Jpu - Pieloplastie
Jpu - Pieloplastie
Jpu - Pieloplastie
11.Diagnostice diferenţiale
Cu toate că diagnosticul este bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor elemente de
diagnostic diferenţial:
Megacalicoza: cavităţi faţetate în jurul bazinetului.
Megabazinet neobstructiv: bazinet mare, fără modificări la nivel caliceal, joncţiune pielo-
ureterală competentă, ureterul se opacifiază pe UIV.
Hidronefroză prin compresiune extrinsecă la nivelul JPU vizibilă pe CT.
Ureterohidronefroză: dilatarea ureterului şi a sistemului pielo-caliceal deasupra obstacolului
ureteral.
2
Rinichi spongios: boală polichistică a piramidelor renale, afecţiune bilaterală ce cuprinde
medulara; aspect de “ciorchine de strugure” pe UIV .
Rinichi polichistic: afectează unul sau ambii rinichi în stadii diferite; urografia evidenţiază
nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, calice încurbate în „cioc de crab” etc.
Disgenezie ureteropelvică: stenoză şi anomalii ale ambilor rinichi şi aparatului urinar inferior
(maladia Puigvert).
Hidrocalicoză: dilataţia unui calice major ce comunică printr-o tijă stenozată cu bazinetul.
Rinichi multichistic: afecţiune unilaterală; formaţiunile chistice sunt adesea la periferia
parenchimului renal mult redus, fără dilatarea bazinetului.
12.Diagnosticul definitiv
Faţă de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit este de:
Hidronefroza dreaptă congenitală gr. IV prin stenoză de JPU dreaptă.
13.Indicaţia chirurgicală
Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14.Evoluţia
Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: infecţia, litiaza, tumori uroteliale,
hipertensiune arterială, alterarea morfo-funcţională a rinichiului.
15.Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intră în discuţie
pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16.Pregătirea preoperatorie constă din:
PREGĂTIREA GENERALĂ:
Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale).
Consimţământul informat al pacientului, semnat de către el.
3
Complicaţii cardio-vasculare: hipotensiune arterială, hipertensiune arterială, tulburări de ritm şi
de conducere, tahicardie, infarct miocardic acut, trombembolie pulmonară, insuficienţă cardiacă
congestivă
20. Operaţia propusă este Pieloplastia dreaptă Hynes –Anderson datorită dilataţiei bazinetale
importante cu bazinet extrasinusal.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator
Bolnavul va fi poziţionat în decubit lateral cu membrul inferior drept flectat, cel inferior stâng
întins, membrul superior drept întins iar elevatorul ridicat la nivelul coastei a XII-a. Masa va fi
flectată pentru deschiderea spaţiului costoiliac, unde va fi practicată incizia. Dezinfecţia câmpului
operator cu iod şi fixarea câmpurilor.
Poziţia echipei: operatorul este aşezat pe partea dreaptă a bolnavului, asistenta instrumentară în
dreapta lui iar ajutoarele de cealaltă parte a mesei.
Intrumentar: Trusă mare de chirurgie abdominală, depărtător Finochetto sau bivalv; fire
de sutură 4-0 rezorbabile; fire resorbabile pentru sutura peretelui lombar (2-0) şi neresorbabile la
piele; stent ureteral.
Calea de abord: este lombară dreaptă, subcostală sau cu rezecţia coastei a XII-a.
Descrierea operaţiei:
Se practică incizie lombară dreaptă centrată pe coasta a XII-a prelungită până la marginea
externă a dreptului abdominal. Se incizează în ordine tegumentul, ţesutul celular subcutanat,
straturile musculare urmate de rezecţia coastei a XII-a.Se mobilizeaza anterior peritoneul si se
incizeaza fascia Gerota. Dupa identificarea muschiului psoas, se descoperă ureterul lombar care
se izolează pe lasou şi se disecă ascendent împreună cu joncţiunea pieloureterală dreaptă şi
bazinetul. Se practică rezecţia în bloc a joncţiunii pieloureterale cu o porţiune variabilă din
bazinet, spatularea ureterului şi suturarea tranşei ureteropielice şi pielopielice cu fire de vicryl 4-0,
astfel primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al inciziei uretrale şi apoi prin unghiul inferior al
tranşei pielice pentru a reface unghiul pielouretral. Se practică apoi sutura pieloureterală
posterioară, montare stent autostatic dublu J şi apoi cea anterioară continuându-se cu sutura
bazinetului de la nivelul unghiului superior al bazinetului. Hemostază. Drenaj lombar exteriorizat
prin contraincizie şi ancorat la tegument cu fir neresorbabil. Refacerea peretelui abdominal în
planuri anatomice. Drenaj subcutanat. Capitonaj. Sutură tegumentară. Pansament.
Complicaţii intraoperatorii:
Lezarea fundului de sac pleural: care se reface cu un fir surjet resorbabil, în apnee şi inspir la
închiderea breşei pleurale.
Lezarea peritoneului parietal care se reface cu fir surjet resorbabil.
Lezarea pachetului vascular şi nervos subcostal pentru care se practică hemostază.
Lezarea unui posibil vas retropielic pentru care se practică hemostază.
22.Îngrijiri postoperatorii:
Reluarea respiraţiei eficiente după detubare.
Monitorizarea şi menţinerea în limite normale a TA şi a ritmului cardiac.
25.Recomandări la externare
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
Cura de diureză, 2 l/zi.
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
Control urologic (ecografie, UIV) la 3-6 luni postoperator, apoi anual ecografie.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, în majoritatea
cazurilor cu vindecare per primam în 7-14 zile.
Qvo ad sanationem: vindecare per primam în absenţa comorbidităţilor.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile.
5
ombilic) si al doilea la 2 cm caudal de rebordul costal. Un trocar suplimentar, pentru departarea
ficatului pe partea dreapta poate fi pozitionat pe linia mediana, cranial de trocarul pentru camera.
Primul timp operator este reprezentat de decolarea mediala a colonului prin incizia
peritoneului la nivelul liniei lui Toldt si disectia in planul avascular dintre fascia Gerota si
mezocolonul posterior. Pe partea dreapta este necesara si decolarea mediala a duodenului.
Se identifica ureterul la polul renal inferior. Disectia ascendenta pe ureter cu izolarea JPU
stenozate si a bazinetului. La disectia jonctiunii se va avea o deosebita grija la izolarea unor
eventuale vase polare aberante ca si cauza extrinseca a sindromului de jonctiune (nu se vor
sacrifica pediculi care se presupun a transporta debite mai mari de 10% din debitul pediculului
renal principal). Daca se descopera pediculi aberanti, indicatia pieloplastiei Hynes-Anderson
devine de electie.
Izolarea jonctiunii stenozate urmata de sectionarea acesteia cu endofoarfeca, rezectia
eventualului exces de bazinet, spatularea ureterului si reconstructia peretelui posterior al JPU cu 1
fir 4/0 vicril in sutura surjet (primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al inciziei ureterale şi apoi
prin unghiul inferior al tranşei pielice pentru a reface unghiul pielouretral). Se introduce sonda JJ
prin manevre laparoscopice si se reface peretele anterior continuându-se cu sutura bazinetului de
la nivelul unghiului superior al acestuia. Hemostază. Extragerea JPU excizate care va fi trimisa
catre examen HP ca piesa operatorie. Refacerea peritoneului parietal posterior. Drenaj pelvin (f
de sac Douglas) exteriorizat prin incizia de trocar inferior. Evacuarea gazului din camera de lucru.
Sutura tegument. Pansament.