stabilizarea fermă a lor, fapt care În fragmentele neconsolidate (8 pacienţi) şi în pseudoar-
permite obţinerea consolidării perfecte a fracturii concomi- troze (12 pacienţi) de claviculă, osteosinteza autoosteoplastică
tent cu recuperarea funcţională a membrului toracic, fără a (din creasta iliacă) cu placa AO (19 bolnavi), precum şi
produce careva disconfort bolnavului [3, 6]. osteosinteza cu broşe transarticular şi bandă de tensiune (1
Scopul studiului a constat în analiza rezultatelor trata- bolnav) au asigurat stabilitatea necesară pentru obţinerea
mentului chirurgical, prin metode uzuale, al fracturilor de consolidării.
claviculă şi elaborarea unui algoritm prospectiv de tratament
în funcţie de localizarea fracturii, de tipul ei. Rezultate şi discuţii
Material şi metode Indiscutabil este faptul că tratamentul ortopedic al
bolnavilor cu fracturi simple, de tipul A, ale claviculei asigură
În ultimii 7 ani am efectuat un tratament chirurgical la
o bună consolidare a lor uneori chiar şi cu unele forme de
107 bolnavi cu fracturi recente (n =87), fracturi neconsolidate
deplasări [2, 3, 6, 7, 8]. Dar aceiaşi şi alţi autori contempo-
(n=8) şi pseudoartroze (n=12) de claviculă.
rani [4], în unanimitate, recomandă ca în unele situaţii (şi
Sediul fracturilor, conform clasificării lui Fl. Allman
în anumite indicaţii) de efectuat tratamentul chirurgical în
(1967), şi consecinţele lor au fost grupate:
fracturile de claviculă, accentul fiind pus pe stabilizarea fermă
- în treimea medie – 78 (72,8%) de bolnavi;
a fragmentelor care ar permite recuperarea funcţională pre-
- în treimea extremă – 25 (23,3%) de bolnavi;
coce şi ar asigura un maxim confort bolnavului pe parcursul
- în treimea internă – 4 (3,9 %) bolnavi.
tratamentului.
Linia transversală sau scurtă, oblică de fractură a fost
În studiul nostru fracturile de claviculă au predominat
constatată în fracturile proaspete la 17 (19,5%) bolnavi, oblică
la bărbaţi (77,2%), având un mecanism indirect de trauma-
sau spiralată – în 33 (37,9%) de cazuri şi fractură cominutivă
tizare (88,3%).
– la 37 (42,6%) de pacienţi.
11
Nr.2 (302), 2008
Indicaţii în efectuarea tratamentului chirurgical au În fracturile extremităţii externe a claviculei tratamen-

servit: tul chirurgical este unicul care asigură restabilirea perfectă a
• eşecul tentativelor ortopedice de reducere a fragmentelor centrului scapulohumeral.
claviculare (în majoritatea cazurilor efectuate în alte
instituţii medicale până la spitalizare în clinica noastră) Concluzii
– 45 (51,7%) bolnavi; 1) În fracturile de claviculă predominante sunt cele cu
• prezenţa unui/unor fragmente situate transversal, cu sediul în 1/3 medie şi cea externă (96,1%), care mai frecvent
pericol de lezarea tegumentară sau a straturilor nobile sunt supuse tratamentului chirurgical după indicaţii bine
subclaviculare – 20 (23%) de pacienţi; determinate.
• interpoziţia evidentă a ţesuturilor moi între fragmentele 2) Osteosinteza cu plăci AO, în fracturile în 1/3 medie,
claviculare deplasate (semnul „şanţului interfragmen- medie-externă, precum şi cu broşe + bandă de tensiune – în
tar”) – 6 (6,8%) bolnavi; cele ale 1/3 externe, asigură stabilitatea necesară în obţinerea
• deplasarea prin ascensiune cu scurtarea claviculei peste consolidării timp de 8-10 săptămâni şi restabilirea funcţională
1,5-2 cm – 16 (17,8%) cazuri. a membrului toracic în 95,3% din cazuri.
În statistica prezentată nu am înregistrat fracturi des- 3) Actualmente indicaţiile pentru tratamentul chirurgi-
chise, ele fiind rezolvate la serviciile raionale, municipale. cal în fracturile de claviculă pot fi extinse pentru obţinerea
Specificul clinicii noastre (nivel republican) a determinat rezultatelor anatomice şi funcţionale bune, dar fără a crea un
faptul că am avut bolnavi îndreptaţi, de regulă, numai pentru discomfort de lungă durată (6-8 săptămâni) pacientului tratat
tratament chirurgical. Din acest motiv, absoluta majoritate ortopedic prin aplicarea diverselor bandaje, aparate ghipsate
(96,3%) a bolnavilor, internaţi cu fractură de claviculă, au fost etc.
supuşi tratamentului chirurgical, inclusiv pacienţi cu fracturi
recente sau cu unele complicaţii în evoluţia nefavorabilă a
Bibliografie
tratamentului ortopedic efectuat.
1. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială. Vol. I, 2003.
Accentuăm că în fracturile 1/3 medii de claviculă numai
2. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticulară. Cluj-Napoca, 2004,
această modalitate de stabilizare (osteosinteza cu placă AO) p. 82-90.
asigură o evoluţie favorabilă pentru consolidarea timp de 3. Анкин Л. Н., Анкин Н. А. Практическая травматология (европейские
8-10 săptămâni, fără imobilizare ghipsată; ultima produce o стандарты диагностики и лечения). Книга плюс, Мосва, 2002б с. 8-
11.
multitudine de incomodităţi bolnavului.
4. Мюллер М. Е., Альговер М., Шнайдер Р., Вилшнегер Х. Руководство
Rezultatul la distanţă stabilit la 87 (81,3%) de pacienţi по внутренему остеосинтезу. Springer-Verlag, Москва, 1996, с. 434-
– pe parcursul a 6 luni–7 ani, a fost apreciat conform scorului 435.
C. R. Constant (1987), cu transpunerea în puncte a consolidării 5. Краснов А. Ф., Охотский В. Ф., Соков Л. П., Мирошниченко В. Ф.
и др. Повреждения пояса верхней конечности, плеча и плечевого
obţinute: funcţa membrului toracic, lipsa sau gradul sindro-
сустава. Руководство по травматологии и ортопедии. Москва, 1997,
mului algic etc. с. 132-136.
Am constatat următoarele rezultate: 6. Alexa O. Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare.
• excelente – 80-100 de puncte – la 62 (71,3%) de bol- Iaşi, Editura UMF „Gr. T. Popa”, 2007, p. 59-64.
navi; 7. Throckmorton T., Kuhn I. E. Fractures of the medical end of the clavicle.
I. Shoulder. Elbow Surg., 2007;16(1):49-54.
• bune – 60-80 de puncte – la 21 (24,4%) de bolnavi; 8. Robinson C. M., Cairns D. A. Primare nonoperative treatment of deplaced
• satisfăcătoare – 60-40 de puncte – la 4 (4,3%) bolnavi; lateral fractures of the clavicle. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2004;86(4):778-
• nesatisfăcătoare – sub 40 de puncte – la 0 bolnavi. 782.
Complicaţii s-au atestat la 4 bolnavi: degradarea osteosin- 9. Verborgt O., Pittoors K., Van Glabbeck F. et al. Plate fixation of midlle
– third fractures of the clavicle in the semi-profesional athlete.
tezei cu ruptura plăcii – la un tânăr ostaş, la care s-a obţinut o con- 10. Constant C. R., Murley AHG. A clinical method of functional assess-
solidare după o imobilizare ghipsată Desault timp de 6 săptămâni, ment of the shoulder. Clin. Orth., 1987;214:160-4.
cu restabilirea completă a funcţiei membrului toracic. 11. Collinge C., Devinney S., Herscovici D. et al. Anterior – inferior plate
În alte 3 cazuri au avut loc procese locale septice rezol- fixation of middle – third fractures and nonunions of the clavicle. J. Orthop.
Traumat. 2006;20(10):680-686.
vate prin drenarea suficientă, antibioticoterapie etc., fără ca 12. Kashii M., Inui H., Zamamoto K. Surgical treatment of distal clavicle
procesul septic să implice şi focarul fracturii. fractures using the clavicular hook plate. Clin. Orthop. Relat. Res., 2006;
Experienţa noastră ne permite a susţine fără rezerve 447:158-164.
recomandările la temă ale unor autori [9, 11, 12]. La etapa
actuală este posibil a lărgi indicaţiile pentru tratamentul Filip Gornea, dr.h., profesor, şef catedră
chirurgical în fracturile de claviculă, care asigură obţinerea Tel.: 205337
rezultatelor anatomice şi funcţionale bune cu condiţia
efectuării osteosintezei stabile-funcţionale şi a evitării posi-
bilelor complicaţii.
12
Tratamentul chirurgical în luxaţia acromioclaviculară

F. Gornea, V. Tulbure
Surgical Treatment of Acromioclavicular Injuries

The author’s examined the results of the surgical treatment of 147 patients with type III-IV-V Rockwood and Green acromioclavicular
injuries to measure the degree to which the surgeries successfully returned the patients to accemptable anatomical function. Preliminarily results
in 96.7% of the cases show that only surgical intervention is capable of insuring the restoration of a patient’s optimal function.
Key words: clavicle, acromion, coracoid
Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы

Результаты хирургического лечения 147 больных с вывихом акромиального конца ключицы III-IV-V типов по Rockwood и
Green, показывают важность правильного определения показаний к выбору способа фиксации в зависимости от вида и смещения
поврежденных анатомических структур. Положительные предварительные результаты лечения у 96,7% больных, по шкале Taft (1987),
позволяют авторам сделать вывод, что только хирургическими способами можно достигнуть анатомическое и функциональное
восстановление при вывихах акромиального конца ключицы III-IV-V типов.
Ключевые слова: ключица, акромион, клововидный отросток
Actualitatea temei rii pledează pentru necesitatea de a perfecţiona tactica şi

Luxaţia acromioclaviculară, numită şi luxaţia lui Galien, metodele de tratament ale articulaţiei acromioclaviculare.
constituie o problemă în cadrul traumatologiei contemporane,
Material şi metode
care duce la apariţia unui şir de complicaţii.
Luxaţia acromioclaviculară constituie 3,0-26% dintre Ţinând cont de cele expuse, ne-am propus efectuarea
toate luxaţiile, fiind situată pe locul trei după luxaţia umărului unei cercetări multiaspectuale în problema articulaţiei acro-
şi a cotului. În pofida dimensiunilor nu prea mari ale aces- mio-claviculare. Studiul retrospectiv a constat în evaluarea a
teia, importanţa ei în funcţionarea membrului superior este 147 de cazuri de luxaţie acromioclaviculară (anii 2004-2007),
notorie, clavicula fiind unica conexiune între cutia toracică tratate prin metoda chirurgicală: dintre care 88 de pacienţi
şi membrul superior. Ruptura aparatului ligamentar, sub trataţi în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practico Municipal de
acţiunea forţei musculare şi a greutăţii membrului superior, Urgenţă (secţiile: Ortopedie, Traumatologie I şi II), ceea ce a
formează două forţe orientate în direcţii opuse, care creează constituit 59,9% din cazuri, şi 59 de cazuri – pacienţi trataţi în
condiţii nefavorabile în menţinerea claviculei în poziţie Spitalul Republican de Traumatologie şi Ortopedie (secţiile I,
fiziologică. II, VI, VII, VIII), ceea ce a reprezentat 40,1% din cazuri.
În pofida prezenţei unui număr considerabil de studii şi Din numărul total de pacienţii am stabilit că luxaţia
de publicaţii despre leziunile articulaţiei acromioclaviculare, acromioclaviculară apare, cu preponderenţă, la bărbaţi
până în prezent nu există o opinie bine definită în legătură (89,8%) faţă de femei (10,2%).
cu utilizarea diverselor metode de tratament conservativ şi Un criteriu de importanţă majoră este vârsta la care se
chirurgical. manifestă luxaţia acromioclaviculară. Preponderent patologia
Mai mult decât atât, în literatura de specialitate există a fost atestată în segmentele de vârstă 36-45 de ani (34,70%)
păreri controversate vis-à-vis de rezultatele tratamentului şi 26-35 de ani (28,57%), incluzând persoane apte de muncă.
luxaţiei acromioclaviculare. Aceasta se datorează diferitelor Cel mai rar luxaţia acromio-claviculară se înregistrează la
tipuri de leziuni ale aparatului ligamentar şi unor dezavan- persoanele între 46-55 de ani (7,48%), ceea ce corespunde cu
taje ale metodelor de tratament utilizate (fixarea instabilă a datele literaturii de specialitate.
claviculei după reducere pentru o perioadă diferită de timp; În urma cercetării efectuate, am constatat faptul că
dimensiunile mari ale imobilizării ghipsate care compresează traumatismul survine prin cădere pe membru – majoritatea
cutia toracică, provocând un discomfort; imposibilitatea cazurilor (77,55%). Alte mecanisme de apariţie a luxaţiei
tratamentului funcţional; persistenţa subluxaţiei claviculei la acromio-claviculare au fost: accidentul sportiv (16,33%) sau
distanţă care generează deformarea regiunii supraclaviculare, accidentul rutier (6,12%).
cu dezvoltarea artrozei deformante şi cu dereglarea funcţiei Leziunile de tipul V după Rockwood şi Green, au fost
centurii scapulare în întregime). prezente la 10 pacienţi (6,8%), tipul III de luxaţie acromio-
Actualmente, metoda de bază în tratamentul luxaţiei claviculară s-a manifestat la 125 de pacienţi (85,0%), iar tipul
acromioclaviculare este cea chirurgicală. Cu toate acestea, în IV – la 12 pacienţi, ceea ce a constituit 8,2%. Din numărul
medie în 17% din cazuri se atestă rezultate nesatisfăcătoare, total de pacienţi, clavicula dreaptă a fost lezată în 72 de cazuri
astfel încât în prezent, în urma propriilor cercetări, auto- (49,0%) versus cea stângă (75 de pacienţi – 51,0%).
13
Nr.2 (302), 2008
În urma cercetării am stabilit că pacienţii au fost Rezultatele la distanţă de 6-48 de luni, în medie cu un
internaţi în medie timp de 6,5 zile. recul de 32±1,2 luni la 57 de bolnavi, apreciate prin scorul
Pe parcursul spitalizării, au fost aplicate următoarele Taft (1987) au fost următoarele:
metode chirugicale de tratament: Iumaşev-Silin – în 31 de • foarte bune şi bune, 10-12 puncte – la 46 (80,7%) de
cazuri (21,09%), Bohler – în 105 cazuri (71,43%) şi Dewar- bolnavi;
Barrington – la 11 pacienţi (7,48%). În cazul procedeului • satisfăcătoare, 6-9 puncte – la 9 (15,8%) bolnavi;
Bohler, efectuat la 105 pacienţi sub anestezie locală cu sol. • nesatisfăcătoare, < 6 puncte – la 2 (3,5%) bolnavi.
Lidocaină 2% – 10 ml, s-au introdus 2 broşe paralele, trecute Cei 2 bolnavi, care au arătat rezultate nesatisfăcătoare,
oblic dinapoi înainte şi dinafară înăuntru, traversând cele au fost trataţi prin procedeul Bohler şi din cauza inflamaţiei
patru corticale. ţesuturilor moi din jurul broşelor cu implicarea în proce-
În 38 de cazuri de reducere deschisă, ceea ce a consti- sul septic şi a articulaţiei acromioclaviculare, au necesitat
tui 25,85% din cazuri, s-a recurs la utilizarea câtorva tipuri extragerea precoce a fixatorilor metalici, sanarea focarului
de aborduri chirurgicale. Calea de acces anterioară a fost septic, luxaţia ca atare rămânând neredusă. Ambii pacienţi,
practicată în 57,89% din cazuri; abordul în S–italic – în deocamdată, nu s-au adresat pentru reluarea tratamentului.
31,59%, iar cel liniar şi în epolet – în 5,26% din cazuri. Imo-
bilizarea postoperatorie a fost efectuată preponderentă prin Concluzii
imobilizare ghipsată Desault (139 de cazuri – 94,6%), iar în 8 • Luxaţia acromioclaviculară se întâlneşte mai frecvent
cazuri (5,4%) – cu eşarfă. la sexul masculin (89,8%), manifestându-se, cu preponderenţă,
între 26-45 de ani (63,3%), ceea ce presupune implicarea per-
Rezultate şi discuţii soanelor apte de muncă în acest traumatism.
Traumatismele articulaţiei acromio-claviculare, conform • Din numărul total de pacienţi operaţi, tipul III
datelor literaturii [3, 4] şi celor expuse în studiul nostru, sunt de leziune după Rockwood şi Green a fost determinat mai
destul de frecvente şi se manifestă prin: diferite grade de luxaţii frecvent (85,0 %), comparativ cu tipul IV (8,2%) şi cu tipul V
complete (3,0-26,0%) dintre toate luxaţiile locomotorului sau (6,8%).
entorse; şi luxaţii incomplete Rockwood şi Green I-II. • În luxaţiile extremităţii acromiale de tipurile III-
În luxaţiile de tipul III-IV-V, în clasificarea Rockwood IV-V Rockwood şi Green, tratamentul chirurgical permite a
şi Green, controverse în literatura contemporană nu există şi obţine rezultate pozitive anatomice şi funcţionale în 95-96%
este recomandabil a efectua tratamentul chirurgical [1, 2, 5]. din cazuri.
Discutabilă rămâne atitudinea terapeutică referitor la luxaţia
de tipul III. Adepţii conduitei ortopedice susţin că aceasta Bibliografie
poate fi tratată cu succes conservator (59,2%) [6]; alţi autori 1. Gorun N. Traumatismele articulare ale regiunii claviculare. Bucureşti,
1996.
au o părere opusă, considerând că acest tip de luxaţie poate 2. Sloan S. M., Budoff J. E., Hipp J. A., Nguyen L. Coracoclavicular ligament
fi tratat numai chirurgical [3, 4], cu recuperarea funcţională reconstruction using the lateral half of the conjoined tendon. J. Shoulder.
precoce a acestor pacienţi. Elbow. Surg., 2004;13:186-90.
Statistica tratamentului chirurgical, expusă în lucrare, 3. Брагин В. Б., Безгодков Ю. А. Сравнительная оценка способов
лечения вывихов ключицы. Вестник хирургии, 2002; 4:33.
ne determină să acceptăm opinia despre necesitatea restabilirii 4. Лапусто А. А., Беспальчук П. И. Новые способы лечения акромиаль-
chirurgicale a structurilor ligamentare, în luxaţiile de tipu- ного конца ключицы, 2004, c.189-190.
rile III-IV-V Rockwood şi Green, cu condiţia că intervenţia 5. Phillips A. M., Smart C. Groom AFG; Acromioclavicular Dislocation. Clinical
chirurgicală efectuată va permite refacerea anatomică Orthopaedics and related Research, 1998; 353:10-17.
6. Харютин А. С., Самсонов С. Ю. Консервативное лечение вывихов
concomitentă a structurilor restabilite chirurgical şi reabili- акромиального конца ключицы, 2004.
tarea funcţională, cu minimalizarea imobilizării externe în
aparate ghipsate, cu un discomfort minim pentru pacient în Filip Gornea, dr. h., profesor, şef catedră
decursul tratamentului. Tel.: 205337
14
Incidenţa luxaţiilor anterioare de humerus în raionul Floreşti

V. Olaru, V. Nichiforciuc, A. Verbovici, L. Capcelea
Epidemiology of Anterior Shoulder Dislocation in Floresti County

The study examined epidemiological characteristics of anterior shoulder dislocations in a mixed rural and urban population of about 95,000.
During a period of four years (2004-2007) 288 anterior shoulder dislocations were registered in 249 patients, half men and half women. Recurrent
dislocations were excluded from the study. The maximum frequency of dislocations occurred in the 50-70 age group. Injuries occurred in
65.9/100,000 of the general population per year and 87.4/100,000 per year in the adult population. The standard treatment protocol included
closed reduction with traction-coutertraction or the Hippocratic technique using intravenous analgesia, followed by immobilization in the
Desault bandage (simple or plaster).
Key words: dislocation, humerus, incidence
Частота переднего вывиха плечевой кости на территории Флорештского района

Была проанализирована частота переднего вывиха плечевой кости за период с 2004 по 2007 год на территории Флорештского района
(средняя численность населения 94 420 человек). Наблюдалось 288 случаев вывихов у 249 больных. Средняя частота встечаемости
данного вида травматизма составила 65,9 на 100 000 населения за год. Передний вывих плечевой кости чаще всего наблюдался у
больных в возрасте от 50 до 70 лет. В 88% случаев, после вправления под общим наркозом, применялась иммобилизация гипсовой
повязкой Дезо на 3-4 недели.
Ключевые слова: плечевая кость, передний вывих, частота
Introducere un singur caz de luxaţie deschisă. La 19 pacienţi luxaţia s-a

Actualul studiu a fost iniţiat pentru a obţine un tablou asociat cu fractura trohin (7,6%).
mai clar despre caracteristicile epidemiologice ale acestei pa- În funcţie de sex pacienţii s-au divizat după cum
tologii frecvent întâlnite, analizând datele atestate în raionul urmează: femei – 128 (51%), bărbaţi – 121 (49%). Humerusul
Floreşti – un teritoriu reprezentativ pentru Republica Mol- drept a fost luxat în 142 de cazuri (57%), humerusul stâng
dova, cu excepţia oraşelor mari. – în 107 cazuri (43%). Vârsta medie a pacienţilor a constituit
57 de ani (între 15 şi 84 de ani). La bărbaţi vârsta medie a
Material şi metode constituit 52,7 ani (între 15 şi 76 de ani), iar la femei – 61,2
A fost studiată documentaţia din cadrul instituţiei no- ani (între 16 şi 84 ani). 219 pacienţi (88%) au fost supuşi unei
astre referitoare la pacienţii cu luxaţii anterioare de humerus, imobilizări cu aparat ghipsat Desault, iar 30 de pacienţi (12%)
trataţi conservator pe parcursul anilor 2004–2007. Pacienţii – unei imobilizări pe eşarfă (în special, persoane după 65-70
cu luxaţie de humerus sunt supuşi unui protocol tradiţional de ani, cu patologii asociate grave, care ar supota cu greu un
stabilit: examenul clinic, radiografia anteroposterioară a aparat ghipsat Desault).
articulaţiei humerale, reducerea prin anestezie generală S-a calculat incidenţa luxaţiei anterioare de humerus în
intravenoasă, folosind metoda de tracţiune-contratracţiune populaţia generală şi în populaţia adultă a raionului (tabelul
(descrisă de Mothes şi de Rockwood) sau metoda lui Hi- 1).
pocrate, după preferinţa autorilor, care s-au inclus în trata-
mentul acestor pacienţi. După reducere pacienţilor li s-a Fig. 1. Repartizarea numărului de pacienţi cu luxaţie anterioară
aplicat o imobilizare cu aparat ghipsat tip Desault, în uşoară de humerus, în intervale de vârstă de 5 ani.
abducţie sau pe eşarfă pentru trei-patru săptămâni. Au fost
incluşi în studiu aproape toţi pacienţii cu patologia dată, în
intervalul de timp studiat, din localităţile deservite de instituţia
noastră, dintr-o populaţie ce a variat între 98 489 (2004) şi
92 400 (2007).
Pentru prelucrarea datelor şi calcule s-a folosit pachetul
de programe Microsoft Office 2004 (Word, Excel şi Access) şi
Epi Info [TM] 3.4.1.
Rezultatele obţinute
În perioada 01 ianuarie 2004 şi 31 decembrie 2007 s-au
tratat ambulatoriu 249 de pacienţi (288 de luxaţii). 24 (8%) de
pacienţi au suportat luxaţii recidivante – în medie 2,6 recidive Notă: pe axa orizontală se află grupurile de pacienţi în intervale
(2 până la 5) – şi au fost excluşi din studiu. În patru cazuri de vârstă de 5 ani; pe axa verticală – numărul de cazuri în fiecare grup
de vârstă.
au fost afectate ambele articulaţii humerale. S-a înregistrat
15
Nr.2 (302), 2008
Tabelul 1 pentru bărbaţii tineri, cu vârsta în jur de 30 de ani, şi al doilea

Dinamica incidenţei luxaţiilor anterioare de humerus – pentru femeile cu vârsta de ≈ 60 de ani, luxaţiile la bărbaţi
şi media în perioadă 2004-2007, în diferite grupuri fiind în cea mai mare parte rezultatul activităţilor sportive
de populaţie, raionul Floreşti şi al accidentelor de circulaţie sau de producţie. Credem că
Media datele din studiul nostru reflectă traumatismul unei populaţii
Anii de observaţie 2004 2005 2006 2007 (2004 - îmbătrânite, cu condiţii de trai şi cu o infrastructură precară,
2007) care favorizează căderea acestora. Pe de altă parte, nivelul
Numărul absolut de angajare în activităţi sportive a tinerilor este destul de
48 73 79 49 62,3
de luxaţii primare
redusă.
Numărul general
98489 94489 92305 92400 94420,75
al populaţiei Concluzii
Incidenţa în
populaţia generală
1) Luxaţia anterioară de humerus se prezintă cu o
48,7 77,2 85,5 53,0 65,9 incidenţă inopinat de mare – 65,9/100 000 populaţie per an.
(cazuri noi/100 000
populaţie) Patologia dată afectează, în special, grupul de vârstă de 50-70
Copii 21873 21140 20588 20169 de ani, cu o repartizare egală între sexe.
2) Metoda tratamentului conservator utilizată este
Adulţi 76616 73349 71717 72231 73478,3
reducerea, prin anestezie generală, şi imobilizarea, în aparat
Incidenţa în ghipsat Desault, pentru 3-4 săptămâni.
populaţia
adultă(cazuri 62,6 99,5 110,1 67,8 84,7
noi/100 000
Bibliografie
populaţie) 1. Kroner K., Lind T., Jensen J. The epidemiology of shoulder dislocations.
Arch. Orthop. Trauma. Surg., 1989;108:288 -90.
Discuţii 2. Simonet W. T., Melton L. J., Cofield R. H., Ilstrup D. M. Incidence
of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin.
În literatura de specialitate se aduc cifre variate referitor Orthop., 1984; 186:186 -91.
la incidenţa luxaţiilor anterioare de humerus: Kroner K. cu 3. Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden.Clin. Orthop.
coautorii – 17/100 000 populaţie urbană per an; Simonet W. T. Relat. Res., 1982;(166):127-31.
4. Thomsen M., Loew M., Sabo D., Cotta H. Results of treatment after
şi coautorii relatează cifre de cel puţin 11,2/100 000 populaţie
traumatic shoulder dislocation. Thoracic abduction plaster case or Desault
per an: Hovelius L. (Suedia) – cifra de minimum 1,7% pentru dressing. Sportverletz Sportschaden, 1995;9(1):21-3.
grupul de vârstă de la 18 la 70 de ani. Rezultatele noastre ne 5. Yeap J. S., Lee D. J. K, Fazir M. et al. The epidemiology of shoulder dis-
plasează între aceste două extremităţi. În studiul nostru vârsta locations in Malaysia. Med. J. Malaysia, 2004;59:19-23.
6. Chalidis B., Sachinis N., Dimitriou C., Papadopoulos P. et al. Has the
medie a pacienţilor a fost mai înaltă atât pentru bărbaţi cât şi
management of shoulder dislocation changed over time? Int. Orthop.,
pentru femei: 52,7 şi 61,2 ani respectiv. Raportul între sexe a 2007;31(3):385-9.
fost practic egal în studiul nostru; Thomsen M. şi coautorii
[1995] prezintă un raport de 70% dintre bărbaţi şi 30% dintre Valeriu Olaru, medic ortoped, şef secţie
femei. În relatarea lui Yeap J. S. et al. [2004] se aduce un raport Tel.: 025022448
de 5:1 bărbaţi faţă de femei. O serie de autori [1, 4, 6] au pus
în evidenţă existenţa a două apogee reprezentative – unul Recepţionat 29.02.2008
Procedeul Kocher şi procedeul Hippocrates în luxaţia traumatică

de umăr – studiu comparativ
N. Gorun, Şt. Andrei
Bucureşti, România
Date generale În 24 de cazuri, reducerea nu s-a putut obţine prin mijloace

Frecvenţa luxaţiei de umăr este de 40-60% din numărul ortopedice. Dintre acestea, 18 cazuri au fost supuse tratamen-
total al luxaţiilor traumatice. tului chirurgical, iar în 6 cazuri, cu tentative repetate dar fără
Într-o serie personală de 800 de cazuri cu luxaţii diverse, succes, luxaţia a rămas ca atare, fiind recomandată recuperarea
am întâlnit 424 de cazuri cu luxaţie scapulohumerală (53%). funcţională precoce, („luxaţie consolidată”).
16
Fig. 1. Semne clinice în luxaţia anterointernă de umăr. Fig. 2. Procedeul Kocher.
În 400 de cazuri, am obţinut reducerea prin metode • timpul 4: rotaţia internă bruscă a braţului, cu ducerea
ortopedice. Am recurs la procedeul Kocher în 286 de ca- mâinii pe umărul opus (d); după Farabeuf, acest timp
zuri (71,5%) şi la procedeul Hippocrates – în 70 de cazuri este absolut inutil (fig. 2).
(17,5%). În celelalte 44 de cazuri, am folosit tehnicile Mothes, Altădată, procedeul Kocher se efectua fără anestezie,
Djanelidze şi von Arlt. pacientul fiind aşezat pe un scaun obişnuit sau chiar pe un
Procedeele Kocher şi Hippocrates sunt preferate de taburet cu posibilitatea evidentă de răsucire antalgică spre
majoritatea autorilor. Iată de ce ne-am propus să facem o braţul luxat şi, în consecinţă, al doilea timp nu putea fi epuizat,
paralelă între aceste două metode, privind indicaţia, tehnica mai ales la tinerii musculoşi.
şi rezultatele obţinute (fig. 1). Chiar dacă pacientul se află în decubit dorsal, dar fără
Ca în orice altă luxaţie traumatică, cerinţa reducerii or- anestezie, el are aceeaşi tendinţă de a se răsuci de partea
topedice în luxaţia scapulohumerală este exprimată prin legea luxată. De aceea, în această eventualitate, un ajutor împinge
lui Gunn: orice extremitate osoasă luxată trebuie obligată să umărul sănătos înapoi, iar al doilea ajutor se opune flexiunii
parcurgă, în sens invers, drumul pe care l-a parcurs în mo- genunchilor prin presiune manuală prerotuliană.
mentul luxării. În sensul acestei legi, reducerea luxaţiilor de În prezent, bolnavul este plasat în decubit dorsal pe un
umăr se poate obţine prin două tipuri de metode: plan dur şi neted, sedat sau anesteziat, anestezia generală i.v.
• metode bazate pe principiul pârghiilor osoase (proce- de scurtă durată fiind cea mai bună soluţie (fig. 3).
deul Kocher); Cazuri clinice
• metode bazate pe principiul extensiei-contraextensiei A. E., f, 65 de ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială
(procedeul von Arlt, procedeul Mothes, procedeul recentă. Tentative de reducere prin procedeul von Arlt şi
Djanelidze) şi Mothes, fără anestezie. Reducere prin procedeul Kocher, fără
anestezie.
• metode mixte (extensie-contraextensie + pârghie (pro-
cedeul Hippocrates).
Procedeul Kocher
În procedeul Kocher, toate manevrele se execută cu
antebraţul flectat pe braţ la 90°. Chirurgul prinde cu mâna
omoloagă pumnul, iar cu cealaltă mână manevrează cotul.
Manevrele trebuie să fie corecte, blânde şi perseverente, până
la epuizarea fiecărui timp.
El comportă patru timpi bine codificaţi, într-o succe-
siune riguroasă:
• timpul 1: aducţia braţului la corp (a);
• timpul 2: rotaţia externă a braţului, până ce antebraţul
ajunge în plan frontal, paralel cu planul de sprijin (b);
este timpul cel mai dificil şi cel mai riscant (fractura
prin torsiune a gâtului şi a diafizei humerale, leziuni
vasculonervoase);
• timpul 3: împingerea cotului în sus şi înăuntru către linia a b
mediană (antepulsie şi aducţie) (c); Fig. 3. Luxaţie subcoracoidiană: a. înainte de reducere; b. după
reducere şi după imobilizare în bandaj Desault.
17
Nr.2 (302), 2008
B. E., f, 22 de ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială

recentă prin contractură musculară violentă (eclampsie).
Reducere foarte uşoară prin procedeul Kocher, bolnava fiind
sub tranchilizante.
L. M., m, 18 ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială recentă.
Tentativă de reducere prin procedeul von Arlt în alte două
spitale. Reducere prin procedeul Kocher, fără anestezie.
F. M., m, 33 de ani, sportiv foarte musculos. Luxaţie
subcoracoidiană iniţială, veche de 16 ore. Reducere prin
procedeul Kocher, fără anestezie.
L. I., m, 64 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială,
recentă. Sub anestezie locală, poziţie Djanelidze timp de 15 min-
ute şi apoi eşec prin procedeul Kocher. Tentativă de reducere prin
procedeul Hiphocrates. Reducere prin procedeul Kocher.
C. N., m, 57 de ani, subiect voinic, gras şi musculos.
Luxaţie intracoracoidiană iniţială, recentă. Tentative nereuşite
prin procedeele Kocher, Hippocrates, Djanelidze, fără
anestezie. După anestezie locală, se încearcă reducerea prin
procedeele Kocher, von Arlt, Hippocrates, fără succes. Sub Fig. 4. Procedeul Hippocrates.
anestezie generală cu eter pe compresă, procedeul Kocher Bolnavul este plasat în decubit dorsal pe o masă
este încununat de succes. obişnuită, chirurgul se află lângă bolnav, cu membrul infe-
C. A., f, 49 de ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială, rior omolog plasat între corp şi braţ şi cu călcâiul sprijinit în
recentă, asociată cu fractură de trohiter. Tentative nereuşite axilă. Se exercită o tracţiune longitudinală constantă asupra
prin procedeul von Arlt şi procedeul Hippocrates. Sub anes- antebraţului, contraextensia fiind asigurată de călcâi, care,
tezie locală, o nouă tentativă prin metoda von Arlt rămâne în acelaşi timp, împinge capul humeral în cavitatea glenoidă
fără succes. Reducerea se obţine însă cu destulă uşurinţă prin (fig. 4).
procedeul Kocher. Reducerea este mult uşurată prin relaxarea musculară şi,
C. G., m, 56 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială, în cazuri mai rebele, prin asocierea unor mişcări de rotaţie şi
recentă. Tentative nereuşite prin procedeele von Arlt şi Hip- de aducţie. Şi acest procedeu prezintă riscul de fractură de gât
pocrates, dar luxaţia devine subcoracoidiană şi se reduce foarte chirurgical şi riscul de leziuni vasculonervoase (fig. 5).
uşor prin procedeul Kocher.
M. S., m, 49 de ani. Luxaţie extracoracoidiană iniţială,
recentă. Reducere foarte rapidă prin procedeul Kocher, fără
anestezie.
B. A., m, 61 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială,
veche de 3 zile. Tentative nereuşite în alt spital. Reducere prin
procedeul Kocher, fără anestezie.
I. M., f, 93 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială,
recentă, asociată cu fractura glenei, fără deplasare, veche de
8 zile. Tentative nereuşite prin procedeele von Arlt, Kocher,
Hippocrates, fără anestezie. Sub anestezie locală, se obţine
foarte uşor reducerea prin procedeul Kocher.
În câteva cazuri, am recurs la metoda Kocher de 2-3 ori,
în aceeaşi şedinţă. Recomandăm însă, ca atunci când metoda
Kocher corect executată este ineficientă, să recurgem la alt
procedeu.
Procedeul Hippocrates sau procedeul călcâiului este
apreciat ca fiind foarte simplu şi destul de eficient. În realitate, a b
acest procedeu asociază extensia-contraextensia cu pârghia. Fig. 5. Luxaţie scapulohumerală anterioară,asociată cu
Călcâiul plasat în axilă asigură contraextensia, dar constituie fractură cominutivă de trohiter: a) înainte de reducere; b) după
şi punctul de sprijin al unei pârghii de gradul I (FSR). Altfel reducere.
spus, călcâiul este sprijin şi forţă auxiliară, în acelaşi timp.
Cazuri clinice
Agreat, în mod deosebit, de A. Paré, Forgue ş.a.,
el prezintă avantajul că poate fi efectuat de o singură R. E., m, 25 de ani. Luxaţie subglenoidiană iniţială recentă.
persoană. Reducere prin procedeul Hippocrates, fără anestezie.
De cele mai multe ori, se recurge la anestezie generală, C. A., f, 88 de ani. Luxaţie subglenoidiană iniţială
mai rar – la anestezia locală, dar luxaţia se poate reduce şi fără recentă. Reducere uşoară prin procedeul Hippocrates, fără
anestezie sau sub sedative. anestezie.
18
Z. A., f, 66 de ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială Subliniez că aceste complicaţii, asupra cărora insistă mulţi
veche de 7 zile. Reducere prin procedeul Hippocrates, fără autori, sunt extrem de rare, dacă procedeul se execută cursiv
anestezie. şi cu blândeţe.
P. I., f, 70 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială Rieunau susţine că procedeul Kocher este „brutal şi orb”,
veche de 4 zile. Reducere prin procedeul Hippocrates, fără iar de Mourgues îl respinge vehement. Este însă un procedeu
anestezie. logic şi elegant, un veritabil exerciţiu artistic, iar pe de altă
S. I., f, 61 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială parte, toate procedeele de reducere ortopedică sunt „oarbe”,
recentă asociată cu fractură de trohiter. Tentativă de reducere în oarecare măsură.
prin procedeul Hippocrates, fără anestezie. Sub anestezie Procedeul Hippocrates poate fi folosit în orice luxaţie
generală cu eter pe compresă, reducerea se obţine foarte uşor, de umăr, cu excepţia luxaţiilor subglenoidiene. El dă rezultate
prin procedeul Hippocrates. foarte bune şi în luxaţia subclaviculară sau în luxaţia asociată
W. V., m, 77 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială cu fractura de trohiter, în care este preferat procedeului Ko-
asociată cu fractură de trohiter, veche de 3 zile. Tentative cher.
de reducere prin metodele Kocher, Hippocrates, von Arlt şi Calvet şi Gontier consideră că procedeul Hippocrates
Djanelidze, fără anestezie. Sub anestezie generală cu eter pe este un „procedeu brutal şi neelegant”. Toate procedeele de
compresă, reducere prin procedeul Hippocrates. reducere bazate pe extensie-contraextensie sunt, mai mult sau
T. E., f, 63 de ani. Luxaţie intracoracoidiană iniţială mai puţin, brutale, dacă nu se fac manevre blânde şi corecte.
recentă asociată cu fractură cominutivă de trohiter. Tentativă Metoda Hippocrates presupune însă o oarecare armonie între
de reducere prin procedeul Hippocrates, fără anestezie. Poziţie lungimea membrului superior luxat al pacientului şi lungimea
Djanelidze timp de 10 minute. Reducere uşoară prin procedeul membrului inferior al ortopedului.
Hippocrates, fără anetezie. În unele cazuri, am încercat alternativ doar aceste două
procedee, cu rezultate la fel de bune.
Discuţii şi concluzii
Numărul mult mai mare de cazuri, la care am folosit Bibliografie
procedeul Kocher, poate fi legat, în mod sigur de: 1. Barsotii J., Dujardin C., Cancel J. Guide pratique de traumatologie, 3e
édition, Masson. Paris, 1995, p. 32-37.
• incidenţa foarte ridicată a luxaţiilor anterointerne; 2. Beattie T. F., Steedman D. J., McGovan A., Robertson C. E. A comparison
• comoditatea manevrelor; of the Milch and Kocher techniques for the acute anterior dislocation of
• preferinţa şi experienţa personală, procedeul respectând the shoulder, 1986;17:349-352.
în cea mai mare măsură, patogenia şi fiziopatologia 3. Chalidis B., Sachinis N., Dimitriou C., Papadopoulos P. et al. Has the
management of shoulder dislocation changed over time? Int. Orthop.,
acestei luxaţii; el răspunde perfect legii lui Gunn.
2007;31(3):385-389.
Cu alte cuvinte, procedeul Kocher are indicaţie clară 4. Cunningham N. J. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder
în luxaţiile scapulohumerale anterioare, cu excepţia formei dislocation. Emerg. Med. Australas, 2005;17(5-6):463-471.
subclaviculare şi atunci când luxaţia se asociază cu fractura 5. Dunn M. J., Mitchell R., Souza C. D., Drummond G. Evaluation of propo-
fol and remifentanil for intravenous sedation for reducing shoulder disloca-
gâtului scapular sau a gâtului humeral.
tions in the emergency department, Emerg. Med. J., 2006;23(1):57-58.
Procedeul Kocher dă rezultate la fel de bune şi ca proce- 6. Eachempati K. K., Dua A., Malhotra R., Bhan S. et al. The external
deu secundar, în luxaţia subclaviculară, luxaţia subglenoidiană rotation method for reduction of acute anterior dislocations and fracture-
şi luxaţia posterioară, care pot fi transformate în luxaţii an- dislocations of the shoulder. J. Bone. Jt. Surg., 2004;86(11):2431-2434.
terointerne, prin manevre blânde de tracţiune şi de rotaţie. 7. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială. Editura Curtea
Veche, Bucureşti, 2004;2:60-152.
De asemenea, menţinerea braţului luxat în poziţia Djanelidze 8. Gorun N. Valoarea procedeului Kocher în traumatismele luxaţiei scapu-
corectă (decubit lateral pe o masă, cu braţul în afara mesei lohumerale traumatice. Revista de Ortopedie şi Traumatologie, Bucureşti,
şi cu capul sprijinit de un ajutor; timp de 10-15 minute), 1991;1(3-4):79-87.
relaxează musculatura şi permite reducerea luxaţiei prin 9. Kuhn J. E. Treating the initial anterior shoulder dislocation--an evidence-
based medicine approach, Sports Med Arthrosc., 2006;14(4):192-198.
metoda Kocher. 10. Summers A. Shoulder dislocation: reduction without sedation in the
Deşi formal contraindicat în luxaţia de umăr asociată emergency department, Emerg Nurse. 2007;15(1):24-28.
cu fractura de trohiter, noi l-am folosit cu succes în 39 de
cazuri. Nicolae Gorun, dr., profesor, academician
Riscurile procedeului Kocher sunt: Tel.: +40744824649
- fractura gâtului humeral sau a diafizei humerale prin
torsiune şi leziunile vasculonervoase (în timpul al doilea).
19
Nr.2 (302), 2008
Valoarea tratamentului chirurgical în fracturile de claviculă

N. Gorun, R. Popa, Şt. Andrei
Bucureşti, România
Date generale
Etimologic, termenul de claviculă provine de la cuvântul
latin „clavis” = cheie (cheia bolţii toracice) şi este cunoscută
în popor sub denumirea de andreaua gâtului.
Având forma de „S italic” culcat orizontal, cu convexitate
anterioară în jumătatea internă şi convexitate posterioară în
jumătatea externă, ea prezintă, clasic, două feţe (superioară şi
inferioară), două margini (anterioară şi posterioară) şi două
epifize (internă şi externă). Întrucât marginile osului sunt Fig. 1. a. Clasificarea anatomică şi frecvenţa fracturilor de claviculă
şterse, unii autori nu le recunosc ca atare şi le consideră tot (după Allman). b. Deplasarea tipică în fracturile diafizare de
feţe claviculare. claviculă. 1. Deplasarea în sus a fragmentului intern sub acţiunea
Din punct de vedere strict anatomic, clavicula este su- sternocleidomastoidianului. 2. Deplasarea înăuntru a fragmentului
portul părţii anterioare a centurii scapulohumerale, iar din extern (încălecare) sub acţiunea subclavicularului. 3, 4. Deplasarea
punct de vedere topografic, ea este cuprinsă între regiunea în jos a fragmentului extern sub acţiunea marelui pectoral şi
sternoclaviculară şi regiunea acromioclaviculară. deltoidului, precum şi a greutăţii membrului superior.
Articulaţia sternoclaviculară este singura legătură
osteoarticulară a membrului superior cu scheletul axial, iar • frecvenţă mare;
articulaţia acromioclaviculară singura legătură a claviculei • evoluţie benignă;
cu omoplatul. • pseudartroze rare (de regulă, după tratamentul
De subliniat marea importanţă a articulaţiei interscapu- chirurgical);
lotoracice (articulaţie cu conducere musculară) cu cele două • calusuri vicioase frecvente (de regulă, după tratamentul
compartimente ale sale, separate prin muşchiul dinţat mare ortopedic), dar bine suportate pe plan funcţional;
(compartimentul interscapuloseratic şi compartimentul in- • complicaţii vasculonervoase şi viscerale rare;
terseratotoracic – adevărata articulaţie Gillis). Prin mişcări • tratament eclectic, în raport cu forma anatomoclinică
de ridicare-coborâre, abducţie-aducţie şi rotaţie anterioară- (funcţional, ortopedic, chirurgical) (fig. 1.)
rotaţie posterioară, „platforma scapulară” este amplu Conduita de tratament
mobilizată pe cutia toracică, contribuind astfel la mobilizarea
amplă a membrului superior. Cu toate că, timp de mai multe secole, a fost recomandat
şi folosit tratamentul funcţional sau ortopedic, în ultimele
Date biomecanice decenii, majoritatea autorilor au recurs la tratamentul chirur-
Clavicula este o pârghie mobilă, care face posibile toate gical, prin care se asigură o reducere anatomică, o mobilizare
mişcările membrului superior faţă de trunchi. precoce şi o recuperare funcţională mult mai rapidă.
O serie de autori consideră că ar fi o suspensie a mem- Nu intrăm în amănunte în privinţa indicaţiilor de
brului superior sau un amortizor între cutia toracică fixă şi tratament funcţional şi ortopedic, dar subliniem faptul că, în
membrul superior mobil. literatură, figurează peste 160 de tipuri de imobilizare (eşarfă
Sub acţiunea unui bogat echipament muscular regional, Mayor, bandaje de tip Desault, Gérdy, Watson-Jones), camera
jocul claviculei este asigurat: de bicicletă, inele rotunde sau ovale solidarizate în spate, sub
• prin mişcări de ridicare-coborâre a extremităţii sternale; spina scapulară (tip Hidden, Delbet, Damie etc).
• prin mişcări de torsiune în jurul axului său longitudinal; şi Tratamentul chirurgical este indicat în: fracturi cu mare
• prin mişcări de închidere a unghiului omoclavicular. deplasare, care prezintă risc tegumentar sau vasculonervos,
Rolul funcţional al claviculei este însă minor, în raport fracturi cu scurtare peste 2 cm, fracturi asociate cu leziuni
cu rolul omoplatului, dar tegumentare, viscerale sau vasculonervoase, fracturi asociate
• menţine distanţa sternoacromială; cu alte leziuni regionale.
• uneşte membrul superior de trunchi; şi are un rol protector Studiu statistic şi terapeutic
important pentru vasele şi nervii regionali, precum
• şi pentru domul pleural Studiul nostru cuprinde 42 de cazuri cu fracturi de
claviculă, operate într-o perioadă de 10 ani (1 ianuarie 1998
Date de anatomie patologică şi clinică – 31 decembrie 2007).
Fracturile de claviculă prezintă următoarele elemente Repartizarea cazurilor pe grupuri de vârstă şi de sexe,
caracteristice: cuprinsă în tabelul 1, indică:
20
Fig. 2.
Fig. 3.
• frecvenţa crescută a acestor fracturi în primele trei decade
de vârstă a adultului (15-44 de ani), cu 30 de pacienţi În acelaşi timp, la placa metalică, s-au asociat cercuri de
(71,4%); sârmă sau şuruburi (5 cazuri).
• frecvenţa de aproape trei ori mai mare la sexul masculin Tabelul 1
(31M/11F); Repartizarea cazurilor în funcţie de grupuri
• vârsta minimă de 15 ani şi cea maximă de 76 de ani; de vârstă şi de sexe
• frecvenţa de peste trei ori mai mare a localizărilor pe Grupul
M F Total
clavicula stângă. de vârstă
Din punct de vedere anatomopatologic, 37 de cazuri 15-24 de ani 14 4 18
(88,1%) au prezentat fracturi diafizare şi doar 5 cazuri – fractu- 30 de cazuri
25-34 de ani 6 1 7
ri pe 1/3 internă şi 1/3 externă (tabelul 2). În aceeaşi ordine de 71,4%
idei, trebuie reţinut că 6 pacienţi au prezentat diferite asocieri 35-44 de ani 4 1 5
lezionale: luxaţie acromioclaviculară, luxaţie sternoclaviculară, 45-54 de ani 3 1 4
fracturi costale cu hemotorax etc. (tabelul 3).
55-64 de ani 4 0 4
Reducerea sângerândă a fracturii a fost urmată de
osteosinteză cu broşe Kirschner şi cu plăci înşurubate, asoci- 65-74 de ani 0 3 3
ate, uneori, cu alte mijloace metalice. Peste 75 de ani 0 1 1
În 28 de cazuri (66,7%), am folosit o broşă K
Total 31 11 42
centromedulară, introdusă pe cale retrogradă (23 de cazuri)
sau anterogradă (5 cazuri) (tehnica „du-te vino”) (tabelul 5). Notă: 31 M/11F:
Osteosinteza pe cale retrogradă pare mai simplă, mai comodă
• vârsta minimă = 15 ani (M);
şi mai puţin riscantă (riscul de a leza organele intratoracice
• vârsta maximă = 76 de ani (F);
retrosternale) (fig. 2, fig. 3).
• vârsta medie = 38,2 ani;
În fracturile cominutive, mai ales în cele cu fragment
• partea lezată: 32 pe stânga şi 10 pe dreapta.
intermediar mai voluminos, precum şi în fracturile cu traiect
oblic lung, am recurs la asocierea cu mijloace metalice supli-
mentare de perfectare a reducerii şi a contenţiei (cercuri de Tabelul 2
sârmă sau şuruburi). Repartizarea cazurilor în funcţie
Pe locul al doilea, cu 10 cazuri, s-a situat osteosinteza cu de sediul fracturii
plăci înşurubate drepte, dificil de adaptat la curburile osului. În Sediul fracturii Nr. cazuri
raport cu sediul, tipul de fractură şi cu deplasarea fragmentelor Treimea internă 2
osoase, s-a folosit placa metalică fixată cu 6 şuruburi, mai rar La unirea treimii interne cu treimea mijlocie 3
cu 4,5 sau cu 7 şuruburi (fig. 4, fig. 5). Treimea mijlocie 28
La unirea treimii mijlocii cu treimea externă 6
Treimea externă 3
Total 42
Notă: Repartizarea cazurilor în funcţie de tipul fracturii:

• fracturi cu traiect simplu = 24 de cazuri;
• fracturi cominutive = 18 cazuri.
Fig. 4.
Fig. 5.
21
Nr.2 (302), 2008
Tabelul 3 c) În ceea ce priveşte, suntem adepţi convinşi ai trata-

Osteosinteza mentului chirurgical în majoritatea fracturilor claviculare
Tipul osteosintezei Nr. cazuri cu deplasare şi a celor complicate sau asociate cu alte leziuni
Osteosinteză cu o broşă K centromedulară 28 traumatice regionale.
Osteosinteză cu placă înşurubată 10
Osteosinteză cu două broşe K centromedulare 1 Bibliografie
Osteosinteză cu hoban pe 2 broşe K 2 1. Georgescu N. Fracturile claviculeiîn Antonescu D.şi colab. Patologia
Osteosinteză cu două cercuri metalice 1 aparatului locomotor. Editura Medicală, Bucureşti, 2006;2:858-865.
2. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticlară specială. Centura
Notă: Asocierile lezionale: scapulară. Editura „Curtea Veche”, Bucureşti, 2003;l1:49-89.
• luxaţie acromioclaviculară homolaterală = 2 cazuri; 3. Housner J.A., Kuhn J.E. Clavicle fractures. Clin. Sports. Med.,
• luxaţie sternoclaviculare homolaterală = 1 caz; 2003;31(1):30-36.
• fractură de cotil şi ramură ischiopubiană contralaterală + 4. McKnee M. D., Pedersen E. M. et al. Deficits folowing monoperative
contuzie toracică; treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J. Bone. Jt. Surg.,
• fracturi costale şi hemotorax = 1 caz; 2006;88(1):35-40.
• TCC acut închis minor + plagă prin strivire falanga distală 5. Postacchini F., Gumina S. et al. Epidemiology of clavicle fractures. J.
degete 2-3-4 mâna opusă + contuzii multiple pe partea dreaptă Should. Ellbow. Surg., 2002;11(4):452-456.
(umăr, cot, aripa iliacă, genunchi şi gleznă) + disjuncţie pubiană 6. Tomoaia G. H., Baciu B., Petarlaceanu R., Besoiu S. Indicaţii şi rezultate
= 1 caz; în tratamentul chirurgical al fracturilor de claviculă. Revista de Ortopedie
• TCC acut deschis (plagă liniară frontoparietală dreaptă) = 1 şi Traumatologie, Bucureşti, 2002;12(2-3):139-147.
caz. 7. Voinean A., Gorun N. Practica osteosintezei metalice. Editura didactică
şi pedagogică, Bucureşti, 1976, p.19-25.
Concluzii 8. Wirth M. A. Clavicle fractures. Current Orthopedic. C. M. Inc. Philadel-
phia, 2000, p. 44-45.
a) În seria noastră, rezultatele tratamentului chirurgi- 9. Zlowodzki M., Zelle B. A. et al. Treatment of acute midshaft clavicle
cal au fost foarte bune în 83,3% din cazuri, bune – în 9,5% fractures. Systemic review of 2144 fractures. J. Orthop. Trauma.,
din cazuri şi slabe – în 7,2% din cazuri (migrarea broşelor, 2005;19:504-507.
deteriorarea montajului metalic, pseudoartroza).
b) La ora actuală, în condiţii perfecte de dotare materială Nicolae Gorun, dr., profesor, academician
şi tehnică, tratamentul chirurgical predomină tratamentul Tel.: +40744824649
ortopedic, bineînţeles, cu respectarea strictă a indicaţiilor. Recepţionat 29.02.2008
Modalităţi terapeutice în fracturile de claviculă,

în etapa Departamentul Medicină de Urgenţă
V. Pascari
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF, „Nicolae Testemiţanu”
Therapeutic Modalities in the Clavicle Fractures in the Emergency Department

The study examined previous therapeutic modality assessment of 68 patients with surgically treated clavical fractures and their results.
Key words: fractures, clavicule
Mетоды лечения больных с переломами ключицы на этапе Департамента ургентной медицины

Целью исследования явилось изучение у 68 больных с переломами ключицы методов раннего хирургического лечения и их
результатов на этапе Департамента ургентной медицины.
Ключевые слова: перелом, ключица
Actualitatea temei 10-12% [2] din totalul fracturilor, amplasându-se pe locul doi
Fracturile de claviculă sunt relativ fregvent întâlnite, după fracturile radiusului în loc tipic, survenind preponderent
constituind 40% din totalul fracturilor membrului toracic, prin mecanism indirect de traumatizare.
22
Material şi metode Tabelul 1

Pe parcursul anilor 2002-2007, în Clinica Ortopedie Tipurile de intervenţii chirurgicale
şi Traumatologie a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic Tipurile de
Medicină de Urgenţă au fost trataţi 2046 de pacienţi cu fracturi intervenţii 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
chirurgicale
de claviculă, constituind 1,4% din numărul total de bolnavi
Osteosinteza
cu leziuni ale aparatului osteoarticular, asistaţi chirurgical fracturii claviculei 5 8 6 8 9 12 48
– 109 (5,3%). cu broşe
Studiul nostru este bazat pe analiza a 68 (62,4%) de cazuri Osteosinteza
de fracturi de claviculă, pacienţi trataţi chirurgical precoce în fracturii claviculei
0 0 1 2 3 3 9
cu placă metalică
etapa Departamentul Medicină de Urgenţă (DMU), inclusiv şi şi şuruburi
doi pacienţi cu focarul de fractură exteriorizat. Bărbaţi au fost Osteosinteza
48 (70,5%), femei – 20 (29,5%); mai frecvent traumatizarea sur- fracturii claviculei 1 1 0 1 0 0 3
venind pe dreapta – 52 (76,4%) de cazuri. Fracturile de claviculă cu tija Bogdanov
au fost diagnosticate în 1/3 medie, la unirea 1/3 medii cu 1/3 Osteosinteza
fracturii claviculei
externă 49 (72%) de bolnavi, traiectul de fractură fiind, de obicei, 2 2 1 1 2 8
cu broşe şi bandă
oblic, fragmentul medial deplasându-se proximal, sub acţiunea de tensiune
m. sternocleidomastoidian, iar cel lateral este plasat distal şi Total 8 9 9 12 13 17 68
medial, din cauza greutăţii braţului. Fractura extremităţii laterale
a claviculei a fost constatată la 17 (25%) bolnavi, mai frecvent Cazurile de traumatisme multiple – 2 bolnavi, au fost
deplasarea fragmentelor claviculare survenind în cazurile trecerii rezolvate prin osteosinteza focarului de fractură claviculară cu
traiectului de fractură în afara ligamentelor coracoclaviculare broşe şi fractura osului humeral prin osteosinteza extrafocară
(trapezid şi conoid), caracterizată printr-o deformare „în treaptă cu aparat extern Ilizarov; în al doilea caz focarul fracturii cla-
de scară”, reductibilă la apăsare (semnul clapei de pian) şi numai viculei fiind osteosintezat cu placă metalică şi cu şuruburi, iar
la 2 pacienţi leziunea a fost diagnosticată în 1/3 proximală a fractura osului radial în loc tipic tratată ortopedic.
claviculei. În cazurile fracturilor deschise de claviculă s-a efectuat
Tendinţa mai multor autori [1, 3, 4] pe parcursul debridarea primară chirurgicală a plăgii, focarul de fractură
ultimelor decenii de a trata fracturile de claviculă prin fiind osteosintezat cu broşe.
metode chirurgicale sunt argumentate de o stabilizare fermă La toţi pacienţii postoperatoriu a fost aplicată o imo-
a fragmentelor fracturate, imobilizare de scurtă durată şi o bilizare ghipsată, pe o perioadă de 2-4 săptămâni (mai
recuperare funcţională precoce. frecvent pansamentul Desault), termenele de recuperare
Preoperatoriu, în etapa DMU pacienţii au fost investigaţi fiziofuncţională fiind indicate în funcţie de: caracterul frac-
clinic, examenul radiologic confirmând diagnosticul cu cer- turii, gradul de stabilitate a fragmentelor osteosintezate şi
titudine; s-a precizat forma anatomoclinică de către echipele consolidarea focarului de fractură.
specializate de gardă (traumatologie-ortopedie), fiind deter-
minate indicaţiile în intervenţiile chirurgicale de urgenţă şi Rezultate
obiectivizate posibilităţile terapeutice în realizarea intervenţiei Rezultatele postoperatorii precoce au fost evaluate la
chirurgicale. toţi 68 de pacinţi supuşi tratamentului chirurgical, conform
Indicaţile în tratamentul chirurgical al fracturilor de datelor din fişele medicale. Complicaţii imediate au fost con-
claviculă statate la 1 pacient cu o inflamaţie superficială a ţesuturilor
1. În tentative nereuşite de tratament ortopedic – 49 moi în jurul broşelor, la 3 bolnavi evoluţia plăgii postopera-
(72%) bolnavi. torie s-a complicat cu o inflamaţie superficială a ţesuturilor
2. Prezenţa fragmentelor situate transversal, cu pericol moi şi cu o necroză marginală limitată. Complicaţiile tardive
de leziuni tegumentare şi a pachetului neurovascular subcla- au fost atestate la 37 (54,4%) de pacienţi, internaţi repetat
vicular – 11 (16%) bolnavi. pentru ablaţiunea construcţiilor metalice, sau trataţi în
3. Interpunerea evidentă a ţesuturilor moi între frag- secţia specializată de complicaţii septice, constatând: în 4
mente – 5 (7,3 %) bolnavi. cazuri inflamaţia ţesuturilor moi în jurul broşelor; într-un
4. În fracturi deschise – 2 (2,9%) bolnavi (tabelul 1). caz s-a deteriorat materialul de osteosinteză (placa metalică)
Analizând materialul, am constatat că, în mod urgent, în cu evoluţia focarului în pseudoartroză; la 2 pacienţi au fost
perioada anilor 2002-2007, în etapa Departamentul Medicină constatate redori articulare, periartroză scapulohumerală şi
de Urgenţă a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină la 1 pacient a fost constatată osteita posttraumatică.
de Urgenţă, osteosinteza deschisă precoce (până la 72 de Cazurile complicaţiilor postoperatorii tardive
ore) a focaruilui de fractură cu broşe a fost realizată la 48 de au fost rezolvate prin înlăturarea broşelor şi sanarea
pacienţi: la 9, pentru refacerea continuităţii osului, au fost ţesuturilor moi, ablaţiunea plăcii metalice şi reosteosinteza
utilizate plăci metalice şi şuruburi; în 3 cazuri – focarul de osteoplastică a pseudoartrozei de claviculă, iar în cazul os-
fractură claviculară a fost osteosintezat cu tija Bogdanov; iar teitei posttraumatice a fost înlăturată construcţia metalică
la 8 bolnavi cu fractura extremităţii distale a claviculei a fost şi indicat tratamentul abacterian, cu o evoluţie secundară
efectuată osteosinteza cu broşe şi cu banda de tensiune. a plăgii postoperatorii.
23
Nr.2 (302), 2008
Rezultatele la distanţă au fost studiate la 37 (54,4%) chirurgicale, care ar permite o recuperare precoce a pacien-
de pacienţi, de la 6 luni până la 3 ani, analizând refacerea tului traumatizat.
anatomică a segmentului clavicular fracturat, volumul
mişcărilor în articulaţia scapulohumerală, sindromul algic. Bibliografie
Rezultate bune au fost obţinute la 25 (67,6%) de bolnavi, 1. Gorun N. Traumatismele articulare ale regiunii claviculare. Curtea Veche.
Bucureşti, 1996.
satisfăcătoare – la 5 (13,5%) şi nesatisfăcătoare – la 3 pacienţi 2. Georgescu N. Ortopedie – traumatologie. Iaşi, 1996.
(8,1%). 3. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteo-articulară. Cluj-Napoca,
1999.
Concluzie 4. Gornea F. Ortopedie şi traumatologie. Chişinău, 2005.
5. Muler M., Algower M,Willenegger H. Manuel dòsteosynthese. Tech-
Conform studiilor noastre, elecţiunea metodelor
nic AO. Paris, 1970.
chirurgicale precoce de tratament în fracturile claviculare,
realizate în etapa Departamentul Medicină de Urgenţă, este
Vasile Pascari, dr., conferenţiar
în funcţie de mai mulţi factori, având ca principii de bază Tel.: 250766
evaluarea focarului de fractură, determinarea indicaţiilor
preoperatorii, obiectivizarea posibilităţilor terapeutice în Recepţionat 29.02.2008
realizarea intervenţiei chirurgicale, realizarea unei intervenţii
Sutura artroscopică transglenoidă a leziunii Bankart –

o metodă de tratament în instabilitatea anterioară a umărului
V. Vetrilă, N. Erhan
Arthroscopic Transglenoid Suture for the Bankart Lesion – the Treatment of the Anterior Instability of the Shoulder
The article describes the results of surgical treatment of 24 patients surgically treated for anterior instability of the shoulder using arthroscopic
Bankart repair and transglenoid suturing, with follow up from 12 to 24 months, 2004-2007. We obtained following results: excellent – 6 patients;
good – 4; fail – 3; poor – 1. After 12 months, one patient showed a postoperative dislocation which was treated with a coroacoid transposition
to the glenoid rim. Conclusion: arthroscopic transglenoid suture stabilization for recurrent anterior dislocation of the shoulder is a reliable
procedure with respect to the rate of recurrence, range of motion, and shoulder function.
Key words: arthroscopic transglenoaid suture
Артроскопический трансгленоидный шов повреждения Банкарта как метод лечения передней нестабильности плечевого сустава
В работе представлены результаты лечения 24 пациентов (2004-2007 гг.) с передней нестабильностью плечевого сустава. Всем
больным был выполнен трансгленоидный шов при повреждении Банкарта. Результаты прослежены на протяжении с 12 до 24 месяцев.
Были получены отличные результаты у 6 пациентов, хорошие – у 4 пациентов, удовлетворительные – у 3, неудовлетворительные
– у 1 пациента. Рецидив нестабильности возник у одного больного через год после артроскопической стабилизации. Больному
была выполнена транспозиция клювовидного отростка лопатки на передний край суставного отростка лопатки. Токим образом
артроскопический трансгленойдный шов при повреждении Банкарта позволяет уменьшить степень передней нестабильности плечевого
сустава, сохранить объем движений и функцию плечевого сустава.
Ключевые слова: трансгленойдный aртроскопический шов
Introducere meral se deplasează în direcţiile anterioră şi anteroinferioară,

