FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: ABSOLVENT:
As.Terhesiu Simona Osan Lidie

SESIUNEA: IULIE 2021

 FUNDATIA ECOLOGICA GREEN
SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: ABSOLVENT:
As.Terhesiu Simona Osan Lidie

SESIUNEA: IULIE 2021

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER
GASTRIC
CUPRINS:
Argumentul lucrarii
CAPITOLUL I-ANATOMIA STOMACULUI……………….…………...pag.1
1.1.Definitie si caracteristici generale.....................................................pag1
1.2.Raporturi........................................................................................pag2
1.2.1Raporturile stomacului cu peritoneul......................................pag2
1.3.Vascularizatie si inervatie................................................................pag3
1.3.1Venele ……………………………………………………….....pag3
1.3.2Limfaticele..........................................................................pag 4
1.4.Inervatia........................................................................................pag 4
1.5.Structura peretelui gastric................................................................pag 5
CAPITOLUL II.FILZOLOGIA STOMACULUI…………………….…….pag7
2.1.Digestia gastrica.............................................................................pag7
2.2.1Sucul gastric........................................................................pag7
2.2.2.Mecanismul de actiune al functiei secretorii...........................pag7
2.2.3.Tulburarile secretiei gastrice.................................................pag. 8
2.3.Functia motorie - motilitatea gastrica........................................pag 8
2.4.Absorbtia gastrica...................................................................pag 8
CAPITOLUL III PATOLOGIA GASTRICA-NEOPLAZIILE...................pag 9
3.1.Definitie si generalitati .....................................................pag 9
3.2.Incidenta....................................................................................pag10
3.3.Factori etiologici..........................................................................pag 11
3.4.Factorii de risc exogeni .................................................................pag11
3.4.1.Factori de dietă...................................................................pag 11
3.4.2 Factorii de mediu.................................................................pag11
3.4.3Factorii socio-economici..............................................pag.12
3.5.Factorii de risc endogeni....................................................................pag 12
3.6.Tipuri de cancer..........................................................................pag 13
CAPITOLUL IV-DIAGNOSTICUL...................................................pag 14
4.1.Generalitati.................................................................................pag14
4.2 Anamneza………………………………………………………........pag14
4.3 Examenul clinic…………………………………………………........pag 14
4.3.Diagnosticul paraclinic………………………………………………..pag15
4.3.1Analizele uzuale………………………………………………pag 15
4.3.2.Investigaţiile ce urmăresc depistarea bolii…………………..pag15
4.3.3.Investigaţiile ce urmăresc evaluarea diseminării cancerului gastric
……………………………………………………………………………..pag18
4.3.4.Investigaţii ce stabilesc diagnosticul de certitudine………….pag 20
4.4.Diagnosticul de extensie şi stadializare……………………………….pag 22
4.5. Diagnosticul diferenţial……………………………………………….pag 22
4.6. Impactul diagnosticului.................................................................pag23
4.6.1.Tulburări psihologice- Scara Kubler-Ross............................pag24
4. 7.Tablou clinic................................................................................pag25
CAPITOLUL V TRATAMENTUL SI PREGATIREA
PREOPERATORIE....................................................................................pag26
5.1.Tratamentul cancerului gastric…………………………………….......pag26
5.2.Pregătirea preoperatorie a bolnavilor................................................pag27
5.3.Ingrijirea postoperatorie a bolnavilor................................................pag27
5.4.Complicaţii în tratamentul chirurgical...............................................pag27
5.5.Controlul durerii.............................................................................pag28
5.6.Metode de preventie a cancerului la stomac.......................................pag28
CAPITOLUL VI STUDII DE CAZ………………………...……………..pag 29
CAPITOLUL VII-TEHNICI DE NURSING…………………………..
 ARGUMENTUL LUCRARII:
La baza redactarii acestei lucrari am avut intentia de a cerceta
problematica neoplaziilor localitate la nivelul aparatului digestiv, mai exact la
nivel gastric. Cred cu tarie ca printr-o cunoastere mai clara a factorilor
etiologici, a debutului, a impactului pe care diagnosticul neoplaziilor il are
asupra pacientilor si a tabloului clinic care insumeaza un complex de simptome
si semne pe care pacientul suferind le manifesta pe parcursul bolii, voi putea sa
acord si ingrijiri particularizate pacientilor din aceasta categorie .
Totodata incidenta crescuta a acestei patologii maligne m-a determinat sa
redactez aceasta lucrare cu cel putin doua scopuri primordiale. Primul este acela
de identifica factorii etiologici, prin aceasta sa pot sa imi implinesc rolul esential
pe care il am in preventia primara, acela de a educa populatia privind prevenirea
cancerului gastric si totodata de a ma implica in scaderea incidentei acestei boli.
Al doilea scop fiind acela de a prezenta o imagine cat mai clara a ceea ce
inseamna ingrijirea unui pacient suferind de cancer gastric, ceea ce cuprinde in
linii mari metodele de diagnosticare si tratament, deoarece cred ca eu, ca asistent
medical trebuie sa cunosc foarte bine tot ce inseamna probleme si nevoi ale unui
pacient din aceasta categorie pentru a-i putea oferi ingrijiri calitative si
particularizate astfel incat evolutia patologiei cu care acesta se confrunta sa fie
una spre vindecare pe cat posibil sau cel putin spre adaptare.
Drumul pe care il parcurge un pacient cu cancer gastric este unul sinuos;
incepand de la faza in care acesta acuza simptomatologie cu caracter de
patologie maligna si trecand prin toate investigatiile necesare unui diagnostic
clar si sfarsind mai apoi prin toate etapele de tratament necesare, acesta
intampina diverse dificultati care, din punctul meu de vedere sunt mai putin
traumatizante pentru pacient daca un asistent medical va fi pentru el nu doar
acea persoana care ii va administra un medicament ci si un adevarat tovaras in
alinarea suferintei.
 CAPITOLUL I. ANATOMIA STOMACULUI

1.1.Definitie si caracteristici generale

Stomacul este un organ intraperitoneal, cavitar musculo-glandular, cu
proiectie abdominala si toracica situat în etajul supramezocolic al cavitatii
peritoneale intre esofag si intestinul subtire.
Forma acestuia este foarte variabila fiind influentata de mai multi factori
precum: tonicitatea musculara a stomacului, continutul acestuia, tonicitatea
peretelui abdominal, volumul viscerelor din proximitate si pozitia corpului. In
general forma stomacului este asemanatoare cu a unei pere, cu varful usor
indoit si orientat in sus. Radiografic acesta poate fi asemanat cu litera J sau cu
un carlig. Tinând cont de variabilitatea formei sale , stomacul masoara în medie
25 cm si cu o grosime de 8 cm. Capacitatea stomacului este de 1200 - 2000 cm3.
Mobilitatea acestuia este apreciabila, mijloacele sale de fixare fiind
reprezentate mai bine la cele doua extremitati prin continuitatea sa cu esofagul si
duodenul. Mobilitatea deplina a stomacului fata de planul dorsal este asigurata
de bursa omentala, iar mezourile de pe marea si mica curbura îl ancoreaza de
organelevecine împiedicând rasucirea sa.
Stomacul incepe de la cardia care este orificiul prin care stomacul
comunica cu esofagul si este situat pe versantul drept al fornixului gastric având
o forma ovalara, cu axul mare vertical. Aceasta portiune este situata deasupra
cardiei si este adaptata cupolei diafragmatice, se numeste marea
tuberozitate(fornix sau fundus). Segementul vertical este corpul stomacului, care
se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antru piloric si se termina cu orificiul
piloric care este circular situat aproape în plan frontal si marcat la exterior de
santul duodenopiloric. Intre cardia si pilor se afla doua margini: marginea
dreapta sau interna numita si mica curbura este alcatuita din doua segmente:
unul orizontal si altul vertical despartite prin ,,incizura angulara”. Marginea
stânga sau externa denumita marea curbura continua marginera stânga a
esofagului formând cu acesta la nivelul cardiei un unghi ascutit ,,incizura
cardiaca” sau unghiul Hiss. Asadar stomacului i se descriu: doua fete (anterioara
si posterioara), doua margini si doua orificii.

1
 Fig.1.Anatomia stomacului

1.2.Raporturi
Fata anterioara a stomacului se afla în contact direct cu peretele toracic, cu
peretele abdominal corespunzator cu fata viscerala a lobului hepatic stâng si în
mica masura cu lobul patrat al ficatului în regiunea antrala.
Fata posterioara constituie peretele anterior al bursei omentale prin
intermediul careia intra în raport cu: pancreasul, vase splinice, splina, rinichiul si
suprarenala stânga, mezocolonul transvers.
Cardia este acoperita de marginea posterioara a ficatului, se afla la cca. 3
cm sub hiatus-ul esofagian al diafragmei proiectându-se la nivelul vertebrelor T
10 – T 11.
Posterior vine în raport cu: pilierul stâng al diafragmei si cu artera aorta.
Pilorul este relativ mobil si se proiecteaza la dreapta primei vertebre
lombare (în ortostatism).
Anterior este acoperit de lobul patrat al ficatului, iar posterior vine în
raport cu vena porta, artera hepatica si pancreasul. Pilorul si prima portiune a
duodenului este acoperit de peritoneu atât pe fata anterioara cât si pe cea
posterioara. Limita dintre portiunea mobila si fixa, retroperitoneala a duodenului
este artera gastro – duodenala.
1.2.1Raporturile stomacului cu peritoneul.
Peritoneul de pe fata anterioara se reflecta si continua cu peritoneul
diafragmatic. La nivelul curburilor gastrice fortele peritoneale, anterioara si
posterioara, se reunesc formând ligamente peritoneale care leaga stomacul de
2
elementele vecine. Pe mica curbura se formeaza ligamentul gastro – hepatic,
parte componenta a micului epiploan (ligament eso – gastro – duodeno -
hepatic).
Pe marea curbura peritoneul formeaza: ligamentul gastro colic (uneste
segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei, continând vasele scurte si
originea arterei gastro epiploace stângi; ligamentul gastro – frenic (leaga
fornixul gastric de diafrag).
1.3.Vascularizatie si inervatie
Cercul arterial al micii curburi este constituit din artera gastrica stânga
numita si coronara gastrica si artera gastrica dreapta sau artera pilorica.
Artera gastrica stânga, originara din trunchiul celiac, descrie o crosa în
regiunea subcardiala, coboara apoi pe mica curbura împartindu-se în doua
ramuri: anterioara si posterioara ce se anastomozeaza cu ramuri similare în
artera gastrica dreapta.
În prima sa portiune, înainte de a se diviza, da nastere la una sau mai
multe ramuri care vascularizeaza jonctiunea eso-gastrica.
Artera gastrica dreapta de calibru mai mic, ia nastere din artera hepatica
comuna, abordând stomacul pe marginea superioara a regiunii pilorice. Ea se
divide în doua ramuri care se anastomozeaza cu ramuri similare ale arterei
gastrice stângi la nivelul micii curburi.
Cercul arterial al marii curburi este format din arterele gastro – epiplooice
stânga si dreapta. Artera gastro – epiplooica stânga ia nastere din artera gastro-
duodenala la marginea inferioara primei portiuni a duodenului dupa care intra în
ligamentul gastro – colic , realizând anastomoza cu artera gastro – epiplooica
stânga.
Polul gastric superior primeste sânge din artera diafragmatica inferioara
(origine în artera aorta) vasele scurte si artera cardio – tuberozitara posterioara,
ramuri din artera splinica. Regiunea antropilorica primeste ramuri suplimentare
din artera mizenterica superioara prin intermediul arterei pancreatico –
duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse si ramuri din
artera hepatica prin artera supraduodenala si din artera gastroduodenala prin
artera pancreatico – duodenala superioara, artera retroduodenala.

1.3.1Venele
Vena gastro – epiploica stânga se varsa în vena splenica , vena gastro –
epiploica – dreapta în vena mizenterica superioara. Venele gastrice stânga si
dreapta se varsa direct în vena porta .
La nivelul cardiei, plexul venos submucos tributar venei gastrice stângi se
anastomozeaza porto – cava , sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene în
sindromul de hipertensiune portala.

3
 Fig 2.Vascularizatia stomacului

1.3.2Limfaticele
Limfaticele stomacului proximal se anastomozeaza cu cele ale esofagului
distal . Exista comunicari si între limfaticele stomacului si cele ale duodenului .
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic :
• Zona I – cuprinde regiunea superioara a micii curburi , limfa fiind drenata în
ganglionul din jurul arterei gastrice stângi
• Zona II – regiunea distata , antrala a micii curburi este drenata în ganglionii
suprapilorici
• Zona III – cuprinde portiunea proximala a marii curburi , cu drenaj în
ganglionii grupati în jurul arterei gastro – epiploice stângi
• Zona IV – cuprinde regiunea antrala a marii curburi ; dreneaza limfa în
ganglionii gastro – epiploici drepti si cei subpilorici
1.4.Inervatia
Inervatia stomacului este autonoma si dubla, parasimpatica si simpatica.
Inervatia parasimpatica se face prin cei doi nervi vagi fibrele având originea în
nucleul dorsal al vagului din planseul ventriculului IV. Vagul drept sau posterior
4
este situat profund pe fata posterioara a esofagului între acestea si arata, iar
vagul stâng sau anterior este situat sub peritoneu, pe fata anterioara a esofagului
abdominal. Inervatia simpatica îsi are originea în segmentele medulare T5-T10 .
Sistemul nervos intrinsec, este o retea autonoma, complexa de neuroni,
interconectati, care controleaza activitatea locala, secretorie si motorie.
1.5.Structura peretelui gastric
Peretele stomacului este alcătuit din trei straturi sau tunici: mucoasa
gastrică, tunica musculară și tunica seroasă.
Mucoasa gastrică este stratul situat la interior, care secretă sucurile
gastrice și creează mediul tipic acid din stomac, producând în același timp
mucus, care îi permite stomacului să se protejeze de procesul de digestie. Acest
strat poate fi, în schimb, împărțit în trei alte straturi: mucoasa (epiteliul care
căptușește peretele interior al stomacului), muscularis mucusae (un strat de fibre
musculare dense și netede) și submucoasa (un țesut conjunctiv împletit cu
sistemul nervos enteric).
Tunica musculară este un strat de mușchi contractanți, care permite
amestecarea alimentelor și poate fi și ea împărțită în alte trei straturi:
longitudinal, circular și oblic.
În cele din urmă, stratul exterior de acoperire, cunoscut sub numele de
tunică seroasă, este responsabil pentru învelișul complet al organului.

Fig3.Structura stomacului.

