HIDRONEFROZĂ CONGENITALĂ – PIELOPLASTIE

1. Datele personale ale bolnavului

 Am avut de examinat bolnavul C.M. în vârstă de 32 ani care s-a internat în clinica noastră în
urmă cu o zi în condiţii de programare cu următoarele acuze: durere intermitentă suportabilă cu
sediul lombar drept.
2. Antecedente heredocolaterale
 Din antecedentele heredo-colaterale n-am reţinut elemente care pot avea semnificaţie pentru
afecţiunea actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
 Din antecedentele personale ale pacientului nu am reţinut elemente patologice.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau medicamente.
4. Istoricul boli
 Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 4 ani, având un
debut insidios prin apariţia unor dureri lombare drepte, suportabile, a căror frecvenţă a crescut în
perioada următoare.
 Se internează în serviciul nostru în vederea efectuării investigaţiilor şi insituirii unui tratament
de specialitate.
 La internare, pacientul este în stare generală bună, afebril (36,3 o C), tensiunea arterială: 130/75
mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut, orientat temporo-spaţial, hemodinamic şi respirator,
micţiuni fiziologice, urina limpede, tranzit intestinal prezent, curbă ponderală păstrată, somn
fiziologic.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI A APARATULUI
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 1,80 cm, greutate 85 kg, constituţie
normostenică, tegumente normal colorate, mucoasă bucală de aspect normal, ţesut adipos bine
reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la
mişcările active şi pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, participă simetric la mişcările
respiratorii, freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri
supraadăugate.

 Examenul aparatului cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia

medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice în punctele
de auscultaţie.
 Examenul aparatului digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările respiratorii,
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrici postoperatorii, abdomen
suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi profundă, zgomote intestinale prezente la
auscultaţie.
 La examenul sistemului nervos nu se decelează semne de iritaţie meningeală, fără tulburări
senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţuri auditiv şi vizual
normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7.Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital şi am constatat următoarele:
 Inspecţie: regiune lombară, hipogastru, fără modificări patologice.
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreaptă sensibilă la palpare, manevra
Giordano prezentă pe partea dreaptă, sensibilitate la palparea punctului ureteral lombar superior.
 Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei, gland decalotabil, testicule prezente în
scrot.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă, prostata,
3x3 cm, cu suprafaţa netedă, şanţ median păstrat, bine delimitată de ţesuturile învecinate,
nedureroasă la palpare, de consistenţă uniform elastică.
1
8.Diagnostic de probabilitate
 În urma corelării datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv, m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afecţiune a aparatului urinar.
9.Investigaţii paraclinice
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a pacientului am avut
nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE, astfel:
Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală aparat urinar: Rinichi drept 130 mm cu dilataţii importante ale
sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad IV, fără imagini hiperecogene, IP mediorenal 6 mm.
Rinichi stâng, 110 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, contur regulat fără imagini exofitice
sau hiperecogene. Prostata: 31/28/30 mm, vol: 13 cm 3 , rezidiu absent.
 Radiografie reno-vezicală: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecţie a aparatului
urinar, fără modificări patologice la nivelul sistemului osos.
 Urografie intravenoasă: Pe clişeul de 5 min se evidenţiază absenţa secreţiei substanţei de
contrast pe partea dreaptă, secreţie prezentă pe partea stângă. Pe clişeul de 20 minute excreţia
substanţei de contrast întârziată pe partea dreaptă cu dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul
nu se opacifiază, excreţie prezentă pe stânga. Bazinet extrasinusal drept mult dilatat cu diametru
de cca 8 cm. Aspect urografic normal al rinichiului şi căii urinare superioare pe partea stângă.
Vezica urinară cu contur net, regulat, omogen opacifiată.
Aş mai fi avut nevoie de:
 Tomografie computerizată: cu sau fără substanţă de contrast, utilă atât pentru precizarea
etiologiei hidronefrozei cât şi a existenţei formaţiunilor tumorale ale aparatului urinar.
 Renogramă izotopică - oferă informaţii mai precise legate de funcţia parenchimului renal,
pentru investigarea permeabilităţii joncţiunii pieloureterale şi evidenţierea incompetenţei acesteia.
Investigaţii pentru diagnosticul diferenţial:
Ecografie Doppler pentru evidenţierea unui vas polar inferior (sau CT cu s.c)
Pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea momentului
operator:
 Hemoleucogramă, glicemie - în limite normale.
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite normale.
 Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Analiză de urină: sumar urină: 25 leu, urocultură: fără creştere bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente patologice.
10.Diagnostic pozitiv
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice şi a investigaţiilor
imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Hidronefroză dreaptă congenitală gr. IV
prin stenoză de JPU dreaptă.

