Diploma Lidie Osan
Diploma Lidie Osan
Diploma Lidie Osan
PROIECT DE ABSOLVIRE
INDRUMATOR: ABSOLVENT:
As.Terhesiu Simona Osan Lidie
PROIECT DE ABSOLVIRE
INDRUMATOR: ABSOLVENT:
As.Terhesiu Simona Osan Lidie
1
Fig.1.Anatomia stomacului
1.2.Raporturi
Fata anterioara a stomacului se afla în contact direct cu peretele toracic, cu
peretele abdominal corespunzator cu fata viscerala a lobului hepatic stâng si în
mica masura cu lobul patrat al ficatului în regiunea antrala.
Fata posterioara constituie peretele anterior al bursei omentale prin
intermediul careia intra în raport cu: pancreasul, vase splinice, splina, rinichiul si
suprarenala stânga, mezocolonul transvers.
Cardia este acoperita de marginea posterioara a ficatului, se afla la cca. 3
cm sub hiatus-ul esofagian al diafragmei proiectându-se la nivelul vertebrelor T
10 – T 11.
Posterior vine în raport cu: pilierul stâng al diafragmei si cu artera aorta.
Pilorul este relativ mobil si se proiecteaza la dreapta primei vertebre
lombare (în ortostatism).
Anterior este acoperit de lobul patrat al ficatului, iar posterior vine în
raport cu vena porta, artera hepatica si pancreasul. Pilorul si prima portiune a
duodenului este acoperit de peritoneu atât pe fata anterioara cât si pe cea
posterioara. Limita dintre portiunea mobila si fixa, retroperitoneala a duodenului
este artera gastro – duodenala.
1.2.1Raporturile stomacului cu peritoneul.
Peritoneul de pe fata anterioara se reflecta si continua cu peritoneul
diafragmatic. La nivelul curburilor gastrice fortele peritoneale, anterioara si
posterioara, se reunesc formând ligamente peritoneale care leaga stomacul de
2
elementele vecine. Pe mica curbura se formeaza ligamentul gastro – hepatic,
parte componenta a micului epiploan (ligament eso – gastro – duodeno -
hepatic).
Pe marea curbura peritoneul formeaza: ligamentul gastro colic (uneste
segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei, continând vasele scurte si
originea arterei gastro epiploace stângi; ligamentul gastro – frenic (leaga
fornixul gastric de diafrag).
1.3.Vascularizatie si inervatie
Cercul arterial al micii curburi este constituit din artera gastrica stânga
numita si coronara gastrica si artera gastrica dreapta sau artera pilorica.
Artera gastrica stânga, originara din trunchiul celiac, descrie o crosa în
regiunea subcardiala, coboara apoi pe mica curbura împartindu-se în doua
ramuri: anterioara si posterioara ce se anastomozeaza cu ramuri similare în
artera gastrica dreapta.
În prima sa portiune, înainte de a se diviza, da nastere la una sau mai
multe ramuri care vascularizeaza jonctiunea eso-gastrica.
Artera gastrica dreapta de calibru mai mic, ia nastere din artera hepatica
comuna, abordând stomacul pe marginea superioara a regiunii pilorice. Ea se
divide în doua ramuri care se anastomozeaza cu ramuri similare ale arterei
gastrice stângi la nivelul micii curburi.
Cercul arterial al marii curburi este format din arterele gastro – epiplooice
stânga si dreapta. Artera gastro – epiplooica stânga ia nastere din artera gastro-
duodenala la marginea inferioara primei portiuni a duodenului dupa care intra în
ligamentul gastro – colic , realizând anastomoza cu artera gastro – epiplooica
stânga.
Polul gastric superior primeste sânge din artera diafragmatica inferioara
(origine în artera aorta) vasele scurte si artera cardio – tuberozitara posterioara,
ramuri din artera splinica. Regiunea antropilorica primeste ramuri suplimentare
din artera mizenterica superioara prin intermediul arterei pancreatico –
duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse si ramuri din
artera hepatica prin artera supraduodenala si din artera gastroduodenala prin
artera pancreatico – duodenala superioara, artera retroduodenala.
1.3.1Venele
Vena gastro – epiploica stânga se varsa în vena splenica , vena gastro –
epiploica – dreapta în vena mizenterica superioara. Venele gastrice stânga si
dreapta se varsa direct în vena porta .
La nivelul cardiei, plexul venos submucos tributar venei gastrice stângi se
anastomozeaza porto – cava , sediul de dezvoltare al varicelor esofagiene în
sindromul de hipertensiune portala.
3
Fig 2.Vascularizatia stomacului
1.3.2Limfaticele
Limfaticele stomacului proximal se anastomozeaza cu cele ale esofagului
distal . Exista comunicari si între limfaticele stomacului si cele ale duodenului .
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic :
• Zona I – cuprinde regiunea superioara a micii curburi , limfa fiind drenata în
ganglionul din jurul arterei gastrice stângi
• Zona II – regiunea distata , antrala a micii curburi este drenata în ganglionii
suprapilorici
• Zona III – cuprinde portiunea proximala a marii curburi , cu drenaj în
ganglionii grupati în jurul arterei gastro – epiploice stângi
• Zona IV – cuprinde regiunea antrala a marii curburi ; dreneaza limfa în
ganglionii gastro – epiploici drepti si cei subpilorici
1.4.Inervatia
Inervatia stomacului este autonoma si dubla, parasimpatica si simpatica.
Inervatia parasimpatica se face prin cei doi nervi vagi fibrele având originea în
nucleul dorsal al vagului din planseul ventriculului IV. Vagul drept sau posterior
4
este situat profund pe fata posterioara a esofagului între acestea si arata, iar
vagul stâng sau anterior este situat sub peritoneu, pe fata anterioara a esofagului
abdominal. Inervatia simpatica îsi are originea în segmentele medulare T5-T10 .
Sistemul nervos intrinsec, este o retea autonoma, complexa de neuroni,
interconectati, care controleaza activitatea locala, secretorie si motorie.
1.5.Structura peretelui gastric
Peretele stomacului este alcătuit din trei straturi sau tunici: mucoasa
gastrică, tunica musculară și tunica seroasă.
Mucoasa gastrică este stratul situat la interior, care secretă sucurile
gastrice și creează mediul tipic acid din stomac, producând în același timp
mucus, care îi permite stomacului să se protejeze de procesul de digestie. Acest
strat poate fi, în schimb, împărțit în trei alte straturi: mucoasa (epiteliul care
căptușește peretele interior al stomacului), muscularis mucusae (un strat de fibre
musculare dense și netede) și submucoasa (un țesut conjunctiv împletit cu
sistemul nervos enteric).
Tunica musculară este un strat de mușchi contractanți, care permite
amestecarea alimentelor și poate fi și ea împărțită în alte trei straturi:
longitudinal, circular și oblic.
În cele din urmă, stratul exterior de acoperire, cunoscut sub numele de
tunică seroasă, este responsabil pentru învelișul complet al organului.
Fig3.Structura stomacului.