Glandele cardiale , se gasesc într-o zona limitata din jurul cardiei , si sunt
alcatuite din celule producatoare de mucus . Glandele fundice sau gastrice
5
proprii , sunt localizate la nivelul fotnixului si corpului gastric si cuprind în
structura lor trei tipuri de celule .
• Celule mucoide secretoare de mucus , dispuse catre gâtul glandei ;
• Celule principale sau de zimogen care secreta pepsinogenul si se afla în
portiunea distala a glandei ;
• Celule parietale , mai mari , departate de lumenul glandular care secreta acidul
clorhidric
Glandele pilorice sunt localizate în regiunea antrala si sunt alcatuite din
celule asemanatoare cu celulele mucoase din gâtul glandelor fundice . Antrul
gastric este sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt
celulele G secretoare de gastrica .

6
 CAPITOLUL II.FILZOLOGIA STOMACULUI

2.1.Digestia gastrica
Ulterior proceselor de insalivatie si masticatie care au loc in cavitatea
bucala, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe si
esofag spre stomac. Rolul fundamental al stomacului consta in stocarea masei
alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice specifice prin care
alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate
fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea
si derularea proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea
stomacului se desfasoara digestia gastrica.
2.2.Functia secretorie
Digestia propriu-zisa este desfasurata la nivel gastric in principal sub
actiunea echipamentului enzimatic reprezentat de sucul gastric elaborat si
secretat de celulele glandelr situate la nivelul mucoasei gastrice. Glandele
cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine.
Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la
nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in
principal cu secretia de HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura
glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine, in principal
celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc somatostatina.
2.2.1Sucul gastric
Acesta reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor
glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit
din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si
substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.
Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor
nervoase si umorale, fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea
alimentelor ingerate. Nervul vag si gastrina sunt principalii responsabili ai
secretiei gastrice.
2.2.2.Mecanismul de actiune al functiei secretorii
Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii
gustativi, care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului
guvernat de centri nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel,
pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanseaza
secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia
propulsate in stomac.
In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este
realizata prin mecanisme nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului
provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex
realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente
vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica

7
exista un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie
eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la
descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de asemenea, stimuleaza
procesul..fiziologic..gastrosecretor.
Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu
mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina
duodenojejunala sau gastrica, secretina, colecistokinina care stimuleaza in
continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea gastrica, distensia
duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.
2.2.3.Tulburarile secretiei gastrice
Aceste tulburari se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza
substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale
coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform
intensificarii stimulilor nervosi si umorali, conduce la hipersecretie cu
hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta
pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv distrugerii mucoasei
secretoare prin diverse mecanisme.
2.3.Functia motorie - motilitatea gastrica
Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare
neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si
compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a
stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric,
formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.
Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea
relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica.
Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar,
repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a
peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea
stomacului.
2.4.Absorbtia gastrica
Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate
a celulelor mucoasei pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa,
mucoasa gastrica prezentand permeabilitate bidirectionala pentru aceasta,
anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in cantitati
neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu
concentratia acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante
din compozitia sucului gastric.

8
Capitolul III Patologia gastrica-neoplaziile

Fig.4.Cancer gastric decelat endoscopic

3.1.Definitie si generalitati
Cancerul gastric este adesea denumit si adenocarcinomul gastric deoarece
acesta reprezintă peste 95% din tumorile maligne ale stomacului, de aceea
denumirea generică de cancer gastric se referă - în majoritatea cazurilor - la
adenocarcinom deoarece alte tipuri de tumori gastrice cum sunt :limfomul,
tumorile stromale, sarcomul, carcinoidul sunt foarte rare.
Cancerul gastric este o tumoră epitelială, având originea în epiteliul
mucoasei/glandelor gastrice, care apare și se dezvoltă la nivelul pereţilor
stomacului sau în apropierea orificiilor acestuia;poate avea variate localizari insa
cel mai frecvent se dezvolta in regiunea antro-pilorica si pe mica curbura. .
Debutul acestuia are loc atunci cand celulele sanatoase din stomac devin
anormale si scapa de sub control. Inmultirea lor necontrolata determina aparitia
tumorilor. In cazul in care tumoarea este maligna, este deci canceroasa, ceea ce
inseamna ca poate creste si se poate raspandi in alte parti ale corpului , cu
aparitie de metastaze, se poate raspandi in ganglionii limfatici din apropiere si in
alte parti ale corpului, cum ar fi ficatul, oasele, plamanii si ovarele unei femei.
Numarul de decese datorate neoplasmului gastric este unul ingrijorator,
9
fiind unul dintre cele mai frecvente cancere localizate la nivelul tractului
digestiv . Rata scăzută de curabilitate, frecvenţa si agresivitatea în stadiul
simptomatic face ca neoplazia gastrica sa constituie o problemă majoră de
sănătate publică Din pacate, cancerul la stomac este depistat frecvent intr-un
stadiu avansat, deoarece la inceput pacientii nu prezinta simptome.
3.2.Incidenta
Cancerul gastric este o neoplazie larg raspândită pe tot Globul, a cărui
frecvenţă variază în funcţie de zona geografic. La nivel global incidenta
cancerului gastric si a complicatiilor sale se afla in scadere de exemplu, in
Statele Unite numarul cazurilor a scazut cu 1,5% anual in ultimul deceniu,insa
exista tari precum Japonia unde este intalnita cea mai crescuta incidenta a
acestei afectiuni, de opt ori mai mare decat in SUA. Totodata incidenta crescuta
a dus la dezvoltarea unor programe tot mai performante de depistare precoce a
cancerului gastric. Un stil de viata sanator care include o alimentatie corecta,
obiceiuri alimentare corecte corelate cu un statut socio-economicridicat al
populatiei fac ca incidenta sa fie mai scazuta, fenomen care se intalneste in tarile
bine dezvoltate.
Anual in Romania se diagnosticheaza in jur de 3000 de cazuri noi de
neoplazii gastrice.Ca si frecventa se estimeaza ca barbatii cu varste cuprinse
intre 45-70 de ani sunt mai predispusi la a dezvolta cancer gastric.Diferenţa de
incidenţă între mediul urban/rural este nesemnificativă, dar este cert mai ridicată
la categoriile sociale defavorizate . Rasa neagră pare a fi mai frecvent afectată de
maladie, ultimele statistici sugerând un raport de 60/36 în favoarea populaţiei de
culoare. Emigranţii păstrează iniţial riscurile apariţiei bolii (asemănător celor din
ţările de origine), dar la descendenţi aceste riscuri se modifică, devenind
asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul important al
factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii.
Adresabilitatea la medic a pacienţilor cu cancer gastric este în general
tardivă, aceştia fiind diagnosticaţi în majoritatea cazurilor în stadiile III şi IV de
evoluţie. Evoluţia naturală a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o
supravieţuire de scurtă durată, care în majoritatea studiilor nu depăşeşte 6 luni
Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, atât prin diminuarea
incidenţei, cât şi datorită eficienţei programelor de screening, a depistării bolii în
stadii mai precoce şi - implicit - aplicării unui tratament mai complex
Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru, concordant cu
mortalitatea. Acesta este strâns corelat cu stadiul tumoral în momentul
diagnosticului, iar tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă o
îmbunătăţire substanţială a supravieţuirii, în special în stadiile precoce .
Supravieţuirea relativă la 5 ani în ţările vest europene este situată între 9-
22%, mai scăzută în ţările est-europene şi nordice, în timp ce în Japonia ajunge
la 80-90%. În ultima decadă se înregistrează o îmbunătăţire a ratei de
supravieţuire, datorată creşterii rezecabilităţii gastrice, urmare a unui diagnostic
mai precoce, unui tratament adjuvant mai complex şi unei supravegheri mai
atente a populaţiei cu risc

10
 3.3.Factori etiologici
Etiopatogenia cancerului gastric nu este cunoscuta cu exactitate insa
exista factori favorizanti care contribuie la aparitia bolii. Mai sunt cunoscute si
asa-zisele,,stari precanceroase”. Polipoza gastrica, tumori benigne ale
stomacului, gastritele, anemia Biermer si gastrita atrofica,ulcerul gastric, toate
acestea sunt afectiuni care peced in multe cazuri dezvoltarea unei neoplazii
gastrice si ar trebui sa trezeasca interesul pentru o examinare mai atenta a
bolnavului.
Factorii de risc sunt împărţiţi în două categorii: exogeni şi endogeni
3.4.Factorii de risc exogeni
3.4.1.Factori de dietă
Pînă în prezent nu s-a reuşit izolarea unui singur aliment/obicei alimentar
incriminat în apariţia cancerului gastric.Consumul frecvent de alimente
condimentate, afumate, sărate din abundenţă, murate sau conservate a fost
corelat cu apariţia neoplaziei gastrice. Alimentele refrigerate au rol protector
asupra mucoasei gastrice, de aici incidenţa relativ scăzută a cancerului gastric în
SUA, unde metoda se foloseşte frecvent.
Alţi factori alimentari incriminaţi în apariţia cancerului gastric sunt:
consumul de apă de fântână (bogată în nitraţi), aportul scăzut de legume şi fructe
proaspete şi aportul scăzut de proteine şi grăsimi. Legumele şi fructele proaspete
au un rol protector prin conţinutul bogat în vitamina C şi beta-caroten.
Consumul crescut de sare, malnutriţia şi alimentaţia incorectă conduc la
aclorhidrie, gastrită atrofică, metaplazie intestinală şi displazie, acestea
reprezentând primul pas în apariţia cancerului gastric.
Rolul fumatului şi consumului de alcool sunt încă insuficient determinate.
Studiile de până acum identifică fumatul şi alcoolul ca factori de risc pentru
cancerul gastric.
În mod deosebit alcoolurile falsificate (cu conţinut crescut de zinc) au rol
cancerigen.

11
 Fig5.Factori de dieta

3.4.2 Factorii de mediu

Frecvenţa crescută a cancerului gastric în anumite regiuni ale Globului sau în
zone diferite ale unei ţări se poate explica prin expunerea timpurie la acţiunea
unor factori carcinogenetici. Aceştia se găsesc în sol (zinc, cupru, radiaţii), aer
sau apă .
3.4.3Factorii socio-economici
Este demonstrată incidenţa crescută a cancerului gastric la grupurile
populaţionale cu nivel socio-economic şi educaţional scăzut.
3.5.Factorii de risc endogeni
Sexul - boala apare mai frecvent la bărbaţi
Rasa: boala afectează mai frecvent populaţia de culoare;
Vârsta: apare mult mai frecvent la vârstnici. Grupa de vârstă preponderent
afectată este cea cuprinsă între 5070 ani, cu un vârf de incidenţă în jurul vârstei
de 60 ani şi rarisim întâlnit înainte de 30 ani;
Ereditatea: factorul genetic este evident incriminat în apariţia bolii. Grupa
sangvină AII este asociată cu o incidenţă crescută a afecțiunii, raportul cu grupa
sangvină O fiind de 2/1 (explicaţia - secreţie particulară a mucopolizaharidelor
în stomac şi susceptibilitatea mai mare a mucoasei gastrice la acţiunea agresivă a
carcinogenelor ingerate);
Infecţia cu Helicobacter Pylori reprezintă principalul factor endogen
incriminat în apariţia cancerului gastric şi a fost izolat în leziunile ulceroase
duodenale şi în gastritele atrofice. Prezenţa bacteriei în mucoasa gastrică atrofică
face să crească riscul apariţiei cancerului de 3 până la 6 ori faţă de populaţia
martor. Infecţia cu Helicobacter Pylori determină un răspuns inflamator cronic
la nivelul mucoasei gastrice, care persistă atâta timp cât microorganismul nu este
eradicat. Eradicarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este utilă în prevenţia
carcinogenezei gastrice, dar nu determină o reducere drastică a incidenţei,
datorită faptului că tratamentul se produce prea târziu în evoluţia bolii
Afecţiunile gastrice predispozante ca: gastrita atrofică, anemia
pernicioasă, gastrita hipertrofică Menetrier, ulcerul gastric, gastrectomia parţială
în antecedente, polipii gastrici adenomatoşi, boala de reflux gastroesofagian,
metaplazia intestinală şi displazia, sindromul Zollinger- Ellison. Leziunile
precanceroase constituie un element important ce trebuie urmărit atent la
populaţia cu risc. Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc unei mai bune

12
supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase.

Fig 6.Infectia cu Helicobacter Pylori

3.6.Tipuri de cancer
Clasificarea (endoscopică) a cancerului gastric superficial se prezintă în
mod clasic sub forma a 3 tipuri, şi anume tipul i (protruziv sau exofitic), tipul ii
(superficial, subîmpărţit în 3 subgrupe - a) elevat; b) plat; c) subdenivelat) şi
tipul iii (ulcerat/ excavat) [29,30,39]. Aspectele descrise se pot asocia la acelaşi
bolnav sub forma unor leziuni multifocale în cca. 10% din totalul cazurilor de
cancer gastric precoce.
Cancerul gastric avansat include toate stadiile în care tumora depăşeşte
submucoasa şi beneficiază de mai multe clasificări. Clasificarea folosită de peste
50 ani este cea a lui bormann şi recunoaşte 5 forme macroscopice: tipul i
(protruziv), tipul ii (ulcerativ), tipul iii (ulcero-infiltrativ), tipul iv (infiltrativ) şi
tipul v (neclasificabil)
Clasificarea lui Marson şi Dawson (1979) este o clasificare
macroscopică, de asemenea foarte răspândită şi deosebeşte 3 tipuri de tumori
gastrice: 1) vegetantă; 2) ulcerată; 3) infiltrantă.
Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric
infiltrativ. Debutează de obicei la nivelul orificiilor (pilor, cardie) şi cuprinde
circular întregul organ, acesta prezentând ulterior invaziei pereţi îngroşați,
cartonoşi şi retractaţi, cu pliurile mucoasei dispărute. În cazuri mai rare, această
formă se limitează la antru/fornix şi corp.
Limfomul gastric reprezintă între 1 şi 4% dintre cancerele gastrice
şi se prezintă macroscopic ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea
zonelor din jur.
Carcinoidul gastric se întalneşte în proporţie de aproximativ 2%, el având
şi alte localizări digestive (apendice - 70% sau cec - 20%) aspectul exterior al
stomacului tumoral este diferit, în raport cu sediul, volumul şi extensia tumorii.
În anumite complicaţii ale cancerului gastric (ca de exemplu tumorile
stenozante) stomacul apare dilatat, cu pereţii edemaţiaţi, îngroşaţi. În tumorile
infiltrative ce ating seroasa, la acest nivel apar pete sidefii, netede şi dure la
palpare. În cancerele invadante, stomacul aderă strâns la organele învecinate,
13
aspecte microscopice în cancerul gastric aspectele histopatologice variate ale
cancerului gastric au generat multiple discuţii referitoare la clasificarea acestora.
S-au făcut în decursul timpului mai multe clasificări, dintre care amintim:
clasificarea lui lauren - care în funcţie de modificările histologice suprapuse
peste secvenţa carcinogenetică împarte leziunile (după criterii histologice şi de
extensie) în două tipuri histologice principale şi unul de graniţă: tipul intestinal
(53%), tipul difuz (33%) și tipul neclasificabil/mixt (33%). În orice situaţie, din
momentul apariţiei displaziei severe la examenul histopatologic, carcinogeneza
este iminentă şi impune indicaţia chirurgicală
OMS le clasifică în: adenocarcinom (papilar/tubular/mucinos-coloid/cu
celule în „inel cu pecete”); carcinom adenoscuamos; carcinom epidermoid;
carcinom cu celule mici; carcinom nediferenţiat