11.Diagnostice diferenţiale
Cu toate că diagnosticul este bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor elemente de
diagnostic diferenţial:
 Megacalicoza: cavităţi faţetate în jurul bazinetului.
 Megabazinet neobstructiv: bazinet mare, fără modificări la nivel caliceal, joncţiune pielo-
ureterală competentă, ureterul se opacifiază pe UIV.
 Hidronefroză prin compresiune extrinsecă la nivelul JPU vizibilă pe CT.
 Ureterohidronefroză: dilatarea ureterului şi a sistemului pielo-caliceal deasupra obstacolului
ureteral.
2
 Rinichi spongios: boală polichistică a piramidelor renale, afecţiune bilaterală ce cuprinde
medulara; aspect de “ciorchine de strugure” pe UIV .
 Rinichi polichistic: afectează unul sau ambii rinichi în stadii diferite; urografia evidenţiază
nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, calice încurbate în „cioc de crab” etc.
 Disgenezie ureteropelvică: stenoză şi anomalii ale ambilor rinichi şi aparatului urinar inferior
(maladia Puigvert).
 Hidrocalicoză: dilataţia unui calice major ce comunică printr-o tijă stenozată cu bazinetul.
 Rinichi multichistic: afecţiune unilaterală; formaţiunile chistice sunt adesea la periferia
parenchimului renal mult redus, fără dilatarea bazinetului.
12.Diagnosticul definitiv
 Faţă de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de:
Hidronefroza dreaptă congenitală gr. IV prin stenoză de JPU dreaptă.

13.Indicaţia chirurgicală
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14.Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: infecţia, litiaza, tumori uroteliale,
hipertensiune arterială, alterarea morfo-funcţională a rinichiului.
15.Tratamentul bolii
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intră în discuţie
pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16.Pregătirea preoperatorie constă din:
PREGĂTIREA GENERALĂ:
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale).
 Consimţământul informat al pacientului, semnat de către el.

 Evaluarea aparatului cardiovascular prin efectuare EKG şi consult cardiologic.

 Evaluarea funcţiei renale globale (uree sanguină şi creatinină serică), monitorizarea diurezei,
sumar de urină, urocultură.
 Repaus digestiv cu 24 ore preopeartor (pentru alimente solide).
 Pregătirea zonei operatorii (se rade câmpul operator şi se dezinfectează).
 Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante uşoare).
PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperator
 Intraoperator monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
 Montarea unei sonde uretro-vezicale cu balon
17. Momentul operator
 Pacientul fiind stabil hemo-dinamic şi respirator, afebril cu constante biologice în limite
normale, momentul operator este optim .
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mare).
19. Anestezia
Anestezia propusă este generală cu IOT.
Complicaţiile anesteziei propuse sunt:
 Reacţii anafilactice
 Complicaţii respiratorii: hipoxie, hiper sau hipocapnie, edem pulmonar acut, Sdr Mendelson

