Explorarea ecografică în obstetrică

Indicaţiile examenului ecografic în obstetrică

1. Diagnosticul precoce al sarcinii
2. Stabilirea evolutivităţii sarcinii
3. Decelarea unor aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul I
4. Studiul ecoanatomiei normale a produsului de concepţie în diferite etape ale evoluţiei
sale
5. Stabilirea vârstei gestaţionale pe baza unor date de biometrie sau elemente
morfologice
6. Decelarea diferitelor malformaţii fetale precum şi a unor sindroame malformative
7. Stabilirea numărului de feţi existenţi – diagnosticul sarcinii gemelare sau multiple
8. Diagnosticul morţii fetale intrauterine
9. Descrierea unor semne de apel sugestive pentru aberaţiile cromozomiale
10. Realizarea unor metode ale ecografiei intervenţionale – amniocenteză, cordocenteză,
puncţia de vilozitate corială
11. Aprecierea datelor legate de placentă
12. Aprecierea datelor legate de lichidul amniotic
13. Aprecierea stării fetale intrauterine – curbe de creştere, profil biofizic fetal, evaluarea
fluxurilor sangvine prin ecografie Doppler la nivelul situsurilor circulaţiei feto-
materno-placentare

Sarcina normală în trimestrul I

Diagnostic ecografic pozitiv
• Diagnosticul ecografic al sarcinii intrauterine - 5 SA
• Sacul gestaţional
- transonică, rotund-ovalară de 1,5 – 2 mm diametru
- halou hiperecogen de 1-1,5 mm - coroana trofoblastică
• În interiorul sacului ovular - vezicula vitelină rotundă, transonică cu un
diametru de 2 - 4 mm

• De la aproximativ 6 SA - embrionul sub forma unei structuri ecogene cu o lungime de

2 mm Sintetizând aspectele ecografice decelate înainte de 6 SA pot fi codificate
următoarele stadii:
• Stadiul 0 – reacţie deciduală izolată
• Stadiul 1 – evidenţierea în endometru a unei zone punctiforme,
hiperecogene
• Stadiul 2 – vizualizarea cavităţii blastocistului, care este goală
• Stadiul 3 – vizulizarea unor fine ecouri care corespund veziculei
viteline primitive
• Stadiul 4 – decelarea veziculei viteline secundare, fără a se evidenţia
embrionul
• Stadiul 5 – evidenţierea ecoului embrionar
• Stadiul 6 – evidenţierea ecoului embrionar şi activităţii cardiace
Ecoautonomie embrionară
• Între 11 şi 13 SA prin ecografie endovaginală se vor identifica principalele structuri
embrionare: craniul, masivul facial, zona cefei, coloana vertebrală, abdomenul,
membrele

Fiziologia embrionară
 • Parametrii fiziologici sunt dependenţi de dimensiunile embrionului, deci de vârsta
gestaţională morfologică

Activitatea cardiacă
• activitate pulsatilă distinctă, localizată, cu o frecvenţă diferită de cea a cordului
matern
• este prima funcţie a embrionului, şi permite aprecierea viabilităţii acestuia
• iniţial frecvenţa este de 70-100 bătăi / min, pentru a creşte la 180-190 bătăi /min la 9
SA. Se stabilizează la 120-140 bătăi / min de la 12 SA

Mobilitatea
• primele mişcări ale embrionului - 8 SA.
- Iniţial mişcări arhaice – mişcări saltatorii, vibraţii, flexiuni ventrale
- De la 10 SA- mişcări complexe – mişcări independente ale corpului şi
membrelor
Mişcările oculare
• se pot evidenţia de la 13 SA
Fiziologia aparatului urinar
• de la 10 SA poate fi obiectivat un proces de umplere şi evacuare a vezicii urinare
Fiziologia aparatului digestiv
• vizualizarea stomacului după 10 SA este posibilă datorită repleţiei sale prin deglutiţia
de lichid amniotic

