: {PITOLUL

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Evaluarea probabilitdlii clinice (pre-test) de tromboembolism pulmonar,65g

Investigalii paraclinice......,,. ...............660
Tratament...,.... ...........666
Tratamentul fazei acute......... ..............666
Tratamentul de intrelinere ............ ........667
Evolufie.....,..... ..............66g
Bibliografie..... ...........668

INTRODUCtrRN EPIDAMIOLOGIE

Tromboembolismul pulmonar (TEP) este o cauzA majorA de Inciden{a TEP in populalia generald este dificil de apreciat.
:orbiditate gi mortalitate in populalia generalA. Diagnosticul Tabloul clinic variabil qi cu specificitate redusd conduce fie la
::ecoce, adesea dificil, insolit de inilierea rapidA a unui subdiagnosticarea afecliunii fie la un exces de diagnostic iar
:atament adecvat s-au dovedit eficiente in reducerea riscului datele de necropsie sunt incomplete.
:i deces prin TEP precum qi in prevenirea recurenleior. Prevalenla TEP in Statele Unite, raportald be baza datelor
colectate in perioada 1979-1999 este de 0,4o/o1, iar incidenla
anuald a fost estimatd la 600000 de cazurl2.
DTFTNTTA Pentru Europa nu existd date de incidenlb gi prevalen![
a TEP. Date fvmizate de registre locale arat[ ca in Malmo
Nofiunea de TEP defineqte condiia clinicb care rezultA din (Suedia) incidenfa TEP este de 20,8 cazurill0000 de locuitori/
:bstructia tromboticd a afterelor pulmonare sau a ramurilor an3 in timp ce in Bretagne (Franfa) incidenla raportatd este de 6
lcestora. Trombii pot migra in patul arterial pulmonar din cazuril 1 00000 de locuitori/ana.
.lstemul venos profund sau din cordul drept, sau, mai rar, se
iot forma ,,in situ" la nivelul arterelor pulmonare (fig. 1).
ATIOLOGIA

in marea majoritate a cazurilor TEP este o complicalie a

trombozei venoase profunde localizate la nivelul membrelor
inferioare. Riscul migrdrii trombilor din sistemul venos
profund in circulalia pulmonard gi consecinleie hemodinamice
ale TEP sunt cu atAt mai importante cu cAt sediul trombozei
este mai proximal (ax venos ilio-femural, in special vena
femurald comund gi vena iliacd externd), La aproximativ 70%o
din pacienlii diagnosticagi cu TEP se demonstreazd" prezen\a
trombozei venoase profunde a membrelor inferioares. Pe de alt6
parte prezenla TEP, adesea asimptomatic, se poate demonstra la
50% dinpacienlii diagnosticali cu trombozb venoasd profundd,
proximald.6,7
intr-o propo4ie mai micd din cazuri sursa TEP o constituie
tromboza venei cave inferioare, trombozele venoase din bazin
(periuterine, periprostatice) gi mai rar trombozele localizate la
nivelul venei cave superioare. Tromboza venelor membrelor
Figura 1. Posibile surse de TEP: tromboza superioare gi gAtului poate reprezenta sursd de TEP in cazuri
venoasd profundd a membrelor inferioare, rare, la pacienti purtdtori de catetere venoase centrale, sonde de
trombii intracardiaci, tromboze ,,in situ". cardiostimulare sau la consumatorii de droguri i,v.

b55
 Capitolu I 2 3. Tt'o mboem bolismul ptt I n.

Tabelul 1. Factorii predispozanli pentru tromboembolism venos (modificat dupA [9]) Majoritatea episoadelor de TEP se produc in prezer,:r
unuia sau mai multor factori predispozanli (TEP secunda:
propo4ia cazurilor de TEP idiopatic (neprovocat) fiinc *:
aproximativ 20- 300/08.
Fracturi (qold, membru inferior) +
Factorii predispozanfi pentru TEP sunt superpozas.-
Protezare de gold sau genunchi +
+
cu cei ai trombozei venoase profunde gi au i;s
Intervenlii chirurgicale maj ore
+
enunlali de Virchow in cadrul triadei: shzA venoa-i
Traumatism major
hipercoagulabilitate sanguinA, injuria peretelui ver:-
Leziuni medulare
Ei pot fi subimpd4ili in factori care lin de pacient , :-
caracter permanent) gi factori conjuncturali (cu carac:=
ehilulgirtar.tiol,eopi0a:a genufiehiuiuil ;' .:. ',:. r: +
tranzitor).
Cateter venos central +
Chimioterapie +
in cel mai recent ghid de diagnostic $i tratam;=
lnsuficien{a cardiacd sau respiratorie cronice +
al pacienlilor cu embolie pulmonard acutde fact;:-
predispozanli pentru tromboembolism venos sunt clasifi.::
Terapie de substitufle hormonald t in funclie de valoarea lor predictivd (tabelul 1).
Neoplazii +
+
A fost raportatd recent o asociere intre TEP idiopatic i
Accident vascular cerebral cu parcJiziie
evenimentele cardiovasculare incluzdnd infarctul miocar;..:
Sarcina perioada postpartum
acut gi accidentul vascular cerebral precum qi riscul cres;;
,Auteeedefie-:iie -ffomboza. vgnoasi piofilnda.' i. ' +
de TEP asociat cu fumatul, obezitatea, hipertensiu:;i
Trombofilia +
arterial[, sindromul metabolic, indicdnd o posibild legar-n
intre tromboembolismul venos gi cel arteriale.

lmobilizare in pozilie gezdndd (c51[torii prelungite

+
in avion, automobil)
i. :,, !- 1 {,.! ; ii
: '.; ;"'..;j ANATOMTE PATOLOGICA $I
,]
Chirurgie laparoscopicd (colecistectomie) + FIZIOPATOLOGIE

SarcinA Perioada antepanum Tromboza venoasA profundd a membrelor inferic=

*ffidffi reprezinldin peste 90% din cazuri sursa trombilor mig.u
in cavitdlile drepte qi de aici in patul arterial pulmo:r
in mai pulin de 10% din cazuri TEP se produce prin migrarea Consecin{ele morfologice ale ocluziei embolice a arteri.:-
trombilor formafi la nivelui cordului drept la pacienli cu pulmonare depind de dimensiunea masei embolice gi de star__;-r
fibrila{ie atriald, cardiomiopatie dilatativS, infarct de ventricul circula{iei pulmonare.
drept. . Trombii venoSi de calibru mare (1*1,5 cm), provenili :r
Tromboza pulmonard ,,in situ" reprezintd o cauzd foade rari vene proximale, se pot opri la bifurcalia arterei pulmo--:
de TEP care implici o afectare preexistentd a patului arterial (embol ,,in ga") sau obstrueazd o arterd principald sau ari:l
pulmonar, anomalii ale funcliei plachetare gi/sau un status lobare determinAnd o reducere bruscd, semnificativd a par**
procoagulant. Ea poate complica o hipertensiune pulmonar[ vascular pulmonar (>50%)10 utmatd de insuficienld ventricu-:i
preexistentd sau poate induce hiperlensiune pulmonard cronicd dreaptd acut6, goc Ai adesea deces. O reducere similar[ a par*"r
tromboembolic6. vascular pulmonar cu aceleagi consecinle dramatice, poa:. i

F'igura 3. Aspecte
Figura 2. Examinare morfopatologice in
morfopatologic6: TEP. Trombemboiie
emboli pulmonari masivd la nivelul
multipli la nivelul unui vas arterial
vaselor mici (coloralie major (coloratie
hematoxilind-eozin[, hematoxilind-eoziiti
x10011). (din coleclia x10011). (din colec-
dr. V. Herlea) dr. V. Herlea)