CAPITOLUL IV-DIAGNOSTICUL

4.1.Generalitati
La nivel mondial cancerul gastric reprezinta o cauză importantă de
mortalitate prin cancer. Diagnosticul cancerului gastric în stadiu cât mai
precoce, se impune tot mai des în practica medicală, urmărind instituirea cât mai
rapidă a terapiei în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții acestor
bolnavi sau chiar a vindecării lor. In ce priveste profilaxia primara a cancerului
aceasta include măsuri active pentru a reduce riscul de cancer, deoarece este
considerat o boală ce poate fi prevenită. Experiența medicală spune că “este mai
ușor să previi boala decât să o tratezi și este mai ușor să tratezi o boală decât o
complicație”. Această expresie este valabilă și atunci când vorbim de depistarea
cancerului de stomac. Depistarea cancerului de stomac este foarte importantă și
putem spune că este cea mai importantă etapă a îngrijirii acestei boli, deoarece
cu cât tumora este depistata mai precoce cu atât șansa de vindecare este mai
mare.
Diagnosticul pozitiv al cancerului gastric (ca şi al complicaţiilor sale) se
face pe baza protocolului tipic constând din anamneză, examen clinic şi
examinări paraclinice.
4.2 Anamneza
Anamneza urmăreşte evidenţierea principalelor simptome ale pacientului,
împreună cu caracteristicile lor, prezenţa factorilor de risc pentru boală,
antecedentele personale patologice ale pacientului şi - eventual - un risc
moştenit de a dezvolta boala . În majoritatea cazurilor, pacienţii cu cancer
gastric sunt asimptomatici în stadiile incipiente ale bolii. Atunci când apare,
simptomatologia cancerului gastric este nespecifică şi întârzie stabilirea
diagnosticului perioade îndelungate de timp (variabile în funcţie de localizarea
tumorii, extensia acesteia, vârsta bolnavului etc.) .
14
 Diagnosticul de cancer gastric precoce se stabileşte în special în ţările
dezvoltate care au programe performante de screening şi rareori în urma unei
descoperiri incidentale sau ca urmare a investigării unei simptomatologii
dispeptice.
4.3 Examenul clinic
Examenul clinic urmăreşte identificarea principalelor semne ale bolii.
Inspecţia atentă a pacientului, un examen palpatoric abdominal corect şi
efectuarea unui tuşeu rectal sunt paşi ce nu trebuie omişi din evaluarea unui
pacient suspectat de cancer gastric. În stadiile precoce ale bolii, simptomele şi
semnele clinice de manifestare ale cancerului fie lipsesc, fie sunt nespecifice şi
nesistematizate. În stadiile avansate, simptomatologia este ceva mai
zgomotoasă. Aceasta poate fi determinată de prezenţa/localizarea tumorii,
prezenţa determinărilor secundare (metastaze) sau de sindromul de impregnare
neoplazică al pacientului.
4.3.Diagnosticul paraclinic
Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de
cancer gastric. Acestea pot fi subîmpărţite în patru categorii: analize uzuale,
investigaţii ce urmăresc depistarea bolii, investigaţii ce urmăresc evaluarea
diseminării bolii şi investigaţii ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul
histopatologic) .
4.3.1Analizele uzuale sunt analize de laborator care nu au
sensibilitate/specificitate pentru această boală, dar orientează examinatorul spre
diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor determinări hematologice şi
biochimice. Ele oferă totodată medicului o imagine de ansamblu asupra stării
generale a pacientului. Din această categorie fac parte: hemoleucograma,
ionograma serică, testul Hemocult, chimismul gastric, timpii de coagulare,
probele funcţionale hepatice, probele funcţionale renale şi EKG-ul
4.3.2.Investigaţiile ce urmăresc depistarea bolii sunt următoarele:
Endoscopia digestivă superioară (EDS) reprezintă „gold-standard”-ul în
dignosticul neoplasmului gastric, pentru că permite vizualizarea directă a
tumorii, aprecierea caracterelor ei macroscopice şi prelevarea de fragmente
bioptice (colorate cu hematoxilină- eozină). În cazurile în care aspectul
macroscopic al tumorii gastrice este suspect, iar rezultatul biopsiei este negativ/
incert se repetă EDS cu biopsie.
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie şi examen histopatologic este
examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind
indicată atât pentru depistarea în masă (screening), cât şi pentru depistarea
individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc.În plus, EDS poate deveni şi o
metodă de mare utilitate terapeutică: se pot practica mucosectomii endoscopice
în cancerele gastrice precoce sau se pot utiliza metode de hemostază
endoscopică în urgenţă pentru hemoragiile digestive tumorale (evident acolo
unde dotarea tehnică şi cu personal calificat a respectivei unităţi sanitare permite
acest lucru) . EDS trebuie avută în vedere la toţi pacienţii ce se prezintă la
consultaţia medicală cu unul/mai multe din simptomele/semnele discutate.
15
Trebuie reţinut faptul că prin această metodă japonezii au reuşit depistarea
cancerului gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din totalul
cazurilor de cancer gastric

Fig 7 . Endoscopia digestiva superioara

Examenul radiologic cu bariu al stomacului (cunoscut şi sub denumirea de

tranzit baritat gastro-duodenal sau bariu-pasaj) este o examinare care şi-a piedut
mult din utilitate odată cu introducerea pe scară largă a EDS. Totuşi, în
numeroase situaţii (ex. imposibilitatea tehnică de efectuare a unei EDS în
condiţii de urgenţă) examenul radiologic cu substanţă de contrast a fost/rămâne
o explorare de bază în toate formele de cancer. Ea aduce în aceste cazuri
numeroase informaţii pertinente, sub rezerva efectuării ei de către un radiolog
experimentat. Metoda se poate realiza în strat subţire şi cu dublu contrast, având
o sensibilitate redusă în depistarea cancerului gastric precoce. Se dovedeşte însă
o metodă diagnostică foarte utilă în diagnosticul linitei plastice sau al
complicaţiilor de tip stenotic. Aspectul radiologic al tumorilor maligne gastrice
poate îmbrăca mai multe forme: infiltraţia peretelui gastric sau rigiditate
localizată, imagine lacunară cu semiton la periferie, imagine de nişă „malignă”
de mari dimensiuni, infiltrarea largă a peretelui gastric cu abolirea peristalticii
etc.
Ecoendoscopia este o examinare utilă în evaluarea profunzimii tumorale,
oferind deci date importante mai ales în cazul tumorilor gastrice infiltrative.
Sonda miniaturizată de ecografie/ultrasonografie se introduce prin lumenul
endoscopului şi explorează atât tumora, cât şi zonele limitrofe/adiacente
acesteia, identificând straturile peretelui gastric prin alternanţa de hiper- şi
16
hipoecogenitate. Tumora malignă se evidenţiază ca o zonă hipoecogenă
delimitată de straturile cu ecogenitate normală, arătând profunzimea penetrării
tumorale, extensia tumorală şi eventuala prezenţă a adenopatiilor de vecinătate.
Această tehnică permite o stadializare relativ corectă a tumorii. În plus,
ecoendoscopia poate contribui la decelarea preoperatorie a adenopatiilor
perigastrice şi a celor de la nivelul trunchiului celiac, mai ales dacă dimensiunea
lor depăşeşte 5 mm .

FIG 8.Ecoendoscopia gastrica

Endomicroscopia reprezintă o tehnică de ultimă generaţie, ce combină
metoda clasică de vizualizare directă a structurilor macroscopice cu
performanţele tehnicilor de microscopie confocală. La capătul distal al unui
endoscop convenţional se introduce un microscop confocal miniaturizat. Prin
lumenul endoscopului se aplică ţintit un colorant (fluoresceină, acriflavină,
tetraciclină sau cresyl-violet; primele două substanţe sunt cel mai frecvent
folosite). Prin această tehnică, celulele tumorale sunt mărite şi colorate diferit,
putându-se astfel diferenţia atât de celulele displazice, cât şi de cele normale.
Utilitatea şi avantajul major al endomicroscopiei rezidă în faptul că pune (cu o
bună probabilitate) diagnosticul în timp real şi permite totodată efectuarea unor
biopsii ţintite, reducând astfel semnificativ ponderea rezultatelor fals-negative la
biopsie.

17
 Fig 9. Endomicroscopia

4.3.3.Investigaţiile ce urmăresc evaluarea diseminării cancerului

gastric sunt:
Ecografia abdominală transparietală: are valoare doar în formele avansate,
când evidenţiază tumorile gastrice de mari dimensiuni. Este utilă în mod
particular în identificarea metastazelor hepatice şi a adenopatiilor perigastrice

Fig.10. Ecografia abdominală

Tomografia computerizată (CT): se realizează cu substanţă de contrast
(administrată oral/ intravenos) şi urmăreşte stadializarea cancerului gastric prin
decelarea adenopatiilor, a metastazelor hepatice şi peritoneale şi extensia tumorii
la organele învecinate. Rezoluţia bună în densitate a metodei permite de
asemenea aprecierea îngroşării peretelui gastric, infiltrarea ţesuturilor adiacente
stomacului, precum şi extensia vasculară şi limfatică

18
 Fig 11. Computerul tomograf
Radiografia pulmonară îşi păstrează valoarea tradiţională în depistarea
determinărilor secundare pulmonare (atunci când acestea există)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă detalii de o mai mare fineţe
decât CT, prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia
de vecinătate, invazia ganglionară şi posibila prezenţă a metastazelor hepatice
Tomografia cu emisie de pozitroni (pet) sau combinarea ultimelor două
metode (PET-CT) este utilă în aprecierea diseminării bolii neoplazice. În funcţie
de rata metabolică a ţesuturilor, PET stabileşte prezenţa metastazelor în fazele
subclinice de evoluţie a bolii şi poate evidenţia răspunsul dinamic al tumorii la
terapia sistemică.
Laparoscopia de stadializare şi citologia peritoneală sunt metode utile în
cazul pacienţilor cu cancer gastric avansat locoregional şi suspectaţi de
metastaze oculte imagistic. În cancerele avansate laparoscopia poate evidenţia
tumorile gastrice voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor
hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit de utilă în aprecierea
operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de peste 94%. Este esenţială în
evitarea laparotomiilor inutile. Avantajul utilizarii ei de rutină la toţi pacienţii
cu cancer gastric nu este încă demonstrat, însă este cert la pacienţii suspectaţi de
metastaze. La aceştia, laparoscopia de stadializare reduce timpul de spitalizare,
durerea şi morbiditatea perioperatorie şi - implicit - costurile. Citologia
peritoneală pozitivă se asociază întotdeauna cu un prognostic mai prost: rata de
supravieţuire la 3 ani a acestor pacienţi este de cca. 9%, comparativ cu rata de
supravieţuire la acelaşi interval de timp de 50% a pacienţilor cu lavaj peritoneal
negativ

19
 Fig.12.Laparoscopie gastrica

Laparotomia diagnostică rămâne ultima metodă din arsenalul diagnostic al

cancerului gastric. Ea oferă concomitent şi posibilitatea terapeutică (radicală sau
paliativă) în funcţie de stadiul evolutiv al tumorii gastrice şi de prezenţa/nu a
complicaţiilor

fig 13.Laparotomia

Markerii tumorali au pătruns din ce în ce mai mult în grupul metodelor de

diagnostic al neoplasmelor cu diverse localizări. Li se atribuie în prezent un rol
important în monitorizarea postoperatorie, în depistarea apariţiei recidivelor
loco-regionale sau a metastazelor .
O primă categorie este reprezentată de markerii imunologici, care sunt
20
prezenţi în sucul gastric sau în plasmă. Au un rol redus în diagnosticul
cancerului gastric, având şi o specificitate scăzută, motive pentru care nu au
intrat în practica curentă
Markerii tumorali propriu-zişi au o specificitate crescută atunci când sunt
determinaţi prin dozarea anticorpilor monoclonali. Cei mai frecvent utilizaţi
sunt:
Antigenul carcinoembrionar (ace) descoperit de Gold şi Friedmann în
1965 se dozează prin tehnici de imunoradiometrie. Este un bun marker de
urmărire postoperatorie, fără a oferi însă date despre un cancer incipient.
Antigenul carbohidrat 19-9 (ca 19-9) are mai multe fracţiuni crescute în
cancerele gastrointestinale şi pancreatice. Aceşti doi markeri tumorali nu au
practic un rol diagnostic, dar pot fi utili în monitorizarea evoluţiei postoperatorii:
atunci când după intervenţia chirurgicală valoarea markerilor a scăzut, orice
creştere ulterioară a nivelului seric poate indica RECIDIVĂ sau METASTAZĂ.
CA 19-9 este considerat mai sensibil decât ACE .
Antigenul polipeptidic tisular (tPa) prezent în carcinoamele umane a fost
izolat prin cromatografie, fără a avea însă specificitate de organ
4.3.4.Investigaţii ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul
histopatologic).
Diagnosticul anatomopatologic
Peste 95% dintre tumorile gastrice maligne sunt reprezentate de
adenocarcinoame dezvoltate pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.
Localizarea cea mai frecventă este zona antro-pilorică (50-60%), urmată de mica
şi marea curbură (câte 20%) şi apoi zona eso- cardio-tuberozitară (sub 10%).
Studiile din ultimii 20 ani remarcă o creştere certă a frecvenţei localizării eso-
cardiotuberozitare, concordantă cu creşterea frecvenţei cancerului de esofag
inferior Secvenţa carcinogenetică în cazul cancerului gastric este următoarea:
gastrită acută urmata de gastrită cronică urmata de atrofie mucoasă
gastricăurmata de metaplazie intestinală (eventual)urmata de displazieurmata de
carcinom in situ mai apoi carcinom invaziv.
Datorită dezvoltării remarcabile a metodelor de depistare în masă a
cancerului gastric în ţările cu incidenţă crescută a bolii (în special Japonia), cele
două stadii ale cancerului gastric (precoce şi avansat) au ajuns să fie abordate
separat şi diferit. Spre deosebire de Japonia, în majoritatea celorlalte ţări
pacienţii cu cancer gastric se prezintă în stadii avansate de boală, ceea ce scade
semnificativ rata de supravieţuire .
Aspecte macroscopice în cancerul gastric:
Cancerul gastric precoce, incipient sau aşa- numitul ”early gastric cancer”
(frecvent întâlnit în Japonia, ca urmare a metodelor eficiente de screening)
include tumorile gastrice limitate la mucoasă şi submucoasă. În Europa,
frecvenţa lui este cuprinsă între 5-15%. O bună estimare a diferenţelor dintre
ţările cu sisteme de screening performante este dată de procentajul de cancere
gastrice precoce din totalul cancerelor gastrice: în Japonia acesta este de 30-
50%, faţă de 8-25% în SUA.