Glandele cardiale , se gasesc într-o zona limitata din jurul cardiei , si sunt
alcatuite din celule producatoare de mucus . Glandele fundice sau gastrice
5
proprii , sunt localizate la nivelul fotnixului si corpului gastric si cuprind în
structura lor trei tipuri de celule .
• Celule mucoide secretoare de mucus , dispuse catre gâtul glandei ;
• Celule principale sau de zimogen care secreta pepsinogenul si se afla în
portiunea distala a glandei ;
• Celule parietale , mai mari , departate de lumenul glandular care secreta acidul
clorhidric
Glandele pilorice sunt localizate în regiunea antrala si sunt alcatuite din
celule asemanatoare cu celulele mucoase din gâtul glandelor fundice . Antrul
gastric este sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt
celulele G secretoare de gastrica .
6
CAPITOLUL II.FILZOLOGIA STOMACULUI
2.1.Digestia gastrica
Ulterior proceselor de insalivatie si masticatie care au loc in cavitatea
bucala, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe si
esofag spre stomac. Rolul fundamental al stomacului consta in stocarea masei
alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice specifice prin care
alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate
fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea
si derularea proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea
stomacului se desfasoara digestia gastrica.
2.2.Functia secretorie
Digestia propriu-zisa este desfasurata la nivel gastric in principal sub
actiunea echipamentului enzimatic reprezentat de sucul gastric elaborat si
secretat de celulele glandelr situate la nivelul mucoasei gastrice. Glandele
cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine.
Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la
nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in
principal cu secretia de HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura
glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine, in principal
celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc somatostatina.
2.2.1Sucul gastric
Acesta reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor
glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit
din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si
substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.
Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor
nervoase si umorale, fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea
alimentelor ingerate. Nervul vag si gastrina sunt principalii responsabili ai
secretiei gastrice.
2.2.2.Mecanismul de actiune al functiei secretorii
Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii
gustativi, care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului
guvernat de centri nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel,
pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanseaza
secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia
propulsate in stomac.
In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este
realizata prin mecanisme nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului
provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex
realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente
vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica
7
exista un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie
eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la
descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de asemenea, stimuleaza
procesul..fiziologic..gastrosecretor.
Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu
mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina
duodenojejunala sau gastrica, secretina, colecistokinina care stimuleaza in
continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea gastrica, distensia
duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.
2.2.3.Tulburarile secretiei gastrice
Aceste tulburari se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza
substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale
coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform
intensificarii stimulilor nervosi si umorali, conduce la hipersecretie cu
hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta
pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv distrugerii mucoasei
secretoare prin diverse mecanisme.
2.3.Functia motorie - motilitatea gastrica
Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare
neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si
compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a
stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric,
formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.
Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea
relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica.
Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar,
repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a
peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea
stomacului.
2.4.Absorbtia gastrica
Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate
a celulelor mucoasei pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa,
mucoasa gastrica prezentand permeabilitate bidirectionala pentru aceasta,
anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in cantitati
neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu
concentratia acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante
din compozitia sucului gastric.
8
Capitolul III Patologia gastrica-neoplaziile
3.1.Definitie si generalitati
Cancerul gastric este adesea denumit si adenocarcinomul gastric deoarece
acesta reprezintă peste 95% din tumorile maligne ale stomacului, de aceea
denumirea generică de cancer gastric se referă - în majoritatea cazurilor - la
adenocarcinom deoarece alte tipuri de tumori gastrice cum sunt :limfomul,
tumorile stromale, sarcomul, carcinoidul sunt foarte rare.
Cancerul gastric este o tumoră epitelială, având originea în epiteliul
mucoasei/glandelor gastrice, care apare și se dezvoltă la nivelul pereţilor
stomacului sau în apropierea orificiilor acestuia;poate avea variate localizari insa
cel mai frecvent se dezvolta in regiunea antro-pilorica si pe mica curbura. .
Debutul acestuia are loc atunci cand celulele sanatoase din stomac devin
anormale si scapa de sub control. Inmultirea lor necontrolata determina aparitia
tumorilor. In cazul in care tumoarea este maligna, este deci canceroasa, ceea ce
inseamna ca poate creste si se poate raspandi in alte parti ale corpului , cu
aparitie de metastaze, se poate raspandi in ganglionii limfatici din apropiere si in
alte parti ale corpului, cum ar fi ficatul, oasele, plamanii si ovarele unei femei.
Numarul de decese datorate neoplasmului gastric este unul ingrijorator,
9
fiind unul dintre cele mai frecvente cancere localizate la nivelul tractului
digestiv . Rata scăzută de curabilitate, frecvenţa si agresivitatea în stadiul
simptomatic face ca neoplazia gastrica sa constituie o problemă majoră de
sănătate publică Din pacate, cancerul la stomac este depistat frecvent intr-un
stadiu avansat, deoarece la inceput pacientii nu prezinta simptome.
3.2.Incidenta
Cancerul gastric este o neoplazie larg raspândită pe tot Globul, a cărui
frecvenţă variază în funcţie de zona geografic. La nivel global incidenta
cancerului gastric si a complicatiilor sale se afla in scadere de exemplu, in
Statele Unite numarul cazurilor a scazut cu 1,5% anual in ultimul deceniu,insa
exista tari precum Japonia unde este intalnita cea mai crescuta incidenta a
acestei afectiuni, de opt ori mai mare decat in SUA. Totodata incidenta crescuta
a dus la dezvoltarea unor programe tot mai performante de depistare precoce a
cancerului gastric. Un stil de viata sanator care include o alimentatie corecta,
obiceiuri alimentare corecte corelate cu un statut socio-economicridicat al
populatiei fac ca incidenta sa fie mai scazuta, fenomen care se intalneste in tarile
bine dezvoltate.
Anual in Romania se diagnosticheaza in jur de 3000 de cazuri noi de
neoplazii gastrice.Ca si frecventa se estimeaza ca barbatii cu varste cuprinse
intre 45-70 de ani sunt mai predispusi la a dezvolta cancer gastric.Diferenţa de
incidenţă între mediul urban/rural este nesemnificativă, dar este cert mai ridicată
la categoriile sociale defavorizate . Rasa neagră pare a fi mai frecvent afectată de
maladie, ultimele statistici sugerând un raport de 60/36 în favoarea populaţiei de
culoare. Emigranţii păstrează iniţial riscurile apariţiei bolii (asemănător celor din
ţările de origine), dar la descendenţi aceste riscuri se modifică, devenind
asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul important al
factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii.
Adresabilitatea la medic a pacienţilor cu cancer gastric este în general
tardivă, aceştia fiind diagnosticaţi în majoritatea cazurilor în stadiile III şi IV de
evoluţie. Evoluţia naturală a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o
supravieţuire de scurtă durată, care în majoritatea studiilor nu depăşeşte 6 luni
Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, atât prin diminuarea
incidenţei, cât şi datorită eficienţei programelor de screening, a depistării bolii în
stadii mai precoce şi - implicit - aplicării unui tratament mai complex
Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru, concordant cu
mortalitatea. Acesta este strâns corelat cu stadiul tumoral în momentul
diagnosticului, iar tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă o
îmbunătăţire substanţială a supravieţuirii, în special în stadiile precoce .