656
 :t:rr tle {)ARD}0LOGIE

:, z3td de embolizarea bruscd a unui numdr mare de trombi de Dezechilibrul intre ventilatie gi perfuzie (arii pulmonare
'::rsilrni mai mici (hg. 2 3)11. ventilate dar neperfuzate ca urrnare a obstruc{iei trombotice)
9i
' .ombii de dimensiuni mici, provenili din venele gambei sau altereazd schimbui de gaze conducdnd Ia hipoxemie de diferite
r-..zin sau fragmente ale tron.rbilor mari din vene proximale, grade, vasoconsticfie in circula{ia puln.ronarb qi creqterea
-rbstrua ramuri afieriale sublobare sau artere distale cu presiunii arteriale pulmonare. La aproximativ o treime din
. r'.rtru de 2_4mm. La subieclii fbri afec{iuni cardiovasculare pacienfi, guntul dreapta-stAnga deschis la nivelul unui foramen
- tulmonare preexistente circulaliabrongicd oferd o alternativd ovale patent agrav eazd hipoxemiara.
.: lut sanguin care poate sus{ine parenchimLll pulmonar Obstruc{ia masivd tromboembolicA a trunchiului/arterelor
' -.rndi1iile obstrudrii sistemr-rlui arterial. Compromiterea pnlmonare asociatb cu o reducere a patului arterial pulmonar de
-.,la1iei bronqice favortzeazl, aparilia leziunilor de infarct peste 50% detennind o cregtere bruscd apostsarcinii ventriculului
' - ': onar. drept (VD).
' .',iarctttl pulmonarreprezintd o situalie relativ rard (sub 30% La valori ale presiunii medii in arlera pulmonard de peste 40
'
: lazurile de TEP) intdlnitd rnai ales la vdrstnici, care apare mmHg capacitatea adaptativd a VD normal este depdqitd cu
. -l '18 de ore de la obstrucfia tromboticd a unui ram arterial aparilia dilatdrii qi disfuncliei VD, a insuficienlei cardiace drepte
. rronar segmentar sau subsegmentar.
- Macroscopic inf'arctul gi chiar moafie subitd de obicei prin disocialie electromecanicd.
' , ronar se prezintd ca o zond de indura{ie roqie, localizatd Obstruc{ia tromboembolicd acutd a trunchiului arterei
.::-eural, de formd ce1 mai adesea triunghiulard cu vArlul cdtre pulnronare poate fi tranzitorie atunci cdnd are loc fragmentarea
\desea suprafap pleurald invecinatd este acoperitd de un rapidd a trornbului qi migrarea sa in segmente distale ale patului
: , ,-dat fibrinos. Microscopic infarctul pulmonar este o lezinne arterial pulmonar. Reducerea acutd,, Iranzitorie, a debitului
.: ccrozd ischernicd pulmonar[. in aria de infarct structurile cardiac se poate exprima in aceastd situalie prin hipotensiune
", -ronare sunt necrozate iar interstiliul Ei alveolele pulmonare sau sincop[. La reducerea severA a debitului cardiac contribuie
- : rnfiltrate hemoragic. in 48 de ore se produce liza hematiilor, gi interdependen{a ventriculard, creqterea presiunii in VD
, de infarct devine palidd, apoi rogu maronie ca urmare a producdnd deplasarea septului interventricular spre ventriculul
,: ,-nerii de hemosiderind evolulia fiind in majoritatea stdng. in cazul pacien{ilor care supraviefuiesc episodului de TEP
spre rezolu{ie Ei organizare fibroas[ gi rareori spre acut, activarea sistemului simpatic, creqterea inotropismuiui
-,.:ilor
-.iituirea unor ieziuni cavitare sau pseudotumorale. Uneori gi cronotropismului, mecanismul Frank-Starling contribuie la
: -- .tit€& constituitA este de atelectazie congestivi (infiltrat creEterea presiunii arleriale pulmonare permildnd restaurarea
: :Lrragic qi edem localizat fdrd necroza structurilor pulmonare) fluxului pulmonar de repaus, ameliorarea umplerii VS, creqterea
. :zolufie in cAteva zilero. debitului cardiac qi menlinerea unei perfuzii VD adecvate.
laterialul trombotic embolizat in patul arterial pulmonar poate Reaparilia fenomenelor de instabilitate hemodinamicd in
-'.:i un proces de fibrinolizb, organizare si/sau recanalizare. primele 24-48 de ore de la episodul acut este de obicei consecinta
: mai pu{in de 0,5% din cazurile de TEP acut, non-fatal, emboliilor recurente sau a deteriorlrii funcliei VD.
:'ntzarea cronicd a embolilorrealizeazL o obstruclie vasculari Depdqirea mecanismelor compensatorii qi agravarea
.-rrificativd conducAnd la hipertensiune pulmonarA (HTP) dezechilibrului dintre necesarul crescut de oxigen gi reducerea
- -rcd trombembolicdl2. Patogeneza acestei entitAf nu este gradientului de perfuzie coronariand la nivelul VD sunt
.:e clard in condiliile in care o mare parte a pacienlilor cu responsabile de ischemie miocardic[ gi disfunc{ie VD cu risc
--l cronicd trombembolicd nu prezintd nici unul dintre factorii crescllt de deces. Afeqir.rnile cardiovasculare preexistente cresc
"-:::spozanli recunoscu{i pentru tromboembolisn.r venos. Se riscul de evolu{ie nefavorabilde.
.,- ,:ltd azi ci pe ldngd obstruclia tromboticd, un rol important

,:arilia HTP trombembolicd il joacd remodelarea vasculard qi

, rir&reo de citokine gi mediatori vasculotrofici care condlrc la PIAGNOST{C
, : Jltarea unei vasculopatii pulmonare greu de dif-erenliat de
.

, ,.ri1e arteriale din HTP idiopaticd.rs JinAnd cont de frecven{a afec{iunii in popula{ia generald qi
: tunclie de volur.nul qi localizarea trombilor in patul venos de variabilitatea Ei polimorfismul tabloului clinic suspiciunea
.ionar consecinlele TEP pot
t- fi: clinic[ de TEP apare frecvent in practica ztlnicd, cu un numdr de
, tlterdri locale ale {esutului pulmonar salt pleurei - in cazuripozittve care nu depdEeqte insd,20%o1a. Este evident cd in

j
--. embolilor rnici localizali distal (arlere subsegmentare/ acest context toate elorturile trebuie orientate in sensul elabordrii
-l:entare); unor algoritmi de diagnostic care sd includi explordri cAt mai
, .i,iterdri funclionale respi.ratorii - in cazul embolilor care pufin invazive, cu cost/ eficien{d crescutS.
:-..: patul vascular pulmonar prin excluderea mai multor
: -:rente/lobi;
' ,; rerdri ale funcliei cardiace - in cazul embolilor mari care TABLOU CLINIC
-" ::,eazd arterele pulmonare.
* :: roliile mici, distale, fard rdsunet hemodinamic, pot produce
Manifestdrile clinice in TEP sr,rnt influenfate de volumul qi
, :te pulmonare exprimate prin hemoptizii, dureri toracice de distribulia obstrucliei embolice intrapulmonar dar qi de statusul
- :.:ulitic Ai mici efr-rzii pleurale.
cardiopulmonar anterior episodr"rlui embolic. Tabloul clinic

657
 Capilolul 23. Tromboembol isnnil pulni,
polimorf, variabil qi nespecific face diagnosticul dificil in lipsa recurenld a TEP, adesea fatal, este crescut la aceastd categc. :
unui indice inalt de suspiciune clinic6. de pacienli in absen{a unui tratament anticoagulant eficienr
Cele mai frecvente simptome $i semne de TEP sunt: dispneea InfarctuI pulmonar, consectnld a obstrucliei tromboembo. ..
fard altd cauzd aparentS, durerea toracicd de tip pleural sau a unui ram arterial pulrronar periferic, poate avea c& eXpri: :
,,atipicd", tahicardia, tahipneea, subfebri litatea, sufl u I si stol ic de clinicd;
regurgitare tricuspidiand, accentuarea componentei pulmonare a . durerea toracicd de tip pleural,
zgomotului 215. . dispnee nou apdrut[ sau agravarea unei dificul:,
Obstruclia tromboembolicd acutd a peste 50% din patul respiratorii preexi stente,
vascular pulmonar (uneori p este 20-30',/o ia pacienlii cu afecliuni . febrd sub 38oC,
cardiopulmonare preexistente) realizeazd tabloul clinic clasic . frecdtura pleural5,
cunoscut sub numele de cord pulmonar acut embolic. HTP . hemoptizie.
severd acut6, hipoxemia, scdderea severb a debitului cardiac Durerea pleurald, dispneea qi hemoptizia, semne clii-. -,
qi eventual insuficienla ventriculard dreaptd apdrute in acest inalt sugestive pentru TEP, nu se int6lnesc asociate decdt la:: ,
context se pot exprima clinic prin: pu{in de 113 din pacienJiro.
. dispnee simptomul dominant, Tromboembolismul pulmonar repetitiv poate e\ t - -
-
. durere toracicd - adesea trece in plan secundar, fiind mas- mult timp silenlios din punct de vedere clinic. ObstrLr; _

catd de dispnee, vasculard cronicd conduce la dezvoltarea insidioasd a r-: -

. tahipnee (>30 respiraliilmin), sindrom de HTP sever6, insuficienld cardiacd dreaptd qi de: -
. cianozd centrald qi perifericd, uneori subit. Dispneea la efort mic, durerile toracice de "
" sincopd, coronarian, fatrgabilitatea, sincopele, cianoza atrag ate: .

. hipotensiune arteriald gi qoc cardiogen, asupra diagnosticului de HTP cronicd tromboembolica ,..
. tahicardie, cord pulmonar cronic embolic.
. jugulare turgescente, Identificarea factorilor predispozan;i pentru TEP (tabelu
. galop ventricular drept, la pacien{i cu tablou clinic mai mult sau mai pulin sugestir ;, ,,

. accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2, esenlial in evaluarea probabilitAtii clinice de TEP, probabili:,', .
. suflu sistolic de regurgitare tricuspidianS, fiind cu atdt mai mare cu cAt factorii predispozanfi sunr : .
. pulsaJie sistolicd palpabild a VD, numerogi. Pe de altd parte trebuie subliniat cd in aproxin,
. hepatomegalie de stazd. 20-30% din cazuri TEP survine lZrd nici un factor de
Moartea subitd poate surveni rapid, in primele ore de la identificabil (TEP neprovocat sau idiopatic) (Caztil clinic :
evenimentul embolic acut la peste 15% din pacienlii care
prezinLd la debut hipotensiune arteriald sau qoc.
Obstruclia tromboticd a arterelor segmentare/subsegmentare EVALUAREA PROBABTLITATTI CLINTCE Gru "