21
 4.4.Diagnosticul de extensie şi stadializare
În urma efectuării testelor diagnostice enumerate anterior se poate aprecia
extensia tumorii şi stadiul evolutiv în care se încadrează. O stadializare
definitivă se poate obţine însă doar în urma efectuarii examenului histopatologic
al piesei de rezecţie. Din punct de vedere histopatologic, se va aprecia în primul
rând gradul de diferenţiere al ţesutului tumoral sau grading-ul histopatologic.
Tumorile slab diferenţiate, ca şi cele nediferenţiate reprezintă un factor de
pronostic Stadializarea cancerului gastric ţine cont de extensia acestuia, care se
poate face pe mai multe căi: prin contiguitate (atât în suprafaţă cât şi în
profunzime, cuprinzând stomacul în totalitate şi apoi organele învecinate); prin
diseminare limfatică (extensia de elecţie a cancerului gastric, întâlnită în peste
60% din cazuri, ce determină apariţia adenopatiilor/metastazelor ganglionare);
prin diseminare hematogenă (pe cale venoasă, în principal în ficat - 50%,
plămân, suprarenale, ovare, oase, tiroidă etc. - cu apariţia metastazelor. Prezenţa
acestora la nivel hepatic şi/sau pulmonar este corelată cu o creştere
semnificativă a mortalităţii în primele 12 luni). Este posibilă de asemenea
extensia tumorală prin diseminare peritoneală (când după invazia seroasei,
celulele neoplazice sunt eliberate în cavitatea peritoneală, conducând la apariţia
tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei peritoneale şi a ascitei).
În decursul timpului, s-au făcut numeroase stadializări/clasificări ale
cancerului gastric (dintre care amintim stadializarea Dukes, Astler-Coller,
TNM), multe dintre ele abandonate astăzi. Stadializarea cea mai larg utilizată
este cea propusă de Uniunea Internaţională de Luptă Contra Cancerului (UICC)
şi American Joint Comitee of Cancer (AJCC). Cunoscută sub numele simplificat
de stadializarea tnM, ea face stadializarea preterapeutică a cancerelor prin
evaluarea principală a 3 elemente: t = tumor; n = lymph node; m = metastasis.
Cea mai recentă actualizare a acestei clasificări datează din 2002, toate studiile
şi recenziile recente considerând-o în continuare un important factor de
prognostic pentru cancerul gastric . Dupa actul chirurgical, mai este importantă
existenţa de ţesut tumoral restant (notată cu R); astfel adnotarea rx semnifică
ţesut tumoral restant ce nu poate fi apreciat; r0 = ţesut tumoral restant absent
macroscopic; r1 = ţesut tumoral restant microscopic; r2 = ţesut tumoral restant
macroscopic.
4.5. Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al cancerului gastric se face cu numeroase alte
afecţiuni gastrice, dar şi cu suferinţe ale organelor învecinate stomacului. Dacă
se ia în considerare simptomatologia, diagnosticul diferenţial în faza de debut a
bolii sau în perioada de stare a acesteia şi după efectuarea examinărilor
imagistice, vor intra în discuţie multiple afecţiuni digestive şi extradigestive,
unele dintre acestea fiind trecute în revistă doar cu titlu teoretic sau informativ
(ex. TBC sau sifilisul cu localizare gastrică).

22
4.6. Impactul diagnosticului
Pronunţarea verdictelor nefavorabile medicale zguduie din temelie
psihicul pacienţilor. Veştile rele determină în cele mai multe cazuri schimbări de
comportament şi atitudine. Procesul investigării presupune că el vine la control
ca un om normal, dar pleacă cu eticheta de pacient. Orice diagnostic de boală
neoplazică nu boala în sine, ci pur şi simplu stigmatul prezenţei sale devine
pentru pacienţi o sentinţă la moarte şi atrage după sine întrebări care aşteaptă
răspunsuri, un amalgam de incertitudini şi frici. Boala le şterge identitatea, îi
îmbracă în veşminte de pacient şi preia controlul absolut asupra acţiunilor
acestora. Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atît de intensă încît
deseori cuvîntul nu este pronunţat în faţa pacientului nici de către personalul
medical şi nici de către familie.
Datele statistice s-au schimbat de-a lungul timpului: dacă in anii 1960-
1970 atitudinea majoritară era de abţinere la 80-90% din medicii şi aproape 90%
dintre persoanele bolnave doreau să cunoască adevarul, astăzi procentele
majoritare aparţin celor ce informează pacientul. Totuşi trebuie avut în vedere
modalitatea în care bolnavul îşi vede boala, cu alte cuvinte, semnificaţia acestuia
pentru bolnav şi aici ar fi necesară încercarea conturării unei idei generale
despre boală care să creeze o perspectivă optimistă dar totodată şi realistă,
bolnavul să ajungă să adopte o atitudine de acceptare, având la bază informaţiile
necesare care să ii confere un oarecare confort.
În ce priveşte modul în care diagnosticul trebuie comunicat pacientului şi
familiei acestuia ,există un protocol care prezintă acest proces în 6 etape.
Protocolul SPIKES reprezintă o strategie. El este acronimul unui proces în
6 etape; acestea accentuează cele mai importante momente ale discuţiei cu
pacientul şi sugerează moduri de apreciere a situaţiei pe măsură ce ea evoluează
pentru a răspunde constructiv la modificările care apar ulterior. Scopurile
procesului de comunicare a veştilor proaste trebuie atinse treptat şi suntacestea:
aflarea unor informaţii despre pacient care privesc gradul său de cunoaştere în
domeniul bolii sale şi aşteptările pe care le are, furnizarea unor informaţii
inteligibile pentru pacient şi în conformitate cu aşteptările acestuia, reducerea
impactului emoţional al veştilor proaste şi, în final, dar nu pe ultimul loc,
dezvoltarea unor strategii terapeutice împreună cu pacientul.
Setting (S) – Cadrul de comunicare
Perception (P) – Percepţia
Invitation (I) – Invitaţia
Knowledge (K) – Cunoaşterea
Empathy (E) – Empatia
Strategy and summary (S) – Strategie pentru viitor şi sumar.
“Nu exista nicio forma de cancer care sa nu fie potential vindecabila”, spunea cu
multă siguranţă un chimioterapeut care se ocupa cu tratarea cayurilor de cancere
de ovar, la o conferinţă în 1979.Pacienţii vor sa audă si să ştie că în unele cazuri,
şansele de vindecare sunt foarte mici, însă tot există un potenţial, şi aici
intervine rolul nostru de a încuraja, însă nu în ideea de a creea speranţe false şi
23
nerealiste ci o informare încurajatoare cu privire la cazurile de cancer care nu au
fost soldate cu decesul pacienţilor, exemple de cazuri similare cu ale acestuia în
care pacientul a învins.’’
4.6.1.Tulburări psihologice- Scara Kubler-Ross
Comportamentul fiecărui pacient este diferit în momentul în care se
confruntă cu diagnosticul. Această reacţie psihologică la pronunţarea verdictului
nefavorabil este descrisă ca un proces stadial, cu următoarele faze:
Refuzul (negarea) – este faza în care pacientul neagă orice evidenţă
privind boala, punând în discuţie validitatea părerii sau diagnosticului exprimat
de specialişti. Dacă această fază persistă, poate conduce la refuzul
diagnosticului, tratamentului şi la orientarea pacientului către alţi medici.
•Revolta – unii pacienţi acceptă cu curaj şi încredere diagnosticul clinic.
Această atitudine se asociază cu speranţa în vindecare şi căutarea de a afla noi
informaţii. Alţi pacienţi menţin faza de negare, pe fondul căreia instalează furia
şi revolta, boala fiind percepută ca o pedeapsă nemeritată.
•Furia poate fi îndreptată asupra celor din jur (familie, personal medical).
•Resemnarea – când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu-şi poate
redobândi sănătatea, intervine adaptarea la boală şi dorinţa de a urma
tratamentul.
•Sindromul anxios depresiv – un alt tip de reacţie într-o situaţie similară
cu cea de mai sus poate fi aceea caracterizată de o reacţie anxios depresivă.
Depresia se manifestă ca un dezinteres crescând pentru viaţă, strict determinat
de prognostic; pacientul refuză tratamentul şi în general prezintă o atitudine
negativă.
4. 7.Tablou clinic
Clasic, triada simptomatică specifică neoplasmului gastric era: anemie,
scădere ponderală, inapetenţă selectivă pentru preparatele din carne În realitate
însă, tabloul clinic al acestei afecţiuni poate cuprinde practic orice asociere de
semne şi simptome dintre următoarele:
a) Manifestări clinice determinate de prezenţa/localizarea tumorii - dureri
epigastrice, disfagie, greaţă şi vărsături, anorexie, scădere ponderală, saţietate
precoce, hemoragie digestivă superioară (ocultă sau manifestă), tulburări de
tranzit intestinal ;
b) Manifestări clinice legate de diseminarea tumorală - durerea locală,
masă tumorală epigastrică palpabilă, semnul lui Virchow-Troisier (adenopatia
supraclaviculară stângă), semnul lui Sister-Marie-Joseph (adenopatia
periombilicală), semnul lui Trousseau (tromboflebita superficială gambieră
migratorie), tumora Kruckenberg (metastaza ovariană de cancer gastric),
hepatomegalie/icter sclerotegumentar, stare subfebrilă/febrilă, ascita neoplazică
etc.;
c) Semne de impregnare neoplazică (decelabile îndeosebi în stadiile
avansate de boală) sunt următoarele: scădere ponderală marcată, astenie,
fatigabilitate.
24
 Manifestările clinice enumerate pot evolua cu predominenţa unuia dintre
semnele/simptomele amintite sau în asociere, realizând mai multe sindroame sau
forme simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic, sindromul ulceros,
sindromul asteno-adinamic, sindromul obstructiv, sindromul diaree-constipaţie,
sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral, sindromul
caşectic, sindroamele paraneoplazice
În toate situaţiile amintite se impune o investigare amănunţită a
bolnavului, în scopul descoperirii în timp util a unei tumori gastrice în fază
operabilă.
În funcţie de localizarea şi predominenţa unora/ altora dintre
semne/simptome, cancerul gastric poate evolua sub mai multe forme anatomo-
clinice, unele dintre ele înşelătoare şi care întârzie diagnosticul: cancerul
antropiloric, cancerul eso-cardio-tuberozitar, cancerul feţelor/ curburilor
stomacului şi linita plastică (schirul gastric).