Supravieţuirea relativă la 5 ani în ţările vest europene este situată între 9-
22%, mai scăzută în ţările est-europene şi nordice, în timp ce în Japonia ajunge
la 80-90%. În ultima decadă se înregistrează o îmbunătăţire a ratei de
supravieţuire, datorată creşterii rezecabilităţii gastrice, urmare a unui diagnostic
mai precoce, unui tratament adjuvant mai complex şi unei supravegheri mai
atente a populaţiei cu risc
10
3.3.Factori etiologici
Etiopatogenia cancerului gastric nu este cunoscuta cu exactitate insa
exista factori favorizanti care contribuie la aparitia bolii. Mai sunt cunoscute si
asa-zisele,,stari precanceroase”. Polipoza gastrica, tumori benigne ale
stomacului, gastritele, anemia Biermer si gastrita atrofica,ulcerul gastric, toate
acestea sunt afectiuni care peced in multe cazuri dezvoltarea unei neoplazii
gastrice si ar trebui sa trezeasca interesul pentru o examinare mai atenta a
bolnavului.
Factorii de risc sunt împărţiţi în două categorii: exogeni şi endogeni
3.4.Factorii de risc exogeni
3.4.1.Factori de dietă
Pînă în prezent nu s-a reuşit izolarea unui singur aliment/obicei alimentar
incriminat în apariţia cancerului gastric.Consumul frecvent de alimente
condimentate, afumate, sărate din abundenţă, murate sau conservate a fost
corelat cu apariţia neoplaziei gastrice. Alimentele refrigerate au rol protector
asupra mucoasei gastrice, de aici incidenţa relativ scăzută a cancerului gastric în
SUA, unde metoda se foloseşte frecvent.
Alţi factori alimentari incriminaţi în apariţia cancerului gastric sunt:
consumul de apă de fântână (bogată în nitraţi), aportul scăzut de legume şi fructe
proaspete şi aportul scăzut de proteine şi grăsimi. Legumele şi fructele proaspete
au un rol protector prin conţinutul bogat în vitamina C şi beta-caroten.
Consumul crescut de sare, malnutriţia şi alimentaţia incorectă conduc la
aclorhidrie, gastrită atrofică, metaplazie intestinală şi displazie, acestea
reprezentând primul pas în apariţia cancerului gastric.
Rolul fumatului şi consumului de alcool sunt încă insuficient determinate.
Studiile de până acum identifică fumatul şi alcoolul ca factori de risc pentru
cancerul gastric.
În mod deosebit alcoolurile falsificate (cu conţinut crescut de zinc) au rol
cancerigen.
11
Fig5.Factori de dieta
12
supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase.
CAPITOLUL IV-DIAGNOSTICUL
4.1.Generalitati
La nivel mondial cancerul gastric reprezinta o cauză importantă de
mortalitate prin cancer. Diagnosticul cancerului gastric în stadiu cât mai
precoce, se impune tot mai des în practica medicală, urmărind instituirea cât mai
rapidă a terapiei în vederea prelungirii și ameliorării calității vieții acestor
bolnavi sau chiar a vindecării lor. In ce priveste profilaxia primara a cancerului
aceasta include măsuri active pentru a reduce riscul de cancer, deoarece este
considerat o boală ce poate fi prevenită. Experiența medicală spune că “este mai
ușor să previi boala decât să o tratezi și este mai ușor să tratezi o boală decât o
complicație”. Această expresie este valabilă și atunci când vorbim de depistarea
cancerului de stomac. Depistarea cancerului de stomac este foarte importantă și
putem spune că este cea mai importantă etapă a îngrijirii acestei boli, deoarece
cu cât tumora este depistata mai precoce cu atât șansa de vindecare este mai
mare.
Diagnosticul pozitiv al cancerului gastric (ca şi al complicaţiilor sale) se
face pe baza protocolului tipic constând din anamneză, examen clinic şi
examinări paraclinice.
4.2 Anamneza
Anamneza urmăreşte evidenţierea principalelor simptome ale pacientului,
împreună cu caracteristicile lor, prezenţa factorilor de risc pentru boală,
antecedentele personale patologice ale pacientului şi - eventual - un risc
moştenit de a dezvolta boala . În majoritatea cazurilor, pacienţii cu cancer
gastric sunt asimptomatici în stadiile incipiente ale bolii. Atunci când apare,
simptomatologia cancerului gastric este nespecifică şi întârzie stabilirea
diagnosticului perioade îndelungate de timp (variabile în funcţie de localizarea
tumorii, extensia acesteia, vârsta bolnavului etc.) .
14
Diagnosticul de cancer gastric precoce se stabileşte în special în ţările
dezvoltate care au programe performante de screening şi rareori în urma unei
descoperiri incidentale sau ca urmare a investigării unei simptomatologii
dispeptice.
4.3 Examenul clinic
Examenul clinic urmăreşte identificarea principalelor semne ale bolii.
Inspecţia atentă a pacientului, un examen palpatoric abdominal corect şi
efectuarea unui tuşeu rectal sunt paşi ce nu trebuie omişi din evaluarea unui
pacient suspectat de cancer gastric. În stadiile precoce ale bolii, simptomele şi
semnele clinice de manifestare ale cancerului fie lipsesc, fie sunt nespecifice şi
nesistematizate. În stadiile avansate, simptomatologia este ceva mai
zgomotoasă. Aceasta poate fi determinată de prezenţa/localizarea tumorii,
prezenţa determinărilor secundare (metastaze) sau de sindromul de impregnare
neoplazică al pacientului.
4.3.Diagnosticul paraclinic
Explorările paraclinice deţin rolul major în precizarea diagnosticului de
cancer gastric. Acestea pot fi subîmpărţite în patru categorii: analize uzuale,
investigaţii ce urmăresc depistarea bolii, investigaţii ce urmăresc evaluarea
diseminării bolii şi investigaţii ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul
histopatologic) .
4.3.1Analizele uzuale sunt analize de laborator care nu au
sensibilitate/specificitate pentru această boală, dar orientează examinatorul spre
diagnosticul de cancer gastric, pe baza unor determinări hematologice şi
biochimice. Ele oferă totodată medicului o imagine de ansamblu asupra stării
generale a pacientului. Din această categorie fac parte: hemoleucograma,
ionograma serică, testul Hemocult, chimismul gastric, timpii de coagulare,
probele funcţionale hepatice, probele funcţionale renale şi EKG-ul
4.3.2.Investigaţiile ce urmăresc depistarea bolii sunt următoarele:
Endoscopia digestivă superioară (EDS) reprezintă „gold-standard”-ul în
dignosticul neoplasmului gastric, pentru că permite vizualizarea directă a
tumorii, aprecierea caracterelor ei macroscopice şi prelevarea de fragmente
bioptice (colorate cu hematoxilină- eozină). În cazurile în care aspectul
macroscopic al tumorii gastrice este suspect, iar rezultatul biopsiei este negativ/
incert se repetă EDS cu biopsie.
