2.

TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

2.1. CORPII STRĂINI NAZALI

Sunt întîlniţi cu precădere la copii şi sunt introduşi pe cale narinară, fiind, de

obicei, unilaterali. Natura corpilor străini este variată, începând de la boabe de
porumb, fasole, jucării - bile, mărgele, fragmente din plastic, până la nasturi, gumă,
burete, hârtie. Aceşti corpi străini nazali sunt introduşi din joacă (curiozitate,
inventivitate). O altă cale de pătrundere este cea coanală -când sunt proiectate din
gură, în timpul alimentaţiei, diverse fragmente, când apare un acces de tuse, strănut,
râs. Cu totul excepţional, pătrund corpi străini nazali pe cale externă, în cursul
traumatismelor (accidente de muncă, circulaţie) sau se formează prin depunere de
săruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aşa-zişii corpi străini endogeni sau
rinoliţi.
Simptomele se caracterizează prin obstrucţie nazală, unilaterală, senzaţie de
gâdilătură, strănut, hidroree.
Dacă existenţa corpului străin este ascunsa sau este ignorată, apare rinoreea
purulentă fetidă.
Diagnosticul este uşor de stabilit din anameză, iar rinoscopia anterioara certifică
existenţa corpului străin nazal.
Corpii străini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepţie fac corpii
străini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepţia întăreşte regula.
Pentru extracţia lor se foloseşte un cârlig bont, care depăşeşte limitele
corpului străin, trăgându-l dinapoi către vestibulul narinar. Se va evita folosirea
penselor care pot să introducă mai înapoi sau să împingă corpul străin către cavum,
pentru a nu-l transforma într-un corp străin al căilor aeriene inferioare : laringe,
trahee, bronhii.
Rinoliţii se extrag cu instrumentar adecvat de către specialistul ORL-ist.

Frecventă în timpul copilăriei, rară și în situații deosebite în timpul

maturității, prezența corpilor străini în nas este o problemă în sine, care
poate deveni o sursă de complicații periculoase. Unele studii au
demonstrat o prevalență a acestei patologii în rândul copiilor între 2 și 5
ani. Copiii dezvoltă gestul de a duce obiecte sau degetul la nas începând
de la vârsta de 9 luni. Curiozitatea sau dorința de a calma anumite dureri
îi face pe cei mici să își introducă în nas tot felul de obiecte – de la
componente ale jucăriilor la baterii de ceas, de la fasole și mazăre la
bucățele de lemn sau de cauciuc... și inventarul poate conține tot felul de
alte lucruri, pe care cei mari nici nu și le pot imagina. În cele mai multe
dintre aceste situații, pacienții ajung la Departamentul de Urgență, iar
acțiunea hotărâtă a unui medic urgentist sau ORL-ist va conduce la
extragerea cu succes a corpului străin din nas.

Corpii străini nazali pot fi:

 organici – tind sa fie mai iritanți pentru mucoasa nazală și pot

produce simptomatologie precoce. Prezența viermilor sau a
larvelor a fost decelată în cavitatea nazală a persoanelor care
locuiesc în mediu tropical sau neigienic.
 anorganici – nu produc simptomatologie și, de cele mai multe ori,
sunt descoperiți accidental.

Corpii străini nazali: complicații

 

Sângerarea este cea mai frecventă complicație raportată la pacienții cu

corpi străini intranazali, chiar dacă aceasta este minimă și, de obicei,
rezolvată prin manevre de simplă compresiune.

Complicațiile raportate includ:

 sinuzita;
 otita medie acută;
 perforația de sept nazal;
 celulita periorbitală (infecție în jurul ochilor);
 meningita;
 epiglotita acută (o formă gravă de laringită)
 difteria;
 tetanusul.

Inflamația locală cauzată de corpii străini intranazali poate duce la

necroza (moartea țesutului) prin presiune. Aceasta, la rândul ei, poate
produce ulcerații și eroziuni ale mucoasei și ale vaselor de sânge,
producând sângerare nazală (epistaxis).
Întârzierea în stabilirea diagnosticului complicațiilor corpilor străini
intranazali precum sinuzita și otita medie acută  poate duce la
complicații. Acest lucru poate fi evitat prin examinarea atentă și
reexaminarea cavității nazale după extragerea corpilor străini.