25
CAPITOLUL V TRATAMENTUL SI PREGATIREA PREOPERATORIE

5.1.Tratamentul cancerului gastric este aproape monospecializat -

chirurgical. Intervenţiile chirurgicale pe motive de cancer gastric sunt radicale,
paliative si exploratorii. Operaţiile radicale principalele pe motive de cancer CG
sunt efectuate in dependenţă de forma de creştere şi sediul tumorii.
Conform volumului si caracterului intervenţiilor chirurgicale se divizează
in trei tipuri principale:
1. Rezecţia radicală distală.
2. Rezecţia subtotală proximală.
3. Gastrectomia totală.
Operaţiile paliative includ: rezecţiile paliative, gastro - sau jejunostomii
sau intubarea cu folosirea diferitor proteze. In cazul disfagiei totale se efectuiază
gastrostomia. O alta metoda de tratament a cancerului gastric este chimioterapia.
Cel mai important preparat este 5fluoruracilul de 5%. In tratamentul cancerului
gastric, radioterapia clasică nu s-a impus, iar studiile referitoare la iradierea
externă aproape că au dispărut din literatura actuală.
Tratamentul standard conform stadiilor procesului tumoral
Stadiile: O, IA, IB, II -
Rezecţia gastrică subtotală distală (RGS);
- Rezecţia gastrică polară superioară;
- Gastrectomia Este strict necesară limfadenectomia D1.
Stadiile III a, III b. - Rezecţia gastrică subtotală;
- Gastrectomia. Limfadenectomia D1 strict necesară. Eficacitatea D3-D4
în ameliorarea rezultatelor la distanţă ale tratamentului nu este confirmată în
investigaţii randomizate. Limfadenectomia D2 se recomandă a fi efectuată.
Stadiul IV T4N1-2, T1-4N3M0, T1-4N1-3M1 - RGS (în caz de
hemoragie, stenoză, stare de preperforaţie);
- Gastrectomie combinată cu rezecţia organelor adiacente;
- Gastrectomie prin acces transtoracal (la bolnavii cu trecere pe porţiunea
abdominală a esofagului mai sus de diafragmă); -
Chimioterapie curativă;
- Tratamentul paliativ chirurgical – lichidarea complicaţiilor (rezecţie
gastrică subtotală paliativă, gastroenterostomie, legarea vaselor gastrice,
gastrostomie, recanalizarea endoscopică prin diatermocoagulare);
- Chimioterapie cu preparatele fluoruracil, calciu folinat, cisplatină,
etopozid, doxorubicină;
- Radioterapie la bolnavii cu cancer gastric proximal. Cancer gastric
recidivant
Riscul apariţiei recidivelor locoregionale creşte concomitent cu gradul
26
penetrării tumorii în peretele gastric. Tratamentul este dificil şi se poate
individualiza astfel: - pacienţii cu recidivă în regiunea anastomozică sau în
bontul gastric pot beneficia de completarea rezecţiei gastrice sau de
chimioterapie paliativă, cînd procedeul chirurgical nu poate fi aplicat, în funcţie
de starea generală a bolnavului; - metastazele hepatice şi peritoneale au un
pronostic sever, la metastazele solitare hepatice pacienţii pot beneficia de
rezecţie gastrică si chimioterapie chirurgicală, poate fi utilă chimioterapia,
inclusiv cu perfuzia intraperitoneală; metastazele pulmonare solitare beneficiază
intraperitonială curativă de intervenţie chirurgicală, înlăturarea metastazelor
solitare, chimio- sau radioterapie; metastazele în ovare (Cruchenberg) solicită
tratament chirurgical combinat (gastrectomie si overectomie) cu
polichimioterapie adjuvantă.
5.2.Pregătirea preoperatorie a bolnavilor
Pregătirea preoperatorie depinde de nivelul dismetabolizmului, starea
generală a bolnavului, prezenţa maladiilor asociate. Principiile de bază sunt:
perfuzii cu sol. Glucoză 5%; sol. Clorură de Sodiu 0,9%; aminoacizi; Acid
ascorbic, Inozină, Panangină. Se efectuează corecţia anemiei; tratamentul
maladiilor asociate, conform recomandărilor specialiştilor. În caz de maladii
asociate severe consultaţia şi tratamentul se efectuează în instituţii republicane
de profil.
5.3.Ingrijirea postoperatorie a bolnavilor
Tratamentul postoperator depinde de volumul intervenţiei chirurgicale. La
bolnavii cu intervenţii chirurgicale voluminoase (gastrectomie, RGPS,
gastrectomie prin acces toracoabdominal) tratamentul perfuzional se efectuează
7-10 zile; după RGS – 5-7 zile; după operaţii paliative – 3-5 zile.
Monitorizarea pacienţilor.
Supravegherea este orientată spre depistarea bolii recidivante sau
metastazării şi spre tratamentul sindroamelor postrezecţionale. În primii 2
ani,supravegherea se efectuează fiecare 3 luni cu examenul fizic atent, marcherii
CEA, CA-199, teste hepatice, hemograma completă, fibroesofagogastroscopia,
control ginecologic (la femei), ecografie, R-scopia cutiei toracice, după indicaţii
tomografia computerizată, scintigrafia sistemului osos. Reabilitarea bolnavilor
presupune metodele terapeutice: introducerea Sol. Glucoză în asociere cu acid
ascobic , inozină, aminoacizi, magnitoterapie, antioxidanţi. După 2 ani de
supraveghere control şi reabilitare o dată în 6 luni. Tratamentul sindroamelor
postrezecţionale, în special, sindromului Damping sever necesită spitalizarea: în
schema tratamentului se include utilizarea octreotidului.
5.4.Complicaţii în tratamentul chirurgical
Complicaţii intraoperatorii: hemoragie intraabdominală; şoc hemoragi
Complicaţii postoperatorii precoce:hemoragii intraperitoneale , hemoragii
digestive, fistule digestive, abcesul intraabdominal, peritonită acută, pancreatită
postoperatorie, scurgeri limfatice, ischemii postoperatorii. necroză duodenala,
tulburări de tranzit, stenoze anastomotice
Complicaţii tardive: boala aderenţială, sindroame postrezecţionale
27
(Damping), anemie agastrală, recidivarea şi progresarea procesului. Ingrijiri
paliative în formele avansate de boală
5.5.Controlul durerii şi înlăturarea simptomelor reprezintă
responsabilitatea echipei de îngrijiri medicale, o parte importantă din paliație
revenindu-i medicului de familie care, ținând cont de perspectivele biologice ale
pacientului, de factorii sociali și personali, poate decide tratamentul potrivit.
Pacientul cu cancer avansat poate avea numeroase simptome digestive: halitoză
- datorată stazei gastrice, xerostomie, stomatită, anorexie și sațietate rapidă
(post-gastrectomie), disfagie, dispepsie cu tulburări de motilitate, stază gastrică,
greață, vomă, obstrucție intestinală, constipație, ascită. La acestea se pot adăuga
alte simptome produse de cancer în sine, de tratament sau comorbidități.
Terapia durerii poate fi inițiată de oncolog și continuată de medicul de
familie sau inițiată direct de către medicul de familie. Durerea este produsă de
cancer, de chimioterapie sau de bolile concomitente. Controlul durerii se poate
face prin mijloace nemedicamentoase şi prin tratament medicamentos, folosind
scala OMS de control al durerii sau tratamentul individualizat. Utilizând
abordarea multidisciplinară adecvată, putem obține înlăturarea sau scăderea
intensității simptomelor. Colaborarea cu echipa de îngrijiri paliative - acolo unde
există este în beneficiul pacientului, care are nevoie de supraveghere. Medicația
necesară se poate obține de la oncolog și de la echipa de îngrijire primară.
5.6.Metode de preventie a cancerului la stomac

Infecția cu Helicobacter pylori reprezintă cel mai important factor de risc

pentru cancerul gastric. Eliminarea ei este cea mai bună strategie de scădere a
incidenței cancerului gastric .Riscul de cancer gastric poate fi redus când
tratamentul de eradicare se face înaintea apariției leziunilor preneoplazice.
Prevenția presupune urmărirea leziunilor precanceroase periodic, prin
endoscopie, şi prudență în tratamentul simptomatic îndelungat al
epigastralgiilor, dacă nu există o endoscopie prealabilă.
Numeroase studii sugerează că eradicarea HP este eficace în prevenirea și
scăderea riscului de cancer gastric, atunci când se face înainte de apariția
leziunilor premaligne. După apariția displaziei, eradicarea nu mai are rol în
prevenire.
Renunțarea la fumat, alcool și o alimentație sănătoasă, cu multe fructe și
legume, în defavoarea alimentelor conservate, sărate și afumate, reprezintă o
parte importantă a prevenției.

28
 CAPITOLUL VI STUDII DE CAZ

In realizarea lucrarii am studiat cazurile a trei pacienti cu diagnostice din

sfera patologiilor neoplazice, pacienti ai sectiei de Oncologie si Chirurgie a
spitalului Judetean de Urgenta Zalau.
Pacientii care au intrat in acest studiu sunt:
Nume: V.M in varsta de 59 de ani,sex M, din mediu rural.
Nume: C.S. in varsta de 64 de ani, sex M, din mediu urban
Nume S.R. in varsta de 69 de ani, sex M, din mediu urban.
Pacientilor care au intrat in acest studiu li s-au acordat atat ingrijiri
autonome cat si delegate. Pe perioada internarii acestora am participat la
tratamentul administrat, in mare parte tratament simpotomatic si cel cu actiune
citostatica.
In ce privesc materialele de documentare am folosit foia de observatie
clinica generala a acestor pacienti si carti de specialitate si nursing.
Am aplicat principiile de ingrijire ale Virginiei Henderson care au la baza
cele 14 nevoi fundamentale ale fiintei umane. Prin aceste metode de ingirjire in
prim plan se afla suplinirea nevoilor pacientului pe care acesta nu si le poate
implini singur.
Initial m-am ocupat de anamneza, obtinand informatii direct de la pacient
prin discutia cu acesta, mai apoi din documentele pacientului si din discutiile cu
personalul medical care se ocupa de ingrijirea bolnavului.
Dupa acest prim pas m-am ocupat de intocmirea unor diagnostice de
nursing urmate de stabilirea de obiective si interventii de ingrijire pentru
atingerea acestor obiective.
Prezentarea cazului nr 1
Culegerea datelor:
Cunoasterea unor informatii cat mai concludente stau la baza unei ingrijiri
de calitate a pacientului astfel prima parte a anamnezei a fost realizata din
discutia directa cu pacientul.
Pacientul V.M, sex M, in varsta de 59 de ani, locuieste in mediul rural in
conditi bune cu toate utilitatile necesare unui trai decent,locuieste in casa cu 4
camere.Pacientul este de nationalitate romana, este pensionar.
Din discutia cu pacientul antecendente personale si heredocolaterale sunt
fara importanta.
Date antropometrice ale pacientului: greutate:66 kg, inaltime:1.75 m
Istoricul bolii:In urma cu 4 ani pacientul s-a prezentat pentru prima data la
29
o unitate sanitara datorita unor probleme de natura gastrica, prezentand dureri
gastrice sub forma de arsura, greata si varsaturi si senzatie de prea plin
postprandial, pentru ca mai apoi in urma unor investigatii sa i se puna
diagnosticul de gastrita. Pentru aceasta afectiune a urmat tratament insa
afectiunea s-a cronicizat, avand tot mai multe episoade simptomatice, urmate de
internari in sectia de medicina interna, compartimentul de gastroenterologie.
Din relatarile acestuia aflam ca pacientul s-a prezentat in urma cu 3
saptamani la medicul de familie, cu urmatorul tablou clinic: pirozis, greturi si
varsaturi post-prandiale cu continut alimentar nedigerat, scadere ponderala
marcanta, dureri puternice in zona epigastrica, oboseala, stare generala alterata.
Cunoscandu-i-se repetatele gastrite a urmat internarea acestuia in
compartimentul de gastroenterologie unde i s-au efectuat investigatii clinice si
paraclinice iar diagnosticul pacientului a fost de neoplasm gastric, pentru care a
fost internat la sectia de Oncologie in vedrea instituirii tratamentului.
Examen clinic general:
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Sistem osteo-articular: integru
Tegumente si mucoase palide
Functii vitale:
Frecventa cardiaca: 76 b/min
Frecventa respiratorie: 18 resp/min
T.A. 130/80 mmHg
Aparat digestiv: Abdomen suplu, prezinta sensibilitate la palpare, in zona
epigastrica, tranzit intestinal prezent.
Obiceiuri alimentare: mese neregulate, masticatie lenta, alimente
mestecate insuficient datorita unor probleme de natura stomatologica netratate,
apetit usor diminuat, hidratare:1-1,5 l/zi, consuma ocazional alcool, nu fumeaza.
Activitati de recreere: in timpul liber pacientului ii place sa faca plimbari
in aer liber.
Varsaturi:Post-prandiale tardive
Expectoratii: nu prezinta
Diaforeza: rar in timpul noptii
Diagnostic medical: neoplasm gastric
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a bea si a manca(Care sunt manifestarile de
dependent???)
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a fi curat si ingrijit si de a proteja tegumentele si
mucoasele
4. Nevoia de a evita pericolele
5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
30
 In cazul celorlalte nevoi care sunt satisfacute, care sunt
manifestarile de independent??? Trebuie sa evaluezi pacientul pe
fiecare dintre cele 14 nevoi si sa vezi ce manifestari are de
dependent sau de independenta. Ai afirmat ca pacientul are pirozis
(senzatie de arsura gastrica) asta nu ii afecteaza cumva si starea de
confort?

Diagnostice de nursing:
1.Alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ datorita durerilor gastrice
manifestata prin inapetenta, greturi si varsaturi(scadere ponderala, asa cum ai
amintit la motivele internarii)
2.Alterarea nevoi de a elimina datorita afectarii integritatii si functionalitatii
sistemului digestiv manifesta prin varsaturi.
3.Dificultate in a se misca si a avea o buna postura din cauza durerilor gastrice
manifestate prin astenie si stare generala alterata.(pozitie antalgica
4.Petrurbarea starii generaleConfortului din cauza alterarii tesutului gastric
manifestata prin dureri puternice epigastrice.
5.Carente de igiena bucala datorate igienei cavitatii bucale deficitare manifestata
prin carii dentare si lipsa dintilor.

Plan de ingrijire
Nevoia Date care Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
demonstreaz ingrijire
a
dependenta/s
ursa de
dificultate
Manifestari
de
dependent/su
rse de
dificultate
a bea si a -se Alimentatie Pacientul sa Ma asigur ca Obiectiv in curs
manca alimenteaza insuficienta fie echilibrat pacientul de realizare
insuficient calitativ si hidro- consuma pacientul
cantitativ cantitativ datorita electrolitic gustari intre respecta
datorita fricii durerilor gastrice Pacientul sa ia mese, programul
31
 de durerii si manifestata prin in greutate 2 suplimente meselor, si a
datorita inapetenta, kg pe nutritive si inceput sa ia in
inapetentei gresturi si saptamana trei mese greutate 500 gr.
creeate de varsaturi echilibrate in
varsaturi Scadere conformitate
ponderala cu restrictiile
alimentare
Sa isi impuse de Obiectiv realizat
diminueze boala partial,
greturile si episoadele de
varsaturile in greturi si
termen de 24 Administrez varsaturi s-au
ore antihistaminic mai diminuat
antiemetice la
indicatia
medicului
(Metoclopram
id 2x1/zi orele
9, 21)

a elimina -are nevoie de Alterarea nevoi Pacientul sa Asezarea lui Obiectiv

ajutor pentru de a elimina fie menajat in in pozitie realizat, am
a stii cum sa datorita afectarii timpul semisezanda reusit
gestioneze integritatii si varsaturilor Linistire supravegherea
starile de functionalitatii Nu mai linistesc si sustinerea
greata si sistemului prezinte d.p.d.v psihic pacientului in
varsaturile digestiv manifesta varsaturi Suprimarea timpul
Alterarea prin varsaturi. alimentatiei varsaturilor, si
eliminarilor enterale si s-a realizat si
manifestata inlocuirea alimentarea
prin varsaturi acesteia cu parenterala fapt
cu continut alimentatie carea a mai
alimentar parenterala diminuat starile
prin perfuzii de greata
cu glucoza postrandiale
hipertona,hidr
olizate
obiectiv realizat
Pacientul sa proteice, pacientul nu
fie echilibrat amestecuri de prezinta
32
 hidroelectrolit aminoacizi,vit dezechilibre
ic si acido- amine si hidro-
bazic electroliti electrolitice si
Administrarea acido-bazaice
de antiemetice
Valorile
Incep functiilor vitale
rehidratarea se afla in
orala in parametrii
cantitati mici normali.
lingurita cu
lingurita
Fac bilantul
lichidelor
ingerate si
eliminate
Monitorizez
functiile vitale
si vegetative
a fi curat -necesita Carente de igiena Ca pacientul -explic Obiectiv in curs
si ingrijit ajutor in ce datorate igienei sa pacientului de realizare
si de a priveste cavitatii bucale dobandeasca importanta Pacientul a fost
proteja educatie deficitare deprinderi de spalarii pe receptiv la
tegument sanitara manifestata prin igiena a dinti de 2 ori informatiile
ele si privind igiena carii dentare si cavitatii pe zi primite si
mucoasel cavitatii lipsa dintilor. bucale in -il informez intentioneaza
e bucale termen de o zi cu privire la sa isi rezolve la
importanta stomatolog
consultarii problemele
unui medic existente
stomatolog
a evita -necesita Petrurbarea starii Ca durerile Monitorizez Obiectiv in curs
pericolele ajutor in ce generale pacientului sa intensitatea de realizare
priveste confortului din fie diminuate durerii cu Pacientul
gestionarea cauza alterarii la minimum si ajutorul scalei declara
durerii tesutului gastric sa invete sa isi numerice ameliorarea
manifestata prin distraga Administrez durerii de la o
dureri puternice atentia de la medicatie intensitate de
epigastrice. durere. antialgica la nota 9, durerea
nevoie la se reduce la 4
indicatia a incercat sa
medicului foloseasca
(Algocalmin tehnici de
p.o.) sau relaxare si