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie şi examen histopatologic este
examenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind
indicată atât pentru depistarea în masă (screening), cât şi pentru depistarea
individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc.În plus, EDS poate deveni şi o
metodă de mare utilitate terapeutică: se pot practica mucosectomii endoscopice
în cancerele gastrice precoce sau se pot utiliza metode de hemostază
endoscopică în urgenţă pentru hemoragiile digestive tumorale (evident acolo
unde dotarea tehnică şi cu personal calificat a respectivei unităţi sanitare permite
acest lucru) . EDS trebuie avută în vedere la toţi pacienţii ce se prezintă la
consultaţia medicală cu unul/mai multe din simptomele/semnele discutate.
15
Trebuie reţinut faptul că prin această metodă japonezii au reuşit depistarea
cancerului gastric incipient („early gastric cancer”) în cca. 40% din totalul
cazurilor de cancer gastric
17
Fig 9. Endomicroscopia
18
Fig 11. Computerul tomograf
Radiografia pulmonară îşi păstrează valoarea tradiţională în depistarea
determinărilor secundare pulmonare (atunci când acestea există)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă detalii de o mai mare fineţe
decât CT, prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia
de vecinătate, invazia ganglionară şi posibila prezenţă a metastazelor hepatice
Tomografia cu emisie de pozitroni (pet) sau combinarea ultimelor două
metode (PET-CT) este utilă în aprecierea diseminării bolii neoplazice. În funcţie
de rata metabolică a ţesuturilor, PET stabileşte prezenţa metastazelor în fazele
subclinice de evoluţie a bolii şi poate evidenţia răspunsul dinamic al tumorii la
terapia sistemică.
Laparoscopia de stadializare şi citologia peritoneală sunt metode utile în
cazul pacienţilor cu cancer gastric avansat locoregional şi suspectaţi de
metastaze oculte imagistic. În cancerele avansate laparoscopia poate evidenţia
tumorile gastrice voluminoase sau infiltrarea pereţilor, prezenţa metastazelor
hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit de utilă în aprecierea
operabilităţii şi având o sensibilitate diagnostică de peste 94%. Este esenţială în
evitarea laparotomiilor inutile. Avantajul utilizarii ei de rutină la toţi pacienţii
cu cancer gastric nu este încă demonstrat, însă este cert la pacienţii suspectaţi de
metastaze. La aceştia, laparoscopia de stadializare reduce timpul de spitalizare,
durerea şi morbiditatea perioperatorie şi - implicit - costurile. Citologia
peritoneală pozitivă se asociază întotdeauna cu un prognostic mai prost: rata de
supravieţuire la 3 ani a acestor pacienţi este de cca. 9%, comparativ cu rata de
supravieţuire la acelaşi interval de timp de 50% a pacienţilor cu lavaj peritoneal
negativ
19
Fig.12.Laparoscopie gastrica
fig 13.Laparotomia
21
4.4.Diagnosticul de extensie şi stadializare
În urma efectuării testelor diagnostice enumerate anterior se poate aprecia
extensia tumorii şi stadiul evolutiv în care se încadrează. O stadializare
definitivă se poate obţine însă doar în urma efectuarii examenului histopatologic
al piesei de rezecţie. Din punct de vedere histopatologic, se va aprecia în primul
rând gradul de diferenţiere al ţesutului tumoral sau grading-ul histopatologic.
Tumorile slab diferenţiate, ca şi cele nediferenţiate reprezintă un factor de
pronostic Stadializarea cancerului gastric ţine cont de extensia acestuia, care se
poate face pe mai multe căi: prin contiguitate (atât în suprafaţă cât şi în
profunzime, cuprinzând stomacul în totalitate şi apoi organele învecinate); prin
diseminare limfatică (extensia de elecţie a cancerului gastric, întâlnită în peste
60% din cazuri, ce determină apariţia adenopatiilor/metastazelor ganglionare);
prin diseminare hematogenă (pe cale venoasă, în principal în ficat - 50%,
plămân, suprarenale, ovare, oase, tiroidă etc. - cu apariţia metastazelor. Prezenţa
acestora la nivel hepatic şi/sau pulmonar este corelată cu o creştere
semnificativă a mortalităţii în primele 12 luni). Este posibilă de asemenea
extensia tumorală prin diseminare peritoneală (când după invazia seroasei,
celulele neoplazice sunt eliberate în cavitatea peritoneală, conducând la apariţia
tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei peritoneale şi a ascitei).
În decursul timpului, s-au făcut numeroase stadializări/clasificări ale
cancerului gastric (dintre care amintim stadializarea Dukes, Astler-Coller,
TNM), multe dintre ele abandonate astăzi. Stadializarea cea mai larg utilizată
este cea propusă de Uniunea Internaţională de Luptă Contra Cancerului (UICC)
şi American Joint Comitee of Cancer (AJCC). Cunoscută sub numele simplificat
de stadializarea tnM, ea face stadializarea preterapeutică a cancerelor prin
evaluarea principală a 3 elemente: t = tumor; n = lymph node; m = metastasis.
Cea mai recentă actualizare a acestei clasificări datează din 2002, toate studiile
şi recenziile recente considerând-o în continuare un important factor de
prognostic pentru cancerul gastric . Dupa actul chirurgical, mai este importantă
existenţa de ţesut tumoral restant (notată cu R); astfel adnotarea rx semnifică
ţesut tumoral restant ce nu poate fi apreciat; r0 = ţesut tumoral restant absent
macroscopic; r1 = ţesut tumoral restant microscopic; r2 = ţesut tumoral restant
macroscopic.
4.5. Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al cancerului gastric se face cu numeroase alte
afecţiuni gastrice, dar şi cu suferinţe ale organelor învecinate stomacului. Dacă
se ia în considerare simptomatologia, diagnosticul diferenţial în faza de debut a
bolii sau în perioada de stare a acesteia şi după efectuarea examinărilor
imagistice, vor intra în discuţie multiple afecţiuni digestive şi extradigestive,
unele dintre acestea fiind trecute în revistă doar cu titlu teoretic sau informativ
(ex. TBC sau sifilisul cu localizare gastrică).
22
4.6. Impactul diagnosticului
Pronunţarea verdictelor nefavorabile medicale zguduie din temelie
psihicul pacienţilor. Veştile rele determină în cele mai multe cazuri schimbări de
comportament şi atitudine. Procesul investigării presupune că el vine la control
ca un om normal, dar pleacă cu eticheta de pacient. Orice diagnostic de boală
neoplazică nu boala în sine, ci pur şi simplu stigmatul prezenţei sale devine
pentru pacienţi o sentinţă la moarte şi atrage după sine întrebări care aşteaptă
răspunsuri, un amalgam de incertitudini şi frici. Boala le şterge identitatea, îi
îmbracă în veşminte de pacient şi preia controlul absolut asupra acţiunilor
acestora. Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atît de intensă încît
deseori cuvîntul nu este pronunţat în faţa pacientului nici de către personalul
medical şi nici de către familie.