3
 Complicaţii cardio-vasculare: hipotensiune arterială, hipertensiune arterială, tulburări de ritm şi
de conducere, tahicardie, infarct miocardic acut, trombembolie pulmonară, insuficienţă cardiacă
congestivă
20. Operaţia propusă este Pieloplastia dreaptă Hynes –Anderson datorită dilataţiei bazinetale
importante cu bazinet extrasinusal.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator
 Bolnavul va fi poziţionat în decubit lateral cu membrul inferior drept flectat, cel inferior stâng
întins, membrul superior drept întins iar elevatorul ridicat la nivelul coastei a XII-a. Masa va fi
flectată pentru deschiderea spaţiului costoiliac, unde va fi practicată incizia. Dezinfecţia câmpului
operator cu iod şi fixarea câmpurilor.
 Poziţia echipei: operatorul este aşezat pe partea dreaptă a bolnavului, asistenta instrumentară în
dreapta lui iar ajutoarele de cealaltă parte a mesei.
Intrumentar: Trusă mare de chirurgie abdominală, depărtător Finochetto sau bivalv; fire
de sutură 4-0 rezorbabile; fire resorbabile pentru sutura peretelui lombar (2-0) şi neresorbabile la
piele; stent ureteral.
Calea de abord: este lombară dreaptă, subcostală sau cu rezecţia coastei a XII-a.
Descrierea operaţiei:
 Se practică incizie lombară dreaptă centrată pe coasta a XII-a prelungită până la marginea
externă a dreptului abdominal. Se incizează în ordine tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
straturile musculare urmate de rezecţia coastei a XII-a.Se mobilizeaza anterior peritoneul si se
incizeaza fascia Gerota. Dupa identificarea muschiului psoas, se descoperă ureterul lombar care
se izolează pe lasou şi se disecă ascendent împreună cu joncţiunea pieloureterală dreaptă şi
bazinetul. Se practică rezecţia în bloc a joncţiunii pieloureterale cu o porţiune variabilă din
bazinet, spatularea ureterului şi suturarea tranşei ureteropielice şi pielopielice cu fire de vicryl 4-0,
astfel primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al inciziei uretrale şi apoi prin unghiul inferior al
tranşei pielice pentru a reface unghiul pielouretral. Se practică apoi sutura pieloureterală
posterioară, montare stent autostatic dublu J şi apoi cea anterioară continuându-se cu sutura
bazinetului de la nivelul unghiului superior al bazinetului. Hemostază. Drenaj lombar exteriorizat
prin contraincizie şi ancorat la tegument cu fir neresorbabil. Refacerea peretelui abdominal în
planuri anatomice. Drenaj subcutanat. Capitonaj. Sutură tegumentară. Pansament.
Complicaţii intraoperatorii:
 Lezarea fundului de sac pleural: care se reface cu un fir surjet resorbabil, în apnee şi inspir la
închiderea breşei pleurale.
 Lezarea peritoneului parietal care se reface cu fir surjet resorbabil.
 Lezarea pachetului vascular şi nervos subcostal pentru care se practică hemostază.
 Lezarea unui posibil vas retropielic pentru care se practică hemostază.

22.Îngrijiri postoperatorii:
 Reluarea respiraţiei eficiente după detubare.
 Monitorizarea şi menţinerea în limite normale a TA şi a ritmului cardiac.

 Evaluarea funcţiei renale (monitorizarea diurezei, azotemiei), a echilibrelor acidobazic şi

hidroelectrolitic (ionogramă serică şi urinară).
 Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie.
 Monitorizarea zilnică a curbei termice, aspectul plăgii operatorii, diureza şi aspectul urinei.
 Profilaxia riscului embolic cu anticoagulante şi mobilizarea precoce a bolnavului.
 Administrarea medicaţiei antiinfecţioase adecvate fără a afecta funcţia renală sau hepatică a
bolnavului.
 Toaleta şi pansamentul zilnic al plăgii precum şi urmărirea cantităţii şi aspectului lichidului de
drenaj lombar şi verificarea permeabilităţii tubului de dren.
 Cateterul uretrovezical va fi suprimat la 1-2 zile, după mobilizarea pacientului.
4
 Drenajul lombar se suprimă la 3-4 zile postoperator sau mai mult în funcţie de debitul
drenajului lombar.
 La 4-6 saptamani se suprimă stentul autostatic.
23.Complicaţii postoperatorii precoce:
 Parietale: seroame, hematoame care necesită suprimarea firelor, evacuare, drenaj sub
antibioterapie de protecţie, lavaj cu soluţii antiseptice – hemostatice (betadină, cloramină, apă
oxigenată etc.); în caz de secreţie purulentă, congestia plăgii se recoltează secreţie patologică
pentru examen bacteriologic în condiţii sterile.
 Fistule urinare mici, precoce: necesită controlul, drenajul ureteropielic retrograd, verificarea
poziţiei stentului ureteral, eventual repoziţionare şi antibioterapie prelungită.
24.Complicaţii postoperatorii tardive
Fistule urinare: antibioterapie şi drenaj pieloureteral retrograd sau pielo-vezical cu sonde
ureterale 3-5 zile şi/sau sonde pielovezicale sau se pot închide prin inserarea unui drenaj intern cu
mono J sub antibioterapie adecvată şi antiinflamatorii.
Restenozarea joncţiunii pieloureterale necesită o nouă intervenţie chirurgicală: chirurgie
deschisă, endoscopică (ante/ retrograd).
Pionefroză: are ca efect distrucţia parenchimului şi a căilor renale, cu compromiterea funcţiei
renale, necesitând nefrectomie.
Litiază secundară: datorită restenozării joncţiunii sau a depunerilor litiazice pe stentul ureteral.

