Fisa Identificare Factori Risc Prof CF HG1169 Din 2011
Fisa Identificare Factori Risc Prof CF HG1169 Din 2011
Fisa Identificare Factori Risc Prof CF HG1169 Din 2011
Adresa ……………………………………………..
Telefon …………………………
NUMELE ŞI PRENUMELE LUCRĂTORULUI: Andronescu Mirela
CNP: 2 7 4 1 0 1 8 4 3 1 5 2 1
FIŞA
de identificare a factorilor de risc profesional 1
1
ANEXA Nr. 2 la HG nr. 1169/2011care înlocuieşte Anexa nr. 3 din HG nr. 355/2007. Se completează de către angajator (art. 16 (1) din HG nr.
355/2007). Se păstrează la structura de medicina muncii pe toată durata derulării contractului cu angajatorul şi poate fi predată, la solicitare, noii
structuri de medicina muncii agreate de angajator (art. 37 din HG nr. 355/2007, modificat).
1
Solicitări osteo-musculo-articulare: mişcări forţate: da [ ]; nu [X ]/repetitive: da [ ]; nu [X], dacă
da specificaţi zona coloana vertebrală (cervicală: da [ ]; nu [ ]/, toracală: da [ ]; nu [ ]/, lombară: da [ ]; nu
[ ]/), membre superioare (umăr: da [ ]; nu [ ],/ cot: da [ ]; nu [ ]/, pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare
(şold: da [ ]; nu [ ]/, genunchi: da [ ]; nu [ ]/, gleznă: da [ ]; nu [ ]).
Manipulare manuală a maselor: dacă da, precizaţi caracteristicile maselor manipulate:
ridicare [X ]; coborâre [X ]; împingere [ ]; tragere [ ]; purtare [ ]; deplasare [X ]
Greutatea maximă manipulată manual: 7 kg
Agenţi chimici: da [ ]; nu [X]), dacă da, precizaţi
Tipul agentului chimic < V.L.E. >V.L.E. Fp C P
Legenda: V.L.E. = valoarea-limită de expunere profesională/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = pătrunde prin piele (Puteţi ataşa fişei un tabel
separat.)
Agenţi biologici: ................................................................................................ Grupa .............
Agenţi cancerigeni: .........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
Pulberi profesionale: da [ ]; nu [X], dacă da, precizaţi:
Tipul pulberilor < V.L.E. >V.L.E.
Anexe igienico-sanitare: vestiar [X]; chiuvetă [X]; WC [X]; duş [ ]; sală de mese [X]; spaţiu de
recreere []
Altele: ..................................................................................................................................................
Observaţii:
Angajator,
.........................
(semnatura şi ştampila unităţii)
Lucrător desemnat