Corpul străin nerecunoscut poate fi acoperit în timp cu strat de calciu,

magneziu, fosfat sau carbonat și se poate transforma într-un rinolit
(asemănător din punctul de vedere al consistenței cu o piatră, diferit însă
ca structură de aceasta), radio-opac care poate rămâne nedetectat ani
întregi. Ulterior, prin creșterea în dimensiuni, rinolitul va produce
simptomatologie, ceea ce va conduce la descoperirea lui.

Sursa celor mai mari complicații: bateriile de ceas și magneții

 

Cei mici vor fi ispitiți, în primul rând, de obiectele care se află în jurul
lor. De multe ori, acestea pot produce și cele mai mari complicații.

Bateriile mici pot cauza arsuri chimice, ulcerație și necroză prin

lichefiere în câteva ore sau zile, producând perforație de sept nazal.
Dislocarea corpului străin către posterior este destul de rară, dar se poate
întâmpla, existând posibilitatea aspirării acestuia, uneori chiar în timpul
examinării. Bateriile de ceas sunt mici și strălucitoare, se găsesc în multe
jucării și sunt de multe ori preferate pentru introducerea în fosele nazale.
Complicațiile apărute din cauza introducerii bateriilor în cavitatea nazală
sunt foarte frecvente, fiind raportate arsuri după numai 12 ore de la
introducere. Manevra de extragere trebuie să fie făcută prompt și o
examinare riguroasă ulterioară este necesară pentru excluderea
complicațiilor. Dacă a avut loc scurgerea conținutului alcalin, pentru a
împiedica răspândirea acestuia este important să nu se efectueze irigarea
nazală.

Corpii străini intranazali magnetici produc necroza prin presiune, iar

extragerea rapidă este necesară. Se poate folosi o pensă de care se
atașează un magnet pentru a scoate, prin forța de atracție magnetică,
corpul străin magnetic din fosele nazale.
Diagnostic și evaluarea complicațiilor
 

Diagnosticul se pune în urma examenului fizic, de către medicul ORL-

ist. Cooperarea pacientului este importantă. Părinții pot fi de un real
ajutor în timpul examenului otolaringologic. Sedarea este, uneori, utilă
la copii. Alături de inspecția adecvată a cavității nazale este importantă
și evaluarea complicațiilor. Se vor inspecta membrana timpanică pentru
semne de otită medie acută, semne de sinuzită sau se va asculta toracele
și gâtul pentru sesizarea unui eventual zgomot șuierător al respirației,
indiciu pentru situația existenței aspirării de corp străin.

Indicații și contraindicații de extragere

 

În general, corpii străini intranazali pot fi extrași de către orice medic cu

experiență printr-o manevră simplă. Dacă există dubii că extragerea nu
este simplu de efectuat, atunci trebuie consultat un medic ORL-ist.
Manevrele repetate de extracție pot crește riscul de traumă și pot avea ca
rezultat chiar împingerea corpului străin nazal într-o poziție mai puțin
favorabilă. Medicul trebuie să își planifice bine conduita terapeutică
pentru a obține extragerea din prima încercare. Este important să existe
instrumentarul necesar, precum și sonde de intubație sau mască de
oxigen dacă în urma manipulării corpului străin acesta va fi aspirat.
Anestezia locală de obicei nu este necesară deoarece durerea nu este
prezentă. Se folosește doar în situația în care pacientul este necooperant.
Vasoconstricția mucoasei nazale poate facilita examinarea și extragerea
corpului străin nazal.