Datele statistice s-au schimbat de-a lungul timpului: dacă in anii 1960-
1970 atitudinea majoritară era de abţinere la 80-90% din medicii şi aproape 90%
dintre persoanele bolnave doreau să cunoască adevarul, astăzi procentele
majoritare aparţin celor ce informează pacientul. Totuşi trebuie avut în vedere
modalitatea în care bolnavul îşi vede boala, cu alte cuvinte, semnificaţia acestuia
pentru bolnav şi aici ar fi necesară încercarea conturării unei idei generale
despre boală care să creeze o perspectivă optimistă dar totodată şi realistă,
bolnavul să ajungă să adopte o atitudine de acceptare, având la bază informaţiile
necesare care să ii confere un oarecare confort.
În ce priveşte modul în care diagnosticul trebuie comunicat pacientului şi
familiei acestuia ,există un protocol care prezintă acest proces în 6 etape.
Protocolul SPIKES reprezintă o strategie. El este acronimul unui proces în
6 etape; acestea accentuează cele mai importante momente ale discuţiei cu
pacientul şi sugerează moduri de apreciere a situaţiei pe măsură ce ea evoluează
pentru a răspunde constructiv la modificările care apar ulterior. Scopurile
procesului de comunicare a veştilor proaste trebuie atinse treptat şi suntacestea:
aflarea unor informaţii despre pacient care privesc gradul său de cunoaştere în
domeniul bolii sale şi aşteptările pe care le are, furnizarea unor informaţii
inteligibile pentru pacient şi în conformitate cu aşteptările acestuia, reducerea
impactului emoţional al veştilor proaste şi, în final, dar nu pe ultimul loc,
dezvoltarea unor strategii terapeutice împreună cu pacientul.
Setting (S) – Cadrul de comunicare
Perception (P) – Percepţia
Invitation (I) – Invitaţia
Knowledge (K) – Cunoaşterea
Empathy (E) – Empatia
Strategy and summary (S) – Strategie pentru viitor şi sumar.
“Nu exista nicio forma de cancer care sa nu fie potential vindecabila”, spunea cu
multă siguranţă un chimioterapeut care se ocupa cu tratarea cayurilor de cancere
de ovar, la o conferinţă în 1979.Pacienţii vor sa audă si să ştie că în unele cazuri,
şansele de vindecare sunt foarte mici, însă tot există un potenţial, şi aici
intervine rolul nostru de a încuraja, însă nu în ideea de a creea speranţe false şi
23
nerealiste ci o informare încurajatoare cu privire la cazurile de cancer care nu au
fost soldate cu decesul pacienţilor, exemple de cazuri similare cu ale acestuia în
care pacientul a învins.’’
4.6.1.Tulburări psihologice- Scara Kubler-Ross
Comportamentul fiecărui pacient este diferit în momentul în care se
confruntă cu diagnosticul. Această reacţie psihologică la pronunţarea verdictului
nefavorabil este descrisă ca un proces stadial, cu următoarele faze:
Refuzul (negarea) – este faza în care pacientul neagă orice evidenţă
privind boala, punând în discuţie validitatea părerii sau diagnosticului exprimat
de specialişti. Dacă această fază persistă, poate conduce la refuzul
diagnosticului, tratamentului şi la orientarea pacientului către alţi medici.
•Revolta – unii pacienţi acceptă cu curaj şi încredere diagnosticul clinic.
Această atitudine se asociază cu speranţa în vindecare şi căutarea de a afla noi
informaţii. Alţi pacienţi menţin faza de negare, pe fondul căreia instalează furia
şi revolta, boala fiind percepută ca o pedeapsă nemeritată.
•Furia poate fi îndreptată asupra celor din jur (familie, personal medical).
•Resemnarea – când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu-şi poate
redobândi sănătatea, intervine adaptarea la boală şi dorinţa de a urma
tratamentul.
•Sindromul anxios depresiv – un alt tip de reacţie într-o situaţie similară
cu cea de mai sus poate fi aceea caracterizată de o reacţie anxios depresivă.
Depresia se manifestă ca un dezinteres crescând pentru viaţă, strict determinat
de prognostic; pacientul refuză tratamentul şi în general prezintă o atitudine
negativă.
4. 7.Tablou clinic
Clasic, triada simptomatică specifică neoplasmului gastric era: anemie,
scădere ponderală, inapetenţă selectivă pentru preparatele din carne În realitate
însă, tabloul clinic al acestei afecţiuni poate cuprinde practic orice asociere de
semne şi simptome dintre următoarele:
a) Manifestări clinice determinate de prezenţa/localizarea tumorii - dureri
epigastrice, disfagie, greaţă şi vărsături, anorexie, scădere ponderală, saţietate
precoce, hemoragie digestivă superioară (ocultă sau manifestă), tulburări de
tranzit intestinal ;
b) Manifestări clinice legate de diseminarea tumorală - durerea locală,
masă tumorală epigastrică palpabilă, semnul lui Virchow-Troisier (adenopatia
supraclaviculară stângă), semnul lui Sister-Marie-Joseph (adenopatia
periombilicală), semnul lui Trousseau (tromboflebita superficială gambieră
migratorie), tumora Kruckenberg (metastaza ovariană de cancer gastric),
hepatomegalie/icter sclerotegumentar, stare subfebrilă/febrilă, ascita neoplazică
etc.;
c) Semne de impregnare neoplazică (decelabile îndeosebi în stadiile
avansate de boală) sunt următoarele: scădere ponderală marcată, astenie,
fatigabilitate.
24
Manifestările clinice enumerate pot evolua cu predominenţa unuia dintre
semnele/simptomele amintite sau în asociere, realizând mai multe sindroame sau
forme simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic, sindromul ulceros,
sindromul asteno-adinamic, sindromul obstructiv, sindromul diaree-constipaţie,
sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral, sindromul
caşectic, sindroamele paraneoplazice
În toate situaţiile amintite se impune o investigare amănunţită a
bolnavului, în scopul descoperirii în timp util a unei tumori gastrice în fază
operabilă.
În funcţie de localizarea şi predominenţa unora/ altora dintre
semne/simptome, cancerul gastric poate evolua sub mai multe forme anatomo-
clinice, unele dintre ele înşelătoare şi care întârzie diagnosticul: cancerul
antropiloric, cancerul eso-cardio-tuberozitar, cancerul feţelor/ curburilor
stomacului şi linita plastică (schirul gastric).
25
CAPITOLUL V TRATAMENTUL SI PREGATIREA PREOPERATORIE
28
CAPITOLUL VI STUDII DE CAZ
Diagnostice de nursing:
1.Alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ datorita durerilor gastrice
manifestata prin inapetenta, greturi si varsaturi(scadere ponderala, asa cum ai
amintit la motivele internarii)
2.Alterarea nevoi de a elimina datorita afectarii integritatii si functionalitatii
sistemului digestiv manifesta prin varsaturi.
3.Dificultate in a se misca si a avea o buna postura din cauza durerilor gastrice
manifestate prin astenie si stare generala alterata.(pozitie antalgica
4.Petrurbarea starii generaleConfortului din cauza alterarii tesutului gastric
manifestata prin dureri puternice epigastrice.
5.Carente de igiena bucala datorate igienei cavitatii bucale deficitare manifestata
prin carii dentare si lipsa dintilor.