33
 inainte de exercitii de
are nevoie de somn cu 30 de respiratie care l-
suport psihic minute au ajutat sa
pentru a putea Anxietate
moderata datorata Ii propun resimta starea
face fata pacientului de comfort.
schimbarilor amenintarii
intergitatii fizice activitati care
survenite i-ar putea
odata cu boala si psihice Obiectivrealizat
distrage
atentia de la Pacientul
durere(citit,m manista o stare
uzica, de liniste si se
comunicare simte pregatit
cu familia si pentru a incepe
prietenii) tratamentul
Invat chimioterapic,
pacientul Anxietatea ;ui s-
exercitii a diminuat
respiratorii, semnificativ in
tehnici de urma discutiei
relaxare, cu acesta si in
Asigur un urma ocaziei de
climat de a-si exprima
liniste si calm temerile si
asigurand sentimentele.
pacientul de
disponibilitate
a mea in
acordarea
ingrijirilor
Discut cu
pacientul intr-
o maniera cat
mai calma
incurajandu-l
sa isi exprime
temerile cu
privire la
tratamentul pe
care il va
urma(chimiot
erapia) sau
alte tipuri de
tratamente
chirurgicale
34
 Ii explic
pacientului
care vor fi
posibilele
efecte adverse
ale
tratamentului
si solutiile
care se vor
aplica pentru
a le ameliora
si il voi
asigura de
sustinerea pe
care o va avea
din partea
echipei
medicale.

a se -necesita Dificultate in a se Ca pacientul Am aplicat Obiectiv

misca si a ajutor in ce misca si a avea o sa se interventiile realizat
avea o priveste buna postura din mobilizeze folosite la pacientul a
buna gestionarea cauza durerilor inainte de nevoia de a resimtit
postura durerii pentru gastrice episoadele evita diminuarea
a se putea manifestate prin algice si sa nu pericolele durerii astfel
mobiliza fara astenie si stare suporte prezinta din nou
ca durerea sa generala alterata. complicatiile interes pentru a
fie un factor Adopterea unei imobilizarii se mobiliza
generator de pozitii antalgice nefiind expus la
stres complicatii ale
imobilizarii

Nota: Pacientul s-a confruntat cu o serie de probleme legate de

neoplasmul gastric pricipalele vizand alimentatia acestuia, si durerea aparuta
postpadial, faptul ca pacientul este unul cu grad de dependenta destul de redus
care este scorul total de dependenta, daca pentru fiecare nevoie se poate acorda
un punctaj de la 1 la 4 (1=dependent totala si 4=independent in satisfacerea
nevoii) scorul putand fi cuprins intre 14 si 56???? , am putut aplica interventii si
stabili obiective cu o rata de realizare crescuta. Pacientul a fost foarte receptiv la
masurile luate in directia diminuarii simptomatologiei generate de boala, iar
starea de anxietate generata de diagnostic si tratamentul propus s-au ameliorat
semnificativ. Urmeaza ca pacientul sa inceapa tratamentul chimioterapic dupa ce
va fi supus unor investigatii clinice si paraclinice.

35
 Planul de ingrijiri trebuie facut pe cel putin trei zile. Pacientul varsa si in a
treia zi ca si in prima? Are aceiasi intensitate a durerii? Mananca la fel de putin?
Cat a castigat in greutate???
Lipsesc la acest caz: rezultatele analizelor de laborator efectuate pe
perioada internarii, rezultatele investigatiiilor radiologice, endoscopice,
ecografice etc, schema terapeutica din fiecare zi a perioadei de intrnare si
monitorizarea functiiilor vitale si a greutatii din fiecare zi a internarii.
Lipseste epicriza cu recomandarile la externare si problemele de
dependent care au ramas nerezolvate sau in curs de rezolvare.
INDICATIILE DE MAI SUS SUNT VALABILE PENTRU TOATE
TREI STUDIILE DE CAZ!!!!
Prezentarea cazului nr 2:
Pacientul C.S. sex M, este in varsta de 64 de ani, locuieste in mediu urban
este vaduv,si locuieste in conditii salubre, nu are copii si nici nu tine legatura cu
rudele.
Este un pacient care avea o alimentatie corespunzatoare insa de cand a
ramas vaduv, de aprox 6 ani are un orar de alimentatie haotic, consumand
alimente cu un aport nutritional scazut, alimente de calitate inferioara ce
inseamna ???alimente bogate in grasimi, dulciuri???, datorita sursei de venit
mici pe care acesta o are.sau cunostinte insuficiente despre boala, cauze etc?
Conditiile de munca au fost favorabile.
Din relatarile pacientului, antecedentele heredocolaterale sunt fara
importanta iar ca si antecedente personale acesta mentioneaza ca a fost
diagnosticat in urma cu 5 ani cu polipoza gastrica.
Istoricul bolii: Pacientul relateaza ca in urma cu 4 luni a inceput sa
manifeste inapetenta pentru majoritatea alimentelor, a scazut in greutate 10 kg in
ultimele 3 luni si postalimentatie resimte un gust acru. In ultimele saptamani
acesta a avut greturi si varsaturi postprandiale. Acesta a fost internat in sectia de
chirurgie in urma investigatiilor clinice si paraclinice si a fost propus pentru
interventie chirurgicala, diagnosticul fiind de neoplasm gastric..
In momentul internarii in sectia de chirurgie pacientul prezenta sangerari
oculte, durere epigastrica, paloare, scadere marcanta in greutate, greturi si
varsaturi, insomnie si frica.
Examenul clinic general:
Tegumente si mucoase palide, facies necaractristic, distrofie, pliu cutanat
persistent.

36
 Interventie chirurgicala: sutura perforatiei cu plombaj epiploic si biopsie
gastrica.
Am redactat un plan de ingrijire pornind de la nevoile pacientului pre si
postoperator, vizand obiective si interventii pentru 24 de ore.
Nevoile afectate:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
4. Nevoia de a dormi si a se odihni
5. Nevoia de elimina
6. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostice de nursing
1. Alterarea circulatiei sanguine manifestata prin tegumente reci si palide
datorita anxietatii
2. Alimentatie insuficienta cantitativ din cauza bolii manifestata prin greturi,
varsaturi si inapetenta.
3. Risc de alterare a integritatii tegumentelor legat de imobilizarea la pat
postoperator
4. Dificultate in a se odihni manifestata prin insomnie nocturna din cauza
durerii si a anxietatii
5. Eliminare inadecvata manifestata prin varsaturi alimentare si melena
datorita bolii.
6. Vulnerabilitate fata de pericole datorita procesului neoplazic si
interventiei chirurgicale manifestata prin predispozitie la infectii.

Nevoia Date care Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

afectata demonstre nursing
aza
dependent
a/sursa de
dificultate
Nevoia de - Alterarea Ca pacientul sa Invat Obiectiv in
a respira si tegumente circulatiei prezeinte o pacientul sa curs de
a avea o palide sanguine circulatie intrerupa realizare
buna manifestata adecvata, sa isi consumul de Pacientul s-
circulatie prin imbunatateasca alcool si tutun a aratat
tegumente aspectul sa efectueze receptiv la
reci si palide tegumentelor si exercitii informatia
datorita sa fie echilibrat pasive si primita si a
anxietatii psihic masaje. invatat
37
 Informez anumite
pacientul exercitii
asupra pasive si
stadiului bolii manifesta o
si asupra oarecare
gradului de diminuare a
efort pe care anxietatii in
poate sa il urma
depuna si ii comunicarii
acord suportul
psihic necesar
prin alocarea
unui timp
necesar
comunicarii
cu acesta
Nevoia de a -greturi si Alimentatie Ca pacientul sa Am aerisit Obiectiv
se alimenta varsaturi insuficienta fie echilibrat salonul partial
si hidrata - cantitativ din hidro-electrolitic Am ajutat la realizat
inapetenta cauza bolii Si sa nu mai adimistrarea Pacientul
manifestata prezinte greturi medicatiei nu a fost
prin greturi, si varsaturi antiemetice si dezechilibr
varsaturi si la alimentatia at
inapetenta. parenterala la hidroelectr
indicatia olitic si a
medicului fost
Am receptiv la
supravegheat indicatiile
si asistat date cu
bolnavul in privire la
timpul servirii regimul
meselor alimentar
pentru a iar greturile
observa care si
sunt alimente varsaturile
cel mai bine s-au
tolerate de diminuat
acesta si insa a mai
explorez prezentat
preferintele cateva
alimentare ale varsaturi
acestuia
m-am asigurat
de respectarea
38
 regimului
alimentar si
hidric
postoperator
Nevoia de a -pacientul Risc de Ca pacientul sa -efectuez Obiectiv
se misca si a nu se alterare a nu fie explus masaje la realizat-
avea o buna poate integritatii complicatiilor membrele pacientul
postura mobiliza tegumentelor imobilizatii si sa inferioare in nu prezinta
datorita legat de isi pastreze sensul leziuni de
statusului imobilizarea integritatea circulatiei de decubit si
postoperat la pat tegumentelor intoarcere nici
or postoperator fara a fi supus pentru a evita complicati
riscului de riscul unei circulatorii
aparitie de tromboze
escare venoase
Adminstrez
conform
indicatiei
medicale
medicatie
anticoagulant
a postoperator
Educ
pacientul cu
privire la
restrictiile de
mobilitate pe
care le
impune starea
lui de sanatate
si il invat
exercitii
active sau
pasive
Mobilizez
pacientul prin
schimbarea
pozitiei odata
la 4 ore pentru
a pastra
integritatea
pielii si a
evita riscul de
escare
39
 Ma asigur ca
pacientul are
o igiena
corespunzatoa
re si ca nu
exista pliuri
pe lenjeria de
pat care a r
putea de
asemenea
contribui la
aparitia
leziunilor de
decubit
Nevoia de a -pacientul Dificultate in Ca pacientul sa Aerisesc Obiectiv
dormi si a se doarme a se odihni doarma macar 5 incaperea realizat
odihni insufient manifestata ore pe timp de Incerc sa crez Pacientul a
datorita prin insomnie noapte si 2 ore un dormit 6
anxietatii nocturna din pe timp de zi microclimat ore pe
si durerii cauza calm, fara noapte
date de suferintei galagie, il
boala gastrice si incurajez sa
anxietatii asculte
muzica sau sa
citeasca
inainte de
somn,
admintrez
medicatie
antialgica si
somnifera la
indicatia
medicului
inainte cu 30
de minute de
somn
Dicut cu
pacientul si
aloc timp unei
comunicarii
eficiente care
sa il asigure
ca are parte de
sustinere si
40
 ajutor din
partea echipei
medicale
Nevoia de a -bolnavul Eliminare Ca pacientul sa Cand starea Obiectiv
elimina prezinta inadecvata fie menajat pacientului realizat
varsaturi manifestata psihic si fizic in imi permite Pacientul a
si prin varsaturi timpul asez pacientul fost sistinut
sangerari si sangerari varsaturilor in pozitie psihic si
oculte oculte datorita Ca pacientul sa semisezanda, fizic in
bolii nu mai prezinte sezanda sau in timpul
hemoragii oculte decubit dorsal varsaturilor
cu capul intr-
o parte la
marginea
patului
Il linistesc din
punct de
vedere psihic
Il ajut in
timpul
varsaturilor si
pastrez
continutul
pentru a
analiza
macroscopica
a continutului
eliminat
Ii ofer un
pahar cu
apa/ceai
pentru a-si
clati gura
dupa varsaturi
La indicatia
medicului
suprim
alimentatia
enterala
inlocuind-o
temporar cu
cea
parenterala
Am instruit
41
 pacientul cu
privire la
recoltarea
probelor de
scaun in
momentul
sangerarilor
oculte si am
administrat
medicatie
hemostatica la
indicatia
medicului
Am ajutat la
efectuarea
clismei
evacuatorii
preoperator

Nevoia de a -pacientul Vulnerabilitat Ca pacientul sa Iau masuri Obiectiv

evita este expus e fata de beneficieze de sporite de realizat,
pericolele riscului de pericole un mediu de evitare a pacientul
complicati datorita siguranta fara transmiterii nu prezinta
i datorita procesului risc de infectii infectiilor semne de
bolii si neoplazic si postoperator infectie
datorita interventiei Ingrijesc
interventie chirurgicale plaga prin
i manifestata tehnici
chirurgica prin aseptice de
le predispozitie schimbare a
la infectii pansamentulu
i
Aleg
proceduri de
investigatie si
tratament cu
risc minim de
infectie
Ma sigur de o
ingiena
corespunzatoa
re a
pacientului si
a mediului in
care pacientul
42
 se afla
Informez si
stabilesc
impreuna cu
pacientul
planul de
recuperare a
starii de
sanatate si
crestere a
rezistentei
organismului,
efectuez
imunizarii
specifice si
nespecifice
necesare

In acest plan de ingrijire am incercat sa acopar atat probleme pacientului

preoperator cat si postoperator, axandu-ma pe principalele manifestari de
dependenta ale acestuia. Evolutia pacientului postoperator a fost una favorabila
insa procesul neoplazic a continuat prin aparitia de metastaze starea pacientului
evoluand in final spre exitus 2 luni mai tarziu.

