Anexa nr.

APROB
Conducătorul unităţii
___________________________
(semnătura şi descifrarea semnăturii)
„____”_________________200_
 
Ştampila unităţii
 
PROCES-VERBAL nr._________
privind cercetarea accidentului de muncă cu incapacitate temporară de muncă
 
1. Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) în care (la care)
s-a produs accidentul ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
1.1 Adresa unităţii (angajatorului - persoană fizică)___________________________________________________
1.2 Forul superior ____________________________________________________________________________
1.3 Activitatea economică ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1.4 Forma de proprietate_______________________________________________________________________
(publică, privată)
1.5 Numărul de angajaţi la unitate (angajator - persoană fizică) ____________ inclusiv _________ femei
1.6 Secţia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul_________________________________________________
2.0 Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) al cărei (cărui)
a fost / este accidentatul _________________________________________________________
2.1 Adresa unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului persoană fizică) _________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Datele de identificare ale accidentatului:
3.1 Numele, prenumele, patronimicul ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.2 Adresa de la domiciliu _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.3 Sexul __________________________________________________________________
(masculin, feminin)
3.4 Vîrsta (ani compleţi) __________________________________________________________
3.5 Funcţia, profesia, meseria ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3.6 Vechimea în funcţia, profesia, meseria exercitată în timpul accidentării __________________________
3.7 Instruirea în domeniul SSM muncii __________________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
3.7.1 Instruirea suplimentară în domeniul SSM muncii _______________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
3.7.2 Instructajul la locul de muncă sau periodic _________________________________
(data, nu s-a efectuat)
3.8 Controlul medical
3.8.1 Controlul medical la încadrarea în muncă________________________________________________
(data, nu s-a efectuat)
_____________________________________________________________________________
3.8.2. Controlul medical periodic ________________________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
_______________________________________________________________________
4. Data şi ora producerii accidentului ____________________________________________
5. Clasificarea accidentului ______________________________________________________
(individual, colectiv)
6. Descrierea detaliată a locului şi a circumstanțelor în care s-a produs accidentul________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.1 Clasificarea circumstanţelor care au condus la producerea accidentului __________________________
___________________________________________________________________________________
(cădere, prindere, lovire, strivire, explozii, incendii, atac criminal, contact cu curent electric etc.)
7. Cauzele producerii accidentului dependente de:
7.1 executant __________________________________________________________________________
(încălcarea disciplinei de muncă şi a instrucțiunilor, nefolosirea echipamentului de protecţie etc.)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.2 mijloace de producție __________________________________________________
(defecte sau imperfecțiuni ale utilajului, starea tehnică a clădirilor şi a drumurile ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.3 sarcina de muncă _______________________________________________________
(lacune în organizarea locurilor de muncă şi a lucrărilor, lacune în instruirea personalului etc.)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.4 mediul de muncă _________________________________________________________
(concentrația prafului şi a gazului, temperatura, umiditatea aerului, nivelul de iluminare etc.)
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnoza vătămării organismului _______________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(se transcrie din certificatul eliberat de instituția medicală)
 
8. Persoanele care au încălcat prevederile actelor legislative şi altor acte normative din domeniul muncii
_________________________________________________________________________
(numele, prenumele, articolele încălcate din actele normative)
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Măsurile de lichidare a cauzelor de producere a accidentului şi de prevenire a unor eventuale evenimente similare:

PV a fost întocmit la __________

Comisia_________________________
________________________
__________________________
La cercetare au participat___________________________