Plan de ingrijire
Nevoia Date care Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
demonstreaz ingrijire
a
dependenta/s
ursa de
dificultate
Manifestari
de
dependent/su
rse de
dificultate
a bea si a -se Alimentatie Pacientul sa Ma asigur ca Obiectiv in curs
manca alimenteaza insuficienta fie echilibrat pacientul de realizare
insuficient calitativ si hidro- consuma pacientul
cantitativ cantitativ datorita electrolitic gustari intre respecta
datorita fricii durerilor gastrice Pacientul sa ia mese, programul
31
de durerii si manifestata prin in greutate 2 suplimente meselor, si a
datorita inapetenta, kg pe nutritive si inceput sa ia in
inapetentei gresturi si saptamana trei mese greutate 500 gr.
creeate de varsaturi echilibrate in
varsaturi Scadere conformitate
ponderala cu restrictiile
alimentare
Sa isi impuse de Obiectiv realizat
diminueze boala partial,
greturile si episoadele de
varsaturile in greturi si
termen de 24 Administrez varsaturi s-au
ore antihistaminic mai diminuat
antiemetice la
indicatia
medicului
(Metoclopram
id 2x1/zi orele
9, 21)
33
inainte de exercitii de
are nevoie de somn cu 30 de respiratie care l-
suport psihic minute au ajutat sa
pentru a putea Anxietate
moderata datorata Ii propun resimta starea
face fata pacientului de comfort.
schimbarilor amenintarii
intergitatii fizice activitati care
survenite i-ar putea
odata cu boala si psihice Obiectivrealizat
distrage
atentia de la Pacientul
durere(citit,m manista o stare
uzica, de liniste si se
comunicare simte pregatit
cu familia si pentru a incepe
prietenii) tratamentul
Invat chimioterapic,
pacientul Anxietatea ;ui s-
exercitii a diminuat
respiratorii, semnificativ in
tehnici de urma discutiei
relaxare, cu acesta si in
Asigur un urma ocaziei de
climat de a-si exprima
liniste si calm temerile si
asigurand sentimentele.
pacientul de
disponibilitate
a mea in
acordarea
ingrijirilor
Discut cu
pacientul intr-
o maniera cat
mai calma
incurajandu-l
sa isi exprime
temerile cu
privire la
tratamentul pe
care il va
urma(chimiot
erapia) sau
alte tipuri de
tratamente
chirurgicale
34
Ii explic
pacientului
care vor fi
posibilele
efecte adverse
ale
tratamentului
si solutiile
care se vor
aplica pentru
a le ameliora
si il voi
asigura de
sustinerea pe
care o va avea
din partea
echipei
medicale.
35
Planul de ingrijiri trebuie facut pe cel putin trei zile. Pacientul varsa si in a
treia zi ca si in prima? Are aceiasi intensitate a durerii? Mananca la fel de putin?
Cat a castigat in greutate???
Lipsesc la acest caz: rezultatele analizelor de laborator efectuate pe
perioada internarii, rezultatele investigatiiilor radiologice, endoscopice,
ecografice etc, schema terapeutica din fiecare zi a perioadei de intrnare si
monitorizarea functiiilor vitale si a greutatii din fiecare zi a internarii.
Lipseste epicriza cu recomandarile la externare si problemele de
dependent care au ramas nerezolvate sau in curs de rezolvare.
INDICATIILE DE MAI SUS SUNT VALABILE PENTRU TOATE
TREI STUDIILE DE CAZ!!!!
Prezentarea cazului nr 2:
Pacientul C.S. sex M, este in varsta de 64 de ani, locuieste in mediu urban
este vaduv,si locuieste in conditii salubre, nu are copii si nici nu tine legatura cu
rudele.
Este un pacient care avea o alimentatie corespunzatoare insa de cand a
ramas vaduv, de aprox 6 ani are un orar de alimentatie haotic, consumand
alimente cu un aport nutritional scazut, alimente de calitate inferioara ce
inseamna ???alimente bogate in grasimi, dulciuri???, datorita sursei de venit
mici pe care acesta o are.sau cunostinte insuficiente despre boala, cauze etc?
Conditiile de munca au fost favorabile.
Din relatarile pacientului, antecedentele heredocolaterale sunt fara
importanta iar ca si antecedente personale acesta mentioneaza ca a fost
diagnosticat in urma cu 5 ani cu polipoza gastrica.
Istoricul bolii: Pacientul relateaza ca in urma cu 4 luni a inceput sa
manifeste inapetenta pentru majoritatea alimentelor, a scazut in greutate 10 kg in
ultimele 3 luni si postalimentatie resimte un gust acru. In ultimele saptamani
acesta a avut greturi si varsaturi postprandiale. Acesta a fost internat in sectia de
chirurgie in urma investigatiilor clinice si paraclinice si a fost propus pentru
interventie chirurgicala, diagnosticul fiind de neoplasm gastric..
In momentul internarii in sectia de chirurgie pacientul prezenta sangerari
oculte, durere epigastrica, paloare, scadere marcanta in greutate, greturi si
varsaturi, insomnie si frica.
Examenul clinic general:
Tegumente si mucoase palide, facies necaractristic, distrofie, pliu cutanat
persistent.
36
Interventie chirurgicala: sutura perforatiei cu plombaj epiploic si biopsie
gastrica.
Am redactat un plan de ingrijire pornind de la nevoile pacientului pre si
postoperator, vizand obiective si interventii pentru 24 de ore.
Nevoile afectate:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
4. Nevoia de a dormi si a se odihni
5. Nevoia de elimina
6. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostice de nursing
1. Alterarea circulatiei sanguine manifestata prin tegumente reci si palide
datorita anxietatii
2. Alimentatie insuficienta cantitativ din cauza bolii manifestata prin greturi,
varsaturi si inapetenta.
3. Risc de alterare a integritatii tegumentelor legat de imobilizarea la pat
postoperator
4. Dificultate in a se odihni manifestata prin insomnie nocturna din cauza
durerii si a anxietatii
5. Eliminare inadecvata manifestata prin varsaturi alimentare si melena
datorita bolii.
6. Vulnerabilitate fata de pericole datorita procesului neoplazic si
interventiei chirurgicale manifestata prin predispozitie la infectii.