Umărul este cea mai frecventă articulaţie supusă astfel instabilităţile posttraumatice ale umărului sunt de tip
disclocaţiei, care reprezintă circa 45% din toate dislocatiile anterior [3].
articulaţiilor mari. Instabilitatea articulaţiei umărului este situaţia în care
In urma luxaţiilor traumatice se produc diferite leziuni capul humeral nu se menţine centrat în fosa glenoidală. În
ale elementelor capsuloligamentare, musculoneurale şi osoase articulaţia glenohumerală normală, capul humeral este centrat
ale artriculaţiei umărului. În majoritatea cazurilor capul hu- în glenă şi în arcul coracoacromial.
24
Ulterior, tratamentul neadecvat influenţează negativ peste 6 ani dupa stabilizarea extraarticulară a umărului. Insta-
stabilitatea capului humeral în articulaţia glenohumerală şi bilitatea umărului cu luxaţii recidivante s-a dezvoltat la 21 de
funcţia membrului toracic. Drept consecinţă se dezvoltă insta- bolnavi, instabilitatea fără luxaţii recidivante – la 3 pacienţi.
bilitatea umărului cu subluxaţie sau cu luxaţie recidivantă. Pacienţii s-au adresat pentru tratament chirurgical în medie
În literatură au fost descrise peste trei sute de metode peste 4 ani (de la 1/2 ani până la 12 ani) dupa luxaţia primară
chirurgicale de tratament în instabilităţile umărului, care îşi a braţului sau după apariţia simptomelor de instabilitate.
găsesc aplicare până în prezent. În stabilirea diagnosticului de instabilitate a articulaţiei
Majoritatea metodelor chirurgicale se bazează pe for- umărului am folosit date anamnestice: poziţia membrului şi
marea unui obstacol extraarticular capsuloligamentar sau faza miscărilor în timpul apariţiei simptomatologiei caracteristi-
osos, care stabilizează poziţia corectă a capului humeral în ce, prezenţa clacmentului; date obiective: prezenţa hipotrofiei
fosa glenoidală. Prin aceste metode stabilitatea articulară se muşchilor umărului (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m.
menţine şi prin limitarea volumului de mişcări în articulaţia deltoideus) [2, 10].
umărului [10]. Pentru determinarea instabilităţii în articulaţia
Mult timp nu se luau în consideraţie corelaţiile el- umărului, am utilizat teste speciale [2]:
ementelor capsuloligamentare ale articulatiei umărului. 1. Testul de nesiguranţă Rowe şi Zarins. Poziţia pacien-
Scopul acestor inter venţii era crearea elementelor tului verticală, cu abducţia braţului la 90° şi cu rotaţie externă
adăugătoare din capsulă şi tendoane (auto- şi alo-), diferite maximă. Examinatorul deplasează braţul posterior. Testul
transpoziţii de muschi, care nu permiteau deplasarea este pozitiv când la deplasarea posteroară a braţului apare
patologică a capului humeral, dar nu repararea elemen- nesiguranţă în articulaţia similară cu semnele de subluxaţie.
telor anatomice lezate. Însă este demonstrat că ţesuturile 2. Testul Jobe. Pacientul se află în decubit dorsal, poziţia
moi folosite pentru plastie cu timpul îşi pierd duritatea şi braţului este asemănătoare celei din testul precedent. Forţa
elasticitatea, se supun schimbărilor degenerative, ceea ce, aplicată posterior pe braţ deplasează capul humeral anterior.
cu timpul, condiţionează recidiva instabilităţii [10]. Testul este apreciat pozitiv când pacientul confirmă apariţia
O tehnică operativă ideală în tratamentul dislocaţiilor re- subluxaţiei umărului sau durere.
cidivante ale umarului este metoda chirurgicală, care menţine 3. Testul Gerber şi Ganz. Poziţia pacientului – în de-
stabilitatea umărului fără pierderea mobilităţii articulare şi cubit dorsal, braţul în abducţie 60°-80°, rotaţia 0°. Se aplică
a forţei musculare a membrului. Stabilizarea satisfăcătoare forţa axială pe membru, apoi capul humeral se deplasează
a fost realizată prin reconstrucţia capsulolabrală (procedeul anterior spre marginea glenei. Se determină trei grade ale
Bankart şi modificările acestuia). acestei deplasări:
Dificultăţile în recuperarea precoce a mişcărilor în • gradul I – capul humeral se deplasează până la marginea
articulaţie şi a forţei musculare a braţului, reîntoarcerea rapidă glenei, dar nu o depăşeşte;
la activitatea profesională a pacienţilor au imus implementa- • gradul II – se deplasează peste marginea glenei şi se
rea şi perfecţionarea tehnicilor artroscopice de stabilizare a reduce spontan;
umărului [6]. • gradul III – capul humeral rămâne deplasat.
Indicaţiile în stabilizarea artroscopică a umărului sunt [10]: La examenul radiologic al articulaţiei umărului, în
• Dislocaţiile primare şi posttraumatice ale umărului două incidenţe, am obţinut date despre starea ţesutului osos,
la persoane cu solicitări funcţionale majore ale poziţionarea capului humeral în glenă (semne de displazie,
articulaţiei. diferite fracturi ale porţiunii proximale a humerusului, a
• Recidivele luxaţiilor şi ale subluxaţiilor posttraumatce, colului omoplatului şi a suprafeţei articulare a glenei, fracturi
fără schimbări displazice în articulaţia umărului. vicios consolidate; leziunea Hill-Sachs, fractură de marginea
glenoidală).
Scopul studiului Examinarea ultrasonografică (20 de pacienţi) a permis
A fost evaluarea rezultatelor tratamentului artroscopic vizualizarea structurilor intraarticulare şi paraarticulare: lezi-
în instabilitatea anterioară posttraumatică a umărului prin unile labrum glenoidale şi ale capsulei articulare s-au depistat
sutura transglenoidală a leziunii Bankart. la toti pacienţii, corpi condromici intraarticulari (5 pacienţi),
schimbări degenerative în elementele articulare (17 pacienţi),
Material şi metode
în coafa rotatorie (5pacienţi), leziunile coafei rotatorii etc.
În perioada anilor 2004–2007, în secţia Ortopedie a
IMSP SCTO au fost examinaţi şi trataţi 24 de pacienţi cu Artroscopia diagnostică
instabilitatea anterioară posttraumatică a umărului. Examinarea artroscopică permite vizualizarea tuturor
In lotul de studiu au fost incluşi 14 barbati şi 10 femei, structurilor intraarticulare.
cu vârsta de la 15 până la 64 de ani (în medie 28,9 ani). Artroscopic, capsula articulatiei glenohumerale normală
Dintre toţi pacienţii, sportivi profesionişti au fost 3 şi este subţire şi voluminoasă, de două ori mai mare decât
persoane care făceau sport regulat – 10. volumul capului humeral. Îngroşarea de capsulă anterioară
Toţi pacienţii au suportat primar luxaţii traumatice în formează trei ligamente glenohumerale: superior, mediu şi
articulaţia umărului. Au neglijat imobilizarea membrului 17 inferior. Ligamentele glenohumerale au un rol important în
pacienţi. La un pacient s-a dezvoltat instabilitatea umărului stabilizarea articulaţiei umărului. În leziunile Bankart (95% )
25
Nr.2 (302), 2008
se detaşează labrum glenoidale de la marginea anteroinferioară cu 3 mm posterior de suprafaţa articulară şi broşa se intro-
a glenei, se dereglează funcţia labrum-ului şi a ligamentului duce prin colul omoplatului. Este necesar de apreciat corect
glenohumeral inferior şi, ulterior, apar dereglări funcţionale direcţia introducerii broşei; broşa trebuie să străpungă pielea
ale membrului toracic [6, 10]. cu 7–10 mm mai jos de mijlocul spinei scapulare (pentru a
Se diferenţiază câteva tipuri de leziuni tipice, apărute evita traumatizarea nervului suprascapular). Broşa se extrage
drept consecinţă a dislocaţiilor trumatice ale humerusului: împreună cu firul de sutură. A doua broşă se introduce în
1. Leziunea Bankart clasică – detaşarea labrum glenoi- acealaşi mod ca şi prima, doar cu 0,5-1 cm mai proximal.
dale de la marginea anterioră a glenei împreună cu complexul Broşa se extrage cu alt capăt al primului fir. Astfel se efectuează
capsuloligamentar. Ligamentul glenohumeral inferior şi car- sutura transglenoidă. În funcţie de mărimea leziunii, se aplică
tilajul glenoid sunt detaşate în bloc. 2–4 suturi. După aplicarea suturilor, tracţiunea pe membru se
2. Leziunea Bankart parţială – capsula articulară şi car- slăbeşte şi firele se ligaturează plasând nodul pe os.
tilajul glenoid sunt parţial detaşate de la glenă. Ligamentul În perioada postoperatorie se aplică imobilizarea mem-
glenohumeral inferior are o continuitate cu labrum glenoi- brului toracic şi a artriculaţiei umărului în poziţie de rotaţie
dale. Dislocaţiile recidivante ale humerusului traumatizează internă, pe termen de 5 săptamâni. După perioada de imobi-
ligamentul glenohumeral mediu, în care se observă schimbări izare începe programul de reabilitare, cu durata de 3-6 luni.
degenerative.
3. Capsula articulară şi labrum glenoidale se detaşează Rezultate
separat. Ligamentul glenohumeral inferior este întins şi depla- Rezultatele au fost evaluate la toti pacienţii în perioada
sat posterior, ligamentul glenohumeral mediu este dificil de de la 2 până la 24 de luni.
vizualizat. În regiunea antrioră a suprafeţei articulare a glenei Pentru evaluarea rezultatelor s-a folosit scorul Rowe şi
se determină schimbări în structura osteocartilaginoasă, Zarins (1981) [8].
cauzate de dislocaţiile capului humeral. Conform scorului au fost apreciaţi 15 pacienti. Rezul-
4. Fracturile marginii suprafeţii glenoidale. Ligamentul tat excelent am obtinut la 6 pacienţi, rezultat bun – la 4,
glenohumeral inferior este deplasat inferior şi e dificil de satisfăcător – la 3, nesatisfăcător – la 1 pacient.
determinat. Toţi pacienţii, care anterior făceau sport, peste 6-8 luni
5. Schimbări degenerative ale regiunii anterioare a şi-au reluat activitatea.
capsulei, degenerarea cartilajului glenoidal şi supraîntinderea Rezultat nescontat am atestat la o pacientă care, peste
capsulei. un an după intervenţie, a suportat un traumatism minor care
Prin examenul artroscopic, am depistat detaşarea la- a produs luxaţia de humerus şi recidiva semnelor de instabi-
brum glenoidale la toţi pacienţii (24). Leziunea Bankart de tip litate. Pacienta a fost supusă tratamentului chirurgical, s-a
1 a fost diagnosticată la 5 pacienţi; tipul 2 – la 4; tipul 3 – la 6; efectuat transpoziţia procesului coracoid pe partea anterioară
tipul 5 – la 9 pacienţi. Corpi condromici liberi intraarticulari a ramului glenoidal (procedeul Bristow-Latarget).
s-au depistat la 7 pacienti, cu extragerea lor. Leziunea Hill- Analiza evenimentului a arătat că recidiva instabilităţii
Sachs a fost depistată la 11 bolnavi. putea să fie cauzată de: prelucrarea insuficientă a marginii
Artroscopic, se determină schimbări condrale sau glenei în locul detaşării catilajului glenoidal şi al cicatrizării;
osteocondrale ale fosei gleniodale şi ale aspectului posterior slăbirea insuficientă a tracţiunii pe membru.
al capului humeral (leziunea Hill-Sachs), formate din cauza La doi pacienţi s-au înregistrat complicaţii neurogene
dislocaţiei traumatice sau recidivante a humerusului. cu neuropraxia plexului brahial, cauzate de tracţiunea pe
membrul toracic, necesară în efectuarea intervenţiei chirur-
Tehnica chirurgicală gicale. Dupa aplicarea tratamentului medicamentos, semnele
Poziţia pacientului pe masa de operaţii – în decubit lat- neurologice au regresat.
eral. Membrul torocic – în poziţie de abducţie 30°, flexiune 15° Nu am inregistrat complicaţii generate ca inflamaţia
şi rotaţie internă, cu tracţiune laterală şi axială. Prin abordul tesuturilor moi ale plăgii şi complicaţii septice.
posterolateral, în articulaţia umărului se introduce sistemul
optic al artroscopului, se efectuează inspecţia articulaţiei, se Discuţii
depistează leziunile intraarticulare (leziunea Bankart). Conform datelor din literatură, în realizarea suturii
Se înlătură ţesutul fibros, cicatricele, corpii condromici. transglenoide în tratamentul instabilităţii anterioare de humerus
Se prelucrează marginea osoasă a glenei în locul detaşării [6, 16], prezintă evaluarea rezultatelor (perioada 3-8 ani) pentru
cartilajului glenoidal. 101 şi 41 de pacienţi. Au fost raportate rezultate excelente şi
Urmatoarea etapă este formarea suturii transglenoide bune (Rowe) în 90-98% din cazuri [6, 10]. Autorii au arătat că
cu ajutorul unei broşe lungi cu orificiu la capat, pentru in- au înregistrat câte 2 recidive de instabilitate. Suturile pe partea
troducerea materialului de sutură. Prin abord anterior, în posteroara a omoplatului, la unii pacienţi, provocau senzaţii de
articulaţie se introduce broşa, cu vârful ascuţit se străpung „corp străin”. Recidiva instabilităţii a fost considerată de autori
capsula şi labrum glenoidale cu ligamentul glenohumeral ca insuficienţă a tensionării suturilor transglenoide.
inferior. Apoi broşa se trage pe marginea glenoidală superior Rata complicaţiilor neurogene poate atinge 30% [7].
pentru tensionarea ligamentului glenohumeral inferior. Vârful Complicaţiile postoperatorii neurogene, aşa ca neuropraxia plexului
broşei se fixează pe porţiunea glenoidală, anterior prelucrată, brahial sau a unor nervi care formeaza plexul, sunt cauzate, în majori-
26
tatea cazurilor, de tracţiunea pe membru. Acest tip de complicaţii se 2. Traumatismul intraaoperatoriu minor permite, după
micşorează la bolnavii la care intervenţia chirurgicală a fost efectuată o perioadă de imobilizare, recuperarea mai rapidă a funcţiei
în poziţia semişezândă (poziţia în „fotoliu de plajă”), cu membrul membrului toracic şi reluarea în termene mai scurte a activităţii
superior suspectat. Alegerea incorectă a direcţiei broşei poate trau- profesionale.
matiza nervul suprascapular.
În ulimii 8-10 ani, în tratarea leziunilor Bankart se fo- Bibliografie
losesc diferite ancoare care permit sutura labrum glenoidale 1. Cole B. J., LInsalata J., Irrgang J., Warner J. J. P. Comparison of ar-
throscopic and open anterior shoulder stabilization: a two to six-year
detaşat, fără a plasa firul transglenoid [3, 8, 9]. Aceste metode follow-up study. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2000;82:1108-1114.
asigură o fixare bună a cartilajului glenoid şi evită complicaţiile 2. Farber A. J., Castillo R., Clough M. et al. Clinical assessment of the com-
legate de traumatizarea regiunii posteroare a omoplatului. mon teste for traumatic anterior shoulder instability. J. Boen. Joint. Surg.
Autorii au obţinut rezultate excelente şi bune în 92-95% din Am., 2006;88:1467-1474.
cazuri. Kartus C., Kartus J. et al. (2007) au examinat rezul- 3. Gartsman G. M., Roddey T. S., Hammerman S. M. Arthroscopic treat-
ment of anterior-inferior glenohumeral instability. J. Bone. Joint. Surg.
tatele la 81 de pacienţi, în perioada de 107 luni, cu folosirea în Am., 2000;82:991-1003.
recuperarea leziunii Bankart a pinurilor resorbabile, aplicate 4. Kartus C., Kartus J., Matis N. et al. Long-term independent evaluation
extraarticular sub controlul artroscopic. Rezultat bun a fost after arthroscopic extra-articular Bankart repair with absorbable taks. J.
obţinut în 88% din cazuri. Dar autorii au menţionat că, la un Bone. Joint. Surg. Am., 2007;89:1442-1448.
numar mare de pacienţi, (11%) peste o perioadă de doi ani 5. Lenters T. R., franta A. K., Wolf F. M. et al. Arthroscopic compared with
open repair for recurrent anterior shoulder instability. A systematic review and
apar episoade de instabilitate [4]. meta-analysis of the literature. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2007;89:244-254.
Datele comparative ale rezultatelor tratamentului 6. O’Neel D. B. Arthroscopic Bankart repair of anterior detachments of the
instabilităţii de umar prin metoda artroscopică versus deschisă glenoid labrum. J. Bone. Joint. Surg., 1999;81:1357-1366.
arata că nu se atestă o diferenţă semnificativă între aceste 7. Rodeo S. A., Forster R. A., Weiland A. J. Neurological complications due
metode [1, 5]. Rezultatul final în ambele metode este reveni- to arthroscopy. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1993;75:917-926.
8. Seung-Ho Kim, Kwon-Ick Ha, Sang-Hyun Kim, Hee-Joon Choi. Results
rea pacienţilor la activitatea profesională. Totuşi există unele of arthroscopic treatment of superior labral lesion. J. Bone. Joint. Surg.
diferenţe: dupa tratamentul artroscopic testele funcţionale Am., 2002;84:981-985.
sunt mai bune şi pacienţii mai rapid îşi reiau activitatea 9. Speer K. P., Warren R. F., Pagnani M., Warner J. P. An arthroscopic
profesională. Rata recidivelor de instabilitate, după tratament technique for anterior stabilization of the shoulder with bioabsorbable
prin metoda deschisă, a fost mai mică. tack. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1996;78:1801-1807.
10. Миронов С. П., Архипов С. В. Атлас артроскопической хирургии
плечевого сустава. М, 2002.
Concluzii
1. Tratamentul artroscopic în instabilitatea anterioară Viorel Vetrilă, dr., conferenţiar
a umărului prin sutura transglenoidă a labrum glenoidale, Tel.: 205339
a capsulei articulare este o metodă miniinvazivă şi permite Recepţionat 29.02.2008
restabilirea anatomica a formaţiunilor afectate.
Modificarea operaţiei Bristow–Latarget în tratamentul luxaţiei

recidivante a umărului
F. Gornea, M. Darciuc, Gh. Croitoru, A. Gherghelejiu, A. Beţişor, V. Starţun
The Modification of the Bristow-Latarget Procedure for the Treatment of Recurrent Dislocation of the Shoulder
The authors report their own experience in surgical treatment of 20 patients with antero-inferior recurrent dislocation of the humeral head
using their modified method of the Bristow–Latarget procedure. The osteotomised base coracoid process is placed on the scapular neck at the
glenoid margin in continuity with its articular surface, protecting the humeral head from an accelerated athrosic process. The positive results
of the procedure enable the authors to recomend the modification for general use.
Key-words: dislocation, shoulder, Bristow-Latarget procedure
Видоизменение способа Bristow-Latarget в лечении привычного вывиха плеча

Предложена оригинальная методика операции Bristow-Latarget в лечении привычного вывиха плеча. Использована анатомическая вогнутость
клювовидного отростка, соответствующая конфигурации передне-нижнего края суставной поверхности лопатки, куда он пересаживается. Описана
хирургическая техника и результаты лечения 20 больных. Отдаленные результаты оценены по шкале Rowe от 80 до 93 баллов, без рецидивов.
Ключевые слова: вывих, плечо, Bristow-Latarget метод
27
Nr.2 (302), 2008
Introducere patologii: testul aprehensiunii, sertarului anteroposterior,

Luxaţia scapulohumerală recidivantă reprezintă 16-38% testul pivotului (fulcrum test), testul manivelei (crank test),
din cazuri ca complicaţie a luxaţiilor traumatice primitive, se sulcus test, jerk test, testul aruncătorului, testul împingerii şi
întălneşte mai des la tineri (20-30 de ani) – 90% din cazuri al tragerii (push şi pull test), testul resortului dinamic anterior,
şi este mai frecventă la bărbaţi (80%); majoritatea luxaţiilor testul Neer.
se produc pe partea dreaptă şi excepţional de rar – bilateral Examenul radiologic trebuie să excludă alte patologii
[4, 3]. şi să evalueze forma extremităţilor osoase, poziţia capului
Dintre factorii incriminatori în reducerea acestei humeral în cavitatea glenoidă, leziunea Hill-Sachs şi starea
complicaţii îi trecem în revistă pe cei anatomofuncţionali: marginii anterioare a glenei. Radiografia anteroposterioară
• Marea mobilitate a umărului – 3 grade de libertate de în poziţie neutră, rotaţia externă şi internă şi o radiografie de
mişcare cu amplitudini foarte mari, cea mai mare mo- profil. Pentru evidenţierea leziunii capului humeral incidenţa
bilitate dintre toate articulaţiile corpului uman. după Stryker şi incidenţa West-Point pentru evidenţierea mar-
• Anatomia articulaţiei scapulohumerale are o disproporţie ginii anterioare a glenei; sunt utile tomografia computerizată,
între suprafaţa articulară a glenei şi cea a capului hu- RMN şi atrografia.
meral – 1: 4. În cazuri neclare este obligatoriu examenul ecografic
• Capul humeral este retroversat la 25-35 grade, scapula cu studierea labrumului glenoidal, a capsulei, a coafei rota-
face cu planul frontal un unghi de 40 de grade. torilor etc.
• Capsula este largă, capacitatea sa ar putea cuprinde 2 Tratamentul instabilităţii umărului este strict indi-
capete humerale. vidualizat pentru fiecare pacient: ţinând cont de direcţia
• Ligamentele glenohumerale: superior, mijlociu şi inferior instabilităţii, de etiologia, de prezenţa sau de absenţa factorului
sunt mai laxe decât ligamentele celorlalte articulaţii. voliţional.
• Discordanţa dintre contracţiile manşonului rotatorilor Scopul tratamenului chirurgical constă în stabilizarea
şi cele al deltoidului în abducţiea braţului [1]. umărului şi în menţinerea funcţiei complete nedureroase.
Aşadar, stabilitatea articulaţiei scapulohumerale are o Toate intervenţiile chirurgicale se împart în:
componenţă statică şi una dinamică. • Procedee pe schelet: glena – burelet, crearea unui ob-
Stabilitatea statică se datorează elementelor osoase, stacol osos (Bristow-Latarget, Eden-Hybbinette, Noske-
înclinării posterioare a glenei, retroversiei capului humeral. Trillat, Rieneau), osteotomia de col humeral, osteotomia
Capsula, la rândul ei, asigură stabilitatea articulaţiei cu cele de glenă.
3 ligamente glenohumerale. Labrumul glenoidal măreşte • Operaţiile pe muşchi şi tendoane Putti-Platt, Matty-
diametrul şi adâncimea cavităţii glenoidale. Magnuson-Stack etc.
Stabilitatea dinamică se datorează contracţiei coordo- • Operaţiile pe capsulă şi labrum Bankart.
nate de manşonul rotatorilor şi de deltoid. • Combinaţiile intervenţiilor anterioare.
Leziunile anatomopatologice principale, care provoacă Deşi operaţia Putti-Platt reuşeşte să stabilizeze umărul,
instabilitatea posttraumatică a articulaţiei scapulohumerale determină o limitare importantă a rotaţiei externe. În plus,
[4], pot fi grupate în: rezultatele tardive arată o predispoziţie spre apariţia unei
• Leziunile capsulare: dezinserţia labrumului (leziunea artroze [2].
Bankart), dezinserţia capsulei de pe capul humeral sau Acelaşi efect – delimitarea rotaţiei externe – îl are şi
laxitatea excesivă. operaţia Matty-Magnuson-Stack, în care capsula anterioară şi
• Leziunile musculare: rupturi de manşon al rotatorilor, tendonul subscapularului sunt puse în tensiune prin transfer-
în special al supraspinosului. area lor pe marea tuberozitate. Timpii constau în secţionarea
• Leziunile osoase: defect osteocondral prin compresiune verticală a subscapularului şi a capsulei subiacente, imediat în
în partea posterioară a capului (defectul Hill-Sachs), apropierea inserţiei humerale, lamboul patrulater, creat după
lezarea marginii anterioare a cavităţii glenoide etc. rotirea braţului medial, se suturează cu fire neresorbabile la
O valoare deosebită în formarea acestei complicaţii a marginea externă a culisei bicipitale.
luxaţiilor recente a humerusului o are calitatea şi durata de Operaţia Bristow-Latarget (secţionarea coracoidei la bază
imobilizării după reducerea luxaţiei sau chiar lipsa acestei şi fixarea preglenoidian cu un şurub) este indicată în situaţia
imobilizări ghipsate. Imobilizarea cu atela ghipsată posterioară în care există leziuni ale marginii anterioare a glenei.
de umărul sănătos, peste un scurt timp devine insuficientă (se Procedeul Bankart repară leziunile extinse, reinserează
rupe la nivelul articulaţiei umărului traumatizat) sau provoacă labrumul şi capsula pe marginea glenei şi e responsabil
mare discomfort bolnavului şi acesta e nevoit s-o abandoneze de o minimă reducere a rotaţiei interne. Avantajul prin-
înainte de timp, fapt ce favorizează instabilitatea articulaţiei cipal constă în faptul că repară leziunile care conduc la
umărului traumatizat, care se poate manifesta şi prin luxaţia menţinerea instabilităţii, a leziunii, frecvente în instabilitatea
recidivantă a umărului. posttraumatică.
Luxaţiile anterioare recidivante apar adesea după un Procedeul Eden-Hybbinette (introducerea unui grefon
traumatism în abducţie şi în rotaţie externă sau după micro- iliac pe faţa anterioară a colului omoplatului şi a glenei) se
traumatismele repetate cu suprasolicitarea umărului. recomandă atunci când marginea anterioară a glenei este
În examinarea clinică câteva teste sunt specifice acestei fracturată sau erodată.
28
Procedeul Noske-Trillat – secţionarea coracoidei în Coracoida o amplasăm la marginea glenei cu vârful

partea ei mijlocie şi fixarea fragmentului distal răsturnat în jos distal, iar baza –proximal, o fixăm temporar cu 2 broşe pe
la faţa anterioară a gâtului omoplatului printr-un cui ce se trece suprafaţa decorticată a colului scapular. După verificarea
transscapular, inserţiile coracobicepsului şi ale micului pecto- poziţiei, congruenţei suprafeţei sale cu glena, o fixăm cu un
ral vin în contact cu marginea anterioară a glenei, făcând să şurub cortical, iar în unele cazuri (5) am lăsat şi una dintre
dispară defileul omocoracoidian, iar calusul care se formează broşele precedente ca antirotatorie. Perioada postoperatorie
menţine fragmentul detaşat în această poziţie. la toţi bolnavii a decurs fără complicaţii. Imobilizarea Desoult
Porcedeul Rieneau – folosirea unui grefon trapezoidal – 2 săptămâni.
recoltat din faţa anterointernă a tibiei şi încastrat într-un tu- Monitorizarea până la 5 ani a evoluţiei postoperatorii,
nel forat în colul omoplatului, grefonul perforează fundul de la 16 bolnavi, a evidenţiat o restabilire completă a funcţiei
sac capsular preglenoidian asigurând reimplantarea capsulei membrului toracic peste 8 săptămâni.
decolate, fiind aproximativ similar cu procedeul Bankart. Rezultatele la distanţă au fost evaluate după scara Rowe,
Scopul actualului studiu constă în evaluarea eficacităţii apreciate prin punctajul următor:
procedeului Bristow-Latarget cu o modificare proprie în • Stabilitatea articulaţiei: 0-50 de puncte.
obţinerea stabilităţii articulaţiei scapulo-humerale în luxaţii • Mobilitatea: 0-20 de puncte.
recidivante anterioare ale umărului. • Funcţia articulaţiei: 0-30 de puncte.
În toate 16 cazuri studiate la 1-5 ani au fost constatate
Material şi metode rezultate pozitive:
În perioada anilor 2003-2007, în clinica caterdei Orto- • Excelente: 90-93 de puncte – la 15 bolnavi.
pedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie au fost trataţi • Bune: 80 de puncte – la 1 bolnav.
chirurgical 20 de bolnavi cu luxaţii recidivante anterioare ale
umărului. Au predominat barbaţii (bărbaţi – 15; femei – 5) Recidive de luxaţii nu au fost atestate. Evaluarea clinică
de diferite vârste: 18-40 de ani – 8; 40-50 de ani – 10; peste şi în timp a rezultatelor ne convinge că procedeul Bristow-
50 de ani – 2 pacienţi. Am costatat patologia pe dreapta la 16 Latarget, în modificarea noastră, asigură o recuperare rapidă
bolnavi; pe stânga – la 4 pacienţi. Cauza luxaţiei recidivante a mobilităţii în articulaţia umărului operat, o reabilitare
a fost conduita posttraumatică incorectă după reducerea funcţională stabilă şi lipsa de recidive.
luxaţiei primare: Rezultatele obţinute în studiul nostru, în linii generale,
• Imobilizarea ghipsată de scurtă durată: 2 săptămâni sunt în deplină concordanţă cu cele din literatură [2, 5].
– 14 cazuri.
• Imobilizarea necalitativă cu o atelă posterioară Concluzii
ineficientă de acum peste o săptămână – 7 bolnavi. 1. Luxaţiile recidivante de umăr pot fi condiţionate de
• Lipsa imobilizării ghipsate, înlocuită temporar cu o unele cauze constituţionale, dar cauzate de incorectitudini în
eşarfă: 7 zile – 4 bolnavi. tratamentul luxaţiilor recente de humerus.
În procedeul Bristow-Latarget: osteotomia coracoidei 2. Procedeul Bristow-Latarget în modificarea noastră
la baza ei şi osteosinteza cu un şurub pe suprafaţa anterioară este indicat în luxaţiile recidivante pe fundalul displaziei glenei
sau anteroinferioară, în funcţie de tipul luxaţiei recidivante, sau în leziuni ale rebordului glenoidian anterior, anteroinfe-
am găsit necesar a face unele modificari. rior; el asigură prevenirea recidivelor şi obţinerea rezultatelor
Studiul anatomic al procesului coracoid a arătat că funcţionale scontate.
concavitatea lui după formă şi după dimensiuni coincide cu
regiunea anteroinferioară a marginii glenei. Din acest mo- Bilbliografie
tiv, după secţionarea bazală a apofizei coracoide, eliberăm 1. Antonescu D. Revista de ortopedie şi traumatologie. Bucureşti,
de ţesuturi moi suprafaţa concavă, decorticăm suprafaţa 1997;7(2).
2. Barbu D. Operaţia Bristow-Latarjet versus Putti-Platt în luxaţia recidivantă
medială, apoi coracoida împreună cu muşchii fixaţi de de umăr. Revista de ortopedie şi traumatologie. Bucureşti, 2000;10(4) .
ea (muşchiul coraco-brahial, capul scurt al bicepsului) 3. Georgescu N., Alexa O., Cozma T. Ortopedie –traumatologie. Iaşi,
o sintezăm cu un şurub pe suprafaţa anterioinferioară a 1996.
colului scapular. În acest caz, coracoida fiind instalată cu 4. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială. Umărul.
Bucureşti, 2004.
concavitatea sa la acelaşi nivel cu suprafaţa glenei, îi este 5. Şişiroi C., Şişiroi-Eşanu M. şi al. Consideraţii anatomo-patologice şi tera-
o continuare, care şi stabilizează capul în glenă şi asigură peutice în luxaţia recidivantă scapulo-humerală posttraumatică. Revista
prevenirea recidivelor. de ortopedie şi traumatologie. Bucureşti, 2002;12(2-3).
Rezultate şi discuţii
Eficienţa operaţiei Bristow-Latarget este asigurată de Mihail Darciuc, dr., conferenţiar
formarea unui obstacol osos în calea deplasărilor anterioare, Tel.: 227587
anteroinferioare a capului humeral, precum şi de gradul de
protejare a cartilajului humeral de o degenerare accelerată în
perioada postoperatorie. Anume în scopul acestei profilaxii
este efectuată modificarea dată.
29
Nr.2 (302), 2008
Tratamentul chirurgical în fracturile instabile ale humerusului

proximal
V. Chirilă
Surgical Treatment of Unstable Fractures of the Proximal Humerus

This article presents the results of different surgical techniques in the treatment of unstable fractures of the proximal humerus in 93 patients
who were treated surgically at the Clinic Hospital of Othopedy and Traumatology between 2003 and 2007, using less invasive techniques to speed
recovery of function and to prevent posttraumatic complications.
Key words: proximal humerus, K-wire, tension band
Хирургическое лечение нестабильных переломов проксимального отдела плечевой кости

В статье представлены результаты разных методов хирургического лечения, использованных при нестабильных переломах
проксимального отдела плечевой кости у 93 пациентов, которые были прооперированы в Клинической Больнице Ортопедии и
Травматологии (в период 2003-2007 гг.), стараясь внедрять наименее травматичные хирургические методы; уделялось внимание
скорейшему послеоперационному восстановлению и предотвращению посттравматических осложнений.
Ключевые слова: проксимальный отдел плечевой кости, спицы, металлическая проволока
Actualitatea temei carea propusă de Ch. S. Neer (1970), acceptată de majoritatea

Fracturile humerusului proximal şi ale colului chirurgical specialiştilor, şi care se bazează pe relatarea anatomiei forţelor
nu sunt rare şi deţin cca 4%-5% din traumatismele aparatului biomecanice, rezultate în urma deplasării fragmentelor frac-
locomotor; în majoritatea lor sunt cu deplasări minime – şi în turate; fiind utilă atât în diagnostic, cât şi în tratament [13].
aceste cazuri se preferă tratamentul conservator; iar în 15%- În funcţie de numărul segmentelor implicate, clasificarea Neer
20% din cazuri sunt cu deplasări semnificative şi afectează este structurată în:
cu predilecţie persoanele tinere, ceea ce face tratamentul • Neer cu o parte: fără deplasare sau cu deplasare minimă
chirurgical indispensabil [3]. a fragmentelor, pe radiografie deplasare sub 1cm şi
Sunt controverse în ceea ce priveşte clasificarea angulaţie sub 45o a oricărui segment în parte.
acestor tipuri de fracturi, precum şi indicaţiile certe pentru • Neer cu două părţi: pot implica colul anatomic, colul
tratamentul chirurgical (alegerea celor mai eficiente tehnici chirurgical, marea şi mica tuberazitate, röntgenologic
de fixare) [13]. deplasarea unui fragment cu mai mult de 1cm sau
Traumatismele humerusului proximal sunt mai angulaţia peste 45o cu respectarea oricărui alt fragment
frecvente la pacienţii vârstnici, în special la femei, pe fundal de dintre cele trei rămase.
os osteoporotic şi osteopenic, şi sunt, de obicei, traumatisme • Neer cu trei părţi: este rezultatul deplasării colului
uzuale. La tineri, fracturile humerusului superior sunt produse chirurgical combinat cu deplasarea marii şi micii
de traumatisme grave prin energii înalte [12]. tuberozităţi.
Deoarece sunt fracturi grave cu cominuţie şi cu deplasare • Neer cu patru părţi: rezultă din deplasarea fracturilor
a fragmentelor, tratamentul chirurgical devine un tratament colului chirurgical şi a ambelor tuberozităţi.
electiv, obiectivul fiind restituirea anatomică cu fixare stabilă Oricare fractură a humerusului superior se poate asocia
şi cu recuperare precoce a articulaţiei umărului. cu o dislocare a articulaţiei umărului [4].
Traumatismele humerusului superior cuprind o gamă Dintre investigaţiile paraclinice de bază este examenul
largă de leziuni: fracturile suprafeţei articulare a capului humeral, radiologic, care va evidenţia tipul fracturii şi calitatea osului.
aici fiind inclusă şi fractura colului anatomic, fractura colului Pentru a preveni erorile de diagnostic, se poate indica CT
chirurgical, fracturile tuberozităţilor mare şi mică cu lezarea pentru leziuni care nu pot fi evidenţiate în totalitate pe radio-
inserţiilor musculare de la acest nivel (coafa rotatorilor) [1]. grafiile standard: smulgerile osoase, fracturi fără deplasare,
Fracturile extremităţii proximale a humerusului, de deplasarea marii şi micii tuberozităţi, fracturi cu patru părţi,
obicei, sunt însoţite de dereglări funcţionale, cu o incapacitate necroză avasculară cu colaps. De asemenea, RMN este utilă
de muncă prelungită, iar fracturile-luxaţii cominutive pentru a evidenţia leziunile părţilor moi: leziunea coafei rota-
frecvent necesită refacerea structurilor lezate, uneori chiar torilor, leziuni neurovasculare ale plexului brahial, ale arterei
şi înlăturarea capului humeral, ceea ce afectează grav funcţia axilare şi osteonecroză.
articulaţiei umărului. În funcţie de rezultatul acestor investigaţii, metoda de
Mulţi autori consideră clasificarea AO ca fiind tratament chirurgical a humerusului proximal va fi selectată
incomodă. Deci valabilă rămâne a fi până în prezent clasifi- individual, în special vizează pacienţii tineri, pacienţii activi,
30
fără risc operatoriu şi cei cu expectaţie de viaţă rezonabilă nivelul fracturii, se obţine o fixare moderată a fragmentelor;
[1]. Vârstnicii şi persoanele tarate vor fi menajate pentru a se introduc alte 2 broşe paralele dinspre fragmentul distal sub
preveni complicaţiile nedorite intra- şi postoperatorii, precum nivelul fracturii înspre capul humeral, obţinându-se o fixare
şi problemele ce ţin de recuperarea postoperatorie „anevoiasă” bună a componentelor fracturii. Broşele au fost scurtate şi
a acestei categorii de pacienţi. încovoiate la capete, iar pentru a mări compresiunea dintre
Există o serie de inconveniente ale tratamentului chirur- fragmente şi pentru a creşte stabilitatea osteosintezei, aplicăm
gical în regiunea dată. În primul rând, datorită faptului că o bandă metalică de tensiune între capetele celor 4 broşe
este destul de greu de obţinut o vizibilitate bună a regiunii în introduse dinspre proximal şi distal.
timpul intervenţiei chirurgicale. În al doilea rând, este greu
de obţinut o fixare stabilă a fracturii propriu-zise, în special a Rezultate şi discuţii
fracturii cominutive pe os osteoporotic. În al treilea rând, chiar Aprecierea rezultatelor s-a efectuat după sistemul de
şi efectuarea tehnic corectă a osteosintezei nu ne scuteşte de clasificare dezvoltat de Asociaţia Americană a Chirurgilor
evenimente neplăcute precum: migrarea fixatoarelor metalice Umărului şi Cotului (ASES) [1, 9, 10], bazate pe 5 criterii:
utilizate sau ruptura lor. În al patrulea rând, consolidarea frac- durere – apreciată cu cifre de la 0 la 5; mobilitate articulară
turii în poziţie anatomică nu ne garantează o funcţie deplină – apreciată în grade, cu pacientul în picioare şi în decubit
a articulaţiei umărului. dorsal; forţa musculară a braţului – notată de la 0 la 5; sta-
Tipul tratamentului chirurgical aplicat depinde de starea bilitatea articulaţiei umărului – apreciată de la 0 la 5, funcţia
generală a pacientului, de vârsta şi de activitatea lui, ţinându-se articulară – apreciată cu cifre de la 0 la 4, răspunsul pacientului
cont de beneficiul şi de riscul metodei aplicate – apreciat de la 0 la 3.
În baza criteriilor enumerate anterior am obţinut rezul-
Scopul lucrării tate preliminare la 52 de pacienţi dintre cei 93 de operaţi pe
Ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical, parcursul acestor ani:
în fracturile cu deplasare a extremităţii proximale a osului a) excelente – la 26 (51,6%) de pacienţi; pacientul nu
humeral, prin efectuarea, după certe indicaţii, a osteosintezei a prezentat durere, mobilitatea articulară şi forţa musculară
stabil–funcţionale cu recuperarea maximă şi precoce a funcţiei sunt normale, cu utilizarea completă a extremităţii;
articulaţiei umărului. b) bune – la 10 (20,5%) pacienţi; pacientul prezintă
dureri ocazionale, abducţie peste 140°, mobilitate articulară
Material şi metode diminuată, forţă musculară satisfăcătoare, reducerea utilizării
În secţiile I, II ale IMSP SCTO, în perioada anilor membrului;
2003-2007, s-au tratat chirurgical 93 de pacienţi cu fracturi şi c) satisfăcătoare – la 9 (18,3%) pacienţi; pacien-
fracturi-luxaţii ale humerusului proximal. Din numărul total tul prezintă dureri numai la utilizarea braţului, abducţie
de pacienţi 40 (43%) sunt bărbaţi, iar 53 (57%) – femei. 49 satisfăcătoare peste 170°, mobilitatea articulară şi forţa
(52,7%) de cazuri cuprind fracturi ale humerusului proximal musculară a braţului sever diminuate;
Neer cu 2 părţi, 14 (15%) cazuri – fracturi Neer cu 3 părţi, d) slabe – la 5 (9,6%) pacienţi; pacientul prezintă dureri
4 (4,3%) cazuri – fracturi Neer cu 4 părţi, 6 (6,45%) cazuri constante cu limitarea mobilităţii umărului şi dureri intense
reprezintă fracturi ale colului anatomic, 22 (23,65%) de cazuri la mişcarea activă şi cea pasivă a braţului, pierderea forţei şi
– fractură-luxaţie a humerusului proximal; restul, 11 (11,8%) restricţia activităţii zilnice.
cazuri, nu s-au încadrat în clasificarea Neer. Din totalul lor: 51 O atenţie sporită s-a acordat pacienţilor care au fost
(54,8%) de pacienţi au fost operaţi cu placă „T”; 13 (13,9%) operaţi cu 4 broşe şi cu bandă metalică de tensiune. În urma
pacienţi – cu placă „AO” DCP de 4,5 mm; 2 (2,15%) pacienţi acestor evaluări constatăm că intervenţia chirurgicală trebuie
– cu placă „L”; la 14 (15%) pacienţi s-au folosit alte metode să fie cât mai puţin traumatizantă, astfel rezultatele la 3 luni
ca: osteosinteza cu broşe (de la 3 până la 5 broşe), combinarea au fost excelente la 10 din 13 pacienţi.
broşelor cu şuruburi. De asemenea, în articol sunt incluşi şi Osteosinteza cu 4 broşe şi cu bandă metalică de tensiune
13 (14%) pacienţii, operaţi pe parcursul anului 2007 cu 4 s-a dovedit a fi mai puţin traumatizantă decât osteosinteza cu
broşe şi cu bandă metalică de tensiune, şi rezultatele acestora plăci, reducând la maxim riscul lezării formaţiunilor anatomice
obţinute postoperatoriu. importante ale umărului, imobilizarea postoperatorie a acestor
Tehnica intervenţiei chirurgicale de stabilizare a fractu- pacienţi a durat 5-7 zile pe eşarfă, ceea ce le-a permis efectuarea
rilor humerusului proximal cu 4 broşe şi cu bandă metalică mişcărilor pasive deja după o săptămână postoperatoriu, iar
de tensiune mişcările active au putut fi efectuate peste 2 săptămâni.
Este o tehnică chirurgicală deschisă ce poate fi utilizată
în tratamentul fracturilor instabile de humerus proximal Neer Concluzii
cu 2-3-4 părţi. Abordul clasic pe sulcus deltoidopectoralis sau 1. Deşi în practică avem diferite tipuri de fixatoare
abordul transdeltoidian anterior, se examinează focarul fractu- metalice pentru fracturile instabile de humerus proximal,
rii, gradul de deplasare a fragmentelor, starea coafei rotatorilor, până în prezent nu există unul singur, unanim acceptat, care
dacă este sau nu luxat capul humeral. Se reduc fragmentele, ar satisface cerinţele tuturor specialiştilor în domeniu.
apoi se introduc 4 broşe: 2 broşe paralele dinspre fragmentul 2. Tipul intervenţiei chirurgicale, precum şi fixatorul
proximal prin tuberculul mare spre fragmentul distal sub metalic vor fi alese de chirurg în funcţie de tipul fracturii,
31
Nr.2 (302), 2008
calitatea osului, vârsta pacientului, activitatea lui, ţinându-se 8. Williams J. W., Holleman D. R., Simel D. L. Measuring shoulder
cont de beneficiul şi de riscul metodei aplicate. function with the Shoulder Pain and Disability Index. J. Rheumatol.,
1995;22:727-732.
9. Norris R. T. Fractures of the proximal humerus and dislocation of the
Bibliografie
shoulder , in Browner D.B., Jupiter B.J., Levine M.A., Trafton G.P.(eds)
1. Tomoaia Gh. Fracturile humerusului proximal. Cluj-Napoca, 1999, p. – Skeletal Trauma, Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto,
131-133. Montreal, Sydney, Tokyo, 1992; 2:1201-1290.
2. Корж Н. А., Горидова Л. Д., Прозоровский Д. В., Праздников Р. В. 10. Cofield R. H. The future of shoulder surgery. Orthopedics, 1988;11(1):179 - 181.
Институт Патологии Позвоночника и Суставов им. М.И. Ситенко, 11. Hoffmeyer P. Университетский госпиталь, Женева, Швейцария.
АМН Украины, Харьков. Остеосинтез повреждений проксимального Переломы проксимальной части плечевой кости со смещением .
отдела плечевой кости. Ортопедия, травматология и протезирование, Margo Anterior, 2001;5(6):5-16.
2000; 2:130-131. 12. Волна А. А., Владыкин А. Б. Переломы проксимального отдела
3. Казаев С., Ситник А. Лечение переломов проксимального отдела плечевой плеча. Возможность использования штифтов. Margo Anterior,
кости, БГМУ, БМЖ [email protected], 2005;3(13):1-9. 2001;5(6):1-4.
4. Gorun N. Caiete de Traumatologie Osteoarticulară Specială Nr.2, Umărul. 13. Flatow Evan L., Cuomo Frances, Hazrati Yassamin. Sophia Cariati
Editura „Curtea Veche”, Bucureşti, 2004, p. 152 – 160. – madical writer; Evaluation and Classification of Proximal Humeral
5. Jaberg Hans, Warner Jon J.P., Jakob Roland P. Bern Switzerland. Fractures, New York, Medscape Orthopaedics & Sports Medicine Journal
Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus. The Medscape Portals, Inc., 2001; 5 (3).
Journal of Bone and Joint Surgery, 1992;74: p. 508-515.
6. Graves Matt, Russell George. Department of Orthopaedic Surgery Univer-
sity of Mississippi Medical Center: Proximal Humerus Fractures. American
Vitalie Chirilă, medic ortoped, doctorand
Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Topic., 2004, p. 1-5. Tel.: 205337
7. Wijgman A. J., Roolker W.,. Patt T. W. et al. Open Reduction and Internal
Fixation of Three and Four-Part Fractures of the Proximal Part of the Recepţionat 29.02.2008
Humerus. The Journal of Bone and Joint Surgery, 2002;84:1919-1925.
Tratamentul fracturilor extremităţii humerale superioare cu tija

centromedulară blocată tip Seidel. Rezultate preliminare
P. Sîrbu1, R. Mihăilă2, P. Botez3
1Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan” Iaşi, 2Spitalul Judeţean, Focşani, 3Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi, România
Treatment for the Proximal Humeral Fractures Using the Seidel Interlocking Nail - Preliminary Results
There is much discussion and controversy regarding the optimal treatment of displaced fractures of the proximal humerus. From the multiple
options of osteosynthesis (percutaneous nailing, plates with/without angular stability and interlocking nailing) the Seidel centromedullary nail
must be considered as a possible choice for 2 part Neer humeral fractures. Between 2004 and December, 2006 we operated on 12 patients (8
male, 4 female) with locked Seidel nails for fractures of the proximal humerus. 3 of the fractures were caused by politrauma and 2 were associated
with fractures of the humeral shaft. The postoperative clinical and radiological survey lasted for about 1 year. All fractures healed within a mean
time of 5 weeks. In 3 cases the nails were poorly inserted in the humeral head, resulting in impingement. In 1 case, the locking of the distal nail
partially failed due to a very large intramedullary canal. In 2 cases there were temporary problems with heightened sensitivity in the exterior
of the shoulder. In 1 case, the proximal locking screw had migrated. Results show centromedullary osteosynthesis with Seidel locked nail is a
valuable and less invasive option for the treatment of proximal humeral fractures.
Key words: proximal humeral fractures, Seidel locked nail
Лечение переломов проксимального отдела плеча блокирующимся стержнем Seidel. Предварительные результаты
Лечение переломов со смещением проксимального отдела плечевой кости вызывает противоречия с точки зрения оптимальности
лечения. Из множества методов остеосинтеза (чрезкожный остеосинтез спицами, пластины с/без угловой стабильностью и интрамедулярный
остеосинтез коротким блокирующимся стержнем) может послужить подходящим выбором в лечении переломов хирургической шейки плеча
с двумя отломками (Neer) интрамедуллярный блокирующийся стержень Seidel. В период 2004-2006 гг. были прооперированы с использованием
таких стержней 12 больных (8 мужчин и 4 женщины) с переломами проксимальных отделов плеча, из которых 3 вследствие политравм, а
2 – с сочетанными переломами диафиза плеча. Клинический и рентгенологический контроль осуществлен на протяжении как минимум
одного года. Все переломы срoслись в среднем за 5 недель. В 3 случаях стержни были недостаточно вколочены в головку плеча, проявляясь
импинджментом. В одном случае дистальное блокирование былo изначально недостаточным, видимо, из-за чрезмерно широкого канала
плечевой кости. В двух случаях отмечались преходящие чувствительные нарушения по наружной поверхности плеча. В одном случае
мигрировал проксимальный блокирующий шуруп. При правильных показаниях внутрикостный блокирующий остеосинтез коротким
стержнем типа Seidel представляет значимую и малоинвазивную альтернативу в лечении переломов верхней трети плечевой кости.
Ключевые слова: перелом проксимального отдела плеча, стержень Seidel
32
Introducere jei, s-a realizat blocajul distal (fără control fluoroscopic) cu aju-
Fracturile humerusului proximal pot fi considerate torul unui şurub proximal din tijă care, pe măsura înşurubării,
„probleme traumatologice nerezolvate”. Pe lângă tratamentul avansează distal în interiorul acesteia, determinând desfacerea
conservator, au fost propuse multe tipuri de fixare internă unor petale distale care blochează tija în canalul medular.
şi tehnici chirurgicale [1, 2]. Decizia terapeutică se bazează Intervenţia este finalizată prin blocajul proximal (cu ajutorul
atât pe tipul fracturii, calitatea osului şi vârsta biologică a ochitorului), cu un şurub plasat în capul humeral (mai rar
pacientului, dar, în acelaşi timp, pe necesităţile funcţionale şi cu 2 şuruburi). Postoperatoriu, pacienţii au fost imobilizaţi
complianţa acestuia. În prezent, există un consens [3] numai în 5-7 zile cu o eşarfă Mayor, după care au început reeducarea
ceea ce priveşte fracturile nedeplasate (tratament conservator funcţională a umărului.
în 70-80% din fracturile humerusului proximal), dar şi privind
Rezultate
cele cu cominuţie severă, în 4 părţi, sau cu distrucţia capului
humeral la vârstnici (hemiartroplastie, chiar dacă rezultatele Pacienţii au fost urmăriţi clinic şi radiologic minim 12
au dezamăgit mulţi practicieni). luni. Toate fracturile au consolidat după un interval mediu
Tratamentul fracturilor deplasate cu 3 sau cu 4 părţi de 5 săptămâni, cu limite 4-9 săptămâni. În 3 cazuri tijele
rămâne controversat. În literatura de specialitate tehnicile au fost insuficient bătute în capul humeral, rezultând un
variază de la fixarea percutanată cu broşe sau şuruburi [4] la impingement. Într-un caz blocajul distal a fost insuficient de
osteosinteza centromedulară blocată minim invazivă [5], până la început, datorită probabil canalului humeral foarte larg. În
la abordurile largi pentru plăci înşurubate sau hemiartroplas- două cazuri s-au înregistrat tulburări senzitive pasagere pe faţa
tie [6]. În prezent, osteosinteza centromedulară blocată, cu externă a umărului. Într-un caz şurubul de blocaj proximal
tije de ultimă generaţie (tip angular and sliding stable locking a migrat. La 12 luni, scorul relativ Constant-Murley a fost de
nails) şi plăcile cu stabilitate angulară îşi dispută indicaţia de 85,4, cu limite de 58-94.
elecţiune în aceste fracturi controversate [1, 7, 8]. Discuţii şi concluzii
Scopul acestei lucrări este prezentarea rezultatelor
Tratamentul fracturilor humerusului proximal reprezintă
tratamentului a 12 fracturi ale humerusului proximal prin
o provocare pentru chirurgul ortoped. Numărul mare de
utilizarea tijelor blocate tip Seidel (fig. 1, 2, 3, 4).
Material şi metode
În perioada ianuarie 2004 – decembrie 2006 au fost
operaţi, cu tije centromedulare blocate tip Seidel, 12 bolnavi
(8 bărbaţi şi 4 femei) cu fracturi ale extremităţii humerale
superioare. Conform clasificării Neer, lotul studiat a cuprins 1
fractură fără deplasare (cu 1 parte), 10 fracturi deplasate cu 2
părţi şi 1 fractură cu 3 părţi. 2 cazuri au fost asociate cu fracturi
ale diafizei humerale, iar 3 pacienţi au fost politraumatizaţi.
Tehnica chirurgicală
Intervenţia chirurgicală s-a realizat cu anestezie generală,
cu intubaţie orotraheală, iar pacienţii au fost poziţionaţi pe
o masă radiotransparentă în poziţia beach-chair. Abordul a
fost minim invaziv (1,5-2 cm), anterolateral de acromion,
Fig. 1. A-B. (A) Fractură humerus col chirurgical humerus stâng,
în linie cu fibrele deltoidului. Orificiul de intrare a tijei s-a cu 2 părţi. (B) Osteosinteză cu tijă blocată Seidel.
realizat cu o ţepuşă Kuntscher, introdusă la limita cartilajului
articular (între capul humeral şi trohiter),
sub control fluoroscopic. După reducerea
ortopedică a fracturii, prin orificiul realizat
s-a introdus un ghid; alezarea pe ghid nu
a fost necesară în cadrul variantelor scurte
ale tijei. În 2 cazuri cu asocieri diafizare şi
la care au fost utilizate variantele lungi ale
tijei, s-a realizat alezarea canalului medular
cu alezoare flexibile (diametrul final fiind
cu 1-1,5 mm mai larg decât diametrul tijei).
Tija fixată la ochitor s-a introdus pe ghid,
cu presiune manuală, necesitând doar în
rare cazuri, uşoare lovituri cu ciocanul.
După verificarea fluoroscopică a reducerii, Fig. 2. A-C. (A) Fractură humerus proximal, cu 3 părţi, fixată
a poziţionării şi a adâncimii introducerii ti- cu tijă blocată Seidel. (B-C) Rezultat funcţional bun la 30 de zile
postoperatoriu.
33
Nr.2 (302), 2008
Fig. 3. A-C. F., 18 ani, politraumatism, fracturi costale, fractură

trohanteriană. (A) Fractură etajată humerus stâng: fractură col Fig. 4. A-C. (A-B) Fractură col chirurgical humerus stâng cu 2
chirurgical nedeplasată (cu 1 parte tip Neer) şi fractură oblică părţi tip Neer, cu extensie diafizară. (C) Fixare cu tijă blocată
lungă, 1/3 medie, diafiză humerală. (B-C) Fixare cu tijă blocată Seidel, în varianta lungă.
Seidel, în varianta lungă.
implanturi şi tehnici pentru fracturile cu 2, 3 sau cu 4 părţi 4. Resch H., Povacz P., Fröhlich R., Wambacher M. Percutaneous fixation
exprimă tocmai incertitudinea în tratamentul ideal al acestor of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J. Bone. Joint.
Surg. Br., 1997;79(2):295-300.
fracturi. Pe de altă parte, rezultatele bune obţinute de unele 5. Cuny C., Pfeffer F., Irrazi M. et al. A new locking nail for proximal hu-
centre ultraspecializate, care utilizează tije şi plăci de ultimă merus fractures: the Telegraph nail, technique and preliminary results.
generaţie, nu pot fi extrapolate unor servicii obişnuite de Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 2002;88(1):62-7.
traumatologie. 6. Hawkins R. J., Switlyk P. Acute prosthetic replacement for severe fractures
of the proximal humerus. Clin. Orthop. Relat. Res., 1993;(289):156-60.
Cu indicaţii corecte, osteosinteza centromedulară blocată 7. Mittlmeier T. W., Stedtfeld H. W., Ewert A. et al. Stabilization of proximal
tip Seidel reprezintă o alternativă valoroasa şi puţin invazivă în humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail
tratamentul fracturilor extremităţii humerale superioare. (Targon PH). J. Bone. Joint. Surg. Am., 2003;85(l 4):136-46.
8. Koestler W., Strohm P. C., Sudkamp N. P. Proximal humerus fracture
Bibliografie in advanced age. Treatment with fixed angle plate osteosynthesis. Der.
Chirurg., 2003;74(11):985-989.
1. Elsen A. Intramedullary nailing of proximal humeral fractures, in
K.S.Leung. G. Taglang, R. Schnettler. Practice of intramedullary locked
nails. Springer, 2006, p. 177-187. Paul Sîrbu, dr., conferenţiar
2. Kwon B. K., Goertzen D. J., O’Brien P. J. et al. Biomechanical evaluation of Tel.: +40745520777
proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate
cement. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2002;84(6):951-61. Recepţionat 29.02.2008
3. Koestler W., Strohm P. C., Sudkamp N. P. Neue ostheosyntheseverfahren
am humerus. Chirurg., 2002;73:969-977.
Лечение застарелых повреждений проксимального отдела

плечевой кости
Н. А. Корж, В. Ф. Прозоровский, Д. В. Прозоровский
Институт патологии позвоночника и суставов им. профессора М. И. Ситенко АМН Украины
Введение развитием рубцово-спаечного процесса. Учитывая

Лечение пациентов с застарелыми повреждениями это, многие хирурги отказываются от выполнения
проксимального отдела плечевой кости до сих пор реконструктивных операций на проксимальном отделе
остается сложной и нерешенной проблемой для многих плечевой кости при застарелых ее повреждениях, и
ортопедов-травматологов. Трудности в хирургическом используют консервативные методы лечения данной
лечении обусловлены, прежде всего, изменением патологии (физиотерапию, ЛФК, массаж и др.), которые,
анатомо-функционольных особенностей области к сожалению, не приносят хорошего функционального
проксимального отдела плечевой кости и выраженным результата.
34
Материал и методика В группе пациентов с застарелыми переломо-

Под нашим наблюдением находилось 12 пациентов вывихами проксимального отдела плечевой кости
с застарелыми повреждениями проксимального отдела получены следующие результаты: у 4-х больных хороший
плечевой кости (в сроке от 1 месяца до 12 месяцев) в результат, у 2-х – удовлетворительный и у одного
возрасте от 16 до 68 лет. Распределение пациентов по – неудовлетворительный.
виду повреждения представлено в таблице 1. У пациентов с ложными суставами отмечен у одного
отличный и у одного хороший результат.
Таблица 1
Большинство удовлетворительных и неудовлет-
Распределение больных с застарелыми повреждениями ворительных результатов отмечено у больных с переломо-
проксимального отдела плечевой кости
вывихами проксимального отдела плечевой кости. Это
Вид повреждения проксимального отдела Кол-во
плечевой кости больных
связано как с большим повреждением мягкотканных
Застарелые переломы хирургической шейки 3
элементов плечевого сустава, по сравнению с другими
Застарелые передние переломо-вывихи 4 повреждениями, так и с высокой травматичностью самого
Застарелые задние переломо-вывихи 3 оперативного вмешательства.
Ложные суставы на уровне хирургической шейки 2
Заключение
Всего 12
Хирургическое лечение пациентов с застарелыми
Все пациенты были обследованы клинико-рентге- повреждениями проксимального отдела плечевой кости
нологически; кроме этого, использована компьютерная является технически сложной и трудновыполнимой
томография. При рентгенологическом обследовании задачей. Однако, по нашему мнению, данной категории
использовалась передне-задняя и аксиальная проекции. больных должны выполняться оперативные вмешательства,
Всем больным были выполнены реконструктивно- направленные на улучшение функциональных возможностей
восстановительные операции на проксимальном отделе верхней конечности.
плечевой кости. При выполнении хирургического
вмешательства мы использовали передний доступ к Литература
проксимальному отделу плечевой кости. 1. Прозоровский Д. В. Хирургическое лечение переломов и переломо-вывихов
В послеоперационном периоде всем больным проксимального отдела плечевой кости. ИППС. Харьков, 2003,186 с.
2. Сухин Ю. В. Переломо-вывихи проксимального отдела плечевой
осуществлялась иммобилизация на клиновидной
кости (клинико-морфологическое, анатомическое обоснование
подушке в течение 6-ти недель после операции. лечебной тактики). ИППС. Харьков, 2005, 310 с.
3. Neer C. S. Displaced proximal humerus fractures. J. Bone. Joint. Surg.,
Результаты 1970;52:1077-1103.
Результаты лечения были нами оценены в сроки от
6-ти месяцев до года, по шкале Neer. У одного пациента с Николай Алексеевич Корж, д. м. н., профессор, академик
застарелым переломом проксимального отдела плечевой Директор Харьковского Института Патологии
Позвоночника и Суставов, Украина
кости отмечен отличный результат, у одного больного
E-mail: [email protected]
получен хороший результат и у одного пациента
удовлетворительный. Recepţionat 29.02.2008
Artroplastia umărului în fracturile humerusului proximal

Gh. Tomoaia
Universitarea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Clinica Ortopedie-Traumatologie, Cluj-Napoca, România
Shoulder Arthroplasty in Proximal Humerus Fractures

Prosthetics of the humeral joint is the surgical intervention consisting of the replacement of the proximal end of the humeral bone and an
articulate hollow, damaged by a trauma or degenerative process. This method is used in 4 fragmant’s fractures, fracture-dislocations, 3-fragment
fractures in elderly patients, fractures splitting the head of a shoulder, and in heavy fractures which have left the impression of the head. The
article describes surgical techniques of the implantation of the artificial limb in the shoulder and research on surgeries performed on patients,
ranging in age from 45 to 75 years who was operated on in the Cluj-Napoca Clinic of Orthopedy and Traumatology between 1999 and 2007.
Success was determined by comparing the surgically treated shoulder fractures and the other, the normally functioning shoulder, considering
the factors of the intensity of pain, mobility, daily activity, and muscular force.
Key words: proximal shoulder fractures, shoulder joint prosthesis
35
Nr.2 (302), 2008
Артропластика плеча при проксимальных переломах

Протезирование плечевого сустава является хирургическим вмешательством, состоящим в замещении проксимального конца
плечевой кости и суставной впадины, поврежденных травмой или дегенеративным процессом. При травмах метод показан при
переломах с четырьмя составляющими, переломо-вывихах, при 3 составляющих у пожилых, переломах с раскалыванием головки плеча
и при тяжелых переломах с импрессией головки. описывается хирургическая техника имплантации протеза плеча и ретроспективный
анализ десяти случаев – пациенты в возрасте 45-75 лет, прооперированные в клинике ортопедии и травматологии г. Клуж-Напока в
1999-2007 гг. Результативность оценивалась при сравнении с противоположным (интактным) плечом, с учетом интенсивности болей,
мобильности, ежедневной активности, мышечной силы.
Ключевые слова: плечевой сустав, переломы проксимального отдела плеча, артропластика
Afecţiunile umărului care necesită artroplastie sunt funcţionale, iar restuI de 15-20% necesită un tratament
mai puţin frecvente decât procesele distructive dureroase chirurgical, în unele situaţii chiar înlocuirea endoprotetică
ale articulaţiilor care suportă greutatea corpului cum ar fi a capului humeral. De exemplu, în fracturile cu patru părţi
şoldul şi genunchiul. De aceea ele au avut parte de o atenţie toate segmentele majore sunt deplasate cu pierderea aportului
mai redusă. Cel mai frecvent sindroamele dureroase ale sangvin al capului humeral, fapt ce necesită o artroplastie de
umărului sunt cauzate de leziuni tisulare care necesită ac- umăr. De fapt, în aceste situaţii rata necrozei avascuIare a
romioplastie, repararea coafei rotatorilor, rezecţia ligamentului capului humeral este de până la 34%. Studii mai recente indică
coracoacromial, transferul lungii porţiuni a bicepsului sau artroplastia umărului în fracturile recente ale humerusuIui
excizia depozitelor calcare. În contrast leziunile degenerative proximal în următoarele situatii [5, 6]:
articulare glenohumerale necesită mult mai rar amplasarea - fracturile cu patru părţi;
unei endoproteze [5, 6]. - fracturile cu trei părţi şi fracturile-luxaţii la persoane
Deşi fracturile humerusului proximal sunt frecvente, vârstnice cu oase osteoporotice;
ele sunt adesea destul de severe ca să justifice un astfel de - luxaţiile vechi ale capului humeral asociate cu fracturi
tratament, iar complicaţiile care pot apărea fac ca metoda să cu impresiunea capului humeral peste 40% din suprafaţa
fie utilizată cu prudenţă. Înainte de a indica folosirea unei articulară;
proteze de umăr trebuie să avem în vedere calitatea osului şi - fracturile cu despicarea capului humeral;
a ţesuturilor adiacente. Astfel, osul poate fi inadecvat calitativ - fracturile la nivelul colului anatomic în care fixarea
şi cantitativ, iar coafa rotatorilor şi capsula articulară pot fi internă nu este posibilă;
lezate, ceea ce va conduce la instabilitate glenohumerală şi la În fracturile cu patru părţi, tratamentul conservativ
insuficienţă musculară. Deficienţele deltoidului, ale coafei dă rezu1tate satisfăcătoare numai în 10-15% din cazuri, iar
rotatorilor şi ale celorlalţi muşchi periarticulari pot fi omise fixarea internă – în 25-30% din cazuri [6].
în cursul examinării datorită durerilor articu1are. Deci în Fracturile cu patru părţi asociate cu luxaţii ale capu1ui hu-
această regiune, fiecare structură anatomică trebuie să fie meral vor fi tratate numai prin înlocuirea endoprotetică [8, 9].
analizată pentru evidenţierea modificărilor patologice înainte Fracturile cu trei părţi pot fi tratate la indivizii tineri
ca deficienţele să poată fi definite şi complexitatea tratamen- prin reducere deschisă şi fixare internă. La persoane în vârstă,
tului să fie conturată [1, 4]. cu osteoporoză este mai bine ca acestea să fie tratate prin
De aceea amplasarea unei endoproteze de umăr nu tre- hemiartroplastie [1, 3].
buie să ducă numai la ideea suprimării durerii şi a îmbunătăţirii Fracturile-luxaţii cu trei părţi trebuie tratate prin înlo-
mobilităţii, ci şi la restabilirea funcţiei articu1are [1,7]. cuire endoprotetică a capu1ui humeral, mai ales la persoanele
Este important de reţinut că umăru1 are cea mai în vârstă.
mare mobilitate, dar aceasta este dependentă de stabilitatea Fracturile cu impresiunea capului humeral însoţesc adesea
articulară, de supleţea capsulei şi a ţesuturilor pericapsulare, luxaţiile capu1ui prezentând un defect larg al acestuia. Aceste
precum şi de un complex neuromuscular intact. fracturi cu impresiunea capului humeral sunt cel mai frecvent
Indicaţiiie hemiartroplastiei umărului întâlnite în fracturile-luxaţii posterioare. În leziunile care cuprind
În opţiunile de tratament acurateţea diagnosticului şi mai mult de 40% din suprafaţa articuară a capului vor fi tratate
clasificarea corectă a fracturilor humerusului proximal sunt prin înlocuire endoprotetică (hemiartroplastie).
absolut necesare. Pentru o apreciere corectă, clasificarea Neer Fracturile cu despicarea capului humeral sunt, de
a sistemuIui cu patru părţi (cap humeral, diafiză humerală, regulă, asociate cu fracturi ale colului chirurgical sau ale
marea şi mica tuberozitate) este cel mai mult folosită. Toate tuberozităţilor. Reducerea deschisă şi fixarea internă conduce
fracturile humerusuIui proximal sunt o combinaţie a acestor la o rată mare a insuccesului datorită inexactităţii fixării frag-
segmente diferite. Un fragment fracturat este considerat cu mentelor care va evolua cu dezvoltarea unei osteonecroze.
deplasare, dacă dislocarea lui este mai mare de un centimetru Prin urmare, amplasarea endoprotezei este de preferat în
sau angularea depăşeşte 45º. aceste leziuni severe.
Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt fără Imagini1e radiografice sunt extrem de importante în
deplasare sau cu minimă deplasare (80-85%) şi sunt tratate identificarea numărului şi în evaluarea poziţiei celor patru
prin mijloace neoperatorii cu începerea timpurie a exerciţiilor segmente fracturate şi a suprafeţei articu1are a glenei, fiind în
36
acelaşi timp şi un indicator al conduitei terapeutice. Examenul Coracoida nu este osteotomizată, iar retracţia musculară
radiografic trebuie să includă: este realizată uşor pentru a evita lezarea nervu1ui musculo-
- imaginea AP a umărului; cutanat.
- imaginea laterală scapulară; Tendonul conjunct este apoi incizat în lungul marginii
- imaginea axilară a umăru1ui. laterale şi retractat medial, ceea ce permite accesul la muşchiul
Aceste imagini permit evaluarea fracturii în trei planuri, subscapular, coafa rotatorilor şi la humerusul proximal.
apreciază deplasarea fragmentelor şi relaţia între capul humeral şi În acest moment sunt vizibile fragmentele fracturate
glenă. Imaginile AP şi laterale pot fi făcute fără scoaterea bandaju- şi hematomul postfracturar. Se identifică apoi mica tubero-
lui de imobilizare cu bolnavul în şezut sau în decubit dorsal. zitate cu inserţia subscapularului şi se fixează cu 2-3 fire de
Imaginea axilară necesită scoaterea bandajului, iar sutură neresorbabile, pentru a împiedica retracţia musculară
braţul bolnavului va fi în abducţie de 50º şi cu mâna sprijinită şi pentru repunerea ulterioară a acesteia. Dacă fractura este
de un suport de perfuzie. Această imagine este esentială în veche, tendonu1 subscapularului şi mica tuberozitate vor fi
stabilirea relaţiei între capul humeral fracturat şi glenă, mai eliberate din cicatrice, ceea ce va duce la o relaxare a capsu1ei.
ales în fractura-luxaţie. Datorită disconfortu1ui şi durerii, Dacă după eliberare relaxarea capsulei nu este suficientă, se
imaginea axilară este uneori evitată, deşi s-a stabilit că 50% va trece la alungirea subscapularului în Z cu precauţie, pentru
din luxatiiie posterioare glenohumerale pot fi omise la un protecţia nervu1ui axilar care trece la marginea inferioară a
examen clinic iniţial. acestui muşchi. În continuare se va identifica fragmentu1
Tomografia computerizată este, de asemenea, de un marii tuberozităti împreună cu tendoanele coafei rotatorilor,
real ajutor în evaluarea deplasării tuberozităţilor fracturate şi a care se va fixa cu 3-4 fire de sutură neresorbabile, pentru
mărimii suprafeţei articulare a capului, îndeosebi în fracturile cu împiedicarea retracţiei şi repunerii fragmentu1ui osos.
impresiune şi în fracturile cu despicarea capului humeral. După îndepărtarea fragmentelor tuberozitare împreună
Deşi mai puţin folosită în diagnosticul fracturilor humeru- cu inserţiile muscu1are, vor fi expuse capul humeral şi di-
sului proximal, RMN are un rol esenţial în evaluarea leziunilor afiza. În continuare se vor extrage fragmentele fracturate ale
coafei rotatorilor, a sindromului de impingement şi a instabilităţii capu1ui humeral după care se va inspecta fosa glenoidă pentru
articu1are, neregularităţii ale glenei, leziuni ale labrumului gle- a decela eventualele leziuni ale acesteia. Dacă glena prezintă
noidian, laxitate capsulară, defectul Hill-Sachs. leziuni severe va fi necesară şi amplasarea unei componente
În leziunile coafei rotatorilor, RMN permite evaluarea glenoidiene.
mărimii leziunii şi a calitătii marginilor tendoanelor. Leziuni Se eliberează apoi capătul proximal al diafizei humerale
importante cum ar fi neoplasmele, osteonecroza, afecţiuni gangli- la nivelul plăgii operatorii cu atenţie, pentru a evita leziunile
onare din vecinătate pot fi, de asemenea, detectate prin RMN. nervilor extremităţii superioare a humerusului, în special
a nervu1ui axilar care trece dinspre anterior spre posteior,
Tehnica chirurgicală inferior de capsu1a articulaţiei scapu1ohumerale.
Actu1 chirurgical trebuie realizat în cele mai bune De asemenea, trebuie avută în vedere şi retracţia
condiţii, nefiind necesară efectuarea unei artroplastii de umăr tendonului lungii porţiuni a bicepsu1ui în timpu1 operaţiei
în urgenţă. Chirurgul trebuie să fie familiarizat cu anatomia şi repunerea acestuia peste capul endoprotezei după am-
umăru1ui şi cu tehnica chirurgicală pentru implantul ales, iar plasarea acesteia. Trebuie păstrat cât mai mult posibil din
sala de operaţii trebuie să aibă un echipament adecvat unei diafiza humerală fără a face osteotomia ei pentru a-i menţine
astfel de interventii. Actul chirurgical este realizat pe o masă de lungimea şi pentru a evita scurtarea deltoidului.
operaţie standard cu bolnavul în poziţie de „scaun dentar”. Se va face în continuare alezarea canalului medular.
Artroplastia se realizează sub anestezie generală, dar Dacă se impune o scurtare a diafizei este necesară ulte-
se poate realiza şi sub anestezie regională prin blocarea rior poziţionarea endoprotezei mai sus, pentru obţinerea
interscalenică a plexu1ui brahial. retensionării ţesuturilor moi, fapt realizabil prin grefe osoase.
Bolnavul aşezat în poziţie de „scaun dentar” cu umărul Acest lucru va trebui judecat preoperatoriu. După alegerea
la marginea mesei de operaţie, va avea capu1 fixat cu o bretea protezei potrivite este necesară poziţionarea ei într-o retro-
cu evitarea hiperextensiei gâtului. versie de 30-40º. Tuberozităţile trebuie astfel poziţionate încât
Mărimea corectă a implantului trebuie determinată în pre- inserţia coafei rotatori1or să fie sub nivelui capu1ui humeral.
alabil pe radiografiile preoperatorii. De asemenea, preoperatoriu, În majoritatea fracturilor endoproteza trebuie cimentată pen-
se va aprecia mărimea şi localizarea fragmentelor tuberozitare, tru a împiedica rotaţia ei. Endoproteza este ferm menţinută
precum şi nivelu1 fracturii şi calitatea diafizei humerale. până la întărirea cimentului, iar resturile vor fi eliminate.
Umărul afectat trebuie să fie complet liber la marginea După fixarea fermă a endoprotezei la diafiza humerală, capul
mesei de operaţie pentru a permite abducţia şi rotaţia externă acesteia este repus la nivelu1 fosei glenoide, iar tuberozităţile
necesare unei expuneri chirurgicale adecvate. sunt fixate la coada endoprotezei. După ce tuberozităţile au
Se utilizează un abord deltopectoral extins cu conser- fost fixate se face mobilizarea umărului pentru a verifica
varea originii şi a inserţiei deltoidu1ui. Se face o incizie de stabilitatea fixării şi a permite ulterior începerea exerciţiilor
12-17 cm din 1/4 externă a claviculei medial de articulaţia fizice de recuperare. După ce acest lucru este confirmat se va
acromio-claviculară care merge în jos şi lateral de procesu1 trece la închiderea intervalului rotator cu fire neresorbabile
coracoid al scapulei şi care se prelungeşte distal spre inserţia peste capul protezei.
deltoidului.
37
Nr.2 (302), 2008
După operaţie braţu1 este imobilizat într-un bandaj s-au efectuat în următoarele zile de la operaţie şi s-au repetat după
cu cotul menţinut anterior de planul fronta1 al corpului. un interval de aproximativ două luni. În nicio situaţie nu am avut
Terapia fizică de recuperare se va începe deja la a 2-a zi de la dehiscenţe ale plăgii sau infecţii secundare.
operaţie prin mişcări pasive de pendulare urmate de mişcări În aprecierea rezu1tatelor am avut în vedere parametrii
active constante. elaboraţi de Asociaţia Americană a Chirurgiei Umărului şi
Rezultatele postoperatorii sunt afectate de: Cotului. Aceşti parametri includ: durerea, activitatea zilnică,
- Intervenţia chirurgicală tardivă. rata de mobilitate, forţa muscu1ară, stabilitatea şi funcţia
- Leziunile coafei rotatorilor. articulară. Potrivit acestora, un rezultat funcţional este con-
- Neconsolidarea tuberozităţilor. siderat excelent când nu există durere şi când umărul este
- Consolidarea vicioasă. utilizat din plin în cursul activităţii zilnice, iar forţa muscu1ară
- Vârsta înaintată. este aproape normală şi bolnavul realizează o elevaţie activă
Complicaţiile după hemiartroplastia de umăr, pentru de 140º. Un rezultat funcţional este considerat nesatisfăcător
fracturile humerusului proximal, includ următoarele: când elevaţia este mai mică de 90º şi rotaţia externă activă mai
- Infecţia. mică de 30º. Valoarea maximă a acestui scor este de 100 de
- Leziunile nervoase. puncte. Durerea este apreciată după patru grade:
- Fracturile humerusului. - Lipsa durerii;
- Malpoziţia componentei humerale a endoprotezei. - Durerea de intensitate medie;
- Instabilitatea articulară. - Durerea moderată;
- Lipsa de consolidare a tuberozităţilor. - Durerea severă.
- Lezarea coafei rotatorilor. Activitatea zilnică este apreciată prin capacitatea bol-
- Fibroza periarticulară. navului de a efectua flexiunea, abducţia, rotaţia externă şi
- Osificările heterotrope. internă a braţu1ui în funcţie de intensitatea durerii. Măsurarea
- Liza din juru1 cozii endoprotezei. acestora se face cu un goniometru.
- Artroza glenei. Nu am constatat niciun caz de migrare a protezei, iar
Cea mai frecventă problemă rămâne instabilitatea şi rezultatele funcţionale au fost acceptabile cu excepţia cazului
deplasarea unei sau a ambelor tuberozităţi. de condrosarcom care s-a agravat, bolnava fiind cu determini
Este, de asemenea, cunoscut că rezultatele după hemi- secundare.
artroplastie sunt mai bune, dacă ea a fost realizată în primele
două săptămâni de la accident. Discuţii
Atenţia trebuie concentrată asupra detaliilor de tehnică Tratamentul fracturilor cu deplasare ale humerusului
cum ar fi repunerea fragmentelor la diafiza humerală, alegerea proximal rămâne dificil. Au fost sugerate mai multe metode
corectă a mărimii endoprotezei şi poziţionarea ei precum şi de tratament, dar nu s-a întrunit un consens în funcţie de
refacerea tensiunii părţilor moi periarticulare, în special, a forma anatomoclinică şi de vârsta bolnavului.
coafei rotatorilor. La bolnavii în vârstă cu o rezistenţă scăzută a osului,
datorită osteopeniei şi slăbirii ţesuturilor moi, fixarea fracturii
Material şi metode este greu de realizat. De aceea se preferă utilizarea endopro-
Au fost luaţi în studiu un număr de zece bolnavi operaţi tezei în fracturile cu trei şi cu patru părţi la aceşti bolnavi.
în Clinica de Ortopedie şi Traumatologie Cluj-Napoca cu Fracturile diafizei humerale, care apar după hemiartro-
fracturi şi cu fracturi-luxaţii ale humerusu1ui proximal. Vârsta plastia de umăr, sunt rare, dar reprezintă o problemă dificilă atât
lor a fost cuprinsă între 45 şi 75 de ani, iar încadrarea fractu- pentru bolnav, cât şi pentru chirurg. Aceste fracturi pot limita
rii s-a făcut ţinând cont de clasificarea lui Neer. Au fost trei sau perturba recuperarea, compromiţând rezultatele funcţionale.
fracturi-luxaţii posterioare cu patru părţi, o fractură-luxaţie Incidenţa lor este de 1-2% din totalul hemiartroplastiilor
posterioară cu patru părţi pe teren patologic, cinci fracturi umărului. Fracturile cu localizare la nivelu1 cozii endoprotezei se
cu patru părţi, şi un caz cu condrosarcom al humerusului pot produce atât în timpul operaţiei, cât şi după aceasta. Utilizarea
proximal. Am utiliza cinci proteze de umăr tip Neer II şi cinci endoprotezei bipolare conferă unele avantaje:
proteze bipolare. - Restabilirea forţei de acţiune a deltoidului şi a supra-
spinosului cu rol important în mobilitate după operaţie.
Rezultate - Restabilirea distanţei acromiotuberozitare.
Decizia pentru hemiartroplastia de umăr a fost adusă - Creşte stabilitatea articulaţiei şi scade compresiunea
la cunoştinţa bolnavilor preoperatoriu prezentându-li-se pe glenă.
necesitatea unei astfel de intervenţii. Intervenţia chirurgicală a Alegerea între hemiartroplastie şi artroplastie totală
fost realizată pe o incizie deltopectorală. În cursul intervenţiei de umăr rămâne controversată, fiecare cu avantajele şi cu
s-a căutat menţinerea lungimii normale a humerusului, iar dezavantajele ei. Hemiartroplastia este un proces relativ uşor
tuberozităţile au fost reataşate la humerusul proximal şi la cu un timp operatoriu redus. În acelaşi timp este cu risc de
endoproteză. Toate endoprotezele au fost cimentate. instabilitate mai redusă decât artroplastia totală, iar hemiar-
În cursu1 intervenţiei a fost evaluată şi starea coafei rotato- troplastia poate fi revizuită mai tâziu în artroplastie totală,
rilor care a fost intactă în toate situaţiile. Radiografiile de control dacă situţia o impune.
38
Dezavantajul include şi o durere mai accentuată a 2. Browner J., Levine T. Skeletal Trauma, Basic Science, Management and
umărului şi posibilitatea progresării leziunilor degenerative Reconstruction, Ed. Saunders, USA, 2003;2:1544-1593.
3. Friedman J. R. Humeral Technique in Total Shoulder Arthroplasty.
ale glenei. Artroplastia totală este un procedeu mai dificil care Orthop. Clin. North. Am., 1998;29(3):393-402.
necesită un timp operatoriu mai indelungat iar componenta 4. Canale S. T. Campbell’s Operative Orthopaedics, Tenth edition, Ed.
glenoidiană din polietilenă, cu densitate ridicată, poate cauza Mosby, 2003, p. 483-506.
în timp decimentări ale ambelor componente sau numai a 5. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială, Centura
scapulară. Ed.Curtea Veche, Bucureşti, 2003;1:153-179.
componentei glenoidiene, dacă este aplicată pe un suport osos 6. Gorun N. Caiete de traumatologie osteoarticulară specială, Vol.2, Umărul.
de rezistenţă scăzută. Ed.Curtea Veche, Bucureşti, 2004, p.160-195.
De regulă, hemiartroplastia este recomandată la 7. Hartsock A. L., Estes J. W., Murray A. C., Friedman J. R. Shoulder
pacienţii care au avut o perioadă îndelungată de afectare Hemiarthroplasty for Proximal Humeral Fractures. Orthop. Clin. North.
Am., 1998; 29(3):467-475.
a coafei rotatorilor, produsă de o leziune degenerativă a 8. Peimer C. A. Surgery ofthe hand and upper extremity, Ed. McGraw-Hill,
articulaţiei glenohumerale. În contextul actual, hemiartro- New York, St. Louis, San Francisco etc., 1996;1:241-258.
plastia este recomandată la pacienţii cu o glenă inadecvată 9.Rockwood and Green’s, sub red. Fractures in adults, sixth edition, Ed.
ca suport osos, cu o coafă a rotatorilor ireparabilă sau cu o Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2006;1:1161-1204.
10. Standring S. Gray’s Anatomy-The Anatomical Basis of Clinical Practice,
necroza avasculară a capului humeral, asociată cu un cartilaj Thirty-Ninth Edition, Ed. Elsevier, 2005, p. 822-827.
glenoidian normal.
Gheorghe Tomoaia, dr., conferenţiar, şef catedră
Bibliografie Tel.: +40264432191
1. Bell N. S., Gschwend N. Clinical experience with total arthroplasty and hemiarthro- E-mail: [email protected]
plasty of the shoulder using the Neer prosthesis. Int. Orthop., 1986;10:217-222.
Hemiartroplastia umărului în fracturile complexe ale humerusului

proximal – prezentare de caz
P. Sîrbu, M. Bar, C. Iancu, R. Bruja, B. Bărbieru, G. Berea, I. Ţopa
Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan”, Clinica Ortopedie şi Traumatologie, Iaşi, România
Shoulder Hemiarthroplasty for Severe Fractures of the Proximal Humerus – Case Presentation
The article describes the case of a 51 year-old patient treated for an old 4-part, Neer type proximal humeral fracture by the insertion of an
uncemented monopolar Solar-Stryker prosthesis. The authors concluded that the successful prosthetic treatment for this type of fracture requires
an accurate clinical and radiological evaluation, an appropriate surgical technique and a thorough program of recovery. The most important
factors for long-term success are the careful manipulation of soft tissues, a correct positioning of the prosthesis with accurate retroversion and
height, thorough tuberosity reconstruction and suturing of the rotator cuff and, by no means the least of all, a cooperative and willing patient,
able to understand and participate in intensive functional rehabilitation.
Key words: hemiarthroplasty, shoulder joint, fracture, proximal humerus
Гемиартропластика плеча при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости – клинический случай
Представлен клинический случай: мужчина 51 года с переломом проксимального отдела плеча с 4 фрагментами по Neer.
Гемиартропластика бесцементным протезом Solar-Stryker осуществлена через 32 дня. Авторы пришли к выводу, что успех лечения
проксимальных переломов плеча методом протезирования требует тщательного клинического и рентгенологического обследования,
надежной хирургической техники и последовательного восстановительного лечения. Ключевыми факторами для успешного исхода
являются бережное обращение с мягкими тканями, хорошее позиционирование по высоте и ретроверсии протеза, тщательная
реконструкция бугорков и ушивание вращательной манжеты, а также, не в последнюю очередь, участие самого пациента в
послеоперационном восстановительном лечении.
Ключевые слова: гемиартропластика, плечевой сустав, перелом, проксимальный отдел плеча
Introducere acceptată de tratament pentru unele subgrupuri de fracturi ale