(reducere a patului vascular pulmonar sub 30%) la pacienli TEST) DE TROMBOEMBOLISM PULMONAR
fErd o afectare cardiopulmonard preexistent[ nu se inso{egte de
modific[ri hemodinamice semnificative qi nici de hipoxemie. in
Pacienfii preztntd un tablou clinic nespecific. Riscul
ciuda variabilitAili ;i polimorfismului tabloului c-
de evaluarea calitativd a probabilitdgii clinice de TEp se p-
Tabelul 2. Scoruri de prediclie clinicb pentru trornboembolismul pulmonar (adaptat dupn
[9])

Factori predispozanfi Factori predispozanti

- VArsta >65 ani +l
- Anlecedente de TVP sau TEP +3 Antecedente de TVP sau TEP
- +1.5
- Intervenlii chirugicale sau fiacturi in cursul uitimei lurii +2 Interven!ii chirugicale sau rmobilizare +1.5
- Neoplazii active - Neoplazii +l
Simptome Simptome
- Durere la nivelul unui membru inlerior fJ
- Hemoptizii +2 - Hemoptizii +1
Semne ellhlce . l
Semne clinice :'
- Frecr enra cardiacd
- Frecven{a cardiacf,
75-94bdtlilmin +3 >100 batAi/min +1.5
> 95 batei/min +5
- Durere la palparea membrului inflerior, pe traseu venos +4 - Semne clinice de TVP
sau edem unilateral Interpretare olinica

ProbgblliUate' cllnic6
- Diagnostic alternativ rnai pu{in probabil decAt TEP
Total Probabilitate cliniei (3 grade) Tor*i
JOASA 0-3 Joasd 0-l
Intermediari 4-10 Intermediar[
inaltI >11 inalLa ;;
Probabilltate clinicd (2 grade)
TEP probabil t'!:
TEP improbabil

658
 :at de CARDIOLOGIfi

Wr"WwX?
rl{5ani,B
: . : -entsimptomatic prin dispnee severi de repaus qi sincopS, tablou clinic debutat brusc in urma unui efort fizic de mare intensitate. La prezentarea
r: (12 ore de la debutul simptomelor) stabil hemodinamic. FirI tactori predispozanfi pentru TEP identificabili. Biologic: D-dimeri
:;n'iciul nostru
; ::lrivi, Troponina I >0,1 ng/ml. Examenul CT a confirmat TEP masiv bilateral.

b. Ecograhc Doppler: Semnul ,.60/60":

b,.Timp de ascensiune a fluxului sistolic
pulmonar 60 ms:
b,. Gradient sistolic transtricuspidian 53
: :ctrocardiograma RS, I 00imin, ax QRS in cadranul superior dreptsemen de suprasolicitare VD - S
Le.Ty
mnrHg (peste 30 dar sub 60 mmHg)
: ). T negativ V,-V.. c. Ecografie Doppler: timp de
ascensime Ia pulmonarl de 120 ns la
1 an de la episodul de TEP acut.

d. Ecocardiografie 2D la internare: d,. in secliune parastemald transversali la nivel ventricular se

observi dilatarea VD SiV aptati zat; d.^. in secliune apicalS 4 cafirere se observl dilatarea imporlantl
9i
a cavitililor drepte. d", Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE:11,5 mm, scdzut -
indicdnd disfunclia sistolicd VD.

e. Ecocardiografie 2D la l2 luni de la TEP acut: d,. in secliune parasternali transversald la nivel

ventricular se observd VS qi VD cu aspect normrl. d.. in sectiune apicali 4 camere se observi cavitili
cardiace cu dimensiuni nonnale. d,. Mod M prin planul inelului tricuspidian lateral TAPSE: 22mm-
indicind func!ia sistolici VD normald.

f. Ecografie Doppler tisular spectral: velocitate sistolicd longitudinald a inelului tricr,rsptdian

nomal[ (20 cm/s) la reevaluare indicind functie sistolici VD normald.

defavorabil tdisfunctia importantb de VD. markeri de injurie miocardicd prezenti) evolulia pacienrului a fosr surprinzdtor de bund pe termen scurt cu

Pc tcrmen lung urmdrirea pacienrului este esentiala intrucdt riscul de recurenlh TEP Ei chiar de aparirie a HTP cronice romboernbolice persistl dupa
ts!:i:sau.a41ide biria;:i.hiar.'it uror: de,.cli*ieirrranifbst€,'de TEP reeunlntr:

659
 Cap ito lul 2 3. Tronboem bolismu lp u l t

!a

E
F
F

E
Figura 4. Radiografie cord-pulmon inciden{d Figura 5. Radiografie cord-pulmon incidenlb Figura 6. Radiografie cord-pulmon inciden{5 post.::-
postero-anterioarA la pacient cu TEP acut qi HTP postero-anterioard la pacient cu TEP repetitiv anterioari
1a pacient cu HTP severd (PAPm :57 mmi:
severl (PAPs=8()mmHg): cardiomegalie u$oard, gi HTP severi (PAPs-82 mmHg): arc inferior cronicd tromboembolici: cord cu arcul
inferior d:.:
hilLri puhnonare vasculare cu aria de proieclie drept proeminent (dilatarea cavitdlilor drep- bombat, arc mrjlociu stang convex, artere pulmor--.
mAritd, aspect ,,amputat" $i dilatat al ramului te), arc mijlociu stdng rectiliniu, cdnipuri pul- dilatate (aspect pseudo-tumoral) (sageli),
circul.::
drept al arterei pulmonare (sdgeat[). monare cu aspect de HTP arteriall, imagini pulmonard perifericd,,amputatd".
sugestive de infarct pulmonar bazal bilateral.

face fie integrdnd intuitiv informalia clinic[16'17, fie introducAnd contralateral poate fi observatd in TEP masiv cu obstru_ . .

datele clinice in sisteme de scor care sa defineasc[ diferitele arterei pulmonare (fig. 4). in TEP insolit de cord pulm. -
categorii de probabilitate foasd, intermediard, inaltd sau TEp acut se mai pot intAlni: dilatarea cavitdlilor cardiace dre::
probabil/improbabil). dilatarea venei azygos qi a venei cave superioare. Set::: -.
Cele mai cunoscute sisteme de scor pentru aprecierea Hampton - opacitate triunghiulari, semicircularA sau cc:, _..
probabilitdlii clinice de TEP sunt scoruriie Wellsl8 qi respectiv ctrbaza la pleurb qi vdrful spre hil - este inalt sugestiv p. :
Geneva modificatre (tabelul 2). Validarea clinicd a acestor infarct pulmonar gi se asociazd adesea cu un alt semn radio, - r
sisteme de scor aratl cd, indiferent ce scor folosim incadrarea important, ascensiunea unui hemidiafragm. Aspectul radioi - ;
pacienfilor cu TEP se face in proporfie de 10% in categoria de infarct pulmonar poate fi insd atipic sugerAnd condens::-
de probabilitate joasb, 30% in categoria de probabilitate pneumonicI. Uneori opacitSlile pulmonare de infarct ._.r-
intermediard qi peste 60Yo in categoria de probabilitate inalt6e. multiple, cu aparilie succesivA sugerAnd TEP repetitiv (fig :
In concluzie, evaluarea clinicd face posibild clasificarea Alte modificdri radiologice compatibile cu TEP, clr Sp€cific. L.:

pacienlilor in categorii de probabilitate corespunz6nd unei redusA, includ: revbrsatul pleural, atelectazille subsegmen-_ -r
prevalenfe crescAtoare de TEP. infi ltrate pulmonare, olighemia focald (semnul Westermark
In majoritatea cazurilor imaginea radiologic[ toracicd este , _

normal[ sau prezintd modificdri discrete. O radiografie ca:_

INVESTIGATII PARACLINICE pultnonard nonnalA la un pacient cu alterarea severd a fur:: r:

respiratorii este inalt sugestivd pentru TEP masivrs,2o.

Investiga{iile paraclinice joacd un rol important in In HTP din TEP cronic (fig. 6), frecvenla modifici:
confirmarea sau infirmarea sLrspiciunii clinice de TEp. radiologice2r ar fi: cardiomegalia(86% din pacien{i), dila:,:.,
Investigafiile de prima treapti includ evaluarea biologici ventriculului drept (68%), oligohemia in mozaic (68%1. -:
(de laborator), determin gazelor sanguine,, examenul rirea diametrului arlerei pulmonare drepte descendente (55
^rea
radiologic qi electrocardiograma. Fiind lipsite de specificitate, atelectazia gi revdrsatul pleural (23%) qi ingroqarea ple-:': ..

ele nu permit confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice de (14%).

TEP, dar coroborate cu datele clinice permit cregterea indexului Electrocardiograma are sensibilitate qi specifi citot€ sci-_ ;,,
de suspiciune clinicd. pentru diagnostic. Ea poate fi insd utild pentru estin-,--:..
Radiografia toracici este de obicei prima investiga{ie severitdlii afectdrii hemodinamice.
imagisticd ulilizatia la pacien{ii cu suspiciune clinicd de TEp. In TEP cu obstruc{ie vascular[ medie sau mic6 tahtc-:,.
Cu toate acestea ea este rareori diagnosticd, fiind utild mai ales sinusald poate fi unica rnodificare prezenta.
in excluderea altor afecliuni care pot mima tabloul clinic de In TEP cu reducerea semnificativ[ a patului vascular puhr - -
TEP: pneumotorax, pneumopatii acute, edem pulmonar acut, pe ECG pot fi
prezente semnele suprasolicitdrii de presi,-, .

tumori. eluziuni pleurale lnasive. VD: ax QRS deviat la dreapta, bloc de ramurd dreaptd tranz:: - .

Dilatarea arterei pulmonare unilateral cu intreruperea cornplet sau incomplet, unde T negative in derivaliile \-.-
bruscd a vaselor juxtahilar, cu sau lArd hiperemie in pldmdnul aspect de P pulmonar. Aspectul clasic S,Q,T. apare ir.:-.'

660
 .;rdt de CARDIOLOGIE

iigura 7. ECG la un pacient cu tromboembolism pulmonar masiv. a) ECG la la intemare: tahicardie sinusali 110/min, axa QRS greu determinabild, BRD
*:nor(rSrinVl),undeTnegativeinteritoriulanteriorVl-V6$iinDl,aVL. b)inregistrareECClaacelagipacientlal0ziletlelaintemare:
axaQRSla+20",
:RD minor (rSr in V1). De notat evolulie clinic[ favorabili.

-.rar redus de cazuri22 z

-
- . inflama{ie, dar inconstant gi fErd semnifica{ie direct6. De
\lte modificdri, mai rar intalnite sunt: deplasarea zonei de asemenea, in mai pu{in de 15"/o din cazuri, obstruc{ia vasculard
::rzitie 1 in V 1, supradeniveiare
la stanga, aspect QR in V 1, R/S> pulmonard masivd se poate asocia cu cre$terea valorilor serice
-; ST in DIII, modificdri
de ST in derivaliile precordiale drepte, ale lactic dehidrogenazei, transaminazei glutamoxalice gi
* -:mii atriale, bloc atrioventricular de grad I. bilirubineilo.
\lodificdrile ECG din TEP pot simula infarctul miocardic D-dimerii plasmatici sunt produEi de degradare ai fibrinei
,:rt inferior $i, intr-o mdsurSmai micA infarctul antero-septal. care cresc in prezenla trombozelor acute intravasculare. De
-::zen\a undelor qi a undelor T negative
Q in DIII dar nu gi in aceea valori normale a1e D-dirnerilor serici fac TEP sau TVP
, ,i in asociere cu unde T negative din Vl pAnd in V4 pledeazd improbabile, valoarea predictivd negativd a acestui test fiind
:,'rtru TEP. Regresia rapidd a acestor modificdri gi in special inalt[. Pe de altd parte valori crescute ale D-dimerilor serici pot
- .pari1ia undelor Q pe trasee seriate sus{in diagnosticul de TEP. fi intAlnite gi in afecliuni non-trombotice cum sunt: neoplaziile,
- :eori pacienfii cu TEP pot prezenta supradenivelare de segment inflama{iile, infecgiile, necrozele, diseclia de aofid, la pacienli
:f in derivaliile DIII 9i aVF Ei chiar din V.* p6nd in Vo* pundnd spitalizali, traumatiza\i, cu inten.rdri prelungite sau in sarcini,
:,,:bleme de diagnostic diferenlial cu infarctul miocardic acut testul avdnd o valoare predictivd pozitivd scdzutd.
rerior gi de VD::' z+ :0. Acurate{ea testului depinde de tehnica folositd pentru
\egativarea undei T in derivafiile precordiale reprezintd cel determinarea D-dimerilor serici. Utilizarea unei tehnici cantita-
-li frecvent semn de TEP masiv cu foarte bund sensibilitate tive de tip ELISA, de inaltd sensibilitate (sensibilitat*95%,
:5%) 9i specificitate (81%). in plus negativarea precoce a undei specificitate 40%) permite excluderea TEP la pacienlii cu
este un criteriu adilional de severitate in timp ce normalizarea probabilitate clinicd joasd sau moderatd. Utllizarea tehnicilor
rr sub tratament este un indicator de prognostic bun'?s (fig. 6). cantitative latex derivate cu sensibilitate moderatA (85-90%)
LIn alt semn electrocardiografic util pentru prognostic in TEP permite excluderea TEP doar la pacientii cu probabilitate
:ste aspectul Qr in Vl. Aceastd morfologie s-ar datora dilatArii clinicd joas[e.
:r\cessive a cordului drept gi se coreleazd cu prezenta disfunc{iei Dozarea peptidului natriuretic de tip B (Bl'lP) sau a
:: VD qi cu o evolulie nefavorabild a pacientului. fragmentului sau N terminal (ltrT-proBl{P) la pacienlii cu TEP
Determinarea gazelor sanguine. TEP se asociazd in general acut contribuie la aprecierea severitdtii disfuncliei de VD gi
-: hipoxemie normo- sau hipocapnie dar aproximattv 20ok din
gi a gradului de compromitere hemodinamicd. Studii recente
:ecienli au o valoare normalS a presiunii parliale a oxigenr.rlui sugereazd cd valoarea sericd a BNP sau NT-proBNP are valoare
r sAngele arlerial gi o valoare normal[ a gradientului alveolo- prognosticd aditivA informaliilor fumizate de ecocardiografi e.
-rpilare. La pacien{ii fbrd afecliuni cardiovasculare preexistente Astfel valori scAzute ale acestor markeri serici pot fi utile in
_:radul hipoxemiei se coreleazd direct cu severitatea obstruc{iei identificarea pacienlilor cu risc scdzut de morlalitate pe termen
.nbolice vasculare. scurt gi de morbiditate prin complicafii pe termen lunge.
Examene de laborator. Nu existd teste de laborator specifice S-a demonstrat cb pAni la 50o/" din pacienlii cu TEP acut
:entru diagnosticul de TEP. Leucograma poate evidenlia o prezrntd valori crescute aIe troponinelor cardiace26. Explicalia
3ucocitozA moderatd qi pot fi prezen\i markeri biologici de cregterii troponinelor la pacienlii cu TEP acut nu este foarle

661
 C ap itolu ! 2 3. Tromboembo I i sntul p u I ni

clar6. A fost incriminatd injuria miocardicd secundara dilatarii acutrzat sau cu cardiomiopatie dilatativd. De asemenea sem:-
acute a VD ca umare a cregterii brutale a presiunii in artera McConnell a fost observat gi la pacienlii cu infarct de VD : -
pulmonard. Studii necroptice au demonstrat prezenja infarctului menliunea cd asocierea acestui semn cu o velocitate cresc --.
transmural de VD cu coronare permeabile la pacienli decedali a jetului de regurgitare tricuspidianf, pledeazd, pentru TI:
prin TEP acut. Alte explicalii posibile ar fi reducerea perfuziei contribuind ia diferenlirea celor doud entit51i28.
coronariene, hipoxemia prin,,mismatch" ventilafie-perfuzie, Estimarea presiunii sistolice in artera pulmonar[ (PAPs, .:,
hipotensiunea sistemicd sau o combinafie a acestor factori. Spre poate face mdsurdnd velocitatea maxim[ (u,o*) u jetului :.
deosebire de dinamica enzimaticd din sindroamele coronariene regurgitare tricuspidiand (Doppier continuu) (vezi gi Capitc -
acute, cregterea troponinelor in TEP este de magnitudine mai ,,Hipeftensiunea pulmonarl"). Pe baza ecualiei Berno-
micd gi pe perioade mai scurte (eliberarea troponinelor se face simplificatd se determind gradientul sistolic maxim dintre -'--
prin eflux transmembranar din citosol). gi AD (4v."_2) la care addug6.nd presiunea estimatd in ar -.
Dozarea Troponinele T qi I poate fi utild in stratificarea drept se obline presiunea sistolici din VD. in absenta u:-
riscului pacien{ilor cu TEP acut. Astfel, valori peste 0,1 ng/ml obstacol la golirea VD presiunea sistolicd din VD este egala -,
indicd un risc crescut de complicalii severe pe termen scur1, in PAPs. Estimarea presiunii din AD se face pebaza dimensi';-
timp ce valori normale la internare indicd un prognostic bun gi a rbspunsului la inspir ai venei cave inferioare (fig. 1 0, 1 I
(valoare predicriva negativa de 97-l00qo)2 . In HTP accelerarea fluxului sistolic pulmonar (Dopp-l
Utilizarea combinatd a troponinelor cardiace qi a NT-proBNP pulsat) pltnd la vaToarea maximl este rapidb gi anvelc-i
in stratificarea riscuiui pacienfilor cu TEP acut fbrd compromitere Doppler prezinld adesea o incizurd mezosistolic[. Un timp ::
hemodinamici pare sd fie superioar[ interpret[rii separate a ascensiune al fluxului sistolic pulmonar scurt (<70 ms) susir r:
acestor markeri serici. Mortalitatea la 40 de zile a pacienlilor cu diagnosticul de HTP severd (fig. 12).
valori crescute ale troponinelor cardiace qi a NT-proBNP este Evaluarea Doppler continuu a jetului de insuficie:-
de 30%, pacienlii cu cre$tere izolatd a NT-proBNP au o ratb pulmonard, adesea prezentd, la pacienlii cu HTP, contril,.;.:
a mortalitdlii de 3,7o/o in timp ce valori normale ale ambilor la suslinerea diagnosticului de HTP permilAnd estima:3i
bionrarkeri asociazl un prognostic favorabil pe termen scurte. presiunilor medie qi diastolicd in aftera puimonar[ (fig. 13
'
S-a demonstrat recent cd, dozarea H-FABP (heart fatty acide Sernnul ,,60160" a fost descris in TEP acut gi se r;:.r;
binding protein'), marker precoce de injurie miocardicl, ar fi la jdentificarea unui timp de ascensiune a fluxului sisi: -
superioard dozdrii troponinelor sau mioglobinei in stratificarea pulmonar scurl (sub 60 ms) asociat cu un gradient sistc. -
riscului TEP la internare2T (H-FABP >6 nglmL are valoare transtricuspidian peste 30 dar sub 60 mmHg.
predictivd pozitivd de 23-37o/o qi valoare predictivd negativd De altfel, existd o serie de criterii ecocardiografice pen:,
de 96-100% de mortalitate precoce). diferenlierea HTP din embolia cronica fa{d de cea acL':
Datele existente pdnd in acest moment sunt insuficiente pentru prezen)a hipertrofiei de ventricul drept, nivelul mai mare . .
a stabili valori limit[ ale markerilor serici care sd influen{eze PAPs (rar > 60 mmHg in embolia acuti), scAderea mai mar; I
deciziaterapeuticd in cazul pacienlilor cu TEP care nu prezintd timpului de ascensiune.
risc inlt. Este in curs de derulare un studiu multicentric care Ecocardiografia permite uneori vizualizarea materialu -.
evalueazS beneficiul potenlial al trombolizei la pacienfi cu TEp trombotic in trunchiul arterei pulmonare sau in ramurile s. .
acut, normotensivi, cu semne ecocardiografice de disfunclie de (fig. 14), sub formd de tromb intranzit la nivelul unui forar_-:
VD gi valori crescute ale troponineior sericee . ovale patent sau sub formd de tromb flotant in cavitd;: :
drepte.
Investiga{iile de treapta a doua sunt prezentate in Nici unul dintre semnele ecocardiografice menfionate anrer_ - _