Studiu de caz numarul 3:

Pacientul S.R. in varsta de 69 de ani, locuieste in mediul urban in conditi
foarte bune de locuit intr-o casa mare impreuna cu sotia un copil si familia
acestuia. Pacientul este de nationalitate romana, este pensionar avand o pensie
de care este foarte multumit. Pacientul relateaza ca a lucrat ca si pompier fiind
supus stresului la locul de munca.
Din discutia cu pacientul reiese ca in antecendente personale acesta a
suferit o interventie chirurgicala pentru tratarea hernie de disc in urma cu 7 ani si
sufera de hipertensiune arteriala esentiala pentru care are tratament iar
antecedentele heredocolaterale sunt fara importanta.
Date antropometrice ale pacientului: greutate:80 kg, inaltime:1.75 m
Istoricul bolii:In urma cu 6 saptamani pacientul s-a adresat medicului de
familie deoarece s-au declansat o serie de simpotome precum: durere
abdominala insotita de arsuri, balonare, dificultati la inghitire, melena,
hematemeza si febra. In scurt timp a urmat internarea pacientului pe
compatimentul de gastroenterologie pentru a fi investigat clinic si paraclinic
diagnosticul fiind acela de infectie cu Helicobacter Pylori in stadiu tardiv.
Pacientul a primit tratament insa infectia fiind descoperita tardiv s-a declansat
43
 un neoplasm gastric lucru care s-a confirmat printr-o analiza histopatologica a
unui produs obtinut prin biopsie.Astfel pacientul a fost transferat pe sectia de
oncologie urmand sa se stabileasca o schema de tratament citostatic.
Examen clinic general:
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Sistem osteo-articular: integru
Tegumente si mucoase colorate
Functii vitale:
Frecventa cardiaca: 80 b/min
Frecventa respiratorie: 20 resp/min
T.A. 120/70 mmHg
Aparat digestiv: Abdomen suplu care nu prezinta sensibilitate la palpare,
tranzit intestinal prezent insa cu modificari.
Obiceiuri alimentare: mese regulate, masticatie corespunzatoare cu o
dentiei completa si igiena cavitatii bucale corespunzatoare, apetit usor diminuat
si disfagie, hidratare:1.5-2l/zi, consuma ocazional alcool, nu fumeaza.
Activitati de recreere: in timpul liber pacientului ii place sa petreaca
timpul in biblioteca, sa aiba activitati cu familia si sa faca plimbari in aer liber.
Varsaturi:Post-prandiale tardive, hematemeza
Expectoratii: nu prezinta
Diaforeza: nu prezinta
Diagnostic medical: neoplasm gastric

Nevoi afectate:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a evita pericolele
4. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
5. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale

Diagnostice de nursing:
1.Hipertermia manifestata prin febra moderata datorita contextului infectios
2.Circulatie inadecvata manifestata prin modificari ale tensiunii arteriale
3.Durerea datorata unei disfunctii organice
4.Eliminare inadecvata manifestata prin hematemeza si melena datorita
contextului patologic
5.Alimentatie insufiecienta prin deficit datorita problemelor de digestie
manifestata prin greturi si varsaturi
Nevoia Date care Diagnostic Obiective interventii evaluare

44
afectata demonstreaza de nursing
dependenta/sur
sa de
dificultate
Nevoia de -pacientul Alimentatie Ca Aplic Obiectiv in
a se acuza greturi si insufiecienta pacientul sa tratamentul curs de
alimenta varsaturi prin deficit aiba o stare medicamentos, realizare
si hidrata datorita de bine fara antiemetic Pacientul se
problemelor greturi si indicat de alimenteaza
de digestie varsaturi si medic suficient
manifestata sa fie Explorez cantitativ si
prin greturi echilibrat preferintele calitativ insa
si varsaturi nutritional pacientului mai prezinta
asupra gretusi si
alimentelor varsaturi dar
permise si cu o frecventa
nepermise mult mai
Servesc scazuta
pacientului
alimentele la o
temperatura
moderata, la
ore regulate si
prezentate
atragator
Invat pacientul
categoriile de
alimente din
ghidul
alimentar si
echivalentele
cantitative si
calitative ale
principiilor
alimentare in
vederea
inlocuirii unui
aliment cu altul
Cponstientizez
pacientul
asupra
importantei
regimului
alimentar in
45
 mentinerea
sanatatii
Il invat sa
respire profund
in episoadele
de greata
pentru a le
diminua

Nevoia de Pacientul Eliminare Ca -ma ocup de Obiectiv

a elimina prezinta inadecvata apacientul prelevarea unor realizat
hematemeza si manifestata sa prezinte probe din partial,
melena prin scaune fara scaunul si pacientul nu
hematemeza sange si sa varsaturile mai prezinta
si melena nu mai eliminate scaune cu
datorita prezinte pentru analiza sange insa
contextului varsaturi lor la laborator prezinta in
patologic la indicatia continuare
medicului varsaturi
Administrez
medicatie
hemostatica la
indicatia
medicului
Asigur suport
psihic si fizic
in timpul
varsaturilor
Ii ofer un pahar
cu apa/ceai
pentru a-si clati
gura dupa
varsaturi
La indicatia
medicului
suprim
alimentatia
enterala
inlocuind-o
temporar cu
cea parenterala

Nevoia de -pacientul Durerea Ca -identific Obiectiv in

a evita resimte o datorata unei pacientul sa factorii curs de
pericolele durere disfunctii aiba o stare agravanti sau realizare
46
 abdominala organice de confort declansatori si Pacientul
insotita de si sa semnele si declara
arsuri resimta simptomele ce ameliorarea
scaderea insotesc durerii
intensitatii durerea Si cunaoste si
durerii si sa -manifest aplica corect
cunoasca intelegere fata tehnici;e de
tehnici de suferinta relaxare
neinvazive pacientului
de -voi incerca
ameliorare stimularea
a durerii cutanata prin
aplicarea de
agenti fizici
cum ar fi
caldura pt
ameliorarea
durerii
-distragerea
atentiei prin
mieloterapie,
carti,tv
-incurajarea
pacientului si
implicarea
acestuia in
efectuarea
ingrijirii sale
Administrarea
tratamentului
medicamentos
prescris de
medic

Nevoia de -pacientul Circulatie Pacientul -monitorizez Obiectiv

a respira sufera de inadecvata sa aiba functiile vitale realizat
si a avea o hipertensiune manifestata valori ale ale pacientului Pacientul a
buna care necesita prin tensiunii de cel putin 2 fost recepiv la
circulatie administrarea modificari arteriale in ori pe zi sau la informatiile
regulata a ale tensiunii limite oricare oferite, I s-a
tratamentului si arteriale fiziologice schimbare administrat cu
monitorizarea survenita in regularitate
T.A. starea medicatia si
pacientului nu s-au
47
 -ma asigur ca inregistrat
pacientul cresteri ale
urmeaza T.A.
tratamentul
medicamentos
prescris
-comunic
medicului
modificarile
valorilor
functiilor vitale
Educ pacientul
in privinta
cunoasterii
simptomatologi
ei care
insoteste o
crestere a
tensiunii
arteriale
Nevoia de -pacientul a Hipertermia Pacientul Aerisesc Obiectiv
a-si pastra prezentat febra manifestata sa isi incaperea realizat
temperatu moderata 38.6 prin febra mentina Asigur o Temperatura
ra grade C moderata temperatura imbracaminte pacientului a
corpului datorita corpului in lejera a scazut la
in limite contextului limite pacientului valorile
normale infectios fiziologice Aplic comprese normale iar
reci, frictiuni odata cu
Administrez initierea
medicatie antibioterapiei
indicata de si
medic, administreare
antitermice si a
antibiotice antitermicelor
Masor pacientulnu a
temperatura si mai prezentat
o notez in fisa hipertermie
pacientului
Servesc
pacientul cu
cantitati mari
de lichide

48
 CAPITOLUL VII-TEHNICI DE NURSING

Endoscopia constituie examinarea prin vizualizarea combinată cu

fotografiere, radiografie, biopsie şi permite anumite conduite terapeutice la
nivelul organelor cavitare sau cavităţi ale organismului.
49
 Endoscopia digestivă superioară (Esogastroduodenoscopia) cuprinde
examinarea endoscopică a tractului gastrointestinal: esofagul, stomacul,
duodenul.  Reprezintă metoda de elecţie pentru explorarea tractului digestiv.
Timpul total pentru endoscopia digestivă superioară este de circa 30 de minute,
iar timpul efectiv al explorarii de cel mult 5 minute.
Endoscopia digestivă –
Scop 
A. Explorator: vizualizare, frotiuri, biopsie, introducerea substanţei de contrast
pentru stomac şi duoden.
B. Terapeutic: aspirarea secreţiilor cu îndepărtarea corpilor străini, hemostaza
prin coagulare laser, etc, gastrostoma pentru alimentaţie de durată, dizolvarea
chimică sau mecanică a calculilor biliari, extragerea calculilor biliari.
Poate diagnostica: hernia hiatala si esofagita de reflux, boala de reflux.

Endoscopia – Contraindicații

Endoscopia digestivă nu se practică la:

-la cei cu afecţiuni pulmonare sau cardiac
stenoze laringo-esofagiene
-la cei cu deformaţii importante ale coloanei cervico-dorsale
se face cu prudenţă la obezi şi la cei cu varice esofagiene.
Materiale necesare examinărilor endoscopice
· Echipamentul de bază: endoscop şi instrumentele endoscopice pentru
recoltarea de ţesuturi, toate dezinfectate, curăţate şi sterilizate separat de sala de
examinare,conform procedurilor standard.
Endoscop flexibil/rigid pentru intestin.
Măşti şi mănuşi sterile.
Comprese şi tampoane sterile, porttampon steril, pense, seringi, ace,
câmpuri sterile.
Medicaţie anticolinergica, substanţa de contrast.
Anestezic local.
Antispastice, sedative pentru pacienţii anxioşi.
Halate protectoare impermeabile.
Aspirator, soluţii perfuzabile, trusa pentru montarea perfuziei.
Organizarea mediului 
– Endoscopia digestivă superioară se efectuează numai în sala de examinare
pregătită după proceduri standardizate pentru evitarea contaminării cu germeni
şi a riscului de infecţie.
– Personalul respecta măsurile de protecţie generale: spălarea mâinilor cu apă
curentă şi săpun, dezinfectarea lor, purtarea echipamentul de protecţie.
– Instrumentarul steril se pregăteşte pe tava de instrumente protejată cu câmp
steril.

50
– Se verifica etanşeitatea tubulaturii şi sursa de lumină, aspiratorul.
Monitoarele pentru supravegherea funcţiilor vitale se poziţionează pentru a
asigura accesul liber al personalului.

Pregătirea pacientului pentru endoscopia digestivă superioară

– informam pacientul despre necesitatea investigaţiei;
– recomandăm pacientului să mănânce în seara precedentă în jurul orei 18.00,
iar în dimineaţa investigaţiei să nu mănânce, să nu bea și să stopeze
administrarea de pansamente gastrice, antiacide, etc;
– pentru a avea stomacul gol pentru realizarea procedurii, pacientul trebuie sa nu
manance  si sa nu bea cu 7 ore inainte.
– efectuam spălaturi gastrice în cazul stenozei pilorice, pentru evacuare
completă, la indicația medicului;
– însoţim pacientul în sala de examinare şi administram la indicaţia medicului:
anticolinergice pentru reducerea secreţiei gastrice; sedative.
– poziţionam pacientul în decubit lateral stang cu capul sprijinit pe pernă şi
membrele inferioare uşor flectate;
– în cazul pacienţilor cu insuficientă respiratorie/cardiaca poziţia pacientului
este şezând;
– solicităm pacientului cooperarea consimțământul și asiguram confortul psihic
şi fizic de securitate.
– informăm medicul de eventuale alergii ale pacientului;
– daca pacientul ia medicatie anticoagulanta, acesta trebuie să se consulte cu
medicul curant cardiolog in vederea opririi medicatiei pentru efectuarea
procedurii;
– daca pacientul are diabet zaharat, este indicat ca procedura să fie realizată
dimineața.
Tehnica propriu zisa: participarea și rolul asistentului medical la endoscopia
digestivă
Endoscopia digestivă superioară se realizeaza cu ajutorul unui endoscop – un
tub flexibil,  care e introdus de către medic in cavitatea bucala si de aici in
esofag, stomac, duoden pentru vizualizarea detaliilor anatomice si a eventualelor
leziuni, ele putand fi fotografiate sau inregistrate. In timpul endoscopiei,
medicul poate preleva și biopsii.

Asistent medical 1:
– preda medicului instrumentele pregătite anticipat;
– pregăteşte eprubetele sterile şi alte recipiente necesare pentru recoltarea
diferitelor fragmente, etichetând recipientele cu datele personale ale pacientului
şi examinarea solicitată; piesele recoltate prin biopsie sunt fixate cu soluţie de
formol şi apa distilată.
Asistent medical 2:
– asigura poziţia pacientului, supravegherea permanenta: facies, puls, T.A., stare
psihică, respiraţie, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor, durere, flatulenta, etc;

51
– comunică medicului orice modificare survenită în starea generală a
pacientului;
– asigura transportul pacientului în salon, îngrijirea ulterioară acestuia: confortul
pentru odihnă şi recuperare;
– educa pacientul să evite timp de 1-2 ore hidratarea (până la apariţia
sensibilităţii normale de deglutiţie).
Îngrijirea pacientului după endoscopia digestivă superioară
 Pacientul este condus la salon, instalat în condiţii de confort şi securitate.

 Supraveghere şi repaus la pat.

 După gastroduodenoscopie pacientul elimina o cantitate apreciabilă de

mucus şi prin câteva eructaţii şi aerul introdus cu pară de cauciuc.

 Dacă pacientul nu elimina singur aerul şi acuză dureri, AM îi va introduce la

indicaţia medicului sonda gastrica prin care gazele se elimină imediat.
 Pacientul rămâne culcat încă o jumătate de oră în camera de examinare, apoi
va fi transportat în salon;
– timp de 2 h pacientul nu mănâncă, nu bea, deoarece în urma anesteziei
locale a faringelui alimentele pot să pătrundă în trahee.
 După gastroduodenoscopie unii bolnavi se plange dureri la deglutiţie, care
dispar sontan în ziua următoare. Uneori, rar, se observă o uşoară ascensiune
febrilă cu dureri şi tumefierea amigdalelor.

 Dacă se efectuează doar esofagoscopie, bolnavul va primi timp de 2-3 zile un

regim dietetic, lichid, pentru a proteja laringele şi esofagul traumatizate în
timpul examenului.

 Pentru efectuarea gastroduodenoscopiei se utilizează, pe lângă gastroscop, şi

sonda esofagiana de cauciuc cu deschizături laterale pentru anestezia
traiectului gastroscopului.

Incidente/Accidente
· Dureri la deglutiţie, tumefierea amigdalelor, febrilitate.
Observaţii
– în endoscopia diagnostica şi terapeutica, sunt utilizate atât aparatele rigide cât
şi cele flexibile care datorită fibrelor optice, pot fi manipulate în toate direcţiile
180 grade;
– avantaje ale chirurgiei endoscopice: diagnostic preoperator bine stabilit,
complicaţii potenţiale cu prag scăzut, vindecarea rapidă a plăgilor, intervenţii
care permit mobilizare postoperatorie rapidă.