Nevoi afectate:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a evita pericolele
4. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
5. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale
Diagnostice de nursing:
1.Hipertermia manifestata prin febra moderata datorita contextului infectios
2.Circulatie inadecvata manifestata prin modificari ale tensiunii arteriale
3.Durerea datorata unei disfunctii organice
4.Eliminare inadecvata manifestata prin hematemeza si melena datorita
contextului patologic
5.Alimentatie insufiecienta prin deficit datorita problemelor de digestie
manifestata prin greturi si varsaturi
Nevoia Date care Diagnostic Obiective interventii evaluare
44
afectata demonstreaza de nursing
dependenta/sur
sa de
dificultate
Nevoia de -pacientul Alimentatie Ca Aplic Obiectiv in
a se acuza greturi si insufiecienta pacientul sa tratamentul curs de
alimenta varsaturi prin deficit aiba o stare medicamentos, realizare
si hidrata datorita de bine fara antiemetic Pacientul se
problemelor greturi si indicat de alimenteaza
de digestie varsaturi si medic suficient
manifestata sa fie Explorez cantitativ si
prin greturi echilibrat preferintele calitativ insa
si varsaturi nutritional pacientului mai prezinta
asupra gretusi si
alimentelor varsaturi dar
permise si cu o frecventa
nepermise mult mai
Servesc scazuta
pacientului
alimentele la o
temperatura
moderata, la
ore regulate si
prezentate
atragator
Invat pacientul
categoriile de
alimente din
ghidul
alimentar si
echivalentele
cantitative si
calitative ale
principiilor
alimentare in
vederea
inlocuirii unui
aliment cu altul
Cponstientizez
pacientul
asupra
importantei
regimului
alimentar in
45
mentinerea
sanatatii
Il invat sa
respire profund
in episoadele
de greata
pentru a le
diminua
48
CAPITOLUL VII-TEHNICI DE NURSING
Endoscopia – Contraindicații
50
– Se verifica etanşeitatea tubulaturii şi sursa de lumină, aspiratorul.
Monitoarele pentru supravegherea funcţiilor vitale se poziţionează pentru a
asigura accesul liber al personalului.
Asistent medical 1:
– preda medicului instrumentele pregătite anticipat;
– pregăteşte eprubetele sterile şi alte recipiente necesare pentru recoltarea
diferitelor fragmente, etichetând recipientele cu datele personale ale pacientului
şi examinarea solicitată; piesele recoltate prin biopsie sunt fixate cu soluţie de
formol şi apa distilată.
Asistent medical 2:
– asigura poziţia pacientului, supravegherea permanenta: facies, puls, T.A., stare
psihică, respiraţie, culoarea tegumentelor şi a mucoaselor, durere, flatulenta, etc;
51
– comunică medicului orice modificare survenită în starea generală a
pacientului;
– asigura transportul pacientului în salon, îngrijirea ulterioară acestuia: confortul
pentru odihnă şi recuperare;
– educa pacientul să evite timp de 1-2 ore hidratarea (până la apariţia
sensibilităţii normale de deglutiţie).
Îngrijirea pacientului după endoscopia digestivă superioară
Pacientul este condus la salon, instalat în condiţii de confort şi securitate.
Incidente/Accidente
· Dureri la deglutiţie, tumefierea amigdalelor, febrilitate.
Observaţii
– în endoscopia diagnostica şi terapeutica, sunt utilizate atât aparatele rigide cât
şi cele flexibile care datorită fibrelor optice, pot fi manipulate în toate direcţiile
180 grade;
– avantaje ale chirurgiei endoscopice: diagnostic preoperator bine stabilit,
complicaţii potenţiale cu prag scăzut, vindecarea rapidă a plăgilor, intervenţii
care permit mobilizare postoperatorie rapidă.
52
Clisma este o forma specială a tubajului prin care se introduc diferite lichide, cu
ajutorul unui irigator, în intestinul gros prin anus/rect în scop de curățare
curativă.
Scop
Evacuator – evacuarea conținutului intestinului gros
Pregătirea pacientului pentru examinări paraclinice
Pregătirea pentru intervenții chirurgicale
Terapeutic prin administrarea de medicamente.
Clasificarea clismelor – Tipuri
1. Clisme evacuatorii
• simple
• înalte
• prin sifonaj
• purgative
• uleioase
2. Clisme baritate pentru explorare
3. Clisme terapeutice
• medicamentoase
• cu efect local
• anestezice
4. Clisme alimentare
• hidratante
Clisma evacuatorie simplă
Scop
Clisma evacuatorie simplă are scopul de a evacua intestinul gros în vederea:
efectuării unei intervenții chirurgicale
efectuării unor examinări (rectoscopie, colonoscopie, irigoscopie)
pentru pacienții constipați (!Atenție: pentru combaterea constipației, este
recomandat să se alterneze metodele de a produce scaun, iar clisma
evacuatorie să nu reprezinte singura modalitate.)
Efectul ei este să acționeze asupra materiilor fecale solidificate prin deshidratare
care s-au acumulat în ampula rectală.
Se execută cu ajutorul irigatorului cu apă călduță la temperatura de 35-37°C cu
0,75-1,5l apă.
În apa clismei se pot adăuga:
2-3 linguri glicerină
1-2 lingurițe săpun lichid
53
Un irigator de 0,5-3 L și tubul de cauciuc (1,5-2m lungime)
Tăviță renală
Contraindicatiile clismei
Durerea abdominală de origine neprecizată ca și diagnosticul cert de
apendicită acută sunt contraindicații absolute ale clismei de orice fel
Afecțiuni ale rectului sau anusului (fisuri, tromboze etc)
Pacientul operat pe abdomen sau pe colon la mai puțin de 3 luni (pentru acest
lucru cereți în mod expres acordul chirurgului, deoarece clisma poate
produce desfacerea suturilor și complicații care derivă din acest lucru)
Pregătirea pacientului
Se pregătește pacientul psihic, se explică tehnica și necesitatea efectuării
clismei;
Se izolează patul cu paravan și se protejează cu mușama și aleză;
Tehnica
Pacientul este așezat în decubit lateral stang cu membrul stâng în flexie
forțată a coapsei pe abdomen, iar membrul inferior drept este întins
Clisma se poate face și in poziție genu-pectorală sau decubit dorsal (în cazul
pacienților comatoși)
54
Se fixează canula la tubul irigatorului
Se scoate canula
55
Înlăturați mănuşile și spălaţi-vă pe mâini
Se aeriseşte salonul
Observații
La sugari sau la copii mici, clisma evacuatorie se face cu o pară de cauciuc
de o capacitate de 50-60 ml (copil cu vârsta până în 6 luni) sau 100 ml
(vârsta 6 luni – 1 an).
Dacă apar dureri sau crampe în timpul clismei se va opri curentul de apă
pentru câteva minute până când musculatura colonului își revine.
Accidente/Incidente
Perforații
Hemoragii
Tenesme rectale
Crampe, dureri.
56
protejază plaga de factori nocivi (mecanici, termici, climaterici și infectioși ai
mediului înconjurator);
asigură o bună absorție a secrețiilor, un repaus perfect al regiunii lezate;
favorizează cicatrizarea.
Tipuri de pansamente
1. Pansamentul protector pentru plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren
(plaga operatorie, locul unei injecții sau puncții, locul unde este montat un
cateter venos) pentru a realiza protecția față de mediul înconjurator.
2. Pansamentul absorbant pentru plagi drenate sau secretante cu un strat de
comprese și un strat de vată.
3. Pansamentul ocluziv pentru plăgi însoțite de leziuni osoase peste care se
aplica aparatul gipsat pentru imobilizare.
4. Pansamentul compresiv pentru plăgi sângerande în scop hemostatic, pentru
imobilizarea unei articulatii in caz de entorsa sau pentru reducerea unei cavitati
superficiale după puncționare.
5. Pansamentul umed are ca obiectiv diminuarea edemului inflamator,
contraindicate în plăgi care secretă.