continuare. gi nici o asociere a acestor semne nu sunt suficient de sensib. .

Ecocardiografia transtoracicd este de maxim[ importan{d astfel incdt in absenla lor sd putem exclude diagnosticul :.
in evaluarea de urgenld a pacienfilor cu suspiciune de TEp TEP. Este motivul pentru care ecocardiografia transtorac,:i
gi instabilitate hemodinamicd. Ea poate decela semnele este doar o metodd ajutdtoare in algoritmul diagnostic al TE.
disfunc{iei de VD, prezenla hipertensiunii pulmonare (pebaza Prin excep{ie, examinarea ecocardiograficA este de pn:_i
velocitdlii jetului de regurgitare tricuspidian[) qi eventual alegere in cazul pacienlilor cu suspiciune de TEP, cu goc s:_
vrztaliza direct materialul trombotic in cavitdfle drepte sau in hipotensiune, la care absenf a semnelor ecografi ce de disfu nc:,,
afiera pulmonard. de VD practic exclude TEP drept cauzd a instabilir=:
Semnele ecocardiografice ale disfunc{iei acute de VD includ: hemodinamice. Pe de altA parte in caztl unui pacient : -
dilatarea VD decelat[ la evaluarea bidimensionald (diametru suspiciune de TEP gi instabilitate hemodinamic[, semn. .
telediastolic al VD de peste 30 mm sau un raport VD/VS>I); ecocardiografice de suprasarcinb de presiune gi disfunclie ,,
sept interventricular cu miqcare paradoxald sau aplatizat; VD sunt inalt sugestive qi pot justifica un tratament agre!
diskinezia sau akinezia peretelui liber mediu si bazal al VD in cdnd pacientul nu poate fi supus altor explordri datoritd si.
prezenfa nonrro sau hiperkineziei po4iunii apicale a acestuia critice.
(semnul McConnell)14 (fig. 8, 9). incazulpacien{ilorcu suspiciune deTEPstabili hemodinan: -
Disfunclia de VD nu este specificd pentru TEP. Astfel ecocardiografi a permite stratifi carea riscului.
dilatarea de VD poate fi intdlnitd 9i la pacienfii cu BpOC Ultrasonogafia venoas5 periferici a inlocuit veno-er, i

662
 .'otat de CARDIOLOG{E

Fig. 8. Ecocardiografie 2D secliune apical 4 camere: dilatare de cavitd{i drepte

Fig, 9. Mod M prin planul inelului tricuspidian lareral TAPSE-
sistolici VD.
I 1"5 mm. sca./ur - indicdnd disfunctia

Fig. 10. Doppler continuu la nivelul jetului de insuficien{d tricuspidiand: velocitate maxima de 3,4g m/s,
gradient maxim VD-AD 48 mmHg conform ecualiei Beinoulli simplificate.
Fig. 11. Examinare in mod M a venei cave inferioare (VC!. in inspia diu-et*l VCI ." ,educe de 1a 23 mm
la. doar I 8 mm. indicdnd o presiune crescuta in A D ( esrimara la 20 mm Hg).
Fig. 12. Doppler pulsat la nivelul valvei pulmonare. Timp de ascensiine al fluxului sistolic pulmonar
de 70 msec qi incizurd mezosistolicd prezentd, indicdnd o presiune medie semnificativ crescutj in
utt".u
pulmonard.
Fig. 13. Dopplercontinuu
la nireluljerului de insuficienld pulmonar6. Gradienr proto-diastolic Ap-VD de
6_l .1. corespun,/ator unei PAP medii sever crescure (61 mmHg).
H*g.
Fig. 14. Ecocardiografie 2 D sec{iune ax scuft Ia baza vaselor marl'modificard: fomb in ramul drept al
anerei pulmonare (sageatd).

Jiagnosticul trombozei venoase profunde. Ea este utild in Scintigrafia pulmonari de ventilatie-perfuzie este o
: :luarea pacien{ilor cu suspiciune de TEp c6nd datele clinice explorare diagnosticd cu valoare doveditd in diagnosticarea
:: tromboza venoasA profunda sunt absente, in caz de TEp TEP.
-.:lrent sau cand se are in vedere o interven{ie pe axui venos in TEP scintigrama de ventila{ie este normalA, in timp ce cea
de perfuzie este patologicd.
Singurul criteriu validat de diagnostic al TVp e reprezentat Scintigrama de perfuzie constd in injectarea intravenoasd de
:= lipsa compresibilitd{ii venei, indicdnd ptezenta trombului macroagregate de albumin[ marcate cu Tc-99m care blocheaza
::rteriile de flux nu sunt suficiente). Evidenlierea TVp la un pentru scurt timp afteriolele gi capilarele pulmonare, permildnd
:::ient cu suspiciune clinicd de TEPpermite oprirea demersului evaluarea scintigraficd a parenchimului pulmonar. in teritoriul
: :gnostic, tratamentul celor doud entita! fiind in mare mdsurA de distribu{ie al afterei cu obstruc{ie tromboticd se va inregistra
i::lagi. o zond,,,fece".
\proximativ jumdtate din pacien{ii cu TEp nu au evidenfe Scintigrafia de ventilalie utilizeaz1 gaze ugor difuzibile
:: TVP. Atunci cAnd suspiciunea clinicd de TEp este moderata (xenon-133 qi aerosoli sau microparticule de carbon marcate
,.- inaltd se recomandd continuarea investiga{iilor pentru cu Tc-99) care traverseazdrapid membrana alveolo-capilard qi
:.-:izarea diagnosticului. Recent tomografia computerizatd permit evidenlierea zonelor hipoventilate.
:roasd cu contrast a fost utilizatd pentru evidenlierea TVp Rezultateie scintigramei pulmonare sunt exprimate ca:
. asociere cu CT toracic (o singurd injectare de contrast) norrnal, cu probabilitate joasd, intermediard sau inaltd pentru
r :scand sensibilitatea pentru diagnosticarea TEp de la g3 la TEP. Valoarea predictivd pozitivd a unui mismatch ventilalie
-'. : r si cu o specificitate similard (95%). puterea predictivd
perfuzie eviden{iat scintigrafic este inalt[, permi]dnd inilierea
- r_:ativA a asocierii nu a fost ?nsd
arneiioratd semnificativ in tratamentului anticoagulant la pacientul cu suspiciune clinicd
rp ce nivelul de iradiere a fost semnificativ mai mare. de TEP.

663
 Capitolul 23. Tronboembolismul pulni,

t-
Figura 15. Tromboembolism pulmonaq in explorarea angio-CT: (a,b) - Iacune la nivelul anerelor pulmonare (sageJi)l c) in fereastra de parenchim puluror:
se evidentiazd multiple infarcre pulmonare (sdgeti).

Studii recenle ara|E cd tlllizarea tehnicii SPECT creg- in cazul pacientilor cu probabilitate clinic[joasd sau moder.
te acuratelea diagnosticd gi reduce frecven{a testelor ne- de TEP un exalren CT negativ, efectuat cu un echipam.
diagnostice. unidetector, trebuie completat cu un examen ultrasonogra- -
Tomografia computerizati tinde sd devin[ explorarea de venos negativ pentru excluderea TEP in timp ce utiliza:.:',
eleclie ?n investigarea pacienlilor cu suspiciune clinicd de TEP. unui echipament de tip multislice nu mai necesitd confirrr--
Ea permite vrzualizarca circulaliei arteriale pulmonare pdnd supiimentare.
la nivel subsegmentar. Diagnosticul trombozei endoluminale Nu este clar in ce mdsurd un exalren CT multislice nega:
presupune evidenlierea unui defect de umplere paftial sau la un pacient cu probabilitate clinicd inaltd de TEP neces,-i
total intr-un lumen arterial. Defectul total se vizualizeazd, investigalii ulterioare.
ca amputalie de ram pulmonar in timp ce defectul parfial Angiografia pulmonarl reprezintd in mod clasic ,,standar; -
se vizualizeazd ca lacund, inconjuratd de contrast. Infarctul de aur" in diagnosticul TEP. Criteriile de diagnostic per:-"
pulmonar apare sub forma unei opacitAli de aspect triunghiular TEP constau in evidenfierea directd a trombului fie ca de:.,
cubaza la pleur[ qi vArful spre hil, net conturat (fig. 15c). de umplere fie ca amputare a unui ram afierial pulm.-r
Specifi citatea achizilieispirale tip angio CT in diagnosticarea (fig. 16). Prin angiografie direct[ se pot vizualiza tromb. -r
TEP este bund, sensibilitatea depinde ins[ in mod critic de dimensiuni pdnd la 1*2 mm cu localizare subsegmen:--;
tehnica utllizatd.. Astfel, fa!5 de echipamentele utilizate ini{ial, Semnele indirecte de TEP, nevalidate, constau in vizualiz-..-
de tip unidetector (sensibilitate de 70%o), capabile sd detecteze unui flux lent, a hipoperfuziei regionale sau a reducerii flur., r
trombi pAnd la nivel segmentar, echipamentele noi "multislice" venos pulmonar.
au o sensibilitate Ei o speciflcitate superioare (sensibilitate Angiografi a pulmonard este o procedurd invazivi cu un r:. :,,
83o%, specificrtate 96Yo) putdnd evidentia tromboze arleriale morlalitate de 0,2o/o, semnificativ mai mare in cazulpacie:: i
subsegmentaree. instabili hemodinamic sau cu insuficientd respiratorie. In:. - -;

Figura 16. Angiografie pulmonard, injectdri manuale. Embolie pulmonard masivi atAt de ram stdng (a) cAt 9i de ram drept (b\sageti.l.

664
 er de CARDIOLOGIE

- :ile neinvazive oferd informalii similare, angiografia

-:-rnard este rezervatd azi situaliilor in care rezLlltatel e Suspiciune de TEP cu risc inalt (qoc, hipotensiune)

- r neinvazive sunt echir oce. J

-eritele tehnici de rezonanta magnetici permit tr. CT siliral dach explorarea este rapid disponibili ;i starea
-',izarea trombilor atAt la nivelul sistemului venos periferic pacientului nu este criticd
" .. la nivelul arterelor pulmonare. tJlllizarea agen{ilor de . Pozitiv pentru TEP: tromboliz[/embolectomie
' . lst cregte calitatea imaginii reduce timpul . Negativ pentru TEP: se cauti alte cauze
Ei de examinare.
i ..rarea prin RM este insd costisitoare gi cu disponibilitate II.Ecocardlografie dacX CT spiral nu este disponitril sau starea
r-->i. iar datele refbritoare la posibila incadrare a acestei pacientului este critici:
- .srigalii in algoritmul de diagnostic al TEp sunt pujine. . Semne de suprasolicitarea deVD prezente:
-:--lJE poate fi util6 in evaluarea pacienlilor cu . Tromboliz[/embolectomie in conditiile in care nu sunt
tromboza
:- asd izolati cavb sau iliacd sau in explorarea pacienfilor disponibile alte teste (ecografie transesofagiand, Doppler
vascular) sau starea pacientului continud sd fie criticd
" -:ntraindica{ie pentru agenfii de contrast radiologici sau in . CT spiral dac[ intre timp starea pacientului s-a stabilizat q;i
".'- :rd. explorarea se poate efectua. Rezultatul CT va dicta decizia
llebografia este o metodd invazivd de obiectivare a TVp. terapeuticd (vezi T).
: -,rrile asociate injectdrii substan{ei de contrast gi iractierii
, . Semne de suprasolicitarea de VD absente: se cautd alte cauze
r-:--i[l ;i dezvoltarea ultrasonografiei venoase au detronat Figura 17. Algoritnrul diagnostic/terapie in cazul pacientilor cu suspiciunc
. ::siainvestigaliedepepoziliadeexplorarepentrudiagnosticul
. clinicd de TEP cu risc ?nalt (modificat dupe [9]).
,' \-P intr-o proceduri alternativd ultrasonografiei. Ea poate
r - .a in cazul pacienlilor la care se are in vedere implantarea inalt gi pacien{i cu risc moderat/scdzut, managementul celor
.: -t1'u de cav6. doua categorii fiind dilerir.
Pacienfii cu risc inalt sunt pacienlii instabili hemodinamic,
rprecierea severit5{ii TEP care se prezintd cu hipotensiune severd (< 90 mmHg) sau ;oc
-:recierea severitdlii TEP, direct legatd de selectarea cardiogen, in absen{a tulburdrilor de ritm, a hipovolemiei
" -dinii terapeutice optime, s-a fEcut mult timp pe baza sau sepsis-ului care sd explice deteriorarea hemodinamica.
,.rrului qi distribuliei trombilor embolizali intrapulmonar ln acest context evaluarea iniliald prin CT este preferabild
: TEP masiv, submasiv gi non-masiv. ecocardiografiei doar dacd starea pacientului nu este
,'ridul european de diagnostic gi tratament al pacienfilor criticd gi dacd explorarea este disponibild imediat. in cat
. - :r.r.rbolie pulmonard acutde recomandd astizi evaluarea contrar investiga{ia de primd. alegere este ecocardiografia.
: 3ritAtii TEP in func{ie de riscul de deces precoce (la 30 de Demonstrarea hiper-tensiunii pulmonare qi a disfluncliei de VD
-' : r apreciat pe baza markerilor de risc (tabe1ul 3). prin ecocardiografie la pacienli a cdror stare clinicd nu permite
: prezenla gocului sau a hipotensiunii nu mai este necesard efectuarea aitor investigalii (ecografie transesolagiand sau CT
. rnnrarea disfuncliei sau injuriei VD pentru a incadra spiral) este suiicientd pentru in{ierea trombolizei sau efectuarea
:.: entul in clasa de risc inalt de mortalitate precoce prin embolectomiei (fig. l7). Angiografia pulmonard trebuie evitatd
__? la aceastd categorie de pacien{i datoritd riscului crescut de
mortalitate gi a creqterii riscului de sAngerare in cazul efectudrii
\lgoritmul diagnostic al TEP trombolizei.
)rn punct de vedere practic este esenfiald o prir.nd clasificare Pacien{ii cu risc moderat/scizutvorfi evalua{i dinperspectiva
::cienfilor cu suspiciune clinicb de TEP in: pacienti cu risc probabilitalii pretest de TEP (fig.18) 9i prin determinarea valorii

.i:,elul 3. StratificarearisculuiinTEPpebaza'rarkerilorderisc(modificatdupn[9])

(+) Trombolizi sau

embolectomie

Internare

665
 Cap i lo lu I 2 3. Trom hoe mltolis ttnt I prtl m r,

Evaluarea probabilititii clinice de TEp TRATAMENT

+
Probatrilitate.ioasS/intermediarl
Tratamentul TEP include:
sau TEp improbatril:
D dirneri - Controlul progresiei trombozei in faza acut6
. Pozitivi: CT multidetector. Rezultatul va dicta - Controlul recurentelor pe termen intermediar gi lung
decizia terapeuticA
(pozitiv: anticoagulare; negativ: se cautd alte cauze)
. \egativi: se caut5 alle cauze

Figura 18 Algoritmul diagnostic in cazul pacien{ilor cu suspiciune clinicd TRATAMENTUL FAZEI ACUTE
de TEP cu risc moderat/scizut (modificat dupA
[9]).
' utilizarea unej tehnici de inarti sensibilitate pennite excluderea TEp la pacientii Tratamentul nefarmacologic
cu probabilitate clinici joasd sas moderatd. utilizarea tehnicilor cu sensibilitate In mod tradilional repausul la pat reprezintd o modalira:.
, moderatipemiteexcludereaTEpdoarlapacien{iicuprobabilitateclinicijoasd.
b terapeuticb in TEP. Date recente sugereaza insd cd repalls_
CT se considerh pozitiv pentru TEp daci ccl mai proximal trcnb este cel pulin
seg'entar. Un rezultat negativ la CT unidelector corelat cu TVp absenil la nu reduce riscul de deces Ei cE mobiiizarea relativ rapidA._
examinarea Doppler vascular permite excluderea TEp
compresie gradatA este o abordare care se asociazdcu ameliora. -
simptomaticd in cazul pacientilor cu TEp.
D-dimerilor serici. In cazul pacienlilor cu probabilitate pre_ Medica{ia anticoagulanti reprezintd principala modalir;::
test moderatd/joasA $i cu D-dimeri negativi se poate exclude terapeuticd la peste 90% din pacienlii cu TVp qi TEp. Mas:-
diagnosticul de TEP gi nu este necesara initierea medicatiei terapeutice speciale sunt necesare ia pacienlii cu contraindica: :
anticoagulante. Valori crescute ale D-dimerilor serici h;";i;di pentlu acest tip de medicafie, la pacienlii cu instabilir; .
cu probabilitate pre-test moderatA sau scAzutA sau o probabilitate hemodinamicd qi in cazul decompensdrii circulatiei membru.-
pre-test inaltd impun investigalii suplimentare indiferent de inferior.
valoarea D-d irneri lor serici. O anticoagulare rapidd se poate obline prin administra::_
In ca il pacienfilor cu suspiciune clinicd de TVp pasui de heparind nefrac{ionatd intravenos, heparine cu gr€ur::
urmdtor il constituie efectuarea ultrasonografiei venoase. Dacd moleculard micd (HGMM) administrate subcutanat ::-
medicul care efectueazd, ecografia Doppler venoasf, rcaljzeaz| fondaparinux subcutanat. S-a demonstrat cb in cazul pacienti "
un examen complet pe baza cAruia constatd permeabilitatea care nu prezinld markeri clinici de risc inalt administra:;_
sistemului venos profund la nivelul ambelor membre inferioare heparinelor frac{ionate in doze fixe este cel pulin la lel _.
pacientul nu necesitb investigalii suplimentare
$i nici tratament.
siguri gi eficientd ca administrarea intravenoasd de hepar _

