PLAN DE INGRIJIRE- gastroenterologie

I. CULEGEREA DATELOR
a. DATE OBIECTIVE: C. S, (M), 56 ani, angajat in domeniul tamplariei,
casatorit, 2 copii
b. DATE SUBIECTIVE: Pacientul C.S. in varsta de 56 ani nu este fumator,
consuma cafea (1 pe zi) si alcool ocazional.
Locuieste cu sotia sa si unul dintre copii.
Nu respecta o dieta anume.
Nu se stie alergic la nimic.

II. DIAGNOSTICUL MEDICAL

Esofagita de reflux

III. ISTORICUL BOLII

Pacientul in varsta de 56 de ani, se prezinta in UPU in data de 30.10.2021 acuzand
dureri epigastrice, regurgitatii acide, pirozis, inapetenta si varsaturi.
Asociat prezinta si dureri articulare (maini, genunchi).
In anul 2015 a fost diagnosticat cu HTA, iar in 2018- cu diabet.
Chiar daca pacientul se stie cu HTA de 6 ani sicu diabet de 3 ani, nu a respectat
intocmai regimul recomandat de medic. Este preluat pe sectia Gastroenterologie in
vederea investigatiilor suplimentare, a reechilibrarii functiilor vitale si stabilirii
tratamentului medicamentos.
Functiile pacientului la internare inregistrau valorile:
TA: 140/80 mm Hg
P= 81 pulsatii/ minut
R= 18 resp/ minut
Inaltime= 170 cm
G= 85 kg
IV. MANIFESTARI DE DEPENDENTA
dureri epigastrice, regurgitatii acide, pirozis, inapetenta, varsaturi, stare generala alterata,
paloare
V. PROBLEMELE PACIENTULUI
1. Disconfort abdominal
2. Alterarea integritatii mucoasei bucale, esofagiene
3. Deshidratare
4. Alimentatie inadecvata
5. Dificultate de a se odihni

VI. NIVELUL DE DEPENDENTA

1. Independenta - pana la 14
2. Dependenta moderata - de la 15 pana la 28
3. Dependenta majora - de la 29 pana la 42
4. Dependenta totala - de la 43 pana la 56
Nevoia fundamentala/ Nivelul de DATA
dependenta 30.10 1.12 2.12
Nevoia de a respira si a avea o buna 2 2 1
circulatie
Nevoia de a bea si a manca 2 2 2
Nevoia de a elimina 2 1 1
Nevoia de a se misca si a avea o buna 2 1 1
postura
Nevoia de a se imbraca si dezbraca 1 1 1
Nevoia de a dormi 2 1 1
Nevoia de a-si mentine temperatura 1 1 1
corpului in limite normale
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja 2 1 1
tegumentele si mucoasele
Nevoia de a evita pericole 1 1 1
Nevoia de a comunica 1 1 1
Nevoia de a actiona conform propriilor 1 1 1
convingeri si valori, de a practica religia
Nevoia de a fi preocupat in vederea 1 1 1
realizarii
Nevoia de a se recreea 2 1 1
Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi 2 2 1
sanatatea
TOTAL 22 17 15
NIVEL DE DEPENDENTA 2 2 1
 DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTIILE ASISTENTEI EVALUARE
INGRIJIRE
AUTONOME DELEGATE

1. Disconfort * Pacientul sa prezinte o - Masurarea functiilor - Recoltarea sangelui In ziua a doua a

abdominal cauzat de stare de confort fizic si vitale prin punctie venoasa la spitalizarii,pacientul nu
dureri epigastrice, psihic - Pregatirea fizica si recomandarea medicului mai prezinta dureri
manifestat prin greata, * Pacientul sa nu mai psihica a pacientului in - administrarea medicatiei epigastrice, observand
varsaturi, paloare. prezinte greturi si varsaturi vederea efectuarii prescris de medic astfel o imbunatatire in
analizelor de laborator, a starea lui de sanatate.
EKG-ului si a
examenului radiologic
- ii explic necesitatea
investigatiilor de
laborator
- asigur un climat de
liniste si un salon bine
aerisit
2. Alterarea integritatii Sa ii se amelioreze - Curat, dezinfectez - administrez tratamentul Pacientul mesteca si
mucoasei bucale si pacientului durerile la cavitatea bucala prin prescris de medic si inghite alimentele usor,
esofagiene cauzat de masticatie in 48 h. spalatura, gargara urmaresc efectul acestuia fara dificultate.
arsuri in cavitatea - Invat pacientul despre asupra pacientului
bucala esofagiana, importanta alimentatiei
dureri la masticatie, sanatoase, lipsite de
pirozis si gust grasimi si prajeli
neplacut.
3. Deshidratare Pacientul sa isi recapete - Verific functiile vitale - administrez la indicatia Pacientul este
cauzata de procesele echilibrul hidric si - efectuez bilantul hidric medicului un regim hidric reechilibrat
inflamatorii nutritional. masurand ingesta hidroelectrolitic.
manifestata prin excreta
varsaturi - educ pacientul privind
igiena corporala si
indeosebi a cavitatii
bucale
- recoltez produse pentru
examen bacteriologic
(coprocultura)
- supravegherea scaunului
(frecventa, consistenta)
si a urinii
4. Regim alimentar * Pacientul sa cunoasca si - ajut pacientul sa se Administrez la indicatia Pacientul beneficiaza de
inadecvat cauzat de sa inteleaga regimul alimenteze conform medicului tratamentul regim alimentar hidric,
inapetenta, manifestat alimentar in conformitate regimului prescris recomandat iar in ziua 2 si 3 a
prin constipatie. cu varsta, greutatea, - aplicarea unei pungi cu - efectuez, la indicatia spitalizarii are scaune
inaltimea si tipul de gheata pe abdomen. medicului, un sondaj zilnice, de o consistenta
activitate efectuata. - invat pacientul sa gastric cu aspiratie normala.
* pacientul sa scada in consume alimente in gastrica si efectuez
greutate pe durata functie de valoarea spalatura gastrica cu scop
spitalizarii energetica si necesar in explorator
functie de varsta si
activitatea fizica
5. Dificultate de a se Pacientul sa beneficieze de - invat pacientul tehnici Administrez la indicatia Pacientul are parte de un
odihni din cauza un somn linistit si bun in de relaxare si exercitii medicului sedative somn linistit in urma
pirozisului si a termen de 2 zile respiratorii pe care sa le interventiilor asistentei.
durerilor epigastrice efectueze inainte de
manifestata prin culcare
oboseala, anxietate - observ cantitatea si
calitatea somnului