Reguli pentru efectuarea unui pansament corect
Să fie făcut în condiții aseptice
Folosiți materiale de protectie și instrumente sterile;
Spălați și dezinfectati mâinile, îmbrăcați mănusi sterile;
Serviți materialele folosind pense și nu introduceti în casoleta sau în trusa de
instrumente pensa cu care ați lucrat în plagă; nu folositi aceleași instrumente la
alți pacienți.
Aseptizarea plăgii trebuie să se facă cu antiseptice pe bază de iod, apa oxigenată,
rivanol etc.
Să fie absorbant
Asigurați absorbția secrețiilor pentru a favoriza cicatrizarea, utilizând comprese
de tifon și vată hidrofilă pentru absorbția secrețiilor.
Să fie protector
Acoperiți plaga cu comprese sterile și vată asfel încât ca dimensiunile lor să
depașească marginile plăgii cu cel putin 1-2 cm;
57
Dacă plaga este expusa microbilor ,protejati plaga cu un start mai gros de tifon
si vată.
Sa fie atraumatic
Actionați cu blândețe, răbdare, la recomandarea medicului administrați un
calmant dacă trebuie;
Spălati plaga prin turnare si absorbiti surplusul de lichid si secretiile prin
tamponare.
Nu fixați pansamentul prea strâns pentru a nu jena circulația și a nu produce
durere, dar suficient de strâns pentru a fi menținut fix.
Să fie schimbat la timp
Schimbarea pansamentului se va efectua în funcție de aspectul plăgii: în cazul
plăgilor infiltrate, pansamentul se schimbă zilnic sau ori de câte ori este nevoie.
Anuntați medicul și controlați plaga dacă pacientul acuză durere sau prezintă
febră fara alta cauză, schimbati pansamentul cu aceasta ocazie.
Materiale necesare
substantele antiseptice pentru curățirea și dezinfecția plăgii – apa oxigenată,
rivanol, cloramină, betadină; și a tegumentelor din jur: alcool iodat 2%, tinctura
de iod.
casoleta cu materialele care realizează protecția plăgii și care sunt ușoare, se pot
steriliza, nu sunt iritante pentru tegumente, sunt absorbante: compresele din tifon
sterile; tampoane din tifon/ vată, meșe, feșe de tifon.
materiale de fixare: leucoplast (se aplică pe tegument ras și degresat; este
impermeabil pentru aer), feși de tifon diferite mărimi (realizează „înfășarea”
chirurgicală).
cutie cu instrumentar chirurgical steril: pense, foarfecă.
tăviță renală, mănuși sterile, mănuși de protecție.
aleză, mușama
seringi sterile
Pregătirea pacientului
58
Pregatirea fizică: se aseaza în pozitie confortabila sezanda sau in decubit dorsal,
in functie de regiunea unde este plaga.
pansamentul este efectuat de două persoane (medic-as.med/doua as.med.) – o
persoană servește, iar cealaltă efectuează tehnica;
se spală mainile și se îmbracă mănușile sterile/de protecție
examinarea plăgii și a tegumentelor din jur. Daca plaga a fost pansată se desface
fașa si se ridică pansamentul vechi cu multă blandete, pentru a nu produce dureri
prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde se înmoaie cu apă oxigenată sau ser
fiziologic și apoi se ridică pansamentul cu ajutorul pensei de lucru.
Crearea câmpului operator
–degresați tegumentele din jurul plăgii pentru a îndepărta urmele de adeziv de la
pansamentul vechi sau sebumul folosind un tampon steril
-dezinfectati tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu o solutie antiseptică –
alcool iodat 1%; tinctura de iod sau alcool de 70 grade (începand dinspre plaga
spre periferie, schimbați tamponul frecvent).
! Aceste dezinfectante nu trebuie să intre în plagă, deoarece sunt foarte iritante.
Tratarea plagii
-actionați în funcție de recomandarea medicului, de natura si evolutia plăgii;
spalati plaga cu un jet slab de solutie antiseptică dacă prezinta secretii,
tamponați cu comprese sterile uscate, îndepartati tubul de dren, firele si ajutati
medicul daca este o plaga recentă. Fiecare compresă utilizată se aruncă în tăvița
renală.
-se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru
îndepartarea pansamentului vechi
-cu o pensa porttampon se ia o compresă sterilă și cu ajutorul celei de-a doua se
efectuează un tampon care se înbibă cu apa oxigenată, turnand-o din sticlă
–se toarna în plagă apa oxigenată, avand rol dezinfectant hemostatic și de
îndepărtare a impuritatilor si secretiilor (prin efervescenta produsa). Se
tamponează spuma cu un tampon de tifon steril. Curațarea se poate repeta
turnând ser fiziologic și tamponând. Plaga trebuie să fie pe cât de posibil curată,
fără secreții. Pentru acest lucru se face curațare repetată, în funcție de necesități.
– după toaleta plăgii, se curața din nou marginile plăgii periferic, de cateva ori,
la fiecare stergere folosind un alt tampon (cel utilizat fiind aruncat în tăvita
renală).
59
-se sterg marginile plăgii cu un tampon uscat steril.
-aplicati medicamente conform prescriptiei medicale.
Acoperirea – protecția plăgii
-Aplicati 2-3 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu 1-2 cm;
-Nu aplicați un strat prea gros pentru a asigura o bună capilaritate a plagile care
secretă.
Fixarea pansamentului
-Alegeți o metoda de fixare adecvata regiunii prin înfașare, bandajare sau cu
substanțe adezive – leucoplast, fașă în funcție de regiune;
-Verificați pansamentul pentru a nu jena circulația de întoarcere sau dacă asigură
repausul în cazul în care este limitata miscarea;
-Verificați daca pansamentul jenează mișcarea.
La Tehnica pansamentului trebuie să se țină cont de urmatoarele reguli:
să se lucreze în condiţii de asepsie perfecta
pansamentul să asigure o bună absorbţie a secreţiilor
pansamentul să protejeze de factorii nocivi-termici, infecţioşi, mecanici, din
mediul înconjurător
să se aseptizeze plaga cu antiseptice potrivite.
Complicații
hemoragie;
durere vie în interiorul plăgii sau la distanţă. Este datorată interceptării unor
terminaţii nervoase;
edemul traumatic;
supuraţia plăgii;
cangrena.
BIBLIOGRAFIE
60
1. https://www.pcfarm.ro/articol.php?id=45
2. http://www.umfcv.ro/files/l/p/LP-FIZIOLOGIE%20an%20I
%202012.pdf
3. Etapa gastrica a digestiei - I.T. Exarcu - Fiziologia si fiziopatologia
digestiei, 1982, pag. 127
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2
4. Stomacul - B. Gheorghescu - Gastroenterologie clinica, 1982, pag. 44
9. https://www.cdt-babes.ro/articole/ulcer-boala-ulceroasa.php
10.http://www.scumc.ro/cancerul-gastric/
11.Medicina interna pentru cadre medii-Corneliu Borundel
12.Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,Ghid de
nursing,LucretiaTitirca
13.https://paginadenursing.ro/endoscopia/
61