52
Clisma este o forma specială a tubajului prin care se introduc diferite lichide, cu
ajutorul unui irigator, în intestinul gros prin anus/rect în scop de curățare
curativă.
Scop
 Evacuator – evacuarea conținutului intestinului gros
 Pregătirea pacientului pentru examinări paraclinice 
 Pregătirea pentru intervenții chirurgicale 
 Terapeutic prin administrarea de medicamente.
Clasificarea clismelor – Tipuri
 1. Clisme evacuatorii
•    simple
•    înalte
•    prin sifonaj
•    purgative
•    uleioase
2.  Clisme baritate pentru explorare
3.  Clisme terapeutice
•    medicamentoase
•    cu efect local
•    anestezice
4.  Clisme alimentare
•    hidratante
Clisma evacuatorie simplă
Scop
Clisma evacuatorie simplă are scopul de a evacua intestinul gros în vederea:
 efectuării unei intervenții chirurgicale
 efectuării unor examinări (rectoscopie, colonoscopie, irigoscopie)
 pentru pacienții constipați (!Atenție: pentru combaterea constipației, este
recomandat să se alterneze metodele de a produce scaun, iar clisma
evacuatorie să nu reprezinte singura modalitate.)
Efectul ei este să acționeze asupra materiilor fecale solidificate prin deshidratare
care s-au acumulat în ampula rectală.
Se execută cu ajutorul irigatorului cu apă călduță la temperatura de  35-37°C cu
0,75-1,5l apă.
În apa clismei se pot adăuga:
 2-3 linguri glicerină
 1-2 lingurițe săpun lichid

 ulei de măsline, cu scop de înmuiere și lubrifiere asupra căilor evacuatorii

Materiale necesare pentru clisma

 Materiale de protecție: paravan, aleză, învelitoare
 Canula rectală sterilă, lungă de 10-12 cm

53
 Un irigator de 0,5-3 L și tubul de cauciuc (1,5-2m lungime)

 Stativ pentru irigator

 Pentru clisme înalte, canule lungi de 30 cm din cauciuc

 O ploscă pentru evacuarea conținutului colonului

 Ulei pentru lubrifierea canulei

 Apă pentru clismă (aproximativ 1000 ml pentru adulți, 250 ml pentru

adolescenți, 150 ml pentru copil, 50-60 ml pentru sugari)

 Sorț din plastic pentru protecție

 Mănuși din cauciuc

 Tăviță renală

 Glicerina, ulei, săpun lichid sau sare pentru a se adaugă în apa.

 Para de cauciuc (pentru copii)

Contraindicatiile clismei
 Durerea abdominală de origine neprecizată ca și diagnosticul cert de
apendicită acută sunt contraindicații absolute ale clismei de orice fel
 Afecțiuni ale rectului sau anusului (fisuri, tromboze etc)
 Pacientul operat pe abdomen sau pe colon la mai puțin de 3 luni (pentru acest
lucru cereți în mod expres acordul chirurgului, deoarece clisma poate
produce desfacerea suturilor și complicații care derivă din acest lucru)

 Pacienți cardiaci sau cu probleme renale. Pentru aceasta categorie sunt

contraindicate clismele repetate.

Pregătirea pacientului
 Se pregătește pacientul psihic, se explică tehnica și necesitatea efectuării
clismei;
 Se izolează patul cu paravan și se protejează cu mușama și aleză;

 Se respecta intimitatea pacientului.

Tehnica
 Pacientul este așezat în decubit lateral stang cu membrul stâng în flexie
forțată a coapsei pe abdomen, iar membrul inferior drept este întins
 Clisma se poate face și in poziție genu-pectorală sau decubit dorsal (în cazul
pacienților comatoși)

 Sub capul bolnavului se așază o pernă

54
 Se fixează canula la tubul irigatorului

 Se suspendă irigatorul pe un stativ și se umple cu soluția respectivă

 Se evacuează aerul și prima coloana de apă în tăvița renală

 Se montează tubul de cauciuc, iar în capătul lui canula, apoi se pensează

tubul cu o pensă (pensa Mohr)
 Se lubrifiază canula cu o compresa de tifon. Setul de unică folosinţă
pentru clismă poate avea canula prelubrifiată.

 După ce asistentul a îmbrăcat mănușile de cauciuc, depărtează fesele cu

degetele de la mâna stângă

 Cu mâna dreaptă, se introduce canula prin anus, în rect, până la o distanță

de 10-12 cm, cu vârful îndreptat înainte în direcția vezicii urinare
 Dacă apare o rezistență la introducere, se menține canula și după trecerea
de anus, se lasă să se scurgă o cantitate mică din soluția pentru clismă, se
retrage puțin canula și apoi se continuă introducerea, rugând pacientul să
respire adânc de câteva ori

 Nu se forțează introducerea canulei!

 Se deschide robinetul și se reglează viteza de curgere

 Irigatorul se fixează la 0,5-1,5 m înălțime, de unde soluția din irigator va

pătrunde în colon în timp de aproximativ 5 minute

 Pacientul este rugat să respire adânc, să își relaxeze musculatura

abdominală și să rețină lichidul timp de 10-15 minute pentru ca materiile
fecale să fie înmuiate, după care o sa apară scaunul

 Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul

tubului de scurgere

 Se scoate canula

 După scoaterea canulei, bolnavul e așezat în decubit dorsal, iar peste 3

minute în decubit lateral drept, pentru ca apa să pătrundă la adâncime cât
mai mare

 Când bolnavul anunță că apare defecația, se pune plosca și se așteaptă

expulzarea conținutului intestinal

 Se face toaleta anală dacă pacientul este imobilizat

 Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă

55
  Înlăturați mănuşile și spălaţi-vă pe mâini

 Se aeriseşte salonul

 Se notează în F.O. efectuarea clismei și comportamentul pacientului pe

parcursul procedurii

 Se îndepărtează materialele folosite conform P.U.

Observații
 La sugari sau la copii mici, clisma evacuatorie se face cu o pară de cauciuc
de o capacitate de 50-60 ml (copil cu vârsta până în 6 luni) sau 100 ml
(vârsta 6 luni – 1 an).
 Dacă apar dureri sau crampe în timpul clismei se va opri curentul de apă
pentru câteva minute până când musculatura colonului își revine.

 În cazul în care canula întâmpină rezistență, se poate da drumul la apa din

irigator pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei (prin lărgirea rectului
si/sau dizolvarea materiilor fecale).

Accidente/Incidente
 Perforații
 Hemoragii

 Tenesme rectale

 Crampe, dureri.

! Atentie: Perforația rectului și sângerarea sunt complicații care necesită

consultul chirurgical de urgență, intervenția operatorie de urgență putând fi
indicată.

Tehnica schimbarii pansamentului

Pansamentul reprezintă actul chirurgical prin care se aseptizează și se protejează
o plagă față de acțiunea agresivă a diversilor agenți, înlesnind o bună cicatrizare.
Scop

56
protejază plaga de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici și infectioși ai
mediului înconjurator);
asigură o bună absorție a secrețiilor, un repaus perfect al regiunii lezate;
favorizează cicatrizarea.
Tipuri de pansamente
1. Pansamentul protector pentru plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren
(plaga operatorie, locul unei injecții sau puncții, locul unde este montat un
cateter venos) pentru a realiza protecția față de mediul înconjurator.
2. Pansamentul absorbant pentru plagi drenate sau secretante cu un strat de
comprese și un strat de vată.
3. Pansamentul ocluziv pentru plăgi însoțite de leziuni osoase peste care se
aplica aparatul gipsat pentru imobilizare.
4. Pansamentul compresiv pentru plăgi sângerande în scop hemostatic, pentru
imobilizarea unei articulatii in caz de entorsa sau pentru reducerea unei cavitati
superficiale după puncționare.
5. Pansamentul umed are ca obiectiv diminuarea edemului inflamator,
contraindicate în plăgi care secretă.
Reguli pentru efectuarea unui pansament corect
Să fie făcut în condiții aseptice
Folosiți materiale de protectie și instrumente sterile;
Spălați și dezinfectati mâinile, îmbrăcați mănusi sterile;
Serviți materialele folosind pense și nu introduceti în casoleta sau în trusa de
instrumente pensa cu care ați lucrat în plagă; nu folositi aceleași instrumente la
alți pacienți.
Aseptizarea plăgii trebuie să se facă cu antiseptice pe bază de iod, apa oxigenată,
rivanol etc.
Să fie absorbant
Asigurați absorbția secrețiilor pentru a favoriza cicatrizarea, utilizând comprese
de tifon și vată hidrofilă pentru absorbția secrețiilor.
Să fie protector
Acoperiți plaga cu comprese sterile și vată asfel încât ca dimensiunile lor să
depașească marginile plăgii cu cel putin 1-2 cm;

57
Dacă plaga este expusa microbilor ,protejati plaga cu un start mai gros de tifon
si vată.
Sa fie atraumatic
Actionați cu blândețe, răbdare, la recomandarea medicului administrați un
calmant dacă trebuie;
Spălati plaga prin turnare si absorbiti surplusul de lichid si secretiile prin
tamponare.
Nu fixați pansamentul prea strâns pentru a nu jena circulația și a nu produce
durere, dar suficient de strâns pentru a fi menținut fix.
Să fie schimbat la timp
Schimbarea pansamentului se va efectua în funcție de aspectul plăgii: în cazul
plăgilor infiltrate, pansamentul se schimbă zilnic sau ori de câte ori este nevoie.
Anuntați medicul și controlați plaga dacă pacientul acuză durere sau prezintă
febră fara alta cauză, schimbati pansamentul cu aceasta ocazie.
Materiale necesare
substantele antiseptice pentru curățirea și dezinfecția plăgii – apa oxigenată,
rivanol, cloramină, betadină; și a tegumentelor din jur: alcool iodat 2%, tinctura
de iod.
casoleta cu materialele care realizează protecția plăgii și care sunt ușoare, se pot
steriliza, nu sunt iritante pentru tegumente, sunt absorbante: compresele din tifon
sterile; tampoane din tifon/ vată, meșe, feșe de tifon.
materiale de fixare: leucoplast (se aplică pe tegument ras și degresat; este
impermeabil pentru aer), feși de tifon diferite mărimi (realizează „înfășarea”
chirurgicală).
cutie cu instrumentar chirurgical steril: pense, foarfecă.
tăviță renală, mănuși sterile, mănuși de protecție.
aleză, mușama
seringi sterile
Pregătirea pacientului

Pregatirea psihică: se anunţa bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii, se

obține consimțământul;

58
Pregatirea fizică: se aseaza în pozitie confortabila sezanda sau in decubit dorsal,
in functie de regiunea unde este plaga.
pansamentul este efectuat de două persoane (medic-as.med/doua as.med.) – o
persoană servește, iar cealaltă efectuează tehnica;
se spală mainile și se îmbracă mănușile sterile/de protecție
examinarea plăgii și a tegumentelor din jur. Daca plaga a fost pansată se desface
fașa si se ridică pansamentul vechi cu multă blandete, pentru a nu produce dureri
prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde se înmoaie cu apă oxigenată sau ser
fiziologic și apoi se ridică pansamentul cu ajutorul pensei de lucru.
Crearea câmpului operator
–degresați tegumentele din jurul plăgii pentru a îndepărta urmele de adeziv de la
pansamentul vechi sau sebumul folosind un tampon steril
-dezinfectati tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu o solutie antiseptică –
alcool iodat 1%; tinctura de iod sau alcool de 70 grade (începand dinspre plaga
spre periferie, schimbați tamponul frecvent).
! Aceste dezinfectante nu trebuie să intre în plagă, deoarece sunt foarte iritante.
Tratarea plagii
-actionați în funcție de recomandarea medicului, de natura si evolutia plăgii;
spalati plaga cu un jet slab de solutie antiseptică dacă prezinta secretii,
tamponați cu comprese sterile uscate, îndepartati tubul de dren, firele si ajutati
medicul daca este o plaga recentă. Fiecare compresă utilizată se aruncă în tăvița
renală.
-se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru
îndepartarea pansamentului vechi
-cu o pensa porttampon se ia o compresă sterilă și cu ajutorul celei de-a doua se
efectuează un tampon care se înbibă cu apa oxigenată, turnand-o din sticlă
–se toarna în plagă apa oxigenată, avand rol dezinfectant hemostatic și de
îndepărtare a impuritatilor si secretiilor (prin efervescenta produsa). Se
tamponează spuma cu un tampon de tifon steril. Curațarea se poate repeta
turnând ser fiziologic și tamponând. Plaga trebuie să fie pe cât de posibil curată,
fără secreții. Pentru acest lucru se face curațare repetată, în funcție de necesități.

– după toaleta plăgii, se curața din nou marginile plăgii periferic, de cateva ori,
la fiecare stergere folosind un alt tampon (cel utilizat fiind aruncat în tăvita
renală).

59
-se sterg marginile plăgii cu un tampon uscat steril.
-aplicati medicamente conform prescriptiei medicale.
Acoperirea – protecția plăgii
-Aplicati 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu 1-2 cm;
-Nu aplicați un strat prea gros pentru a asigura o bună capilaritate a plagile care
secretă.
Fixarea pansamentului
-Alegeți o metoda de fixare adecvata regiunii prin înfașare, bandajare sau cu
substanțe adezive – leucoplast, fașă în funcție de regiune;
-Verificați pansamentul pentru a nu jena circulația de întoarcere sau dacă asigură
repausul în cazul în care este limitata miscarea;
-Verificați daca pansamentul jenează mișcarea.
La Tehnica pansamentului trebuie să se țină cont de urmatoarele reguli:
să se lucreze în condiţii de asepsie perfecta
pansamentul să asigure o bună absorbţie a secreţiilor
pansamentul să protejeze de factorii nocivi-termici, infecţioşi, mecanici, din
mediul înconjurător
să se aseptizeze plaga cu antiseptice potrivite.
Complicații
hemoragie;
durere vie în interiorul plăgii sau la distanţă. Este datorată interceptării unor
terminaţii nervoase;
edemul traumatic;
supuraţia plăgii;
cangrena.

BIBLIOGRAFIE

60
1. https://www.pcfarm.ro/articol.php?id=45
2. http://www.umfcv.ro/files/l/p/LP-FIZIOLOGIE%20an%20I
%202012.pdf
3. Etapa gastrica a digestiei - I.T. Exarcu - Fiziologia si fiziopatologia
digestiei, 1982, pag. 127
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2
4. Stomacul - B. Gheorghescu - Gastroenterologie clinica, 1982, pag. 44

5. Stomacul - V. Papilian - Anatomia omului, vol. 2, editia 6, pag. 75

6. Stomacul si duodenul - M. Grigorescu, O. Pascu - Tratat de

gastroenterologie clinica, vol. 1, 1996, pag. 247

7. Diseases: Stomach and Duodenum - Digestive Disease Center,

Medical University of South Carolina, link:
8. http://www.ddc.musc.edu/public/symptomsDiseases/diseases/
stomach.cfm

9. https://www.cdt-babes.ro/articole/ulcer-boala-ulceroasa.php
10.http://www.scumc.ro/cancerul-gastric/
11.Medicina interna pentru cadre medii-Corneliu Borundel
12.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,Ghid de
nursing,LucretiaTitirca
13.https://paginadenursing.ro/endoscopia/

61