25.Recomandări la externare
 Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
 Cura de diureză, 2 l/zi.
 Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
 Control urologic (ecografie, UIV) la 3-6 luni postoperator, apoi anual ecografie.

26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, în majoritatea
cazurilor cu vindecare per primam în 7-14 zile.
 Qvo ad sanationem: vindecare per primam în absenţa comorbidităţilor.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile.

27. Particularitatea cazului

 Pacient tânăr, fără antecedente personale patologice, prezintă un debut insidios al bolii actuale
prin apariţia unor dureri lombare drepte, suportabile, a căror frecvenţă a crescut în perioada
următoare.

Pieloplastia laparoscopica transperitoneala:

Pacientul este pozitional in decubit lateral, cu baza toracelui exprimata si peretele
abdominal anterior la marginea mesei de operatie pentru a evita conflictul dintre instrumentele
laparoscopice si masa de operatie.
Se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină, montarea sondei uretro
vezicale în condiţii sterile. Se practică draparea pacientului cu expunerea regiunii abdominale.
Operatorul si ajutorul se situeaza in fata pacientului iar asistenta de instrumentar si carul optic pe
partea opusa. Instrumentarul contine o trusa standard de chirurgie laparoscopica, fire de sutura,
hem-o-lok-uri si hem-o-clip-uri adecvate.
Abordul la nivelul cavitatii peritoneale pentru realizarea pneumoperitoneului se poate
realiza cu ac Veress sau prin tehnica Hasson. Pozitia trocarului pentru camera este lateral si usor
cranial de ombilic (in functie de circumferinta abdominala a pacientului). Urmatoarele doua
trocare sunt pozitionate pe linia medio-claviculara, primul cranial de SIAS (sau la 4 cm caudal de

5
ombilic) si al doilea la 2 cm caudal de rebordul costal. Un trocar suplimentar, pentru departarea
ficatului pe partea dreapta poate fi pozitionat pe linia mediana, cranial de trocarul pentru camera.
Primul timp operator este reprezentat de decolarea mediala a colonului prin incizia
peritoneului la nivelul liniei lui Toldt si disectia in planul avascular dintre fascia Gerota si
mezocolonul posterior. Pe partea dreapta este necesara si decolarea mediala a duodenului.
Se identifica ureterul la polul renal inferior. Disectia ascendenta pe ureter cu izolarea JPU
stenozate si a bazinetului. La disectia jonctiunii se va avea o deosebita grija la izolarea unor
eventuale vase polare aberante ca si cauza extrinseca a sindromului de jonctiune (nu se vor
sacrifica pediculi care se presupun a transporta debite mai mari de 10% din debitul pediculului
renal principal). Daca se descopera pediculi aberanti, indicatia pieloplastiei Hynes-Anderson
devine de electie.
Izolarea jonctiunii stenozate urmata de sectionarea acesteia cu endofoarfeca, rezectia
eventualului exces de bazinet, spatularea ureterului si reconstructia peretelui posterior al JPU cu 1
fir 4/0 vicril in sutura surjet (primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al inciziei ureterale şi apoi
prin unghiul inferior al tranşei pielice pentru a reface unghiul pielouretral). Se introduce sonda JJ
prin manevre laparoscopice si se reface peretele anterior continuându-se cu sutura bazinetului de
la nivelul unghiului superior al acestuia. Hemostază. Extragerea JPU excizate care va fi trimisa
catre examen HP ca piesa operatorie. Refacerea peritoneului parietal posterior. Drenaj pelvin (f
de sac Douglas) exteriorizat prin incizia de trocar inferior. Evacuarea gazului din camera de lucru.
Sutura tegument. Pansament.