Fracturile humerusului proximal sunt frecvente (4-5% humerusului, incluzând aici fracturile în 4 părţi, fracturile în 3
din totalul fracturilor). În timp ce majoritatea pot fi tratate părţi, la pacienţii în vârstă şi cu o calitate osoasă deficitara, frac-
nonchirurgical, hemiartroplastia protetică a devenit o metodă turile-luxaţie, fracturile colului anatomic (mai ales la vârstnici) şi
39
Nr.2 (302), 2008
fracturile care presupun distrucţia a peste 50% din capul humeral

[1, 2]. Fracturile cu 4 părţi ale humerusului proximal sunt leziuni
rare şi reprezintă o provocare pentru chirurgul ortoped. Datorită
afectării vascularizaţiei, atât tratamentul ortopedic, cât şi cel
chirurgical conduc la rezultate nevaforabile, singura atitudine
acceptată, mai ales pentru pacienţii vârstnici, rămânând hemi-
artroplastia [3]. La pacienţii tineri şi motivaţi pentru o riguroasă
recuperare postoperatorie, hemiartroplastia reprezintă o soluţie
alternativă la osteosinteză, mai ales în cazul traumatismelor de
înaltă energie, la care riscul de osteonecroza este sporit [3, 4].
Prezentare de caz
Lucrarea prezintă cazul unui pacient (S. G.) de sex mas-
culin, în vârstă de 51 de ani, din mediu urban, victimă a unui
accident rutier, admis în cadrul clinicii noastre prin transfer
pentru o fractură complexă a humerusului proximal drept, dia-
gnostic stabilit la internarea într-o clinică neurochirurgicală.
Pentru toată perioada spitalizării în Clinica Neurochirurgie
(14 zile pentru rezolvarea unei fracturi de odontoidă tip II
– filodeză C1-C3 şi imobilizare cu guler cervical moale) frac-
tura humerală a fost imobilizată provizoriu.
La admiterea în Clinica de Ortopedie s-a constatat, la
examenul clinic al pacientului, durere şi impotenţă funcţională
la nivelul umărului drept, deformarea regiunii, prezenţa echi-
mozelor, mobilitate anormală, durere la mişcările pasive şi
active şi imposibilitatea elevaţiei braţului în plan sagital şi în
cel frontal; nu s-a constatat deficit neurologic distal.
Fig. 1. A-F, A-C. Fractură a humerusului proximal drept în 4
Examenul radiologic standard al umărului (incidenţa
părţi. D. Hemiartroplastie monopolară necimentată, umăr
anteroposterioară şi laterală) confirmă diagnosticul de fractură drept; poziţionarea cupei metalice inferior de glenă prin atrofia
a humerusului proximal în 4 părţi după Neer (fig. 1 A-C). deltoidiană marcată (aspect postoperatoriu). E-F. Aspect
În urma evaluării clinicoimagistice s-a stabilit radiologic la 3 luni postoperatoriu.
indicaţia de hemiartroplastie a umărului, care s-a efectuat
la 18 zile de la admiterea în clinică (datorită lipsei com- Cu antibioterapie profilactică, evoluţia postoperatorie
ponentelor protetice şi a truselor operatorii). Pacientul imediată a fost favorabilă. Controlul radiologic postopera-
anesteziat locoregional a fost instalat în poziţie semişezândă toriu decelează hemiartroplastia umărului drept, cu proteză
(beach chair), practicându-se un abord deltopectoral monopolară necimentată, coadă cu „fit” distal foarte bun,
larg cu izolarea deltoidului şi a venei cefalice în afară şi reinserţie bună a trohiterului, poziţionarea cupei metalice in-
cu respectarea ligamentului acromiocoracoidian. S-au ferior de glenă prin atrofie deltoidiană (fig.1 D). În reeducarea
identificat cele 2 tuberozităţi, constatându-se retracţia postoperatorie am urmat modelul propus de Pascal Boileau
tendoanelor coifului rotatorilor; s-a realizat artrotomia şi Gilles Walch (aşteptarea consolidării tuberozităţilor timp
anterosuperioară, urmată de tenotomia lungii porţiuni a bi- de 45-60 de zile). În acest sens, s-a decis imobilizarea braţului
cepsului, exereza capului humeral şi măsurarea acestuia. Cu pe o atelă în abducţie de 30º pentru 4 săptămâni, perioadă în
braţul în aducţie şi în rotaţie externă, s-a practicat alezarea care au fost permise mişcări uşoare active ale degetelor, ale
progresivă a canalului medular humeral cu ajutorul unor pumnului şi ale cotului.
raşpe cilindrice până la diametrul de 13 mm. S-a asamblat În urma evaluării clinico-radiologice, la 4 săptămâni
şi s-a poziţionat (pentru stabilirea înălţimii şi retroversiei postoperatoriu, s-a recomandat începerea reeducării pasive
protezei definitive) proteza de încercare, corespunzătoare a umărului prin ridicări în planul omoplatului.
dimensiunii ultimei raspe şi dimensiunii capului humeral. La 6 săptămâni s-a abandonat atela de abducţie şi s-a
S-a procedat apoi la reducerea trohiterului şi a trohinului reluat o reeducare pasivă obişnuită, cu mişcări de ridicare şi
pentru a verifica ajustarea corectă a acestora la proteza de de rotaţie a braţului. S-au permis mişcări active ale umărului
încercare şi la diafiza humerală. S-a înlocuit proteza de de la 8 săptămâni.
încercare cu cea definitivă (Stryker Solar, tija 13/130 mm, S-a evaluat pacientul clinic şi radiologic la 3 luni post-
45/18 mm, necimentată) în poziţiile stabilite anterior şi operatoriu (fig.1 E-F) şi 5 luni postoperatoriu (fig. 2). Pentru
s-au fixat tuberozităţile la colul protezei definitive cu 2 evaluarea funcţiei umărului s-a folosit scorul Constant-Murley
cerclaje orizontale urmate de 2 hobanaje verticale. În final şi gradul de elevaţie a braţului. S-a constatat un scor de 81
s-a practicat sutura intervalului rotatorilor şi tenodeza (comparativ cu un scor de 100 la nivelul umărului controlate-
lungului biceps. ral) şi un grad de ridicare a braţului de aproximativ 130º, la
nivelul umărului protezat.
40
anatomice şi chirurgicale: lezarea nervului circumflex, mi-

grarea precoce sau secundară a trohiterului ca urmare a unei
reinserţii deficitare [5].
Cazul prezentat vizează un pacient tânăr, la care
intervenţia chirurgicală s-a realizat la mai mult de 4 săptămâni
de la traumatism (32 de zile), ceea ce s-a reflectat în dificultatea
de reinserţie a celor 2 tuberozităţi pe colul protezei, datorită
retracţiei tendoanelor coifului rotatorilor. Pentru evitarea
migrării precoce a tuberozităţilor, s-a optat pentru reinserţia
acestora cu cerclaje şi cu hobanaje şi s-a restricţionat mobili-
zarea activă a umărului, pe o perioadă de 45 de zile, preferând
să reeducăm un umăr cu capsulită retractilă, decât să tratăm
o pseudoartroză a trohiterului pe o proteză de umăr. Evalu-
area la 5 luni prin examen clinic (scorul Constant-Murley şi
gradul de elevaţie a membrului protezat) şi prin parametrii
Fig. 2. A-F. Rezultat funcţional bun al umărului drept la 5 luni radiologici denotă un rezultat postoperatoriu bun.
postoperatoriu.
Bibliografie
Discuţii şi concluzii 1. Moeckel B. H., Dines D. M., Warren R. F., Altchek D.W. Modular hemi-
Rezultatele hemiartroplastiei în cazul fracturilor în 4 arthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. J. Bone.
and Joint. Surg., 1992;74(6):884-89.
părţi ale humerusului proximal sunt influenţate de mai mulţi 2. Robinson C. M., Page R. S., Hill RMF et al. Primary Hemiarthroplasty
factori: vârsta pacientului, momentul realizării intervenţiei for treatment of Proximal Humeral Fractures. J. Bone. and Joint. Surg.
chirurgicale, deficienţe ale tehnicii operatorii, complicaţii Am., 2003;85:1215-1223.
postoperatorii, recuperarea postchirurgicală [2, 5]. Un 3. Compito C. A., Self E. B., Bigliani L.U. Arthroplasty and acute shoulder
trauma: reasons for success and failure. Clinical Orthopaedics & Related
prognostic funcţional favorabil poate fi anticipat pentru Research. 1994;307:27-36.
un pacient mai tânăr, fără deficit neurologic preoperatoriu, 4. Ballmer F. T., Hertel R. Indications and results of shoulder prosthetics in
fără complicaţii postoperatorii şi cu un aspect radiografic al complex proximal humerus fractures. Ther Umsch. 1998;55(3):197-202.
umărului satisfăcător, la 6 săptămâni. Rezultatele sunt mai 5. Boilleau P., Caligaris-Cordero B., Payeur F. et al. Prognostic factors
during rehabilitation after shoulder prostheses for fracture. Rev. Chir.
slabe la grupul mai mare al pacienţilor vârstnici (adesea şi Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 1999;85(2):106-16.
slab motivaţi şi cu alte afecţiuni asociate), în special cei care 6. Bosch U., Fremerey R. W., Skutek M. et al. Hemiarthroplasty –primary or
prezintă un deficit neurologic, o complicaţie postoperato- secondary measure for 3- and 4-fragment fractures of proximal humerus
rie care să necesite o reintervenţie sau o proteză excentric in the elderly ? Unfallchirurg. 1996;99(9): 656-64.
7. Dimakopoulos P., Potamitis N., Lambiris E. Hemiarthroplasty in the
localizată cu tuberozităţile retractate [2, 5]. Legat de momentul treatment of the comminuted intraarticular fractures of the proximal
realizării intervenţiei chirurgicale, s-a constatat că protezarea humerus. Clinical Orthopaedics & Related Research. 1997;341:7-11.
precoce (sub 4 săptămâni de la traumatism) conduce la un
prognostic funcţional mai bun [6]. Recuperarea funcţiei şi Paul Sîrbu, dr., conferenţiar
gradul de mobilitate a umărului protezat sunt cu atât mai slabe, Tel.: +40745520777
cu cât leziunea este mai veche [7]. De asemenea, rezultatele
pot fi influenţate de rezolvarea incompletă a problemelor Recepţionat 29.02.2008
Chirurgia paliativă în paraliziile posttraumatice ale regiunii scapulare

C. Zaharia, M. Niculescu, N. Despa
Universitatea „Titu Maiorescu”, Clinica de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie, Bucureşti, România
Posttraumatic Paralyses of the Scapular Area - Palliative Surgery

The authors observe the importance of the posttraumatic paralyses of the scapular area shown in the biomechanics of the upper extremity.
The authors give their opinions regarding the treatment of paralytic dysfunction and explain preferred methods of surgical treatment.
Key words: paralyses, scapula, biomechanics, surgery
41
Nr.2 (302), 2008
Паллиативная хирургия при посттравматических параличах области лопатки

В статье авторы отмечают значимость разрешения посттравматических параличей области лопатки, что отражается на биомеханике
верхней конечности. Изложены мнения о разрешении данной паралитической дисфункции, а также наиболее показанные методы
хирургического лечения.
Ключевые слова: паралич, лопатка, биомеханика, хирургическое лечение
Introducere • levator scapulae;

Paraliziile regiunii scapulare sunt foarte puţin discutate • romboizi;
în literatura de specialitate, în ciuda frecvenţei lor crescânde • serratus anterior;
în zilele noastre (accidente de circulaţie şi de sport, calamităţi • pectoral mic.
naturale, accidente de muncă, conflicte armate etc.). Netratate b) muşchii adjuvanţi:
corect după producerea lor sau neglijate, aceste accidente • rotunzi (terres major, terres minor);
generează sechele paralitice foarte neplăcute şi invalidante. • latissimus dorsi;
• supra- şi infraspinos;
Etiopatogenie, fiziopatologie • subscapular.
Mecanismul de producere a paraliziei este cunoscut: într- Aceştia din urmă au un rol important în situaţia în care
eruperea parţială sau totală a conducerii nervoase (a axonilor) este necesar controlul stabilităţii umărului în activităţile în
din componenţa plexului brahial, care îmbracă diferite forme care mâna este fixată (lanţ cinematic închis distal).
(neurapraxie, axonotmesis, neurotmesis, avulsiune medulară). În patologia motorie condiţionată de lezarea inervaţiei
Principalele cauze care provoacă lezarea traumatică a zonei, să nu uităm de implicarea diverselor tipuri de fibre şi
plexului brahial pot fi clasificate astfel: de zone senzitive, dintre care sfera simpaticului cervical este
- Traumatismul direct: dominantă, mai ales în centralizarea durerii pe traseul tala-
• fractura de claviculă; mocortical (Steidler-Cosentino). Toate tipurile de durere şi,
• luxaţia scapulohumerală intracoracoidiană. în special cea neuropatică (cauzalgia), agravează impotenţa
- Traumatismul indirect: funcţională a membrului paralizat.
• căderea pe umăr sau a unei greutăţi pe umăr cu deschi- Clinic, paralizia muşchilor scapulei se manifestă printr-o
derea bruscă şi violentă a unghiului cervicohumeral; instabilitate a omoplatului, mai ales în timpul executării unor
• smulgerea membrului superior. manevre care presupun fixarea rădăcinii membrului superior
- Traumatismele directe deschise: (sprijin). Bolnavul acuză senzaţia de umăr instabil, munca cu
• plăgile penetrante ale regiunii. membrul superior respectiv este ineficientă. În timp, apar şi
Particularităţile biomecanice ale acestei regiuni sunt manifestări de ordin estetic (scapula alata, scolioze toracice
legate de relaţiile scapulei şi ale muşchilor care se inserează superioare sau cervicotoracice).
pe ea cu trunchiul (peretele toracic), care constituie o falsă Tratamentul chirurgical paliativ
articulaţie (sissarcoză scapulotoracică Cloquet) şi cu membrul
superior, constituind una dintre componentele esenţiale ale Acesta este destinat reactivării, fie şi parţiale, a funcţiilor enu-
centurii scapulare. merate mai sus, dintre care cea de stabilizare a poziţiei omoplatului
Rolul scapulei în biomecanica membrului superior, a cutiei (scapulei) în „articulaţia” scapulotoracică este esenţială.
toracice şi a gâtului, poate fi rezumat în modul respectiv: Prin operaţiile paliative vizăm:
1. stabilizează dinamic umărul ca element de bază al 1. Stabilizarea rădăcinii membrului superior, adică a
lanţurilor cinematice ale membrului superior; capătului proximal al lanţului cinematic.
2. asigură, prin jocul sinergiilor şi prin armonizarea 2. Eliberarea unor muşchi nevoiţi să activeze în condiţii
activităţii muşhilor agonişti şi antagonişti, poziţionarea în de avarie (muşchi scurţi, profunzi ai musculaturii autohtone
spaţiu a rădăcinii membrului superior; a coloanei vertebrale cervicotoracice, muşchii scaleni, ster-
3. asigură rigiditatea şi tonusul, gradate, ale capătului nocleidomastoidian, subclavicular), având drept consecinţă
proximal al lanţului cinematic închis, în cazul activităţilor de ameliorarea dinamicii respiratorii.
forţă ale membrului toracic; 3. Ameliorarea durerilor şi chiar regresiunea unor parali-
4. contribuie, prin muşchii inseraţi pe scapulă, la dinamica zii prin reducerea tracţiunilor exercitate pe elementele plexului
respiratorie (muşchi inspiratori secundari – adjuvanţi); brahial de către membrul paralizat, sub acţiunea gravitaţiei.
5. contribuie la statica şi dinamica regiunii cervicale,
în cursul diferitelor activităţi. Tehnici operatorii de corecţie
Din cele expuse deducem importanţa integrităţii Paralizia muşchiului dinţat anterior se rezolvă prin pro-
funcţionale a regiunii scapulare şi putem concluziona asupra cedee pasive (scapulopexii) sau active (transpoziţii musculare
consecinţelor paraliziilor din această regiune. din vecinătate).
Motoarele musculare ale scapulei, responsabile de Scapulopexiile pot fi osoase (costale), fasciale sau
activităţile enumerate mai sus, se împart în două categorii: dermodeze.
a) muşchii principali: • Scapulopexia costală (Nove–Josserand, Brunat,
• trapez; Leclerc, Gandet) constă în ancorarea scapulei pe peretele
42
toracic prin intermediul unei coaste. Se face o incizie pe Operaţiile mixte asociază fasciodeza cu transpoziţia
marginea medială a scapulei, care se eliberează bine cu răzuşa. musculară. Dickson, bunăoară, ancorează spina scapulei cu
Apoi se scheletizează coasta a 3-a (în dreptul spinei scapulei ajutorul unor neotendoane la muşchii cefei şi la procesul
se găseşte coasta a 3-a ) şi se secţionează subperiostic, la 8 spinos T1. De War, R. I. Harris fixează marginea medială a
cm de coloana vertebrală (linia proceselor spinoase ). Se scapulei (la jumătatea ei), cu ajutorul unui transplant fascial,
eliberează bine capul proximal al coastei secţionate, se face de procesele spinoase T2 şi T3, şi transferă inserţia muşchiului
apoi un orificiu la nivelul fosei infraspinoase a scapulei, la ridicător al scapulei pe spină, aproape de acromion.
două laturi de deget de marginea sa medială. Se trece capul Transpoziţiile musculare izolate se folosesc mai rar. Un
proximal al coastei dinainte înapoi în fosa infraspinoasă şi, procedeu original (C. Zaharia şi colab.) constă din folosirea
apoi, prin două mici orificii, practicate deasupra şi sub acest a doi muşchi: din marginea superioară a musculus latissimus
orificiu care conţine coasta, se trec două laniere dermice care dorsi se croieşte, prin despicarea cu un instrument bont, o
se ancorează la procesele spinoase ale vertebrelor T5 şi T1. „toartă” de cca 5 cm lăţime şi apoi se dezinserează de pe mar-
Imobilizarea postoperatorie, în aparat ghipsat cu abducţia ginea axilară (lateral) a scapulei muşchiului rotund mare (teres
braţului la 60-70 grade, este obligatorie pentru 45 de zile. major). Se reinserează acest muşchi, prelungit cu un tendon
• Scapulopexiile fasciale (fasciodezele) vizează alipirea de fascie pe care îl trecem anterior pe scapulă, pe marginea
pasivă a scapulei la peretele toracic în timpul mişcărilor, cu medială a acesteia, imediat deasupra unghiului său inferior (pe
ajutorul unor fragmente de fascii. buza anterioară a acestei margini), iar „toarta” m. latissimus
Frank Dickson confecţionează un tub de fascia lata, cu care dorsi se trage pe faţa dorsală a scapulei, la 5 cm de unghiul
prinde marginea vertebrală a scapulei la procesele spinoase T1-T5. inferior, şi se coase cu fire separate, resorbabile, la marginea
Henry, Brunant au descris procedee asemănătoare. scapulei şi la fascia m. infraspinatus. Sutura muşchilor se face
Whitmann agaţă, cu ajutorul unor „şireturi” din fascia lată, cu abducţia braţului la 90 grade, iar imobilizara în aparat
marginea vertebrală a scapulei la procesele spinoase T4-T7. ghipsat toracobrahial cu abducţia la 60 grade, timp de 21 de
• Transplantările musculare (procedee active) sunt zile. Rezultatul funcţional şi estetic este bun.
mai des folosite. Lange, în paraliziile muşchiului trapez, reinseră ridicătorul
His–Haas transplantează tendonul m. teres major de pe scapulei prelevat de pe unghiul superior al acesteia, pe spină, cât
humerus, pe coastele 5 şi 6, pe cale axilară. mai lateral (înlocuieşte astfel porţiunea cervicală a trapezului) şi
Frank Dickson confecţionează un tendon intermediar de fas- romboizii pe partea superolaterală a fasciei muşchiului supraspi-
cia lata, armat cu nylon, cu ajutorul căruia ancorează unghiul inferior nat, înlocuind astfel fibrele orizontale ale trapezului.
al scapulei la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare.
Chaves transferă inserţia coracoidiană a muşchiului Concluzie
pectoral mic pe marginea medială (vertebrală) a scapulei. Din prezentarea succintă a motivaţiei rezolvării paliative
Chaves şi Rapp transferă aceeaşi inserţie pe unghiul a paraliziilor regiunii scapulare, reiese importanţa intervenţiei
inferior al scapulei. chirurgului ortoped în aceste situaţii, pentr recuperarea
S-a propus şi transferarea inserţiei scapulare a m. rhomboideus fie şi parţială, a unei invalidităţi grave, cum este paralizia
pe partea dorsală a scapulei (spinală, fascia, m. infraspinatus). posttraumatică a plexului brahial. Experienţa noastră ne
Transferarea capului coracoidian al micului pectoral,
îndreptăţeşte să pledăm în favoarea abordării acestei patologii
pe marginea medială a scapulei şi pe unghiul său inferior,
ingrate, acordându-i toată atenţia.
concomitant, este un procedeu mai rar utilizat. Bolnavului, în
decubit lateral, i se face o incizie deltopectorală, prin care se Bibliografie
dezinserează, de pe procesul coracoid, tendonul m. pectoral mic. 1. Campbell`s Operative Orthopaedics. Tenth Edition, A. H. Crenshaw, MD,
Se prelevă din buza inciziei cutanate un fragment de piele de 8- Mosby Year Book.
12 cm, lat de 1 cm, care se curăţă de grăsime şi de epidermă şi 2. Zaharia C. şi al. Paraliziile posttraumatice ale plexului brachial. Ed. Dacia,
care se trece în formă de U prin tendonul m. pectoral mic. Bucla Cluj-Napoca, 1984.
U-ului, trecută prin tendon, se coase cu fire separate de nailon 3. Arseni C. şi al. Durerea . Ed. Acad., Bucuresti, 1967.
4. Arseni C. şi alţii. Traumatismele vertebro-medulare. Ed. Med., Bucuresti, 1973.
la acesta. Se trec cele două capete ale lanierei de piele în axilă şi, 5. DÀubigne R. M. et al. Etiologie, evolution et prognostic des paralysies
printr-o incizie pe linia axilară posterioară, se apucă şi se trag traumatiques du plexus brachial. Rev. Chir. Osth., 1967;53:1.
prin-napoia mănunchiului vasculonervos axilar, spre posterior. 6. DÀubigne R. M. et al. Traitement des paralysies du plexux brachial. Rev.
Se abduce puternic braţul, se trage marginea medială a scapulei Chir. Osth., 1967;53:2.
în plagă şi se practică două orificii imediat sub spină şi la nivelul 7. Bateneau J. E. An operative Approach to Supraclavicular Plexus Injuries.
JBJS, 1949, 31 p.
unghiului inferior al acesteia. Prin aceste orificii se trec capetele 8. Chaves J. F. Pectoralis minor transplant for paralysis of the serratus an-
lanierei dermice, se suturează cu braţul în abducţie de 90 grade terior. JBJS, 1951, 33 p.
şi se imobilizează postoperatoriu în această poziţie într-un aparat 9. Leffert R. D. et al. Brachial Plexus Injuries. N. Engl. J. Med., 1974.
toracobrahial, timp de 3 săptămâni. 10. Antonescu D. şi al. Patologia aparatului locomotor. Ed. Med., Bucuresti, Vol. I, 2006.
11. Kato K. Inervation of the scapular muscles and its morpholpgical sig-
Paraliziile muşchiului trapez şi muşchiului ridicător al
nificance in man. Anat. Anz., Vol. 2, 1989.
scapulei sunt mai rare, dar la fel de neplăcute. 12. Vincent B. et al. Complete Traumatic Brachial Plexus Palsy. Treatment
Sunt utilizate procedee de substituire pasive (fasciodeze), and outcome after repair. JBJS., Am., 1999, p. 1-20.
active (transpoziţii musculare) sau mixte.
Fasciodeza (Henry) se face cu ajutorul a două fâşii de Corneliu Zaharia, dr., profesor
fascia lata, cu ajutorul cărora se ancorează marginea vertebrală E-mail: [email protected]
a scapulei, de lângă spină, la procesul spinos C6 şi de la 4-5
cm de spină (inferior) – la procesul spinos T3. Recepţionat 29.02.2008
43
Nr.2 (302), 2008
Tratamentul leziunilor pachetelor vasculonervoase ale centurii

scapulare
A. Calistru, M. Corlăteanu, I. Şapovalov, I. Oloer, R. Smolniţchi, V. Gladun
Centrul Republican de Microchirurgie, Chişinău
The Treatment of Injuries to Neurovascular Fascicles of the Shoulder Girdle

The authors analyzed the most serious questions resulting from the treatment of injuries to neurovascular fascicles of the shoulder girdle,
from the first aid given at the pre-hospital stage and in raional hospitals to the treatment of a variety of injuries (incised wounds, open fractures,
contused wounds, etc.) complicated by vascular defects. The injuries to neurovascular fascicles of the shoulder girdle are the results of penetrating
or closed traumas. The study found that early diagnosis and proper treatment of injuries to the main neurovascular fascicles has a significant
positive effect for both the extremity itself and the patients’ quality of life.
Key words: vascular injuries, shoulder girdle
Лечение повреждений сосудисто-нервных пучков плечевого пояса

Проанализированы острейшие проблемы при повреждениях сосудисто-нервных пучков плечевого пояса: первая медицинская
помощь на догоспитальном этапе, в районных больницах, лечение при различных повреждениях (резаные раны, открытые переломы,
размозженные раны и др.), осложнившихся дефектами сосудов. Повреждение сосудисто-нервных пучков плечевого пояса – это результат
открытых или закрытых травм. Несвоевременная диагностика и ошибки в лечении травм магистральных сосудисто-нервных пучков
плечевого пояса могут иметь пагубные последствия как для конечности, так и для жизни пациента.
Ключевые слова: травма сосуда, плечевой пояс
Actualitatea temei Materiale şi metode

Leziunile pachetelor vasculonervoase ale centurii scapu- În Centrul Republican de Microchirurgie, IMSP
lare ridică probleme majore la toate etapele asistenţei medi- CNŞPMU, în perioada anilor 1991-2007 au fost operaţi 24 de
cale. În timpul de pace cele mai frecvente sunt traumatismele pacienţi cu traumatisme ale centurii scapuilare, complicate cu
vaselor magistrale în rezultatul plăgilor tăiate, al fracturilor leziunea pachetelor vasculonervoase: bărbaţi – 24 (100%) de
deschise/închise ale oaselor tubulare şi al plăgilor prin armă cazuri. În medie, în fiecare an se întâlnesc 2-3 cazuri de leziune
de foc. Leziunile vaselor periferice constituie 80% din toate a vaselor magistrale ale acestei regiuni. Cel mai frecvent sunt
traumatismele vasculare [1]. Leziunile vaselor magistrale ale supuşi leziunilor pacienţii tineri, apţi de muncă, cu vârsta
membrului superior constituie 30%-40% din toate leziunile cuprinsă între 21- 40 de ani – 18 ( 75% ) cazuri (fig.1).
vaselor periferice. Arterele ulnară şi radială sunt afectate Traumatismele pachetelor vasculonervoase mai frecvent
au fost localizate în regiunea fosei axilare – 16 ( 66,7% )
în 15%-20% din cazuri din leziunile vaselor perifrice [2].
cazuri: a) artera axilară – 9 cazuri; b) artera axilară şi vena
Traumatismele penetrante constituie 70%-90% din leziunile
axilară – 3 cazuri; c) artera axilară şi plexul brahial – 2 cazuri;
vasculare. Leziunile arterelor magistrale sunt însoţite de lezi-
d) artera axilară cu vena axilară şi plexul brahial – 1 caz; e)
unile venelor în 13%-51% din cazuri. În timp de pace leziunile vena axilară – 1 caz. Leziunile pachetului vasculonervos în
vaselor magistrale constituie 0,2%-1,3% din toate traumati- regiunea subclaviculară au fost în 8 ( 33,3%) cazuri: a) vena
smele, pe când în timpul conflictelor militare acest procent subclaviculară – în 4 cazuri; b) artera sublaviculară şi plexul
este mai mare – 1,2%-2,6% [3, 4]. Amputaţiile membrelor în brahial – în 2 cazuri; c) artera cu vena subclaviculară şi plexul
rezultatul leziunilor vasculare se menţin la cote înalte – 3,7%- brahial – într-un caz; d) vena subclaviculară cu plexul brahial –
18,4%. Totodată, mortalitatea în urma traumatismelor vaselor
magistrale rămâne la un nivel înalt – 4,8% -25,5% [5].
Obiectivele studiului
Un rol important în leziunile vaselor magistrale ale
centurii scapulare sunt metodele de hemostază la etapa
prespitalicească şi în spitalele raionale, metodele de anestezie,
folosite în funcţie de gravitatea traumatismului. S-au studiat
tactica de tratament în diferite traumatisme ale centurii scapu-
lare soldate cu leziunea vaselor magistrale, indicaţiile pentru
sutura vasculară terminoterminală, iar în situaţiile de soluţii
de continiutate – autoplastia vaselor.
Fig.1. Repartizarea pacienţilor în funcţie de vârstă.
44
la ligaturarea ultimei (fig. 3).

Soluţiile de continuitate minoră a vaselor magistrale
(1-2 cm) au fost: mobilizarea capetelor vaselor cu flexiunea în
articulaţii şi aplicarea suturii vasculare terminoterminale. De-
fectele de vase ce depăşesc 2 cm impun folosirea autogrefelor
venoase preponderent din vena safenă mare.
Discuţii
Leziunile vaselor magistrale sunt constant asociate
traumatismelor penetrante/închise ale membrelor. Dacă nu
sunt diagnosticate şi tratate rapid, leziunile arterelor/venelor
magistrale şi ale nervilor pot avea consecinţe dezastruoase
pentru viaţa pacienţilor.
Fig.2. Agentul traumatic: a) plăgi tăiate – 58,3%; b) fracturi Plăgile prin tăiere, înţepare sau cauzate de proiectile cu
ale claviculei – 16,7%; c) traumatisme închise – 12,5%; d) plăgi energie cinetică redusă, produc leziuni vasculare localizate,
împunse – 8,3%; e) armă de foc – 4,2%. dar cele prin proiectile cu energie cinetică mare sunt extinse
şi însoţite de leziuni asociate, musculoscheletale şi nervoase
într-un caz. Fiecare al 5-lea pacient a suportat trauma fiind
grave.
în stare de ebrietate. Plăgile tăiate predomină în structura
În afară de mecanismul direct, un rol important au şi
cauzelor leziunilor vaselor – 14 (58,3%) cazuri, urmate de
mecanismele indirecte de lezare a trunchiurilor vasculoner-
fracturi ale claviculei – 4 (16,7%) cazuri, de traumatismele
voase: a) compresiunea fragmentelor deplasate ale fracturii;
închise – 3 (12,5%) cazuri (fig. 2).
b) luxaţiile; c) edemul posttraumatic; d) ischemia lojelor mus-
Membrele superioare sunt expuse leziunilor vaselor
culare; e) aparatele ghipsate incorect aplicate; i) elongaţiile; j)
magistrale de 6 ori mai frecvent ca membrele inferioare. La
escarele circumferenţiale etc.
membrele superioare, în 82,4% din cazuri, sunt afectate vasele
La membrul superior, regiuni cu risc înalt de leziuni vas-
antebraţelor, pe când la membrele inferioare, în 60,9% din
culare sunt considerate regiunea subclaviculară, fosa axilară,
cazuri, sunt afectate vasele coapselor şi ale fosei poplitee.
suprafaţa anteromedială a antebraţului şi fosa cubitală ca
Rezultatele obţinute rezultat al particularităţilor topografice (plasarea superficială)
În majoritatea cazurilor au fost salvate membrele în ale arterelor subclaviculare, axilare şi arterei brahiale. Plăgile
primul rând – uneori şi viaţa pacientului. Traumatismul localizate distal de bifurcaţia arterei brahiale, cu lezarea
grav şi internarea tardivă a pacientului pentru intervenţie ambelor arterii, produc ischemii serioase ale membrului, pe
chirurgicală de restabilire a vasului au dus la deces – 1 caz. când leziunile unei arterii (ulnare/radiale) nu ridică probleme
Pacienţii au fost operaţi folosind anestezia generală. majore în vascularizarea ţesuturilor.
Restabilirea continuităţii vaselor magistrale şi a În fracturile cominutive ale claviculei se produce une-
fluxului sangvin au fost realizate prin: a) sutura vasculară ori deschiderea fracturii cu perforarea pielii; lezarea vaselor
terminoterminală – 11 (35,4%) cazuri; b) plastia cu autovenă subclaviculare, cu apariţia unor hematoame difuze, hemoragii
– 14 (45,1%) pacienţi. Leziunile fasciculelor plexului brahial grave cu colaps sau anevrisme arteriovenoase, leziunea plexu-
au fost rezolvate prin sutura epiperineurală – 2 (6,5%) cazuri. lui brahial prin traumatism direct sau prin elongaţie, lezarea
La 2 (6,5%) pacienţi s-a recurs la revizia pachetelor vasculo- domului pleural şi a plămânului cu fenomene de insuficienţă
nervoase intraoperatoriu. respiratorie şi emfizemul subcutanat se întâlnesc mai rar.
În 2 (6,5%) cazuri de leziune a venei axilare s-a recurs Se atestă următoarele leziuni vasculare:
• gradul I – incomplete: interesează adventiţia cu/fără media;
• gradul II – incomplete circumferenţial: interesează toată
grosimea peretelui arterial;
• gradul III – complete: interesează toată grosimea per-
etelui arterial circumferenţial.
Sunt propuse mai multe clasificări ale ischemiei acute
( Savelev V. S., 1978; Cornilov V. A., 1978, ş. a.). În trau-
matismele grave, leziunile vaselor magistrale frecvent sunt
asociate cu lezarea altor formaţiuni anatomice importante ale
membrelor (trunchiuri nervoase, oase, muşchi). Ca rezultat, în
cazul leziunilor asociate ale vaselor magistrale ale membrelor,
o răspândire largă a clasificării ischemiei acute posttraumatice
Fig. 3. Intervenţiile chirurgicale efectuate: 1. plastia o are clasificarea propusă de Savelev V. S. în 1978:
autovenă – 14 (45,1%); 2. sutura vasculară – 11 (35,4%); 3. • gradul IA – apar semne de parestezie;
ligaturarea – 2 (6,5%); 4. sutura epiperineurală – 2 (6,5%); • gradul IB – se asociază durerile;
5. revizia – 2 (6,5%). • gradul IIA – apariţia parezei musculare (limitarea
mişcărilor active);
45
Nr.2 (302), 2008
• gradul IIB – plegia musculară (lipsa mişcarilor active); 2. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: realiza-
• gradul IIIA – edemul subfascial a muşchilor; rea hemostazei definitive, salvarea unei extremităţi viabile
• gradul IIIB – debutul contracturii musculare; funcţional şi nu, în ultimul rând, viaţa pacientului.
• gradul IIIC – contractura musculară. 3. Ligaturarea vaselor magistrale este acceptabilă doar
Aprecierea gradului de ischemie după Savelev oferă po- în cazul în care starea generală gravă a pacientului nu permite
sibilitatea de a rezolva unele probleme stringente în tactica de continuarea operaţiei de lungă durată prin sutură/plastie
tratament al pacientului: a) gradele IA-IB – indicaţii absolute vasculară.
pentru intervenţie chirurgicală nu sunt, se indică iniţial trata- 4. În situaţiile în care gravitatea traumatismului
ment conservator; b) gradele IIA, IIB-IIIA – indicaţii absolute depăşeşte posibilităţile chirurgicale sau ireversibilitatea
pentru intervenţia chirurgicală de restabilire a vasului lezat în leziunilor ischemice ale membrului superior este evidentă,
primele 6-10 ore; c) gradul IIIC – indicaţie pentru amputarea se va recurge la amputaţia membrului traumatizat pentru
membrului. prevenirea consecinţelor dezastruoase.
Un rol inportant în tactica de tratament al leziunilor
arteriale este primul ajutor acordat în etapa prespitalicească Bibliografie
– rezolvarea unei hemostaze provizorii prin compresiune 1. Корнилов В. А. Повреждение магистральных сосудов: Клиника,
диагностка и лечение. Автореф. дис. д-ра мед.наук. Л., 1978, 23
digitală, pansamente compresive, flexii în articulaţii sau bande с.
elastice (garou) corect aplicate. 2. Hardin W., O’Connell R., Adinolfi M. et al. Traumatic arterial injuries
Profilaxia infecţiilor cu antibiotice, a tetanosului şi of the upper extremity determinants of disability. Am. J. Surg., 1995; 150:
administrarea antidolorantelor este obligatorie. Pacienţii he- 226-270.
3. Rich N. M., Hughes C. W., Baugh J. H. Acute arterial injuries in Vietnam:
modinamic instabili se direcţionează direct în sala de operaţie 1000 cases. J. Trauma., 1970;10(4):359-369.
din Departamentul Medicină de Urgenţă, unde concomitent 4. Rich N. M., Lepponiemi A. Vascular trauma: a 40-year experi-
începe revizia leziunii arteriale şi măsurile de resuscitare ence with extremity vascular emphasis. Scand. J. Surg., 2002; 91(1):
cardiocirculatorie. 109-26.
5. American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial
Concluzii approach to patients presenting with penetrating extremity trauma. Ann.
Emerg. Med., 1999; 33(5):612-36.
1. În optimizarea asistenţei chirurgicale specializate
se preferă o hemostază provizorie adecvată prin pansament Anatolie Calistru, dr., conferenţiar, şef secţie
compresiv, minimalizând aplicarea penselor hemostatice, Tel.: 250736
şuntarea şi ligaturarea vaselor magistrale. E-mail: [email protected]
Particularităţile tratamentului complex în osteita posttraumatică

de claviculă
Gr. Verega, I. Tofan, R. Iordăchescu, V. Chirilă, S. Burlea
Specifics of Complex Treatment in Post-traumatic Osteitis of the Collarbone

This article presents the results of the surgical treatment of post-traumatic osteitis of the collar-bone in 24 patients treated at the Clinical
Hospital of Orthopedy and Traumatology in the Fifth Ward between 2003 and 2008. We obtained good results in all patients after complex
treatment.
Key words: collar bone, osteitis
Особенности комплексного лечения посттравматического остита ключицы

В работе представлены результаты хирургического лечения посттрвматического остита ключицы у 24 больных. Лечение проводилось
в пятом отделении Клинической больницы травматалогии и ортопедии, в период 2003-2008 гг. Благодаря комплексному лечению у
всех пострадавших этой группы были достигнуты хорошие результаты.
Ключевые слова: ключица, остит
46
Actualitatea temei în 7 cazuri – osteosinteza cu placă metalică şi în 7 cazuri

Clavicula are un rol important în funcţia membrului complicaţia septică a apărut după osteosinteza claviculei cu
toracic. Actualitatea problemei osteitei posttraumatice broşe şi cu hobană.
de claviculă reiese din faptul că în ultimii ani în toate Bolnavii până la operaţie au fost examinaţi clinic,
ţările dezvoltate se înregistrează o creştere vădită a paraclinic, totodată s-a efectuat fistulograma cu soluţie de
traumatismelor. triombrast şi examinarea bacteriologică.
Ponderea înaltă a complicaţiilor, în cazul tratamentului Într-o fractură deschisă, odată cu perforarea barierei
chirurgical al fracturilor închise de claviculă, demonstrează tegumentare, microbii invadează mediul intern provocând
posibilitatea infectării intraspitaliceşti în timpul operaţiei, în infectarea. Cu cât traumatismul a fost mai grav şi devitalizarea
special în rezutatul aplicării construcţiilor metalice şi în urma mai masivă, cu atât există o masă de ţesut necrotic mai mare
pansamentului (N. Angelescu, 2003). şi deci un substrat nutriţional disponibil pentru bacterii.
Osteita posttraumatică de claviculă este o complicaţie În analiza bacterilogică a eliminărilor din plagă
septică a unei fracturi deschise sau a unui tratament prevalează: Staphylococcus aureus – 15 bolnavi; Staphylococcus
chirurgical al unei fracturi închise de claviculă şi este cauzată epidermidis – 4 bolnavi; P. vulgaris şi St. aureus – 1 bolnav;
de dezvoltarea în acest focar a florei microbiene patogene ( Escherichia coli şi St. aureus – 2 bolnavi, Pseudomonas aeru-
(F. Gornea, 2005). ginosa – 2 bolnavi; S. pyogenes – 1 bolnavi.
Considerată în trecut drept o boală incurabilă, osteita Chiar şi într-un focar purulent evoluţie a perioadei
posttraumatică de claviculă poate fi tratată cu succes în prezent postoperatorii fără complicaţii poate fi obţinută respectând
prin intervenţii chirurgicale şi antibiotice.( L. Lazzarini, J. T. următoarele măsuri:
Mader and J. H. Calhoun, 2004). Incidenţa osteitei de claviculă - respectarea strictă a asepsiei în toate etapele de
este mai sporită în rândul bărbaţilor decât al femeilor. operaţie;
- manevrarea fină a ţesuturilor şi excluderea manipulaţiilor
Material şi metode traumatice brutale;
În clinica catedrei Ortopedie, Traumatologie şi - hemostaza eficientă;
Chirurgie de Campanie, în perioada anilor 2003-2008, s-au - selectarea tehnicii chirurgicale conform indicaţiilor;
tratat 24 de bolnavi cu osteită posttraumatică de claviculă, - radicalismul argumentat;
respectiv 16 bărbaţi şi 8 femei. Vârsta pacienţilor a variat de - imobilizarea postoperatorie eficientă.
la 18 până la 42 de ani.
Complicaţii septice la bolnavii trataţi fost atestate în
diferite perioade postoperatorii. În primele 14 zile după Tactica de tratament a osteitei posttraumatice de
intervenţie chirurgicală semne de osteită posttraumatică claviculă a necesitat o complexitate de manipulaţii terapeutice
acută au apărut la 4 bolnavi, peste 3 luni de la intervenţia şi chirurgicale:
chirurgicală – la 10 bolnavi, iar la alţi 7 bolnavi, de asemenea 1. Terapia de detoxicare a bolnavului.
trataţi chirurgical, complicaţia septică s-a manifestat peste 2. Pregătirea locală a ţesuturilor moi.
6 luni; la 3 bolnavi complicaţia septică de claviculă a apărut 3. Sanarea focarului septic: ablaţiunea materialului
după un an. de osteosinteză, fistulectomia, sechestrectomia, prelucrarea
Localizarea procesului septic a prelevat la bolnavii cu cavităţii focarului cu antiseptice, lavajul continuu permanent
fractură cominutivă de claviculă în 1/3 ei medie – 14 bolnavi, la 10 (7-10 zile).
bolnavi a fost afectată în porţiunea acromială. Toţi aceşti bolnavi 4. Antibioticoterapia conform antibioticogramei, cu
au fost trataţi chirurgical în SCOT, secţia chirurgie septică. folosirea antibioticelor din generaţia a treia; administrarea
Factorii favorizanţi în dezvoltarea osteitei posttraumati- începe cu o zi până la operaţie, fapt important în atingerea
ce de claviculă, conform materialului inclus în studiu, sunt: unui rezultat postoperatoriu scontat.
• caracterul cominutiv al fracturii; 5. Imobilizarea ghipsată de tipul Desault inversat.
• supraextinderea şi distrugerea ţesuturilor moi în tim- 6. Fizioterapia care începe în clinica noastră şi continuă,
pul intervenţiei chirurgicale; conform recomandărilor, la locul de trai.
• deperiostarea extinsă; 7. Tratamentul de imunocorecţie (timolin gama-
• existenţa hematomului şi a edemului după intervenţiile globulină şi altele).
chirurgicale; 8. Vitaminoterapia.
• nerespectarea regulilor de asepsie şi de antisepsie; 9. Restabilirea funcţiei segmentului afectat.
• manipulaţiile brutale în timpul intervenţiei chirurgi- Evoluţia bolii în cazurile tratate a pus în evidenţă o
cale; regenerare secundară a plăgii postoperatorii, iar la 2 pacienţi
• drenarea insuficientă a zonei postoperatorii primare; tratamentul a rezultat cu defect de diafiză claviculară (3 cm),
• deficienţa imunitară a pacientului; în schimb, fără eliminări purulente.
• readresarea târzie a bolnavului într-un serviciu spe- Gradul de disponibilitate tisulară a regiunilor tratate
cializat. a permis înlăturarea în ansamblu a cicatricelor masive la
În 10 cazuri de osteită posttraumatică de claviculă, toţi pacienţii cu fistulectomii şi înlăturarea sechestrelor fără
metoda chirurgicală de tratament a fost osteosinteza cu broşe, elemente de plastie tegumentatră.
47
Nr.2 (302), 2008
Autoplastia osoasă, cu transplant din osul iliac, s-a • fractura bifocală;

efectuat într-un caz de defect osos peste 4 luni de la lichidarea • fractura bilaterală de claviculă.
focarului septic; al doilea bolnav (un intelectual, cu o funcţia
satisfacătoare a membrului toracic) a refuzat intervenţia Concluzie
chirurgicală. Efectuarea manipulaţiilor terapeutice şi chirurgicale în
O mare importanţă în lichidarea procesului osteitic şi complex, în tratamentul osteitei posttraumatice a claviculei,
a consolidării claviculei o are şi imobilizarea. P. Worlok şi asigură restabilirea funcţiei şi a capacităţii de muncă, obţinând
coaut. (1994) au demonstrat că, într-o fractură experimentală, rezultate finale satisfăcătoare, asigurate şi de colaborarea
rata osteitei este cu 50% mai mică în fracturile stabile, în pacient/medic.
comparaţie cu fracturile instabile. Nu numai experimental,
Bibliografie
dar şi clinic e dovedit că unde este o imobilizare stabilă a
1. Worlock P., Slacv R., Rath M. R. C. et al. The prevention of infection in
fragmentelor osoase, procesul osteitic decurge cu o clinică
open fractures. IBIS, 1994;70:74-89.
mai lentă, după sanarea focarului septic procentul de recidivă 2. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, 2004, p. 375-385.
e mai mic şi consolidarea fragmentelor osoase are loc în toate 3. Gornea F. Curs de Ortopedie şi Traumatologie, 2005, p. 321-327.
cazurile. 4. Simpson A. H., Deakin M., Latham J. M. Chronic osteomyelitis . The
effect of the extent of surgical resection on infection-free survival. J. Bone.
În analiza rezultatelor la dustanţă s-a constatat că,
Joint. Surg. Br., 2001;83:403-7.
datorită efectuării unui tratament complex, s-a obţinut un 5. Georgescu N. ş. a. Ortopedie Traumatologie. Iaşi, 1996, p. 75-88.
rezultat bun şi satisfăcător la toţi bolnavii trataţi chirurgical. 6. Tomoaia G. Curs de traumatologie osteoarticulară. Cluj Napoca, 2004,
În final, accentuăm faptul că fracturile de claviculă p. 158-161.
7. Lazzarini L., Mader J. T., Jason H., Calhoun. Current Concepts Review.
se tratează mai mult ortopedic şi indicaţiile în reducerea
Osteomyelitis in Long Bones, The Journal of Bone. and Joint Surgery, 2004,
sângerândă a fracturii de claviculă pot fi: p. 2305-2317.
• insuccesele tratamentului ortopedic;
• fracturile deschise de claviculă; Grigore Verega, dr., conferenţiar
• fractura închisă complicată cu leziunea vaselor şi a Tel.: 205338
nervilor;
Лечение детей с ортопедической патологией методом чрезкостного

остеосинтеза
И. Б. Зеленецкий , А. Ю. Глебов, Ю. И. Вольвач
Харьковская областная клиническая травматологическая больница,

Харьковская Академия последипломного образования, Украина
Treatment of Children with Orthopedic Pathologies by Transosal Osteosynthesis

The authors studied 180 children with different orthopaedic pathologies treated with the use of (186) vehicles with external fixation. The
amount of treatment depended on the type of vehicle: 30, at the spoke on the base of the Ilizarov vehicle; 55, at the spoke of the Tvaliashvili
vehicle; 32, at the spice-bar; 69 at the bar. Vehicles were most often laid on the shin, thigh and fingers. Applications improved the patients’ quality
of life, promoted the results of treatment and decreased complications.
Key words: children orthopedic pathology, transosal osteosynthesis
Введение для лечения больных с переломами. В бывшем Советском

Наружный остеосинтез имеет давнюю историю. Союзе внеочаговый остеосинтез в эксперименте впервые
Первые упоминания об этой методике имеются у был применен в 1938 г. А.С. Перцовским. Однако только
Гиппократа, который с целью вытяжения костей предлагал благодаря трудам такого выдающегося ученого, как
кольца собственной конструкции. В последующем Гавриил Абрамович Илизаров, методика чрезкостного
методика была значительно усовершенствована. компрессионно-дистракционного остеосинтеза прочно
Необходимо отметить, в первую очередь, Мальгеня, вошла в практику ортопедии и травматологии. Он
который в 19 веке впервые использовал пригодный в совершил переворот в травматологической науке
клиническом применении аппарат внешней фиксации и открыл закон роста под влиянием напряжения
48
растяжением. Впервые появилась возможность успешно после снятия аппарата, производили разъединение
лечить тяжелые патологические состояния, деформации, сросшихся пальцев волнообразными разрезами, что
не поддающиеся консервативному лечению, замещать значительно уменьшало вероятность развития рубцовых
обширные дефекты костей и удлинять конечности. контрактур.
Если у взрослых компрессионно-дистракционные В третью группу мы выделили больных, у которых
аппараты Илизарова широко применяются при проводилось устранение деформации. У 18 больных
переломах, ложных суставах и дефектах костей, то у аппараты были применены при болезни Эрлахер-Бланта
детей аппараты Илизарова нашли применение при . В 15 случаях применены аппараты при врожденных и
укорочении конечностей, врожденных и приобретенных приобретенных деформациях стоп, а также у 9 больных
деформациях опорно-двигательного аппарата. Последние при косорукости и у 3 больных при радиоульнарном
три десятилетия в нашей стране начали применяться синостозе.
аппараты чрезкостного компрессионно-дистракционного Четвертую группу составили больные, у которых
остеосинтеза на основе стержней, а также их комбинация применены аппараты с целью удлинения и устранения
- спице-стержневые аппараты. Эта методика широко деформации. При высоком врожденном вывихе бедра
применяется в настоящее время при патологии опорно- у 5 больных производили низведение бедра до уровня
двигательного аппарата у детей и подростков. впадины с последующим открытым вправлением
Цель нашей работы показать эффективность и головки бедренной кости и продолжением в дальнейшем
многофункциональность аппаратов внешней фиксации фиксировать аппаратом; у 5 переростков (14-15 лет)
при лечении ортопедической патологии у детей. произведена операция Байера-Лоренца с одновременным
удлинением бедра в дистальном отделе по Илизарову.
Материал и методика При укорочении голени и эквинусной деформации
В условиях детского ортопедического отделения стопы, на фоне различных заболеваний, производили
Харьковской областной клинической травматологической одновременно удлинение костей голени и устранение
больницы за последние десять лет 186 раз был наложено деформации стопы 4 случая. В последние годы у 4 больных
аппарат чрезкостной фиксации при различной патологии с варусной деформацией шейки бедра и сопутствующим
опорно-двигательного аппарата у 180 детей. В зависимости его укорочением нами использовалась методика
от типа аппарата их количество составило: спицевые одновременной, после предварительной межвертельной
на базе аппарата Илизарова - 30, спицевые аппараты остеотомии, коррекции шеечно-диафизарного угла и
Твалиашвили - 55, спице-стержневые - 32, стержневые удлинение бедренного сегмента.
69.
По локализации аппараты были наложены на Результаты и их обсуждение
следующие сегменты ОДА: фаланги пальцев кисти - 55, При анализе исходов лечения мы констатировали,
бедренная кость - 41, голень - 41, стопа - 15, предплечье что в 1 группе (наложение аппаратов только с целью
- 13, пястные кости - 7, плечевая кость - 7, таз-бедро - 7. стабилизации) длительность фиксации на бедре
В зависимости от функциональной возможности составила 3-4 месяца, на голени - 2,5 месяца, на плечевой
аппаратов, мы разделили всех больных на 4 группы. кости - 2 месяца, на костях кисти - 1 месяц. Деформаций
Первая группа: больные, которым применялся и контрактур в этой группе не было.
ЧКДО с целью стабилизации. Он применялся в случае Во 2 группе, с целью удлинения, сроки фиксации
переломов, больших дефектов костей при опухолях и зависели от величины удлинения сегмента, и в среднем
опухолеподобных заболеваниях у 14 больных. фиксация составила трехкратный срок времени
Вторую группу составили больные, у которых удлинения кости. У 3 больных в этой группе отмечались
аппараты ЧКДО применены с целью удлинения сгибательные контрактуры в коленном суставе после
конечностей, либо для дерматотензии (формирование удлинения бедра, у 2 больных эквинусная деформация
избыточного кожного лоскута) при синдактилии. При стопы после удлинения голени. Дополнительно этим
удлинении бедра у 28 больных применялись аппараты больным пришлось производить вмешательство на
на базе стержней, а при удлинении голени у 15 больных сухожилиях. У 3 больных отмечалось воспаление мягких
спицевые и спице-стержневые аппараты. При удлинении тканей вокруг стержней. В 2-х случаях отмечалось
кожного лоскута при синдактилии было применено прорезывание фаланг пальцев спицами из-за краевого
55 аппаратов Твалиашвили с применением тонких их введения и у 2 отмечалась частичная сгибательная
спиц. Спицы проводятся в центре каждой фаланги или контрактура пальцев из-за возникших келоидных
несколько латеральнее от сращения, дистальная фаланга рубцов. У 2 больных в связи с замедленным образованием
фиксируется в аппарате двумя спицами, при фиброзной костного регенерата на голени пришлось провести
и костной синдактилии, через дополнительный разрез дополнительное оперативное вмешательство - костную
между ногтевыми фалангами, долотом пересекаются аутопластику.
плотные перемычки. Со второго дня начинается В 3 группе при устранении деформации только
дистракция по 1 мм в сутки. Разведение пальцев длится в одном случае возник рецидив у больной с тяжелой
обычно около 4 недель, Вторым этапом, через один месяц формой косолапости на почве миелодисплазии.
49
Nr.2 (302), 2008
В 4 группе больных, где аппараты применялись 5. Одновременная коррекция и удлинение бедра

с комбинированной целью, в одном случае возникла в проксимальном отделе, при варусной деформации
сгибательная контрактура в локтевом суставе и в одном шейки бедра, укорачивает общий срок лечения больного
случае воспаление мягких тканей вокруг стержней. и предотвращае т многократнос ть оперативных
вмешательств.
Выводы 6. ЧКДО незаменимый метод для стабилизации
1. Наш многолетний опыт применения ЧКДО у сегментов и костной пластики при больших дефектах
детей показывает, что аппараты на основе стержней длинных трубчатых костей, при опухолях и опухо-
могут применяться со 2 года жизни ребенка, независимо леподобных заболеваниях у детей.
от патологии. 7. Количество осложнений при применении данной
2. Данный метод позволяет провести раннюю методики составило 11%, что еще раз подтверждает
активизацию больного и начать с первых дней высокую эффективность, в отличии от лечения другими
дозированную, а затем полную нагрузку на конечность. методами.
3. При одновременной коррекции деформации и
удлинении конечности, необходимо провести удлинение Иван Борисович Зеленецкий, к.м.н., доцент
сухожилий для предотвращения контрактур (особенно Тел.: +380573367859
это касается голеностопного сустава).
4. При удлинении бедра с целью профилактики Recepţionat 29.02.2008
контракт уры в коленном суставе целесообразно
проводить остеотомию не в дистальном, а в среднем
сегменте кости.
Experienţa clinicii noastre în artroplastia şoldului cu proteză totală

cimentată tip Charnley-Kerboull
P. Botez, C. Barbaroşie, A. Creţu, A. Niţescu, L. Simion
Spitalul Clinic de Recuperare, Clinica de Ortopedie, Iaşi, România
Our Experience in Total Hip Arthroplasty with Cemented Prosthesis Charnley-Kerboull

Hip-cemented arthroplasty using the “Charnley low-friction” method has been utilized in 45 years of clinical application. The best reported
statistics demonstrate the indisputable success of this type of arthroplasty. 96,5% of patients consider it successful in pain relief, 74,5% have
normal or near normal function and 74,3% have full or nearly full range of hip movements - with a mean follow up of 20 years (10-36 years).
Continuous evolution of the design, surgical technique and materials has paid dividends in the long-term success of this method of total hip
arthroplasty. The statistics presented in this study, reflect the 15 years of personal experience in this field. Between 2001 and 2008 530 total hip
prostheses of the “Charnley-Kerboull type” were implanted by the Orthopedic Department of the Rehabilitation Hospital of Iasi, in 505 patients.
Results of the study confirm the medium and long-term success of this type of cemented-hip arthroplasty.
Key words: Charnley-Kerboull cemented prosthesis
Опыт нашей клиники в протезировании тазобедренного сустава тотальным протезом Charnley-Kerboull

За последние 7 лет (2001-2008) в Ортопедической клинике Ясской клинической реабилитационной больницы было проведено 530
тотальных цементированных протезирований тазобедренного сустава. Отдаленные результаты, изученные у 505 больных в среднем
через 36 месяцев, показали, что в 95% случаев больные не испытывали боли, у 75% сохранилась хорошая амплитуда движений и
хороший функциональный исход.
Ключевые слова: протез Сharnley-Кerboull, цемент для протезирования
50
Introducere pacienţi, în perioada 2001-2008, în Clinica de Ortopedie a Spitalu-

Artroplastia low-friction Charnley (LFA - Charnley) cu lui Clinic de Recuperare Iaşi. Aceste proteze corespund ca design
un cap protetic de inox cu diametrul de 22,225 mm, care se conceptului descris de Freemann şi tehnica de implantare s-a supus
articulează cu o cupă din polietilenă hiperdensă, ambele com- regulilor stabilite de conceptul de french paradox.
ponente implantate cu ciment acrilic, a depăşit 45 de ani de Lotul cuprinde un număr de 328 de femei şi 177 de
aplicaţii clinice de succes, rezistând la proba timpului. În timp bărbaţi, cu vârste cuprinse între 50-88 de ani (femei) şi între
ce alte design-uri au suferit schimbări frecvente ale conceptelor 51-82 de ani (bărbaţi), cu o medie de 69 de ani pentru ambele
lor de bază, artroplastia Charnley nu a suferit mari modificări sexe. Incidenţa maximă a fost pentru decadele de vârstă 61-70
până în prezent. Îmbunătăţirile şi modificările în tehnica de ani (212 cazuri) şi 71-80 de ani (184 de cazuri). Pentru 25
chirurgicală, design-ul şi chiar materialele utilizate reprezintă o de cazuri protezele au fost implantate bilateral la un interval
parte integrantă a procesului de evoluţie. Modificările introduse minim între intervenţii de 3 luni.
au apărut ca rezultat al studiului rezultatelor clinice pe termen Principalele afecţiuni pentru care a fost indicat acest tip
lung, raportate îndeosebi prin chirurgia de revizie şi la examin- de artroplastie protetică au fost în statistica noastră: coxar-
area componentelor extrase. Cu toate acestea, în cazul protezei troza primitivă (349 de cazuri), coxartroza secundară (NACF,
totale cimentate low friction Charnley conceptul de bază a fost în- coxartroza rapid distructivă, coxita, fractura şi pseudartroza
totdeauna păstrat, evoluţia şi progresul având loc, în primul rând, de col femural) (126 de cazuri).
prin îmbunătăţirea calităţii materialelor utilizate, îmbunătăţirea În 16 cazuri acest tip de proteză a fost utilizat în cazuri de
tehnicilor de cimentare şi a celor chirurgicale şi, mai puţin, prin revizie protetică şi nu ca proteză de primă intenţie, în 12 cazuri
modificări de design protetic. utilizându-se doar componente protetice, în special tija (11
A devenit general acceptat faptul că cimentul care cazuri). Design-ul protetic standard Charnley MK III cu tija
înconjoară implantul femural proximal nu trebuie să aibă mai monobloc, cap inox 22,2 mm, a fost utilizat în aproximativ 1/3
puţin de 2 mm grosime, precum şi că trebuie să fie complet, din cazuri (187 cazuri) în timp ce designul Charnley substanţial
fără niciun fel de „ferestre” în interiorul stratului. Scala Bar- modificat de Marcel Kerboull, modular cu cap 28 mm/22,2 mm
rack, pentru cimentare, (cea mai folosită pe plan mondial, (proteza Legend) a fost utilizată în 2/3 din cazuri (304 cazuri).
introdusă în 1992) nu include niciun comentariu privind În toate cazurile s-au utilizat componente endoprotetice cu
grosimea mantiei de ciment. In anul următor, la gradul „A”
următoarele caracteristici: cupă de polietilenă hiperdensă stan-
al acestei scale s-a adăugat, ca şi cerinţă – minimum 2 mm
dard sau cross-link (Duration), tijă inox cu design triplu conicizat,
grosime pentru mantia de ciment.
polishat, cimentare de a doua generaţie (french paradox).
Michael Freemann, chirurg francez, a introdus con-
Evaluarea clinică pre- şi postoperatorie a fost acordată
ceptul de „ciment subţire”, folosind un implant din inox, cu
după criteriile PMA [1], modificată după Charnley [2].
coleret ce împiedica înfundarea protezei polishată şi cu design
conicizat distal. Rezultate
Material şi metode Lotul cuprins în studiu a avut 505 pacienţi, cărora li s-a
implantat 530 de proteze totale de şold (25 de cazuri bilateral)
Statistica prezentată se referă la un lot de 530 de proteze
tip Charnley, modificate Kerboull (MK III şi Legend).
totale de şold cimentate Howmedica, tip Charnley, design MK III
Supravegherea medie a acestui grup este de 6,5 ani (3-69
(monobloc, cap protetic 22,2 mm) şi design Legend (tijă modulară,
de luni). Ei formează baza analizelor clinice şi radiografice.
cap protetic 28 mm sau 22,2 mm), implantate unui număr de 505
Fig. 1. C.O. 65 de ani – PTC - MK III (Ø 22,2 mm, tijă monobloc).
51
Nr.2 (302), 2008
1. Rezultate clinice interval maxim de 69 de luni (în medie 36 de luni) este de 95%
Rezultatele clinice pe lotul studiat au fost bune şi foarte − pentru parametrul durere, 75% − pentru funcţionalitatea
bune, conform cotaţiei PMA, astfel: şoldului şi 74% − pentru mobilitate articulară protetică.
• Durerea: Analiza supravieţuir ii p ent r u lotu l studiat
– 88% − fără durere (grad 6 PMA); demonstrează, după părerea noastră, că succesul artro-
– 7% − disconfort ocazional (grad 5 PMA). plastiei protetice totale de şold tip Charnley se datorează, pe
• Funcţionalitatea: de o parte, supravieţuirii în ultimii 45 de ani a principiului
– 59% − funcţionalitate normală sau aproape normală low-friction, design-ului protetic iniţial, modificat nesem-
(grad 6 PMA) în raport cu vârsta, sexul şi cu patologia nificativ de-a lungul timpului, îmbunătăţirii continue a
şoldului; calităţii materialelor utilizate şi a tehnicii de implantare,
– 16% − funcţionalitate aproape normală (grad 5 iar, pe de altă parte, stăpânirii principiilor specifice de
PMA). tehnică chirurgicală în acest tip de artroplastie realizate
• Mobilitatea: de o echipă operatorie omogenă, rodată, precum şi prin
– 39% − mobilitate completă a şoldul operat (grad 6 PMA); pregătirea minuţioasa a cazurilor.
– 35% − mobilitate aproape completă (grad 5 PMA). Literatura de specialitate evidenţiază principalele cauze
2. Rezultate radiologice pentru supravieţuirea limitată a acestui tip de artroplalstie.
2.1. Evaluarea radiografică a cotilului protetic Uzura şi deplasarea cupei au fost identificate încă din
În acord cu clasificarea Hodkinson şi colaboratorii, 1984 ca limitând supravieţuirea unei artroplastii protetice
28 (6,95%) de cupe, care radiologic sunt deplasate, prezintă de şold [4].
modificări de poziţie pe radiografiile seriate. Alte 29 de cupe Un studiu în perspectivă de 20 de ani a arătat efectele
(7,8%) prezintă o demarcaţie completă de 2 mm sau mai mult combinate ale reducerii deplasării aseptice a cupei şi a revi-
la nivelul interliniului dintre os şi ciment. Deşi nu au migrat, ele ziilor cu 50% [3].
sunt clasificate drept deplasate. Astfel de deplasări pe radiografii Cuplul de fricţiune este un alt element important de
ale cupelor au fost găsite în alte statistici [3] în 143 (16,6%) din evaluare a supravieţuirii protezei. Un cap protetic ceramic
860 de cazuri, pe o durată de 19,1 ani de supraveghere (între 10 cu diametrul de 22,225 mm sau de 28-32 mm, articulat cu
şi 36 de ani), şi nu au fost revizuite în această etapă. o polietilenă cross-linkată chimic, a dat rezultate excelente.
Aspectele radiologice nu au afectat evaluarea rezultatelor Cu o supraveghere de 18 ani, penetrarea totală a cupei nu a
clinice dând posibilitatea identificării clinice a acestor cazuri. depăşit 0,41mm.
Continuarea evaluării clinice este esenţială. În mod evident datele din literatură evidenţiază în
2.2. Evaluarea radiografică a tijei protetice femurale majoritatea cazurilor că o combinaţie de ceramică şi de
Pe lotul studiat nu au fost puse în evidenţă în niciun polietilenă este calea de urmat, fiind compromisul cel mai
caz leziuni radiologice care, în corelaţie cu evoluţia clinică să bun din punct de vedere al raportului calitate/preţ pentru un
justifice intervenţia chirurgicală de revizie protetică. Totuşi cuplu de fricţiune ideal. Ea se dovedeşte valabilă în statistici
pentru un număr nesemnificativ de tije femurale (7 tije pe termen lung şi este puţin probabil să intervină pe piaţă
– 1,3%) se constată semne radiologice care pot sugera iniţierea materiale radical noi, superioare ca performanţă clinică.
unui viitor proces de stress-shielding şi de osteoliză. Fracturarea tijei, iniţial cea mai comună complicaţie, a fost
2.3. Uzura cupei (penetrarea) eliminată în prezent în totalitate. În obţinerea acestui succes doi
Pentru lotul studiat nu s-au făcut evaluări stricte prin factori au jucat un rol major: tije mai solide cu un design şi cu o
măsurători riguroase ale nivelul penetrării capului femural geometrie mai bună, precum şi o netă îmbunătăţire a metodei de
în cupă, adică ale nivelului indirect al uzurii exprimată fixare cu ciment a tijei femurale protetice. Ocluziunea canalului
radiologic. Pe radiografiile seriate la intervalele controlului femural distal şi introducerea cimentului în sistem presurizat,
periodic sistematic, la care au fost supuşi toţi pacienţii, nu au după prepararea sa în vederea injectării după principii moderne,
fost depistate în nici unu din cazuri, pentru intervalul studiat, au condus la rate de succes de 99% în 10 ani la pacienţii cu o
modificări radiologice perceptibile vizual demonstrând indi- medie de vârstă de 41 de ani [5].
rect nivelul de uzură a cupei. Fracturarea tijei, osteoliza proximală femurală şi deci-
Datele din literatură [3] demonstrează că penetrarea mentarea aseptică a tijei au fost identificate ca având aceeaşi
medie a cupei este de 0,08 mm/an cu un interval de 0,01- 0,48 cauză: absenţa sau pierderea fixării proximale a tijei, cu fixare
mm/an şi o penetrare totală de 1,54 mm (0,1- 8,0 mm). distală bună. Deşi eşecurile precoce au fost puse pe seama
tehnicii chirurgicale rudimentare, eşecurile după 11 ani s-au
Discuţii şi concluzii datorat în principal deteriorării femurului proximal [5].
Rata de supravieţuire, având ca punct final revizia, Controalele radiologice sistematice au demonstrat efect-
reprezintă un indicator corect al succesului acestui tip de ul acestor modificări la doar 5,6% din cazuri, la o supraveghere
artroplastie. medie de 19,1 ani (1-36 de ani), dar aceasta a fost 10,6% la o
În cazul seriei discontinue de 530 de intervenţii de artro- medie a supravegherii de 15,8 ani (1-36 de ani) [3].
plastie totală cimentată Charnley-Kerboull studiate, realizate Introducerea în practica curentă a noului design al tijei
pe un lot de 505 pacienţi, practicate în serviciul nostru, în triplu conicizate (C-Stem triple-tapered ) şi a tehnicii chirur-
intervalul iulie 2001 – ianuarie 2008, rata de supravieţuire la un gicale de evitare a suportului distal al tijei, au fost considerate
52
ca responsabile de îmbunătăţirea modificărilor radiologice - supravieţuirea principiului low-friction în ultimii

într-o proporţie mare de cazuri [6]. 45 de ani şi a design-ului protetic iniţial, puţin modificat în
Observaţiile făcute de Marcel Kerboull au permis punerea timp;
sub semnul întrebării pentru tipul clasic de abordare a tehnicii - îmbunătăţirea continuă a calităţii materialelor utili-
de cimentare. In 1971, cu doar 2 ani de experienţă privind tija zate (polietilenă cross-linkata, cap ceramic, tijă polisată) şi a
originală Charnley, acesta a notat o rată crescută de decimentare tehnicilor de implantare şi de cimentare;
(24%), asociată cu fisura longitudinală şi superomedială a mantiei - înţelegerea mai bună a principiilor de funcţionare
de ciment, fisură ce părea a fi asociată cu înfundarea ulterioară biomecanică superioară specifice acestui design protetic şi
a tijei. Surprinzător, această problemă nu a fost observată în înţelegerea conceptului de “ciment subţire” şi grosime ideala
femurul displazic, acolo unde tija dreaptă şi montată strâns a mantiei de ciment ca o noţiune discutabilă (french paradox
nu a lăsat loc decât pentru un strat foarte fin de ciment. Din – concept M. Freemann);
această experienţă s-au făcut schimbări privind design-ul tijei - selectarea judicioasă a cazurilor, respectarea
în urma cărora a rezultat proteza Charley Kerboull, proteză ce indicaţiilor specifice şi pregătirea preoperatorie minuţioasa
a fost polisată, conicizată şi cu unghiul colului crescut la 130 a cazurilor;
grade. O gamă largă de mărimi a fost produsă astfel încât, după - tehnica operatorie riguroasă, precisă, cu o echipă
îndepărtarea osului spongios, selectarea cu acurateţe a tipului de operatorie omogenă, experimentată şi rodată în acest tip de
implant necesar a dus la restaurarea arhitecturii şoldului. Nu s-a intervenţie.
considerat a fi esenţială alegerea tijei cea mai mare, ci din con- Ca un corolar al concluziilor, putem aprecia că Char-
tra, alegerea tijei care este cel mai bine potrivită pentru nevoile ley LFA cu 45 de ani de succes, dovedit pe plan mondial,
pacientului. Dacă este nevoie de o tijă mare, va rămâne puţin reprezintă în continuare una dintre artroplastiile protetice de
loc pentru ciment, iar acesta este posibil să conţină „ferestre”. şold cu o rată maximă de indicaţie şi cu o supravieţuire care
Acesta este de altfel, şi design-ul tipului de proteză pe care l-am demonstrează că uneori proba timpului, în aplicaţia clinică,
utilizat, şi rezultatele pe care le raportăm se referă exclusiv la depăşeşte orice estimare teoretică.
acest tip de proteză.
În concluzie, putem afirma că artroplastia protetică Bibliografie
totală cimentată de şold low-friction Charley, continuă să 1. D’Aubigne R. M., Postel M. Function results of hip arthroplasty with
acrylic prosthesis. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1954;36:451–75.
ofere rezultate clinice de mare succes în contextul celor 45 de 2. Charnley J. The long term results of low-friction arthroplasty of the hip per-
ani de aplicaţie clinică. formed as primary interventions. J. Bone. Joint. Surg., 1972;54:61–76.
Dispariţia sau diminuarea durerii, ca factor esenţial 3. Breusch Steffen J., Henrik Malchau. The Well-Cemented Total Hip
al handicapului motor acuzat de pacient, a fost realizată în Arthroplasty - Theory and Practice, Ed. Springer, 2005.
4. Wroblewski B. M. Charnley low-friction arthroplasty in patients under
proporţie de 95% pentru lotul studiat, în concordanţă cu cele the age of 40 years: In Sevastick Y, Goldie I (eds) The young patient with
mai prestigioase şi mai riguroase statistici publicate pe plan degenerative hip disease. Almquist and Wiksell, Stockholm.
mondial în acest domeniu. 5. Wroblewski B. M., Fleming P. A., Siney P. D., Hall R. M. Stem fixation
Îmbunătăţirea funcţionalităţii şi a mobilităţii articu- in the Charnley low friction arthroplasty in young patients using an in-
tramedullary bone block. J. Bone. Joint. Surg., 1998;80:273–8.
lare depinde întotdeauna de patologia şoldului, de vârsta 6. Wroblewski B. M., Siney P. D., Fleming P. A. Triple taper polished cemented
pacienţilor şi de starea generală de sănătate. Pentru lotul stem in total hip arthroplasty. J. Arthroplasty, 2001;16(8):37–41.
studiat rezultatele privind acest parametru sunt bune şi
foarte bune pentru 3 din 4 pacienţi (75%), de asemenea, în Paul Botez, dr., profesor
concordanţă cu statistici internaţionale. Tel.: +40745520777
Studiul factorilor implicaţi în procesul de supravieţuire,
pe termen mediu şi lung, a acestui tip de artroplastie Recepţionat 29.02.2008
evidenţiază principalii factori de care depinde acest succes:
53
Nr.2 (302), 2008
Modificări histopatologice în stenozele vertebrale lombare

D. Vermeşan, R. Prejbeanu, H. Vermeşan, H. Petrescu, I. Branea, S. Răducan, A. Dema
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România
Histopathologic Changes in Lumbar Spinal Sthenosis

Lumbar spinal sthenosis is a diminution of the cross section of the spinal canal which generates the compression of the spinal cord and nerve roots
caused by hypertrophy of the soft tissue, herniated discs, and osteofits. Between January, 2006 and March, 2008 we collected a number of 23 biopsies
during laminectomy and spinal decompression surgical interventions. The samples ware taken from the disk space, facet joints, yellow ligaments, and
periarticular tissue, which were analyzed in the morfopathology lab. After the analysis of the interpretation bulletins of the biopsies we observed a
concentration of condrocytes at the level of the facets, fibro cartilage conglomerations and increased pericondrocitar metocromazia. At the level of the
discs we found dense and disorganized fibrous tissue. The main anatomic structures that suffer mofopathlogic changes are the intervertebral discs and
the articulating facets, changes which lead to the shrinking of the vertebral canal and all the secondary clinical signs.
Key words: lumbar spinal stenosis, histopathology
Гистопатологические изменения при стенозе поясничного отдела позвоночного канала

Для стеноза поясницного отдела позвоночного канала характерно уменьшение его поперечного сечения, ведущее к сдавлению
спиного мозга и его нервных корешков. Авторы статьи проанализировали результаты 23 биопсий, взятых во время декомпрессионных
ламинэктомий поясничного отдела. В гистологических препаратах выявлено повышение количества хондроцитов, очаги фиброза,
микронекроза, остеофиты и другие изменения со стороны заинтересованных позвонков, межпозвоночных дисков, желтых и других
связок, приводящие к сужению позвоночного канала.
Ключевые слова: позвоночный канал, сужение, гистопатологические изменения
Introducere modificări degenerative care îi modifică proprietăţile mecanice,

Stenoza degenerativă lombară este o diminuare a supra- compoziţia şi structura, prin mecanisme care sunt în prezent
fetei canalului rahidian care generează compresiunea măduvei puţin cunoscute, chiar controversate şi intens investigate.
sau a rădăcinilor nervoase, cauza fiind hipertrofia părţilor moi, Odata cu înaintarea în vârstă se produc o serie de
osteofitele sau hernierile discurilor intervertebrale. Clasificarea modificări structurale ale DIV: discul, în special NP, devine
internaţională a SCRL este următoarea: 1 – degenerativă; 2 mai puţin gelatinos şi mai fibros, se produce dezorganiza-
– anomaliile de dezvoltare; 3 – combinate; 4 – spondilolistezisul rea IF, cu posibilitatea apariţiei fisurilor şi a despicăturilor,
spondilolitic; 5 – iatrogenică; 6 – posttraumatică. se constată o sporire a proliferării celulare cu formare de
Cauzele comune de SCRL sunt modificările doban- aglomerări celulare, concomitent cu o creştere a morţii celu-
dite degenerative sau artritice ale discurilor intervertebrale, lare. Aceste modificări de îmbătrânire sunt similare cu cele
ale ligamentelor şi ale articulaţiilor interapofizare. Aceste din boala degenerativă discală, ceea ce face să se pună, în mod
modificări includ prolabarea sau hernierea discului inter- firesc, întrebarea dacă îmbătrânirea şi degenerarea discală
vertebral (DIV), hipertrofia cartilajului articulaţiilor care sunt procese separate sau etape diferite ale aceluiaşi proces
înconjoara canalul rahidian, hipertrofia ligamentului galben (Roberts şi colab., 2006).
şi formarea de osteofite. Discul intervertebral este o structură importantă afectată
de acest proces degenerativ, dar nu este singura. Ţesuturile
Material şi metode învecinate suferă şi ele modificări sructurale.
În perioada ianuarie 2006 – martie 2008, am prelevat Boala degenerativă articulară este cea mai frecventă
un număr de 23 de probe bioptice în timpul intervenţiilor formă de artrită a articulaţiei discovertebrale. Anatomic,
chirurgicale de laminectomie şi de compresiune lombară. articulaţia discovertebrală este compusă din componente
Probele au fost recoltate din spaţiul discal, faţetele articulare, variate: NP, IF, placa terminală cartilaginoasă, ligamentele
ligamentul galben şi părţile moi periarticulare, ulterior fiind longitudinale şi osul subcondral (corpul vertebral). Boala
prelucrate şi evaluate în cadrul laboratorului morfopatologie. degenerativă afectează întreaga coloană vertebrală, inclu-
Principalele modificări au fost sesizate la nivelul discurilor zand structurile posterioare, DIV, placa terminală a corpilor
intervertebrale şi a articulaţiilor zigoapofizare. vertebrali, cu producerea de osteofite. Ca raspuns la stresul
Degenerarea discală, leziune frecvent întâlnită, repre- repetat, se poate produce hipertofia articulaţiilor posterioare,
zentând o cauză importantă de morbiditate la persoanele în modificări degenerative ale cartilajului şi îngroşarea ligamen-
vârstă. Degenerarea DIV se caracterizează prin îngustarea tului galben. În boala degenerativă articulară, care constă
spaţiului discal şi prezenţa osteofitelor vertebrale. În general, într-o serie de procese de remodelare regresive şi progresive,
este considerată o formă de osteoartrită spinală, deşi ar putea aceste componente sunt afectate în proporţii variabile şi se
reprezenta o leziune diferită (4). influenţeaza reciproc. Studiind modificările plăcii terminale
Încă din primii ani de viaţă, la nivelul discului apar cartilaginoase în boala degenerativă articulară, pe material
54
acestuia şi cu expunerea osului subcondral (3). Microscopic,

modificările degenerative descrise coexistă cu semne de
reparare: aglomerări de condrocite, focare de fibrocartilaj şi
o metacromazie pericondrocitară sporită. La nivelul osului,
modificările merg de la îngroşarea trabeculilor osoşi la forma-
rea de chisturi subcondrale şi, uneori, de osteofite, iar sinoviala
prezintă modificări de tipul hipertofiei viloase şi a sinovitei
cronice, eventual cu fibroză subsinovială.
În formele avansate de osteoartrită a proceselor inte-
rapofizare L5-S1, poate apărea stenoza canalului rădăcinii
nervoase, agravată de modificările secundare ale ligamentului
galben (Crock, 1981).
Rezultata şi concluzii
În urma analizei referatelor de interpretare a biopsi-
ilor, am constatat prezeţa unor aglomerări de condrocite la
Fig. 1. Fibrocartilaj cu matrice de aspect neomogen, cu zone de
depolimerizare, dezorganizarea fibrelor, condrocit cu nucleu nivelul faţetelor, focare de fibrocartilaj şi o metacromazie
picnotic, citoplasmă vacuolara. Coloratie HE. pericondrocitară sporită. La nivelul discurilor intervertebrale
am constatat apariţia unui ţesut fibros dens dezorganizat.
Principalele structuri anatomice, care suferă modificări
prelevat de la 21 de cadavre (subiecţi cu vârste de peste 70 de
morfopatologice, sunt discurile intervertebrale şi faţetele
ani), Aoki şi colab. (1987) au semnalat urmatoarele modificări:
articulare; aceste modificări generând stenozarea canalului
subţierea în grade variate a plăcii terminale cartilaginoase, cu
vertebral lombar şi toate manifestarile clinice secundare
o limită plană între placa terminală şi alte componente car-
acesteia.
tilaginoase ale DIV, dar cu un aspect mai mult sau mai putin
neregulat al placii terminale osoase. La subiecţii cu pierderi Bibliografie
minime de placă terminală cartilaginoasă, examenul histo- 1. D’Agostino A. N., Mason M. S., Quinn S. F. Lumbar spinal stenosis and
logic a relevant multiple protruzii mici ale osului subcondral spondylosis associated with amyloid deposition in the ligamentul flavum.
la nivelul plăcii terminale cartilaginoase; la cei cu modificări Clin. Neuropathol., 1992;11(3): 147-150.
2. Doita M., Kanatani T., Ozaki T. et al. Influence of macrophage infiltration
degenerative moderate, placa terminală osoasă a avut un con- of herniated disc tissue on the production of matrix metalloproteinases
tur ondulat datorita protruziilor multiple de os subcondral, în leading to disc resorption. Spine, 2001;26 (14):1522-1527.
timp ce la subiecţii cu o boală avansată, s-a constatat un contur 3. Eisenstein S. M., Parry C. R. The lumbar facet arthrosis syndrome.
elevat al placii terminale osoase cu îngustarea marcată a plăcii Clinical presentation and articular surface changes. J. Bone. Joint Surg.
Br, 1987;69(1):3-7.
terminale cartilaginoase. În toate cazurile spaţiile medulare 4. Garnero P., Sornay-Rendu E., Arlot M. et al. Association between spine
osoase subcondrale au fost hipervasculare, cu pătrunderea disc degradation type II collagen degradation in postmenopausal women.
vaselor până sub stratul cartilaginos, determinând formare de Arthr. and Rheum., 2004;50(10):3137-3144.
os în porţiunile profunde ale acestuia. Trabeculii subcondrali 5. Grenier N., Kressel H. Y., Schiebler M. L. et al. Normal and degenerative
posterior spinal structures: MR imaging. Radiology, 1987;165:517-525.
de os neoformaţi determină o zona sclerotică subţire la limita
6. Johnson W. E., Eisenstein S. M., Roberts S. Cell cluster formation in
cartilaj-os. Formarea de osteofite este un exemplu de proces degenerate lumbar intervertebral discs is associated with increased disc
de remodelare progresiv care constă dintr-o supraproducţie cell proliferation. Connect Tissue Res., 2001;42(3):197-207.
gradată de os subcondral. S-a sugerat că îngustarea şi colapsul 7. Johnson W. E., Patterson A. M., Eisenstein S. M., Roberts S. The
presence of pleiotrophin in the human intervertebral disc is associ-
DIV sunt precedate de insuficienţa producţie de matrice de
ated with increased vascularization: an immunohistologic study. Spine,
către condrocitele plăcii terminale şi ale IF (Urban, 1977). 2007;32(12):1295-1302.
Gradul de alterare al placii terminale se coreleaza pozitiv cu 8. Kanemoto M., Hukuda S., Komiya Y. et al. Immunohistochemical study
îngustarea spaţiului discal. La bătrâni, pierderea plăcii termi- of matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1
human intervertebral discs. Spine, 1996;21(1):1-8.
nale cartilaginoase se datoreaza înlocuirii prin ţesut osos din
9. Kang J. D., Georgescu H. I., McIntyre-Larkin L. et al. Herniated lumbar
zona subjacentă, iar modificările histologice importante pot intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases,
fi văzute pe radiografie ca o zonă de scleroză subcondrală ce nitric oxide, interleukin-6, and prostaglandin E2. Spine, 1996;21(3):271-
protruzionează spre spaţiul discal. 277.
Sindromul interapofizar reprezintă o sursă de dureri 10. Koike Y., Uzuki M., Kokubun S., Sawai T. Angiogenesis and inflamma-
tory cell infiltration in lumbar disc herniation. Spine, 2003;28(17):1928-
lombare şi sciatică. Articulaţiile interesate prezintă modificări 1933.
degenerative ale cartilajului articular, ale membranei sino-
viale şi ale osului. Cea mai precoce modificare a cartilajului Dinu Vermeşan , medic ortoped
articular este scăderea consistenţei acestuia, cu apariţia de E-mail: [email protected]
despicături verticale, focare de necroză a cartilajului arti-
cular, pe întreaga grosime, urmate de ulcerare cu pierderea Recepţionat 29.02.2008
55
Nr.2 (302), 2008
Dereglări cardiovasculare şi anomaliile cardiace la bolnavii

cu scolioză idiopatică
N. Caproş
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF, „Nicolae Testemiţanu”
Idiopathic Scoliosis and Dysfunctions and Anomalies of the Heart

The evolution of cardio-vascular dysfunction in patients with idiopathic toracal and toraco-lombar scoliosis of II-IV degrees was explored
electrocardiographically. The study followed 82 patients from their pre-operative examinations, through their post-operative exams (after three
months), and 2-7 years later. 76 patients were examined ecocardiographically. Research showed that the incidence of cardio-vascular dysfunction in
patients with idiopathic toracal end toraco-lombar scoliosis of II–IV degrees depends on the degree of scoliosis. To prevent significant dysfunction of
the cardio-respiratory system either posterior and ventral rahisinthesis or combined surgical correction techniques must be utilized.
Key words: heart, idiopathic scoliosis
Сердечно-сосудистые расстройства и аномалии сердца у больных идиопатическим сколиозом

Электрокардиографически и эхокардиографически было обследовано 82 больных с идиопатическим сколиозом II-IV ст. грудной и
грудо-поясничной локализаций с целью выявления сердечно-сосудистых нарушений и сердечных аномалий. Установлен рост частоты
сердечно-сосудистых нарушений в зависимости от cтепени тяжести сколиотической деформации позвоночника. Для предупреждения
развития тяжёлых сердечно-сосудистых нарушений больным с прогрессирующими сколиотическими деформациями показана
дорзальная или вентральная стабилизация, или хирургическая коррекция другими системами для стабилизации позвоночника,
которая должна быть осуществлена в оптимальные сроки.
Ключевые слова: сердце, сколиоз идиопатический
Actualitatea Material şi metode

Scolioza rămâne o patologie gravă asociată cu schimbări Programul de cercetare a pacienţilor a inclus: examenul
anatomice şi funcţionale de organe şi de sisteme. Incidenţa clinic detaliat preoperatoriu şi starea aparatului cardiovascular,
patologiei cardiovasculare, la pacienţii cu scolioză idiopatică în repaus şi în efort, nutriţia, antecedentele patologice şi bolile
de gr. II-IV, atinge 57-60%. Cordul şi vasele mari efectuează o metabolice. Înregistrarea electrocardiografică (ECG) în 12
rotaţie în jurul axului vertical invers direcţionat cu torsiunea derivaţii unificate a fost efectuată la 82 de bolnavi cu scolioză
vertebrelor [1]. Cele mai frecvente sunt dereglările de auto- idiopatică de gr. II-IV. Ei au fost repartizaţi în 3 grupuri (gr.
matism, de conducere şi de contractilitate ale miocardului; II – 30, gr. III – 34, gr. IV – 32) corespunzător gradului de
se dereglează hemodinamica ambelor circuite, hemodina- evoluţie a scoliozei conform clasificării Cobb. Bolnavii trataţi
mica intracavitară a cordului şi oxigenarea sângelui venos. chirurgical au fost examinaţi preoperatoriu, postoperatoriu
Semnele de distonie neurocirculatorie se depistează în 75% după 3 luni şi la distanţă (după 2-7 ani). Ecocardiograma a
din cazuri; predomină tipul cardiac şi cel mixt [8]. Deviaţiile fost înregistrată în regim M, B şi Doppler, folosind aparatul
anatomofuncţionale ale altor organe şi sisteme sunt la fel im- Toshiba-500 (Japonia) şi efectuată în Institutul Cardiologie.
portante în scolioză. În diformităţile cifoscoliotice grave ale Metoda ecocardiografică de explorare a fost folosită la 76 de
coloanei vertebrale, mai ales dacă apexul cifozei este situat în pacienţi cu diformităţi scoliotice de gr. II-IV.
regiunile cervicotoracică sau toracicăsuperioară, se depistează
dislocaţia traheii şi a esofagului. Dislocaţia se asociază cu Rezultate şi discuţii
dereglări de tonus şi de peristaltism a pereţilor esofagului. Semnele ECG de cord pulmonar, depistate la pacienţii
Gradul de dereglări esofagiale este dependent de gravitatea cu scolioză idiopatică, au fost: aspect de P pulmonar, creşterea
deformaţiei scoliotice. Progresia diformităţii creşte disfuncţia voltajului al undelor P > 2,5 mm în derivaţiile inferioare (II,
esofagiană şi măreşte incidenţa complicaţiei majore, precum III, AVF) – în 3 cazuri 3 (11,5%) – cu scolioză de gr. III şi la
regurgitaţia. Dereglările anatomofuncţionale ale sistemului 9 pacienţi (28,1%) – cu gr. IV. La aceste dereglări, la pacienţii
cardiovascular sunt factori de risc care, împreună cu volumul cu scolioză idiopatică gr. IV, s-au asociat: verticalizarea
intervenţiei chirurgicale programate, determină caracterul complexului QRS – în 22 de cazuri (68,8%), deviaţia axei
anesteziei şi conduita în perioada preoperatorie. Depistarea electrice a cordului spre dreapta <A > 110º – în 6 cazuri
şi aprecierea gradului de dereglări anatomofuncţionale, (18,8%), raport R/S în V1>1 – în 5 cazuri (15,6%), raport
în perioada preoperatorie, sunt decisive în programarea R/S în V6<1 – în 2 cazuri (6,3%), aspect S1-Q3 – în 3 cazuri
volumului operator şi în alegerea variantei suportului ((9,3%) şi axa electrică S1S2S3 – în 4 cazuri (12,5%) (tab.1).
anestezic în situaţii clinice concrete. Metoda electrocardiografică de investigare a depistat
Scopul lucrării a fost evaluarea dereglărilor cardio- dereglări de conducere intraventriculară în 9 cazuri (28,1%),
vasculare la bolnavii cu scolioză idiopatică de gr. II-IV, de blocul de ram drept His – în 14 (43,7%), sindromul de
localizare toracică şi toracico-lombară. repolarizare precoce – în 4 (12,5%), sindromul de depolarizare
56
precoce tip Kent şi James – în 2 (6,2%) şi labilitatea ritmului incidenţa căruia a crescut la 41% dintre bolnavi la cercetarea
– în 18 (56,2%), tahicardia sinuzală – în 15 (46,8%), migrarea rudelor de gradul I).
conducătorului de ritm – în 3 (9,3%) cazuri. Tahiaritmiile Solomon J. şi al. (1975) sugerează faptul că anomaliile
supraventriculare au fost identificate rar la pacienţii cu cord toracice scheletice pot servi ca indice clinic de detecţie a
pulmonar – în 2 cazuri (6,2%) cu scolioză de gr. IV, ele uneori prolapsului valvular mitral [2]. Prevalenţa acestei anomalii a
fiind rezistente la tratamentul cu antagonişti de Ca (verapamil, fost atestată la 24 de pacienţi cu prolaps valvular mitral. Pectus
diltiazem) şi explicaţiile fiinf multiple: hipoxie, hipokaliemie, excavatum a fost prezent în 62% din cazuri, hipocifoza – în
cauze iatrogene. 17% şi scolioza severă – în 8% din cazuri. Aproape 75% dintre
Tabelul 1 pacienţi (18 din 24) au manifestat diformităţi scheletice.
Modificările ECG la pacienţii cu diformităţi scoliotice Colomina M. J. şi al. (2002) au cercetat ecocardiografic un
lot de 82 de pacienţi cu scolioză şi au estimat prevalenţa anomaliei
Scolioză Scolioză Scolioză
Criteriile ECG gr. II gr. III gr. IV valvulare în perioada preoperatorie. Cel mai frecvent defect
n=24 n=26 n=32 cardiac depistat a fost prolapsul valvular mitral (24,4%), care nu
Semnele ECG Cord pulmonare: este dependent de sexul şi de gradul de diformitate scoliotică. A
• lipsesc 24 (100%) 22 (84,6%) 21 (65,6%) fost identificată o corelaţie semnificativă între anomalia valvulară
• prezente - 3 (11,5%) 9 (28,1%)
Dereglări de conducere 3(12,5%) 13 (50%) 9 (28,1%) şi comorbiditatea [3].
intraventriculară Primiano F. P. Jr şi al. (2003) au investigat ecocardiografic
Bloc de ram drept His 5 (20,8%) 6 (23%) 14 (43,7%) 36 de copii cu scolioză idiopatică începătoare. Ei au depistat
Sindrom de repolarizare precoce 2 (8,3%) 3(11,5%) 4(12,5%) prolabarea valvulei mitrale în 4 cazuri (25%).
Sindrom de depolarizare precoce 1(4,7%) 4(15,3%) 2(6,2%) ECG este metoda de explorare cea mai importantă în
Labilitatea ritmului cardiac 2(4,2%) 14(53,8%) 18(56,2%)
Tahicardie sinuzală 10(45,8%) 12(46,1%) 15(46,8%)
aprecierea stării funcţionale a aparatului cardiovascular, prin
Migrarea conducătorului de ritm 2 (4,2%) 2 (7,6%) 3 (9,3%) specificitatea ei privind semnele de hipertrofie a ventricului şi
a atriului drept. Atunci când criteriile ECG sus-numite sunt
Ecocardiografic am cercetat un lot de 76 de pacienţi prezente, diagnosticul de cord pulmonar poate fi considerat
cu scolioză idiopatică de gr. II-IV de localizare toracică şi exact (specificitatea este aproape de 100%). Sensibilitatea
toracolombară. Prevalenţa anomaliilor cardiace asimptoma- este însă joasă, numai aproximativ 30% din hipertrofiile
tice a fost determinată la 50 (65,7%) de pacienţi cu scolioză demonstrate morfologic, au criterii ECG de hipertrofie
toracică. Incidenţa prolapsului valvei mitrale a constituit a ventricului şi a atriului drept. Aspectul ECG în cordul
26,3% (20 de pacienţi) din cazuri şi a prolapsului valvei tri- pulmonar este influenţat de mai mulţi factori cardiaci şi
cuspide – 5,2% (4 bolnavi), iar cordajul suplimentar a fost extracardiaci: volumul masei miocardice a ventricului drept
atestat la 26 (34,2%) de pacienţi (tab 2). comparativ cu cea a ventricului stâng (de 3 ori mai mică),
Tabelul 2 nivelul presiunii în artera pulmonară şi rezistenţa vasculară
Anomaliile cardiace la pacienţii cu scolioză toracică periferică, rotaţia orară a inimii, nivelul gazelor sangvine,
tulburările asociate [5].
Grupul de control Bolnavii cu Dhuper S. şi al. (1997) consideră că scolioza idiopatică
Anomalia cardiacă
n=30 scolioză n=76
este foarte des asociată cu prolapsul valvular mitral. Ei
Prolaps valvular mitral 5 (16,6%) 20 (26,3%) consideră că prolapsul valvular mitral este întâlnit de 4 ori
Prolaps valvular tricuspid 2 (6,6%) 4 (5,2%)
mai des în scoliozele idiopatice severe, decât în populaţia
de adolescenţi normali, şi este asociat cu o masă corporală
Cordaj suplimentar 9 (23,3 %) 26 (34,2%)
diminuată [6].
Prolapsul valvular mitral a fost depistat mai des versus Kumar Ukşi şi al. (1991), investigând ecocardiografic
prolapsul valvular tricuspid (p<0,05). Prezenţa prolapsului 60 de pacienţi cu prolaps valvular mitral şi cu diformităţi
valvular mitral n-a corelat cu sexul ori cu magnitudinea ale cutiei toracice, au identificat preponderenţa bărbaţilor
curbei scoliotice. (2,2:1), majoritatea dintre ei fiind simptomatici; prezentau
Asocierea scolioză/prolaps valvular mitral a fost remarcată frecvent aşa simptome ca: cardialgii, dureri toracice atipice,
în multe studii recente [1-4]. Examinând 74 de pacienţi cu palpitaţii, dispnee de efort şi fatigabilitate uşoară. Tip astenic
scolioză idiopatică, Hirschfeld S. S. şi al. (1982) relatează incidenţa au manifestat 67% dintre pacienţii examinaţi, 55% – palat arcuit,
înaltă a prolapsului valvular mitral la pacienţii cu hipocifoză, scolioză toracică – 55%, piept plat – 46,7%, pectus excavatum – 20%
subliniind defectul ţesutului conjunctiv ca motiv al afectării şi combinaţii din aceste malformaţii – la 81,7% dintre pacienţi.
sistemelor cardiovascular şi locomotor. A fost identificată o Semnul cel mai frecvent auscultat în examenul clinic – clicul
corelaţie semnificativă între anomalia valvulară şi comorbiditatea. sistolic nonejecţie izolat – s-a constatat în 61,7% din cazuri,
În studiul ecocardiografic efectuat pe 74 de pacienţi cu scolioză iar prolapsul pansistolic ecocardiografic – în 60% din cazuri.
idiopatică, Hirschfeld SS şi al. au depistat prolaps valvular mitral Schimbări electrocardiografice ale segmentului ST-T-U în
în 28% din cazuri, iar date auscultative de clic sistolic nonejecţie derivaţiile inferioare şi toracice laterale s-au depistat în 46,7%
sau murmur telesistolic au manifestat 18% dintre pacienţi, la 41 din cazuri, aritmii cardiace –în 16,7% din cazuri [7].
de bolnavi s-a depistat un anamnestic agravat referitor la scolioza Conform opiniei unor autori [1, 4, 8], rezultatele
familială (37% dintre care aveau şi prolaps valvular mitral, oferite de investigaţiile funcţiei sistemului cardiovascular
57
Nr.2 (302), 2008
în dinamică, la pacienţii operaţi cu scolioză de gr. II-IV, au Bibliografie

confirmat ameliorarea parametrilor funcţiei respiratorie şi ai 1. Hirschfeld S. S., Rudner C. et al. Incidence of mitral valve prolapse in
activităţii cardiace la o distanţă de 2-3 ani. După tratamentul adolescent scoliosis and thoracic hypokyphosis. Pediatrics,1982;70(3):451-
4.
chirurgical, la pacienţii cu scolioză idiopatică de gr. II-IV
2. Salomon J., Shah P. M., Heinle R. A. et al. Thoracic skeletal abnormalities
de localizare toracică şi toracicolombară, se atestă lipsa de in idiopathic mitral valve prolapse. American Journal of Cardiology,
progresare a curburii scoliotice, comparativ cu cei trataţi prin 1975;36(1):32-6.
metode conservatoare (folosirea de corsete permanente sau 3. Colomina M. J., Puig L., Godet C. et al. Prevalence of asymptomatic
temporare, electrostimulare, gimnastică, exerciţii şi recuperare cardiac valve anomalies in idiopathic scoliosis. Pediatr Cardiol.,
2002;23(4):426-9.
fizică). 4. Primiano F. P. Jr., Nussbaum E., Hirschfeld S. S. et al. Early
Tratamentul de elecţiune în scolioze idiopatice echocardiographic and pulmonary function findings in idiopathic
rămâne a fi corecţia chirurgicală a deformaţiei scoliotice a scoliosis. Journal of Pediatric Orthopedics, 2003;3(4):475-81.
coloanei vertebrale. Aceasta permite micşorarea unghiului 5. Gerasim L. Medicina Internă. Bolile cardiovasculare, metabolice.
Bucureşti, Vol. 2, 1996.
deformaţiilor scoliotice şi corecţia poziţiei pulmonare, a 6. Dhuper S., Ehlers K. H., Fatica N. S. et al. Incidence and risk factors for
cordului şi a vaselor. Eficienţa tratamentului chirurgical este mitral valve prolapse in severe adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr
evaluată nu numai prin datele cosmetice obţinute, dar şi prin Cardiol.,1997;18(6):425-8.
restabilirea funcţiilor organelor vitale ale bolnavilor, creşterea 7. Kumar U. K., Sahasranam K. V. Mitral valve prolapse syndrome and
associated thoracic skeletal abnormalities. Journal of the Association of
capacităţii lor fizice şi adaptarea lor socială. Physicians of India, 1991;39(7):536-9.
8. Еналдиева Р. В., Автандилов А. Г., Неманова Д. И. и др. Состояние
Concluzii респираторной системы при грудном сколиозе. Пульмонология,
1. Dereglările cardiovasculare, la bolnavii cu scolioză 2006;6:43- 47.
idiopatică de gr. II-IV de localizare toracică şi toracolombară
cresc corespunzător gradului diformităţii scoliotice. Nicolai Caproş, dr., conferenţiar
Tel.: 205336
2. Pentru prevenirea dereglărilor grave cardiorespiratorii,
la bolnavii cu scolioze idiopatice avansate, este indicată Recepţionat 29.02.2008
corecţia chirurgicală în termene optime prin rahisinteza
dorsală şi ventrală sau prin alte metode şi tehnici operatorii
combinate.
Concept nou în fixarea, axarea şi stabilirea fracturilor deschise

ale oaselor gambei
N. Filipescu, D. Popa
Secţia Ortopedie Traumatologie, Spitalul Judeţean de Urgenţă, Bacău, România
New Concept in Fixating, Aligning and Stabilizing the Open Fractures of the Tibial Shaft
The article describes the development and application of a minimally invasive external device for use in fixating, aligning and stabilizing
open fractures of the tibial shaft. This „external fixator” – suggested by many medical writers – eliminates the disadvantages of both the pinless
and the classical external fixators, and provides greater mechanical stability. Because the medullar core, blood vessels, and tendon muscle units
are not affected the attachment principally concerns the tegument and hypodermic tissue. The knee and ankle articulations remain free, with
perfect tolerance of the device. It is simle and easy to attach, and its removal requires only a few minutes in an abulatory setting and does not
require anesthesia.
Key words: external fixation, tibia
Новая концепция фиксации открытых переломов костей голени

На основании имеющихся данных об аппаратах внешней фиксации открытых переломов «от начала до конца сращения», авторы
предложили, осуществили и применили миниинвазивный аппарат для внешней фиксации, без введения его элементов в костно-
мозговой канал. Он прочно стабилизирует костные отломки, легко монтируется, удаляется без анестезии.
Ключевые слова: аппарат для внешней фиксации, большеберцовая кость
58
Introducere şi aplicat dispozitivul de fixare externă minim invazivă

Pornind de la conceptul „fixator extern de la început (DFEMI), care este mai stabil din punct de vedere mecanic,
până la sfârşit”, susţinut de mai mulţi autori, şi ideea de la montare interesează numai tegumentul şi ţesutul celular
a înlătura atât dezavantajele fixatorului extern clasic, cât subcutanat, nu afectează canalul medular, formaţiunile
şi pe ale celui de tip pinless, am conceput, realizat, testat vasculo-nervoase sau unităţile musculo-tendinoase.
Articulaţiile genunchiului şi ale gleznei rămân totdeauna
libere (N. Filipescu, 2006).
Material şi metode
În perioada septembrie 2006–februarie 2008 au
fost înregistraţi 22 de pacienţi cu fracturi ale oaselor
gambei, dintre care 5 femei şi 17 bărbaţi, cu următoarele
tipuri:
• I Gustilo ……………………….... 2.
• II Gustilo ………………………... 1.
• IIIA Gustilo……………………… 5.
• IIIB Gustilo……………………… 8.
• Fractură + sdr de compartiment. ....4.
• Fracturi îchise de înaltă energie … 2.
Dintre aceştia: 11 accidente de circulaţie (AC), 1 accident
Fig. 1. de muncă (AM) şi 10 accidente de sezon (ASZ).
Fig. 2. Fig. 4.
Fig. 3. Fig. 5.
59
Nr.2 (302), 2008
Rezultate de acces pe care îl oferă aceste montaje, dând posibilitatea

• 1 caz – fixare, axare şi stabilizare cu DFEMI hibrid; acoperirii cu uşurinţă a defectului de părţi moi şi de os,
• 21 cazuri – fixare, axare şi stabilizare cu DFEMI inclusiv transferul microchirurgical de lambou compozit
universal. osteomiofasciocutanat peronier sau lambou osteocutanat
La pacienţii cu sindrom de compartiment (SC), defectele iliac. Interesantă şi logică, din punct de vedere geometric,
cutanate rezultate în urma inciziilor de decompresiune au fost este posibilitatea montării în elice a cadrelor semicirculare
rezolvate secundar prin grefă cu piele liberă despicată (GPLD). pe coloanele de ghidare, ceea ce permite axei tibiei să se con-
Subliniem faptul că DFEMI poate fi aplicat în toate tipu- funde cu axul central, longitudinal, al dispozitivului de fixare
rile de fracturi ale oaselor gambei (inclusiv în cele închise de externă, realizându-se astfel echilibrarea perfectă, din punct
înaltă energie), indiferent de sediul fracturii (platou, diafiză de vedere mecanic, a montajului obţinut.
sau pilon) şi de tipul fracturii ( cominutivă, etajată etc.). Dispozitivul de fixare externă minim invazivă (DFEMI),
Caz practic. Fractură cominutivă, 1/2 proximală, ambele conceput în cadrul procesului de cercetare aplicativă, face
oase, gamba dreaptă, cu deplasare, cu traiect intra-articular, obiectul unui depozit de brevet de invenţie, înregistrat la
deschisă tip IIIA Gustilo (AC). Aspect clinic – vedere internă O.S.I.M. sub nr. A/00611 din 31.07.2006.
(fig. 1), postoperatoriu (fig. 2) şi aspect radiografic (fig.
Bibliografie
3). Control clinic la 138 de zile de la intervenţie – vedere
1. Filipescu N. Orientări terapeutice în fracturile deschise de gambă. Teză
internă (fig. 4) şi aspect radiografic (fig. 5) după îndepărtarea de doctorat, UMF „Gr. T. Popa” Iaşi, 2006, p. 143– 283.
DFEMI.
Nicolai Filipescu, medic ortoped
Discuţii şi concluzii
Cercetările experimentale pe care le-am realizat, cu pri-
vire la utilizarea DFEMI, au scos în evidenţă spaţiul generos Recepţionat 29.02.2008
Cervicobrahialgiile reflectore
O. Pulbere, N. Caproş, A. Tagadiuc, V. Ungurean
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Сhirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Reflectory Cervicobrahyalgia
In this paper authors show the causes of the reflexogene manifestations of shoulder pain – vertebrogenic and vegetative, myofascial pain
syndrome and fibromialgia. This will be helpful for differential diagnoses and the treatment of the cervical and shoulder pain syndrome.
Key words: cervicobrahyalgia, vegetative syndromes
Рефлекторные цервикобрахиальгии
В работе отражены причины рефлекторных цервикобрахиальгий – вертеброгенные и вегетативные, миофасциальный болевой
синдром и фибромиальгия. Это поможет в дифференциальной диагностике и определении тактики лечения цервикобрахиальгического
болевого синдрома.
Ключевые слова: цервикобрахиальгия, вегетативные синдромы
Scopul acestei publicaţii constă în recapitularea intactă. În versiunea celui de-al 10-lea Clasator Internaţional
manifestărilor unor patologii care provoacă sindromul de al Maladiilor (1995), termenul de Periartrită scapulohumerală
cervicobrahialgie de origine reflectată, secundară. lipseşte, afecţiunile ţesuturilor juxtaarticulare sunt prezentate
Probabil, este dificil a găsi în ortopedie, neurologie şi în drept forme nosologice separate [3].
reumatologie un grup de maladii care, pe parcursul ultimului O particularitate esenţială a sindromului de brahialgie
secol, ar fi avut atâtea definiţii ca cele pe care, în 1872, S. Du- îl reprezintă faptul că este clinic indispersabil de sindroamele
play le-a etichetat ca periarthritis scapulohumeralis. Sensul algice ale gâtului şi ale umărului [5].
iniţial se referea la caracterizarea stării posttraumatice, care Dintre toate formele de dureri musculare regionale,
genera o capsulită retractilă, dar într-o componenţă articulară cervicobrahialgia este cea mai frecventă în populaţie
60
(30,3%). În circa 90-95% din cazuri, cauză a durerii acute, 2. Leziunile viscerale toracice:
subacute sau cronice în regiunea articulaţiei umărului este • Infarctul pulmonar.
afecţiunea degenerativ-inflamatorie a tendoanelor (tendinite) • Pleuropericardita.
muşchilor adânci ai braţului, datorate particularităţilor • Tumoarea Pancoast.
anatomobiomecanice şi fiziologiei ţesutului tendinos. • Infarctul miocardic.
Brahialgia, de regulă, poate fi provocată de un proces • Anevrismul disecant de aortă.
cu localizare în orice punct al sectorului anatomic: medula • Tumoarea / Spasmul esofagian.
spinală – mână. 3. Leziunile viscerale abdominale:
Una dintre caracteristicile cervicobrahialgiilor este
• Abcesul subfremic.
asocierea aproape obligatorie a durerilor cu diverse tulburări
• Colecistopatiile.
vasculovegetotrofice. Explicaţia este parţial determinată de
4. Alte leziuni şi afecţiuni:
particularităţile anatomice ale centurii scapulare – nervii,
vasele, muşchii, ligamentele şi capsula articulară sunt frecvent • Distrofiile simpatice reflexe (sindroame „umăr-mână”).
strangulate în spaţiile stenozate ale acestei zone. Dar factorii • Fibromialgia.
declanşatori ai patologiei pot fi atât cei locali, cât şi cei • Sindrmul miofascial.
distanţaţi, iradianţi din alte zone artromusculare, cavităţile • Amiotrofiea neuralgică Personage-Terner.
toracică şi chiar abdominală [1].
Sindroamele radiculare
Umărului dureros de geneză degenerativă îi este car-
acteristic: Constituie până la 10% din toate manifestările vertebro-
- aparenţă treptată a durerii; neurale. Clinic, radiculopatia se poate manifesta prin dereglări
- imposibilitatea abducţiei şi rotării umarului, ridicarea de sensibilitate în zona dermatomică sau sclerotomică, ori
braţului se efectuează pe contul omoplatului; cele motorii în zona miotomului. În cazul iritării radiculare se
- dezvoltarea treptată a atrofiei deltoidului şi a coafei apreciaza hiperestezia, hipertonia musculară şi hiperreflexia.
rotatorilor care, la rândul lor, implică în compresiune În cazul compresiunii – hipoestezia, hipotonia şi hipo- sau
secundară nervii subscapular, suprascapular, axilar. Ei areflexia. Durerile depind de mecanismul afecţiunii: în com-
pot fi traumatizaţi iatrogen la o redresare bruscantă; presiune – stringente, „împuşcătoare”, acute, imediate după
- spre deosebire de maladiile articulare (artrita septică, mişcări; în subluxaţii degenerative vertebrale apar treptat la
tuberculoza, osteoblastoclastomul, neoplasmul), se solicitări; în dereglările vasculare şi inflamatorii aseptice (apa-
pastrează mişcările „de pendul” ale braţului, în limita rente în pauză) – sâcâitoare, fărâmitoare. Criteriul diagnostic
de 30-40º; de bază este localizarea dereglărilor senzitive sau motorii în
- este posibilă într-o oarecare măsură abducţia pasivă cu zona dermatomului, miotomului sau sclerotomului. Pentru
condiţia ancorării (împingerii) capului către glenă; dereglările radiculare sunt caracteristice prezenţa durerilor
după intrarea trohiterului sub acromion pacientul vertebrale în asociere cu cele nemijlocit radiculare – amorţire,
poate prelungi ridicarea braţului; hipotermie, „îngheţare”, şi/sau pareze.
- zonele algice concomitente, de regulă, sunt: scalenul Afecţiunea radiculei C4 se caracterizează prin: dureri
anterior (sml Naffziger), punctele Erb, punctul arterei suprahumerale, claviculare şi dereglari de sensibilitate în zona
vertebrale, brahioradialul, deltoidul [4]. epoletară. Iritarea C4 provoacă hipertonusul diafragmal, ceea
ce duce la deplasarea inferioară a ficatului, sughiţuri obse-
Cauze ale durerii de umăr dante, dereglări de deglutiţie – senzaţie de nod în gât, cardial-
I. Durerea de umăr de tip intrinsec gii. Ulterior, apar dereglări motorii, atrofia muşchilor cervicali
1. Afectarea periarticulară: posteriori, a trapezoidului, a muşchilor levator scapulae, longus
• Tendinita manşonului rotatorilor. colli et capitis, ceea ce generează fenomenul „cap căzut”. În
• Ruptura manşonului rotator. compresiune severă poate să se dezvolte paralizia diafragmală
• Tendinita bicipitală. – prolabarea la inspiraţie şi impresiunea la expiraţie în zona
• Tendinita calcificantă. epigastrală (normal este invers). Radiografic, se apreciază
2. Afectarea articulară (glenohumerală): ridicarea cupolei diafragmei cu 4 degete. Afecţiunea dermato-
• Traumatismul articular. mului se caracterizează prin dureri, palpare dureroasă şi prin
• Artrita inflamatorie glenohumerală. dereglarea sensibilităţii vibratorii în regiunea epoletară.
• Artroza glenohumerală. Afecţiunea radiculei C5 se caracterizează prin: dureri de
• Capsulita adezivă. la gât în regiunea anterolaterală a umărului. Apar parestezii
• Instabilitatea glenohumerală. şi ulterior hipoestezie în această zonă, scăderea substanţială
II. Durerea de umăr reflectată a forţei deltoidului, mai puţin – a trapezoidului, supra- şi
1. Leziunile coloanei cervicale: infraspinosului (se apreciază stoparea pasivă a abducţiei şi
• Radiculopatia cervicală C4-C5-C6. a extensiei). Există dereglări sclerotomice supraspinoase, la
• Plexita brahială. creasta omoplatului, axile.
• Sindromul de compresiune a nervilor supracapsular, axilar. Afecţiunea radiculei C6 se caracterizează prin: algii cervi-
• Tumoarea medulară. cale, în partea superioară a scapulei, suprascapulare, pe partea
• Tuberculoza vertebrală. posterolaterală a braţului, pe cea radială a antebraţului, police.
61
Nr.2 (302), 2008
Paresteziile asociate sunt mai pronunţate distal. Este scăzută forţa analgezice, AINS, blocaje în zonele-trigger, acupunctură şi
flexorilor şi a supinatorilor antebraţului, bicepsului, brahioradi- fiziokinetoterapie insistentă. O simptomatică asemănătoare,
alului, tenarului; este modificat reflexul bicipital. Există dereglări dar cu algii mult mai reduse, este prezentă în capsulita adezivă,
sclerotomice în fosa infraspinoasa a omoplatului, posteroexterne când redoarea este datorată inflamaţiei cronice a capsulei gle-
ale umărului, primul metacarpal şi falange. nohumerale. Mai agresiv din aspectul suferinţelor pacientului
Una dintre cauze poate fi şi afecţiunea plexului brahial dar, spre fericire, mult mai rar este sindromul „umăr-mâină”
– traumatism, neoplasm, sechele ale terapiei actinice, care Paget-Schretter, când semnele periartrozice se asociază cu
pot decurge după 3 variante sindromale: plexita superioară edem şi cu dereglări vegetotroficovasculare în regiunea
Duchenne-Erb, medie Duchenne-Aran, şi inferioară Dejer- articulaţiei pumnului şi a mâinii (hiperemie sau cianoză,
ine-Klumpke. cauzalgii, hipertermii locale). Sindromul a fost descris şi de
Brahialgiile pot fi generate de sindromul muşchilor scaleni Steinbrocker, care relevă faptul că acesta se manifestă prin
anterior şi mijlociu (sindromul Naffziger) sau de cel al muşchiului asocierea umărului dureros cu edem şi cu alte schimbări de
pectoral mic (sindromul pectalgic) – ambii secundari tonifierilor origine vegetativă în mână, în articulaţia pumnului, dar fără
musculare respective cu stenozarea plexului şi arteria sublavia. implicarea articulaţiei cotului. Mâna este edemaţiată, cu o
Se manifestă prin dureri şi edeme ale membrului, ulterior apar temperatură şi cu o culoare modificată, uneori sunt imposibile
hipoalgezia şi slăbiciune în muşchii situaţi pe partea ulnară mişcările voluntare. Maladia decurge nu mai puţin de 3-6 luni,
a antebraţului şi a mâinii, dereglări vegetative (palitate sau fiind tolerantă la acţiunea remediilor curative ale umărului
acrocianoză, hiperhidroza palmară, modificări ale pielii şi ale dureros de geneză reflector-degenerativă, predominând
unghiilor). În muşchii scaleni şi în muşchiul pectoral mic pot fi manifestările neurovasulare (neurită vegetativă ascendentă,
evidenţiate puncte-trigger active miofasciale însoţite de dureri, redoare algoosteodistrofică, sindrom ganglionar iritativ).
cu o specifică topică respectivă.
Amiotrofia neuralgică Personage-Terner
Tumoarea T. Pancoast Durerea persistentă a umărului poate fi cauzată de acest
Frecvent aceasta (cca 20%) se confunda cu un cancer apical sindrom, secundar unei infecţii suportate, precum şi după
pulmonar Pancoast sau al lobului superior, care simulează un vaccinare sau după seroterapie. Iniţial apare durerea acută,
tablou clinic intermitent bilateral de umăr dureros. Calcificarea care se succede peste câteva zile cu pareză flască a muşchilor
periarticulară poate exista şi în sarcoidoza pulmonară. centurii brahiale, mai frecvent bilateral. Prognosticul, în fond,
este benign, este posibil regresul complet în câteva luni.
Patologia somatică toracică şi/sau abdominală
Sunt frecvente asocieri cu patologii somatice: cardialgii Sindromul miofascial
de diverse origini (20-40%), colangiocolecistopatii. Nu este considerat drept o entitate nozologică. Este
rezultatul activităţii muşchiului contractat cu schimbări
Sindroame reflectoare vertebrogene brahialgice structurale minime şi cu cele funcţionale-maxime. Debutează
Sindroamele reflectoare neurodistrofice şi neurovascu- la un efort prelungit static de intensitate joasă cu o diformitate
lare sunt cauzate de excitaţiile nociceptive din zonele inervate reziduală (restantă) a muşchiului. Ulterior survine perversarea
de nervii sinuvertebrali şi meningeali (inelul fibros al discului, impulsaţiei proprioceptive din fragmentul diformităţii
capsulele articulaţiilor intervertebrale, ligamentele vertebrale reziduale, dereglarea proceselor de inhibare la nivelul aparatului
ş.a.). Durerile sunt sâcâitoare, iradiere occipitală, în mem- segmentar (spinal) şi al celui suprasegmentar (creier). Ca
brul toracic, cu acutizare la mişcările gâtului sau o tonifiere rezultat se formează o structură periferică determinantă,
prelungită a muşchilor cervicali. generator al căreia este un hipertonus local muscular; în
Inervaţia simpatica a membrului superior are loc din coarnele ansamblu, se dereglează organizarea mişcărilor.
laterale medulare Th3-Th7, deci mielopatia vertebrogena toracică O metodă, patogenetic argumentată, recomandată
poate avea reflecţie, deşi cele mai pronunţate brahialgii sunt cauzate pacienţilor cu sindrom miofascial este relaxarea postizometrică,
de discartrozele cervicale. Variantele clinice ale lor: terapia manuală, hipotermia locală profundă, cu condiţia
- miotonice/hipotrofice (dureri, dereglări motorii); alungirii muşchiului implicat, blocaj cu cortizonice sau cu
- vasomotore/algoneurodistrofice. împunsătură (blocaj „uscat”) în punctul trigger (trăgaci).
Impulsaţia patologică din segmentul cervical vertebral Ulterior este necesară o reeducare kinetoterapică.
şi/sau din alte ţesuturi afectate ale cadrantului corpului
provoacă răspunsuri reflexe decontracţie a muşchilor şi Fibromialgia
dereglări distrofice în ţesuturile periarticulare [2]. Sindromul descris iniţial în 1904 de către William Gow-
Aşa numitul „umăr îngheţat” (frozen shoulder) este ers ca fibrozită, este una dintre cele mai frecvente suferinţe;
manifestat prin dureri periarticulare şi redoare progresantă ca entitate nozologică este identificat în 1990, caracterizat
aductor-rotatorie. Iniţial redoarea este cauzată de durere, prin durere cronică musculoscheletică, redoare şi oboseală,
dar cu timpul se asociază tulburările tisulare locale distro- în absenţa sindromului inflamator nespecific. Este consi-
fice şi contractura devine mixtă sau, posibil, şi pe fundalul derat drept sindrom miofascial generalizat. Etiologia nu este
scăderii intensităţii durerii periarticulare. Terapia este une- stabilită cert, sunt presupuneri despre asociere cu o infecţie
ori anevoiasă în formele învechite, durează luni şi necesită virală cronică activă Epstein-Barr, herpes tip 6, paravirus B19,
62
borelioza Lyme. Ca factori provocatori menţionăm stresul fizic rapia – 9%. Medicaţia recomandată: analgezice de acţiune
sau psihic, schimbarea climei. Frecvenţa în populaţie variază centrală (tramadol), periferică (AINS), analgezice anxiolitice,
între 0,5-5%. 70-90% dintre bolnavi sunt femei. Debutul – în antidepresante, neuroleptice, miorelaxante. Blocajele au o efi-
medie la 35-40 de ani, deşi adresarea la medic este destul de cacitate de scurtă durată (2-3 zile). Nu se recomandă sedative
tardivă. Prevalează (90%) reprezentanţii rasei albe. Nu apare şi somnifere (ele scurtează faza a IV-a de somn).
iniţial după 55-60 de ani, semnele clinice coincidente în aceste Fiecare dintre entităţile enumerate necesită abordări
cazuri sunt ale altor maladii [5]. terapeutice diferite. Luând în consideraţie cele expuse, este clar
Semnele de bază sunt: dureri axiale (de-a lungul coloanei că diagnosticarea exactă a patologiei cu reflexie în „umăr du-
vertebrale), slăbiciuni matinale cu o rigiditate vertebrală, dureros” va contribui la alegerea conduitei terapeutice optime.
reri musculare (îndeosebi cervicale, în umere). După 2 ani, de
regulă, apar dereglări psihice depresie, ipocondrie, nelinişte. Bibliografie
Durerile sunt permanente, sâcâitoare, se asociază cu cefalee, 1. Kozin F. In:McCarty D.J. ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia,
1991, p.1509-1539.
dereglări intestinale frecvente. Apar acutizări la frig, oboseală, 2. Thornhill T. S., Kelley H., Sledge K. Textbook of rheumatology. Saunders,
stres, umezeală, iarna,. Este dereglată faza a IV-a de somn, care 1993, p.417-440.
provoacă în 90-100% cazuri „nesăturarea” cronică a somnului. 3. Беленький А. Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный
Specifică este aprecierea punctelor-trigger în zonele anatomice периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к
конкретным нозологическим формам. www.consilium-medicum.com
determinate, nu mai puţin de 11 din 18 localizări tipice sunt 2004; 6( 2).
descrise sunt circa 50 de puncte. Durerea apare la o presiune 4. Доэрти М. Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней
(cu degetul) de 200 g – 2 kg, pe când normal ea trebuie să суставов. Минск: Тивали, 1993.
apară la 4 kg (înălbirea falangei distale). 5. Табеева Г. Р. Брахиалгии. www.consilium-medicum.com, 2001;3(5).
Starea se ameliorează la căldură uscată, vara, în repaus.
Tratamentul este dificil, necesită depsihotizare, compătimire Oleg Pulbere, dr., conferenţiar
Tel.: 205339
(de către majoritatea medicilor aceşti pacienţi sunt consideraţi E-mail: [email protected]
simulanţi). Factorii fizici relaxanţi (TFT) posedă o eficacitate
de circa 30-40%, masajul – 20%, insolaţia – 12%, kinetote- Recepţionat 29.02.2008
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu diformităţi cicatriciale

postcombustionale în aparatul locomotor
O. Cirimpei
The Surgical Treatment of Patients with Postburn Scar Deformities in the Locomotor Apparatus
This article describes the clinical results of the surgical treatment of 179 patients with postburn scar deformities of the locomotor apparatus.
The study examines the effect of the surgical treatment on postburn contractures before scar maturity and the increased role of tissue expansion
in postburn reconstructive surgery.
Key words: postburn scar, postburn deformation
Хирургическое лечение послеожоговых деформирующих рубцов опорно-двигательного аппарата

Представлены клинические наблюдения 179 больных с послеожоговыми деформирующими рубцами в области опорно-двигательного
аппарата. Достигнутые результаты позволяют сделать вывод об эффективности оперативного лечения послеожоговых контрактур
до периода созревания рубцов, а также о возрастающей роли метода тканевого растяжения в реконструктивно - восстановительной
хирургии у этих больных.
Ключевые слова: рубцы послеожоговые, послеожоговые деформации
Actualitatea temei Metodele contemporane de tratament al arsurilor acute

Reconvalescenţii, care necesită o reabilitare chirurgicală au redus frecvenţa redorilor cicatriciale severe şi necesitatea
a sechelelor postcombustionale constituie 50–75%, dintre care intervenţiilor chirurgicale complicate, totodată nu au schimbat
36,5% solicită reconstrucţia redorilor articulare [2, 3, 4, 6]. incidenţa cicatricelor hipertrofice, frecvente în lezarea stratu-
63
Nr.2 (302), 2008
lui reticular al dermei. Aceste cicatrice reprezintă cele mai După gradul de deficienţă de amplitudine s-au observat
grave şi celei mai greu corijabile sechele postcombustionale redori aductorii de gr. I în 13 (11,6%) cazuri; de gr. II – în 36
şi condiţionează abordarea continuă a metodelor complexe (32,1%), redori de gr. III – în 5 (4,5%) cazuri. Redorile axilare au
de tratament [1, 2, 5, 7]. fost localizate bilateral în 17 (15,2%) cazuri şi numai unilateral
– în 32 (28,6%) de cazuri. Redorile în flexiune de antebraţ au
Obiectivele lucrării alcătuit 27 (15,1%) de cazuri: redori de gr. I – în 10 cazuri (37%),
• Evaluarea reabilitării chirurgicale a bolnavilor cu redori de gr. II – în 17 (63%); redoare flexore de gambă – în 16
cicatrice postcombustionale. (8,9%) cazuri: gr. I – 11 (68,8%) cazuri, redoare de gr. II – în 5
• Elaborarea indicilor de aplicare a metodelor de plastie (31,2%); redoare extensore de mână de gr. I – în 8 (4,5%) cazuri;
în funcţie de localizarea şi de dimensiunile defectului, de redoare extensore a piciorului de gr. II – în 2 (1,1%) cazuri. La 2
vechimea şi de tipul cicatricei. (1,1%) pacienţi, cu redori de antebraţ de gr. II, radiologic au fost
• Aprecierea optimă a indicaţiilor, a aplicabilităţii, a depistate osificaţii heterotopice paraarticulare.
gradului de impact şi de traumatizare invazivă pentru fiecare Ulcerarea cicatricelor a predominat la membrele pelviene,
metodă de plastie. fiind întâlnite în 42 (23,5%) de cazuri: în regiunea gâtului – 1 (2,4%);
• Aprecierea rezultatelor tratamentului efectuat. a toracelui – 3 (7,1%); în regiunea axilară – 8 (19 %); poplitee – 5
(12,1%); a gambei – 24 (57,2%); a gleznei - 1 (2,3%) caz.
Material şi metodă Majoritatea pacienţilor –127 (71%) – au fost supuşi trata-
Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 179 de pacienţi: mentului conservator, ca etapă de pregătire pentru intervenţie
74 (41,3%) de bărbaţi şi 105 (58,7%) femei, cu cicatrice post- chirurgicală, iar 52 de pacienţi (29%) au fost asistaţi chirurgi-
combustionale localizate la locomotor, trataţi chirurgical în cal fără pregătire medicamentoasă preoperatorie. Tratamentul
ultimii 10 ani în Centrul Republican de Leziuni Termice. conservator a inclus terapia cu pirogenal, balneoterapie,
Conform vârstei, pacienţii s-au repartizat în următoarele galvanizare cu fermenţi colagenolitici şi hialuronolitici, admi-
grupuri: 15-20de ani – 72 de persoane (40,2%); 21-30 de ani – 31 nistrare intracicatricială de corticosteroizi, aplicări de silicon
(17,2%); 31-40 de ani – 26 (14,4%); 41-50 de ani – 28 (15,5%); 51- pe suprafaţa cicatricei, presoterapie, chinetoterapie etc.
60 de ani – 12 (6,6%); mai mult de 60 de ani – 11 (6,2%) pacienţi. La 112 bolnavi (62,6%) s-a efectuat tratament chirurgical
Limitele de vârstă au fost cuprinse între 15 şi 66 de ani. într-o singură şedinţă, iar 67 de pacienţi (37,4%) au suportat
În majoritatea cazurilor studiate s-au constatat cicatrice intervenţii chirurgicale repetate.
care au cuprins concomitent mai multe segmente anatomice – 124
de bolnavi (69,3%), iar 55 (30,7%) de pacienţi avut o cu local- Rezultate obţinute
izare solitară. Cicatricele solitare în 47 (26,3%) de cazuri erau Plastia cu lambouri triunghiulare şi trapezoidale încrucişate
localizate în zonele cu leziuni intermediare (arsuri superficiale a fost aplicată, preponderent, în cazul localizării bridelor cicatri-
de gr. III A), în 8 (4,5%) cazuri acestea erau situate în zonele ciale liniare, în regiunile articulaţiilor, şi a fost utilizată în 44 (27%)
grefate şi prezentau stigme estetice. În cazul cicatricelor mul- de cazuri: regiunea cervicală – 3 (6,8%); regiunea axilară – 12
tiple aceste defecte erau generate atât de arsurile intermediare, (27,3%); regiunea cotului – 5 (11,3%); regiunea pumnului – 12
cu o epitelizare tardivă (mai mult de 3-4 săptămâni), cât şi de (27,3%); regiunea genunchiului – 4 (9,1%); regiunea gleznei – 1
cele grefate, preponderent în zonele funcţional-active. (2,3%), regiunea trunchiului – 1 (2,3%) caz. În 6 (13,6%) cazuri
În aria cicatricială au fost antrenate segmente învecinate, aceste plastii au fost combinate cu grefările defectelor restante
repartizate în următoarele grupuri: faţă-gât-torace – 11 (6,2%) obţinute în formarea şi în migrarea lambourilor.
cazuri; torace-axilă-braţ – 29 (16,2 %); braţ-cot -antebraţ La 32 (20%) de pacienţi cu cicatrice solitare au fost efec-
– 26 (14,5%); antebraţ-pumn - mână – 31 (17,3%); coapsă- tuate plastii cu ţesuturi locale prin procedeu de dermotensie
genunchi-gambă – 16 (8,9%); gambă-gleznă-picior – 11 acută: la trunchi – 7 (21,9%); la braţ – 10 (31,2%); în regiunea
(6,2%) cazuri, iar cele solitare au fost localizate pe trunchi în braţ-cot-antebraţ – 1 (3,1%); la antebraţ – 3 (9,4%); la mână – 2
7 (12,8%) cazuri, la nivelul braţului – în 18 (32,7%), cazuri (6,3%), la coapsă – 5 (15,6%); în regiunea coapsă-genunchi-
al antebraţului – în 19 (34,5%), al coapsei – în 3 (5,5%), al gambă – 2 (6,2%), la gambă – 2 (6,3%) cazuri.
gambei – în 8 (14,5%) cazuri. În cazul a 55 (36%) de pacienţi, s-a recurs la plastie prin
Sechelele postcombustionale au fost testate prepon- dermotensie dirijată: în regiunea gâtului – 9 (16,4%); cazuri
derent în partea superioară a corpului, implicând frecvent a trunchiului – 5 (9,1%); a braţului – 9 (16,4%); braţ-cot-
membrul toracic – 120 de cazuri (67%), iar membrul pelvian antebraţ – 9 (16,4%); în regiunea antebraţului – 11 (20%); a
– în 59 de cazuri (33%). coapsei – 1 (1,8%); în regiunea coapsă-genunchi-gambă – 4
În cazul afectării zonelor funcţional-active s-a depistat (7,2%), a gambei – 7 (12,7%) cazuri.
bride cicatriciale, care reduceau amplitudinea de mişcări în La 4 (3%) pacienţi s-au efectuat plastii cu lambouri vas-
articulaţie, provocând redori cicatriciale, preponderent de cularizate: în regiunea axilară cu lambou parascapular într-un
caracter neomogen. Localizarea acestor diformităţi este, de caz; în regiunea gambei – în 2 cazuri: cu lambou parascapular
regulă, pe partea flexore sau pe cea aductorie a membrelor, anastomozat şi cu lambou gastrocnemian medial; în regiunea
excepţie servind articulaţiile pumnului şi ale gleznei, unde antebraţului – 1caz cu lambou inghinal.
redorile au un caracter extensor - 102 cazuri (57%). 53 (32,3%) de bolnavi au suportat excizie de cicatrice şi gre-
Redoarea aductorie de braţ a fost depistată la 49 (27,4%) fare ulterioară cu piele groasă (0,5-0,6 mm) sau în toată grosimea:
de bolnavi: bride axilare posterioare la 21 (42,9%); bride în regiunea gât-trunchi – 3 (5,7%) cazuri; a braţului – 3 (5,7%); în
axilare anterioare la 19 (38,8%); masiv cicatricial axilar – la regiunea braţ-cot-antebraţ – 5 (9,4%); a antebraţului – 2 (3,8%);
9 (18,3%) pacienţi. în regiunea mână-antebraţ – 14 (26,4%); a coapsei – 1 (1,9%);
64
în regiunea coapsă-genunchi-gambă – 7 (13,2%); a gambei – 9 pia în regiunea cicatricială, prin intermediul îmbrăcămintei
(16,9%), a gleznei – 3 (5,7%); piciorului – 6 (11,3%) cazuri. individuale, este indicată pentru o perioadă de 6-12 luni după
În primele 3 luni, după cicatrizarea totală a plăgilor cicatrizare.
postcombustionale, intervenţiile chirurgicale au fost efectuate Chinetoterapia şi atelajul frecvent duce la prevenirea
în 9 (5,5%) cazuri, peste 3-6 luni – în 11 (6,7%), peste 6-12 diformităţilor. Poziţionarea antideformantă contribuie la preveni-
luni – în 27 (16,5%), la 1-2 ani – în 45 (27,4%) de cazuri şi rea scurtării tendoanelor, ligamentelor şi a capsulei articulare.
peste 2 ani – în 72 (43,9%) de cazuri. Deşi după părerile unor autori [1, 3] intervenţiile
La 25 (48,1%) de pacienţi cu cicatrice solitare şi la 27 chirurgicale reconstructive sunt inutile în perioada de finisare
(51,9%) de pacienţi cu cicatrice multiple, tratamentul chirur- a maturării cicatricelor, considerăm că, în cazul dezvoltării
gical a fost aplicat primar, fără pregătire medicamentoasă diformităţilor şi a redorilor cicatriciale, mai ales cu ulcerări,
preoperatorie. În primul grup cicatricele prezentau formaţiuni intervenţiile chirurgicale sunt primordiale şi se efectuează
mature şi generau diformităţi estetice, localizându-se în zonele după indicaţii individuale, până la maturarea completă a
deschise. Aceste stigme au fost înlăturate prin procedee de cicatricelor, iar metodele conservatoare şi medicamentoase
expansiune tegumentară dirijată în 15 (60%) cazuri, prin se prelungesc şi postoperatoriu.
excizie şi prin plastie cu tegumente locale – în 8 (32%), prin Tehnica intervenţiilor chirurgicale reparator reconstructive
substituţia defectului obţinut prin metode combinate (ţesuturi se apreciază individual, în funcţie de localizarea şi de starea cica-
locale şi grefare) – în 2 (8%)cazuri. În al doilea grup masi- tricei, a ţesuturilor adiacente utile pentru plastie, de prezenţa de
vul cicatricial provoca o diformitate funcţională, limitând comorbidităţi şi se efectuează în diferite variante şi combinări.
pronunţat mişcările în articulaţii. La 20 (74%) dintre aceşti • Incizia intralezională a cicatricei cu închidere primară
bolnavi erau prezente cicatricele premature (3-6 luni de la se aplică în cazurile localizărilor solitare (trunchi, braţ, coapsă),
cicatrizarea plăgilor), iar 7 (26%) pacienţi cu cicatrice mature cu surplus de piele utilă pentru dermotensie acută.
s-au adresat primar tardiv (mai mult de 2 ani după rezolvarea • Excizia cicatricelor şi grefarea ulterioară cu trans-
arsurii). În acest grup s-au efectuat: excizia de cicatrice cu plant gros de piele este de preferinţă în cazul localizărilor cu
grefare ulterioară cu piele groasă sau în toată grosimea – în 8 deficit de material plastic adiacent (mână, antebraţ, genunchi,
(29,6%) cazuri; plastia cu lambouri triunghiulare şi trapezoi- gambă, gleznă), cu condiţia că în masivul cicatricial nu sunt
dale încrucişate – în 14 (51,9%) cazuri; plastiile combinate implicate structuri anatomice importante.
cu grefările defectelor obţinute în formarea şi în migrarea • Realinierea cicatricială prin procedee de Z plastie se
unghiulară a lambourilor – în 5 (18,5%) cazuri. efectuează din material plastic cicatricial din zonele bridelor
Postoperatoriu, la 13 (7,3%) pacienţi s-au înregistrat cicatriciale axilare, cubitale, regiunea mâinilor.
diferite complicaţii: la 3 pacienţi (23,1%) – degonflarea im- • Plastia cu lambou fascio-cutanat (randomizat),
plantului pentru dermotensie; la 2 (15,4%) suferinzi – necroza lamboul cu vascularizare aleatorie este de preferinţă în cazul
de ţesut pe cupola tegumentului expandat; la 1 (7,7%) pacienţi dezgolirii după excizie a structurilor anatomice subiacente
– alergia la expanderul de latex; la 5 (38,5%) bolnavi – necroza – tendoane, muşchi, nervi, vase.
marginală şi la 2 (15,4%) – necroză totală a lambourilor tri- • Plastiile cu lambouri axiale, cu lambouri vascularizate
unghiulare şi trapezoidale încrucişate. Dintre aceştia 6 (46,2%) libere sunt utilizate preponderent în regiunile articulare.
bolnavi au fost supuşi intervenţiilor chirurgicale repetate. • Plastia cu lambouri dermotensionate este una dintre cele
mai eficace metode moderne de corecţie a defectelor cicatriciale
Discuţii şi concluzii postcombustionale, permite acoperirea defectelor cu tegument de
Cele mai frecvente cauze de dezvoltare a redorilor cica- aceeaşi structură arhitectonică, calitate, culoare etc.
triciale postcombustionale sunt legate de poziţia incorectă a
bolnavului cu arsuri în perioada acută a bolii, ratarea tim- Bibliografie
pului oportun de plastie, utilizarea grefelor subţiri, în cazul 1. Alster T. S.,West T. B. Treatment of scars: a review. Ann. Plast. Surg.,
localizării arsurii periarticular, folosirea metodelor „econome” 1997,39:418-432.
2. Arena D., Actis M.V. The rehabilitation of severely burned patients:
de plastie, nerespectarea regimului de atelaj, ignorarea rolului prevention and treatment of scarring. Annals of Burns and Fire Disasters,
dispensarizării, predispunerea individuală spre o cicatrizare 2005;13(3): 140-148.
hipertrofică sau cheloidală. 3. Biriukov M. L., Beleakov T. N., Dmitriev G. I. The postburn scars
Reabilitarea bolnavului cu leziuni termice trebuie – structures, varieties, complications. Acta Chir. Plast., 1979;21(2): 85-92.
începută în perioada acută a arsurii cu necrectomii precoce şi 4. Enescu D. M., Bordeianu I. Manual de chirurgie plastică. University press,
Constanţa, 2001, p. 390-400.
grefări concomitente sau ulterioare, atenuând inflamaţia. 5. Latarjet J. Epidemiologie et prevention de la brulure. Urgence Pratique,
Extremităţile trebuie imobilizate în hipercorecţii – ex- 1999, p. 33:5-7.
tensiunea maximă a capului, abducţia braţului, extensiunea 6. Pruitt Jr., Goodwin, C. W. Mason Jr. A. D. Epidimiological, dermographic
antebraţului, a gambei etc. asociate cu grefări cu piele groasă, and Outcome Characteristics of Burn Injury. in: D.Herndon (ed) Total
neperforate în regiunile articulare, aranjate perpendicular axei Burn. Care (2e edition). Toronto: W. B., Sanders, 2002, p. 16-30.
7. Азолов В. В., Дмитриев Г. И. Новая концепция организации реабилитации
membrului şi trunchiului.
обожженных. Травматология и Ортопедия России, 1996;1:66-69.
Reabilitarea ulterioară impune complexul de tratament
după epitelizarea plăgilor. Această perioadă are drept obiectiv Octavian Cirimpei, medic ortoped-traumatolog
normalizarea funcţiei organelor şi a sistemelor de organe Şef secţie Leziuni Termice
suprasolicitate în perioada acută a bolii, stabilizarea metabo- Tel.: 205339
lismului cicatricial, maturarea cicatricelor, întărirea mişcărilor
pasive şi restabilirea mişcărilor active în articulaţii. Presotera- Recepţionat 29.02.2008
65
Nr.2 (302), 2008
Основные биохимические показатели крови и их интегральная

оценка у пострадавших с множественными переломами
Э. Боровик
Национальный научно-практический центр скорой медицинской помощи, Республика Молдова
The Fundamental Biochemical Indexes of the Blood in Patients with Multiple Fractures
Biochemical indexes of the blood participate in the dynamics of traumatic diseases. Every group of patients treated with the application
of conservative and surgical methods exhibited changes that have taken place in the homeostatic system. Research shows the relationship
between the metabolic disturbances in response to the leverage of the damaging factors and the degree of the multiple traumas. On the basis
of these discoveries a model was made of the integrative relationship of the biochemical exponents of the blood which in the normalization of
the biochemical indices increases the efficacy of the surgical method of the treatment of light and medium grades of multitude fractures. In
heavy grades of trauma the integrative appreciation showed no advantage in either method, though the advantages of the surgical method were
confirmed clinically.
Key words: trauma, biochemical indexes
Indicii biochimici de bază ai sângelui la pacienţi cu fracturi multiple şi aprecierea lor integrală
Au fost determinaţi indicii biochimici ai sângelui în dinamica bolii traumatice. În funcţie de grupurile de pacienţi trataţi conservativ sau
chirurgical, în fiecare grup investigat au fost stabilite particularităţile schimbărilor, care au avut loc în sistemul homeostazic. Pe baza acestor
explorări a fost creat un model de apreciere integrativ a exponenţilor biochimici ai sângelui, utilizarea cărora duce la o eficacitate mai mare (în
planul normalizării indicilor biochimici) a metodelor chirurgicale de tratament la pacienţii cu gradul de gravitate uşor şi mediu a fracturilor
multiple. La traume de grad grav diferenţa aprecierilor integrative nu a arătat o prioritate a nici uneia dintre metode, dar oricum avantajele
metodei chirurgicale au fost confirmate clinic.
Cuvinte cheie: trauma, indici biochimici
Актуальность темы в 8,8% случаев, нижних конечностей - в 27,5%, а их

Целью нашего исследования являлось изучение в сочетание у 24,5% больных. В 19.6% случаев травма
динамике травматической болезни величин основных конечностей сопровождалась переломами костей таза,
биохимических показателей крови у пострадавших с а в 17,6% случаев - позвоночника. Открытые переломы
различной степенью тяжести множественной травмы встречались у 17,6% пострадавших. Все пациенты были
опорно-двигательного аппарата, которым проводилось разделены на 4 группы по степеням тяжести травмы.
консервативное либо оперативное лечение, для При формировании групп за основу принималась
разработки на основе полученных данных схемы классификация, базирующаяся на балльной оценке
интегральной оценки эффективности используемых “шокогенности” для травм опорно-двигательного
методов терапии. аппарата, разработанной Ю. Н. Цибиным и соавт. (1976),
с дополнениями В. Ф. Пожариского (1989). Особенность
Материал и методы исследования определения групп, предложенная нами, заключалась в
Объектом изучения стала кровь 102 пострадавших с том, что группа, объединявшая легкую и среднюю степени
множественной травмой опорно-двигательного аппарата, тяжести травм, была разделена на две подгруппы: легкую,
составивших 4,3% от общего числа госпитализированных с суммарным баллом менее 1 и среднюю, с баллом от 1 до
больных с переломами костей. Среди пациентов 2,9. Пациенты с легкой степенью тяжести множественной
превалировали лица мужского пола - 72,5% наблюдений, травмы составили 21,5% от общего числа пострадавших,
27,5% исследуемых составляли женщины. В 46,1% случаев со средней степенью – 32,3%, с тяжелой – 43,1% и с крайне
причинами травмы, повлекшей за собой необходимость тяжелой степенью – 2,9% случаев. При поступлении в
госпитализации больных, были дорожно-транспортные приемное отделение больницы травматический шок был
происшествия, в 28,4% - падение с высоты (кататравмы) и в диагносцирован у 21,6% больных.
25,5% случаев - другие обстоятельства: производственный В группе пациентов с легкой степенью тяжести
или бытовой травматизм, а также агрессия против травмы клиника травматического шока не наблюдалось.
личности. 15,7% доставленных в стационар пациентов В группе больных со средней степенью тяжести диагноз
находились в состоянии алкогольного опьянения. травматического шока 1-й степень выставлялся в
Возраст пострадавших колебался в пределах 15 – 60 6,06% случаев. Среди больных перенесших тяжелую
лет. Лица до 20-ти лет составляли 13,7%, от 21 до 30 лет травму, клиника шока 1-й степень присутствовала в
– 23,5%, от 31 до 40 лет - 26,5%, от 41 до 50 лет - 16,7% и от 13,6% случаев, 2-й степень – в 20,5%, 3-й степень – у
51 до 60 лет - 19,6%. Повреждение нескольких сегментов 4,5% из доставленных в больницу сразу после травмы.
только верхних конечностей было диагносцировано При крайне тяжелой травме травматический шок
66
2-й степени клинически определялся в 66,6%, а 3-й альбуминов с изменением динамики альбумино-
степени - в 33,3% случаев. В группе пациентов с легкой глобулинового индекса в сторону его понижения: к
степенью тяжести травмы консервативные методы 16-м суткам, при легкой степени тяжесть травмы,
лечения использовались в 82% случаев, а оперативные - до 1,22, при средней – до 1,03, при тяжелой – до
- в 18%; при средней степени тяжести повреждения 0,99. При хирургическом методе лечения величина
– соответственно в 66% и 34% случаев, при тяжелой альбумино - глобулинового индекса у первых двух групп
степени тяжести травмы – в 37% и 63% наблюдений. приближается к нормальной к 9-му дню, оставаясь на
Из пострадавших, госпитализированных с крайне уровне 0,75 к 30-м суткам у пациентов с тяжелой травмой.
тяжелой степенью тяжесть множественной травмы, были Высокие цифры белков “острой фазы” – фракций
прооперированы 66,6%. Частота применения методов α1- и α2-глобулинов при консервативной терапии
консервативной терапии характеризуется следующими выявляются до 30-х суток травматической болезни.
цифрами: скелетное вытяжение, как окончательный На фоне достаточно ровных значений α2-глобулинов
метод лечения – в 23,5%, закрытая ручная репозиция во всех группах, более выраженный и длительный
отломков с последующей гипсовой иммобилизацией – в подъем α1- фракции определяется при тяжелой травме
53,9% случаев. Диапазон хирургических вмешательств, скелета. У больных с легкой и средней степенью тяжести
произведенных пациентам наблюдавшихся групп, был политравмы, которым проводилось оперативное лечение,
весьма широк. В большинстве случаев производился отмечаются более низкие цифры белков “острой фазы”.
стабильно – функциональный остеосинтез. Закрытый При тяжелых множественных переломах показатели α1-
компр е ссионно-дис т ракционный чр е ско с тный и α2-глобулинов выше, чем у пациентов с подобными по
остеосинтез аппаратом конструкции Илизарова был тяжести травмами, леченных консервативно, а доля α1-
осуществлен в 36,2% случаев; открытая репозиция и глобулинов в динамике колеблется в пределах 12,1-12,7%.
фиксация отломков спицами – в 6,9%; интрамедуллярный В этой же группе с 16-х суток от момента хирургического
остеосинтез костей стержнями применялся у 17,6% вмешательства фиксируется гипер-γ-глобулинемия.
больных, его комбинация с аппаратами внешней фиксации При легкой с тепени тяжес ть травмы в
– у 7,8% пациентов накостный остеосинтез пластинами сыворотке крови больных, леченных консервативно,
и другие приспособлениями – в 21,5% случаев. В 9,8% гипербиллирубинемия не совсем ясной природы
случаев применено сочетание методов консервативного выявляется в начале стадии неустойчивой адаптации.
и хирургического лечения. Всем пациентам, которым Уровень общего биллирубина и его фракции в крови
проводилось оперативное лечение, производился пациентов, перенесших хирургическую агрессию в
первичный (ранний или отсроченный, но не позднее динамике ниже, чем при консервативной терапии, и
4-й недели) остеосинтез. В процессе лечения нагноение не превышает допустимые пределы. Независимо от
мягких тканей области ран развилось у 4,5% больных метода терапии, при легкой степени тяжести травмы в
с легкой степенью тяжести множественной травмы, начале стадии неустойчивой адаптации фиксируется
у 18,2% пострадавших со средней степенью тяжести гипергликемия. При оперативном лечении в группах
травмы. При множественных переломах тяжелой степени пострадавших со средней и тяжёлой степенями тяжести
тяжести нагноение и некроз мягких тканей осложняли повреждений превышения концентрации глюкозы крови
течение заболевания в 19% случаев, а остеомиелит – в нормальных показателей не отмечается.
6,4% наблюдений. В группе с крайне тяжелой степенью При тяжелых политравмах на протяжении всего
травмы нагноение и некроз мягких тканей в области ран послеоперационного периода, вплоть до 30-х суток,
выявлялись в 33.5% случаев. В течении травматической выявляется гипо-β-липопротеинемия на фоне достаточно
болезни у 6.4% пациентов с тяжелой и у 66,6% пациентов высоких значений тимоловой пробы.
с крайне тяжелой степенью травмы развивалась Повышенная концентрация мочевины и креатинина
клиника гипостатической пневмонии. Биохимическое крови при консервативной терапии выявляется в группах
исследование крови пострадавших осуществлялось на средней и тяжелой степеней тяжести на фоне нормальных
1-2-е и 6-7-е сутки после травмы, что соответствовало уровней средних молекул к 9-м и 16-м суткам. После
началу и исходу стадии неустойчивой адаптации (И. Н. хирургических вмешательств у пациентов с легкой и
Дерябин, О. С. Насонкин); на 9-10-е и 16-17-е сутки – в средней степенью тяжести повреждений отмечается
стадии устойчивой адаптации и наконец на 30-е сутки в крови превышение норм значений креатинина и
травматической болезни. средних молекул на протяжении первых 2-х недель
послеоперационного периода, тогда как при тяжелой
Результаты и их обсуждение множественной травме уровни всех трех компонентов,
В результате проведенных лабораторных тестов опр еделяющих к линик у синдр ома эндогенной
были установлены особенности, характерные для каждой интоксикации, находятся в пределах нормальных величин
из групп наблюдения. (не определялся один из компонентов – лейкоцитарный
Наряду с нормальными уровнями общего белка индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа).
крови в группе больных, леченных консервативными А к т и в но с т ь а м и но т р а нс ф е р а з к р ов и п ри
методами, отмечается уменьшение концентрации консервативном лечении выше допустимых пределов
67
Nr.2 (302), 2008
при легкой и тяжелой степени тяжести политравм, в 3,2 раза лучше при оперативном методе, чем при
достигая максимума для АсАТ к 9-м суткам и АлАТ – к консервативном. Интегральная оценка положительной
6-м суткам, оставаясь при этом нормальной в группах, динамики биохимических показателей у больных со
где проводились хирургические вмешательства. средней степенью тяжести множественной травмы
Активность щелочной фосфатазы повышается при составляет при консервативной терапии 5,4%±1,4, а при
средней степени тяжести политравмы, начиная с 16-х суток хирургическом лечении – 11,4%±2,5. Полученная разница
консервативной терапии и с 9-х суток послеоперационного достоверна (р<0.05); таким образом, хирургический
периода, и составляет от 0,4% до 4,8%. метод в 2,1 раза эффективней, чем консервативный, в
Независимо от метода лечения, в результатах плане восстановления биохимического состава крови.
лабораторных тестов пациентов всех групп фиксируется Результаты моделирования показали, что интегральная
гипокальциемия, колеблющаяся в пределах 10- оценка положительной динамики у пострадавших с
24%, длительность выявления которой в динамике тяжелой степенью тяжести множественных переломов
прямо связана со степенью тяжести травмы. В крови составляет при консервативном лечении 15,6%±4,4,
пострадавших с тяжелой степенью тяжести политравм а при оперативном – 13,7%±3,2. Полученная разница
на протяжении 6-ти суток с момента хирургической недостоверна (р>0.05), следовательно, говорить о
агрессии наблюдалось явление гиперфосфатемии, большей эффективность одного из этих методов нельзя,
сопровождавшее гипокальциемию и не выявлявшееся что свидетельствует об относительной их равноценность
ни в одной из других групп наблюдения. в отношении влияния на состояние системы гомеостаза
организма, при заметном преимуществе оперативного
Модель интегральной оценки динамики лечения в плане профилактики гипостатических и
биохимических показателей крови гиподинамических осложнений (4,5% к 6,8%).
На базе изученных биохимических показателей
крови пострадавших с политравмами различной степени Выводы
тяжести была разработана модель интегральной оценки 1.Для сравнения эффективности методов лечения
динамики биохимических показателей крови в целях целесообразно использование в качестве одной из
сравнительной оценки лечения этого вида патологии двумя характеристик результатов метода интегральной оценки
методами: консервативным и оперативным. Для решения динамики биохимических показателей крови.
поставленной задачи формировалась матрица исходных 2.Наиболее информативны динамики таких
данных. На основе результатов обработки матрицы были индексов, как уровень альбуминов сыворотки крови, γ-
определены группы показателей, в изменении которых глобулинов, мочевины, глюкозы, активность АсАТ, АлАТ
прослеживалась положительная либо отрицательная и щелочной фосфатазы, кальция крови.
динамика. Для окончательного логического заключения 3.Состояние системы гомеостаза при легкой
о результатах динамики исследуемых показателей и средней степени тяжести травмы не лимитирует
осуществлялось конструирование функции назначения сроки проведения оперативных вмешательств. Период
(бинарная функция назначения в виде чисел “1” и с 3-х по 16-е су тки травматической болезни при
“0”), позволяющее провести тонкую дифференциацию тяжелых множественных переломах неблагоприятен
динамики изучаемых методов терапии и определить для осуществления значительных хирургических
оптимальные пути лечения. В целях комплексной манипуляций.
оценки динамики всех изучаемых биохимических
индексов проектировался интегральный показатель, Литература
смысл которого состоял в осуществлении возможности 1. Дерябин И. Н., Насонкин О. С. Травматическая болезнь. Л.:
Медицина, 1987.
однозначного ответа на вопрос, какой из методов терапии 2. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов
является в целом более эффективным в каждой из групп лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000.
наблюдения в плане нормализации показателей состояния 3. Пожариский В. Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их
системы гомеостаза. Для проектирования интегральной лечение на этапах медицинской эвакуации. М: Медицина, 1989.
4. Полюдов С. И., Морошану М. И. Проектирование компьютерных
оценки использовался показатель темпа прироста, технологий в здравохренении. Кишинев, 1993, 92 с.
учет которого одновременно с функцией назначения 5. Lîsîi L. Biochimie medicală, USMF „N. Testimiţanu”,Chişinău, 2007.
позволяет использовать любое число показателей 6. Mody E., Funduc I., Alexandrescu R. Biochimia clinică (Patochimie).
и любое число методов лечения для сравнения, что Bucureşti, ALL Educaţional, 2000.
7. Zamfirescu-Gheorghiu M., Popescu A. Tratat de biochimie medicală.
является несомненным преимуществом построенной Bucureşti: Editura medicală, 1991, 364 p.
модели. Результаты моделирования показали, что 8. Cambell Peter N., Smith Athony D. Biochemistry illustrated. International
интегральная оценка положительной динамики edition, 2000.
биохимических индексов крови у пациентов с легкой
степенью тяжести множественной травмы составляла Эдуард Боровик, к.м.н., врач ортопед-травмотолог
при консервативном лечении 6,9%±2,6, а при оперативном Тел.: 244267
– 22,4%±5,1. Полученная разница достоверна (р<0,05). E-mail: [email protected]
Следовательно, динамика показателей крови оказалась Recepţionat 29.02.2008
68
Boala Braiţev-Lichtenstein în asociere cu exostoza osteocartilaginoasă

I. Dăscăliuc
Institutul Oncologic, Chişinău
Lichtenstein–Braiţev Disease in Association with Osteocartilaginous Exostosis

Skeletal fibrous dysplasia described in 1927 by V. R. Braiţev and in 1942 by Iaffe and Lichtenstein is characterized by a lesion of in the bones. They result
from irregularities in the development of the bones and are manifested by a high density of the connective tissue with no lamellar, immature bone trabecules.
Key words: fibrous dysplasia, osteocartilaginous exostosis
Болезнь Брайцева-Ликтенштейна в сочетании с костно-хрящевым экзостозом

В статье представлен сложный, в плане диагностики, редко встречающийся клинический случай. Правильно выставленный диагноз
позволил назначить адекватное лечение с хорошим результатом. При сочетании фиброзной дисплазии с костно-хрящевым экзостозом
в одной анатомической зоне (шейка бедренной кости) наиболее радикальной и адекватной операцией считается сегментарная резекция
верхней трети бедренной кости с эндопротезированием тазо-бедренного сустава.
Ключевые слова: фиброзная дисплазия, костно-хрящевой экзостоз
Actualitatea temei În lucrarea dată s-a elucidat un caz clinic, diagnosticat

În pofida succeselor obţinute până în prezent, există şi tratat, al displaziei fibroase a capului osului femural, în aso-
dificultăţi în stabilirea diagnosticului şi în tratamentul mala- ciere cu exostoze multiple ale colului osului femural drept.
diiei Braiţev-Lichstenstein. Se prezintă cazul pacientei A. O., în vârstă de 21 de
Displazia fibroasă a fost descrisă pentru prima dată de ani, cu diagnosticul la internare: Osteocondrom în regiunea
Braiţev, în 1927, şi de Lichtenstein, în 1942. Ea reprezintă colului osulului femural drept.
o deviere funcţională a mezenchimului osteoblastic în Pacienta acuza dureri moderate în regiunea articulaţiei
dezvoltarea oaselor în perioada embrionară, ca rezultat for- coxofemurale drepte, claudicaţii intermitente. Din anamneza
mându-se un os cu măduva osoasă fibroasă (S. G. Handghis- bolii: se consideră bolnavă de 6 luni când au apărut acuzele
salatas,1995). sus-menţionate, cu tendinţa de intensificare în dinamică.
Această maladie reprezintă o afecţiune tumorală Status localis: în treimea proximală a părţii anterolaterale
benignă a osului ce interesează deopotrivă oasele plate şi a coapsei drepte se palpa o tumoare dură, imobilă, doloră,
cele tubulare, substituie ţesutul osos, în structura căruia se fără hotare limitate. Mişcările erau dolore şi amplitudinea
dezvoltă, prin metaplazie, o trabeculaţie osoasă de densitate lor în articulaţia coxofemurală era diminuată. La deplasare
variată (D. Stănculescu, H. Orban, 1997). Apare ca o afecţiune – claudicaţii intermitente. La radiografia osului femural drept
congenitală fără caracter ereditar sau familial. Reprezintă ma- în două proiecţii, în regiunea colului osului femural (suprafaţa
ladia copilăriei tardive şi a adolescenţei, debutul fiind ocult şi medială), se vizualizează suprapuneri osoase macronodulare
evoluţia lentă, îşi stopează activitatea în perioada maturizării massive, cu origine în stratul cortical şi care afectează osul pe
sexuale, dar poate fi depistată la orice vârstă. Raportul femei/ parcurs de 7 cm. După datele radiologice, se suspectează sar-
bărbaţi este de 5-4 : 1 (С. Т. Зацепин, 2001). Poate fi oligosală comul paraostal în regiunea colului osului femural drept. Pen-
sau poliosală, incidenţa ambelor tipuri fiind egală. Afectarea tru stabilirea diagnosticului morfologic şi pentru selectarea
poliosală poate fi unilaterală sau bilaterală. tacticii de tratament, pe 9.06.05, i s-a efectuat trepanobiopsia
tumorii colului osului femura drept. Histologic: 39522-6/05,
Material şi metode ţesut osos matur cu concreşterea ţesutului fibros în care sunt
În secţia Oncologie Generală şi Reabilitare a Institutului focare de osteogeneză, fără atipie.
Oncologic din Moldova au fost supravegheaţi şi trataţi 99 de Pe parcursul examinării, durerile s-au intensificat,
pacienţi cu displazie fibroasă. În 84 de cazuri patologia s-a devenind majore cu iradiere în membrul inferior drept; au
depistat la oasele tubulare, în 15 cazuri – la oasele plate ale apărut claudicaţii intermitente şi scolioza funcţională, fapt ce
bazinului. Contingentul de bolnavi includea pacienţi cu vârste ne-a determinat să efectuăm tomografia computerizată a 1/3
de la 3 ani până la 81 de ani. Incidenţa maximă s-a semnalat proximale a osului femural drept şi a oaselor bazinului, la care
în limitele de vârstă de 11-30 de ani. Raportul femei/bărbaţi s-a depistat distrucţia totală a capului osului femural drept,
reprezintă 58% : 42%. Segmentele de afectare predilectă le cu contururi bine delimitate, până la ţesutul cartilaginos, cu
reprezintă oasele ce alcătuiesc articulaţia genunchiului (1/3 diametrul de 6,0 cm. În regiunea colului osului femural şi
distală a osului femural – 16 cazuri şi 1/3 proximală a osu- trohanterică – tumori osteocartilaginoase situate circular. În
lui tibial – 10 cazuri), după care urmează 1/3 proximală a baza datelor clinice, a rezultatului tomografiei computerizate
osului femural. Cazuri de afectare concomitentă a aceluiaşi şi histologice, s-a decis de efectuat intervenţia chirurgicală:
segment anatomic de displazie fibroasă şi de exostoză rezecţie segmentară a 1/3 proximale a osului femural drept cu
osteocartilaginoasă nu s-au depistat anterior. endoprotezarea articulaţiei coxofemurale din dreapta.
69
Nr.2 (302), 2008
Macropreparat: Intraoperatoriu, în jurul colului Bibliografie

osului femural şi regiunii trohanteriene anterior, medial 1. Spiridon G. Handghissalatas. Investigaţii anatomopatologice în tumorile
şi posterior, s-au depistat multiple formaţiuni tumorale osoase. Editura Medicală, Bucureşti, 1995;215:70-74.
2. Stănculescu D., Orban H. Tumorile aparatului locomotor – concepţii
exofite, osteocartilaginoase, cu origine în stratul cortical.
actuale. Editura tehnică, Bucureşti, 1997.
La confecţionarea preparatului, capul osului femural era 3. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. Медицина, Москва,
de consistenţă moale. Preparatul a fost disecat, în regiunea 2001.
capului osului femural s-a depistat o tumoare de culoare gri,
care afecta total capul osului, pe alocuri implicând şi stratul
cortical. Rezultatul histologic definitiv: 49615-30/22. 08. 05: Ion Dăscăliuc, dr., colaborator ştiinţific superior
1. Central – displazie fibroasă. Tel.: 733290
2. Periferic – exostoză osteocartilaginoasă.
Defectul rezidual a fost substituit cu endoproteza tip Recepţionat 29.02.2008
Stryker.
Condromatoza multiplă în asociere cu hemangioame ale ţesuturilor moi

I. Dăscăliuc, D. Andronachi, D. Marusic
Multiple Encondromotosis Associated with Soft Tissues Angiomes

Ollier-Maffucci syndrome is a hereditary disease which causes numerous encondromas of the bones and haemangeomas of the soft tissues
of the body. Patients with this syndrome need dispensary supervision and regular examination. If the size of the encondromas increase or the
internal organs and large vessels and nerves are compressed the patients will require surgical treatment.
Key words: Ollier-Maffucci syndrome, encondroma, haemangeoma
Множественный хондроматоз в сочетании с гемангиомами

Синдром Ollier-Maffucci – это наследственное заболевание, которое проявляется множественными энхондромами костей,
сочитающимися с гемангиомами мягких тканей. Больные с данной патологией нуждаются в наблюдении в динамике. При увеличении
объема энхондром с нарушением функции конечностей, при сдавлении внутренних органов и сосудисто-нервных пучков показано
хирургическое лечение.
Ключевые слова: хондроматоз, гемангиома
Actualitatea temei este reprezentată de o aberare congenitală a procesului de

Condromatoza multiplă este o patologie rar întâlnită, în un- dezvoltare a ţesutului osos. Se poate presupune că prima fază
ele cazuri manifestîndu-se prin deformaţii monstruoase ale sche- a procesului de osteogeneză, adică proliferarea cartilajelor
letului. Sunt frecvente dificultăţile atât în stabilirea diagnosticului encondrale, decurge relativ normal, iar fazele ulterioare
cât şi în tratamentul afecţiunii. Tumorile netratate sau tratate de calcificare şi de osificare a cartilajului format în timpul
incorect se pot maligniza, de aceea pacienţii cu astfel de tumori creşterii în lungime a osului nu survin, de aceea în zonele
necesită un tratament adecvat în instituţiile specializate. meta-diafizare ale oaselor tubulare lungi rămân focare care
Boala condroamelor multiple se mai numeşte şi nu-şi finisează ciclul lor, necalcificate şi neosificate. Aceste
encondromatoză, condromatoză diseminată sau boala zone, în cazul maladiei date, au tendinţă de creştere expansivă,
Ollier, după numele autorului care a descris această formă laterală, asemănătoare tumorilor (S. G. Handghissalatas,
nozologică, în 1899. 1995).
Encondromatoza se caracterizează prin asimetrie în Astfel, condromatoza oaselor se caracterizează prin faptul
repartiţia leziunilor, acestea fiind întotdeauna metafizare. că ţesutul osos este substituit de ţesut cartilaginos, hialinos.
De obicei, distribuţia este unilaterală, monomielică (С. Т. Aceasta se observă în multe oase cu afectarea preponderentă
Зацепин, 2001). Reprezintă o maladie congenitală, autosomal- a locurilor tipice (în metafizele oaselor tibiale, 1/3 distale
dominantă, dar nu sunt descrise cazuri familiale de afectare a ale oaselor femurale, metafizele proximale ale oaselor
scheletului, maladia purtând un caracter sporadic. humerale, segmentele distale ale oaselor antebraţelor). Mai
Sexul feminin este afectat de această maladie de rar sunt afectate oasele tubulare scurte: oasele metacarpiene,
două ori mai frecvent decât cel masculin. Esenţa maladiei metatarsiene, falangele. La implicarea în proces a oaselor
70
plate ale bazinului, maladia poartă un caracter grav. În cazuri La 3 pacienţi li s-au efectuat operaţii organomenajante (în
excepţionale sunt afectate oase scurte ca calcaneul, astragalul. volum de rezecţii marginale cu aloplastii), unei paciente i s-a
Date privind afectarea oaselor craniului, a coloanei vertebrale efectuat amputaţia membrului inferior la nivelul 1/3 medii a
şi a claviculei nu au fost relatate (С. Т. Зацепин, 1994). coapsei, altui pacient i s-a amputat mâna.
Procesul este unilateral, dar se înregistrează cazuri de Un interes deosebit reprezintă cazul pacietului I. G., anul
afectare bilaterală a oaselor scheletului, maladia decurgând naşterii 1972, cu diagnosticul de sindrom Ollier- Maffucci. La
mai sever. internare pacientul acuza deformaţii în regiunea membrelor
Clinic, encondromatoza, datorită diseminării haotice, superioare şi inferioare, a cutiei toracice, rămânerea în dez-
poate fi relevată prin deformaţii ale mâinilor, ale antebraţului, voltare a membrului inferior drept, dispnee pronunţată în
incurbări ale genunchilor, tumefacţii multiple ale degetelor şi ale repaus, tuse seacă, slăbiciune generală, vertij, sincope.
grilajului costal, atitudine scoliotică prin inegalitatea de lungime Obiectiv se determină retard somatic – înălţimea 120
a membrelor inferioare (D. Stănculescu, H. Orban, 1997). cm, membrul inferior drept mai scurt, deformaţia cutiei
Membrul afectat este mai scurt şi mai gros, se toracice, inclusiv şi a coloanei vertebrale cu cifoză moderată,
schimbă mersul, apare claudicaţia intermitentă. Uneori se antrenarea în actul respirator a muşchilor respiratori auxiliari,
observă deformaţii in varus sau in valgus ale genunchilor. deformaţii monstruoase ale scheletului, falangele mâinilor
Articulaţiile nu sunt afectate, fracturi patologice nu survin. – până la 50 cm, cu escoriaţii şi cu cianoză, pielea în porţiunile
În cazuri grave se atestă limfostaza membrelor ca urmare distale ale degetelor mâinii drepte – cu necroză incipientă
a comprimării pachetelor vasculonervoase magistrale; până la 2 cm. La deplasare claudicaţie intermitentă, deplasare
insuficienţa respiratorie drept rezultat al creşterii intrinseci a îngreunată din cauza mâinilor voluminoase (până la 15 kg
condroamelor în cavitatea toracică cu compresiunea extrinsecă mâina dreaptă).
a plămânilor; dereglarea funcţiei organelor bazinului mic la Pe clişeele radiografice ale regiunii toracice, ariile
compresiunea şi la deplasarea lor (А. Н. Махсон, 1991). pulmonare sunt substituite prin formaţiuni voluminoase
Diagnosticul se stabileşte în baza datelor clinice şi celor cu origine din coaste, cu creştere intrinsecă, cu compresiu-
radiologice. nea plămânilor (din dreapta – 70%, din stânga – 20%), în
Este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat pentru: sinusurile costodiafragmale – până la 100 ml de lichid din
- boala Reklinghausen; ambele părţi.
- forma frustă a condromatozei; La radiografia mâinilor se observă deformaţia falangelor
- tumorile veritabile ale oaselor; degetelor şi a oaselor mici, precum şi în 1/3 distală a oaselor
- tuberculoza oaselor; antebraţelor. Mâinile sunt atât de voluminoase, încât nu pot
- osteomielita; fi cuprinse în clişeu.
- hemangiomul oaselor. Pe radiogramele oaselor craniului patologie nu s-a depistat.
Asocierea encondromatozei cu hemangioame şi cu Multiple focare de osteogeneză imperfectă în omoplaţi
dilatări varicoase ale venelor reprezintă o maladie denumită (bilateral), coaste, cu creştere intrinsecă şi extrinsecă, cu
sindromul Ollier-Maffucci. Deformaţia oaselor se manifestă comprimarea ţesutului pulmonar, mai mult pe dreapta, se
din copilărie. Creşterea oaselor, odată cu avansarea în depistează prin tomografia regiunii toracice.
vârstă, se stopează, dar proliferarea cartilajului continuă, În scopul diminuării intoxicaţiei şi pentru a preîntâmpi-
ceea ce condiţionează dezvoltarea asimetrică a scheletului, na gangrena, care ar fi putut surveni pe fundalul dereglărilor
preponderent în regiunea epifizelor oaselor tubulare (Н. trofice şi metabolice ale pielii degetelor mâinii drepte, s-a
Н. Трапезников, Л. А. Еремина, А. Т. Амирасланов, recurs la exarticularea mâinii drepte.
1986). Oasele se afectează în formă de noduli de osificare
de până la 6 cm în diametru. Extremitatea afectată rămâne Bibliografie
în creştere, se scurtează; îngroşarea extremităţilor oaselor 1. Handghissalatas S. G. Investigaţii anatomo-patologice în tumorile osoase.
Editura Medicală, Bucureşti, 1995.
contribuie la micşorarea amplitudinii mişcărilor în articulaţii. 2. Stănculescu D., Orban H. Tumorile aparatului locomotor – concepţii
Apar dureri la mişcare, local elevarea valorilor temperaturii actuale. Editura tehnică, Bucureşti, 1997.
(semne specifice ale maladiei Ollier). Mai târziu, în aceste 3. Зацепин С. Т. Сохранные операции при опухoлях костей. Медицина,
regiuni apar formaţiuni tumorale elastice, de culoare violacee Москва, 1984.
4. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. Медицина, Москва, 2001.
ce se vizualizează prin piele – angioame (tip Maffucci). 5. Махсон А. Н. Об адекватной хирургии в костной онкологии.
Secundar, în regiunea angioamelor se dilată vasele venoase. Медицина, Москва, 1991.
Hemangioamele, în afară de extremităţi, sunt depistate şi în 6. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. Опухоли
regiunea peretelui abdominal anterior, scrot, mucoasa cavităţii костей. Медицина, Москва, 1986.
7. Трапезников Н. Н., Цуркан А. М. Сберегательные и сберегательно-
bucale, splină, mezoul intestinului gros. Evoluţia maladiei este восстановительные операции при опухолях костей. Штиинца,
progresantă, recidivantă şi cronică. Кишинев, 1989.
Material şi metode Ion Dăscăliuc, dr. , colaborator ştiinţific superior

În secţia oncoligie generală şi reabilitare a Institutului Tel.: 733290
Oncologic din Moldova au fost spitalizaţi, examinaţi şi trataţi Recepţionat 29.02.2008
5 pacienţi cu sindromul Ollier-Maffucci: 4 femei şi 1 bărbat.
71
Nr.2 (302), 2008
Material bioplastic în plastia oaselor bazinului

I. Dăscăliuc, B. Topor, D. Andronachi
Bioplastic Material Used in Defect Substitution Following Removal of Tumors in the Pelvis Bone
The use of bioplastic replacement material following the removal of tumours or pseudotumoural diseases from pelvis bones is more convenient
than the substitution of bone transplants. The greatest advantage of the bioplastic material is that it can be modeled according to the shape of
the defect, leading to more rapid formation of the bone callous and the patients’ rehabilitation.
Key words: pelvic bone tumors, plastic biomaterial
Пластика костей биопластическим материалом

Использование биопластического материала для замещения дефектов костей таза после удаления опухолей и опухолевидных
образований в сравнении с кортикальными аллотрансплантатами более целесообразно в связи с возможностью моделирования
биопластического материала по форме дефекта. Кроме того, костная мозоль образуется в более короткие сроки, сокращая период
реабилитации пациентов.
Ключевые слова: опухоль кости таза, биопластический материал
Actualitatea temei Din tumorile maligne pe primul loc se afla sarcomul

Odată cu dezvoltarea osteooncologiei şi a metodelor osteogenic (59,6%), pe locul doi – condrosarcomul (20,4%),
de conservare a oaselor, s-a lărgit volumul şi radicalismul celelalte neoformaţiuni fiind întâlnite mai rar.
intervenţiilor chirurgicale. Însă se mai întâlnesc multe La bolnavii cu tumori benigne şi cu afecţiuni tumori-
dificultăţi. Înlăturarea radicală a tumorilor benigne şi forme, mai frecvent a fost efectuată rezecţia marginală a
maligne conduce la formarea defectelor în ţesutul osos. tumorii (280 de decazuri), atunci când procesul se localiza
Metodele de suplinire a defectelor osoase postoperatorii în stratul cortical al osului. În cazul tumorilor centrale (osteoclas-
până în prezent nu satisfac pe deplin cerinţele chirur- tomul, chistul osos, displazia fibroasă, lipomul, condromul ş. a.),
gilor. (И. М.Марин,1982; S. G. Handghissalatas, 1995; D. osteoplastia defectului osos este obligatorie pentru a evita
Stănculescu, H. Orban, 1997; Н. Н. Трапезников, Л. А. aperiţia fracturii.
Еремина, А. Т. Амирасланов, 1986; А. Н. Махсон, 1991; La 166 (37,2%) de bolnavi defectele au fost substituite cu
С. Т. Зацепин, 2001). alogrefoane conservate în soluţie 0,5% de formalină. În 50 de
cazuri defectele au fost înlăturate cu ajutorul biotransplantelor
Scopul studiului conservate după metoda profesorului B. Topor.
Elaborarea unei metode optime de plastie a defectelor, În grupul de tumori ale oaselor bazinului au fost incluşi
după înlăturarea tumorilor şi a afecţiunilor pseudotumorale 54 de pacienţi cu tumori benigne şi 62 de pacienţi – cu tumori
ale oaselor. maligne (bărbaţi şi femei în egală măsură). Aceste tumori
s-au atestat mai frecvent la persoanele cu vârsta de 30-49
Material şi metode de ani. În funcţie de localizare, pe primul loc se află aripa şi
Lucrarea a fost axată pe materialul acumulat în cadrul corpul osului iliac, pe al doilea – vertebrele sacrate. În 22 de
secţiei oncologia generală a Institutului Oncologic din cazuri, după înlăturarea tumorilor oaselor bazinului, au fost
Moldova. Au fost examinaţi, operaţi şi supravegheaţi 832 folosite alogrefoanele corticale şi în 16 cazuri – materialul
de pacienţi cu diverse tumori şi afecţiuni pseudotumorale bioplastic.
ale oaselor tubulare şi 260 de pacienţi cu tumori ale oaselor
bazinului. Rezultate
În grupul de tumori ale oaselor tubulare au fost incluşi Recidive ale tumorilor benigne şi ale afecţiunile pseudo-
572 de pacienţi cu tumori benigne şi cu formaţiuni pseudotumorale au fost atestate în 0,5% din cazuri. După suplinirea
tumorale şi 260 de bolnavi cu tumori maligne. defectelor cu material bioplastic, în perioada de la 5 până la
Aceste tumori au fost atestate mai des la bărbaţi – 58%. Am 10 ani, recidive nu s-au înregistrat. Funcţia membrelor oper-
stabilit că sunt afectate toate vârstele, însă cel mai frecvent – copiii ate este bună.
şi adolescenţii. Oasele membrelor superioare au fost afectate în La pacienţii cu bioplastie calusul osos s-a format în
207 (36,2%) cazuri, iar cele ale membrelor inferioare – în 365 termene mai reduse în comparaţie cu cazurile unde s-a recurs
(63,8%) de cazuri. la alogrefare.
Din tumorile benigne mai frecvent se întâlneau tumorile
cartilaginoase osteocondroamele – 39%; condroamele – 14%; Bibliografie
1. Spiridon G. Handghissalatas, Investigaţii anatomo-patologice în tumorile
condroblastoamele – 2%. Pe locul 2 s-a situat osteoclastomul
osoase. Editura Medicală, Bucureşti, 1995.
(16%).
72
2. Stănculescu D., Orban H. Tumorile aparatului locomotor – concepţii 7. Трапезников Н. Н., Цуркан А. М. Сберегательные и сберегательно-
actuale. Editura tehnică, Bucureşti, 1997. восстановительные операции при опухолях костей. Штиинца,
3. Зацепин С. Т. Сохранные операции при опухoлях костей. Медицина, Кишинев, 1989.
Москва, 1984. 8. Марин И. М. Хирургическое лечение в реабилитации больных с
4. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. Медицина, Москва, доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями
2001. костей. Штиинца, Кишинев, 1982.
5. Махсон А. Н. Об адекватной хирургии в костной онкологии.
Медицина, Москва, 1991. Ion Dăscăliuc, dr., colaborator ştiinţific superior
6. Трапезников Н. Н., Еремина Л. А., Амирасланов А. Т. Опухоли Tel.: 733290
костей. Медицина, Москва, 1986.
Algoritmul aplicării metodei de expansiune tisulară în chirurgia

plastică a sechelelor posttraumatice
L. Florea, A. Taran, V. Nacu
Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Сhirurgie în Campanie USMF „Nicolae Testemitanu”
Application of the Tissue Expansion in Plastic Surgery for the Post-traumatic Scars
Between 2000 and 2006 the Burn Center of the Republic of Moldova operated on 107 patients between the ages of 5 and 40. All patients,
including the ten suffering trauma, developed vast hypertrophic scar plateaus and articular contractures. Silicone expanders were implanted,
followed by the application of the tissue expansion method. Most common were post-traumatic scars of the head with alopecia (19), contractures
of the II-III degree of the neck (14), superior members, inferior (7), and vast scars with compression of the chest, the abdomen (6), and the back
of the instep (1). From the operations good results were obtained in 77 % of the cases and satisfactory results – improvement in the patient’s
situation – in 21%. 2% of the operationes were unsuccessful, resulting in tissue necrosis or explosion of the expander, after which the tissue
expansion method was cancelled.
Key words: tissue expansion, hypertrophy scars
Алгоритм комплексного лечения посттравматических и постожоговых рубцов

В течение 6 лет (2000-2006) в Республиканском Ожоговом Центре Молдовы были прооперированы 107 пациентов в возрасте от 5
до 40 лет. Из них 97 пациентов после ожогов и 10 пациентов после травм, у которых развились гипертрофические рубцы и суставные
контрактуры. Был применен метод експандерной дермотензии с внедрением силиконового експандера. Прооперированы с облысением
головы после ожогов и травм – 19 пациентов, контрактуры шеи II-III степени были у 14 пациентов, верхних и нижних конечностей – у
7 пациентов, с рубцами больших размеров груди и живота – 6 пациентов, спины – 1 пациент. Хорошие результаты были получены
в 77 % случаев, удовлетворительные – в 21 %, неудовлетворительные – в 2% случаев: отмечен некроз расширенных тканей и разрыв
расширителя, после чего метод расширения тканей у этих пациентов не применялся.
Ключевые слова: експандерная дермотензия, гипертрофические рубцы
Actualitatea temei utilizat pentru a reconstrui diformitatea situată pe partea

Expansiunea tisulară (ET) reprezintă o tehnică posterioară a pavilionului urechii. Neumann a presupus că
importantă în chirurgia plastică şi reconstructivă. ET este ET poate fi folosită în obţinerea unui beneficiu cutanat şi de
un proces mecanic care generează creşterea ariei suprafeţei ţesut subcutanat.
ţesutului neafectat din vecinătate. Expansiunea tisulară este In 1975, Chedomir Radovan şi Austad, independent
cel mai bun procedeu actual pentru a spori capitalul cutanat, unul de altul, au elaborat conceptul de expansiune tisulară cu
având ca surse zonele sănătoase din vecinătate, rămase intacte implant de silicon. După trei ani de studii clinice şi de laborator
după traumatism. asupra ET, Radovan şi Austad au prezentat rezultatele obţinute
Prima expansiune tisulară a fost efectuată în anul 1957 Societăţii Americane de Chirurgie Plastică şi Reparatorie de
[1], care a raportat prima aplicare a implantului gonflabil la Toronto (1979). Înalt apreciată de specialişti, ET a devenit
în regiunea temporală. Beneficiul de ţesut obţinut a fost în prezent o tehnică de neînlocuit în chirurgia plastică
reparatorie. Indicaţia sa principală rămâne a fi înlăturarea
73
Nr.2 (302), 2008
sechelelor posttraumatice şi postcombustionale, ea oferă Etapa 2. Gonflarea. Volumul de lichid injectat trebuie
rezultate favorabile cosmetice şi benefice pentru un termen să constituie aproximativ 1/10 din capacitatea expandorului
îndelungat. la fiecare umplere. Iar în injectarea lichidului se conduce
după culoarea pielii (care nu trebuie să devină albă), după
Scopul lucrării tensiunea pi e l i i (determinată palpator) şi după durerea
Ameliorarea tratamentului chirurgical al cicatricelor simţită de pacient.
plate şi al celor cheloidale posttraumatice, postcombustionale, Etapa 3. Utilizarea beneficiului tisular obţinut:
al alopeţiilor, al defectelor tegumentare, folosind metoda de • Incizia. Se poate utiliza incizia semilunară sau
expansiune tegumentară dirijată cu obţinerea unor rezultate paralelă versus direcţia ţesutului expandat şi cicatricea
funcţionale şi estetice bune. preconizată exciziei. Inciziile nu depăşesc zona ţesutului ex-
pandat, deşi în unele cazuri pot fi depăşite până la 1,5-2 cm.
Caracteristica generală a cazurilor clinice ale
• Crearea lamboului expandat pentru migrare. După ce
pacienţilor cu expansiune tisulară
se incizează ţesutul cutanat expandat, se efectuează hemostaza
In acest capitol vă prezentăm experienţa noastră şi se avansează în zona cicatricei preconizată exciziei.
acumulată pe parcursul ultimilor 5 ani de aplicare a metodei • Excizia cicatricei. Se admite excizia cicatricei la mar-
de expansiune tisulară în CRTL şi a rezultatelor obţinute. In ginea ţesutului cutanat expandat.
această perioadă am tratat 107 pacienţi, cu vârsta cuprinsă • Suturarea şi drenajul. Se aplică două planuri de suturi
între 9 şi 47 de ani (tabelul 1). – resorbabile pentru ţesutul subcutanat şi de nailon – pentru
Tabelul 1 piele. Se drenează cu un drenaj Redon.
Repartiţia pacienţilor în funcţie de vârstă şi de sex • Îngrijirile postoperatorii. Firele de sutură se menţin cel
puţin zece zile, până suntem siguri de cicatrizarea plăgii. Ci-
Vârsta Vârsta Bărbaţi Femei
pacienţiloi medie
Total catricea vizibilă va dispărea în etapa a 2-a, la gonflarea expan-
Abs. % Abs. %
dorului. Drenajul Redon este menţinut până se înregistrează
9-14 ani 9.7 ± 1.37 2 9,0 20 91,0 22 o scurgere de 15 ce. pe zi.
17.28 ±2.8
Astfel, constatăm că cei 107 pacienţi au fost supuşi
15-20 de ani 9 21,0 33 79,0 42 la 237 de intervenţii chirurgicale, în care au fost incluse
***
operaţiile de amplasare a expanderului de latex şi etapei
21-47 de ani 32.97± 1.18 8 19,0 35 81,0 43
ulterioare de înlăturare a expandorului, urmate de diverse
Total 107 19 18,0 88 82.0 107 procedee plastice de folosire a excesului tegumentar expan-
***p < 0,01 ****p < 0,001 dat, după excizia cicatricelor cheloidale sau a defectelor
Principiul expansiunii tisulare. Expansiunea cutanată cosmetice. In lotul cercetat s-au folosit 177 de dispozitive de
se produce în trei etape: amplasarea expandorului, gonflarea expandoare, deoarece la mai mulţi pacienţi au fost utilizate
lui şi utilizarea beneficiului de piele obţinut. două trei sau patru expandoare în aceeaşi etapă operatorie.
Etapa 1. După luarea deciziei de a efectua expansiunea Examenul clinic al pacienţilor examinaţi a constat în apre-
tisulară, chirurgul trebuie să aleagă tipul expandorului, forma, cierea stării lor generale şi a procesului patologic local, după
volumul şi localizarea. In funcţie de localizare, cantitate de criteriile standarde. De asemenea, s-au efectuat analize de
ţesut necesar pentru reconstrucţie, se decide forma şi numărul rutină, inclusiv testele de coagulogramă şi proteinograma.
de expandoare. În perioada analizată, pe măsura creşterii experienţei, s-a
• Incizia. Se poate utiliza incizia perpendiculară sau putut trece la perfecţionarea tehnicii operatorii, la diri-
paralelă versus direcţia leziunii. Inciziile perpendiculare jarea procesului de expansiune, ceea ce ne-a permis ca,
sunt mai sigure, dar mai greu de utilizat în etapa a 2-a în ultimii ani, să obţinem o micşorare evidentă a ratei de
(gonflarea). Inciziile paralele, efectuate intralezional, dis- complicaţii.
par odată cu leziunea, dar riscul de disjuncţiune a lor este Rezultate clinice
maxim.
• Crearea lojei pentru expandor. După ce se creează Pe parcursul a 5 ani (2000 – 2006), în Centrul Republican
loja, se efectuează hemostaza. de Leziuni Termice au fost operaţi 107 pacienţi, în vârstă de
• Implantarea expandorului. Nu se admite formarea 9-47 de ani la care, în rezultatul traumatismelor combustionale
piturilor din pereţii expandorului. Expandorul se umple până (87 de bolnavi), al traumatismelor (20 pacienţi) s-au dezvoltat
la 10% din volumul său cu ser fiziologic. platouri cicatriciale vaste şi contracturi articulare, efectuându-
• Saturarea lojei şi drenajul ei. Se aplică două planuri se dermotensie, după introducerea expanderelor de silicon
de suturi – resorbabile pentru ţesutul subcutanat şi de nailon (produs în Rusia).
– pentru piele. Se drenează cu un drenaj Redon. Expansiunea tisulară în regiunea capului. Am aplicat
• Îngrijirile postoperatorii. Firele de sutură se menţin această metodă la 19 (63,0%) pacienţi, cu defecte localizate
cel puţin zece zile până în momentul în care suntem siguri de la nivelul acestei regiuni. Au fost operaţi 19 pacienţi, 12
cicatrizarea plăgii. Cicatricea vizibilă va dispărea în etapa a bărbaţi şi 7 (37,0%) femei, cu vârsta cuprinsă între 6 şi 43 de
2-a, la gonflarea expandorului. Drenajul Redon este menţinut ani, constatând o medie de 17 ani. Etiologia alopeţiilor este
până se înregistrează o scurgere de 15 ce. pe zi. prezentată în tabelul 2.
74
Tabelul 2 La 1 (5,6±22,9%, p > 0,05) pacient au fost necesare 3 etape de

Etiologia alopeţiilor expansiune până la înlăturarea competă a zonei cicatriciale
Numărul de cazuri Numărul de operaţii
şi substituirea ei cu piele obişnuită. Rezultatele imediate şi la
Etiologia alopeţiilor distanţă au fost în toate cazurile net superioare, din punct de
Abs. Pl±mi Abs. P2±m2
vedere funcţional şi estetic, comparativ cu cele obţinute prin
84,2±9,1 80,0±8,2 metodele tradiţionale.
Alopeţia după arsuri 16 24
**** ****
Expansiunea tisulară în regiunea membrului inferior.
Alopeţia posttraumatică 3
15,8±21,1
6
20,16,3 Am operat 29 de pacienţi: cu cicatrice cheloidale postcombus-
*** ***
tionale – 21 (72,4±9,8%, p < 0,001) şi 8 (25,6±15,4%, p > 0,05)
Total 19 30 pacienţi cu cicatrice posttraumatice retractile din regiunea
***p < 0,0l, ****p < 0,001 membrului inferior – coapsă-gambă. La 14 (48,3±13,4%, p
Defectul cicatricial de alopeţie a fost între 15-210 cm2, cu < 0,05) pacienţi cictricea cheloidală se localiza în regiunea
o medie de 75 cm2. Volumul expandoarelor a fost cuprins între coapsei, la 12 (41,4+14,2%, p < 0,05) pacienţi – în regiunea
90 şi 900 cm3, cu o medie de 360 cm3; forma fiind rotundă sau gambei şi în 3 (10,3±17,5%, p > 0,05) cazuri – la planta pici-
rectangulară. În 8 cazuri s-au folosit câte 2 proteze la aceeaşi orului. În înlăturarea redorilor de gradele I-II la membrul
intervenţie şi au necesitat 2 etape de expansiune tisulară. inferior, 8 (50,0+17,8%, p < 0,05) pacienţi, se mobilizau
Durata medie de expansiune tisulară a fost între 28 şi 49 de lambouri expandate din vecinătate pe partea laterală sau pe
zile, cu o medie de 36 de zile. La 8 pacienţi au fost necesare cea medială a gambei sau a coapsei şi, după excizia cicatricei
două etape de expansiune tisulară pentru excizia totală a zonei cheloidale retractile, defectul format se substituia cu lamboul
cicatriciale. expandat.
Expansiunea tisulară a lamboului supraclavicular cu La 18 (62,1+11,4%, p < 0,05) pacienţi a fost suficientă
o ulterioară transferare în regiunea gâtului. Am operat 8 o singură etapă de expansiune; la 9 (31,0+15,4%, p < 0,05)
pacienţi cu cicatrice cheloidale retractile postcombustionale pacienţi s-a aplicat de 2 ori procedeul de expansiune tisulară.
din regiunea cervicală. Pentru înlăturarea redorilor de gradele La 2 (6,9+17,9%, p < 0,05) pacienţi au fost necesare 3 etape
I-II, din regiunea gâtului, 6 (75,0±17,7%, p < 0,01) pacienţi, se de expansiune până la înlocuirea competă a defectului
mobilizau lambouri fie pe laterocervical sau supraclavicular cicatricial cu piele de bună calitate. Rezultatele imediate şi la
mai lungi, cu baya la găt, partea laterală şi, după mobilizarea distanţă au fost în toate cazurile net superioare, din punct de
gâtului, defectul format se substituia cu acesta. Lamboul se vedere funcţional şi estetic, comparativ cu cele obţinute prin
rotea la 40-60º în raport cu axa lui. La 5 (62,5±21,7%, p < 0,05) metodele clasice.
pacienţi a fost suficientă o singură etapă de expansiune, la 2 Rezultate bune au fost obţinute la 77 (71.2±5,2%, p <
(25,0±30,6%, p > 0,05) pacienţi s-a aplicat de 2 ori procedeul 0,001) de pacienţi; defectul a fost substituit complet. Rezul-
de expansiune tisulară. La 1 (12,0±33,1%, p > 0,05) pacient tate satisfăcătoare – la 22 (20.3±8,6%. p < 0,05) de pacienţi;
au fost necesare 3 etape de expansiune, până la înlăturarea cicatricea a fost excizată parţial. Rezultate nesatisfacatoare
completă a tegumentului cicatricial. Rezultatele imediate şi la – expadoarele s-au spart sau sau supurat – 8 pacienţi; ulterior
distanţă, din punct de vedere funcţional şi estetic, au fost în pacienţii la dermotensie au renunţat.
toate cazurile net superioare versus rezultatele obţinute prin Concluzie
metodele clasice.
Dermotensia este un procedeu actual în chirurgia
Expansiunea tisulară în regiunea membrului
plastică reconstructivă. Această metodă este una dintre cele
superior. Au fost operaţi 36 de pacienţi: cu cicatrice
mai eficace în domeniul reconstrucţiei şi oferă rezultate stabile
cheloidale postcombustionale – 24 (66,7±9,6%, p < 0,001) şi
şi pe termen îndelungat. Pacienţii beneficiază de o schimbare
12 (33,3±13,6%, p < 0,05) pacienţi cu cicatrice posttraumatice
estetică uimitoare, se reintegrează în societate. Totuşi metoda
retractile din regiunea membrului superior. La 17 (47,2±12,1%,
nu este implementată pe larg din cauza perioadei lungi de
p < 0,05) pacienţi cictricea se localiza în regiunea braţului, la
expansiune tisulară şi a disconfortului estetic în decursul
10 (27,8±14,2%, p > 0,05) – în regiunea antebraţului şi în
tratamentului.
9 (25,0±14,4%, p > 0,05) cazuri – pe braţ-antebraţ. Pentru
înlăturarea redorilor de gradele I-II la membrul superior Bibliografie
– 18 (50,0±17,8%, p < 0,05) pacienţi, se mobilizau lambouri 1. Rodovan C. Tissue expansion in soft tissue reconstruction. Plast. Reconstr.
expandate din vecinătate, mai lungi pe partea laterală sau pe Surg.,1984, p. 474-482.
cea medială a braţului-antebraţului şi, după excizia cicatricei 2. Neumann C. The expansion of an area of skin by progresive destension of
a subcutaneus balloon. Plast. Reconstr. Surg.,1957, p. 19-124.
cheloidale retractile, defectul format se substituia cu lamboul
expandat; în 2 (11,1+22,2%, p > 0,05) cazuri lamboul se rotea
Anatol Taran, dr. h., conferenţiar
la 40- 60º în raport cu axa lui sau era avansat. Tel.: 205339
La 5 (27,8±20,0%, p > 0,05) pacienţi a fost suficientă
o singură etapă de expansiune; la 2 (11,1±22,2%, p > 0,05) Recepţionat 29.02.2008
pacienţi s-a aplicat de 2 ori procedeul de expansiune tisulară.
75
Nr.2 (302), 2008
Aplicaţii ale ingineriei tisulare în ortopedie – celulele stem

L. S. Lăbuşcă, P. Botez, C. Barbaroşie, A. Sava
Spitalul Universitar „Sfântul Spiridon”, Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi, România
Tissue Engineering Application in Orthopedic Surgery – Stem Cells

New and emerging methods in the field of regenerative medicine are utilizing tissue engineering technologies to replace deficient or missing
musculoskeletal components. Present techniques are based on restoring specific tissues by using scaffolds, specific tissue cells and bioactive
molecules. There is growing interest in replacing adult tissue-specific cells with adult multipotent stem cells. Adult multipotent stem cells
recently have been proven to possess the capability to differentiate into different mesoderm lineages, like bone, cartilage, tendon, adipose tissue
or medullar stroma. Thorough understanding of factors regulating stem cells differentiation will further lead to better mastering of in vitro
reproduction of different musculoskeletal components. The paper describes adult stem cells properties, methods of harvesting, present clinical
application and future trends, with special attention given to bone, cartilage and tendon.
Key words: stem cells, mesenchymal cells, tissue engineering
Применение тканевой инженерии в ортопедии – стволовые клетки

Быстрое развитие регенеративной медицины обещает создание жизнеспособных и функциональных заместителей, способных
заменить отсутствующие или дегенерированные ткани опорно-двигательного аппарата. В настоящее время интерес исследователей
сфокусировался на использовании многопотентно-стволовых клеток. Стволовые (стемовые) клетки – это популяция зрелых клеток,
способных дифференцироваться в сторону мезодермальных клеток, включая кость, жировую ткань, мышцы, хрящ, сухожилие и костный
мозг. Понятие механизмов клеточного деления и факторов ими управляющих, способно создать техники тканевой регенерации. В
статье описывают свойства стволовых клеток, способы их обретения, клиническое и экспериментальное применение в регенерации
тканей скелета, в частности костей, хрящей и сухожилий.
Ключевые слова: стволовые клетки, мезенхимальные клетки, тканевая инженерия
Introducere înaintarea în vârstă. Acesta este unul dintre motivele pentru

Potenţialul anumitor celule de a iniţia şi de a susţine care ţesuturile afectate degenerativ sau disfuncţionale trebuie
creşterea unor ţesuturi scheletale a fost relevată pentru prima înlocuite cu ţesuturi biologic active capabile de a iniţia un
dată referitor la os şi raportată deja din 1931 [1]. Achiziţiile răspuns regenerativ in vivo, la nivelul ţesutului disfuncţional.
cunoaşterii ştiinţifice au permis unor deschizători de Celulele stem reprezintă surse promiţătoare în această direcţie
drumuri ca Owen sau ca Friedenstein a introduce termenul [6].
celule osteoprogenitoare, în descrierea originilor celulelor
Moduri de obţinere a celulor stem
formatoare de os. A fost momentul în care măduva osoasă
a fost identificată drept sursă de celule precursoare şi a fost Prin definiţie, celulele stem sunt capabile de regenerare,
introdus termenul celule stem ale măduvei osoase [2, 3, 4, o singură celulă se poate divide în multiple unităţi funcţionale
5]. Ele reprezintă celule adulte sau mezenchimale care au şi pot reconstitui un anume ţesut in vivo. Sursele de celule
capacitatea de a induce înlocuirea biologică a celulelor tisulare stem sunt, în mod clasic, celulele stem fetale embrionare
afectate. Celulele stem mezenchimale, denumite şi celule- şi celulele stem adulte. Celulele stem fetale embrionare se
suşă ale măduvei osoase hematogene, au potenţialul de a se găsesc din abundenţă la nivelul ţesuturilor fetale în timpul
diferenţia pe linii celulare diferite, determinând apariţia de gestaţiei. Folosirea lor în clinică este foarte controversată din
osteoblaste, condrocite, adipocite, mioblaste, fibroblaste sau motive etice, ceea ce a dus la orientarea spre celulele stem
stromă medulară. Pe măsură ce celula stem evoluează spre adulte. Acestea au fost considerate multă vreme ca având un
un fenotip mai diferenţiat, dezvoltarea sa ulterioară este sub potenţial mult mai redus de multiplicare şi de regenerare a
influenţa potenţialului genomic intrinsec, dar şi a semnalelor ţesuturilor din care provin. Celulele stem hematopoietice au
extrinseci locale, care completează modul de evoluţie a fost denumite multipotente, pentru că pot determina apariţia
ţesutului care se formează. mai multor linii de celule sangvine, dar nu pluripotente,
Celulele mezenchimale se pot recolta din măduva pentru că nu pot determina apariţia oricărei celule. S-a con-
osoasă, periost şi din perimisiul muscular; în prezent măduva statat, de asemenea, că ele pot suferi modificări de senescenţă
osoasă este considerată cea mai accesibilă şi cea mai eficientă cu scurtarea telomerelor ADN-ului nuclear. Ultimii ani au
sursă de celule mezenchimale. Au fost testate şi metode de adus o serie de date de laborator şi experimentale care relevă
separare din ţesutul adipos şi din stratul sinovial [1], ambele faptul că celulele stem hematopoietice pot suferi diferenţiere
în stadiu experimental. către linia miocitară, pot să formeze fibre musculare netede
Capacitatea fundamentală, pe care o posedă ţesuturile in vitro. Există numeroase studii în prezent care încearcă
vii de a se adapta şi de a se remodela corespunzător la stimulii să demonstreze capacitatea celulelor stem hematopoietice,
fiziologici şi cei de mediu, diminuează considerabil odată cu sursă de celule relativ uşor de procurat de la nivelul măduvei
76
osoase hematogene către o gamă largă de celule diferenţiate Celulele stem. Aplicaţii în ortopedie
aparţinând la structuri de origini diferite celor mezoteliale, Una dintre cele mai relevante aplicaţii ale celulelor stem
dar şi celor endodermale (ale tubului neural). De aici ideea, în ortopedie este stimularea consolidării osoase. Autogrefa de
vehiculată de unii cercetători, că ar putea fi posibilă stimularea os spongios, care conţine celule mezenchimale ale măduvei
regenerării unor ţesuturi degradate sau dispărute (cartilaj, os osoase, este larg folosită în stimularea procesului de formăre
sau chiar celule nervoase) printr-un transplant autolog de ce- a calusului în pseudartroze sau în întârzierile de consolidare,
lule stem hematopoietice, în condiţii reglate, fără a întâmpina artrodeze ale articulaţiilor membrelor sau ale coloanei ver-
dificultăţi de histocompatibilitate sau etice [7]. tebrale [11], sau în umplerea defectelor osoase segmentale.
Mecanismul de acţiune, prin care autogrefa spongioasă induce
Caracteristici ale celulelor stem adulte
regenerarea osului, este diferenţierea celulelor mezenchimale
Descrierea proprietăţilor celulelor stem adulte a fost ale măduvei osoase către linia osteoblastică la locul grefării,
făcută folosind diferite tipuri de celule (mezangioblaste, fapt susţinut de studii clinice şi de laborator [12]. S-a demon-
celule-suşă musculare, celule stem derivate din tegument, strat că injectarea percutanată a 100-150 ml de măduvă osoasă
celule stem adulte multipotente) [8]. Acestea din urmă au fost în locul pseudartrozelor de tibie a dus la formarea calusului,
considerate ca având caracteristici de referinţă printre care: pot cu condiţia fixării adecvate a focarului. În practică, celulele
fi izolate din tesuturi osoase, musculare, ţesut gras sau cartilaj. stem mezenchimale se obţin prin aspirare din spina iliacă
Ele pot fi găsite ca atare în măduva osoasă hematogenă la un- anterosuperioară, într-o seringă cu ser fiziologic heparinat
ele specii (om, şoarece, şobolan, porc, probabil, şi maimuţă), care, după recoltare, este supus centrifugării care realizează
pot fi cultivate optim pe medii de cultură definite şi răspund separarea celulară pe baza gradientului de densitate, iar apoi
la stimulii unor factori de creştere. Există o serie de markeri separarea pe baza capacităţii diferite de adeziune celulară.
celulari de suprafaţă care ajută la identificarea celuleor stem Celulele stem mezenchimale din măduva osoasă aderă la un
multipotente adulte. suport de polistiren, formează colonii şi au capacitatea de a
O singură celulă stem multipotentă adultă este capabilă secreta fosfataza alcalină, folosită ca marker; caracteristici care
să se diferenţieze într-o multitudine de linii celulare, dând le diferenţiază de celulele stem hematopoietice, recoltate prin
naştere la: osteoblaste; condroblaste (care să producă TGFß); acelaşi aspirat. În funcţie de concentraţia de celule mezenchi-
mieloblaste producătoare de PDGF; celule endoteliale male dorită, se poate calcula volumul de aspirat necesar pentru
producătoare de VEGF (vascular endothelial growth factor); o anume întrebuinţare.
celule neurale producătoare de factor trofic neural (brain O altă sursă de celule stem o constituie periostul; acest
derived neurotrophic factor); sau hepatocite producătoare de ţesut are o responsivitate clară la traumatisme şi poate forma
factor de creştere hepatocitar sau fibroblastic. ţesut osos cortical prin expansiune celulară. Celule ale peri-
Există deja o serie de studii experimentale care ostului au fost folosite în reparearea defectelor cartilajului
înregistrează la animalele de laborator aceste uimitoare articular şi s-a constatat o capacitate de diferenţiere către linia
proprietăţi ale celulelor stem adulte [9] în corecţia unor defi- condrocitară [13, 14] a minigrefelor implantate la suprafaţa
cite enzimatice sau folosite in vitro pentru a reproduce organ- defectelor cartilaginoase articulare. Se confirmă în aşa mod
oide în scop de testare a potenţialului de regenerare de către faptul că, la nivelul periostului, există celule multipotente,
celule adulte multipotente, ale ficatului, „desenând capilare” capabile de evoluţie spre linii diferite, în funcţie de mediu şi
cu trasori ghidaţi laser şi cu formarea de mici tubuli vasculari de stimulii mecanici intercelulari. În stadiul actual al tehnicilor
de celule endoteliale. Celulele multipotente au determinat în de refacere şi de regenerare ale cartilajului articular, metoda
acest caz formarea de mici sinusoide, iar funcţia hepatocitelor „de aur”, relativ la care se face design-ul trialelor clinice com-
s-a menţinut atâta vreme cât structurile sinusoid-like au păstrat parate care testează eficienţa tehnicilor emergente, este tehnica
caracterul lor tridimensional [10]. Pentru că în aceste cazuri microfracturilor, valoaroasă mai ales în cazul defectelor limi-
ipotezele de „accidente” legate de contaminarea cu celule tate, focale, ale condililor femurali (Caplan, 2007). Metoda
multipotente multiple ca şi evenimente de fuziune celulară, reprezintă, de fapt, o utilizare „naturală” in situ a celulelor stem
au fost înlăturate, cel puţin in vitro, se investighează procesele ale măduvei. Secvenţa efectivă a evenimentelor celulare, care
posibile de rediferenţiere ale celulelor stem sau de reactivare se produc consecutiv acestei tehnici, nu este bine cunoscută.
a celor pluripotente reziduale din viaţa embrionară. Se presupune că celule stem ale măduvei osoase din osul
Aşa cum este deja acceptat de mulţi autori, celulele stem subcondral (MSC) se mobilizează de la porţiunea profundă
(de origine embrionară sau adultă) vor deveni, în anii care a defectului osos, creat prin microfractură, şi îmbogăţesc
urmează, o sursă importantă în studiile de elaborare de noi cheagul hematic care se formează.
medicamente, în screening-urile pentru toxicitatea celulară şi O altă aplicaţie recentă constă în injectarea intraarticulară,
în studiilor de biologie celulară fundamentală. Prognosticul, la nivelul articulaţiei genunchiului, a unei suspensii de celule
pe termen mediu şi lung, va fi implicarea celulelor stem în stem, imediat după intervenţia artroscopică de ablaţiune
terapia maladiilor unigenice, a maladiilor degenerative, dintre parcelară de menisc. Datele studiilor preclinice arată eficienţa
care de solicitante imediate sunt reumatismele inflamatorii produsului în regenerarea porţiunii lipsă de menisc dacă in-
(poliartrita reumatoidă), ciroza hepatică, maladia Parkinson. jectarea se efectuează precoce după intervenţia de ablaţiune
Viitorul apropiat va oferi posibilitatea reconstrucţiei in vitro parţială a meniscului. Rezultatele studiilor clinice prelimin-
a unei game largi de ţesuturi şi chiar de organe. are arată ameliorarea simptomatică, sunt în urmărire datele
77
Nr.2 (302), 2008
despre regenerarea meniscală şi a patologiei cartilaginoase cartilajului sau chiar în ameliorarea refacerii tendinoase
asociate [3]. sunt deja în stadii de experiment pe animalul de laborator.
Odată cu avansarea conceptelor şi a datelor ştiinţifice Înţelegerea bioactivităţii şi a comportamentului specific al
care se acumulează, folosirea celulelor stem autologe, în celulelor mezenchimale, în diferite condiţii de stimulare
regenerarea tisulară pe baza tehnicilor de inginerie tisulară, mecanică şi sub acţiunea diferitor factori de creştere sau
promite să devină o realitate. Aceste celule rare, odată izolate, molecule de semnal intercelular, vor determina apariţia, în
pot fi expandate in vitro, în bioreactoare şi reintroduse în anii următori a metodelor mai eficiente de cultivare şi de
organismul uman pentru a recompune anumite ţesuturi mezo- diferenţiere selectivă, care să permită refacerea sau regenerarea
dermale, eliminând problemele de compatibilitate. Celulele componentelor sistemului musculoscheletal.
expandate în bioreactoare sunt clar diferite de echivalentele Sunt expuse în studiu metode de antagonizare a
lor din organismul viu. Există problema dacă procedurile de tendinţelor celulelor stem în a aborda căi de dezvoltare,
diferenţiere iniţială către o anume linie (linia condrocitară, hipertrofică în culturi sau de deviere către o altă linie celulară
osteoblastică) sau rediferenţierea vor reuşi să obţină celule (de exemplu, evoluţia spre osteoblast şi spre osificarea
mature, capabile să exprime in vitro proteine matriceale encondrală, în cazul celulelor mezenchimale utilizate în refa-
cu aceleaşi caracteristici structurale. Prin adiţia de factori cerea de cartilaj) [I – IV].
de creştere bioactivi specifici fiecărui ţesut mezodermal, se Recent, susţinători ai utilizării celuleor stem embrionare
poate obţine ghidarea către linia celulară dorită. Înţelegerea (ESC) arată avantajele incontestabile ale utilizării lor drept
mecanismelor care guvernează fiecare etapă de diferenţiere, surse de celule în ingineria tisulară şi în terapia cu celule (Pringle,
a semnalelor celulare implicate şi a factorilor biomecanici, Minger, congres ICRS; oct. 2007). Lipsa unei intervenţii de
vor permite definirea precisă a etapelor, a condiţiilor şi a recoltare de la pacient, lipsa dificultăţilor create de senescenţa
moleculelor bioactive necesare în evoluţia către o linie celulară celulelor adulte sau dediferenţierea celuleor mezenchimale
specifică. Celulele stem astfel utilizate se vor dovedi de o mare adulte, posibilitatea creării de generaţii întregi de culturi de
valoare în reproducerea de os, cartilaj sau de tendon in vitro. celule pe baza unei singure suşe embrionare şi, în consecinţă,
Aplicaţii în domeniul terapiei genetice, folosind celulele stem a unor cantităţi practic nelimitate de culturi implantabile
mezenchimale ca vectori, sunt un alt domeniu fascinant care sunt numai câteva incontestabile atuuri. La ora actuală este
este deja în etapa studiilor de laborator. Interesul evoluează posibilă, cu condiţia creării cadrului legal necesar, demararea
în direcţia tratamentului unor maladii osteoarticulare, cu prerogativelor pentru obţinerea unei linii donoare universale
determinism genetic (osteogenesis imperfecta) [14, 15] sau de celule mezenchimale adulte, de provenienţa celule stem
degenerative (osteoporoza). embrionare. Astfel, pacienţii cu defecte musculare, tendinoase,
La această oră, cel mai studiat domeniu al biologiei, al cartilaginoase vor putea beneficia de ţesuturi regenerate in
celulelor stem este diferenţierea către linia osteoblastică. Culti- vitro având ca efectori celulele mezenchimale de provenienţă
varea celulelor stem mezenchimale, selectarea subpopulaţiilor embrionară umană.
de celule care manifestă markeri specifici în evoluţia către Avantajul incontestabil al folosirii alternativelor de bio-
osteoblast, crearea de modele experimentale pentru studiul inginerie tisulară versus grefe de ţesuturi de cantitate sau de
efectului factorilor bioactivi asupra stimulării sau inhibiţiei calitate limitată, posibilitatea intervenţiei terapeutice şi asupra
diferenţierii celulare către linia osteoblastică. Informaţiile unor componente care nu pot fi grefate eficient (meniscuri,
obţinute vor constitui baza viitoarelor tratamente celulare în cartilaj) sunt tot atâtea motive pentru sustinerea cercetării
tratamentul osteoporozei sau al altor anomalii de osteogeneză ştiinţifice în aceste domenii de vârf ale medicinii.
(maladia fibroblastică, osteopetroza) [16, 17]. Diferenţierea
celulelor mezenchimale către linia condrocitară, în mediu Bibliografie
specific suplimentat cu TGFß, care a determinat formarea 1. Huggins C. B. The formation of bone under the influence of the epitelium
urinary tract. Arch. Surg., 1931;22:377-408.
de micromase de celule condrocitare aglomerate sub formă 2. Trueta J. The role of the vessels in osteogenesis. J.Bone Joint. Surg. Br.,
de pelete [18, 19, 20] a făcut posibilă repararea de defecte 1963: 45;402-411.
cartilaginoase întinse la animalul de laborator, fapt care este 3. Owen M. E. The origin of bone cells. Int. Rev. Cytol., 1970; 28:213-138.
reflectat în studiu pentru utilizarea clinică în refacerea defec- 4. Owen M. E. Lineage of osteogenic cells and their relation to the stroma
cell system. Bone. Miner. Res., 1985;3:1-25.
telor circumscrise posttraumatice sau degenerative. 5. Owen M. E., Friedenstein A. J. Strorma stem cells; marrow derived
Celulele stem au fost folosite cu succes şi în refacerea osteogenic precursors; CIBA Found Symp, 1988;136:42-60.
defectelor de tendon Achile la animalul de laborator [21], sub 6. Stein H., Rozen N., Kaufman Hanna, Lerner A. Adult (Somatic) stem cells
formă de implante de colagen. Acestea au mărit considerabil and the musculoscheletal system. Orthopedics, 2006;29(5):418-421.
7. Verfaillie C. M. Stem cell plasticity. Graft. 2000;3:296-298.
rezistenţa biomecanică, rezistenţa la încărcare şi comporta- 8. Verfaillie C. M., Schwartz R., Reyes M., Jiang Y. Unexpected potential
mentul la efort al tendonului refăcut chirurgical. of adult stem cells. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2003;996:231-234.
9. Alison M. R., Poulsom R., Otto W. R. et al. Recipes for adult stem cell plas-
Direcţii ulterioare ticity: fusion cuisine or readymade? J. Clin. Pathol., 2004;57:113-122.
Folosirea celulelor stem mezenchimale adulte în 10. Schwartz R. E., Reyes M., Koodie J.Y. et al. Multipotent adult progenitor
cells from bone marrow differentiate into functional hepatocyte-like cells.
afecţiunile musculoscheletale promite să devină un domeniu J. Clin. Invest., 2002;109:1291-130.
de largă aplicabilitate clinică. Intervenţiile în tratamentul 11. Verfaillie C. Unexpected potency of adult stem cell: fact or fiction? Pro-
problemelor de consolidare, a defectelor de os, în refacerea gram and abstracts of the American Society of Gene Therapy 7th Annual
Meeting; Minneapolis, Minnesota, 2004.
78
12. Nguyen K. T., West J. L. Photopolymerizable hydrogels for tissue engi- 20. Pittenger M. F., Mackay A. M., Beck S. C. et al. Multilineage potential of
neering applications. Biomaterials, 2002;23:4307-4314. adult human mesenchymal stem cells. Science, 1999;284:143-147.
13. Edward J. Caterson, B. S., Leon J. et al. Application of Mesenchymal Stem 21. Mackay A. M., Beck S. C., Murphy J. M. et al. Chondrogenic differen-
Cells in the Regeneration of Musculoskeletal Tissues Medscape General tiation of cultured human mesenchymal stem cells from marrow. Tissue
Medicine Medscape Portals, Inc., 2001;3(1). Eng., 1998;4:415-428.
14. Connolly J., Guse R., Lippiello L., Dehne R. Development of an osteo- 22. Young R. G., Butler D. L., Weber W. et al. Use of mesenchymal stem
genic bone-marrow preparation. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1989;71:684- cells in a collagen matrix for Achilles tendon repair. J. Orthop. Res.,
691. 1998;16:406-413.
15. Muschler G. F., Boehm C., Easley K. Aspiration to obtain osteoblast
progenitor cells from human bone marrow: the influence of aspiration Surse internet
volume. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1997;79:1699-170. I. https://www.econgress.tv/icrs-econgress//mainmenu/mainmenu.php
16. Rickard D. J., Kassem M., Hefferan T. E. et al. Isolation and characteri- II. http://www.cartilage.org/_files/contentmanagement/ICRS_2007_Ab-
zation of osteoblast precursor cells from human bone marrow. J. Bone. stract_Book_final.pdf
Miner. Res., 1996;11:312-324. III. http://www.osiris.com/clinical_trials_chondrogen.php
17. Johnstone B., Hering T. M., Caplan A. I. et al. In vitro chondrogenesis IV. http://www.orthosupersite.com/view.asp?rid=25055
of bone marrow-derived mesenchymal progenitor cells. Exp. Cell. Res.,
1998;238:265. Luminiţa Simion Lăbuşcă, medic ortoped
18. Prockop D. J. Marrow stromal cells as stem cells for nonhematopoietic Tel.: +4074550777
tissues. Science, 1997;276:71-74.
19. Kaplan A. I. Mesenchymal stem cells. J. Orthop. Res., 1991;9:641-650. Recepţionat 29.02.2008
Chirurgia reconstructivă a meniscurilor genunchiului, între transplant

şi implant
L. S. Lăbuşcă, P. Botez, C. Barbaroşie, A. Sava
Spitalul Universitar „Sfântul Spiridon”, Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi, România
New Trends in Meniscal Surgery - Transplantation Versus Implantation

Three decades ago classical meniscectomy was a very common orthopedic procedure, the most frequently performed operation on the knee
joint. However, evidence in the study of degenerative joint disease in meniscectomised patients has led to a more conservative trend in meniscal
surgery. The widespread use of arthroscopic methods now permits thorough meniscal suture procedures utilizing the many specialized devices
available today. Modern orthopedic surgery, recognizing the importance of the menisci to knee stability and load resistance, uses transplantation
procedures and/or regenerative methods as valuable tools for improving functionality of the joint and the prevention of arthritis. However, only
very carefully selected patients with menisci deficient knees are suitable for meniscal transplantation or synthetic substitutes. Criteria related to
circumstances of previous meniscectomy, age – status of the knee joint cartilage, knee stability and axis – must be closely observed and used to
qualify candidates for surgery. Short term clinical outcomes are favorable, good medium-term outcomes are being observed and organized into
a data base, as well as data for the prevention of knee joint cartilage degeneration. These factors, taken together, promise future development of
the procedures which will be the objects of surgeons’ interest.
Key words: meniscus, transplantation, implant, collagen
Реконструктивная хирургия менисков коленного сустава – между трансплантамом и протезом

Три десятилетия назад менискэктомия была часто практикуемой операцией на коленном суставе. Мировой анализ результатов у
этих больных показал частое развитие у них явлений артроза, что послужило основанием для пересмотра показаний к менискэктомии.
Артроскопическая техника позволила осуществлять сшивание менисков, сохраняя их. У больных, которым уже была проведена
менискэктомия, начали осуществлять трансплантацию мениска или протезирование его синтетическим матриксом.
Ключевые слова: мениск, трансплантация, протез, коллаген
Introducere nunchii care suferiseră meniscectomii [2, 3, 4] au început să

În perioada anilor 1960-1970, în timp ce chirurgia se acumuleze, importanţa structurilor meniscale a început a
ortopedică se afla în plină perioadă de afirmare, meniscecto- fi reconsiderată. S-a evidenţiat astfel că meniscurile umane,
mia era considerată o procedură benignă – „apendicectomia or- în ortostatism, transmit un procent de 35-50% din încărcarea
topediei”. Meniscul era privit ca un ţesut fără mare importanţă cu greutate, iar absenţa lor duce la o scădere a suprafeţei de
fiziologică, mai curând un rest embrionar potenţial supărător contact tibiofemurale cu 50-79%, şi în consecinţă la o creştere
[1]. Pe măsură ce datele clinice şi radiologice despre ge- proporţională a stresului unitar pe suprafaţa de contact
articulară [5, 6, 7]. Contribuţia la lubrefierea şi la stabilitatea
79
Nr.2 (302), 2008
articulară are, de asemenea, un rol important în prevenirea Deoarece evoluţia spre artroză este considerată mai rapidă
modificărilor degenerative. la genunchiul cu o deficienţă a meniscului lateral, simptom-
Refacerea meniscului a apărut ca o necesitate după ce atic, aceasta reprezintă pentru majoritatea autorilor o indicaţie
Faibank [1948] şi King [1936] au publicat date radiologice absolută de transplant meniscal [18]. Un alt grup de pacienţi este
şi clinice referitor la evoluţia în timp a articulaţiilor men- cel cu leziuni complete ale ligamentului încrucişat anterior, care
iscectomizate. Iniţial folosită ca o metodă de diagnostic al au suferit anterior o meniscectomie medială şi care beneficiază de
leziunilor intraarticulare, artroscopia devine, la finele anilor transplantul de menisc medial concomitent cu reconstrucţia liga-
1970, tehnică operatorie. Practica artroscopică a permis o mentului deficitar [19]. A treia categorie de indicaţii o reprezintă
nouă perspectivă asupra leziunilor meniscale. Pentru acele pacienţii biologic tineri, cu genunchi meniscectomizat, candidaţi
cazuri, în care severitatea leziunilor contraindică refacerea, pentru o procedură de refacere cartilaginoasă. A patra indicaţie,
sau pentru genunchii care au suferit deja intervenţii de men- profilactică – subiecţii tineri, sportivi, candidaţi la intervenţia de
iscectomie totală, a aparut necesitatea înlocuirii structurilor transplant înainte ca simptomatologia clinică să îşi facă apariţia,
cartilaginoase absente cu obiectivul principal – ameliorarea pentru a preveni evoluţia spre artroză [20].
simtomatologiei şi prevenirea evoluţiei degenerative. Contraindicaţiile transplantului de menisc sunt: stadiul
Transplantul de alogrefă meniscală (TAM) presupune avansat al degenerării cartilajului articular (mai mare de
înlocuirea meniscului lateral sau medial, anterior îndepărtat gradul 3 ICRS sau evidenţierea radiologică a prezenţei osteofi-
în totalitate, cu o grefă similară recoltată de la un donator. telor la nivelul compartimentului interesat şi/sau aplatizarea
Tehnicile de regenerare meniscală constau în implan- radiologică a condilului interesat); vârsta mai mare de 50 de
tarea la nivelul genunchiului deficitar a unei matrice de ani (de obicei, asociată cu afectări degenerative ale cartilajului
colagen prefabricate, îmbogăţită sau nu cu celule autologe. articular). Deviaţiile de ax ale genunchiului care au potenţialul
Fiecare principiu tehnic are avantaje şi dezavantaje, după cum de a determina solicitări mecanice anormale auspra grefei
are susţinători şi oponenţi. Deşi poate părea surprinzător, transplantate, ca şi defectele localizate de cartilaj articular
era studiilor clinice despre rolul structurilor meniscale în constituie contraindicaţii relative [21], acestea fiind rezolvabile
funcţionalitatea genunchiului [10,11] a fost deschisă de publi- prin intervenţii corectoare sau de regenerare de cartilaj [22].
carea, în 1948, de către Fairbank a o serie de trei modificări ra- Alte contraindicaţii relative sunt reprezentate de obezitate,
diologice specifice genunchiului meniscectomizat. Leziunile, imaturitate scheletală, tulburări majore de coagulare, dia-
cunoscute astazi drept semnele Fairbank sunt: apariţia unei bet zaharat. Selecţia pacienţilor se face pe criterii de istoric
creste la nivelul condilului femural corespunzător meniscului (documentarea meniscectomiei suferite şi date despre durata
extirpat, aplatizarea condilului femural şi îngustarea spaţiului simptomatologiei – durere, edem sau fenomene mecanice ale
articular la nivelul genunchiului interesat. Aceste modificări compartimentului interesat exacerbate la solicitări mecanice.
au atras atenţia asupra evoluţiei naturale către artroză a ge- Examenul fizic trebuie să menţioneze date despre: greutatea şi
nunchiului în absenţa structurilor meniscale. înălţimea pacientului (importante pentru dimensionarea gre-
fei), mobilitatea genunchiului, prezenţa sau absenţa deviaţiilor
Transplantul alogrefei de menisc de ax mecanic al genunchiului, stabilitatea ligamentară, sediul
Pentru substituirea meniscului îndepărtat chirurgi- durerii şi tonicitatea cvadricepsului. Ca metode imagistice
cal, metoda transplantului utilizează grefarea meniscului sunt utile radiografiile standard ale genunchiului bilateral
corespunzător recoltat de la cadavru. Metoda propusă iniţial, de în ortostatism şi în extensie completă, o radiografie de profil
transplant al grefelor proaspete [13], rămâne metodă de preferat a genunchiului interesat, la 45º flexiune şi fără sprijin şi o
în materie de viabilitate. Datorită numeroaselor dificultăţi leg- axială de rotulă. Unii autori recomandă explorarea RMN a
ate de corecta dimensionare a grefei, se folosesc mai frecvent genunchiului interesat pentru a surprinde stadii incipiente
grefele conservate fie prin crioprezervare, congelare (deep-frozen de artroză [14].
sau fresh frozen) sau liofilizare (freeze dried) [14]. Preocupările Tehnicile chirurgicale utilizate în transplantul de menisc
legate de viabilitatea grefelor conservate par să fie înlăturate pot fi deschise, prin artrotomie sau de chirurgie artroscopică.
de observaţii recente care arată că, în decurs de trei săptămâni Procedurile deschise oferă o posibilitate mai bună de fixare
postimplant [15], are loc repopularea matricei extracelulare cu stabilă a grefei, mai ales pe partea medială, avantajul tehnicilor
celule ale gazdei. Riscurile pe care folosirea grefelor de menisc le artroscopice fiind scăderea remarcabilă a duratei de spitalizare
implică sunt cele legate de imunogenicitate şi de transmiterea de postoperatorie şi reabilitarea funcţională precoce [23]. Oricare
maladii, mai ales prin intermediul particulelor virale. Deşi există din variantele de abord presupune suturarea grefei de menisc
potenţial riscul sensibilizării imune de tip I sau de tip II [16], la marginea meniscală restantă, sutură pe care majoritatea
s-a raportat un număr nesemnificativ de reacţii de respingere autorilor o securizează prin fixarea a două fragmente osoase,
[17]. Indicaţiile pentru transplantul de menisc acoperă patru în epifiza tibială, la nivelul locaţiei anatomice a fiecărui corn
scenarii clinice: subiecţi tineri sau biologic tineri, cu istoric de anterior sau posterior al meniscului. Fixarea pastilei osoase
meniscectomie totală, care prezintă acuze dureroase referitor la se face prin scoabă sau şurub resorbabil [14].
compartimentul corespunzător genunchiului meniscectomizat, Complicaţiile procedurii sunt rare, mai frecvente pentru
cu articulaţii stabile, fără deviaţii de ax şi care prezintă o suprafaţă tehnica deschisă, şi constau în artrofibroză postoperatorie,
articulară cu leziuni degenerative minime (nu mai mult de stadiul deraparea materialului de fixare a fragmentelor osoase,
3 în clasificarea ICRS, International Cartilage Repair Society). ruptura grefei de menisc sau dezinserţia acesteia, progresia
80
evoluţiei degenerative a cartilajului articular ca urmare a comercială de matrice de colagen preformat pentru utilizare
sinovitei postoperatorii persistente. umană). Studiile raportează ameliorarea durerii, a mobilităţii
Recuperarea foloseşte protocoalele uzuale în tehnicile de şi a calităţii vieţii la doi ani după implantul de menisc [26].
sutură meniscală (3 săptămâni de interzicere a spirjinului pe Examinarea artroscopică second look, la doi ani dupa implant,
membrul inferior afectat şi limitare a flexiunii genunchiului la arată regenerarea ţesutului meniscal în proporţie de 77% şi lipsa
60 de grade, încărcare progresivă până la 6 săptămâni şi reîn- progresiei spre artroză a suprafeţelor articulare femurotibiale.
toarcerea la nivelul de activitate anterior pe măsura refacerii Histopatologia meniscului neoformat arată fibrocartilaj, ale cărui
capacităţii proprioceptive a genunchiului – durată variabilă calităţi mecanice trebuie dovedite de urmărirea evolutivă.
de la 4 la 12 luni, în funcţie de nivelul de solicitare.
Direcţii viitoare
Regenerarea meniscului prin implant de colagen Există un consens în ceea ce priveşte detectarea pre-
Implanturile de matrice de colagen reprezintă tentativa coce şi prevenirea evoluţiei degenerative a genunchiului
de a induce regenerarea ţesutului meniscal prin intermediul meniscectomizat. Elaborarea de strategii care să presupună
unui suport care să iniţieze creşterea celulelor specifice şi refa- supravegherea clinică, imagistică prin RMN de înaltă rezoluţie
cerea unei matrice originale. A fost conceput de Stone, Stead- şi biochimia lichidului sinovial (prin urmărirea apariţiei mar-
man [24] sub forma unei matrice bioresorbabile (MBC) care kerilor de degenerare a matricei cartilaginoase) vor permite
se suturează la nivelul compartimentului cu menisc absent. o atentă evaluare şi urmărire a genunchiului cu meniscecto-
La indicaţiile specifice metodei de transplant (sta- mie şi fixarea momentului în care substituţia de menisc este
bilitate ligamentară, lipsa deviaţiilor de ax mecanic, stadiul necesară. Există necesitatea acumulării de date pe termen
incipient al degenerării cartilajului articular – minimum sta- lung şi a standardizării protocoalelor de urmarire. Aflată
diul III ICRS) se adaugă cele solicitate de tehnica implantării la începutul unei ere noi, a regenerării tisulare, implantarea
– persistenţa unei margini din meniscul original, suficiente de menisc va evolua spre forme bioactive prin îmbogăţirea
pentru a permite ancorarea implantului. La acestea se adaugă matricei de colagen cu celule autologe sau cu celule stem;
cele legate de corpul străin implantat (de obicei, colagen de acumularea experienţei clinice pe termen mediu şi lung va
tip I de origine bovină): absenţa antecedentelor alergice sau determina standardizarea procedurilor chirurgicale.
autoimune, absenţa afecţiunilor inflamatorii sistemice sau
localizate, sarcina [25]. Bibliografie
Tehnica presupune o intervenţie artroscopică prin care 1. Larson R. L. The Knee, the physiological joint, (editorial) J. Bone. Joint.
Surg. Am., 1983;65:143-4.
se inventariază leziunile meniscale existente, se adresează 2. Fairbank T. J. Knee joint changes after meniscectomy. J. Bone. Joint. Surg.
eventualele leziuni cartilaginoase limitate şi se măsoară cu Br., 1948;30:664-70.
ajutorul unor template porţiunea lipsă din menisc. Conform 3. Henning C. E., Lynch M. A. Current concepts of meniscal function and
dimensiunilor obţinute, din matricea prefabricată de cola- pathology. Clin. Sports. Med.,1985;4:559-65.
4. Radin El., deLamotte F., Maquet P. Role of the menisci in the distribution
gen se ajustează forma şi mărimea dorită de implant care se
stress of the knee. Clin. Orthop., 1984;185:290-4.
suturează la marginile meniscale reziduale după o prealabilă 5. Krause Wr., Pope Jr., Johnson R. et al. Mechanical Changes in knee after
avivare. Se preferă, pentru viabilitate, implantarea în zona roşie meniscectomy. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1976;58:599-604.
a marginii meniscale reziduale. Reabilitarea pasivă începe a 6. Bargar W. L. et al. In vivo stability of meniscectomized knee.Clin .Orthop.,
doua zi postoperatoriu prin CPM (continuous passive motion) 1980; 247-52.
7. Kurosawa H., Fukubayasi T., Nakajima H. Load-bearing mode of the
limitată la 60º flexiune a genunchiului pentru 4 săptămâni. knee joint: physical behavior of the knee joint with and without menisci.
Reluarea sprijinului se face la 6 săptămâni, iar reîntoarcerea Clin. Orthop., 1980;149:283-90.
la activităţile anterioare – la peste 6 luni postimplant. 8. King D. The Healing of Semilunar Cartilages. J. Bone. Joint. Surg.
Am.,1936;18:333-342.
Rezultate 9. Rath E., Richmond J. The menisci, basic science and advances in treat-
ment, review. Br. J. Sports. Med., 2000;34:252-257.
Studiile raportate sunt dificil de comparat datorită 10. Jackson R. W. Memory of the early days of the arthroscopy: 1965, the
neomogenităţii metodelor de procesare a grefei, a tehnicilor formative years, Atrhroscopy, 1987, Vol. 3.
chirurgicale, a protocoalelor de urmărire clinică şi imagistică. 11. Jones R. E., Smith E. C., Reich J. S. The effect of medial meniscectomy in
Artroscopia second loock şi imagistica RMN sunt cele mai folosite patient older than 40 years. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1978; 60:783-786.
12. Johnson R. J., Krettlecamp D. B., Clark W. et al. Factors affecting late
pentru obiectivarea rezultatelor. În ansamblu literatura raportează
results after meniscectomy. J. Bone. Joint .Surg. Am., 1974;56:719-729.
rezultate bune şi excelente pentru 88% din alogrefele de menisc 13. Goble E. M., Kane S. M. Meniscal Allograft Transpalntation in Surgery
pentru un recul de 1,5-2 ani, rezultate care se menţin la 70% la 10 of The Knee, Insall-Scott, Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
ani [14]. Deşi este necesară acumularea de date despre evoluţia Philadelphia, San Francisco,Third Edition, New York, p. 545-564.
histopatologică a grefei, la ora actuală transplantul de menisc 14. Lubovitz J. H., Verdonk P., Reid III J. B., Verdonk R. Meniscus allograft
transplantation, a current concepts review. Knee Surg. Sports. Traumatol.
reprezintă cea mai adecvată metodă de tratament al genunchiului Arthrosc., 2007;15:476-492.
meniscectomizat. Implantul de matrice de colagen are avantajul 15. Jackson D. W., Whelan J., Simon T. M. Cell survival after transplantation
unei execuţii tehnice mai facile, a complicaţiilor mai reduse şi a of fresh meniscal allografts:DNA probe analysis in a goat model. Am. J.
posibilităţii de a înlocui porţiuni de întindere variabilă (între 25% Sports. Med., 21, p. 540-550.
16. van Arkel E. R. A., van den Berg-Loonen E. M., van Wersch J. W., de
şi întreg meniscul sub rezerva conservării marginii de inserţie). Boer H. H. Human Leucocyte Antigensensitization after Cryopreserved
Disponibilitatea este limitată (există în prezent o singură sursă Human Meniscal transplantation, Transplantation,1997;64:531-533.
81
Nr.2 (302), 2008
17. Hamlet W., Liu S. H., Yang R. Destruction of a Cryopreserved Meniscal 23. Stone K. R., RodkeyW. G., Weber R. J. Future directions:collagen-based
Allograft; a Case of Acute Rejection. Arthroscopy, 1997;13:517-521. prosthesis for meniscal regeneration. Clin. Orthop., 1990, p. 129-252.
18. Walker P. S., Erkman M. J. The Role of Menisci in Force Transmission 25. Stone K. R. Meniscus regeneration by collagen meniscus scaffolding, în
Across the Knee. Clin. Orthop.,1975;109:184-192. Surgery of The Knee, Insall-Scott, Churchill Livingstone, New York, Edin-
19. Johnson D. L., Bealle D. Meniscal Allograft Transplantation. Clin. burgh, London, Philadelphia, San Francisco,Third Edition, p. 539-545.
sports Med., 1999. 26. Coock J. L., Fox Db., Prasanna Malavya et al. Long term outcomes for
20. Rijk P. C. Meniscal allograft transplantation- part I, background, results, large menical defects treated with intestinal submucosa in a dog model,
graft selection and preservation, and surgical considerations. Arthroscopy, Am. J. Sports Med.,2006, p. 36-39.
2004;20:720-743.
21. Cole B. J., Carter T. R., Rodeo S. A. Allograft meniscal transplantation: Luminiţa Simion Lăbuşcă, medic ortoped
background, techniques and results .Instr. Course. Lect., 2003;52:383-396.
Tel.: +4074550777
22. Goble E. M. Arthroscopic meniscus transplantation, plug and slot
technique, în Miller M. Cole BJ (editori) Textbook of arthroscopy. WB
Sauders Philadelphia, p. 536-546. Recepţionat 29.02.2008
Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu osteocondrom solitar

I. Marin, A. Duca, A. Usatîi
Surgical Treatment of the Patients Affected with Solitary Osteochondroma

The results of the surgical treatment of 979 patients operated in clinic are presented from 1963 to 2006.
Key words: osteochondroma, osteocartilaginous exostosis
Хирургическое лечение больных с солитарной остеохондромой

Представлены результаты хирургического лечения 979 пациентов с остеохондромой, прооперированных в клинике травматологии
и ортопедии за 1963-2006 годы.
Ключевые слова: остеохондрома, костнохрящевой экзостоз
Introducere diferă chiar şi în cadrul acestor segmente osoase: humerusul

Osteocondromul solitar se întâlneşte frecvent şi superior – 95,5%, distal – 4,5%; femurul proximal – 6,2%,
ocupă circa o treime în structura tumorilor benigne şi a distal – 93,8%, tibia proximală – 82,9%, distală – 17,1%, fibula
proceselor pseudotumorale la oase [6, 8, 9]. În cazuri avansate proximală – 78,3%, distală – 21,7%. Este evidentă concentrarea
provoacă diferite complicaţii neurovasculare, schimbări exostozei în aria genunchiului.
anatomotopografice ale ţesuturilor adiacente, capătă însuşiri În 7 cazuri, tratate în alte instituţii medicale, s-a depis-
de malignizare [1, 3, 4, 5, 7]. Tratamentul de elecţiune a tat recidiva procesului patologic (humerus – 2, femur – 3,
acestei patologii este cel chirurgical şi trebuie de efectuat în tibie – 1, fibulă - 1). Reintervenţia chirurgicală efectuată în
termene precoce. clinică a depistat la aceşti bolnavi reminiscenţe exostozice
neînlăturate primar.
Material şi metodă La 4 pacienţi exostoza fibulei proximale provoca
Această anomalie tumorală de dezvoltare a scheletului compresiunea nervului peronier, la o pacientă exostoza
osos, conform datelor noastre (979 de pacienţi, 1963-2006), femurului distal comprima pe nervul ischiadic. Ulceraţiile
predomină la persoanele de sex masculin – 60,3%, sexului cronice, generate de exostoza subunghială, la primul deget al
feminin îi revin 39,7% din cazuri. În 50,6% din cazuri lo- piciorului (5 cazuri), au fost interpretate incorect în etapele
calizarea focarului patologic era pe dreapta, în 49,4% – pe precedente ca consecinţă de unghie incarnată. La un pacient
stânga. Mai mult de jumătate dintre pacienţi – 52,1% (vârsta s-a constatat compresiunea parţială a arteriei poplitee de
de 16-50 de ani) au fost internaţi în clinică în termene avansate către exostoză localizată pe suprafaţa posterioară a femurului
ale bolii; copii alcătuiau 45,8%, pe când cei cu vârsta de peste distal. Malignizarea exostozei pediculate la femurul distal
50 de ani – 2,1% din cazuri. Majoritatea focarelor patologice s-a depistat la un pacient de 32 de ani (evidenţiată primar
au fost localizate în femur, tibie, humerus, fibulă (73,6%) şi la vârsta de 11 ani). Într-un caz de exostoză gigantă la tibia
numai 26,4% – în alte oase ale scheletului. Frecvenţa afectării distală, la nivelul tumorii, pe partea anterioară a gambei, s-a
82
dezvoltat un ulcer trofic de dimensiuni mari. Pacientul (în (Clasificarea internaţională histologică a tumorilor la
vârstă de 39 de ani) a acceptat intervenţia chirurgicală numai oase, acceptată la Geneva în 1972 şi revăzută în 1993;
după suportarea fracturii patologice. Ambilor bolnavi li s-a şi Clasificarea acceptată în anul 1996 la Londra – Atlas
efectuat amputarea extremităţii afectate şi protezarea. La 22 de of Diagnostic Oncology). În fond, după părerea noastră,
pacienţi exostoza avea direcţie de creştere în spaţiul interosos acesta este un proces unic în diferite variante evolutive. În
– la antebraţ şi la gambă, provocând diformitatea osului opus: acelaşi timp, în majoritatea publicaţiilor această patologie
radial – 2, ulnar – 5, tibial – 8, fibular – 7 cazuri. În 9 cazuri este numită osteocondrom, reflectând de facto exostoza
s-a constatat fractură de pedicul a exostozei (humerus – 2; osteocartilaginoasă, care se manifestă în 2 forme: a) în formă
femur – 6; tibie – 1). de rudiment osteocartilaginos, acoperit cu cartilaj hialin
La majoritatea pacienţilor exostoza a fost înlăturată prin similar celui articular; b) cu proliferarea cartilajului în aspect
rezecţie marginală economă a osului afectat – 97,1%, fără condromic, oferindu-i exostazei o înfăţişare coraliformă.
necesitate de osteoplastie (de care au profitat alţi 4 bolnavi). Aceasta se confirmă în cazurile bolii exostazante, când la
La ceilalţi pacienţi s-au efectuat rezecţia segmentului terminal acelaşi pacient se întâlnesc ambele tipuri de formaţiuni
de coastă – 6; a capului osului ulnar – 2; a fibulei proximale [2,10]. Frecvenţa sporită a patologiei, aspectul tumoral şi
– 4; rezecţie segmentară de coastă – 8; de fibulă – 2. Variante însuşirile de malignizare a acestei afecţiuni osteoarticulare
riscante în intervenţiile chirurgicale am întâlnit la 76 de au şi determinat includerea ei în rubrica tumorilor primare
pacienţi afectaţi: la prima coastă – 2; la colul costal – 2; la la oase, în clasificările moderne.
partea concavă a arcului costal – 5; pe suprafaţa anterioară a
scapulei – 3; la suprafaţa posteromedială a colului chirurgi- Concluzie
cal de humerus cu creşterea tumorii spre fosa axilară – 15; la Exostoza osteocartilaginoasă solitară (osteocondromul)
arcul şi la simfiza pubiană – 2; pe suprafaţa posteromedială la copii trebuie înlăturată când ea este deplasată de la zona de
de col femural – 7; pe suprafaţa posteromedială a regiunii creştere spre metafiză, însă nu mai târziu de vârsta de 5-11
trohanteriene – 3; în cazuri de creştere a exostozei spre fosa ani – până la perioada de adolescenţă, când creşterea devine
poplitee: pe suprafaţa posterioară a femurului distal – 12; mai accentuată. Fireşte, se iau în calcul şi particularităţile
pe suprafaţa posterioară a tibiei proximale – 15; în regiunea individuale ale fiecărui pacient. Această tactică de tratament
posterioară a fibulei superioare – 10. În timpul operaţiei la asigură creşterea normală a oaselor afectate, evită apariţia
un pacient de 46 de ani mobilizarea arterei femurale de pe complicaţiilor cunoscute, contribuie la rezolvarea optimă a
exostoză, înconjurată de ţesut fibros, s-a complicat cu lezarea unor probleme sociale.
totală a vasului. Concomitent cu înlăturarea exostozei s-a
Bibliografie
restabilit integritatea arterei prin suturare terminoterminală
1. Carpintero P., Leon F., Zafra M., Montero M., Berral F. Fractures
– cu rezultat final bun. În 677 de cazuri exostoza era acoperită
of osteochondroma during physical exercise. Am. J. Sports. Med.,
cu cartilaj hialin, similar celui articular; în 301 – s-au depistat 2003;31(6):1003-6.
proliferări coraliforme de tip condromic, iar la 1 pacient s-a 2. Dominok G., Knoch H. G. Knochengeschwülste und geschwulstänliche
confirmat malignizare în condrosarcom. Knochenrkrankungen. Veb Gustav Ficher Verlag jena, 1977, p. 26-37.
3. Forbes T., Mehta S., Pudupakkam S. Popliteal artery false aneurysm
La 70,6% dintre pacienţi exostoza era pediculată, la
secondary to tibial osteochondroma. Can. J. Surg., 2002;45(1):63-4.
29,4% – sesilă. În 23 de cazuri exostoza imita imaginea 4. Gray K., Robinson J., Bernstein R., Otsuca N. Splitting of the
epimetafizei osului matern. common peroneal nerve by an osteochondroma. J. Pediatr. Orthop. Br.,
Postoperatoriu la 2 pacienţi în plagă s-a dezvoltat un 2004;13(4):281-3.
5. Hazmy W. Peroneal nerve palsy secondary to proximal fibular
proces purulent de scurtă durată. Trei pacienţi ulterior au fost
osteochondroma. Med. J. Malaysia, 2001;56:89-90.
reoperaţi pe fond de recidivă benignă: la metafiza femurului 6. Pană J., Voinea A., Rovenţa N., Filipescu G., Gorun N., Vlădăreanu M.
distal – 2, la metafiza humerusului proximal – 1. În 2 cazuri Tumorile osului. Bucureşti, 1984, p. 74-77.
a avut loc recidiva exostazei cu malignizare (pediculată – 1, 7. Vasseur M., Fabre O. Vascular complications of osteochondromas. J. Vasc.
sesilă – 1) de pe suprafaţa posterioară a femurului distal. La Surg., 2000;31(3):532-8.
8. Виноградова Т. Р. Опухоли костей. М.: Медицина, 1973, с. 229-239.
ambii bolnavi s-a efectuat amputaţia extremităţii şi protezarea. 9. Волков М. Болезни костеи у детей. М.: Медицина,1985, с. 139-154.
La 1 pacient, operat la vârsta de 7 ani pe fond de exostază sesilă 10. Зацепин С. Костная патология взрослых. М.: Медицина, 2001, с.
de dimensiuni mari la humerusul proximal stâng, în timpul 182-197.
intervenţiei a fost lezată zona de creştere. La el peste 19 ani
s-a constatat scurtarea braţului cu 10 cm. Ion Marin, dr. h., profesor consultant
Tel.: 205323
Discuţii
Pentru denumirea acestei patologii se folosesc doi
termeni: Exostoza osteocartilaginoasă şi Osteocondromul
83
Nr.2 (302), 2008
Experienţa Serviciului de traumatologie Floreşti în tratamentul

fracturilor de claviculă
V. Olaru, L. Capcelea, V. Nichiforciuc, A. Verbovici
Our Experience of Treatment Clavicular Fractures

In this study we present our experience in the treatment of 142 patients with fractures of clavicle - 90 males and 52 females, 54 children and
88 adults. The preferred protocol of treatment was a nonoperative one, using Delbet rings. Only 6 patients were operated on, usually with thick
K-wires or intramedullary nails. We found that the annual incidence in the child population (87.2/100,000) was double that of the 87.2 adult
population (40.5/100,000). There were no cases of complications following nonoperative treatment. We believe operative treatment of clavicle
fractures requires a careful selection of patients.
Key words: clavicle, treatment, nonoperative treatment
Наш опыт лечения переломов ключицы

В течение трех лет (с 2004 по 2007 г.) в нашей больнице пролечились 142 больных с переломами ключицы, из них 92 мужского
пола, 52 женского; 54 детского возраста, 88 взрослых. Мы отдали предпочтение консервативному методу – закритой репозиции при
необходимости и иммобилизиции кольцами Дельбе. Прооперировано 6 больных – стержнем Богданова или спицами Илизарова.
Переломы ключицы наблюдались в два раза чаще у детей - 87,чем у взрослых 40,5 (на 100 000 населения за год наблюдения). Считаем,
что хирургическое лечение целесообрано для тщательно отобранных групп больных.
Ключевые слова: ключица, переломы, консервативное лечение
Introducere feminin – 37%. Copiii (până la 18 ani ) au constituit 38% (54

Prezentăm experienţa Serviciului de traumatologie din de cazuri), cu vârsta de la 2 până la 17 ani. Nu au fost incluşi
raionul Floreşti în tratamentul fracturilor de claviculă, la copii în studiu nou-născuţii cu fractură de claviculă.
şi la adulţi, în ultimii 3 ani. În tratament s-au implicat autorii În studiul nostru se evidenţiază două populaţii distincte,
prezentei lucrări, pacienţii trataţi în staţionar şi ambulatoriu. corespunzătoare celor două picuri maxime. Prima populaţie
Adesea trebuie să alegem care tratament este cel mai potrivit o reprezintă copiii şi adolescenţii, cu o frecvenţă maximă la
pentru aceste fracturi. În cele mai multe cazuri am optat 10-15 ani, iar a doua – persoanele cu vârsta cuprinsă între 55
pentru tratamentul conservator. şi 70 de ani.
Incidenţa fracturilor de claviculă, în populaţia generală,
Material şi metode a constituit 50,8/100 000 populaţi per an, pentru copii
S-au colectat date din registrele IMSP SR Floreşti referi- – 87,2/100 000 populaţie per an şi 40,5/100 000 populaţie per
tor la pacienţii cu fracturi de claviculă, trataţi atât în secţia an – pentru adulţi.
Traumatologie, cât şi în secţiile Consultativă şi de Primire,
Discuţii
pe parcursul anilor 2005-2007. A fost creată o bază de date
cu ajutorul programului Microsoft Access, ulterior analizate Tratamentul tradiţional al fracturilor de claviculă e
cu programul de analiză statistică Epi Info [TM] 3.4.1. În cel conservator şi se consideră că funcţia se menţine bună
acest interval de timp s-au tratat 142 de pacienţi; 90 – de sex în pofida diformităţilor vizualizate pe radiograme [1, 2].
masculin şi 52 – de sex feminin, copii – 54. Clavicula dreaptă Autorii ajung la concluzii controversate referitor la ipoteza
a fost fracturată la 64 de pacienţi, la 78 – clavicula stângă. dacă scurtarea reziduală după tratament influenţează funcţia
Au făcut un tratament conservator 138 de pacienţi, 6 au fost membrului toracic [4, 5]. În literatură se cunosc cazuri de
operaţi. S-au folosit două metode de imobilizare: aparatul consolidare vicioasă care provoacă deranjamente cosmetice,
ghipsat tip Desault – la 14 pacienţi, la 128 de bolnavi s-a re- neurologice şi funcţionale. McKee et al. [2003] recomandă
curs la imobilizare cu inele tip Delbet. Osteosinteza cu broşe osteotomiile de corecţie şi fixarea cu placă înşurubată.
Ilizarov s-a utilizat în 4 cazuri, cu tija Bogdanov în 2 cazuri. Robinson et al. [2004] au înregistrat o rată de 14%
S-a înregistrat o complicaţie postoperatorie – osteita claviculei dintre neconsolidări în fracturile treimii laterale a claviculei
după osteosinteza cu broşe. Complicaţii după tratamentul după tratament conservator, însă ei recunosc recunosc că
conservator nu s-au semnalat. neconsolidările asimptomatice nu afectează rezultatele în
termen mediu de observaţie. Tendinţa generală în tratamentul
Rezultatele obţinute fracturilor proaspete ale claviculei este lărgirea indicaţiilor
Vârsta medie a pacienţilor e de 34 de ani (de la 2 până pentru tratamentul chirurgical în grupul de pacienţi cu un
la 81 de ani). Bolnavii de sex masculin au alcătuit 63%, de sex nivel de activitate fizică înalt [4, 5, 7].
84
Concluzii 2. Crenshaw A. H. Fractures of the shoulder girdle, arm, and forearm. In:
Crenshaw AH, editor. Campbell’s operative orthopaedics. 8th ed. St. Louis:
1) Fracturile de claviculă reprezintă un traumatism Mosby Year Book, 1992, p. 989 -1005.
frecvent al locomotorului, cu o incidenţă dublă la copii versus 3. Jubel A., Andermahr J., Prokop A., Lee J. I. et al. Treatment of mid-cla-
adulţi (87,2, comparativ cu 40,5 cazuri/100 000 populaţie per vicular fractures in adults. Early results after rucksack bandage or elastic
stable intramedullary nailing Unfallchirurg, 2005;108(9):707-14.
an). Frecvenţa maximă în populaţia noastră s-a înregistrat în
4. Hill J. M., McGuire M. H., Crosby L. A. Closed treatment of displaced
intervalele de vârstă 10-15 ani şi 55-70 de ani. middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J. Bone. Joint.
2) Tratamentul pe care l-am preferat a fost cel conserva- Surg. Br., 1997; 79:537-9.
tor – în 96% din cazuri, şi nu am atestat complicaţii semnifica- 5. Oroko P. K., Buchan M., Winkler A., Kelly I. G. Does shortening matter
tive sau insatisfacţia pacienţilor de asistenţa prestată. after clavicular fractures? Bull. Hosp. Jt. Dis., 1999;58:6 -8.
6. McKee Michael D., Wild Lisa M., Emil H. Schemitsch, Midshaft Mal-
3) Tratamentul chirurgical îl aplicăm în cazuri speciale unions of the Clavicle The Journal of Bone and Joint Surgery (American),
la politraumatizaţi. Considerăm că, în condiţiile actuale, trata- 2003;85:790-797
mentul chirurgical de rutină în fracturi de claviculă trebuie 7. Michael Robinson C., Cairns David A. Primary Nonoperative Treatment
selectat cu precauţie, având în vedere costurile aferente, riscu- of Displaced Lateral Fractures of the Clavicle The Journal of Bone and
Joint Surgery (American), 2004;86:778-782.
rile deseori nejustificate după intervenţia chirurgicală.
Bibliografie Valeriu Olaru, medic ortoped

Tel.: 025022448
1. Neer C. S. Fractures of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP, edi-
tors. Fractures in adults. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1984, p.
707 -13. Recepţionat 29.02.2008
Refixarea unei fracturi osteocondrale a condilului extern – rezultate

clinice
R. Prejbeanu, H. Vermeşan, S. Răducan, C. Călin, S. Sagar, D. Vermeşan
Univesitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România
Refixation of Ostheocondral Fractures of the Extern Condile – Clinical Results

Ostheocondral fractures affect the bearing area of the knee and are a frequent cause of secondary knee arthritis. Their treatment is difficult
because their diagnosis is not easy. The article is the study of a case in the Clinic Nr. 1 of Orthopedics and Traumatology, Timiosara, that of an
18-year-old Caucasian male with a 3-4 cm ostheocondral fracture at the medial condile of the knee. The trauma was treated first with resorbable
pins covered with condrocites. Long term follow-up and a second-look arthroscopy were required to evaluate the final results of the treatment.
The condrocite transplant is a revolutionary technique in the repair of extensive cartilage defects. The most important disadvantages of this
technique, as compared to mosaic plastic and micro-fractures, are its high cost and complicated two-step procedure.
Key words: ostheocondral fracture, condrocite transplant
Повторная фиксация при остеохондральном переломе наружного мышелка бедра. Клинические Результаты
Остеохондралъные переломы, в частности коленного сустава, являются одной из причин артроза. Диагностирование
остеохондральных переломов представляет определенные трудностй. Авторы приводят клинический случай: мужчина 18 лет обратился
в клинику травматологии и ортопедии г. Тимишоара, где был установлен остеохондральный перелом наружного мышелка бедра длиной
3-4 см. Была использовона культура аутохрящевых клеток. Ранние результаты лечения вполне удовлетворительные, больной нуждается
в дальнейшем наблюдении. Авторы отмечают, что пересадка хондроцитов – это современный метод, который способствует устронению
больших дефектов суставных хрящей; одно из препятствий на пути его широкого использования – это высокая стоимость.
Ключевые слава: остеохондральный перелом коленного сустава, пересадка аутохондроцитарной культуры
Introducere dimensiuni sub 1cm respective; mozaicplastia, în cazul defectelor

Fracturile osteocondrale interesează cel mai frecvent de dimensiuni mai mari. Transplantul de cartilaj este soluţia de
suprafaţa portantă a genuchiului, fiind o cauză de artoză maximă actualitate în soluţionarea defectelor mari de cartilaj ale
secundară precoce. Tratamentul acestora este dificil cu atât mai suprafeţelor portante ale genunchiului.
mult cu cât diagnosticul poate crea probleme. Refixarea frag- Cartilajul articular este un ţesut organizat avascular,
mentului dislocat este o soluţie, în cazul în care acest lucru este acesta fiind compus din condrocite aflate într-o matrice
posibil; alte soluţii ar fi: microfracturile, în cazul unor defecte de extracelulară de colagen, proteoglicani şi proteine nonco-
85
Nr.2 (302), 2008
Fig. 2. Fixarea fragmentului osteocondral.
Fig. 1. Chiuretarea defectului. cate prin mijloace specifice într-un laborator de specialitate. În
următoarea fază am efectuat o artrotomie şi am chiuretat aria (fig.
lagenice. Condrocitele recoltate din genunchi sunt cultivate 1) de implantare, apoi am fixat defectul osteocondral cu pinuri
şi multiplicate. Aceste condrocite sunt apoi reimplantate în resorbabile (fig. 2). Defectul restant a fost acoperit cu o cultură de
genunchi generând cartilaj hialin pentru repararea defectu- condrocite în suspensie. Suspensia de condrocite a fost injectată
lui suprafeţei articulare. Această procedură poate fi folosită în „camera bioactivă” constând dintr-un amestec de condrocite
în defectele posttraumatice. Vă vom prezenta un studiu de şi de fibrină. Nu am înregistrat complicaţii intraoperatorii sau
caz, bărbat caucazian de 18 ani care a suferit un traumatism pe termen scurt. Protocol de recuperare: kinetoterapie şi mers
vechi de 6 luni. fără sprijin 3 luni.
Material şi metode Rezultate

Vă vom prezenta un caz examinat în cadrul Clinicii nr. 1 Scorul IKDC s-a îmbunătăţit lunar. Pentru a putea
de Ortopedie şi Traumatologie din Timişoara. Ne referim la un evalua rezultatul final, este necesară o supraveghere pe ter-
bărbat caucazian, în vârsta de 18 ani, care se prezintă în serviciul men lung şi artroscopie second look. Totuşi pentru obţinerea
nostru acuzând edem local, dureri locale şi instabilitate la nive- unui rezultat fucţional satisfăcător, este necesară aplicarea
lul genunchiului, imposibilitatea efectuării mişcării de flexiune unei conduite corecte de diagnostic şi de tratament, care însă
peste 45º, imposibilitatea încărcării genunchiului de 8 săptămîni. implică costuri mai ridicate.
Traumatismul iniţial a fost cauzat de încercarea pacientului de a
Concluzie
sări un gard, rezultând un mecanism de producere prin flexiune
şi rotaţie a genunchiului. Pacientul se adresează unui alt serviciu Diagnosticul corect la moment şi utilizarea celor mai
unde este diagnosticat eronat ca prezentând o fractură a polului bune soluţii terapeutice de care dispunem sunt cheia succesu-
inferior al rotulei, motiv pentru care este imobilizat în aparat lui. Transplantul de condrocite este o tehnică revoluţionară în
ghipsat, timp de 4 săptămâni. După îndepărtarea imobilizării, rezolvarea defectelor mari de cartilaj. Principalele dezavantaje,
simptomatologia acestuia nu se remite, motiv pentru care se în comparaţie şi cu mozaicplastia şi microfracturile, sunt cos-
adresează serviciului nostru pentru o a doua opinie. După efec- tul crescut, dar şi faptul că e o procedură complicată, în două
tuarea examenului local, care releva cele menţionate anterior, etape. Particularitatea acestui caz este combinaţia între fixarea
s-au efectuat o radiografie şi un RMN. Rezultatul RMN a fost: unui fragment osteocondral şi transplantul de cartilaj.
fractură osteocondrală de 3-4 cm la nivelul condilului medial.
În prima fază am efectuat o artroscopie, am identificat leziunea Radu Prejbeanu, medic ortoped
şi am prelevat cartilaj. Intervenţia de prelevare a condrocitelor E-mail: [email protected]
s-a efectuat la 6 luni după traumatism, datorită diagnosticelor
incomplete anterioare, consultului nostru şi complianţei reduse
a pacientului. Condrocitele prelevate au fost cultivate şi multipli-
86
Rolul artrodezei de gleznă în tratamentul complicaţiilor fracturilor din

extremitatea distală a tibiei şi a peroneului
R. Prejbeanu, H. Vermeşan, H. Haragus, D. Vermeşan, D. Nemes, C. Borza, D. Malita
Univesitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România
The Role of Ankle Arthrodesis in the Treatment Complications after of Distal Tibia and Peroneus Fractures
Ankle fractures are common pathology which in some cases leads to severe deterioration of articulation, with severe consequences to the
patient’s ability to walk or stand. This paper is a study of the treatment of this pathology through tibioastragalian arthrodesis. Using a group of
33 patients on whom we performed ankle arthrodesis we followed their recovery for two years. All had suffered different types of ankle fractures
and post-surgical complications. We also made radiological studies to examine the quality of the arthrodesis and the biomechanical axis. The
conclusion is that the ankle arthrodesis blocks the normal motion of the ankle but still permits the reduction of pain and edema and corrects the
biomechanical axis with an evident role in the improvement of the ankle’s function.
Key words: ankle fracture, tibioаstragalian arthrodesis
Таранно-большеберцовый артродез в лечении осложнений переломов дистальных концов берцовых костей

Переломы лодыжек – это достаточно частая патология. Нередко они приводят к серьëзным нарушениям функций сустава, в
частности ходьбы. В настоящей работе у 33 пациентов применялся таранно-большеберцовый артродез при лечении осложнений
переломов медиальной лодыжки. Пациенты находились под наблюдением в течение двух лет. Таранно-большеберцовый артродез
блокирует движения в суставе на время лечения, но вместе с тем устраняет болевые ощущения, отечность, исправляет положение
голени и еë функции.
Ключевые слова: перелом лодыжки, таранно-большеберцовый артродез
Introducere Tabelul 1
Fracturile gleznei sunt o patologie frecventă în practica Tipul de leziune primară
traumatologica. De cele mai multe ori ele pot fi rezolvate •Fractura maleolă internă – 19
favorabil şi fără complicaţii. Uneori însă, ca urmare a tipului •Peronieră – 12
de fractură, a calităţii osului sau chiar a atitudinii terapeutice,
•Marginală anterioară – 3
complicaţiile artrozice apar şi, drept urmare, simptomatologia
•Marginală posterioară – 9
dureroasă şi reducerea mobilităţii determină pacienţii să se
prezinte la medic. Artroza poate fi tratată doar prin realizarea •Pilonul tibial – 9
unei artrodeze tibioastragaliene sau, în cazul în care dispunem, •Diastază – 6
de proteze de gleznă. Lucrarea prezintă experienţa noastră
Aceste leziuni au fost asociate în diverse tipuri de com-
în tratarea complicaţiilor fracturilor de glezna tratate prin
plexe lezionale ale gleznei.
artrodeza tibioastragaliana.
Tratamentul folosit în rezolvarea acestora a fost, de
Material şi metodă cele mai multe ori, cel chirurgical. Toţi pacienţii au prezentat
anumite grade de afectare funcţională. De aceea am folosit un
În intervalul ianuarie 1991 – decembrie 2005 am
scor propriu de evaluare preoperatorie a acestor cazuri. Acesta
avut un lot de 33 de pacienţi la care s-a practicat artrodeza
s-a bazat pe: durere, tumefacţie, mers, deformare, durată de
tibioastragaliană dupa fracturi de gleznă vicios consolidate
timp de la tratamentul primar (tab. 2).
sau care prezentau alte complicaţii (pseudartroze, artroză
Tratamentul a vizat în toate cazurile artrodeza tibioastrag-
tibioastragaliană, diastază tibioperonieră netratată, deviaţii
aliana. Realizarea acesteia s-a făcut în 32 de cazuri prin artroto-
de ax biomecanic).
mie clasică şi într-un caz – prin artroscopie. Fixarea osoasă s-a
Nu am inclus în lot pacienţii cu glezne dureroase, se-
realizat cu, şuruburi de compactare tip AO, după reducerea în
cundar unui sindrom algoneurodistrofic, dar care, din punct
poziţie neutră a gleznei. Pacienţii au fost imobilizaţi în medie 8
de vedere al reducerii fracturilor, erau corect tratate, artrozele
săptămâni, într-un aparat ghipsat de mers gambopodal, care le-a
degenerative, artritele septice, inflamatorii şi tumorile osoase
permis sprijinul parţial pe membrul operat.
care au necesitat artrodeze tibioastragaliene.
Mersul cu sprijin total a fost permis la 12 săptămâni,
Repartiţia pe sexe a lotului a fost: 18 femei şi 15 barbati.
când, de altfel, a fost reluată şi activitatea cotidiană. Controlul
Vârsta medie a lotului a fost de 47,4 ani, cu limite între 35 şi
a fost efectuat la 6 , 12 şi la 24 de luni.
67 de ani.
Ca complicaţii postoperatorii imediate s-au înregistrat
Ca şi în cazul leziunilor primare posttraumatice, am
2 infecţii ale plăgii operatorii şi o necroză tegumentară. Cea
avut cel mai frecvent combinaţii de fracturi bimaleolare, şi
din urmă a necesitat realizarea unui lambou pediculat pentru
fracturi tibiale marginale posterioare, după cum se relevă în
închiderea defectului.
tabelul dat (tab. 1).
87
Nr.2 (302), 2008
Tabelul 2
Durere
•efort fizic – 8
•mers – 5
•repaus – 20
Tumefacţie
•seara – 10
•permanentă – 23
Mers
•normal – 4
•şchiopătat (în cârje) – 29
Deformare picior şi gleznă
•fără deformări – 5
•prezenta deformări (secundare fracturii sau diastazei) – 28 Fig. 1. Artrodeza tibioastragaliană cu şuruburi de compactare tip AO.
Radiologic
•calus vicios – 13
•diastază – 6 reduce semnificativ mobilitatea gleznei, permite desfăşurarea
•artroză tibioastragaliană – 25 unei activităţi zilnice normale, dispariţia durerii la mers şi
•pseudartroză – 3 ortostatism, dispariţia edemului cronic, dupa cum observăm
Durată de timp de la tratamentul primar
din statistica prezentată. Rezultatele au fost cu atât mai bune,
•<1 an – 3
cu cât intervenţia a fost mai precoce dupa terapia primara.
Desigur, viitorul aparţine artroplastiilor de gleznă, dar până
•1-3 ani – 13
atunci considerăm artrodeza tibioastragaliană o operatie care
•>3 ani – 17
poate combate complicaţiile biomecanice şi artrozice dupa
Rezultate fracturile de gleznă.
Rezultatele au fost cuantificate dupa criteriile subiective şi Bibliografie
obiective şi prin comparaţie cu scorurile preoperatorii (tab. 3). 1. Cheng Y. M., Lin S. Y., Tien Y. C., Wu H. S. Ankle arthrodesis. Kao
Tabelul 3 Hsiung. J. Hsueh. Ko. Hsueh. Tsi. Chih., 1993;9: 524-36.
2. Corso S. J., Zimmer T. J. Technique and clinical evaluation of arthroscopic
Simptomatologia postoperatorie ankle arthrodesis. Arthroscopy, 1995;11: 585-90.
12 luni 24 de luni
la 6 luni 3. Giannini S., Buda R., Faldini C. et al.The treatment of severe posttraumatic
Clinic arthritis of the ankle joint. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2007;89(3):15-28.
4. Gougoulias N. E., Agathangelidis F. G., Parsons S. W. Arthroscopic
Durere ankle arthrodesis. Foot. Ankle. Int., 2007;28(6):695-706.
Mers – 5 4 4 5. Koval K. J., Zhou W., Sparks M. J. et al. Complications after ankle fracture
in elderly patients. Foot. Ankle. Int., 2007;28(12):1249.
Ortostatism – 4 3 3 6. Coester Lisa M., Saltzman Charles L., Leupold John, Pontarelli Wil-
Repaus – 4 2 2 liam. Long-Term Results Following Ankle Arthrodesis forPost-Traumatic
Arthritis. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2001;83:219.
Tumefacţie
7. Easley M. E., Vertullo C. J., Urban W. C., Nunley J. A. Total Ankle
Seara – 4 3 3 Arthroplasty. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2002;10(3):157-167.
Permanentă – 2 2 1 8. Mückley T., Hofmann G., Bühren V. Tibiotalar arthrodesis with the tibial
compression nail Oper. Orthop. Traumatol., 2005;17(4-5):407-25.
Reluarea activităţii – 22 25 26 9. Mendicino R. W., Lamm B. M., Catanzariti A. R. et al. Realignment
Arthrodesisof the Rearfoot and Ankle: A Comprehensive Evaluation. J.
Am. Podiatr. Med. Assoc., 2005;95(1):60-71.
Din punct de vedere al studiului radiologic, putem 10. Coester Lisa M., Saltzman Charles L., John Leupold, William Pontar-
afirma urmatoarele: elli. Long-Term Results Following Ankle Arthrodesis forPost-Traumatic
• consolidare – în 29 de cazuri, la 6 luni; Arthritis. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2001;83:219.
11. Easley M. E., Vertullo C. J., Urban W. C., Nunley J. A. Total Ankle
• întâziere în consolidare, pseudartroză – în 4 cazuri, Arthroplasty. J. Am. Acad. Ortho. Surg., 2002;10(3):157-167.
la 6 luni ; 12. Coester Lisa M., Saltzman Charles L., John Leupold, William Pontar-
• corectare a deviaţiilor gleznei şi ale piciorului în 30 elli. Long-Term Results Following Ankle Arthrodesis forPost-Traumatic
Arthritis. J. Bone. Joint. Surg. Am., 2001;83:219.
de cazuri, în 3 cazuri corectarea fiind insuficientă. 13. Easley M. E., Vertullo C. J., Urban W. C., Nunley J. A. Total Ankle
Arthroplasty. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2002;10(3):157-167.
Concluzii 14. Mückley T., Hofmann G., Bühren V. Tibiotalar arthrodesis with the tibial
compression nail Oper. Orthop. Traumatol., 2005;17(4-5):407-25.
Glezna este o articulatie care sufera foarte mult, în 15. Mendicino R. W., Lamm B. M., Catanzariti A. R. et al. Realignment
cazul în care I se modifică axele anatomice şi biomecanice. Arthrodesisof the Rearfoot and Ankle: A Comprehensive Evaluation. J.
Acesta este motivul pentru care este frecvent afectată, în Am. Podiatr. Med. Assoc., 2005;95(1):60-71.
cazurile în care fracturile nu sunt perfect reduse. De aceea Radu Prejbeanu, medic ortoped
considerăm extrem de important refacerea anatomică perfectă E-mail: [email protected]
a articulaţiei, orice viciu de aliniere determinând secundar
tulburări morfofuncţionale. Artrodeza tibioastragaliană, deşi
88
Principii de reabilitare chirurgicală a bolnavilor cu leziuni deschise

ale mâinii
I. Vacarciuc
Management of Surgical Recuperation of Open Lesions of Hand

The article presents a study of 154 patients, 119 males and 35 females, with associated lesions of the hand, 2000-2007. In 77 cases the lesions
were associated with open fractures, in 16 with fractures of the elbow, 20 with fractures of metacarpal bones, and 41 with phalangeal fractures.
89 cases also included lesions of the nerves, 7 of the radial nerve; 19, the median nerve; 24, the ulnar nerve; 9, common digital nerves; and 29,
the digital nerves. In 80 cases, open lesions of the hand were associated with the lesions of flexor digitorum tendons of the hand, and in 47 cases
with extensor digitorum tendons. The long term results for 78 patients were: good in 41% (32 patients), satisfactory in 53% (41 patients) and
unsatisfactory in 6% (5 patients).
Key word: hand, open lesions, associated lesions
Принципы хирургического лечения открытых повреждений кисти

Наш опыт (2000 – 2007 гг.) основан на лечении 154 больных (119 мужчин и 35 женщин) с открытыми повреждениями кисти, в возрасте от 16 до
65 лет. Множественные повреждения были диагностированны у 62 (40%) больных, а сочетанные повреждения у 92 (59%) пострадавших. Открытые
переломы были у 77 больных, из которых: с переломами костей предплечья - 16, пястных костей - 20, проксимальных фаланг - 23, средних фаланг
- 13 и дистальных фаланг – 7 поциентов. Повреждение периферических нервов было диагностировано у 89 больных, в том числе лучевого нерва – у
7, срединного нерва – у 19, локтевого – у 24, общепальцевых нервов – у 9 и пальцевых нервов – у 29 пострадавших. С повреждениями сухожилий
сгибателей пальцев было 80 пострадавших. Повреждение в l зоне было у 3 больных, во ll зоне – у 26, в lll зоне – у 21, в lV зоне – у 4 и в V зоне – у 26
больных. Повреждение разгибателей было у 47 больного. В l зоне – у 3, во ll зоне – у 4, в lll зоне – у 3, в lV зоне – у 6, в V зоне – у 5, в Vl зоне – у 19, в
Vlll зоне – у 6 больных. У 26 больных пришлось, из за дефекта кожи, произвести кожную пластику. Отдаленные результаты изучены у 78 больных.
Хорошие результаты были установлены у 26 (33%) больных, у 45 (58%) – удовлетворительные, а неудовлетворительные - у 7 пострадавших (9%).
Ключевые слова: кисть, открытые повреждения, сочетанные ранения
Introducere şi ale nervilor digitali proprii li se acordă o atenţie minoră,

Mâna – segment uman al muncii, este foarte fin şi destul deseori fiind ignorată restabilirea integrităţii lor în tualeta
de complex anatomofuncţional. În contact cu utilajul mecanic chirurgicală primară.
la întreprinderile în care deocamdată lucrul mecanic nu poate În viaţa cotidiană cel a mai frecvente sunt leziunile nervilor
fi exclus, mâna este frecvent traumatizată. În corespundere cu median, ulnar, radial, peroneu. Tratamentul pacienţilor cu
nivelul actual de dezvoltare a medicinii şi a tehnicii chirurgi- leziuni ale nervilor periferici, preoperatoriu şi postoperato-
cale, funcţia mâinii traumatizate se cere de restabilit maxim, riu, îl efectuează diferiţi specialişti: ortopezi-traumatologi,
deoarece pentru dirijarea cu aceste utilaje sunt necesare chirurgi generalişti, neuropatologi, fizioterapeuţi. Varianta
mişcări exacte, fine şi bine coordonate. optimă este atunci când acelaşi medic a operat pacientul şi a
Leziunile mâinii deţin circa 34,3% din toate leziunile indicat tratamentul postoperatoriu de recuperare.
aparatului locomotor şi 20,8% din leziunile osteoarticulare, Trebuie de accentuat faptul că dereglările motore, senzi-
leziunile deschise – 46,3-65,2% [9,10] din cazuri. tive sau trofice semnificative generează dereglarea funcţiei
Actualmente, leziunile deschise ale mâinii pot include mâinii. Din aceste considerente neurorafia trebuie realizată
fracturi, leziuni de tendoane ale flexorilor sau ale extenso- în toate cazurile de leziuni ale nervilor periferici.
rilor, leziuni de nervi periferici, uneori însoţite de defecte Până în prezent sunt controverse opiniile [6, 9] referitor
tegumentare. Tratamentul acestui tip de bolnavi, cu leziuni la termenul optim de realizare a neurorafiei, dar un lucru este
multiple sau asociate, mai creează dificultăţi, deoarece e cert: în leziunile nervilor de la mână, îndeosebi dacă vizează şi
necesar de restabilit integritatea anatomică a formaţiunilor partea motorie, acest termen trebuie să fie cât mai scurt.
lezate şi funcţia mâinii [4, 7]. În fracturi e necesar de redus Conform datelor oferite de I. I. Colontai cu coaut.
deplasarea fragmentelor şi de efectuat osteosinteza stabilă, (1993), leziunile nervilor în traumatismele asociate deschise
în leziunile tendoanelor – de restabilit anatomia, excursia lor ale mâinii constituie circa 33,7%. În 56,7% de cazuri leziunile
şi amplitudinea mişcărilor, iar în leziunile de nervi periferici nervilor periferici sunt asociate cu lezarea tendoanelor.
– de restabilit partea motoră, senzitivă şi cea trofică a nervului Prognosticul funcţional în tratamentul chirurgical al
lezat [4, 6, 8]. leziunilor tendoanelor este mult mai sever în asociere cu leziu-
Conform datelor literaturii [6, 10], traumatismele nea nervilor. Reuşita sau nereuşita suturii tendoanelor este
mâinii cu lezarea nervilor constituie 4,2-6 % din toate lezi- determinată de restabilirea gradului de glisare a tendonului.
unile. În realitate, însă, ele se întâlnesc mai frecvent, nefiind Aderenţele care se dezvoltă în rezultatul leziunilor şi după
reflectate în diagnostic. Leziunilor nervilor digitali comuni intervenţia chirurgicală pot limita considerabil excursia lor,
diminuând rezultatul funcţional.
89
Nr.2 (302), 2008
În 68,4% din cazuri traumatismul mâinii este înregis- I. Leziunile unei raze digitale, cu excluderea razei police-
trat la persoanele cu vârsta de 20-40 de ani [7, 10] şi aceasta lui.
impune perfecţionarea metodelor chirurgicale de recuperare II. Traumatismele primei raze, a razei policelui.
a pacienţilor cu leziuni asociate ale mâinii. Chirurgia mâi- III. Fracturi, luxaţii ale oaselor metacarpiene şi lezarea
nii se extinde tot mai mult concomitent cu implementarea ţesuturilor moi de la acest nivel, cu implicarea nervilor,
microchirurgiei, perfecţionarea metodelelor, tehnicilor de a vaselor sangvine, fără defect tegumentar.
intervenţie chirurgicală. IV. Fracturi, luxaţii ale oaselor metacarpiene, ale falangelor
În ultimii ani pe larg se discută tactica tratamentului lezi- degetelor cu leziunea nervilor periferici, ale vaselor
unilor deschise ale mâinii [4, 5], posibilitatea şi raţionalitatea sangvine, cu defect tegumentar.
în finisarea tualetei chirurgicale, cu restabilirea anatomică a V. Dezmembrarea unuia sau a câtorva degete.
formaţiunilor lezate. Mulţi chirurgi [7, 8, 9, 10], care sunt implicaţi VI. Leziunea prin armă de foc; traumatismul uneia sau
în chirurgia mâinii, consideră că tualeta chirurgicală primară a ambelor mâini cu zone imense de distrugere.
leziunilor deschise întotdeauna trebuie să finiseze cu restabilirea
anatomică a tuturor formaţiunilor lezate, dar nu sunt arătate: Material şi metode
• consecutivitatea proceselor de restabilire; Experienţa noastră (2000-2007) se bazează pe tratamentul
• tehnica de intervenţie în defectele tegumentare şi în a 154 de bolnavi (119 bărbaţi şi 35 de femei) cu leziuni deschise
imposibilitatea de acoperire a focarului leziunii; ale mâinii, cu vârsta cuprinsă între 15 şi 75 de ani. Leziunile
• când se recomandă de efectuat neurorafia; multiple au fost diagnosticate la 62 (40%) de bolnavi, iar
• ce metodă de folosit în restabilirea tendoanelor flexorilor; leziunile asociate – la 92 (59%) de accidentaţi.
• care este metoda optimă de osteosinteză. Cu fracturi deschise au fost trataţi 77 (53%) de bolnavi,
dintre care: 16 – cu fractura oaselor antebraţului; 20 – cu
Clasificarea traumatismelor deschise ale mâinii fractura deschisă a oaselor metacarpiene; 23 – cu fractura
Leziunile deschise ale mâinii deţin 55,1-70,5% din toate falangei proximale; 13 – cu fractura falangei medii; şi 7 – cu
leziunile deschise ale aparatului locomotor[8, 9, 10]. fractura falangei distale.
Până în prezent nu este acceptată o clasificare unică a Leziunea nervilor periferici a fost determinată la 89
leziunilor deschise ale mâinii. (57%) de bolnavi. Leziunea nervului radial a fost atestată la 7
Se remarcă faptul [7, 9], că tactica chirurgicală în lezi- bolnavi, a nervului median – la 19, a nervului ulnar – la 24,
unile dechise ale mâinii în mare mâsură este determinată de: a nervilor digitali comuni – la 9 şi a nervilor digitali proprii
caracterul leziunilor tegumentare, localizare – partea dorsală – la 29 de accidentaţi.
sau cea volară, tipul traumatismului, defectul tegumentar şi Cu leziuni de tendoane ale flexorilor degetelor mâinii au
dimensiunile lui, tipul fracturii, gradul de deplasare etc. fost trataţi 80 (51%) de bolnavi: leziunea tendoanelor flexorilor
În funcţie de aceşti factori, de mecanismul traumatis- în zona I – 3 bolnavi; în zona II – 26; în zona III – 21; în zona
mului şi de gradul de afectate, leziunile deschise ale mâinii IV – 4 şi în zona V – de 26 bolnavi.
pot fi divizate în 4 grupe: La 47 (36%) pacienţi s-a înregistrat leziunea extensorilor,
¾ leziuni izolate; dintre care la 3 – leziunea în zona I; în zona II – la 4; în zona
¾ leziuni multiple; III – la 3; în zona lV – la 6; în zona V – la 6; în zona VI – la
¾ leziuni asociate; 19 şi în zona VIII – la 6 bolnavi.
¾ traumatisme combinate. Obiectivul major în chirurgia mâinii este acoperirea
Leziunile izolate ale mâinii sunt leziuni ale unui ţesut sau focarului de leziune primară prin diferite procedee de plastie
ale unei structuri anatomice; ex., fractura unei falangi, a osului a defectelor tegumentare.
carpian sau a celui metacarpian; leziunea nervului periferic, a În tratamentul bolnavilor cu leziuni deschise ale mâinii,
tendonului flexorului sau al extensorului la un deget etc. ne conducem de următorul principiu: maxim de păstrat
Leziunile multiple ale mâinii sunt leziuni a două sau a ţesuturile. Tualeta chirurgicală primară a plăgii s-a efectuat
mai multor structuri anatomice identice; ex., fractură a două în ziua internării la 52 (36%) de pacienţi, tualeta chirurgicală
sau a mai multor oase, leziunea tendoanelor (ale flexorilor amânată s-a efectuat în 13 (9%) cazuri, cu administrarea
sau ale extensorilor) la două sau mai multe degete, leziunea preventivă a antibioticelor.
nervilor periferici (doi sau mai mulţi). Dintre 154 de bolnavi, la 30 (20%) am fost puşi în situaţia
Leziunile asociate sunt leziuni a două sau a mai multor de a realiza plastia cutanată: în 4 cazuri s-a efectuat plastia
structuri anatomofuncţionale ale mâinii; ex., fractură deschisă cu ţesuturi locale şi cu lambou migrat; la 6 bolnavi – plastia
asociată cu lezarea tendoanelor, a nervilor periferici; leziunea încrucişată de pe degetul vecin, iar la 20 – plastia cu grefă
tendoanelor asociată cu leziunea nervilor periferici sau cu liberă: la 17 pacienţi s-a folosit grefa liberă în tot stratul şi
fractura scheletului mâinii. numai în 2 cazuri – grefa liberă despicată.
Traumatismele combinate – presupun acţiunea a doi Osteosinteza stabilă a fragmentelor oaselor mâinii în
factori traumatizanţi; ex., mecanic şi termic. traumatismele asociate este importantă, deoarece adaptarea
Este utilizată şi clasificarea clinică, propusă de Колонтай optimă a fragmentelor şi osteosinteza fermăstabilă creează
Ю. Ю., Панченко М. К., Андрусон М. В. (1983), a leziunilor premise favorabile pentru etapele următoare în intervenţiile
deschise ale mâinii care include 6 grupe: chirurgicale: tenorafia, neurorafia şi altele.
90
După reducerea fragmentelor, la 11 bolnavi am realizat chirurgicală până la 48 ore [7, 9]. Această perioadă pune în
osteosinteza cu placă înşurubată, la 4 pacienţi s-a aplicat fixatorul evidenţă ţesuturile neviabile şi, permite a efectua, în toaleta
extern Илизаров şi la 67 – osteosinteza cu broşe. În fracturile primară, o excizie radicală a tuturor ţesuturilor neviabile [4, 8].
falangelor degetelor e necesară reducerea minuţioasă a fragmentelor, Tualeta chirurgicală amânată permite: pregătirea bolnavului
deoarece deplasarea neînsemnată poate bloca excursia tendoanelor, – local şi general, crearea condiţiilor optime pentru efectuarea
îndeosebi aceasta se referă la falanga proximală, în care canalul intervenţiei chirurgicale radicale. Se propune, ţi noi suntem
osteofibros este foarte îngust şi poate bloca excursia atât a flexorului întru totul de acord, ca la internarea pacientului cu un trauma-
superficial cât şi a celui profund. tism grav deschis al mâinii, iniţial (în prima etapă) de realizat
Unul dintre factorii de bază în reuşita tenorafiei este gradul tualeta mecanică a plăgii, aplicarea pansamentului aseptic şi
de glisare a tendoanelor. În leziunea tendoanelor flexorilor imobilizarea în atelă ghipsată, iar intevneţia chirurgicală de
degetelor în 3 cazuri s-a efectuat reinserţia, în 64 cazuri – sutura bază de efectuat în condiţii programate şi foarte minuţios – o
flexorului profund, iar în 13 cazuri – tenorafia în două etape. intervenţie chirurgicală radicală.
La suturarea flexorului profund în zona II, pentru a exclude Programând o restabilire anatomică a formaţiunilor
tensionarea suturii, aplicăm sistemul Kleinert. lezate, mai întâi chirurgul clarifică: se va reuşi acoperirea
În toate cazurile (52) de leziune a extensorilor s-a reuşit locului lezat sau va fi necesară plastia defectului tegumentar?
sutura tendoanelor sau/şi a aparatului extensoric, cu excepţia Considerăm că restabilirea anatomică a formaţiunilor lezate
a două cazuri în care, din cauza diastazei dintre capetele în traumatismele asociate deschise ale mâinii, poate fi finisată
tendoanelor traumatizate, am realizat plastia extensorului numai în caz de posibilitate de acoperire a suprafeţei lezate
comun al degetelor cu extensorul propriu al degetului II, şi cu tegumente integre (în pline straturi). Aceasta o confirmă
în alt caz – cu tendonul palmarului lung. şi mulţi autori implicaţi în chirurgia mâinii [7, 8, 9].
În leziunea nervilor periferici (89 de cazuri) s-a efectuat Etapa a doua în rezolvarea problemei traumatismului
neurorafia. Folosind instrumentarul fin microchirurgical deschis grav al mâinii este osteosinteza stabil-funcţională,
special şi tehnica optică, s-au aplicat suturi epiperineurale după reducerea minuţioasă a fragmentelor. În ultimii ani,
cu fire atraumatice speciale. În neurorafie am folosit tehnica tot mai mulţi autori [7, 9] preferă osteosinteza fragmentelor
Millese în 4 timpi: oaselor metacarpiene şi a falangelor degetelor mâinii cu broşe.
¾ Prepararea bonturilor nervului lezat, în cazuri vechi Se atenţionează [7, 8, 9] ca broşa să nu traverseze articulaţia.
de accidentare – excizia nervului şi împrospătarea capetelor Această opinie o accentuăm şi noi.
până la vizualizarea ţesutului nervos sănătos. Realizăm osteosinteza oaselor metacarpiene cu două
¾ Aproximarea, în caz de defect – neuroliza, transpoziţia broşe: una – introdusă anterograd şi alta – transversal, sau am-
sau flexiunea în articulaţiile adiacente. bele transversal, excluzând traversarea broşei prin articulaţia
¾ Coaptarea directă – epiperineurală. metacarpofalangiană. Osteosinteza falangelor degetelor o
¾ Menţinerea coaptării aplicând suturi epiperineurale efectuăm cu două şi cu mai multe broşe în „X” sau transver-
cu fire atraumatice. sal, recomandată şi de alţi autori [7, 8, 9]. Aceste tipuri de
În 4 cazuri, după un recul înalt în traumatismul nervilor osteosinteză le-am realizat cu succes la 43 de pacienţi.
periferici, am făcut tenomioplastia extensorilor comuni ai Următoarea etapă în restabilirea anatomică a structurilor
degetelor şi a extenzorului lung al policelui. lezate, în traumatismele deschise ale mâinii, este tenorafia. Reuşita
Pentru recuperarea eficientă în perioada postoperato- tenorafiei este determinată de gradul de alunecare a tendonului
rie, luând în consideraţie că în 81,25% din cazuri leziunea restabilit. Pentru ameliorarea rezultatelor, practicăm aplicarea
tendoanelor flexorilor a fost asociată cu leziunea nervilor sistemului Kleinert, pentru a exclude efortul la sutura aplicată
periferici, s-a indicat un tratament complex, medicamentos pe tendon, recomandată de mulţi autori [7, 9].
şi fizioterapeutic cu kinetoterapie. Neurorafia, bine elucidată în literatura de specialitate
[4, 5, 6], solicitată în traumatismele deschise asociate ale
Rezultate şi discuţii mâinii de către chirurgi, microchirurgi, nu diferă semnificativ.
Tualeta chirurgicală primară a leziunilor deschise ale Important în neurorafie este adaptarea optimă a extremelor
mâinii este o problemă destul de complicată şi de o respon- nervului şi orientarea corectă a fasciculelor axonale. Se cere de
sabilitate foarte înaltă, deoarece concomitent cu restabilirea accentuat că această intervenţie chirurgicală trebuie efectuată
anatomică a formaţiunilor lezate e necesar de restabilit funcţia numai de specialistul în domeniu şi cu folosirea tehnicii mi-
fină şi complexă a mâinii. Dificultăţile tualetei chirurgicale crochirurgicale.
în leziunile deschise ale mâinii sunt condiţionate de excizia Intervenţia chirurgicală va avea drept rezultat realiza-
economă a ţesuturilor traumatizate şi, totodată, este destul de rea suturilor pe tegumente şi acoperirea focarului de leziune
radicală ca măsură de profilaxie a complicaţiilor purulente. deschisă a mâinii.
Aceste două opinii controversate sunt de o importanţă majoră Rezultatele la distanţă au fost studiate la 78 (55%) de
în chirurgia mâinii. bolnavi. Indicii de bază, luaţi drept criteriu de apreciere
Până în prezent este considerată a fi „perioada de aur” a a rezultatelor la distanţă, au fost: amplitudinea mişcărilor
tualetei chirurgicale, în leziunile deschise ale mâinii, primele 6 în articulaţiile degetelor, restabilirea forţei musculare şi a
ore [7, 9]. Cu implementarea antibioticelor de generaţie nouă, sensibilităţii periferice, restabilirea tipurilor de prehensiune
în ultimii ani este posibilă amânarea procesului de prelucrare şi puterea de apucare.
91
Nr.2 (302), 2008
Rezultate bune am înregistrat la 32 de bolnavi (41%), Bibliografie

satisfăcătoare – la 41 (53%), nesatisfăcătoare – la 5 pacienţi 1. Angeles J. G., Heminger H., Mass D. P. Comparative biomechanical
(6%). Dintre cauzele care au suscitat rezultate nesatisfăcătoare, performances of 4-strand core suture repairs for zone – ll fexor tendon
lacerations. J. Hand. Surg., 2002; 27:508-517.
la pacienţii cu leziuni dechise ale mâinii, evidenţiem:
2. La Salle W. B., Strickland J. W. An evaluation of the 2 stage flexor tendon
complicaţiile purulente – la 4 bolnavi, dintre care la 2 s-au reconstruction tehnique. J. Hand. Surg., 2005, p. 35
implicat şi tendoanele flexorilor; într-un caz s-a recurs la 3. Lundborg G. A 25 year perspective of peripheral nerv surgery: evolv-
amputarea degetului; în restul cazurilor s-a reuşit restabilirea ing neuroscientific concepts and clinical significance. J. Hand. Surg.,
parţială a funcţiei mâinii; la doi pacienţi s-a efectuat plastia 2000;25:391-414.
4. Dumitrescu–Ionescu Doina. Microchirurgia reconstructivă. Editura
flexorilor în două etape, cu rezultate nesatisfăcătoare din cauza Medicală. Bucureşti, 1999.
blocului în cicatrice. 5. Stamate Teodor. Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici.
Editura Tehnppress. Iaşi, 1998.
Concluzii 6. Richard A. et al. Philladelphia. USA, 2004.
7. Green David P., Hotchkiss Robert N. Operative Hand Surgery. New York,
Consecutivitatea în procesul de reabilitare chirurgicală la 1993.
pacienţii cu leziuni deschise asociate ale mâinii presupune: 8. Коллонтай Ю. Ю., Панченко М. К., Андрусон М. В. Открытые
1. Reducerea fragmentelor şi osteosinteza funcţional- повреждения кисти. „Здоров’я.”, Киев, 1983.
stabilă, inclusiv reducerea componentelor fracturii-luxaţiei şi 9. Нельзина З. Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти
и пальцев. Москва: Медицина, 1980.
artrosinteza cu broşe. 10. Бахтиозин Ф. Ш., Зулкарнеев Р. А. Опыт лечения открытых
2. Restabilirea tendoanelor flexorilor sau a extensorilor повреждений кисти. Москва, 1996.
lezaţi, la necesitate – plastia flexorilor în două etape.
3. Neurorafia epiperineurală a nervilor lezaţi cu folosirea Ion Vacarciuc, dr., conferenţiar
tehnicii şi a opticii microchirurgicale şi a firelor atraumatice. Tel.: 205339
4. Restabilirea obligatorie a integrităţii tegumentului
cutanat este condiţia de bază în reconstruirea formaţiunilor Recepţionat 29.02.2008
anatomice lezate.
Complicaţiile infecţioase după artroplastia articulaţiei genunchiului

H. Vermeşan*, R. Prejbeanu*, S. Răducan*, D. Vermeşan*, P. Botez**
*Univesitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România

**Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi, România
Infectious Complications after Total Knee Replacement

Though infection of the knee after arthroplasty is a relatively rare complication, its devastating consequences for the patient in terms of morbidity and even
mortality warranted an examination of the infectious complications of patients who received a knee arthroplasty in the authors’ clinic. This clinical-statistical
study was made of patients suffering degenerative conditions of the knee between June 2006 and January 2008. We included in the study patients who underwent
surgery for knee arthroplasty as a mean treatment method. Of the 114 surgical procedures 88 were primary interventions. Of 6 infectious complications only 1
required reintervention for revision, the remainder involved only the soft tissues. Treatment of the infection after total knee arthroplasty must be carefully planed
and correlated with an accurate clinical and laboratory diagnosis. For most soft tissue infections antibiotherapy and local asepsis suffice.
Key words: knee arthroplasty, infectious complications
Инфекционные осложнения после пластики коленного сустава

Первичный артроз коленного сустава встречается всë чаще, особенно в пожилом и старческом возрасте. При этой патологии успешно
применяется эндопротезирование коленного сустава. Были проанализированы результаты лечения (за период 2006-2008 гг.) 114 больных,
88 из них была произведена операция первично. У 6 пациентов эндопротезирование коленыного сустава осложнилось инфицированием
мягких тканей сустава, за исключением одного случая, который потребовал повторного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: коленный сустав, первичный артроз, артропластика, осложнения
Introducere în termen de morbiditate şi chiar de mortalitate. După unele

Infecţia articulaţiei genunchiului după endoprotezare studii [1], infecţia articulaţiei genunchiului este situată între
este o complicaţie relativ rară, dar devastatoare pentru pacient, 1% şi 2%. Procentul pacienţilor ce suferă această complicaţie
92
este mai mare în cazul intervenţiilor chirurgicale de revizie Fig. 1. Radiografia

[2, 3]. Cel mai frecvent microorganism implicat în infecţiile laterală de genunchi.
periprotetice este Staphilococcus aureus, după cum a fost ra- Se observă
portat în studiile efectuate în două loturi (67 şi 27) de pacienţi decimentarea precoce
[4, 5]; acest microorganism fiind responsabil de la 50% până a componentelor
protetice, produsă de
la 65% din cazuri [6-8]. Dificultăţile în tratamentul infecţiei,
un proces infecţios.
apărute după artroplastia totală a articulaţie genunchiului, pot
fi considerabile, iar tratamentul trebuie planificat cu atenţie şi
corelat cu un diagnostic clinic şi paraclinic bine stabilit.
Rezultatul optim în tratamentul unei infecţii, după artroplastia la nivelul articulaţiei
articulaţiei genunchiului, este restabilirea unei articulaţii funcţionale, genunchiului, în
nedureroase şi eradicarea focarului infecţios. Din nefericire, în unele perioada iunie 2006-
cazuri infecţia este eradicată fără ca buna funcţionalitate a articulaţiei ianuarie 2008. Au
să fie restabilită, cazuri în care rezultatul final va fi amputarea, fost incluşi în studiu
artrodeza sau pseudartroza. Iniţial singura opţiune de tratament pacienţii care au ben-
este suprimarea infecţiei prin antibioticaterapia continuă în timp eficiat de intervenţie
ce se încearcă păstrarea implantului. Nu s-a stabilit deocamdată chirurgicală de endo-
un protocol clar şi accesibil în astfel de situaţii, dar la sigur maniera protezare ca metodă de tratament a afecţiunilor degenera-
de abordare terapeutică trebuie corelată cu un diagnostic corect şi tive ale articulaţiei genunchiului, aceasta fiind aplicată fie ca
precoce stabilit, precum şi cu gradul de severitate a infecţiei. intervenţie primară, fie intervenţie de revizie.
Din această cauză am efectuat un studiu asupra Au fost urmărite complicaţiile infecţioase apărute după
complicaţiilor infecţioase apărute la pacienţii cu endoproteză intervenţia chirurgicală de endoprotezare, atât cele apărute
a articulaţiei genunchiului din clinica noastră. la nivelul ţesuturilor moi periarticulare, cât şi cele profunde.
În caz de suspiciu în apariţia unei complicaţii infecţioase,
Materiale şi metode au fost recoltate probe pentru efectuarea analizelor uzuale
Am efectuat un studiu clinico-statistic care a vizat de laborator, precum şi probe din secreţii din plagă sau din
pacienţii internaţi în clinica noastră, cu afecţiuni degenerative produsele de artrocenteză. Au fost, de asemenea, efectuate
Fig. 2. Algoritmul de tratament pentru infecţia periprotetică în artroplastia articulaţiei genunchiului.
93
Nr.2 (302), 2008
În această situaţie s-a luat decizia intervenţiei chirur-

gicale cu extragerea componentelor protetice, cura focarului
infecţios şi realizarea unei artrodeze temporare cu un spacer
din ciment acrilic impregnat cu antibiotic (fig. 3).
Concluzii
Artroza primară a articulaţiei genunchiului este o patologie
ce afectează un număr tot mai mare de pacienţi, cei mai afectaţii
fiind pacienţii cu vârste cuprinse între 60 şi 70 de ani.
Endoprotezele utilizate în prezent în artroplastia
Fig. 3. Imaginea articulaţiei genunchiului asigură un succes sporit, cu rate mari
radiologică de profil de supravieţuire [9, 10].
a unei artrodeze
Tratamentul infecţiei apărute după artroplastia totală
temporare cu spacer
din ciment acrilic trebuie planificat cu atenţie şi trebuie corelat cu un diagnostic
impregnat cu antibiotic. clinic şi paraclinic bine stabilit. În cazul infecţiei apărute la
nivelul părţilor moi, în majoritatea cazurilor este suficientă
terapia medicamentoasă şi o toaletă riguroasă locală.
explorări imagistice pentru depistarea şi aprecierea întinderii Cel mai potrivit protocol în tratarea şi în eradi-
procesului infecţios (fig. 1). carea infecţiei periprotetice, în cazurile avansate, pare a fi
S-a ţinut cont de faptul că un diagnostic cert de infecţie reconstrucţia în două etape cu folosirea de ciment impregnat
se pune, dacă în evaluarea articulaţiei se stabileşte cel puţin cu antibiotic pentru fixarea finală a componentelor.
una dintre următoarele: Folosirea algoritmelor, bazate pe interpretarea ştiinţifică
¾ Creşterea aceluiaşi organism pe două sau mai multe a datelor obţinute în studii, ajută pacientul şi chirurgul să ia o
culturi din specimenele obţinute prin aspiraţie sau intra- decizie în cunoştinţă de cauză în eradicarea infecţiei, alinarea
operatoriu. durerii şi în menţinerea funcţionalităţii articulaţiei.
¾ Evidenţierea unei inflamaţii acute, în examenul
histopatologic, al ţesutului intraarticular. Bibliografie
¾ Secreţii purulente atestate în decursul intervenţiei 1. Bengtson S. Prosthetic osteomyelitis with special reference to the knee:
chirurgicale. risks, treatment and costs. Ann. Med., 1993;25:523-9.
2. Bengtson S., Knutson K. The infected knee arthroplasty. A 6-year follow-
¾ Prezenţa unei fistule active. up of 357 cases. Acta. Orthop. Scandinavica, 1991;62: 301- 311.
În cazul stabilirii diagnosticului de infecţie periprotetică 3. Wilson M. G., Kelley K., Thornhill T. S. Infection as a complication of
s-a purces la tratamentul procesului infecţios, după schema total knee-replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-
expusă în continuare (fig. 2). seven cases. J. Bone. and Joint. Surg., 1990;72:878-883.
4. Schoifet S. D, Morrey B. F. Treatment of infection after total knee arthro-
Rezultate plasty by débridement with retention of the components. J. Bone. and
Joint. Surg., 1990;72:1383-1390.
În această perioadă s-au efectuat un număr de 114 5. Wilson M. G., Kelley K., Thornhill T. S. Infection as a complication of
intervenţii chirugicale de endoprotezare, 88 dintre acestea total kneereplacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-
fiind intervenţii chirurgicale primare. seven cases. J. Bone. and Joint. Surg., 1990;72:878-883.
6. Goulet J. A., Pellicci P. M., Brause B. D., Salvati E. M. Prolonged suppres-
Intervenţiile chirurgicale au fost pe ansamblu sion of infection in total hip arthroplasty. J. Arthroplasty, 1988;3:109-16.
reuşite, neînregistrând complicaţii peroperatorii sem- 7. Tsukayama D. T., Wicklund B., Gustilo R. B. Suppressive antibiotic ther-
nificative. apy in chronic prosthetic joint infections. Orthopedics., 1991;14:841-4.
Am atestat un număr de 6 complicaţii infecţioase, dintre 8. Segreti J., Nelson J. A., Trenholme G. M. Prolonged suppressive an-
tibiotic therapy for infected orthopedic prostheses. Clin. Infect. Dis.,
care doar una a necesitat o intervenţie chirurgială de revizie, 1998;27:711-3.
restul complicaţiilor infecţioase fiind la nivelul ţesuturilor 9. Ewald F. C. The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic
moi. Acestea din urmă au fost rezolvate conservator, nefiind evaluation and scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res., 1989;248:9-12.
necesară intervenţia chirurgicală. 10. Ritter M. A., Albohm M. J. et al. Comparative outcomes of total joint
arthroplasty. J. Arthroplasty, 1995; 10: 737-41.
În cazul unui pacient, infecţia a fost tratată în interiorul
cavităţii articulare prin efectuarea unei artrocenteze, examenul Horia Vermeşan, medic ortoped
de cultură efectuat din produsul biologic identificând Staphilo- E-mail: [email protected]
coccus aureus ca fiind responsabil pentru procesul infecţios.
Examenul radiologic efectuat în acest caz a pus în Recepţionat 29.02.2008
evidenţă o decimentare marcată a componentelor protetice,
datorată procesului infecţios.
94
Osteosinteza minim invazivă cu Less Invasive Stabilisation System (LISS)

în fracturile femurului distal. Rezultate preliminare
P. D. Sîrbu1, R. Bruja1, B. Bărbieru1, G. Berea1, A. Creţu2, P. Botez2
1Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Ioan”, 2Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi, România
Incidenţa fracturilor femurului distal, suprajacente unei bune obţinute în 2 cazuri prin utilizarea sistemului osteosintezei
proteze totale de genunchi variază între 0,3 şi 2,5%. Tratamentul minim invazive şi a sistemului LISS. Avantajele tehnicii şi ale
acestor leziuni reprezintă o provocare pentru chirurgul ortoped. implantului sunt legate de stabilitatea montajului, cu menţinerea
Incidenţa complicaţiilor este mare (30%), atât în tratamentul fixării distale şi proximale, chiar în condiţiile unui fragment distal
conservator, cât şi în cel chirurgical. Autorii prezintă rezultatele scurt şi unei osteoporoze semnificative.
Fixation of Distal Femoral Fractures above Total Knee Arthroplasty Using the Less Invasive Stabilization System
The incidence of supracondylar femoral fractures in techniques and the LISS system. The technique and implant
femoral fractures following total knee arthroplasty ranges advantages include the stability of the implant with the main-
from 0.3 to 2.5%. The treatment of these lesions remains a tenance of distal and proximal fixation, even in the case of a
challenge. Complications are still frequent (30%) even with short distal femoral block and significant osteoporosis.
conservative or surgical treatment. The authors present the Key words: femoral fracture, knee arthroplasty
good results obtained in 2 cases by using minimally invasive
Остеосинтез малоинвазивной стабилизирующей системой LISS при дистальных переломах бедра

Частота переломов дистального отдела бедра имплантата состоят в стабильности устоновки системы
варьирует в пределах 0,3-2,5%. Лечение этих переломов и в сохранении дистальной и проксимальной фиксации,
представляет определенные трудности для врача- в том числе при коротком дистальном костном отломке
ортопеда. Как при консервативном, так и при и выраженном остеопорозе.
хирургическом лечении, они часто (до 30%) осложняются. Paul Sîrbu, dr., conferenţiar
Авторы сообщения в двух случаях добились хороших Tel.: +40745520777
результатов при использовании малоинвазивного
остеосинтеза системой LISS. Преимущества техники и Recepţionat 29.02.2008
95
Nr.2 (302), 2008
STUDII CLINICO-ŞTIINŢIFICE
Concordanţe computertomografice şi funcţionale în chirurgia

endoscopică rinosinuzală la copii
P. Ababii
Catedra Otorinolaringologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Functional and Computed Tomography’s Concordances of the Endoscopic Sinus Surgery, Outcomes in Children
Computed tomography of the paranazal sinuses has become the most informative test for the radiological diagnosis of recurrent and chronic
rhinosinusitis. Acoustic rhinometry and rhinomanometry are objective methods which can be applied in monitoring the results of endoscopic
sinus surgery in children with recurrent and chronic inflamatory rhinosinusal diseases. The authors studied 120 children with recurrent and
chronic sinusitis. This group of patients benefited from endoscopic sinus surgery. Laboratory investigations were used to objectify the results
of surgery.
Key words: computed tomography, acoustic rhinometry, rhinomanometry
Соответствие компьютерной томографии и функциональных данных в хирургических эндоскопических эндоназальных

вмешательствах у детей
Компьютерная томография является одной из самых информационных рентгенологических исследований в диагностике
рецидивирующих и хронических синуситов. Акустическая ринометрия и риноманометрия являются объективными методами и
используются в мониторинге результатов хирургических эндоскопических вмешательств у детей с рецидивирующими и хроническими
синуситами. Под наблюдением автора находились 120 детей с рецидивирующими и хроническими синуситами, у которых были
произведены хирургические эндоскопические операции. Используемые методы исследования были предназначены для объективизации
результатов хирургического лечения указанной выше патологии.
Ключевые слова: компьютерная томография, акустическая ринометрия, риноманометрия
Introducere rândul său, rezultă din informaţia examenului endoscopic

Sinuzitele paranazale recidivante şi cronice la copii diagnostic şi computertomografic, rinosinuzal [4]. Un
reprezintă entităţi patologice destul de frecvente în practica examen computertomografic în secţiuni coronare şi axiale,
cotidiană. Afecţiunile inflamatorii ale sinusurilor paranazale, permite studierea anomaliilor şi a variantelor anatomice ale
în general, şi, în particular, rinosinuzita recidivantă şi cronică peretelui lateral al fosei nazale şi obiectivizarea procesului
la copii desemnează un capitol dificil şi la vârsta copilăriei se recidivant sau cronic sinuzal. Într-un studiul efectuat de
atestă cu o frecvenţă de la 18-30% până la 38-42% [1, 2, 3]. savantul Lusk R. şi alţii, 115 copii cu simptomatologia de
Problema patogeniei, diagnosticului precoce şi a trata- sinuzite cronice şi recidivante au fost examinaţi prin examen
mentului chirurgical endoscopic este studiată multicentric computertomografic [7, 10]. Prin urmare, la o mare parte
de savanţii rinologi, dar până în prezent rămân unele as- dintre bolnavii investigaţi au fost depistate anomalii osoase:
pecte neelucidate. Există studii care relevă informaţii despre conha bullosa – 10%, celule infraorbitare – 10%, deviaţia
importanţa particularităţilor anatomofiziologice ale foselor septului nazal – 27,8%, cornet nazal mediu paradoxal curbat
nazale şi ale sinusurilor paranazale în patogenia afecţiunilor – 8,5%, lateralizarea procesului uncinat şi hipoplazia sinusului
rinosinuzale [1, 3, 4]. În literatura contemporană patogenia maxilar – 6,9%, hipertrofia cornetului nazal inferior – 6%
sinuzitelor recidivante şi cronice se descifrează ca o „coope- [7, 10]. Preoperatoriu CT furnizează o adevărată hartă a
rare” între infecţie şi factorii predispozanţi. Diagnosticul şi sinusurilor paranazale, asigurând o bună studiere a anatomiei
tratamentul sinuzitelor la copii s-a modificat substanţial în normale a cavităţilor aeriene ale feţei, ceea ce permite o
ultimii 10 ani, datorită dezvoltării, răspândirii şi implementării descriere cu precizie a raporturilor primejdioase, oferind
largi a metodelor de diagnostic funcţional (rinometria concomitent posibilitatea unui gest terapeutic mai benefic,
acustică, rinomanometria), de diagnostic imagistic prin exa- precis şi limitat.
men computertomografic şi a endoscopiei rinosinuzale [4, Rinometria acustică este o metodă relativ nouă, care
5, 6, 7]. Unul dintre simptomele majore pe care le prezintă se bazează pe analiza unei unde sonore reflectate pe pereţii
pacientul cu patologia sinuzală recidivantă şi cronică este cavităţii nazale în vederea stabilirii lumenului foselor nazale şi
obstrucţia nazală care este un parametru subiectiv. Etiologia a zonelor unde fluxul aerian respirator este diminuat şi permite
obstrucţiei şi tratamentul de multe ori se bazează pe date evaluarea corelaţiei între aria secţiunii transversale minime
clinice şi rinoscopice şi foarte rar – pe metode obiective. (ASTM) a foselor nazale şi dimensiunea anteroposterioară
Tehnicile funcţionale de chirurgie endoscopică, propuse a acestora [5, 9]. Importanţa clinică a rinometriei acustice
de Messerklinger, se bazează pe un diagnostic corect care, la constă în capacitatea de a măsura dimensiunile cavităţii nazale
96
şi de a le demonstra în formă de curbă ce reprezintă per- elementelor anatomice, care servesc repere în examenul en-
meabilitatea căilor nazale. Una dintre perspectivele aplicării doscopic, precum şi analiza zonelor chirurgicale cu risc înalt
rinometriei acustice este monitorizarea eficacităţii terapiei de complicaţii (lama papiracee a etmoidului, lama ciuruită,
conservatoare şi chirurgicale [9]. persistenţa celulelor Haller şi Onodi, raportul între peretele
Rinomanometria anterioară ne permite aprecierea şi stu- lateral cu artera carotidă internă şi nervul optic etc.)
dierea în dinamică a funcţiei de ventilaţie nazală ce subînţelege În cazul sinuzitelor recidivante şi cronice la copii,
măsurarea rezistenţei foselor nazale în baza măsurării volu- un examen computerotomografic poate depista factorii
mului aerian total şi a rezistenţei totale [6, 8]. favorizanţi sau de întreţinere a procesului inflamator al
Rinomanometria oferă indicaţii obiective şi cantita- mucoasei rinosinuzale cum sunt diverse anomalii şi variante
tive referitoare la permeabilitatea nazală, dependentă de doi anatomice endonazale: deviaţii septale la diferit segment,
parametri: presiunea diferenţială (Δp), debitul (V). Presiunea concha bullosa, cornet paradoxal curbat, hipergenezia apofizei
diferenţială (Δp) reprezintă diferenţa de presiune dintre pre- uncinate şi diferite forme de deviaţii, pneumatizare excesivă
siunea atmosferică măsurată în mască la nivelul vestibulelor a bulei etmoidale etc. [10].
nazale şi presiunea inspiratorie şi expiratorie de la nivelul Pentru examinarea geometriei foselor nazale s-a utilizat
choanelor. Debitul respirator (V) corespunde volumului de aparatul de rinometrie acustică GMInstruments 2000, rezulta-
aer ce trece prin fosele nazale [6, 8]. tele au fost analizate la computerul DEL. Aparatul pentru RA
Scopul cercetării – evaluarea eficienţei metodelor conţine microfon care generează sunetele, tub acustic pentru
contemporane de investigaţie în monitorizarea rezultatelor transmiterea sunetului, adaptor ce asigură conexiunea între
tratamentului chirurgical endoscopic la copiii cu patologia narină şi tubul acustic şi computer care analizează rezultatele
recidivantă şi cronică a sinusurilor paranazale. obţinute. Acest test se efectua în condiţii de umiditate şi de
temperatură constantă, iar zgomotul nu depăşea 60 dB. Poziţia
Materiale şi metode copilului – şezândă. Tubul acustic se afla sub un unghi de 45º
În studiu au fost incluşi 120 de copii cu sinuzite recidi- faţă de narină. Pacientul se află ≈ 20 min în încăperea în care
vante şi cronice, cu vârste cuprinse între 8-17 ani, repartizaţi în urma să fie investigat, cu scopul adaptării la mediul ambiant.
trei loturi a câte 40 (X2=0; p>0,05). Media generală de vârstă a Am folosit adaptoarele anatomice, care se selectau individual,
pacienţilor din loturile de studiu a constituit 13,9 ani. Analiza după mărimea narinelor. Înainte de fiecare probă, aparatul
repartiţiei după sexe a arătat că 59 (49,2%) de bolnavi sunt era calibrat. În timpul probei copilului i se cerea să reţină
de sex masculin, iar 61 (50,8%) – de sex feminin. Aşadar, o respiraţia. Pe monitorul rinometrului se afişa curba medie
diferenţă statistic semnificativă după parametrul dat X2= 1,73, pentru fiecare fosă nazală. Rezultatul se considera veridic,
p > 0,05 nu s-a constatat. dacă coeficientul de varietate între curbe nu depăşea 1,15%. Au
În funcţie de tratamentul chirurgical aplicat, pacienţii fost analizate ariile transversale minim (AST), distanţele (D)
incluşi în studiu au fost divizaţi în trei loturi. Lotul I a fost la care se aflau aceste îngustări şi volumul cavităţii nazale (V),
format din 40 de pacienţi (21 de băieţi şi 19 fetiţe) cu sinuzite iar datele obţinute s-au introdus în computer şi imprimate.
paranazale recidivante şi cronice, operaţi prin metoda de Pentru estimarea rezultatelor tratamentului şi ale restabilirii
chirurgie endoscopică standard (tehnica Messerklinger- permeabilităţii nazale de pe urma tratamentului aplicat, copiii
Stammberger). Lotul II a fost constituit din 40 de bolnavi au fost investigaţi în ziua examinării iniţiale, la a 7-a zi post-
(18 băieţi şi 22 de fetiţe), de asemenea, cu patologie inflama- operatoriu, la o lună, 6 şi la 12 luni postoperatoriu.
torie recidivantă şi cronică a sinusurilor paranazale, trataţi Examinarea permeabilităţii nazale s-a efectuat prin inter-
prin metoda de chirurgie endoscopică rinosinuzală minim mediului rinomanometrului ATMOS PC 2000 (Germania), di-
invazivă. Lotul III a fost alcătuit din 40 de pacienţi (20 de băieţi rijat cu ajutorul meniului standard simplu, posedă, de asemenea,
şi 20 de fetiţe), omogen după structura nosologică, pacienţii un printer şi display integrat. Rezultatele examinării se afişează pe
au fost operaţi după tehnica minim invazivă, completată cu ecranul rinomanometrului, sub formă de rinogramă sau grafic
operaţii ale structurilor endonazale. Y/t. Diferenţa de presiune între choane şi interiorul măştii este
Examenul computertomografic este indispensabil măsurată de aparat, valorile fiind convertite în semnale electrice
în identificarea afectării sinuzale, dificil de diagnosticat în cu ajutorul unui convertor de presiune diferenţială. Semnalele
examenul rinoscopic, endoscopic sau în examenul radio- electrice sunt prelucrate prin intermediul unor microprocesoare.
logic clasic. Examenul computertomografic are o valoare Prin măsurarea simultană a presiunii diferenţiale şi a debitului, se
deosebită în diagnosticul afectării complexului ostiomeatal obţine o curbă debit-presiune care reprezintă curba de rezistenţă
şi a sinusului etmoidal, sfenoidal, ceea ce este imposibil de nazală. Examinarea se realizează în încăpere specială izolată
determinat la un examen radiologic tradiţional. Studiul ima- de zgomotul extern, în condiţii de temperatură şi de umiditate
gistic s-a efectuat în 2 planuri, axial şi coronal, pe un sistem constante, temperatura aerului fiind de 20-22o C. Pentru acomo-
de computertomografie Siemens Somatom Emotion Duo. dare pacientul se afla în încăperea respectivă în jur de 20 min.
Fineţea structurilor osoase care constituie scheletul nazal Investigaţia se făcea în poziţia şezîndă a copilului. După calibrarea
şi al sinusurilor paranazale necesită cupe fine şi de înaltă obligatorie a aparatului, se alegea masca, adaptorul în corespun-
rezoluţie. Imaginile obţinute de grosime milimetrică permit dere cu mărimea narinei şi se conecta la tubul rinomanometrului.
studierea dinţilor care se găsesc în raport strâns cu recesul În această tehnică, tubul pentru măsurarea presiunii coanale a
alveolar al sinusului maxilar, foarte important la copii în fost fixat etanş la un orificiu narinar utilizând un ambou (nazal)
perioada de creştere. Studiul tomodensiometric este esenţial din burete. Pentru evitarea pierderilor de sunet este important
în analiza precisă a unei opacităţi sinuzale şi a integrităţii ca conexiunea între mască, adaptor şi narină să fie ermetică.
pereţilor sinuzali (normali, subţiaţi, densificaţi). Imaginea Investigaţia se efectua în faza de apnee, în perioade scurte de
prin computertomografie este necesară pentru vizualizarea timp pentru a nu denatura rezultatele obţinute prin influenţa
97
Nr.2 (302), 2008
modificărilor mucoasei pituitare cauzate de ciclul nazal. Am evitat

o compresiune dură asupra narinei, care poate duce la deformarea
vestibulului nazal şi modificarea rezultatelor cercetării. Se
includea generatorul de sunet şi se efectua examinarea; de 2 ori
pentru fiecare narină. Durata examinării ajungea până la 3-4
minute. Pe monitorul rinomanometrului se afişează curba medie
pentru fiecare fosă nazală.
Examenul computertomografic
În studierea şi în analiza imaginilor computertomografice
o importanţă majoră a fost depistarea şi caracterizarea
deviaţiei septale la copiii din loturile de studiu, deoarece
deviaţia septului nazal poate bloca structurile complexului
ostiomeatal, asfel favorizând apariţia procesului inflamator.
Fig. 1. Imagine CT – sinuzita maxilară stânga,
Computertomografic, se poate determina localizarea precisă
concha bullosa pe stânga.
a deviaţiei şi caracterul acesteia (deformaţie, îngroşare sau
pneumatizarea septului nazal). Rezultatele examenului
computertomografic ne-a demonstrat o depistare frecventă a
deviaţiei septului nazal la pacienţii din loturile de studiu, cu o
cazuistică de 78 (65%) de deviaţii. După localizare deviaţiile
au avut un spectru larg de prezentare: segmentul anterior – 37
(30,9%), segmentul posterior – 15 (12,5%) şi deviaţia septală
în segmentul anteroposterior – 26 (21,7%).
Conform studiilor efectuate despre fiziologia şi
patofiziologia nasului şi a sinusurilor paranazale, în apariţia
şi în dezvoltarea ulterioară a procesului inflamator cronic a
sinusurilor paranazale, un loc deosebit îi revine factorului
anatomic şi, anume, prezenţa anomaliilor şi a variantelor
anatomice îndeosebi în regiunea complexului ostiomeatal
(tab.1).
În studierea şi în analiza imaginii computertomografice
o deosebită atenţie am acordat variatelor de prezentare
a cornetului mediu (concha bullosa, cornet paradoxal), a
Fig. 2. Imagine CT – deviaţia septului nazal pe dreapta,
apofizei unciforme, dimensiunilor bulei etmoidale şi celulelor
concha bullosa pe stânga.
agger nasi, prezenţa celulelor infraorbitare Haller.
În studiul nostru cea mai frecventă variantă anatomică
a fost concha bullosa depistată la 65 (54,1%) de pacienţi, cu dezvoltarea sinuzitelor etmoidale datorită îngustării spaţiului
prevalenţă în lotul III de pacienţi – 28 (70%). Cornetul mediu infundibulului. Hiperpneumatizara celulelor agger nasi are o
paradoxal curbat s-a determinat în 24% din cazuri, ceea ce importanţă clinică majoră prin blocarea recesului frontal şi,
corespunde datelor literaturii care prezintă o frecvenţă de la 5- prin urmare, apariţia procesului inflamator al sinusului fron-
37% [2]. Rezultatele studiului nostru au determinat o frecvenţă tal; în studiul nostru au fost depistate în 17 (15,5%) cazuri. În
de 23 (19,1%) de cazuri de prezenţă a celulelor Haller, este examenul CT, efectuat la pacienţii din studiul nostru, s-a deter-
un factor anatomic (atunci când ajung până la 3-6 mm) în minat pneumatizarea bulei etmoidale în 94 (78,3%) cazuri, o
Tabelul 1
Frecvenţa depistării anomaliilor şi a variantelor anatomice ale structurilor endonazale la pacienţii din loturile de studiu
Total lot
Anomalia/Varianta anatomică 1 2 3 X2 p
N %
N % N % N %
Concha bullosa 65 54,1 17 42,5 19 47,5 28 70 12,49 <0,01
Cornet paradoxal curbat 24 21,8 6 15 8 20 10 25 10,46 <0,05
Pneumatizarea excesivă a bulei etmoidale 94 78,3 18 60 39 97,5 37 92,5 14,86 <0,01
Celulele Haller infraorbitare 23 19,1 9 22,5 8 20 6 15 6,61 <0,05
Hipertrofia agger nasi 17 15,5 6 20 8 20 3 7,5 12,33 <0,01
Ostium accesor al sinusului maxilar 8 7,3 1 3,3 3 7,5 4 10 7,45 <0,05
Bula cornet superior 6 5,5 3 10 0 0 3 7,5 20,05 <0,001
Pneumatizarea apofizei uncinate 69 57,5 20 50 24 60 25 62,5 8,57 <0,01
Curbătura apofizei unciforme 21 17,5 5 12,5 10 25 6 15 9,25 <0,05
98
cifră mai mare comparativ cu cea din literatură (17-65%), din este redus volumul cavităţii nazale, comparativ cu norma,
cauza localizării bilaterale a anomaliei. Diverse variante anato- fiind prezentă şi o diferenţă statistic veridică la toţi copiii
mice ale apofizei uncinate, la examen CT, au fost depistate la (p<0,05). De asemenea, se atestă micşorarea ariilor minim
pacienţii din loturile de studiu: curbatura apofizei unciforme de secţiune transversală, mai ales a AST2, care corespunde
21 (17,5%) şi pneunmatizarea excesivă a apofizei unciforme cozii anterioare a cornetului nazal inferior (p<0,05 – pentru
69 (57,5%) de cazuri (tab.1). În final, putem conchide că AST 1 şi p<0,001 – pentru AST2 în toate trei loturi) (tab. 2).
frecvenţa depistării anomaliilor şi a variantelor anatomice ale Rezulatele determinării parametrilor cavităţii nazale: volu-
foselor nazale este înaltă la pacienţii cu un proces inflamator mul, ariile minime transversale, distanţele până la ASTmin
recidivant şi cronic al sinusurilor paranazale. în diferite stări ale mucoasei nazale, obţinute prin metoda
rinometriei acustice, le prezentăm în tabelul 3.
Rinometria acustică În perioada postoperatorie precoce primul examen ri-
Preoperatoriu a fost efectuat examenul prin RA, care nometric l-am efectuat la copiii din loturile de studiu, la a 7-a
a relevat rezultate care ne demonstrează o micşorare a zi postoperatoriu. Examenul s-a efectuat preventiv înlăturând
parametrilor studiaţi prin RA faţă de norma prezentată în crustele, cheagurile şi granulaţiile din fosele nazale sub ghidaj
tabelul 2. endoscopic. Din datele expuse, observăm că se mai menţine
Analizând tabelul prezentat, putem afirmă că la copiii obstrucţia cavităţii nazale – volumul cavităţii nazale nu atinge
cu rinosinuzite cronice şi recidivante din loturile de studiu valorile normale, se determină o diferenţă statistic veridică în ve-
derea analizei patrametrului volumului foselor nazale între loturi
Tabelul 2 (p1,3<0,001; p2,3<0,01). Se atestă o diferenţă considerabilă dintre
volumele apreciate până la decongestonare şi între distanţele până
Datele rinometriei acustice la pacienţii din loturile
la AST minime (p1,2<0,05; p2,3<0,001) (tab. 3).
de studiu preoperatoriu
Rezultatele rinometriei acustice, peste o lună postop-
Valorile examinării eratoriu, demonstrează o ameliorare a geometriei foselor
Loturile de
pacienţi nazale la copii şi aceste modificări sunt mai evidente în partea
V (cm3) A1(cm2) D1 (cm) A2(cm2) D2 (cm) anterioară a cavităţii nazale. Volumul nazal s-a mărit, dar se
2,87± 0,391± 1,25± 0,512± 2,77± atestă o diferenţă statistic veridică dintre loturi (p1,3<0,05;
Lotul I
0,88* 0,01* 0,04* 0,02* 0,05* p2,3<0,001). La pacienţii din lotul III de studiu, în care s-au
Lotul II
2,76± 0,382± 1,29± 0,533± 2,90± efectuat operaţiile minim invazive în asociere cu operaţiile
0,02* 0,01* 0,02* 0,02* 0,01* structurilor endonazale, se atestă o majorare semnificativă a
2,98± 0,354± 1,14± 0,420± 2,86± rezultatelor rinometrice, faţă de lotul II şi, mai ales, faţă de
Lotul III
0,04* 0,01* 0,05* 0,042* 0,02* lotul I în care s-au efectuat operaţiile standard.
5,7± 0,790± 0,940± 0,780± 2,68± Analiza rezultatelor axate pe datele rinometriei acustice,
Norma
0,18 0,21 0,15 0,038 0,15
peste 6 luni, atestă faptul că concomitent cu mărirea volumu-
Notă: * diferenţe statistic semnificative dintre loturile I, II, III.
Tabelul 3
Datele rinometriei acustice la copiii din loturile de studiu la distanţă, postoperatoriu
Valorile La a 7-a zi Peste o lună Peste 6 luni Peste 12 luni
rinometrice M m M m M m M m
lotul 1 3,05* 0,06 3,50*** 0,10 3,42*** 0,06 3,66*** 0,14
lotul 2 3,17*** 0,05 3,32*** 0,04 3,46*** 0,08 3,93*** 0,10
V
lotul 3 3,50*** 0,11 3,82*** 0,07 4,35*** 0,13 4,30*** 0,12
p p1,3<0,001; p2,3<0,01 p1,3<0,05; p2,3<0,001 p1,3<0,001; p2,3<0,001 p1,3<0,001; p2,3<0,05
lotul 1 0,381 0,01 0,452*** 0,01 0,456*** 0,01 0,481*** 0,02
lotul 2 0,382 0,01 0,410 0,01 0,473*** 0,01 0,532*** 0,02
AST 1
lotul 3 0,394** 0,02 0,442*** 0,02 0,551*** 0,03 0,510*** 0,02
p p1,2<0,01; p2,3<0,05 p1,3<0,01; p2,3<0,05
lotul 1 1,19 0,04 1,10** 0,05 1,16** 0,03 1,09** 0,06
lotul 2 1,25*** 0,02 1,22** 0,03 1,36 0,08 1,23* 0,05
D1
lotul 3 1,13 0,01 1,06 0,04 0,97* 0,06 1,11 0,02
p p2,3<0,001 p2,3<0,01 p 1,2 <0,05; p 1,3 <0,01; p 2,3 <0,001 p2,3<0,05
lotul 1 0,518 0,01 0,562*** 0,01 0,552** 0,01 0,573* 0,02
lotul 2 0,522 0,01 0,490* 0,01 0,553 0,02 0,614* 0,03
AST 2
lotul 3 0,491*** 0,02 0,510*** 0,02 0,584*** 0,02 0,579*** 0,02
P p1,2<0,001; p1,3<0,01
lotul 1 2,77 0,03 2,63*** 0,03 2,58*** 0,03 2,46** 0,09
lotul 2 2,85*** 0,02 2,71*** 0,03 2,64*** 0,02 2,63*** 0,04
D2
lotul 3 2,81* 0,03 2,46*** 0,02 2,43*** 0,08 2,44*** 0,04
P p1,2<0,05 p 1,2<0,05; p 1,3<0,001; p 2,3<0,001 p2,3<0,01 p2,3<0,01
Notă: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 valorilor din etapa corespunzatoare versus valorile iniţiale. p 1, 2 – indică semnificaţia deosebirii
mediilor din lotul I şi din lotul II; p 1, 3 – indică semnificaţia deosebirii mediilor din lotul I şi din lotul III; p 2, 3 – indică semnificaţia deosebirii
mediilor din lotul II şi din lotului III.
99
Nr.2 (302), 2008
lui cavităţii nazale se majorează valorile ariilor de secţiune Pa în diferite stări ale mucoasei nazale, obţinute prin metoda
transversală minime după tratament în toate trei loturi, cu rinomanometriei anterioare, le prezentăm în tabelul 4.
o diferenţă statistic veridică ( p1,3<0,01; p2,3<0,05). Deci se În perioada postoperatorie precoce, primul examen rino-
constată o ameliorare obiectivă a permeabilităţii nazale. manometric am efectuat la copiii din loturile de studiu la a 7-a zi
Indicii rinometrici din loturile I, II şi III s-au diferenţiat postoperatoriu. Din datele expuse observăm că se mai menţine
statistic semnificativ de datele examenului rinometric, la obstrucţia cavităţii nazale – volumul total al cavităţii nazale nu
12 luni după operaţie, (p<0,05, pentru lotul I, şi p< 0,001, atinge valorile normale, se determină o diferenţă veridică în ve-
pentru loturile II şi III). Observăm o majorare a indicilor derea analizei parametrului volumului foselor nazale între loturi
de volum ai cavităţii nazale în toate loturile de pacienţi, cu (p1,3<0,001; p2,3<0,01). Se atestă o diferenţă considerabilă între
o sporire mai semnificativă la pacienţii din loturile II şi I, volumele apreciate până la decongestonare şi rezistenţa nazală
dar totuşi rezultând o deosebire statistic veridică dintre toate totală care rămâne majorată (p1,2<0,05; p2,3<0,01) (tab. 5).
loturile în timpul examinării pacienţilor fără decongestie Analiza rezultatelor datelor rinomanometriei anterioare,
(p1,3<0,01; p2,3<0,05) (tab. 3). La pacienţii din lotul III, indicii peste 6 luni, atestă că paralel cu mărirea volumului cavităţii
investigaţionali s-au apropiat prin valoarea lor de normă. nazale se micşorează rezistenţa totală după tratament în
toate trei loturi cu o diferenţă statistic veridică (p1,3<0,001;
Rinomanometria p2,3<0,001), deci se constată o ameliorare obiectivă.
Explorarea obiectivă a rezistenţei nazale a relevat semne de Indicii rinomanometrici din loturile I, II şi III s-au
obstrucţie nazală la copiii cu sinuzite recidivante şi cronice. După diferenţiat statistic semnificativ de datele examenului rino-
datele literaturii, indicii normali ai compartimentelor nazale la manometric la 12 luni după operaţie (p<0,05, pentru lotul I, şi
copii sunt: volumul total la 150 Pa – 564 ± 404 cm3/ sec; rezistenţa p<0,001, pentru loturile II şi III). Totodată, se atestă o diferenţă
totală la 150 Pa constituie 0,37 ± 0,24 Pa/ cm3/ sec. Preoperatoriu statistic concludentă dintre datele rinometrice în loturile III
a fost efectuat examenul prin RMM care a relevat rezultate, care şi II de studii. Observăm o majorare a indicilor de volum ai
ne demonstrează o micşorare a parametrilor studiate prin RMM, cavităţii nazale în toate loturile de pacienţi, cu o sporire mai
faţă de norma prezentată în tabelul 4. semnificativă la pacienţii din loturile II şi I, dar totuşi re-
Analizând tabelul prezentat, putem afirma că la copiii cu zultând o deosebire de certitudine între toate loturile în timpul
rinosinuzite cronice şi recidivante din loturile de studiu este examinării pacienţilor (p1,3<0,01; p2,3<0,05) (tab. 5).
redus volumul sumar al fosei nazale, comparativ cu normele La pacienţii din lotul III, indicii investigaţionali s-au apro-
stabilite, fiind prezentă şi o diferenţă statistic veridică (p<0,05). piat prin valoarea lor de rezultatele atestate în lotul martor.
Se atestă o mărire a rezistenţei totale la 150 Pa (p<0,05 în toate Analiza rezultatelor examinărilor funcţionale
trei loturi), comparativ cu lotul martor (tab. 4). demonstrează că intervenţiile chirurgicale au avut un efect
Rezulatele determinării parametrilor rinomanometrici benefic, în aspectul de recuperare a parametrilor de spaţiu
ai cavităţii nazale: volumul sumar şi rezistenţa totală la 150 ai foselor nazale. O îmbunătăţire mai pronunţată a indicilor
arhitectonici endonazali se determină îndeosebi în lotul
III, în care s-a utilizat metoda chirurgicală minim invazivă
Tabelul 4
completată cu operaţiile structurilor endonazale, faţă de lotul
Datele rinometriei acustice la pacienţii din loturile II – pacienţi trataţi numai prin tehnica chirurgicală minim
de studiu, preoperatoriu invazivă, şi faţă de lotul I, în care s-a practicat procedeul
Valorile Loturile de studiu chirurgical standard.
rinometrice Norma II III
Concluzii
Volumul sumar 564± 518± 516± 521±
(150 Pa) 125 0,84* 0,74* 0,19*
1. Examenul computertomografic asigură o evaluare
exactă a structurii complexului ostiomeatal, responsabil de
Rezistenţa totală 0,37± 0,48± 0,47± 0,46± persistenţa procesului recidivant şi cronic rinosinuzal şi im-
(150 Pa) 0,17 0,014* 0,009* 0,001*
portant în realizarea actului chirurgical endoscopic.
Notă: * diferenţe statistic semnificative dintre loturile I, II, III.
Tabelul 5
Datele rinomanometriei la copiii din loturile de studiu la distanţă, postoperatoriu
La a 7-a zi Peste o lună Peste 6 luni Peste 12 luni
Valorile rinometrice
M m M m M m M m
lotul1 521*** 0,98 528*** 0,87 535*** 1,12 539*** 1,32
Volumul sumar lotul2 524*** 1,05 534*** 0,92 542*** 1,24 546*** 1,82
(150 Pa)
cm3/ sec lotul3 539*** 0,36 552*** 0,77 560*** 1,04 563*** 0,21
p p1,3<0,001; p2,3<0,001 p1,3<0,05; p2,3<0,001 p1,3<0,001; p2,3<0,001 p1,3<0,001; p2,3<0,05
lotul1 0,49 0,012 0,47 0,011 0,44 0,07 0.42 0,05
Rezisteţa totală lotul2 0,50** 0,007 0,45** 0,004 0,40** 0,002 0.39** 0,02
(150 Pa)
Pa/ cm3/ sec lotul3 0,48*** 0,008 0,47* 0,005 0,41*** 0,002 0.38*** 0,002
p p2,3<0,05 p1,2<0,05; p2,3<0,05 p1,3<0,01; p2,3<0,05 p1,3<0,01; p2,3<0,05
Notă: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 valorilor din etapa corespunzatoare versus valorile iniţiale. p 1, 2 – indică semnificaţia deosebirii
mediilor din lotul I şi din lotul II; p 1, 3 – indică semnificaţia deosebirii mediilor din lotul I şi din lotul III; p 2, 3– indică semnificaţia deosebirii
mediilor din lotul II şi din lotul III.
100
2. Rinometria acustică prezintă o metodă contemporană 5. Liukkonen K., Virkkula P., Pitkäranta A. Acoustic rhinometry in small
de examinare a geometriei foselor nazale şi de evaluare a children. Rhinology, 2006;44:160-163.
6. Clemens P. A. Committee report on standartization of rhinomanometry.
eficienţei operaţiilor endoscopice realizate. Rhinology, 1986;22:151- 155.
3. Rinomanometria este o metodă obiectivă de studiere 7. Sivasli E., Sirikc A., Bayazy E. Anatomic variations of the paranasal sinus
a permeabilităţii nazale şi poate fi aplicată pentru evaluarea area in pediatric patients with chronic sinusitis. Radiologic anatomy,
volumului şi a rezistenţei totale rinosinuzale la pacienţii cu 2002;24:400–405.
sinuzite paranazale recidivante şi cronice. 8. Dinis P. B., Haider H., Gomes A. Rhinomanometry, sinus CT-scan and
4. Rezultatele testelor funcţionale efectuate s-au allergy testing in the diagnostic assessment of chronic nasal obstruction.
Rhinology, 1997;35:158–160.
diferenţiat statistic după efectuarea tratamentului chirurgi- 9. Numminen J., Ahtinen M., Huhtala H., Rautiainen M. Comparison of
cal în toate loturile de studiu, fapt care denotă o valoare rhinometric measurements methods in intranasal pathology. Rhinology,
diagnostică importantă a acestor examinări în monitorizarea 2003;41:65-68.
rezultatelor în dinamică postoperatoriu. 10. Badia L., Lund V., Wei W. Ethnic variation in sinonasal anatomy on
CT-scanning. Rhinology, 2005; 43:210-214.
Bibliografie
1. Bhattacharyya N., Kun Hee Lee. Chronic Recurrent Rhinosinus- Polina Ababii, doctorandă
itis: Disease Severity and Clinical Characterization. Laryngoscopy, Catedra Otorinolaringologie
2005;115:306–310. USMF “Nicolae Testemiţanu”
2. Chao T. K. Uncommon anatomic variations in patients with chronic paranasal Chişinău, str. V. Alecsandri, 2
sinusitis. Otolaryngology–Head and Neck. Surgery., 2006;38:221-225. Tel.: 72-81-07
3. Polavaram R., Devaiah A. Anatomic variants and pearls–functional
endoscopic sinus surgery. Otolaryngologic Clinics of North America,
2004;37:221-242.
4. Bidilean N. Concordanţe morfo-clinice, radiologice şi endoscopice Recepţionat 19.03.2008
în afecţiunile inflamatorii rinosinuzale. Oto-Rino-Laringo., 1997,18(3
– 4):37-45.
Argumentarea anatomoembriologică a exciziilor parţiale de pancreas

S. Suman
Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”, Catedra Chirurgie Operatorie şi Anatomie Topografică,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
The Anatomo-Embryological Possibilities for Pancreatic Resections

Today, ventral and dorsal pancreatic resections are considered the procedures of choice for low-grade malignant neoplasm. Important
particularities in embryology and the anatomy of the pancreas are being continually updated. The anatomy of the head of the pancreas was studied
on 10 fresh and 10 fixed in formalin specimens, collected from cadavers of persons without pancreatic injuries between 18 and 85 years of age. In
the anatomical presentation, the uncinate process was considered as point of orientation for separation and penetration into the interpancreatic
fissure. Presence of a well defined layer of lax tissue between the ventral and dorsal parts of the pancreatic head facilitates their separation. The
ventral portion is adhered to the dorsal portion only by perforating vessels. The ventral portion is connected to the dorsal portion by loose
tissue. A complete fusion between the ventral and dorsal pancreas is determined only in the upper 1/3 of the head of the pancreas. The ventral
portion can be removed without affecting duodenal blood circulation.
Key words: pancreas, embryology, structure, organ resections
Анатомо-эмбриологическое обоснование частичных резекций поджелудочной железы

При хирургическом лечении опухолей поджелудочной железы низкой дифференциации дорзальная или вентральная резекция
органа является методом выбора. При этом многое зависит от особенностей эмбрионального развития и строения поджелудочной
железы, сведения о которых постоянно накапливаются. Исходя из отмеченного, было изучено 20 объектов (10 – после фиксации
в растворе формалина и 10 – в нефиксированном виде); патологически неизмененная поджелудочная железа бралась от трупов
людей в возрасте 18 – 85 лет. Были исползованы следующие методы исследования: анатомическое препарирование и изготовление
серийных срезов в горизонтальной плоскости. Processus uncinatus служил ориентиром при мобилизации вентральной части железы.
Наличие хорошо выраженного слоя рыхлой клетчатки между вентральной и дорзальной частями поджелудочной железы облегчает
их сепарирование друг от друга. В то же время их соединяют кровеносные сосуды. Связь между вентральной и дорзальной частями
органа более тесная на уровне верхней трети головки поджелудочной железы. Вентральную часть железы можно мобилизовать без
нарушения кровообращения двенадцатиперстной кишки. Таким образом, особенности строения (и эмбриологии) поджелудочной
железы человека следует учитывать при частичной (вентральной или дорзальной) резекции органа.
Ключевые слова: поджелудочная железа, эмбриональное развитие, строение, резекция органа
101
Nr.2 (302), 2008
Introducere Fig. 1. Complex biliopancreaticoduodenal. Peritoneul este

În prezent intervenţiile chirurgicale cu înlăturarea porţiunii înlăturat: pv – pancreas ventral; mp – mezopancreas; vged.
– a. gastroepiploica dextra; vms – v. mesenterica superior; ams
proximale de pancreas rămân a fi unele din cele mai complicate,
– a. mesenterica superior; apds – a. pancreaticoduodenalis
atât din punct de vedere tehnic, cât şi după evoluţia perioadei superior; p – pylorus; porţiunile duodenului D1, D2, D3, D4.
postoperatorii [16]. Arsenalul de procedee chirurgicale în pa- Macropreparat. Obiectul nr. 1, formolizat.
tologia zonei biliopancreaticoduodenale este bogat, însă extrem
de dificil, cu risc înalt de complicaţii intra- şi postoperatorii [7, Fig. 2. Complex biliopancreaticoduodenal. După secţionarea
peritoneului, procesul uncinat a fost mobilizat fără careva
14, 15]. Conform datelor literaturii, numărul complicaţiilor după
dificultăţi; el nu era fixat prin intermediul vaselor sangvine. Arcada
duodenopancreatectomii cefalice (DPC) variază de la 40% până
pancreaticoduodenală se află imediat sub mentum processus
la 80%, iar letalitatea postoperatorie – de la 2,7% până la 50% din uncinatus: pv – pancreasul ventral; mp – mezopancreasul; vged
cazuri [6, 7, 8, 11, 13, 14, 15]. – v. gastroepiploica dextra; vms – v. mesenterica superior; rrd
Operaţia optimă în tratamentul patologiei de pan- – rr. duodenales; apdi – a. pancreaticoduodenalis inferior; apu
creas trebuie să înlăture afecţiunea, să prevină instalarea – apexul procesului uncinat; m – mentum processus uncinatus;
complicaţiilor locale şi să asigure, ulterior, o calitate bună Macropreparat. Obiectul nr. 1, formolizat.
a vieţii. Astfel, exciziile parţiale ale capitis pancreatis, în Fig. 3. Complexul biliopancreaticoduodenal. Fanta inter-
tratamentul pacienţilor cu tumoare, a oferit posibilitatea de pancreatică ocupată de ţesut celular lax: rrp – rr. pancreatici
a revizui indicaţiile către DPC [8]. interlobulares de ordinul II – comune pentru pars ventralis et
Indiferent de procedeul chirurgical aplicat, în toate pars dorsalis pancreatis; fi – fanta interlobulară ocupată de ţesut
intervenţiile trebuie de ţinut cont de particularităţile struc- celular lax. Macropreparat. Obiectul nr. 3, formolizat.
turale şi reperele anatomice necesare în stabilirea volumului Fig. 4. Complex biliopancreaticoduodenal. Secţiune prin locul
ţesuturilor excizate. Posibilitatea efectuării exciziilor parţiale de fuziune a porţiunilor ventrală şi dorsală ale pancreasului
pe organele zonei biliopancreaticoduodenale poate fi şi de confluere a canalelor Wirsung şi Santorini: pV –
argumentată prin particularităţile embriogenetice ale organ- papilla Vateri; s – sondă introdusă în lumenul papilei; pvr –
elor cointeresate şi prin anatomia chirurgicală a acestora în pancreasul ventral rezecat; pd – pancreasul dorsal; ar pda
ontogeneza postnatală [9, 19, 20, 22, 23]. – arcada pancreaticoduodenală anterioară; vv pdai – vv.
pancreaticoduodenale anteioare inferioare. Macropreparat.
Scopul Obiectul nr. 1; piesă fixată în sol. de formol.
Argumentarea anatomoembriologică a tehnicii chirur- Fig. 5. Macropreparat. Obiectul prezentat pe fig. 5; joncţiunea
gicale în excizia parţială a pancreasului, prin studierea biliopancreatică - segment acoperit de o fâşie subţire de ţesut
particularităţilor embriogenetice ale organocomplexului biliopancreatic. Marginea inferioară a coledocului serveşte drept
pancreaticoduodenal şi cu diferenţierea structurală postnatală punct reper la separarea canalului Wirsung. Pancreasul dorsal
a pancreasului cefalic. reprezintă locul de confluere a canalelor coledoc şi Wirsung:
apds – a. pancreaticoduodenală superioară; vv pd ai – venele
Material şi metode pancreaticoduodenale anterioare inferioare; pvr - pancreasul
Studiul anatomoclinic are la bază analiza materialului ventral rezecat; c – coledocul; w – canalul Wirsung.
cadaveric a 20 de organocomplexe biliopancreaticoduodenale, Fig. 6. Complex biliopancreaticoduodenal. Porţiunea anterioară
prelevate în Centrul de Medicină Legală al RM, de la cadavrele a pancreasului este deplasată proximal prin disecarea ramurilor
persoanelor decedate în urma diferitelor patologii (cu excepţia vasculare intrapancreatice; fanta anterioară a porţiunii
tractului digestiv) sau traumatisme; cu vârsta cuprinsă între pancreatice dorsale este tapisată de ţesut celular lax: pv
18 şi 85 de ani. Organocomplexul bilioduodenopancreatic – pancreasul ventral; apd – artera pancreaticoduodenală; rrd
s-a prelevat în primele 12 ore de la deces. Au fost efectuate – ramuri duodenale; rrpr – ramuri pancreatice interlobulare de
cercetări pe 10 organocomplexe nefixate şi, respectiv, 10 fixate ordinul II cu sediul în pars ventralis et pars dorsalis pancreatis.
Macropreparat. Obiectul nr. 6, formolizat.
în soluţie de formol de 10%, timp de 15 zile. Evidenţierea
coledocului intrapancreatic a fost realizată suplimentar prin
cercetarea a 134 de organocomplexe fixate în soluţie de formol
de 10%, pentru aceeaşi perioadă.
Au fost folosite următoarele metode de studiu: disecţia formol de 10%, sunt puse în evidenţă structurile anatomice
anatomică şi secţiuni orizontale ale organocomplexelor res- cointeresate ale cefalului pancreatic (fig. 1, 2). În treimea
pective la diferite niveluri. Specificarea variantelor de sintopie superioară a organocomplexului prezentat, pe suprafaţa
a apexului procesului uncinat întâlnite în studiu a fost stabilită anterioară se vizualizează a. pancreaticoduodenalis superior
conform clasificării lui J. Skandalakis [9]. anterior, care trece prin parenchimul pancreasului formând
Rezultate
un şanţ. Apexul procesului uncinat se amplasează posterior
de vena mezenterică superioară.
Aspectele anatomice au fost studiate pe două tipuri de Pe figura 2 se observă elevarea cu uşurinţă a marginii
preparate – nefixate şi fixate în soluţie de formol. proeminente a pancreasului. În majoritatea cazurilor ex-
După înlăturarea peritoneului şi a ţesutului adipos de pe aminate, marginea liberă a pancreasului (amintită mai sus),
organocomplexul biliopancreaticoduodenal fixat în soluţie de asemenea unui acoperiş, atârnă deasupra a. pancreaticoduo-
102
Fig. 7. Macropreparat. Obiectul prezentat pe fig. 7. Trapezul

cefalopancreatic şi triunghiul coledocowirsungian: pV – papila
Vater – se proiectează respectiv unghiului drept al triunghiului
coledocowirsungian; C – proiecţia coledocului; W – proecţia
canalului wirsung.
Fig. 8. Macropreparat: organocomplexul prezentat pe fig. 7, 8:
a – loja restantă după excizia porţiunii ventrale a pancreasului;
b – locul de fuziune a porţiunilor ventrală şi dorsală ale
pancreasului în segmentul superior al caput pancreatis; c – 2/3
anteroinferioare ale caput pancreatis, care menţin legatura între
ele prin intermediul ramurilor arteriale de ordinul II.
Fig. 9. Macropreparat. Obiectul nr. 17, material neformolizat.
Etapele mobilizării porţiunii ventrale a pancreasului – A, B, C,
D; D2 – porţiunea descendentă a duodenului; D3 – porţiunea
orizontală inferioară a duodenului; PV – porţiunea ventrală a
pancreasului; PD – porţiunea dorsală a pancreasului.
Fig. 10 (A şi B). Secţiuni în plan orizontal prin caput pancreatis la Fig. 11. Trapezul cefalopancreatic, inclusiv triunghiul
nivel suprapapilar. 10A – apexul procesului uncinat din posterior coledocowirsungian (schemă): D1 – duoden orizontal superior;
ocolit de artera şi vena mezenterice superioare (varianta trei D2 – duoden vertical; D3 – duoden orizontal inferior; pV
de sintopie a formaţiunilor în cauză, după J. Skandalakis). 10B – papilla Vateri; VP – vena porta; VL – vena lienalis; VM
– apexul procesului uncinat al pancreasului nu s-a evidenţiat – vena mesenterica superior; AP-M – axul portomezenteric; C
(prima variantă de sintopie, după J. Skandalakis). D2 – pars – coledocul; W – canalul Wirsung. 1 – triunghiul proximal; 2
descendes duodeni; c – choledochus; pv – porţiunea ventrală a – triunghiul mediu; 3 – triunghiul distal; 4 – baza lată (medial); 5
pancreasului; fi - fanta interpancreatică; ams – a. mezenterică – baza mică (lateral); 6 – latura inferioară; 7 – latura superioară
superioară; vp – vena portă; Macropreparate. Obiectele 1 şi 8, a trapezului (Certificat AGPI seria OŞ nr. 3726/1777).
material formolizat.
terior inferior nu obstacolează mobilizarea, deoarece rămâne

pe duoden. Suprafeţele dorsală şi ventrală ale pancreasului
sunt lucioase şi tapetate de ţesut celular lax. Pe figura 9d este
prezentată elevarea completă a pancreasului ventral, până la
denalis inferior anterior, parţial acoperind marginea internă
locul de confluenţă a ductului accesor cu canalul Wirsung.
a peretelui anterior de duoden orizontal inferior. Apexul
Imaginea din figura 6 confirmă acelaşi fapt, de data aceasta
procesului uncinat este amplasat posterior de artera şi de vena
pe piesă fixată în soluţie de formol.
mezenterice superioare.
Pentru a confirma observaţiile menţionate, am efectuat
Sintopia, forma şi raportul apexului procesului uncinat cu
secţiuni, în plan orizontal, suprapapilare prin organocomplexe
vasele mezenterice au fost stabilite prin cercetările lui J. Skandala-
fixate, unde se observă cu uşurinţă fanta interpancreatică.
kis şi coautorii [9], care deosebesc următoarele variante:
Pe figura 10a este pus în evidenţă vârful de proces uncinat,
• procesul uncinat nu se evidenţiază sau practic
acesta înconjoară din posterior artera şi vena mezenterice
lipseşte;
superioare (varianta trei de sintopie după J. Skandalakis).
• este situat posterior de vena mezenterică superioară,
Figura 10b demonstrează că vârful de proces uncinat nu s-a
dar nu vine în contact cu artera mezenterică superioară;
evidenţiat sau practic lipseşte (prima variantă de sintopie
• este evidenţiat şi ocoleşte din posterior artera şi vena
după J. Skandalakis).
mezenterice superioare.
Examinând preparatele, am observat că suprafaţa
Varianta a treia de amplasare a procesului uncinat
anterioară a caput pancreatis aminteşte forma unui trapez
prezintă interes deosebit,
(fig. 7, 11). Limitele acestei zone sunt următoarele: latura
deoarece mobilizarea dificilă a apexului, protejat din
superioară coincide cu marginea inferioară a pars duodeni
anterior de vasele mezenterice, şi pericolul de a fi lezate,
superior (D1), latura inferioară – cu pars duodeni inferior (D3),
înlăturarea incompletă a ţesutului pancreatic pot conduce la
lateral – marginea internă a duodenului descendent (D2),
pancreonecroză şi formarea de abcese parapancreatice după
iar limita medială, sau baza mare a trapezului corespunde
rezecţie de glandă. De aceea mobilizarea pancreasului ventral
marginii laterale a liniei portomezenterice. Am numit acest
se va începe de la apexul procesului uncinat.
spaţiu (zonă) – trapez cefalopancreatic.
Pe figura 3 se observă calea de pătrundere cu uşurinţă
În interiorul trapezului pot fi evidenţiate trei triunghiuri
în fisura interpancreatică, ocupată de ţesut celular lax. Rolul
egale: superior, mediu şi inferior. În limitele triunghiurilor
carcasei de fixare îi revine vaselor intrapancreatice – ramurilor
mediu şi inferior nu se proiectează structuri anatomice
lor de ordinul II. Acelaşi tablou, însă mai evident, se observă
importante la tema abordată, însă în limitele triunghiului
pe piesele nefixate (fig. 10a,10b). Este posibilă separarea cu
proximal, se proiectează formaţiuni anatomice superficiale
uşurinţă a proeminenţei pancreatice, odată cu care are loc
şi profunde. Elementelor anatomice superficiale se atribuie
lărgirea fantei interpancreatice, a. pancreaticoduodenalis an-
103
Nr.2 (302), 2008
Fig. 12. Relaţiile celei de-a treia părţi a ductului biliar comun cu pancreasul. Schemă:
• A şi B – ductul biliar este parţial acoperit de un limb de ţesut pancreatic, incidenţa – 48%.
• C – coledoc transpancreatic, incidenţa – 35%.
• D – coledoc neacoperit de ţesut pancreatic, incidenţa – 6%.
• E – persistenţa a doi limbi (superior şi inferior) în pars pancreatica a coledocului, incidenţa – 11%.
a. pancreaticoduodenalis superior anterior, iar dintre strucru- mult, sacrificarea porţiunilor neafectate constituie dezavantajul
rile profunde pot fi menţionate coledocul intrapancreatic şi major al intervenţiilor chirurgicale.
canalul Wirsung. Apexul triunghiului proximal în majoritatea Primele referiri apar la anatomistul elveţian Johann
cazurilor corespunde papilei duodenale mari. Conrad Brunner (1653–1727) care, în anii 1682–1683, a
Persistenţa canalului pancreatic am stabilit-o analizând efectuat rezecţii pancreatice şi ligaturi de duct Wirsung la
134 de organocomplexe, rezultatele obţinute fiind prezentate câini. Se pare că prima pancreatectomie dreaptă, la om, a fost
schematic pe figura 13. Iniţial, în traiectul său retropancreatic, efectuată de Alessandro Codvilla (1861–1912), în 1898, dar
coledocul coboară într-un şanţ format din ţesut glandular care, pacientul nu a supravieţuit [16].
pe ultimii 2 cm, se transformă adesea într-un vizibil canal al Desjardins descrie în 1907 tehnica DPC în doi timpi, iar
cărui frecvenţă este de 35% din cazuri (fig. 12C). Sauve, un an mai tărziu – rezecţia într-un singur timp; ambele
Acest canal poate, de altfel, să nu existe decât în comunicări au fost teoretice şi efectuate la cadavru. Prima DPC
porţiunea terminală a căii biliare. Dar când nu există decăt efectuată cu succes la om, a fost efectuată in 1909 de Walther
un simplu şanţ, lăsând liberă faţa posterioară a coledocului, Kausch (1867–1928) şi comunicată în 1912; intervenţia a fost
acesta este aproape constant închis de ganglioni limfatici, efectuată pentru un cancer periampular [10, 18].
multipli în această regiune şi uneori confundaţi cu ţesutul De menţionat, că N. S. Macoha în 1961 a propus DPC
pancreatic. Ţinând cont de acest fapt, menţionăm că „canalul economă care în mare măsură aminteşte papilectomia extinsă.
pancreatic” are 4-7 mm în lungime. Aceata este format prin Intervenţia este catalogată condiţional radicală, deoarece
surparea ţesutului pancreatic de o parte şi de alta a conductului se efectuează în majoritatea cazurilor în tumorile de papilă
biliar şi prin contactul celor două margini parenchimatoase cu Vater [7].
coledocul. La acest nivel există un plan conjunctiv care poate Ulterior, L. W. Traverso şi W. P. Longmire (1978)
fi secţionat fără a afecta ţesutul pancreatic. După secţionarea modifică esenţial tehnica DPC elaborată de către A. Whipple
celui din urmă, coledocul se decolează cu uşurinţă, porn- – tehnică care prevede prezervarea pilorului, inclusiv şi
ind de la extrema superioară a canalului, făcând posibil în a vascularizării piloroduodenale. Metoda s-a dovedit a fi
mod chirurgical accesul către segmentul pancreatic al căii oportună în tumori benigne ale caput pancreatis, pancreatite
biliare încrucişată înapoi de arcada pancreaticoduodenală cronice şi ampuloame vateriene [7, 10, 18]. H. G. Beger, în
posterioară sau de ramurile arteriale transversale destinate 1985, în premieră a efectuat excizia subtotală proximală a ca-
duodenului. Se poate pune în evidenţă şi segmentul distal al put pancreatis cu păstrarea porţiunii pancreatice a coledocului
canalului Wirsung, care se alătură coledocului sau coboară şi pancreaticojejunoanastomoză terminoterminală pe ansă
sub marginea inferioară a acestuia. în „Y” sau în omega. Cazul se referă la pancreatită cronică
cu afectarea predominantă a caput pancreatis. În aceste
Discuţii cazuri se ligaturează artera gastroduodenală. Ch. Frey şi G.
Rezecţiile pancreatice sunt o achiziţie relativ recentă a Smith, în 1987, au propus excizia porţiunii medii a cefalului
chirurgiei. La momentul actual sunt descrise peste 100 de variante pancreatic anterior de v. porta, fără transecţia pancreasului
şi modificaţii de DPC [14]. Perfecţionarea chirurgiei moderne a şi pancreatojejunoanastomoză longitudinală. Operaţia Frey
pancreasului se caracterizează şi prin lărgirea activă a spectrului urmăreşte două scopuri – drenarea ductelor pancreatice de
intervenţiilor de tip organoprotector – rezecţii proximale ordinul II şi decompresia coledocului.
cu păstrarea duodenului şi a pilorului, rezecţii econome sau Este stabilit că, la embrion, etapele esenţiale ale
rezecţii ventrale şi dorsale ale cefalului de pancreas [8, 19, 20, dezvoltării zonei biliopancreaticoduodenale se succed într-o
21]. Procedeele tradiţionale referitor la rezecţia pancreasului înlănţuire logică, condiţionându-se reciproc:
nu pot fi standarde – fiecare operaţie se poate deosebi atât prin • Ficatul şi căile biliare se dezvoltă din porţiuni diferite
volumul excizat al organului, cât şi prin detalii tehnice [12]. Mai ale primordiului hepatic – mugurele hepatocistic.
104
Acest mugure se dezvoltă în mezogastrul ventral, în comun

cu ductul biliar [2, 3, 5, 19].
Mugurele pancreatic ventral este, de obicei, par, având
o parte dreaptă şi una stângă. Destul de rapid mugurele
pancreatic stâng fuzionează cu cel drept sau se atrofiază şi
dispare [4]. Mugurele pancreatic drept evoluează în grosimea
mezoduodenului, dezvoltându-se superior de locul de deschidere
a canalului coledoc în duoden. Din el va rezulta segmentul
inferior al caput pancreatis, faţa posterioară a celui din urmă, tuber
omentale şi procesul uncinat. Materialul său celular va da naştere
la structuri exocrine. Mugurele pancreatic ventral prezintă iniţial
o cavitate care, de obicei, comunică cu diverticulul hepatic, dar
care se poate deschide şi separat în duoden. Această comunicare
între cavitatea diverticulului hepatic şi cea a mugurelui pancreatic
ventral se menţine şi în continuare pe măsura ce se dezvoltă cele
Fig. 13. Etapele dezvoltării zonei biliopancreaticoduodenale: a – două organe [2, 19].
săptămâna a 4-a, embrion de 3-4 mm lungime, apare primordiul Mai târziu, ca urmare a rotaţiei şi creşterii neproporţionale a
pancreasului sub forma a doi muguri endodermici (3, 4), situaţi duodenului, pancreasul ventral, în săptămâna a 7-a de dezvoltare
în mezenterul sau în peretele ansei duodenale; b – după rotaţia şi intrauterină, se deplasează solitar şi se aşează din stânga porţiunii
creşterea neproporţională a duodenului; c – fuzionarea mugurilor
descendente a duodenului contactând intim cu mugurele dorsal.
(8), deschiderea coledocului şi trecerea succesivă posterior şi apoi
la stânga porţiunii descendente a duodenului; d – poziţia finală Fuzionarea acestor doi muguri are loc la embrionul de 12 mm,
– fuzionarea completă a mugurilor pancreasului la embrion alţi autori susţin că procesul are loc la embrionul de 14 – 16 mm
de 12-14 mm (6,5 – 7,5 săpt.). 1 – mugurele hepatocistic; 2 (6,5 – 7,5 săpt.) şi fuziunea este atât de evidentă, încât aceste com-
– mugurele hepatocistic – pars cystica; 3 – gemma pancreatica ponente nu mai pot fi diferenţiate ca structuri separate la maturi
ventralis – ziua a 32-a; 4 – gemma pancreatica dorsalis – embrion [2, 3, 17, 22]. Dividerea glandei în caput, corpus pancreatis apare
la ziua a 26-a; 5 – artera mezenterică superioară; 6 – etapă în la embrioni de 11-12 mm lungime. Coada apare mai târziu – la
rotaţia duodenului; 7 – duodenul; 8 – fuzionarea mugurilor embrioni de 13 mm lungime [17].
pancreatici la embrion de 12-16 mm (6,5 – 7,5 săpt.). Ca urmare a rotaţiei duodenului, deschiderea coledocului se
deplasează progresiv din anterior – poziţie iniţială, trecând succesiv
• Căile biliare se dezvoltă dintr-o anumită porţiune a
posterior şi apoi la stânga porţiunii descendente a duodenului.
mugurelui hepatocistic – pars cystica.
Unele particularităţi embriogenetice ale organelor
• Formarea coledocului şi a ampulei hepatopancreati-
complexului biliopancreaticoduodenal persistă, fie şi parţial,
ce, migrarea acestora de pe faţa ventrală a duodenului primitiv
şi în perioada de dezvoltare postnatală a organismului uman,
în poziţia lor finală - la stânga ansei duodenale, reprezintă
când ele pot fi luate în calcul în elaborarea şi în argumentarea
etapele esenţiale ale dezvoltării embriologice a confluenţei
anatomoclinică a unor tehnici operatorii.
biliopancreatice.
Respectând principiul organomenajant, rezecţiile
• Pancreasul şi canalele sale excretoare se dezvoltă din doi
parţiale de pancreas sunt facilitate de unele repere elucidate
muguri pancreatici: gemma pancreaticae ventralis et dorsalis.
în prezentul studiu. Cercetarea de faţă a arătat, că separarea
În săptămâna a 4-a de dezvoltare prenatală, când em-
pancreasului ventral de cel dorsal este posibilă, ţinând cont de
brionul măsoară 3-4 mm lungime, apare primordiul pancrea-
aspectele anatomoembriologice. Mobilizarea porţiunii ventrale
sului sub forma a doi muguri endodermici, situaţi în mezenter
a pancreasului este mai raţională de la vârful procesului uncinat
sau în peretele ansei duodenale, porţiunea craniană (fig. 13)
care serveşte punct de reper pentru a pătrunde în fanta infimă
[2, 3, 17, 22].
între cele două suprafeţe pancreatice, prezenţa căreia uşurează
Primul apare mugurele pancreatic dorsal (pancreas
detaşarea celor din urmă. În procesul separării ţesuturilor cefalului
dorsale), care poate fi vizualizat la embrion de 3 mm (ziua a
pancreatic s-a constatat, că ambele suprafeţe de pancreas sunt
26-a) – o prolabare în grosimea mezoduodenului imediat sub
tapetate de ţesut celular lax, lucioase şi netede. Acestea menţin
partea pilorică, dorsal de mugurele hepatocistic şi superior de
legătura între ele prin intermediul vaselor sangvine. Confruntate
locul unde va apărea mugurele pancreatic ventral, în aşa-nu-
cu datele studiului embriologic, datele cercetărilor anatomoclinice
mita zonă hepatopancreatică [1, 2, 3, 4]. Primordiul pancreatic
au constatat, că fuziunea completă între pancreasul ventral şi cel
dorsal creşte mai repede şi pătrunde în mezenchimul mezoului
dorsal se determină numai în 1/3 superioară a caput pancreatis.
gastric dorsal şi al celui duodenal. Din el se va dezvolta partea
Ductul pancreasului ventral (Santorini) se drenează în canalul
superioară a caput, corpus et cauda pancreatis. Canalul de
Wirsung numai în 1/3 superioară a caput pancreatis, sub un unghi
excreţie este ductul pancreatic dorsal [2, 22].
ascuţit, ceea ce poate duce la dereglarea pasajului prin acesta.
Ulterior apare mugurele pancreatic ventral (pancreas
ventrale – ziua a 32-a de dezvoltare intrauterină), pe suprafaţa Concluzii
ventrală a duodenului, care îşi are originea în imediata ap- Relaţiile celor mai importante formaţiuni anatomice ale
ropiere a mugurelui hepatocistic, în unghiul format de acesta cefalului pancreatic sunt studiate în limitele trapezului cefalopan-
cu duodenul, lipit de rădăcina rudimentului hepatocistic.
105
p
D arpda
arp da pvr
vged
vged
mp
mp
pv
vms
pV
apds
ap ds pd
D2
pv ams
s
D2
D3 D4 vv pdai
Fig. 1 Fig. 4
vms apdas
mp pvr
D2 C
m
ams
rrd
rrd
D2 apdi
ap di vvp
vv pda
daii
Fig. 2 Fig. 5
vged D1 pv
mp
vms
fi pd
rrp rrp
ams
D2 D
rrd
rrd D3
apd
Fig. 3 Fig. 6
b
D1 PV
a
C c
W
pV
D1
D2 D3
Fig. 7 Fig. 8 D2
PV
PV
D2
D2
D3 D3
Fig. 9a Fig. 9b
PV PV
D2
PD
D2
PD
Fig. 9c Fig. 9d
PD apu c
FI gglff
ggl
PD
D2 FI
PV amss
am
ams v
v
PV apd
Fig. 10a Fig. 10b
Nr.2 (302), 2008
creatic. Acesta prezintă un instrument de orientare în anatomia 13. Шатверян Г. А., Ратникова Н. П., Михайлов Ю. Е. и др. Роль
октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальной
cefalului pancreatic-reper major anatomic în tehnica operatorie резекции. Хирургия, 2004;2:57 - 60.
de excizie parţială a acestuia. Arhitectura vasculară şi raporturile 14. Патютко Ю. И., Котельников А. Г., Косырев В. Ю., Сагайдак И.
anatomice complexe ale zonei biliopancreaticoduodenale în mare В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной
резекции. Хирургия, 2002;10:29 - 32.
măsură determină posibilităţile mobilizării şi alegerea volumului 15. Шойхет Я. Н., Москвитина Л. Н., Слухай Е. Ю. и др. Хирургическое
de excizie a caput pancreatis cu păstrarea circulaţiei sangvine лечение злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной
a duodenului. Joncţiunea biliopancreatică şi papila duodenală зоны. Хирургия, 2002;5:30 - 33.
16. Чернявский А. А., Ершов В. В., Сражнов А. В. Панкреатодуоденальная
mare se proiectează respectiv vârfului triunghiului proximal al резекция и тотальная дуоденопанкреатэктомия в хирургии рака
trapezului cefalopancreatic. Cunoaşterea limitelor trapezului ce- желудка. Хирургия, 2002;6:17 - 21.
falopancreatic şi ale triunghiului coledocowirsungian facilitează 17. Ногаллер М. Л. Развитие поджелудочной железы, ее нервов и
сосудов в эмбриональном периоде у человека. Восьмая научная
intervenţiile chirurgicale în zona respectivă. конференция по возрастной морфологии физиологии и биохимии,
1967, с. 222 - 223.
Bibliografie 18. Moldovanu R. Clasificarea rezecţiilor pancreatice. Jurnalul de Chirurgie,
1. Бодемер Ч. Современная эмбриология. Москва, 1971, с. 270 - 271. Iaşi, 2007;3(2):177 - 179.
2. Vlad M. Carefour-ul biliopancreatic. Bucureşti, 1999, p. 13 - 22. 19. Yoshihiro Sakamoto, Motoki Nagai, Nobutaka Tanaka et al. Anatomical
3. Станек И. Эмбриология человека. Братислава, 1977, с. 233 - 235. segmentectomy of the head of the pancreas along the embryological fusion
4. Волкова О. В., Пекарский М. И. Эмбриогенез и возрастная гистология plane: A feasible procedure?. Surgery , 2000;128(5):822 - 831.
внутренних органов человека. Москва, 1976, с. 166 - 192. 20. Ines Gockel, Mario Domeyer, Tanja Wolloscheck et al. Resection of the
5. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград, mesopancreas (RMP): a new surgical classification of a known anatomical
1972, с.387 - 389. space. World Journal of Surgical Oncology, 2007;5(44):1 - 8.
6. Зыков Ю. А., Никитиченко С. А. Диагностика и лечение рака 21. Felice Borghi, Andrea Gattolin, Diego Garbossa et al. Embryologic
большого дуоденального сосочка. Хирургия, 1989;7:25 - 28. Bases of Extended Radical Resection in Pancreatic Cancer. Arch. Surg.,
7. Велигоцкий Н. Н., Велигоцкий А. Н., Обуоби Р. Б., Оклей 1998; 133:297 - 301.
Д. В. Акт уальные вопросы хирургии заболеваний органов 22. Hideo Nagai. Configurational anatomy of the pancreas: its surgical
панкреатодуоденальной зоны. Харкiвска хiрургiчна школа. relevance from ontogenetic and comparative-anatomical viewpoints. J.
2001;1(10):70 - 73. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2003;10:48-56.
8. Козлов И. А., Кубышкин В. А. Резекция головки поджелудочной железы 23. Talbota M. L., Foulisb A. K., Imriea C. W. Total Dorsal Pancreatectomy
при хроническом панкреатите. Хирургия, 2004, № 11, с. 64 - 69. for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm in a Patient with Pancreas
9. Кубышкин В. А., Козлов И. А. Анатомические условия выполнения divisum. Pancreatology, 2005;5:285-288.
изолировонной проксимальной резезекции поджелудочной железы.
Хирургия, 2004;5:10 - 15.
10. Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică. Jurnalul de Chirurgie,
Serghei Suman, doctorand
Iaşi, 2005;1(3):319 - 333. Catedra Chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi”
11. Ершов В. В., Рыбинский А. Д., Аникин А. В. Усовершенсвованные Catedra Chirurgie Operatorie şi Anatomie Topografică
панкреатодигестивные анастомозы при панкреатодуоденальной USMF „Nicolae Testemiţanu”
резекции. Хирургия, 2006;1:38 - 43. Chişinău, Ştefan cel Mare, 192
12. Короткий В. Н., Безродный Б. Г. Xирургическое лечение рака Tel.:+37379435701
поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной
кишки. Вестник хирургии, 1990, том 145, № 12, с. 23 - 26. E-mail: [email protected]
ARTICOLE DE PROBLEMĂ, SINTEZĂ ŞI PRELEGERI
Principii diagnostice ale bolii celiace la copii

I. Mihu
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
The Diagnostic Principles of Celiac Disease in Children

The article describes contemporary aspects of the prevalence and treatment of celiac disease (CD) in children. CD is not a rare disease and is also found
in non-European populations. This disease determined genetically, and as a rule is more frequent in carriers of HLA DQ2 and more rarely in the presence of
HLADQ8 – but the presence of these alleles alone is not sufficient for development of the disease. CD does not exist without the presence of gluten. The clinical
approach to CD remains one of the more important and consists of endoscopic, histological and serological diagnoses. The presence of antigliadinic antibodies
is not a specific nor definitive tool in this pathology. In cases where endoscopy is not possible the following criteria can be used: the presence of antibodies, the
concentration of gluten-dependent antibodies, clinical signs (if present), clinical improvenment and decreasing anti-tTG in a gluten-free diet. Determination
of the Ig A anti tTG become more accesible and specific in this context and is ideal in areas where resourses are limited.
Key words: celiac disease, serological tests
106
Диагностические принципы целиакии у детей

Представлены современные аспекты терапии и диагностики целиакии у детей. Автор считает, что целиакия – заболевание не настолько
редкое, как считалось ранее, и оно характерно не только для европейцев. Целиакия детерминирована генетически, встречается чаще у
носителей аллелей HLA DQ2 и реже – у носителей HLADQ8, но присутствие данных аллелей недостаточно для развития заболевания.
Мнение о том, что при отсутствии глютена заболевание не развивается действительно до настоящего времени. Клиническая классификация
целиакии в последнее время претерпела существенные изменения и делится на типичную форму, атипичную, «немую» и латентную.
Диагностический подход к целиакии является наиболее актуальным «золотым стандартом» и включает эндоскопическое обследование,
биопсию и специфические серологические пробы. Антиглиадиновые антитела не являются специфическими. Если эндобиопсия невозможна,
используются следующие критерии: наличие аутоантител, титр глютен-зависимых специфических антител, клинические сиптомы (при их
наличии), улучшение клинической картины и уменьшение титра anti-tTG при назначении аглиадиновой диэты. Наиболее чувствительным
и самым доступным серологическим тестом становится ELISA. В перспективе IgA anti-tTG становится одним из наиболее доступных,
специфических, чувствительных и идеальных диагностических средств в странах с ограниченными финансовыми ресурсами.
Ключевые слова: целиакия, серологические тесты
Boala celiacă (BC) este o afecţiune a intestinului subţire aproape totalmente scufundat în apă, demonstrând numărul
(în special, a jejunului) determinată de intoleranţa de gluten mic al cazurilor diagnosticate [1, 3, 4].
şi de proteine înrudite. Acest model a fost propus pentru prima dată de către R.
Este cunoscută ca sprue abdominal, enteropatia gluten Logan în 1991. În Europa, în fiecare caz de BC diagnosticată,
sensibilă sau sprue nontropical [1, 2]. în manifestările clinice revin mai multe cazuri nediagnosticate,
Principii esenţiale deoarece maladia evoluează latent, asimptomatic sau este
• Răspândirea bolii celiace variază aproximativ între consecinţa erorilor diagnostice. Raportul cazuri diagnosticate/
1:100 – 1:300, iar raportul fete/băieţi constituie 2:1. cazuri nediagnosticate se află în limitele 1:5 şi 1:13.
• Majoritatea copiilor cu BC au semne clinice minime Una dintre cercetările valoroase ale lui Fasano din 2003
şi o evoluţie latentă a maladiei. a stabilit următoarea frecvenţă a BC [1, 5]:
• Pentru diagnosticul BC sunt necesare atestarea: Tabelul 1
schimbărilor histopatologice, caracteristice mucoasei intesti-
nale, şi a ameliorărilor în manifestările clinice la o alimentaţie Frecvenţa BC, Fasano, 2003
lipsită de gluten. Grupul de risc Raport
• Screening-ul pentru identificarea persoanelor cu risc Rude de gradul I 1:10
sporit pentru BC (ulterior supuse biopsiilor) trebuie efectuat Rude de gradul II 1:39
printre persoanele din grupul de risc şi printre cele care nu Pacienţi cu semne clinice 1:56
fac parte din această categorie.
Grupuri în afara riscului 1:133
• Persoanele cu boală celiacă trebuie să respecte un regim
alimentar fără gluten (grâu, orz ovăz) pe tot parcursul vieţii. La moment, se consideră că „linia de plutire” a iceberg-
• Acceptabil este regimul alimentar fundamentat pe ului este aceeaşi, indiferent de arealul populat, cu toate că se
porumb, orez şi hrişcă. admit varieri în funcţie de continent.
• Ovăzul poate fi inclus în alimentaţie în formă În Europa şi în SUA, de exemplu, frecvenţa BC este
specială, în cantităţi minime şi doar la un grup restrâns de similară în populaţia sănătoasă şi în grupul de risc sporit,
populaţie (< 5%). deşi în SUA, linia de plutire a iceberg-ului este mai înaltă;
• Confirmarea diagnosticului de BC se fundamentează în acest areal, versus Europa; se diagnostichează mai puţine
pe testări serologice. cazuri de boală celiacă. Frecvenţa BC are un traiect paralel cu
Copiii cu BC, la care boala evoluează prin manifestări răspândirea DQ2 şi, mai puţin – cu DQ8. Dar, de asemenea,
clinice evidente, comparativ cu populaţia generală, prezintă asociază un haplotip genetic larg, care include clasele HLA
un risc sporit pentru deces; risc echivalent cu cel înregistrat I şi II. Astfel de condiţii sunt necesare dar nu suficiente în
în populaţia generală, după 3-5 ani de respectare strictă a declanşarea BC. Prezenţa glutenului rămâne a fi un factor
regimului agluten. – cheie; nu există BC fără gluten. La grupurile de persoane,
• La maturi diagnosticul BC se stabileşte, de regulă, care nu sunt posesoare de DQ2 (chinezii sau japonezii,
cu 10 ani mai târziu de la primele manifestări clinice. de exemplu) BC nu poate fi suspectată decât cu excepţia
• Nu se consideră valabilă supoziţia că BC afectează deţinătorilor de DQ8 [3, 6].
doar rasa europoidă.
• Un risc sporit pentru BC îl au rudele de gradul I (cca Patogenia şi predispunerea genetică
10%) şi mai puţin – rudele de gradul II, la care se manifestă diabetul Predispunerea genetică este presupusă de prezenţa
zaharat, alte maladii autoimune, boala Down şi alte stări similare. unor concordanţe crescute între gemeneii monozigoţi
Epidemiologia BC poate fi prezentată sub forma ice- (70%) şi asocierii cu un anumit tip de HLA uman (II). HLA
berg-ului (fig. 1 ), are cu mult mai multe cazuri nediagnosticate DQ2 este prezent la circa 95% dintre pacienţii cu BC, cota
(sub linia de plutire) decât cazuri diagnosticate (deasupra liniei restantă fiind deţinătoare de HLA DQ8. Cu toate acestea, s-a
de plutire), linia de plutire în acest context fiind corelaţia între menţionat şi anterior, expresia HLA DQ2 şi cea a HLA DQ8
cazurile diagnosticate şi cele nediagnosticate. Acest raport este importantă (determină circa 1/3 din variantele evolutive
depinde de: cunoaşterea problemei de către populaţie; acce- ale bolii), dar nu unică în dezvoltarea maladiei [4, 6, 8].
sul la resursele diagnostice; varianta clinică de manifestare a Prezenţa autoanticorpilor faţă de elementele ţesutului
maladiei. În ţările în curs de dezvoltare segmentul deasupra conjunctiv din adiacenţa fibrelor musculare netede (endo-
liniei de plutire este mai mic, în aceste regiuni iceberg-ul este mysium), este înalt specifică în BC. Ţinta acestor anticorpi,
107
Nr.2 (302), 2008
tita, stomatita angulară) şi a limbii (glosita), iar în cazuri grave

– procesele erozive şi chiar ulceroase. Comune se consideră,
pentru copiii celiaci, ulceraţiile aftoase şi gingivita (generate, în
special, de carenţa de Zn), dermatita herpetiformă manifestată
prin erupţii papulo-veziculoase pruriginoase. Mai pot apărea:
macule, urtici, cruste, descuamări. Adesea apar modificări
la nivelul unghiilor de la mâini şi de la picioare: se modifică
culoarea, devin atrofice, se defragmentează uşor, iar la 17-21%
dintre copii se atestă „degetele hipocratice”.
Schimbările cutanate din boala celiacă pot simula
manifestările din: psoriazis, neurodermită, dermatită
seboreică, eczeme atipice, dermatită herpetiformă.
Manifestările nefrourinare se exteriorizează prin oxa-
Fig.1. Modelul Iceberg-ului. laturie.
după cum s-a constatat recent, trebuie să fie enzima transgluta- Manifestările neurologice sunt complexe şi polivalente.
minaza. Această enzimă poate deţine un rol-cheie în patogenia Datorită carenţelor severe prelungite de tiamină, piridoxină şi de
BC şi, anume, prin deamidonarea gliadinei, care suscită un ciancobalamină, copiii cu boală celiacă fac: neuropatii periferice,
răspuns proliferativ excesiv din partea T-celulelor; iar acestea îndeosebi senzitive, parestezii, astenie, ataxie etc. O variantă
intervin în inflamarea mucoasei şi în activarea B-celulelor la posibilă este encefalopatia dismetabolică, manifestată prin: la-
pacienţi cu HLA DQ2 sau cu HLA DQ8 [1, 3, 5, 8]. bilitate emoţională, iritabilitate/depresie, negativism, apatie etc.
Clasificarea clinică a BC, în ultimii ani, a suportat un Copiii sunt capricioşi, nu le suscită interes nici jucăriile. Subsidiar
şir de modificări. În prezent se discută despre formele: tipică, deficitului de folaţi, sunt posibile depuneri de calciu în creier
atipică, silenţioasă şi latentă ale bolii [1, 2, 3, 5, 6]. responsabile de epilepsie, manifestări convulsive etc.
Boala celiacă tipică se manifestă prin diaree, abdomen Manifestările endocrine prin nanism izolat, uneori
mărit („aspect de păianjen” – burtă mare şi extremităţi subţiri), cu infantilism, se manifestă la 8-20% dintre copiii cu atrofie
retard statuto-ponderal, la care se pot asocia anorexia, vomele, vilozitară. În boala celiacă este expusă şi funcţia suprare-
durerile abdominale. Acest tablou simptomatic este foarte rar, nalelor, insuficienţa cărora se poate manifesta prin hipotonie
deoarece boala decurge mai frecvent atipic. marcată, pigmentaţie caracteristică etc. Se sugerează prezenţa
Boala celiacă atipică se întâlneşte aproape la fiecare al hiperaldosteronismului primar.
4-lea copil şi se caracterizează prin predominarea simptomelor Boala celiacă silenţioasă presupune cazurile în care
extraintestinale. mucoasa intestinală, deşi prezintă leziuni tipice bolii, nu se
Manifestările osteomusculare sunt prezente în funcţie exteriorizează prin manifestări clinice. Această formă a bolii
de severitatea maladiei. Ţesutul muscular suportă un diferit este comună pentru circa 10-15% dintre rudele de gradul I şi
grad de hipotrofie (uneori până la marasm), iar tonusul lui prezintă un deosebit interes diagnostic, întrucât există peri-
scăzut limitează activitatea fizică a copilului. Schimbările din colul ca maladia să fie diagnosticată doar retrospectiv, după
partea sistemului osos sunt determinate, în mare parte, de de- instalarea complicaţiilor maligne ale bolii.
mineralizarea osoasă şi se manifestă prin hipoplazie dentară, Boala celiacă latentă evoluează fără manifestări clinice
osteomalacie şi osteoporoză, care generează fracturi pato- şi fără leziuni ale mucoasei intestinale, sunt pozitivi doar
logice. Astfel încât a fost emisă ipoteza, potrivit căreia fiecare markherii serologici (Ac) specifici ai bolii. Cu timpul aceşti
copil cu osteoporoză trebuie supus screening-ului pentru boala copii dezvoltă atrofia intestinală, care se vindecă odată cu
celiacă, prin determinarea anticorpilor endomiziali. ordonarea regimului agluten.
Manifestările hematologice prin sindromul hemoragipar Diagnosticul de BC prevede aplicarea aşa-numitului
apar în aproximativ 6% din cazuri şi se manifestă, de regulă, prin „standard de aur” prin endoscopia cu biopsierea mucoasei
episoade de epistaxis, echimoze, gingivoragii. Mai rar pot apărea: intestinului subţire în asociere cu testarea serologică [2,
purpura trombocitopenică, hemoptiziile, hematuriile, hemoragi- 4, 6].
ile digestive superioare şi inferioare, menoragiile la adolescente. Examenul endoscopic (jejunoscopia) arată o mucoasă
Cazuistic, dar pot fi înregistrate şi hemartrozele. palidă, cu o atrofie parţială sau totală. BC afect ează mucoasa
Manifestările muco-cutanate sunt prezente aproape la jejunului proximal, gravitatea leziunilor diminuând pe măsura
fiecare al 5-lea copil. Copiii au tegumentele uscate, palide, dar înaintării spre porţiunea distală; ultimele se pot întinde inclusiv
pot fi şi hiperpigmentate, amintind schimbările cutanate din până în regiunea cecală. Uneori se pot atesta schimbări ale mu-
pelagră. Tegumentele celiacilor, datorită hipotrofiei semnifica- coasei gastrice şi ale rectului. Este posibil ca afectarea mucoasei
tive, se prezintă prin aşa-numitele „haustre cutanate”, care se duodenale şi celei a jejunului proximal să aibă aspectul unor plăci,
definesc prin turgorul flasc, „atârnarea” plicilor cutanate, în caracterul acestora urmând a fi obligatoriu examinat histologic
special în regiunea foselor inghinale şi celor axilare. Deficitul şi concomitent – prezenţa Ac endomiziali. Dar aceasta se va face
de vitamina A se exteriorizează prin hipercheratoză cutanată, numai în cazul în care din toate cele trei colectări din cadrul
iar cel al vitaminei K – prin echimoze cutanate. Adesea poate primei biopsii tabloul histologic a fost fără schimbări [1, 5, 6].
fi atestată prezenţa aşa-numitei hipercheratoze „murdare”, Biopsia intestinală rămâne una dintre examinările-
localizată cu preponderenţă în regiunea coatelor, genunchilor, cheie pentru stabilirea diagnosticului. Vilozităţile intestinale
a articulaţiilor degetelor de la mâini, uneori hipercheratoza sunt atrofice sau subatrofice, scurtate, criptele se adâncesc
poate avea un caracter folicular. Asocierea deficitului polivita- (din contul aşa-numitei „hipertrofii regeneratorii”), se atestă
minic cu cel nutriţional este cauza fisurilor mucoase, în special, creşterea numărului de limfocite intraepiteliale, infiltraţie
din cavitatea bucală, care agravează şi mai mult anorexia. La ½ limfocito-plasmocitară abundentă. Biopsiile trebuie să fie
dintre copii sunt prezente hiperemia mucoasei bucale (stoma- multiple şi colectate din treimea medie şi cea distală a duo-
denului. Gradul de afectări proximale este prezent în funcţie
108
de gravitatea bolii. Afectarea proximală poate fi lejeră, în bilitatea şi veridicitatea rezultatelor pot varia doar atunci când
cazul formelor asimptomatice ale maladiei, fără schimbări în calitate de diagnostic au fost utilizate metode inferioare
histologice sau cu semne histologice neesenţiale în treimea celor din „standardul de aur”, care presupune endoscopie,
medie a jejunului. biopsie, serologie specifică. În cazul în care biopsia nu este
Endoscopia în acest sens a devenit o metodă eficientă accesibilă, ca metodă de diagnostic rămâne doar serologia
de colectare a biopsiilor [3, 5]. specifică, care, fiind mai ieftină, are o informativitate similară
endoscopiei şi biopsierii.
Schimbările histologice din boala Dacă endobiopsierea devine imposibilă atunci se
celiacă după Marsh utilizează următoarele criterii diagnostice:
Tipul 0 – mucoasa intestinală este normală şi leucocitele • Prezenţa autoanticorpilor.
intraepiteliale (IEL) – de până la 30 IEL/100 EC, vilozităţile • Titrul anticorpilor gluten dependenţi.
intestinale au o înălţime diferită şi sunt direcţionate variat, iar • Semnele clinice (dacă sunt prezente).
vilozităţile din vecinătatea foliculelor limfoide pot fi scurtate • Ameliorarea manifestărilor clinice şi scăderea titrului
sau lărgite, semn nespecific pentru boala celiacă. anti-tTG în administrarea regimului agluten.
Tipul 1 – leziune de tip „infiltrativ” ce se caracterizează Cel mai sensibil şi mai accesibil test serologic poate de-
printr-o arhitectură normală a vilozităţilor intestinale, veni ELISA. În perspectivă IgA anti-tTG va deveni unul dintre
înălţime nemodificată a criptelor şi IEL – între 30-60 şi 100 cele mai accesibile, specifice, sensibile şi, în acest context, ideal
IEL/100 EC. Acest tip este frecvent la rude de gradul I ale pentru zonele cu resurse limitate [1, 4, 5, 6].
bolnavilor celiaci şi în dermatitele herpetiforme. Principiile moderne ale tratamentului BC sunt funda-
Această categorie de copii nu necesită tratament mentate pe respectarea regimului agluten pentru întreaga
prin regim agluten, dar sunt monitorizaţi pentru o viaţă, care presupune excluderea totală a grâului, orzului, seca-
perioadă nedefinită de timp pentru a identifica apariţia rei. Ovăzul nu este toxic pentru 95% dintre copii. De regulă,
complicaţiilor. carnea, peştele, orezul, fructele şi legumele nu conţin gluten,
Tipul 2 – „hiperplastic”, se caracterizează printr-o iar majoritatea produselor aglutene au şi puţine fibre vegetale
arhitectură normală a vilozităţilor intestinale, un număr [7]. Din aceste considerente pacienţilor cu BC li se recomandă
crescut de IEL (mai mult de 30 IEL/100 EC) şi o hiperplazie să consume o cantitate mai mare de fructe şi de legume. Este
a criptelor. necesar de a corecta dieta pentru suplinirea deficitului în: fier,
Tipul 3 indică o leziune „distructivă” şi reprezintă acid folic, calciu şi, B12 mai rar, în vitamina B12 [1, 3, 6].
leziunea diagnostică a bolii celiace, care se subdivizează în Una dintre dificultăţile regimului agluten este prezenţa
3 niveluri: în alimente (medicamente) a glutenului dismulat. Persistenţa
• tipul 3a – atrofia vilozităţilor este moderată, IEL manifestărilor clinice practic în majoritatea cazurilor presu-
depăşeşte 30 /100 EC, criptele sunt hiperplaziate; pune nerespectarea regimului agluten.
• tipul 3b – atrofia vilară este marcată, IEL > 30 /100 Majoritatea pacienţilor au o evoluţie favorabilă a bolii
EC şi criptele, de asemenea, sunt hiperplaziate; deja după circa 2 săptămâni de respectare a regimului agluten.
• tipul 3c – atrofia vilară este totală, IEL > 30 /100 EC Copiii cu o evoluţie gravă a bolii necesită o spitalizare, o re-
şi criptele sunt hiperplaziate. echilibrare hidroelectrolitică, o alimentaţie parenterală şi/sau
Tipul 4 se înregistrează rar şi este caracterizat prin: enterală, în cazuri aparte administrări steroidiene [2, 5, 6].
atrofie vilară totală, cripte normale şi IEL în limitele nor-
mei. Aceasta se consideră o leziune tipică pentru copii cu Bibliografie
malnutriţie, dar unii autori sunt de părerea că aceasta este o 1. Bonamico M., Mariani P., Thanasi E. et al. Patchy villous atrophy of the
duodenum in childhood celiac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,
leziune ireversibilă de origine necunoscută. 2004; 38 (2): 204-207.
Pentru diagnosticul serologic al BC se utilizează 2. Guandalini S. Celiac Disease. In: Textbook of Pediatric Gastroenterology
următorii Ac: and Nutrition. London: Taylor & Francis, 2004, p. 435-450.
Ig A antiendomiziali (Ig EMA, valoare diagnostică 3. Hill I. D., Dirks M.H., Liptak G.S. Guideline for the diagnosis and
superioară); treatment of celiac disease in children: recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutri-
Ig A transglutaminază tisulară (Ig A tTG); tion. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2005; 40 (1): 1-19.
Ig A antigliadinici (Ig A AGA); 4. Farrell R.J., Kelly C.P. Celiac sprue. N. Engl. J. Med., 2002; 346 (3): 180-188.
Ig G antigliadinici (Ig G AGA). 5. Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T. et al. Prevalence of celiac disease in
Ac antitisulari transglutaminazici (IgA tTG); tTG sunt at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter
study. Arch. Intern. Med., 2003; 163 (3): 286-292.
Ag pentru care sunt îndreptaţi anticorpii antiendomiziali. IgA 6. Thompson T. National Institutes of Health consensus statement on celiac
tTG sunt anticorpi înalt sensibili şi specifici în diagnosticul disease. J. Am. Diet. Assoc., 2005; 105 (2): 194-195.
BC. 7. Fasano A., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of
Testul pentru IgA Ac endomiziali sunt moderat sensibili celiac desease. Gastroenterology , 2001; 120: 636-51.
şi înalt specifici înn cazul BC netratate [5, 6, 7]. 8. Louca A.S., Sollid L. M. HLA in coeliac desease unraveling the complex
genetics of a complex disorder. Tissue Antigens, 2003; 61: 105-17.
Titrul Ac antigliadinici adesea este mărit în cazul BC
netratate. Cu toate acestea, pe parcursul ultimilor câţiva ani
ei sunt utilizaţi în calitate de teste diagnostice, dar manifestă Ion Mihu, dr. h., profesor universitar
o sensibilitate şi o specificitate moderată, valoarea lor în cali- Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul
tate de indicator al maladiei printre populaţia generală este Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
destul de mică. Astfel că, la moment, nu sunt recomandaţi Chişinău, str. Burebista, 93
pentru utilizare. Tel.: 559655
În diferite regiuni tehnologiile diagnostice pentru BC E-mail: [email protected]
sunt în funcţie de accesibilitatea la asistenţa de calitate. Sensi-
109
Nr.2 (302), 2008
JUBILEE
Din momentul numirii în postul de Chirurg principal
al Ministerului Sănătăţii, profesorul E. Maloman a desfăşurat
o activitate prodigioasă cu: şefii secţiilor Chirurgie, chirurgii-
specialişti şi clinicile chirurgicale, obţinând în 3 ani o amelio-
rare substanţială a rezultatelor asistenţei chirurgicale program-
ate şi de urgenţă, indicii statistici republicani ridicându-se la
un nivel superior celor din fosta URSS.
Fiind vicepreşedinte al Societăţii Republicane de Chirur-
gie, a impulsionat implementarea inovaţiilor din chirurgia
autohtonă şi din cea mondială. A promovat relaţiile de colabo-
rare cu chirurgii din România, organizând împreună cu aca-
demiceanul Gh. Ghidirim Asociaţia Chirurgilor din Moldova
Ilustrul chirurg autohton s-a născut la 1 martie 1928, la şi Secţia Republicană a Asociaţiei Medicale Balcanice. În anii
Chişinău, în familia lui Nichita şi a Elenei Maloman. După 1993-1999 a fost preşedinte al Consiliului ştiinţific de atestare
moartea soţului, în 1939, când feciorul a împlinit abia 11 a tezelor de doctor în medicină. La propunerea şi la insistenţa
ani, mama a făcut tot posibilul pentru ca unicul copil să-şi profesorului Eugen Maloman, rectoratul universităţii şi Mi-
continue studiile. nistrul Sănătăţii au înfiinţat, în 1991, rezidenţiatul chirurgical
Tânărul Eugen Maloman, pe parcursul anilor 1934-1945, a ca formă principală de specializare primară.
fost elev la şcoala primară de băieţi nr. 2, la Liceului Militar „Regele Remarcabilă este munca ştiinţifică a savantului Eugen
Ferdinand I” la Chişinău, apoi la Liceul Militar din Craiova. Maloman. În funcţia de preşedinte al Consiliului ştiinţific spe-
În 1946 este înmatriculat la facultatea Medicina Generală cializat, a organizat desfăşurarea eficientă a activităţii acestuia,
a Institutului de Medicină din Chişinău, care a absolvit-o cu promovând în anii 1993-1998 susţinerea a 46 de teze de doctor
eminenţă în 1951. şi de doctor habilitat în medicină; sub egida sa nemijlocită au
Cariera de medic-chirurg şi-o începe la Puhăceni; peste trei ani fost susţinute două teze de doctor habilitat şi opt de doctor în
devine şef secţie Chirurgie şi medic-şef al raionului Bulboaca. medicină. A publicat circa 200 de lucrări ştiinţifice, inclusiv
În perioada 1957-1960 face doctorantura în Clinica de monografii şi elaborări metodice. Drept confirmare a vocaţiei
Chirurgie Spitalieră, condusă de profesorul P.V. Râjov. de cercetător, i s-a conferit titlul de Om Emerit în ştiinţă, a fost
În 1962 susţine teza de doctor în medicină. Ulterior, droctorul decorat cu Ordinul Gloria Muncii. Profesorul Eugen Malo-
Eugen Maloman a avansat de la asistent la Institutul de Medicină man este membrul al Academia de Ştiinţe din New York şi al
din Chişinău la conferenţiar şi apoi, în 1967, a fost numit şef catedră Societăţii Române de Chirurgie. În repetate rânduri, Eugen
Chirurgie, facultatea Stomatologie şi Igiena Sanitară. Maloman a reprezentat ştiinţa medicală din republică la di-
În perioada de maturizare profesională a fost susţinut verse simpozioane şi reuniuni internaţionale.
de celebru manager al sănătăţii Nicolae Testemiţanu, care a Multe generaţii de studenţi i-au ascultat cu interes lecţiile
promovat nouă generaţia de medici autohtoni: V. Anestiadi, teoretice, recunoscându-i calitatea de mentor, tot aşa cum mulţi
C. Ţâbârnă, P. Bâtcă, D. Gherman, Gh. Paladi. tineri pedagogi şi savanţi i-au preţuit deosebitele calităţi de orga-
Teza de doctor habilitat a profesorului Maloman, nizator al procesului de învăţământ şi de investigare ştiinţifică.
intitulată Posibilităţile de ameliorare a rezultatelor tratamen- Astăzi, în calitate de profesor-consultant, ca şi în perioada
tului peritonitei difuze, sintetizează experienţa de tratament în care deţinea responsabila funcţie de şef catedră, contribuie la
chirurgical a 615 bolnavi cu peritonită acută supurativă şi aplicarea metodelor avansate de instruire în cadrul cursurilor de
investigaţiile ştiinţifice efectuate la aceşti pacienţi. perfecţionare a nivelului profesional al medicilor-chirurgi.
După susţinerea tezei de doctor habilitat în medicină, i Înţelepciunea, imaginaţia creatoare, capacitatea
se conferă titlul de profesor universitar, în 1982. În acelaşi an, deosebită de gândire, luciditatea şi rafinamentul spiritual
având autoritate vastă în comunitatea medicală, a fost desemnat – toate acestea caracterizează şi înalţă faimoasa generaţie de
în postură de Chirurg principal al Ministerului Sănătăţii. savanţi-medici care-şi face acum bilanţul octogenar.
Din 1986 este dirijor-inovator la catedra Chirurgie, Profesorul universitar Eugen Maloman, doctor habilitat
Facultatea de Perfecţionare a Medicilor şi Chirurgul de frunte în medicină, Om Emerit, Chirurg de frunte al Republicii Mol-
al Ministerului Sănătăţii. În această perioadă procesul curativ dova (1982-2006) se înscrie în pleiada de personalităţi notorii
şi didactic a cunoscut o continuă dezvoltare, implementându- drept un chirurg iscusit, pedagog talentat, savant neobosit şi
se metode contemporane de tratament şi de management un om de o aleasă erudiţie.
chirurgical. Graţie profesorului Maloman, în clinică au fost Mult stimate profesore Eugen Maloman, cu ocazia jubi-
introduse multe realizări ale ştiinţei medicale şi ale experienţei leului de 80 de ani Vă exprimăm cele mai calde omagii şi urări
avansate, precum: metoda optimă de tratament al peritoni- de bine, sănătate, mulţi ani, noi discipoli şi nepoţi înţelepţi.
telor generalizate, rezecţia gastrică Billtroth I în modificaţia
K. Nakayama, operaţiile organomenajante pentru ulcerul Nicolae Gladun, dr. h., profesor
gastroduodenal; au fost diversificate intervenţiile în chirurgia Şef catedră Chirurgie, Facultatea Perfecţionarea Medicilor
USMF „Nicolae Testemiţanu”
biliopancreatică.
110
JUBILEE
В 1975 г. С. М. Полюхов становится заведующим

кафедрой анестезиологии и реаниматологии, открывшейся
в Кишиневском медицинском институте. Одновременно,
он занимает должность проректора по лечебной работе
и по научной работе. В 1976 г. ему присваивается звание
профессора.
Стоит отметить, что в активе профессиональной
деятельности профессора С. М. Полюхова многие
десятки врачей практиков, прошедших его школу. Под
его руководством защищено 9 кандидатских диссертаций.
Он является автором 153 научных работ, в том числе 2
монографий. В настоящее время он работает на родной ему
В 2009 году исполнится 50 лет анестезиологической
кафедре в качестве профессора-консультанта, не оставляя
деятельности профессора С. М. Полюхова. В 2008 году его
практическую работу у операционного стола.
поздравляли с 75-летием.
Основное кредо профессора С. М. Полюхова и в
Впервые запись в трудовой книжке молодого
настоящее время не стало менее актуальным: только
врача–хирурга С. М. Полюхова о назначении его на
анестезиолог, обладающий необходимыми знаниями
должность врача-анестезиолога появилась в июне
и соответствующим опытом, способен подобрать
1959 года. Вскоре он возглавил первое в республике
медикаментозные средства, которые обеспечивают
анестезиологическое отделение в РКБ, а в 1975 г.
так называемую сбалансированную общую анестезию.
– первую кафедру анестезиологии и реаниматологии в
Он убежден в том, что анестезиология – это искусство
Кишиневском медицинском институте, одновременно и
чувствовать и предвидеть, это искусство не только
научное общество по этой специальности.
ощущать больного во время операции и в одно мгновение
Что же побудило молодого хирурга уйти из
принимать решения, предотвращающие катастрофу,
этой престижной профессии в анестезиологию, мало
но и предвидеть реакцию организма на наиболее
известную специальность в общественных кругах?
травматических этапах операции. Анестезиолог должен
Очевидно, одно из его человеческих качеств: острое
быть и психотерапевтом, мастером душевного общения,
сострадание к больному. Долгие годы наркоз проводился
способным еще на подготовительной стадии к операции
эфиром, сегодня мы его можем назвать варварским.
вызвать чувство абсолютного доверия, уверенности в том,
Наркоз эфиром вызывал бурную двигательную и речевую
что во время операции жизнь больного будет первой и
активность. Сотрудникам операционной приходилось
единственной его заботой.
долго удерживать больного пока не стихнут судороги. А
Почти всю свою пятидесятилетнюю профес-
выход из наркоза был длительным и тяжелым. Молодой
сиональную деятельность С. М. Полюхов служил
врач стал самостоятельно искать средства облегчения
искусству «быть анестезиологом», приобщая к этому
ввода больного в хирургическую стадию наркоза. Ему
искусству своих учеников.
удалось снять двигательное возбуждение больного, найдя
На прошедшем юбилее С. М. Полюхова прозвучали
способ использования небольших доз нейроплегических
слова одного из его учеников: «С. М. Полюхов профессор-
смесей.
практик, одаривающий нас не только секретами своего
С. М. Полюхов обратил внимание на то, что и они
поразительного мастерства, но, главное, учивший
оказывались недостаточными поскольку, устраняя боль
нас честности, порядочности в каждом поступке,
на уровне центральной нервной системы,не учитывали
воспитывающий в нас чувство долга, без которого любой
наличие вегетативной нервной системы, способной
врач – всего лишь ремесленник. У профессора С. М.
функционировать независимо от нервных центров.
Полюхова таких учеников сотни и в каждом из них, от
Поэтому, в ходе операции, при отсутствии боли, организм
начинающего врача до доктора наук, весомая частица
больного, тем не менее, реагирует на хирургическую
его знаний, его самоотверженного служения людям, его
травму. Осознав это, С. М. Полюхов приходит к выводу,
самопожертвования».
что в комплексе общей анестезии, необходимо найти
Сотрудники кафедры от всей души желают юбиляру
средства воздействия на вегетативную нервную систему и
здоровья и творческого долголетия!
предположил, что для этой цели необходимо использовать
ганглиоблокирующие препараты. Доказательством этой
идеи и стала научная деятельность С. М. Полюхова: Виктор Иванович Кожокару, д.м.н., профессор
кандидатская (1965 г.) и докторская (1972 г.) диссертации Зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии
– первые работы по анестезиологии в Республике Факультет усовершенствования врачей
ГУМФ им. Н. А. Тестемицану
Молдова.
111
GHID PENTRU AUTORI РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ АВТОРОВ GUIDE FOR AUTHORS
* Articolele vor fi prezentate în formatul * Статью печатают на бумаге формата * Manuscripts should be typed on one side
A4, Times New Roman 14, în Microsoft Word А4, через 1,5 интервала, с полями в 2,0 см, only of A4, 1,5-spaced throughout, with 2,0
la intervalul 1,5 şi cu marginele 2 cm. шрифтом 14 Times New Roman, в Microsoft margins, printing-type 14 Times New Roman,
Word. in Microsoft Word.
* Ar ti c ol el e s e publ i c ă î n l i mb a * Articles are published on the original
* Статьи публикуются на языке ори-
prezentată. гинала. language.
Articolele trebuie să respecte următoarea Все статьи должны быть оформлены All papers have to be executed
structură: следующим образом: in the following manner:
1. Foaia de titlu va conţine prenumele 1. Титульный лист включает имя и 1. The title page includes the first and
şi numele autorilor, titlul/gradul ştiinţific, фамилию авторов, их степени и звания, last names of all authors, highest academic
название учреждения, из которого работа degrees, the name of the department and in-
instituţia.
выходит.
stitution from which the work originated.
2. Rezumatele vor fi prezentate consecutiv, 2. Рефераты печатают, начиная на 2. The abstract should be of 8-12 lines in
inclusiv cuvinte-cheie, de la 3 până la 6. титульном. В конце рефератов приводят the original language and in English. It ends
ключевые слова, от 3 до 6. with key words, 3 to 6.
3. Textul articolelor clinice, experimentale
(până la 15 pagini) şi al publicaţiilor scurte va 3. Текст статей клинического и экс- 3. The text of articles for clinical, experi-
cuprinde: introducere, materiale şi metode, периментального плана (до 15 страниц) mental (till 15 pages) and brief reports should
rezultate obţinute, discuţii şi concluzii. Altă должен состоять из: введения, материала consist of: Introduction, Material and Meth-
structură se va accepta, dacă aceasta va cores- и методов, результатов, обсуждения и
ods, Results, Discussion, Conclusions.
punde conţinutului materialului. выводов. Иное изложение допустимо, если
оно соответствует содержанию. Review articles must not exceed 20 pages
Atricolele de sinteză nu vor depăşi 20 de or contain more than 20 references.
Обзорные статьи не должны пре-
pagini, bibliografia până la 20 surse. вышать 20 страниц и включать более 20 4. Tables and figures type, numbering
источников. consecutively with explanatory matter.
4. Tabelele şi figurile să fie enumerate
Color illustration will be reproduced at the
şi însocite de legendă. Figurile color se vor 4. Таблицы и рисунки нумеруют и со-
провождают пояснениями. Цветные фото Author’s expense.
publica din sursele autorului.
печатаются из средств авторов. 5. References are listed in order of appear-
5. Bibliografia în ordinea referinţei în text, ance in the text, and the appropriate numbers
5. Список литературы печатают в
care va corespunde cerinţelor International are inserted in the text in superscript at the
порядке появления в тексте ссылок и в
Committee of Medical Journal Editors pentru proper places. References must follow the
соответствии с требованиями, предъяв-
publicaţiile medico-biologice. ляемыми к медико-биологическим статьям general arrangement outlined in Interna-
Международным комитетом издателей tional Committee of Medical Journal Editors
* Lucrările vor fi prezentate în 3 exemplare
медицинских журналов. requirements for manuscripts submitted to
şi pe suport electronic.
biomedical articles.
* Статью подают в 3-х экземплярах и в
* Scrisoarea de însoţire. Articolele vor fi электронной форме. * Submit three copies of article and
însoţite de o scrisoare în adresa redactorului-şef electronic drive.
Boris Topor, dr.h., prof., din partea autorului, * Сопроводительное письмо. Ста-
тью сопровождают письмом от имени * Cover letter must be written to Editor-
responsabil pentru corespondenţă. in-Chief Boris Topor, M.D., Ph.D., Profesor,
автора, ответственного за переписку на
имя главного редактора, д.м.н., проф. from the author who is responsible for
Scrisoarea va confirma, că toţi autorii sunt
Б. М. Топор. Письмо должно также со- correspondence. The letter should contain a
de acord cu conţinutul şi, că articolul dat nu a
держать подтверждение, что все авторы statement that the manuscript has been seen
fost publicat anterior.
согласны с содержанием и представленные and approved by all authors and the material
материалы прежде не публиковались. is previously unpublished.
Bd. Ştefan cel Mare, 192 Пр. Стефана Великого, 192, 192, Bd. Stefan cel Mare
MD-2004, Chişinău, MD-2004 Кишинёв, Chisinau, MD-2004,
Republica Moldova Республика Молдова Republic of Moldova, Europe
Telefon: (+37322) 222715 Телефон: (+37322) 222715 Telephone: (+37322) 222715
Fax: (+37322) 295384 Факс: (+37322) 295384 Fax: (+37322) 295384
www.usmf.md www.usmf.md www.usmf.md
e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]
Autorii sunt responsabili de conţinutul articolelor publicate // Авторы несут ответственность за содержание статей

63 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

63 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

63 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Colegiul de redacţie • Editorial Board

Steve Worful English consultant, Louisville, KY, USA

Natalia Răileanu Redactor coordonator

STUDII CLINICO-ŞTIINŢIFICE • НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • CLINICAL RESEARCH STUDIES

JUBILEE • ЮБИЛЕИ • ANNIVERSARIES

Conferinţa a X-a Naţională

Afecţiunile traumatice şi degenerative ale centurii scapulare

10:30 - 12:00 Şedinţa I

1. V. Goian, I. Coşpormac, V. Colesnic, S. Burlea, A. Munteanu. Tratamentul chirurgical în fracturile de omoplat.

12:00 – 12:10 Pauză la cafea

12:20 - 13:50 Şedinţa a II-a

1. V. Chirilă. Tratamentul chirurgical în fracturile instabile ale humerusului proximal.

3. Н. А. Корж, В. Ф. Прозоровский, Д. В. Прозоровский (Harkov). Лечение застарелых повреждений проксимального

13:50 – 14:00 Pauză la cafea

14:00 - 15:30 Şedinţa a III-a

1. И. Б. Зеленецкий , А. Ю. Глебов , Ю. И. Вольвач (Harkov). Лечение детей с ортопедической патологией методом

15:30 Închiderea Conferinţei

Exprimăm profunde mulţumiri sponsorilor conferinţei:

Conferinţa a X-a Naţională

Mult stimaţi colegi!

Istoria dezvoltării serviciului medical în raionul Floreşti

Spitalul Raional Floreşti

Tratamentul chirurgical în fracturile de omoplat

Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie, Chişinău

Surgical Tratment of Scapular Fractures

Хирургическое лечение переломов лопатки

Introducere • Fracturi ale corpului omoplatului:

Tratamentul chirurgical în fracturile de claviculă

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Surgical Treatment of the Clavicle Fractures

Хирургическое лечение переломов ключицы

Indicaţii în efectuarea tratamentului chirurgical au În fracturile extremităţii externe a claviculei tratamen-

Tratamentul chirurgical în luxaţia acromioclaviculară

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Surgical Treatment of Acromioclavicular Injuries

Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы

Actualitatea temei rii pledează pentru necesitatea de a perfecţiona tactica şi

Incidenţa luxaţiilor anterioare de humerus în raionul Floreşti

Spitalul Raional Floreşti

Epidemiology of Anterior Shoulder Dislocation in Floresti County

Частота переднего вывиха плечевой кости на территории Флорештского района

Introducere un singur caz de luxaţie deschisă. La 19 pacienţi luxaţia s-a

Tabelul 1 pentru bărbaţii tineri, cu vârsta în jur de 30 de ani, şi al doilea

Procedeul Kocher şi procedeul Hippocrates în luxaţia traumatică

Date generale În 24 de cazuri, reducerea nu s-a putut obţine prin mijloace

Fig. 1. Semne clinice în luxaţia anterointernă de umăr. Fig. 2. Procedeul Kocher.

B. E., f, 22 de ani. Luxaţie subcoracoidiană iniţială

Valoarea tratamentului chirurgical în fracturile de claviculă

Notă: Repartizarea cazurilor în funcţie de tipul fracturii:

Tabelul 3 c) În ceea ce priveşte, suntem adepţi convinşi ai trata-

Modalităţi terapeutice în fracturile de claviculă,

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF, „Nicolae Testemiţanu”

Therapeutic Modalities in the Clavicle Fractures in the Emergency Department

Mетоды лечения больных с переломами ключицы на этапе Департамента ургентной медицины

Material şi metode Tabelul 1

Sutura artroscopică transglenoidă a leziunii Bankart –

Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în Campanie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Introducere meral se deplasează în direcţiile anterioră şi anteroinferioară,

Modificarea operaţiei Bristow–Latarget în tratamentul luxaţiei