Tehnici de extragere a corpilor străini intranazali

 

Sunt disponibile câteva tehnici de extragere a corpilor străini, iar

alegerea celei mai potrivite depinde de tipul corpului străin intranazal.
Pentru corpii străini vizibili, nesferici, care nu prezintă riscul de
fărmițare majoritatea medicilor preferă instrumentația directă, simplă.
Printre tehnicile folosite pentru extragerea corpilor străini intranazali
amintim:

 tehnica instrumentației directe (pensă, chiuretă, cârlig), urmată

de control vizual cu endoscopul sau videofibroscopie;
 tehnica balon-cateter (sonda Foley sau cateter Fogarty);
 tehnica cu presiune de aer pozitivă (pentru corpi străini de mari
dimensiuni, ocluzivi) – se acoperă nara liberă a pacientului și
acesta este rugat să sufle tare având gura închisă; în acest mod,
corpul străin poate fi împins, sub presiune, afară. Se poate insufla
oxigen 10 - 15 l/minut cu un aparat pe nara liberă, cu pacientul
culcat pe partea corespunzătoare narei obstruate. Pot apărea
complicații, medicul trebuind să evite volumul mare de aer cu
presiune pozitivă;
 tehnica aspirării directe a corpului străin intranazal folosindu-se
presiuni între 100 - 140mmHg, fiind necesar să se realizeze vid
puternic pentru a reuși extragerea;
 tehnica adezivului – un adeziv puternic se plasează în vârful unui
instrument ce se introduce în fosa nazală până la corpul străin ce
poate fi vizualizat direct, se așteaptă 60 secunde și se extrage;
trebuie evitată lezarea mucoasei de către adeziv;
 tehnica împingerii corpului străin către posterior este necesară
când nu funcționează nicio altă metodă de extragere. Corpul străin
este împins către orofaringe și extras. Este necesară intubație
orotraheală, anestezie generală și blocarea esofagului;
 tehnica magnetului – se folosește un magnet puternic pentru
extragerea directă a unui corp străin metalic, evitând astfel lezarea
mucoasei și sângerarea care apare de obicei;
 tehnica irigării fosei nazale este o metodă care nu se mai
folosește deoarece există riscul crescut al aspirării corpului străin.

În cazul în care există suspiciunea de corp străin intranazal, vă

recomandăm să apelați la specialistul ORL, care va interveni pentru a
evita complicațiile posibile extragerii nereușite. Chiar și în cazul în care
se suspicionează o formațiune tumorală la nivelul foselor nazale,
adresarea trebuie făcută pentru a evita un diagnostic tardiv de
malignitate.

2.2. TRAUMATISMELE NASULUI

Având în vedere poziţia centrală - în mijlocul feţei - a nasului, acesta este

frecvent supus la diverse traumatisme.
Etiopatogenia lezării piramidei nazale este legată de accidente de muncă, de
circulaţie, agresiune individuală, accidente casnice.
Simptomatologia este strâns legată de formele anatomo-clinice.

Cea mai simplă formă clinică este escoriaţia piramidei nazale, unde este
interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgârietură.

Urmează contuzia care reprezintă zdrobirea ţesuturilor, fără lezuni de

continuitate, care determină echimoze şi hematoame.
Nu necesită tratament pe cale generală, ci numai local, igiena cu antiseptice,
comprese reci.

Plăgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar,

triunghiular sau să descopere oasele proprii nazale, având marginile netede sau
neregulate. Necesită toaleta cu apă oxigenată, cloramină, sutura şi, pe cale generală,
tratament cu antibiotice.

Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, în funcţie de agresivitatea agentului

cauzal, sub formă de fisură sau de fractură simplă cu deplasare sau fractură
cominutivă cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau în contextul unei
agresiuni mai violente când pot fi interesate şi oasele vecine - ramurile montate ale
maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare în cadrul unui
traumatism cranio-cerebral şi pot fi traumatisme închise (fără plagă) sau deschise (cu
plagă).
Deformările şi aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al
fracturii, de forţa şi direcţia loviturii
Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuză epistaxis, durere nazală,
obstrucţie nazală, prezenţa sau absenţa plăgii nazale, înfundarea piramidei nazale
(când agentul traumatizant acţioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (când lovitura
este laterală), crepitaţii osoase şi mobilitate anormală la palpare. La inspecţie se
observă echimoze palpebrale )în ochelari), cu lărgirea distanţei interpalpabrale.
Radiografia piramidei nazale stabileşte tipul de fractură.
Tratamentul urmăreşte reducerea ortopedică a focarului de fractură cu
contenţia internă şi externă a piramidei nazale, care se menţine timp de 5 zile, sub
protecţie antibiotică şi antialgice.

La nivelul septului nazal se întâlnesc hematoame, luxaţii şi fracturi.

Hematomul septului se manifestă prin durere, senzaţie de jenă şi tensiune
intranazală, obstrucţie nazală totală, bilaterală, anosmie, rinolalie închisă. Colecţia de
sânge se găseşte între pericondru şi cartilajul patrulater, ducând la bombarea septului
în bisac (vizibilă la rinoscopia anterioară). Ea se poate resorbi spontan (hematom
mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (îngroşare
definitivă a septului).
Hematomul de sept beneficiază de tratament chirurgical, prin incizie şi drenare,
urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice.
Acelaşi tratament şi pentru abcesul de sept.

Luxaţiile nasului interesează oasele proprii şi cartilajul septal. Lovitura laterală

luxează oasele proprii nazale, modificând forma rădăcinii nasului. Dacă lovitura
actionează antero-posterior se produce luxaţia cartilajului condrovomerian (fractura
Jarjaway). În aceste forme de luxaţie se practică reducerea imediată cu ajutorul
unei pense, introdusă în fosele nazale, iar contenţia se face prin tamponament anterior
unilateral (de partea luxată).

2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

Pot interesa pereţii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului
maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereţii anterior, inferior sau posterior, asociindu-
se cu leziuni cerebrale.
La inspecţie se constată înfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale
şi periorbitare, tumefacţia părţilor moi şi durere locală, palparea evidenţiind deformarea
conturului osos.
Radiografia sinusurilor anterioare ale feţei stabileşte prezenţa fracturii.
Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie
parţiala, reducerea şi contenţia intrasinuzală a fragmentelor fracturate.
Atunci când traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe,
orizontale, ale feţei (ambele maxilare, piramida nazală, craniul) ce necesită îngrijiri în
serviciile de chirurgie maxilo-facială şi neurochirurgie.
Mutilările şi amputaţiile piramidei nazale se produc prin obiecte tăioase şi
necesită, după vindecare, operaţii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZALĂ (EPISTAXISUL)

 Prin termenul de "epistaxis" se defineşte scurgerea de sânge prin nas
(rinoragia), picatură cu picatură. Epistaxisul este întâlnit adeseori în practica medicală,
fie sub forma uşoară (cantitate mică, oprit spontan), fie sub o formă gravă, care pune
viaţa bolnavului în pericol.

ETIOPATOGENIE
Cauzele care pot provoca apariţia unei sângerări nazale pot fi: locale,
generale, traumatice.
a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obişnuită cauză constă dintr-o
eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supusă microtraumatismelor
(zgârietură cu unghia, inhalaţie de pulberi şi substanţe volatile corozive în industria
chimică);
- inflamaţiile acute şi cronice ale mucoasei nazale : coriza acută epidemică,
sinuzitele, rinita pseudomembranoasă, rinita atrofică;
- ulcerul trofic perforant al septului, datorită insuficienţei nutriţiei locale, rezultată
din tulburările de motricitate ale capilarelor;
- angiomatoza familială Rendu - Osler;
- tumorile cavităţilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sângerând al
septului, fibromul sângerând nazofaringian (provoacă hemoragii repetate, bruşte),
tumorile maligne (a căror evoluţie se traduce prin hemoragii mici şi repetate), corpii
străini ai foselor nazale, rinolitiaza.
b) Cauzele generale:
- hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă cauză de sângerare,
fiind întâlnită la vârstnici; focarul hemoragic este situat în regiunea posterioara a
foselor nazale;
- arteroscleroza
- hepatita virală, ciroza hepatică
- insuficienţa renală acută sau cronică
- bolie infecto-contagioase
- bolile sângelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave;
- bolile carenţiale - avitaminozele, scorbutul;
- tratament cu anticoagulante (heparină, trombostop);
- bolile profesionale - intoxicaţiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb);
- unele discrinii care provoacă, prin fenomenul de sinergie genito-nazală,
epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertăţii, din sarcină, din
insuficienţa ovariană, din menopauza fiziologică sau patologică.
c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: fractura
bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, intervenţiile
chirurgicale asupra foselor nazale şi a sinusurilor paranazale.
Factorii favorizanţi ai epistaxisului ţin de congestia cefalică la cei ce practică
exerciţii fizice, ascensiuni, băi de soare prelungite, excese gastronomice şi alcoolice, la
cei care muncesc la temperaturi înalte sau la mare adâncime (chesonieri, scafandri,
lucrători subterani).

SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizată, pentru că

sângerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. În funcţie de durata sângerării şi
de cantitatea de sânge pierdută apar modificari ale stării generale, traduse prin
scăderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor şi mucoaselor, transpiraţii, sete.

DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uşor de stabilit, având în vedere

exteriorizarea sângelui din nas, fie pe cale anterioară, fie pe cale posterioară. El
implică stabilirea topografiei sângerării, răsunetul asupra stării generale şi cauzele
sângerării.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabileşte din anameză, examenul

obiectiv local (rinoscopie anterioară) şi examenele paraclinice.

DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabileşte în unele cazuri în funcţie

de cantitatea mare de sânge pierdut (HTA) iar în alte cazuri, gravitatea constă în
incoercibilitatea sângerării şi, implicit, a bolii cauzale (boli de sânge - hemofilia,
leucemia).

TRATAMENTUL epistaxisului urmăreşte oprirea hemoragiei, vindecarea

afecţiunii cauzale şi combaterea anemiei secundare.
În primul rând sunt îndepărtaţi aparţinătorii, bolnavul se descheie la gulerul
cămăşii, se debarasează fosele nazale de cheaguri. Pentru oprirea hemoragiei sunt o
serie de metode locale, în raport cu gravitatea hemoragiei.
În epistaxisurile uşoare (esenţiale şi o parte din cele inflamatorii) se va proceda
la compresiunea digitală a aripii nazale pe sept sau aplicarea în fosa nazală
sângerândă a unui tampon de vată îmbibată în apă oxigenată. Pentru prevenirea
recidivelor se face cauterizarea chimică a petei vasculare sângerânde cu perlă de nitrat
de argint sau electric (electrocoagulare), după prealabila anestezie locală.
În epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficienţa renală) se încearcă aplicarea
locală de tampoane biologice (bucăţi de fibrină, peliculă de trombină, fragmente de
gelaspon, gelfoam) sau meşe rezorbabile (surgicel, merocel) care în contact cu
sângele formează o masă gelatinoasa ce asigură hemostaza. Dacă nu se stăpâneşte
sângerarea, se practică tamponamentul anterior, sub protecţie de antibiotice,
hemostatice pe cale generală, timp de 48ore. După efectuarea tamponamentului
anterior, controlul hemostazei se face prin bucofaringoscopie. Dacă tamponamentul
anterior este insuficient, atunci când sângerarea îşi are sediul posterior, se recurge la
tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menţine 72
ore, sub protecţie de antibiotice, hemostatice. Sângerarea posterioară este specifică
hipertensiunii arteriale. După efectuarea tamponamentului posterior se efectuează
tratamentul afecţiunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.
Decizia de a efectua oprirea sângerării la un hipertensiv este dată de aspectul
general al bolnavului, unde pierderea de sânge se face cu rapiditate, într-un timp foarte
scurt. Un bolnav care prezintă valori tensionale crescute este lăsat să sângereze,
pentru că în acest fel se face depleţia sangvină şi aceasta nu reprezintă decât o
supapă de siguranţă pentru organism (pentru a evita o ruptură arterială cerebrală!).
Dacă şi după efectuarea tamponamentului posterior sângerarea continuă şi
starea generală a bolnavului se agravează se practică ligaturi arteriale - ligatura
arterei carotide externe şi ligatura arterei etmoidale anterioare.
Se pot practica embolizări arteriale selective.
După oprirea sângerării se recurge la rezolvarea cauzei declanşatoare a
sângerării.
Când sângerarea a fost mare şi s-a instalat anemia, în scop de combatere a
anemiei şi cu rol hemostatic se fac transfuzii mici şi repetate de sânge proaspăt, care
aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului.