Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • 162 vizualizări

    F-111 - Declaratie Client Persoana Fizicaa

    Încărcat de

    Andrei-ValerianIftime

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

    F-111 - Declaratie Client Persoana Fizicaa

    Încărcat de

    Andrei-ValerianIftime
    162 vizualizări1 pagină

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Descărcați ca pdf sau txt
    162 vizualizări1 pagină

    F-111 - Declaratie Client Persoana Fizicaa

    Încărcat de

    Andrei-ValerianIftime

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Descărcați ca pdf sau txt
    din 1

    DECLARAŢIE CLIENT

    Cod F-111
    PERSOANĂ FIZICĂ

    Ciceu Madalina-Mariana
    Subsemnatul____________________________________________ având domiciliul stabil în:
    Iasi Iasi Visan
    judeţul,_____________________, oraşul/comuna ______________, str. _______________________,
    116
    nr. ________, -
    bloc __________, -
    scara _______, 1
    etaj ______, 3
    ap. ______ declar pe propria răspundere
    inventarul punctelor de consum al apei de pe branşamentul imobilului proprietate, ce urmează a fi
    Iasi
    executat în oraşul/comuna __________________,str. Visan
    ________________________, 116
    nr. ________:

    1. Folosinţa pentru imobil: Locuit


    2. Desfăşurarea pe înălţime a imobilului:
    3. Număr de persoane care locuiesc în imobil: 10
    4. Mod de alimentare cu:
    x Apă rece: sursă proprie şi/sau direct din reţeaua publică x
    x Apă caldă preparată în centrală (boiler) proprie x sau
    preparată în instalaţii centralizate – punct termic
    5. Numărul punctelor de consum la adresa imobilului:
    a) branşamente existente: nr. buc. şi diametre:
    b) cişmele:
    c) spălătoare bucătărie:
    d) căzi cu duş:
    e) duş fix:
    f) lavoare:
    g) chiuvetă (apă rece):
    h) rezervoare wc:
    i) bideuri:
    j) robinet dublu serviciu ø 10 mm, pentru maşina de spălat:
    robinet dublu serviciu Dn 15 mm, capacitate:
    k) alţi consumatori alimentaţi din acelaşi branşament: __________________________
    _____________________________________________________________________
    6. Evacuare ape uzate:
    a) tip apă evacuată: - menajeră:
    b) tip evacuare: - la reţeaua de canalizare orăşenească/rurală:
    - fosă (capacitate):
    7. Imobil prevăzut cu
    - instalaţie interioară de apă DA NU
    - instalaţie interioară de canalizare DA NU
    8. Sunt de acord cu realizarea branşamentului de apă pe cheltuială proprie în condiţiile
    specificate în “Regulamentul pentru furnizarea serviciilor publice de alimentare cu apă și canalizare”,
    fără nicio pretenţie de la APAVITAL Iaşi, urmând ca după execuţia acestuia, cheltuielile ocazionate de
    întreţinere, reparaţie şi înlocuire să fie suportate de APAVITAL Iaşi.
    Data Semnătura
    ________________________ ________________________

    Prezenta declaraţie se completează în momentul solicitării de către client a unui branşament/racord nou, a unei separări a
    branşamentului/racordului sau a unei redimensionări a branşamentului/racordului existent şi se anexează la cerere.
    SC APAVITAL SAdate
    Operator de îşi asumă obligaţia
    cu caracter respectării
    personal, confidelităţii
    înregistrat datelor cu caracter
    la Autoritatea Naţionalăpersonal
    de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub nr. 36460

    Versiunea 4

    S-ar putea să vă placă și