Dacd examinarea se lirniteazd la segmentele venoase proximale, nefraclionatd in doze ajustate dupd tirnpul de tromboplast. _

pacientul trebuie reevaluat Ia I sdptdmAnd. par{ial activatd (APTT). Regimurile de HGMM in administi::.
Pacien{ii stabili hernodinarnic cu probabilitate clinic pre_test subcutanatd aprobate pentru tratament in TEp sunt: enoxapa:
-
moderatd sau joasd de TEp necesitd evaluare prin CT spiral. 1 mg/kg la 12 ore; tinzaparin 175 mg/kg o datb pe zi sau.
-
Dacd se folosegte CT spiral multislice, un rezultat negativ nu pacien{ii cu cancer dalteparin 200 mg/kg o datd pe zi.
impune continuarea investiga{iilor. lltilizarea unui CT uni_ Pacienlii cu insuficienld renald (clearence la creattr .
detector impune asocierea cu o ultrasonografia venoasa perifericd sub 30 ml/min) sau cu alergie la HGMM vor primi hepa:. -
negativd pentru excluderea TEp. Dacd pacientul prezintd riscul nefracfionatE. In cazul adrninistdrii heparinei nefractioi:,,
deteriordrii funcliei renale la administrarea de contrast iv, este necesard monitorizarea hemogramei, dat fiind riscul :,
ultrasonografia venoasd va deveni explorarea de primd alegere. trombocitopenie indusd de heparind.
Dacd aceasta este negativd se poate continua explorarea prin Fondaparinux este un pentazaharid sintetic a cArui eflcienrl
scintigrafia de perfuzie-ventilafie. rJn rezultal de probabiliate tratamentul TVP gi TEP a fost recent demonstratA. prepararu. , _

intermediar[ combinat cu o ultrasonografie venoasd negativi a dovedit non-inferioritatea in rapoft cu HGMM la picienti _ .

permite excluderea TEp. Dacd probabilitatea pre_test e inaltd TVP gi prin comparatie cu heparina nelractionatd la pacient _.
sunt necesare investiga{ii suplimentare. TEP. Doza zilnicitrecomandatd este de 7,5 mgsubcutanat o .-*
Diagnosticul diferenfial. Diagnosticul diferenfial al TEp se pe zi (5 mg pentru pacienqii sub 50 kg
9i 10 mg pentru cei p;, :
face cu numeroase afec{iuni acute: pulmonare (pneumopatie 100 kg). Preparatul nu induce trombocitopenie qi nu reaclionc__-
acut5, pneumotorax, obstruc{ie bronqicd acutd, atelectazie. incruciqat cu HGMM in producerea alergiilor cutanate.
astm
bronqic sever, pleurezie sau pleuropericarditi), insuficienld Tratamentul cu heparine administrate parenteral este de ob :,
cardiacd dreaptb acutb (infarct miocardic acut. miocarditd, umat de administrarea de antivitamine K per os. Suprapur-.:,..
tamponadd cardiacd, cord pulmonar cronic decompensat), celor doud tipuri de anticoagulante se va face pe o perioad, _,,
Eoc
cardiogen (infarct miocardic acut, septicernie, disec{ie acut6 de 5-l zile, p6n[ la atingerea unui NR terapeutic (intre 2 9i 3 r

aofia), Tratamentul anticoagulant trebuie inceput la pacienlii cu _ :l

Debutul brusc al tabloului clinic la unpacient cu TVp actuald, confirmat gi la cei cu probabilitate inaltA sau intermediard c: _
in antecedente sau cu sindrom posttrombotic sau cu tactori dacd investigafiile sunt in curs.
predispozan{i pentru TVP faciliteazd diagnosticur diferential Tromboliza sistemici permite reducerea masei trombotice _

al TEP. rapid Ei mai eficient decAt medica{ia anticoagr_rlantd adminrs: .

izolat cu
666
 tr tle CARDtrOLOGIE
: ;--cor€o severitdlii obstrucliei trombotice a patului arterial
Tabelul 4. Recomanddri de tratament in TEP acut cu risc inalt (confonn [9])
' . r-rnar permite redresarea funcfionalS a VD. Aceste beneficii
.' er idente in cazul pacienlilor cu instabilitate hemodinamicd lnilierea cAt mai precoce a anticoaguldrii cu heparind
- , :nctie severd de VD, hipotensiune qi qoc) deci la pacienlii cu nefraclionatd
' " rait. Se preferd administrarea de rtPA, 100 mg intravenos in
Corectarea hipotensiunii sistemice in scopul prevenirii
-; -:s d€ 2 ore sau 06 mg/kg in 15 minute (dozd maximd de 50
- disfuncliei progresive de VD qi a deccsului C
:. -\lternativ se pot administra urokinaza si streptokinaza. Medicalia vasopresoare este recomandatd pacientilor cr-r
C
,
- se recomandd tromboliza pacienlilor cu risc scdzut; hipotensiune
. - -ristrarea tromboliticului pacientului cu risc intermediar este Oxigenoterapia ar trebui administratd pacienlilor cu
C
" - .cu!ie. Ecocardiografia, dozarca troponinelor cardiace qi a hipoxemie

: ? ar putea identifica un grup de pacienli cu risc intermediar Tratamentul trombolitic ar trebui administrat pacienlilor cu
. : :r putea beneficia de trombolizS. TEP acut care prezintb goc cardiogen qi/sau hipotensiune A
arteriali persistentl
; rnbolectomia sau fragmentarea percutand a trombului ar
'- contribui la recuperarea funcJionald a VD la pacienlii cu Embolectomia pulmonari chirurgicall se recomandd ca
- ": altenrativf, terapeuticd pacienlilor cu TEP cu risc inalt
. -ralt gi contraindica{ii pentru tromboliza, la care tromboliza care prezintd contraindicate absolutd pentru trombolizi
C
. :: ".3t Sou atunci c6nd chirurgia nu este disponibild. sistemicil sau la care tromboliza a eguat.
: rnbolectomia pulmonarl chirurgicalS repreztnld., conform
fi administrate pacientilor
Dobutamir.ra qi Dopamina pot
: . moi recent ghid european de management al pacienlilor cu TEP qi debit cardiac scdzut qi tensiune aderiall IIa B
sistemicI nomall
- EP, o alternativd terapeuticd in cazul pacienlilor cu risc
i: . c&r€ prezintd, contraindicalie absoiutd pentru trombolizd Embolectomia pe cateter sau fragmentarea tron'rbilor
, -:ric6 tromboliza a eguat. Extragerea trombilor se
sau la care pulmonari localizali proximal poate fi considerati o
alternatir,6 la tratamentul chirurgical in cazul pacienlilor
- - - Je preferinld pe cord bdtAnd, in condilii de normotermie, prin cu TEP cu risc inalt care prezintd contraindica{e absoluti
Itb C
: -..uroafe& trunchiului arterei pulmonare qi a afterei pulmonare pentru fombolizi sistemici sau la care tromboLiza a
* :rii SUb control vizuai direct. Evitarea instrumentdrii ,,in orb" etuat.

" - -:rei pulmonare fragile este extrem de importantd, permi!6.nd incircarea agresivd cu fluide nu este recomandati III
: .;ieo leziunilor traumatice gi a hemoragiilor letale. Plasarea
' : ,r'peratorie de rutini a unui filtru cav rdmAne un aspect rezentate in tabelul 6.
-:ioversat. Tratamentul specific hiperlensiunii arleriale pLrlmonare ar
?.cienlii care se prezintl, cu un episod de TEP in contextul putea fi util in cazul pacienfilor cu hiperlensiune pulmonar6
.' ,- lung istoric de dispnee gi hiperlensiune pulmonard cronica tromboembolicd care:
: lra, prezintd probabil HTP cronicd tromboerrbolicd. Acegti o nu au indica{ie de tratament chirurgical;
:-,.enti nu sunt candida{i la embolectomie, ei necesitAnd o
:- -lfierectomie pulmonari specilicS, efectuatd doar in centre
Tabelul 5. Recomandiri de tratament in TEP acut cu risc sclzut/mediu (confbrm
-:talizate.
tet)
filtrele de venl cavl (vezi qi Capitolul 3l) au fost intens
-- .',zate in trecut, cu un declin abrupt in ultimii 10 ani. Scopul
lnilierea cAt n-rai precoce a anticoagulirii la pacienlii
-:lantdrii lor era reducerea riscului de TEP recurent avAnd cu probabilitate clinici inaltd sau intermediari de TEP C
,, .ursd TVP. Dacd pe temen scuft aceste dispozitive reduc chiar inaintea confirmdrii diagnosticului
-;:\enta episoadelor de TEP fbrd a reduce morlalitatea, pe Anticoagularea cu heparine fiaclionate sau
:rren lung ele favorizeazd recuren{a episoadelor de TVP. In fonclaparinux este recomandatd majoritllii pacientilor
'.zent singura indica{ie a filtrelor de cavd o constiluie riscu cu risc scizut/mediu
,-=.cut de TEP recurent la pacienJi cu contraindica{ie absoluta in cazul pacienlilor cu risc crescut de sdngerare sau
::itru tratamenful anticoagulant (llb B)'q. a celor cu disfunclie renald severh este recomandatd
C
anticoagularea cu heparind nefractionatd cu un APTT
rdicaliile de tratament al TEP in fazaacutd", conform ghidului
linti de 1,5-2 ori mai mare decdt valoarea normall
: -:op€illl de management al pacienlilor cu TEP, sunt sumarizate
Origenoterapia ar trebui administratf, pacienlilor cu
: :abelele 4 qi 5. hipoxemie
C

Anticoagularea cu heparind {iaclinatd/nefraclionad sau

fondaparinur trebuie continuatd cel pulin 5 zile gi va fi
TRATAMENTUL DE iXrRnlrXnnn inlocuit[ cu antivitamine K doar dup[ atingerea unui
C
INR terapeutic pentru cel pulin 2 zile consecutive
Tratamentul de intre{inere pres upune continuarea medicaliei Nu se recomandd utilizarea de rutini a tratamentului
. ,iicoagulante orale cu duratd variabild in fi.rnc{ie de localizarea trombolitic in cazul pacien{ilor lbrd n'rarkeri clinici
ITh
- :'mbozei gi de caracterul permanent sau tranzitor al factorilor de risc inalt dar poate fi utilizata in cazul anumitor
pacienti cu risc intennediar
.::dispozanti.
lndicaliile de tratament pe temen lung care se regdsesc in Tratamentul trombolitic nu trebuie administrat III
pacienlilor cu risc scf,zul
.=idul european de management al pacienlilor cu TEP sunt

667
 Capiloltt/ 2 3. Tromboembolisntul pulmonai

Tabelul 6. Recomandari cle tratament pe temen lr-ng in TEp (conlbnn [9]) efectele analogilor de prostaciclinA, a blocanfi lor receptorilor aj
endotelinei qi inhibitorilor de PDE-5, dar datele sunt limitate.
In cazul pacienlilor cu TEP secundar unui factor de risc Singurul trial clinic randomizat, placebo-controiat care
tranzitor tratamentul cu antivitamine K se reconandi A a evaluat siguranta gi eficacitatea tratamentului medical la
pentru 3 luni
in cazul pacienlilor cu TEP neprovocat tratarnentul cu
pacientii cr-r hipertensi une pulmonard croni cd trornbembolic i
antivitamine K se recomandf, pcntr-Lr cel putin 3 luni rdmane trialul BENEFITT0 care a studiat efectele administrdrii de
in cazul pacientilor cu un prim episod de TEp rreprovocat
bosentan pe o perioada de 1 6 saptdmAni pacien{ilor inoperabili
qi risc scdzut de sdr:rgerare, la care se ob{ine o anticoagulare
Itb
A fbst demonstratd o reducere semnificativd a rezistenlelo:
stabild, tratamentul cu antivitamine K se recomandd pe vasculare pulmonare in grupul tratat cu bosentan, lird a se
termen lung
obiectiva insd gi benelicii clinice (indicafie de clasd IIb). p6n.
in cazul pacientilor cu ur al cloilea episod de TEp in acest mornent nu existi nici un tratament medical aprobat i_-
neprovocat se recornancla anticoagulare pe termcn lung
Europa pentru acest tip de hiperlensiune pulmonard.
La pacienlii care primesc anticoagulare pe termen lturg, Transplantul pulmonar bilateral poate reprezenta o opliu1t.
rapotul risc,heneficiu de continuare a tratamentului I C in cazul pacienlilor care nll beneficiazi de endarlerectomie.
trebuie reevaluat periodic
in cazul pacicnlilor cu TEP gi neoplazie, trutamentul cu
HGMM trebuie r-rmat 3-6 luni dupi care tratantentul cu lIa B
antivitamine K sau HGMM trebuie continuat indefinit sau I C
EVO[,[rT{E
pdni la vindecarea neoplaziei
La pacien{ii cu TEP doza de antivitamini K trebuie Majoritatea pacientilor cu TEP acltt care primesc tratame:-
ajlrstatA pcnht mentinerea unui INR de 2,5 (intre 2 qi 3) I A anticoagulant adecvat supravieluiesc, rata mortalitAlii la 3 lu:
indi t'erenr de drrara tratrmenlului
fiind de 15-1 8%. Pacienlii care prezinta goc la debut preztr:.:
o ratd a moftalitdlii de 3-7 ori mai mare. Majoritatea decese:.-
. au indicalie de tratament chirr.rrgical qi ar putea beneficia de
la pacienlii care se prezintd cu $oc se produc in prima c._
tratament in scopul ameliorArii hemodinamice preoperatorii; de la prezentare. Potenfialele complica{ii pe tennen lung : .
. prezintd hipertensiune pulmonard reziduald sau recurentA TEP acut sunt recurenta, rezolutia incompletd, hiperlensiur:._
dupi endarlerectomie pulmonarA chirurgicald. pulmonar[ cronicd trombembolicd (0,1-1% din pacienti r .
Au lost investigate pe cazuri izolate sau serii scufte de cazuri sindromul posttrombotic.

I}{&L{OGR-AF'IE

1. Stein PD, Beenrath A, Olson RE. Trends in the inciclcnce of pulmonary em,
ol'Cardiology. Guidelincs on the diagnosis and management ofacurc
bolism and deep I'enous thronrbosis in hospitalized patients. Anr J Cardiol monary embolism: the Task Force lor the Diagnosis and Managem.:
?(il)5.q5 15){ rsr6
Acute Puht.ronary Embolisrl olthe European Society of Cardiolog,v r:
Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. prog Cardio-
Frrr Hern J. 2008;2q:21-t,-115.
vasc Dis :251))70.
197 5:17
10. Gherasim L, Ilie;iu A. Tron.rboen.rbolismul puh.nonar in: Leonida G
Nordstrom M,
Lindblad B. Autopsy-r'erified venous thronrboenrbolisn-L sim. Medicina lnterna - Bolile cardiovasculare si metabolice. Vol.ll. r
nithin a defined urban population - the ciLl' olMalmo, Swedeu. ApMIS lI, Editura Medicala, Bucuresti 2004, pl 0325- I 327
1998;106:-378 384.
11. Herlea V Aspecte morlopatologice ir.r hipeftensiunea pulmonard ir:
Oger E. lncidence of venous thromboembolism: a community_basecl men Ginghin6. Hipertensiunea pulmonard in practica de cardioloej:.
study in W-estcnr France. EPI-GETBp Study Group. Groupe d,Etude cle la
tura Academiei Romdne, Bucuregti 2006, p 66.
Thronbose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000;g3:657_660. 12. Fedullo PF, Auger WR, Kerr I(M, Rubin LJ. Chronic thromboembo.:,
5. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Clran,tbrd R. Frequent asymptomatic
rronary hypertension. N Engl .I Med 2001 ;345 :1465_ 72.
pulrlronary
l3.Lang IM. Chronic Thr-ontboembolic pulmonary Hypertension _\
l. embolism in patients $'ith decp venous thronrbosis. JAMA 1994:2jl:223_ Rare afterAll. N Engl J Med 2004; 350;2236-2238
275.
14. Schellong SM, Bounameaux H, Btiller H. Venous Thronrboer.nbrrl:.
Dalcn JE. Pulmonary embolisnr: rvhat have n'e learned since Virchoq,?
The ESC Textbook of Cardiovascular Meclicine, Seconcl Edition. i-
Natural history, pathophysiotogy, and diagnosis. Chest 2002;122:1440
University Press. 2009. p 1339.
14s6.
l5.Goldhaber SZ. Pulntonary Embolism in Braunwald,s Heart Disr,,
7. Kearon C. Natural history of t,enous thromboembolism. Circulation Tertbook ofCardiovascular Medicine. 8th ed.
2003:1 07: t22-I30
l 6. The PIOPED lnvestigators. Value of tlre ventt lation,iperfus ion sean r
Goldhaber SZ, Msani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical pulmonary er,rbolism. Results olthe prospective lnvestigation ot :
outcomes in thc lntemational Cooperative puimonary Ernbolisnr Registry
rary EmboUsm Diagnosis (PfOpED). JAMA 1990;263:2753 2:,5t
(ICOPER). Lancet 1999;353:1386 1389.
lT.MussetD, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard p, Leroyer C et trl. D . :
Torbicki A. Perrier A, I(onstantinides S, et a/.; Tasl< Force fbr tlre Diagnosis
tic strategy lor patients rvith suspected pulmonary embohsm: a pro::: .
and Managernent olAcr-rtc Pulmonary Enrbolism o1.the European Society
mullicentre outcomc study. Lancet 2002;360:1 914-l 920.

668