Aspecte patologice ale sarcinii în trimestrul I

Sarcina intrauterină problematică
- sarcinile intrauterine evolutive în momentul examinării ecografice, dar a căror
pronostic
poate fi rezervat
Clinic pot exista metroragii sau dureri pelvine
Cele mai importante aspecte decelate ecografic în aceste condiţii sunt
Neregularităţile sacului gestaţional
Anomalii ale dimensiunilor cavităţii corionice
- cavitate corionică cu dimensiuni reduse sau crescute
Anomalii de formă ale cavităţii corionice - proeminenţe ale corionului, boselări, biloculări
Hematoamele periovulare
• colecţiile hematice care pot surveni în cursul dezvoltării oului În cursul
evoluţiei sarcinii structurile periovulare se acolează progresiv şi se
unesc pentru a forma peretele cavităţii amniotice şi placenta.
Joncţiunile între diferitele straturi concentrice vor constitui zone de
clivaj în care se vor dezvolta hematoamele periovulare
• ecografic - ecogenă dacă hematomul - recent
- transonică dacă hematomul – vechi
Înainte de 8 – 9 SA cele mai frecvente forme sunt
- hematomul intracavitar
- hematomul intracorial
După 8-9 SA cele mai frecvente forme
- defectul de acolare
- hematomul subamniotic
- hematomul subcorial
- hematomul cariodecidual
 - hematomul subdecidual
Concomitenţa unui ou clar
• prezenţa unui ou neevolutiv într-o sarcină gemelară bicorială
Decalajul între vârsta gestaţională clinică şi vârsta ecografică a sarcinii
• decalajul cu peste 7 zile în minus confirmă o întârziere de creştere a
embrionului
Modificări în activitatea cardiacă a embrionului
Anomalii de implantare
• sarcina joncţională, sarcina cervicală, implantarea pe un miom
Anomalii ale veziculei ombilicale
• absenţa acesteia, colabarea, dimensiuni scăzute sau mult crescute

Sarcina intrauterină oprită în evoluţie

• Evoluţia este în mod inevitabil spre avort. Clinic se decelează
următoarele semne şi simptome: metroragie, dispariţia semnelor
neurovegetative de sarcină, dureri pelvi-abdominale.
• Diagnosticul se stabileşte prin absenţa activităţii cardiace a
embrionului. Se poate afirma că dacă un embrion cu o lungime de cel
puţin 3 mm nu are activitate cardiacă este un embrion mort. Ulterior se
poate produce liza structurilor embrionare.
Boala trofoblastică gestaţională
• Sub acest termen se regrupează proliferarea anormală a trofoblastului gestaţional
Se disting următoarele forme
• Mola hidatiformă
• Mola invazivă
• Cariocarcinomul
• Diferenţierea acestor forme se realizează doar prin examen histopatologic

Mola hidatiformă
Definiţie:
• Reprezintă o proliferare trofoblastică asociată unei degenerescenţe edematoase şi
chistice a vilozităţilor coriale
Forme anatomo-clinice
• sunt descrise două forme anatomo-clinice:
– Mola completă – caracterizată prin degenerescenţa ansamblului de vilozităţi
coriale şi absenţa structurilor embrionare
– Mola parţială – caracterizată prin vilozităţi degenerate alături de vilozităţi
normale, precum şi prezenţa unor structuri embrionare
Frecvenţa
• este estimată la 1 caz la 1200-2000 naşteri
Semnele ecografice
• Mola hidatiformă dobândeşte aspectul vezicular caracteristic doar la
începutul trimestrului II de sarcină
• Cavitatea uterină este ocupată de o structură hiperecogenă, heterogenă,
conţinând multiple plaje transonice sau hipoecogene care corespund
veziculelor molare sau hematoamelor care dezorganizează structura
multi-veziculară. Limita faţă de miometru este slab evidenţiabilă.
• Aspectul ecografic poate fi şi sub forma unui ou clar cu o îngroşare mai
mult sau mai puţin evidentă a coroanei trofoblastice. Frecvent există
 chiste funcţionale ovariene care se constituie datorită hiperproducţiei de
HCG. Aceste chiste au caracterul chistelor luteiniene sau a chistelor
foliculare luteinizate.
Mola invazivă
• Reprezintă o molă hidatiformă cu potenţial invaziv spre miometru şi structurile
vasculare, cu metastaze extrauterine în 30% din cazuri, mai ales pulmonar
Cariocarcinomul
Definiţie:
• Reprezintă o tumoră epitelială malignă dezvoltată de la nivelul
trofoblastului unei sarcini, mai ales al unei sarcini molare.
• Intervalul de timp între sfârşitul perioadei de graviditate şi manifestările
clinice ale cariocarcinomului este de obicei de 2-3 luni, în mod
excepţional mai mulţi ani.
• Prezintă un potenţial invaziv local foarte crescut precum şi un risc
metastatic (pulmonar, hepatic, cerebral). Deseori metastazele se
decelează înainte ca tumora uterină să fie identificabilă.
Frecvenţa este estimată la 1 caz la 20.000 – 40.000 sarcini.
Semne ecografice
• Uterul - dimensiuni crescute
- în interiorul cavităţii uterine şi a miometrului se decelează o masă cu ecogenitate
medie, omogenă, care conţine structuri liniare de 10-20 mm lungime şi câţiva mm grosime,
hiperecogene, dar fără con de umbră posterioară
• Acest aspect apere şi în cancerul de endometru penetrat în miometru,
fără să fie specific cariocarcinomului
• Tumora poate apare şi sub forma unei structuri polipoide în cavitatea
uterină
• Se pot decela de asemenea chiste ovariene funcţionale
• Contextul clinic şi dozarea HCG-ului vor contribui la stabilirea
diagnosticului
Aprecierea ecografică a vârstei gestaţionale
• Estimarea ecografică a vârstei gestaţionale se realizează prin aprecierea a două
categorii de criterii:
• Criterii de biometrie
• Criterii morfologice
Biometria embrio-fetală
• Evoluţia acestor parametrii se realizează conform unor diagrame de creştere. Cei mai
importanţi parametrii de biometrie utilizaţi sunt:
– În trimestrul I
• volumul sacului gestaţional, lungimea cranio-caudală a embrionului
(LCC)
• În trimestrul II şi III
– diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC), diametrul toracic
transvers (DTT), circumferinţa toracică (CT), diametrul abdominal transvers
(DAT), circumferinţa abdominală (CA), lungimea femurului (LF).

• Vârsta gestaţională se apreciază cel mai exact la 8-12 SA prin măsurarea LCC.
Ulterior vârsta gestaţională se apreciază prin măsurarea DBP şi LF la 16-20 SA.
Erorile de măsurare sunt mai evidente cu cât vârsta de gestaţie este mai mare,
ajungând la ± 3 săptămâni după 32 SA.
Criterii morfologice

• Evidenţierea nucleilor de osificare

- metatarsul după 20 SA
- calcaneul după 25 SA
- punctul de osificare femural inferior după 32 SA - punctul de osificare tibial
superior după 37 SA
• Aspectul tubului digestiv
- ansele intestinului subţire sunt evidenţiabile de la 28 SA
- colonul după 30 SA
• Evidenţierea glandelor suprarenale – după 30 SA
Aprecierea ecografică a creşterii fetale intrauterine
• Creşterea fetală intrauterină este influenţată de
- factori genetici
- factori nutriţionali
• Cei mai importanţi parametrii de biometrie - DBP, CC, LF, DAT, CA.
• Pe lângă aceşti parametrii de biometrie se impune - evaluarea ecografică a
cantităţii de LA
- aprecierea maturităţii placentare
Macrosomia fetală
• Definiţie. Feţii a căror greutate estimată se situează peste percentila 90
• În cele mai multe cazuri macrosomia este armonioasă, cu o creştere
proporţională a tuturor datelor de biometrie fetală
• Macrosomia fetală poate apare în
- diabet zaharat matern
- sindroame malformative fetale
Hipotrofia fetală
• Definiţie - greutatea estimată este insuficientă pentru vârsta gestaţional
• Pentru aprecierea tulburărilor de creştere fetală se utilizează indicele ponderal (IP):
• IP= [greutatea în grame / (talia în cm )3] x 100

• Termenii utilizaţi sunt:

• RCIU – „retard de croissance intrauterine”
• IUGR – „intrauterine growth retardation”
• SGA – „small for gestational age”
• ICIU – întârziere de creştere intrauterină
• Un făt este hipotrofic dacă IP - sub percentila 10
• Nu se poate afirma prezenţa ICIU, doar pe baza unei singure evaluări ecografice a
biometriei fetale. Aprecierea ritmului de creştere prin cel puţin două determinări
succesive la un interval de 2 săptămâni este mult mai sugestivă.
• ICIU reprezintă modalitatea cea mai frecventă de manifestare a suferinţei fetale
cronice
Clasificare
• Există două tipuri de ICIU
• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă
• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului
• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi
• Reprezintă 70% din totalul ICIU
• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină
 • Cauzele cele mai frecvente sunt
– patologia vasculară
– insuficienţa placentară
• Prognosticul fetal pe termen lung este bun
Clasificare
• Există două tipuri de ICIU
• ICIU dizarmonică (asimetrică) sau tardivă
• Talie normală dar greutatea este sub limita normalului
• Parametrii cranieni sunt normali iar cei abdominali scăzuţi
• Reprezintă 70% din totalul ICIU
• Se constituie de obicei în trimestrul III de sarcină
• Cauzele cele mai frecvente sunt
– patologia vasculară
– insuficienţa placentară
• Prognosticul fetal pe termen lung este bun
• ICIU armonioasă (simetrică) sau precoce
• Talia şi greutatea nou născutului sunt sub limita normalului
• Parametrii cranieni şi cei abdominali sunt scăzuţi proporţional
• Se constituie în trimestrul II de sarcină
• Cauze
– anomalii cromozomiale
– infecţii feto-materne
– malformaţii fetale
• Prognosticul fetal este mai rezervat
Extremitatea cefalică – aspecte normale
• În cursul sarcinii sunt necesare cel puţin două examinări ecografice pentru depistarea
anomaliilor extremităţii cefalice:
• Prima realizată între 13-22 SA decelează majoritatea malformaţiilor
SNC – anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.
• Cea de a doua între 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale
microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive