Obezitate - Tratament Chirurgical
Obezitate - Tratament Chirurgical
Obezitate - Tratament Chirurgical
OBEZITATE
OBEZITATE = BOALĂ CRONICĂ A EXCESULUI DE ȚESUT ADIPOS ETIOLOGIE MULTIPLĂ
genetică
de mediu
comportamentală
neurohormonală
CHIRURGIA BARIATRICĂ / CHIRURGIA PT ↓ PONDERALĂ singura opţiune de tratament eficientă & durabilă pt cei care suferă de obezitate morbidă – frecvenţa
practicării chirurgiei bariatrice a cunoscut o creştere accelerată în ultimul deceniu
obezitatea rezultatul unui dezechilibru al homeostazei energetice – homeostazia energetică presupune un echilibm constant între aportul & consumul de energie
oamenii au dezvoltat multiple mecanisme pt menţinerea homeostazei energetice o acumulare calorică ⊕ duce la stocarea excesului de energie sub formă de grăsime – acest exces
energetic se poate datora ↑ aportului de energie / ↓ cheltuielilor energetice
doar 10 kcal/zi (un biscuit sărat) de energie suplimentară poate duce la o ↑ ponderală de 1 lb pe parcursul unui an
influenţele genetice + cele ale mediului responsabile de dezvoltarea obezităţii (* de exemplu – aportul de energie poate ↑ consecutiv alterării mecanismelor de reglare a apetitului,
(care este de natură genetică) / secundar unei disponibilităţi mai mari a alimentelor (care este o cauză de mediu) !!!)
consumul redus de energie poate rezulta dintr-un metabolism corporal ↓ determinat genetic / dintr-un stil de viaţă sedentar influenţat de mediu
multitudinea de potenţiale surse pt ↑ în greutate accentuează natura multifactorială a obezităţii
n
homeostaziei energetice
hipotalamusul + stomacul + adipocitul joacă roluri importante în acest proces complex
O
eliberarea hormonului grelină din celulele oxintice gastrice stimulează aportul alimentar – acest
compus stimulează eliberarea de neuropeptide la nivelul CENTRULUI FOAMEI al
hipotalamusului & ↑ consumul caloric
pt a semnaliza o încărcare calorică adecvată adipocitul eliberează hormonul leptină – care
zi
activează CENTRUL SAȚIETĂȚII din hipotalamus & duce la ↓ aportului alimentar
astfel – stomacul + adipocitul + hipotalamusul constituie o axă hormonală complexă care ajută la
controlul homeostazei energetice prin reglarea apetitului disfuncţionalitatea acestei axe poate
Re
produce un dezechilibru energetic cu consecinţe metabolice importante (de exemplu – un deficit al
receptorului de leptină are ca rezultat pierderea semnalului de saţietate & dezvoltarea obezităţii)
supraproducţia de grelină contribuie la hiperfagia + obezitatea observată la pacienţii cu
sdr. Prader-Willi
CLASIFICARE – OBEZITATE
obezitatea este o afecţiune medicală în care excesul de grăsime corporală poate avea un efect ⊖ asupra sănătăţii
determinarea obezității se realizează în mod tipic prin măsurători antropometrice – în primul rând prin indicele de masă corporală (IMC) (este un indicator brut al grăsimii
corporale la nivelul populaţiei)
IMC a fost utilizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca standard pt evaluarea obezităţii de peste 30 de ani & se calculează împărțind greutatea unei persoane în kilograme la
pătratul înălţimii sale în metri
IMC NU ia în considerare factori precum musculatura / perimetrul corporal / densitatea osoasă (* IMC poate fi deosebit de inexact pt cei care sunt în formă fizică bună & au o
masă musculară ↑ - aceşti pacienţi vor cântări mai mult & vor avea un lMC ridicat chiar dacă probabil au un procent normal de grăsime corporală)
există mai multe tehnici pt cuantificarea grăsimii totale corporale – cu toate acestea fiecare are dezavantajele sale, astfel încât niciuna NU este ideală
cântărirea hidrostatică – în care un individ este cufundat în apă foarte precisă – dar costisitoare & greoaie
măsurătorile antropometrice – care compară grosimea pliului cutanat sunt mai uşoare – dar foarte dependente de operator
analiza impedanţei bioelectrice permite o măsurare indirectă utilă prin determinarea consumului energetic în repaus – dar necesită post alimentar pe parcursul nopţii
prin utilizarea IMC s-au alcătuit diferite categorii de greutate care reflectă grăsimea totală corporală
IMC poate (uneori) să supraestimeze (ca în cazul culturiştilor) / să subestimeze (la vârstnici) grăsimea totală corporală
sistemul de clasificare bazat pe IMC stă la baza selecţionării pacienţilor care primesc tratament pt faptul că sunt supraponderali / obezi
n
≥ 40 obezitate morbidă extrem de ridicat
O
2 grupuri de pacienţi candidaţi pt intervenţia chirurgicală
cei care au un IMC între 35 şi 40 + comorbidităţi semnificative concomitente – precum diabet / HTA arterială
cei cu un IMC de 40 / mai mare (NU este necesară prezenţa unei afecţiuni concomitente)
zi
MANAGEMENT – OBEZITATE
pacienţii cu obezitate morbidă pot necesita asistenţă medicală din cauza calităţii slabe a vieţii / a problemelor legate de imaginea de sine / a dorinţei de a preveni/↓ afecţiunile
Re
medicale asociate obezităţii – aceste comorbidităţi pot fi consecinţa modificărilor metabolice asociate excesului de grăsime, anume
o rezistenţa la insulină
o ateroscleroza
o dislipidemia
o trombozele venoase
o litiaza biliară
o suprasolicitărilor fizice secundare obezităţii – anume apneea în somn / boala articulară degenerativă / refluxul GI / incontinenţa urinară de stres
unele afecţiuni au etiologie mixtă – metabolică + fizică precum
o HTA
o infertilitate
o boli psihosociale
o IC
conform unei conferinţe de consens a National Institutes of Health (NIH) din 1991 – privind chirurgia GI pt obezitate severă pacienţii adulţi sunt candidaţi pt intervenţia
chirurgicală dacă îndeplinesc criteriile IMC de obezitate clinic severă & dacă regimurile pe bază de dietă + exerciţii fizice au eşuat / dacă sunt motivaţi + bine informaţi & dacă NU
prezintă afecţiuni psihologice semnificative
beneficiile preconizate ale unei intervenţii chirurgicale trebuie să depăşească riscurile
NU există CI absolute pt chirurgia bariatrică
CI RELATIVE – CHIRURGIE BARIATRICĂ
IC severă
boală coronariană instabilă
boală pulmonară în stadiu final
diagnosticul de / tratamentul activ al cancerului
ciroza cu hipertensiune portială
dependenţa necontrolată de droguri / alcool
capacitatea intelectuală grav afectată
n
pregătirea preoperatorie similară pt toate procedurile bariatrice & include
O
o stabilirea indicaţiei operatorii
o identificarea problemelor care pot interfera cu succesul intervenţiei chirurgicale
o evaluarea + tratarea comorbidităţilor
zi
evaluarea de rutină testare psihologică + evaluarea nutriţiei + evaluarea medicală
pacienţii care necesită o intervenţie de chirurgie bariatrică au mai multe şanse faţă de populaţia generală să dezvolte tulburări psihologice – precum
o depresia
Re
o tulburarea de anxietate generalizată
o somatizarea
o fobia socială
o tulburarea obsesiv-compulsivă
o abuzul de substanţe
o mâncatul compulsiv
o tulburarea de stres post-traumatic
majoritatea intervenţiilor bariatrice sunt precedate de evaluare psihologică o evaluare extinsă efectuată de un specialist în domeniul sănătăţii mintale va permite terapia
adecvată pt afecţiuni psihologice slab controlate & va identifica orice istoric de abuzuri fizice sau psihice care ar putea interfera cu recuperarea + adaptarea postchirurgicală
consilierea nutriţională preoperatorie ar trebui să includă
evaluarea aportului caloric real & necesar
screeningul pt obiceiurile alimentare nesănătoase
educaţia privind modificările dietetice postoperatorii necesare
uneori – o dietă preoperatorie cu un nivel de calorii foarte ↓ este recomandată pt a ↓ volumul hepatic – în vederea facilitării abordului chirurgical minim invaziv
asocierea evaluării condiţiei fizice utilă pt a determina nivelul de funcţionare de la care se porneşte & pt a oferi educaţie + resurse pt un program de exerciţii fizice postoperatorii
EVALUARE MEDICALĂ anamneză detaliată + examinare fizică sistematică pt a exclude cauzele endocrine tratabile ale obezităţii & py a identifica comorbidităţile
o evaluarea nutriţională de bază
o evaluarea CV – prin electrocardiogramă & eventual prin test de efort pt identificarea bolii coronariene oculte
EVALUARE RESPIRATORIE
o RX toracic
o recoltarea gazelor sanguine
o teste ale funcţiei pulmonare – cu atenţie specifică asupra unui eventual sindrom de obezitate-hipoventilaţie (hipercapnia de zi)
optimizarea statusului medical înainte de intervenţia chirurgicală necesită o abordare multidisciplinară
TRATAMENT
n
gestionarea pacienţilor supraponderali & obezi necesită o varietate de abilităţi ale specialiştilor din
diferite domenii medicale (medici nutriţionişti + dieteticieni + psihologi + kinetoterapeuţi) care lucrează ca
O
o echipă multidisciplinară pt a ajuta pacienţii să înveţe să facă schimbările de care au nevoie pe termen lung
în 1998 – NIH a elaborat o serie de recomandări privind identificarea + evaluarea + tratamentul supraponderalităţii
& obezităţii bazate pe TMC care să ghideze intervenţiile adecvate ce au ca scop ↓ ponderală aceste criterii
zi
ajută cadrele medicale în alegerea celei mai bune abordări pt obţinerea ↓ ponderale pt o persoană de orice greutate
tratamentul pt persoanele supraponderale & obeze se încadrează în 3 mari categorii
1. modificarea comportamentului (dietă + exerciţii fizice)
Re
2. farmacoterapie
3. intervenţie chirurgicală
toate cele 3 terapii sunt capabile să determine – în grade variabile – ↓ ponderală cu toate acestea – doar chirurgia bariatrică a reuşit să ajute pacienţii să piardă senmificativ în
greutat (fără a recâştiga pierderea)
MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI
parte critică a unui program comprehensiv de tratament a obezităţii & este asociată cu un
plan de schimbare a obiceiurilor alimentare
scopul tratamentului comportamental de a ajuta pacienţii să-şi schimbe obiceiurile
alimentare inadecvate care duc la obezitate
diferitele componente ale terapiei comportamentale pot include
o auto-monitorizarea aportului – piatra de temelie a terapiei comportamentale
de succes (persoanele obeze îşi subestimează deseori aportul alimentar – iar acest
tratament îi învaţă pe pacienţi să citească eticheta alimentelor & să înregistreze
cu exactitate ce au mâncat + cât au mâncat + nr total de calorii) – datele au arătat că
persoanele care îşi înregistrează aportul zilnic pierd mai mult în greutate decât
cele care NU înregistrează aportul zilnic
o controlul alimentaţiei emoţionale
o strategii de control al stimulului implică tehnici care ajută pacienţii să controleze mediul în care se află – de exemplu pacienţii învaţă să aibă la dispoziţie în casă alimente
mai sănătoase & să păstreze un memento pe uşa frigiderului pt a face exerciţii fizice & să se abţină de la mâncare în timp ce fac alte activităţi (precum vizionarea televiziunii)
o rezolvarea problemelor
o prevenirea recidivei parte importantă a terapiei comportamentale – oferă pacienţilor instrumente pe termen lung pe care le pot utiliza pt a reveni la obiceiurile sănătoase
INTERVENȚIE DIETETICĂ
ghidul NTH din 1998 recomandă modificări dietetice pt orice pacient care este obez & pt acei indivizi care sunt supraponderali + au comorbidităţi
n
2 FORME PRINCIPALE DE MODIFICARE DIETETICĂ ↓ aportului energetic (dieta) & ↑ consumului de energie (exerciţiu)
spre deosebire de ↓ aportului energetic ↑ consumului de energie este mult mai puţin eficientă în a determina ↓ ponderală – ↑ consumului energetic produce reduceri minime (atât ca
O
unică măsură – cât şi în combinaţie cu restricţii dietetice)
recomandările tipice ↑ activităţii pt a ajunge la un consum de energie de 1000 kcal/săptămână – acest lucru este foarte eficient atunci când este combinat cu antrenamentul de forţă
în prevenirea recuperării greutăţii după ↓ ponderală cu succes (din cauza rolului său în menţinerea greutăţii pe termen lung)
deşi sunt adesea eficiente pe termen scurt – modificările comportamentale + dietetice NU duc la succese pe termen lung
zi
menţinerea restricţiilor dietetice / unui protocol de exerciţii structurat poate fi dificilă – iar pacienţii renunţă frecvent
recidiva ↑ ponderale în care toată greutatea pierdută + kilograme suplimentare sunt acumulate din nou FRECVENTĂ – puţini indivizi care pierd în greutate prin modificarea
comportamentului sunt capabili să se menţină
Re
FARMACOTERAPIE
poate favoriza ↓ ponderală la pacienţii obezi selectaţi & ar trebui să aibă un rol doar ca parte a unui program cuprinzător de gestionare a greutăţii care include terapia
comportamentului + dietă + activitatea fizică
utilizarea eficientă a medicamentelor pt ↓ ponderală necesită terapie + monitorizare pe termen lung
în prezent – FDA a aprobat 6 medicamente anti-obezitate
o Fentermină – cel mai frecvent prescris medicament anti-obezitate
o Orlistat
o 1 doză fixă de fentermină + topiramat ER
o Lorcaserină
o 1 doză fixă de naltrexonă SR + bupropion SR
o Liraglutidă
INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
chirurgia rămâne singură modalitate dovedită a fi eficientă în inducerea + menţinerea ↓ ponderale & în ↓ morbidităţii + mortalităţii asociate obezităţii
în 1991 – NIH Consensus Development Conference a stabilit criteriile de selecţie a pacienţilor
pacienţi cu un IMC de 40 kg/m2 / mai mare
pacienţi cu un IMC de 35-40 kg/m2 cu comorbidităţi semnificative asociate obezităţii
în plus faţă de pragurile IMC stabilite în 1998 anterior menţionate potenţialii candidaţi la intervenţia chirurgicală trebuie să fi eşuat în încercările nonoperatorii de pierdere în
greutate & de asemenea, aceştia trebuie să fie stabili din punct de vedere psihologic + dispuşi să urmeze instrucţiunile de dietă postoperatorie & NU trebuie să aibă nicio cauză
medicală (ex – endocrină) a obezităţii
procedurile bariatrice induc pierderea în greutate prin ↓ aportului de energie – 3 mecanisme sunt responsabile de această ↓
tipuri de intervenții chirurgicale pt ↓ masei corporale
proceduri restrictive
bandare gastrică ajustabilă (BGA) – se inseră un inel ajustabil ce înconjoară fundul gastric & se realizează astfel un mic rezervor ce restricţionează volumul alimentelor
n
ingerate (prin insuflaţia + exuflaţia inelului se poate ajusta dimensiunea rezervorului gastric)
O
gastrectomie longitudinală (GL)
proceduri pt malabsorbție
diversie bilio-pancreatică
zi
diversie bilio-pancreatică cu switch duodenal (DBP / SD) – rezecţie gastrică + colecistectomie + secţionarea duodenului proximal & reanastomozarea acestuia cu o ansă
mai distală de intestin subţire & crearea unui conduct comun prin jejuno-ileostomie (↓ ponderală apare predominant secundar malabsorbţiei – iar complicaţiile asociate
malnutriţiei sunt mai frecvente după această procedură)
Re
combinație – malabsorbție + restricție
bypass gastric Roux-en-Y (BGRNY) – secţionarea inegală a stomacului cu creearea unui mic buzunar gastric + realizarea unei gastro-jejunostome Roux-en-Y (↓
ponderală apare prin ↓ volumului alimentar ingerat & printr-un grad de malabsorbţie)
procedeele chirurgicale laparoscopice cele mai frecvente – deoarece ↓ rata de infecţie a plăgii + apariţia eventraţiilor
ratele tuturor procedurilor continuă să crească anual în prezent – cele mai frecvente 4 operaţii bariatrice din Statele Unite sunt gastrectomia longitudinală (GL) + bypass-ul
gastric Roux-en-Y (BGRNY) + bandarea gastrică ajustabilă (BGA) + diversia biliopancreatică cu switch duodenal (DBP/SD)
GL – CEA MAI FRECVENTĂ INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ (depăşind recent BGRNY) pt pacienţii cu obezitate morbidă din SUA o procedură restrictivă în care
chirnrgul îndepărtează laparoscopic ≈ 85% din stomac astfel încât stomacul să ia forma unui tub (* NU ESTE REVERSIBILĂ !!!) – spre deosebire de multe alte forme de chirurgie
bariatrică inervaţia pilorului & a stomacului rămân intacte & GL are ca rezultat pierderea importantă în greutate + reducerea comorbiditătilor care depăşesc / sunt comparabile cu
cele ale altor proceduri bariatice acceptate
media ↓ ponderale în primii 2 ani este de la 60-75% din greutatea corporală în exces (GCE)
BGRNY – STANDARDUL DE AUR AL PROCEDURILOR BARIATRICE (deşi GL ar putea să îl înlocuiască în viitorul apropiat)
caracteristicile importante includ crearea unui mic rezervor gastric proximal & unei gastrojejunostomii Roux-en-Y
rezervorul gastric este creat prin rezecţia unei porţiuni din stomac
ansa Roux măsoară 75-150 cm lungime
↓ ponderală medie este de 60-80% din GCE în 2 ani
problemele nutrițonale tind să fie mai puţin severe decât cele ale DBP / DBP/SD – există date conform cărora ↓ ponderală pe termen lung este de 60% din GCE până la 15 ani
postprocedural
popularitatea BGA a ↓ în ultimii ani
motivul care stă la baza acestui declin este variabilitatea ↓ ponderale + complicaţiile bandării care necesită îndepărtarea acesteia
aspectele cheie ale acestei proceduri includ crearea unui rezervor gastric proximal folosind un inel gastric gonflabil + plasarea unui port de acces
tehnica pars flaccida creează un tunel gastric posterior de la mica curbă până la unghiul lui His & inelul este apoi poziţionat + securizat prin implicarea porțiunii sale
anterioare & prin sutura fundusului distal la rezervorul gastric proximal
portul de acces se pozițonează pe fascia muşchilor abdominali
reglarea inelului are loc prin instilarea unei soluţii sterile percutanat prin portul de acces
n
pacienţii cu inel ajustabil pierd 20-55% din GCE în primii ani de la procedură
diversia biliopancreatică cu / fără switch duodenal (DBP & DBP/SD) – o procedură mai complexă
O
DBP gastrectomie subtotală cu o reconstrucţie Roux-en-Y foarte distală
DBP/SD implică realizarea unui rezervor gastric tubular (similar cu GL) + rezecţie duodenală cu duodenojejunostomie & jejunoileostomie foarte distală
spre deosebire de celelalte proceduri – există o porţiune semnificativă de intestin subţire care este astfel exclus din circuitul digestiv & acest lucru duce la o ↓ a absorbţiei de
zi
calorii + nutrienţi
ambele operaţii pot avea ca rezultat pierderi de 70-90% din GCE în primii ani – dar problemele nutriţionale pot fi severe
Re
având în vedere riscul mai mare de complicaţii – inclusiv mortalitatea ↑ în comparaţie cu alte proceduri DBP & DBP/SD NU s-au bucurat de aceeaşi popularitate ca alte
proceduri bariatrice din SUA
COMPLICAȚII – OPERAȚII BARIATRICE
cunoaşterea complicaţiilor frecvente ale chirurgiei bariatrice esenţială în evaluarea & tratamentul
acestor pacienţi – astfel de complicaţii apar PRECOCE (perioperator / înainte ca pacientul să fie
externat din spital) / TARDIV (după ce pacientul a fost externat)
COMPLICAȚIILE TARDIVE pot apărea în câteva săptămâni / după ani de zile de
la intervenţia chirurgicală
pe lângă complicaţiile comune tuturor procedurilor chirurgicale – precum
sângerarea & infecţia fiecare tip de procedură bariatrică are complicaţiile sale unice
COMPARAȚIE – COMPLICAȚIILE PRECOCE & TARDIVE PT CELE MAI FRECVENTE 3 INTERVENȚII DE CHIRURGIE BARIATRICĂ
COMPLICAȚII PRECOCE COMPLICAȚII TARDIVE
tulburări nutriționale
fistulă anastomotică
ulcer marginal + stenoză peri-anastomotică
TVP + embolie pulmonară
hernie internă
BY-PASS GASTRIC ROUX-EN-Y sângerare
sindrom de ansă aferentă
infecție
litiază biliară
injurie splenică / viscerală
dilatația esofagului
n
O
tulburări nutriționale
TVP + embolie pulmonară
litiază biliară
sângerare
BANDARE GASTRICĂ AJUSTABILĂ derapajul inelului
infecție
dilatația esofagului
zi
injurie splenică / viscerală
ulcerație pe inel
fistulă anastomotică
Re
tulburări nutriționale
TVP + embolie pulmonară
ulcer marginal + stenoză peri-anastomotică
GASTRECTOMIE LONGITUDINALĂ sângerare
litiază biliară
infecție
injurie splenică / viscerală
COMPLICAȚII PRECOCE
FISTULĂ ANASTOMOTICĂ
SÂNGERARE POST-OPERATORIE
n
simptome tahicardie + ↓ hemoglobinei + hematemeză / melenă
pacienţii cu hemoragie postoperatorie substanţială care apare în primele ore după operaţie necesită intervenţie chirurgicală imediată
O
în unele cazuri – diagnosticul este stabilit după 24h & dacă pacientul este stabil dpdv hemodinamic tratamentul conservator este o opţiune
sângerarea postoperatorie după GL apare mai RAR decât în bypass-ul gastric (0,5%) & este de cele mai multe ori o sângerare în cavitatea abdominală
COMPLICAȚII TARDIVE
zi
TULBURĂRI NUTRIȚIONALE
este de aşteptat ca restricţia terapeutică de nutrienţi impusă de chirurgia bariatrica să determine (de asemenea) deficite nutritionale semnificative
Re
astfel de tulburări apar MAI FRECVENT la pacienţii la care se practică proceduri malabsorbtive (precum BGRNY) decât la cei cu proceduri restrictive (precum bandarea gastrică)
pacienţii chirurgicali bariatrici ar trebui să consume zilnic proteine suplimentar (60-80 g) pt a asigura necesarul metabolic al organismului – dar pacienţii care NU respectă regimul
pot dezvolta malnutriție protein-calorică
pot apărea diverse carenţe de vitamine & minerale carenţele de Fe & Vit. B12 & ac. folid & tiamină & Ca & Vit. D – CELE MAI IMPORTANTE
deficit de Fe – CEL MAI FRECVENT apare la <50% din pacienţii cu bypass gastric (rezervorul gastric produce o cantitate foarte mică de acid & prin urmare se absoarbe mai
puţin Fe) (* de asemenea – duodenul (o locaţie importantă pt absorbţia de Fe & Ca) este ocolit !!!)
pacienţii cu deficit de Fe preexistent & femeile care NU au ajuns la menopauză trebuie să ia zilnic 65 mg Fe elemental + vitamina C (care îmbunătăţeşte absorbţia)
deficitul de vitamină B12 – AL DOILEA CA FRECVENȚĂ poate produce simptome neurologice & anemie megaloblastică
în bypass-ul gastric stomacul distal este izolat de fluxul alimentar împiedicând FI să se combine cu vitamina B12 pt a permite absorbţia în ileon – din acest motiv la pacienţii cu
bypass gastric se administrează de rutină vitamina B12 IM / sublingual
deficitul de tiamină se prezintă adesea cu simptome neuropatice – iar suplimentarea zilnică de tiamină (de obicei sub formă de multivitamine) este importantă
absorbţia Ca ↓ scade la pacienţii cu bypass – iar suplimentarea de rutină a Ca & Vit. D este necesară pt a evita osteoporoza + osteomalacia
din cauza potenţialului de a dezvolta tulburări nutriţionale grave pacienţii bariatrici necesită monitorizare pe tot parcursul vieţii – o astfel de îngrijire implică de obicei vizite anuale
la medic pt controlul respectării recomandărilor dietetice + pt măsurrea nivelului vitaminelor A & B12 & D & E & al tiaminei & al acidului folie & al Ca & al prealbuminei
ULCER MAGINAL
un ulcer care apare pe versantul jejunal al gastrojejunostomiei astfel de ulcere rezultă din alterarea perfuziei mucoasei jejunale din cauza întreruperii alimentării cu sânge de
către linia de sutură mecanică a anastomozei
fumatul + utilizarea de AINS / steroizi & prednisonul pot contribui la apariţia ulcerului
pot apărea PRECOCE - la câteva săptămâni / TARDIV – la 1 an postoperator
simptome dureri abdominale + sângerare GI superioară + greaţă + vărsături – pacienţii pot slăbi din cauza fricii de a mânca (deoarece alimentele pot agrava simptomele)
ENDOSCOPIA SUPERIOARĂ stabileşte diagnosticul
TRATAMENT protecţia mucoasei GI cu IPP + sucralfat – uneori este necesar repaosul total al intestinului cu instituirea alimentaţiei parenterale
dacă ulcerul este refractar la tratamentul conservator revizuirea chirurgicală a gastrojejunostomiei poate fi necesară
STRICTURĂ
la pacienţii cu bypass stricturile apar la nivelul anastomozei gastrojejunale (conexiunea superioară a intestinului subţire cu rezervorul gastric)
n
pacienţii cu GL pot dezvolta strictură oriunde pe lungimea suturii mecanice
strictura apare în primele 3 luni după operaţie
O
în general – pacientul va relata că NU îşi poate diversifica cu altceva în afară de lichide
pacientul poate avea episoade frecvente de vărsături / regurgitare/reflux nocturn
ENDOSCOPIE SUPERIOARĂ procedura de diagnostic de elecţie
zi
dacă există o strictură dilatarea cu balonul pneumatic deschide regiunea afectată în bypass gastric & GL (uneori – sunt necesare dilataţii multiple)
HERNIE INTERNĂ
Re
reconfigurarea intestinului subţire în bypass-ul gastric necesită crearea unor breşe mezenterice – aceste breşe (care pot fi 2 / 3 în funcţie de tehnică) pot permite herniarea
colonului / intestinului subţire cu obstrucţia parțială / completă a acestora
simptomele – cele ale ocluziei intestinale dureri abdominale postprandiale + greaţă + vărsături
întrucât hernierea poate apărea intermitent simptomele pot evea evoluţie fluctuantă
un grad înalt de suspiciune al prezenţei herniilor interne la aceşti pacienţi permite stabilirea diagnosticului corect
este necesară explorarea chirurgicală – mai degrabă decât administrarea unui tratament conservator ca în situaţia unei obstrucţii parțiale a intestinului subţire
FRECVENT – la aceşti pacienţi se obţin imagini seriate radiologice după administrarea orală de substanţă de contrast ± CT aceste imagini pot fi normale într-un procent
mare de cazuri & prin urmare laparoscopia de diagnostic este necesară pt diagnosticarea + repararea defectului
poate apărea din cauza inflamaţiei jejunojenunostomiei – această complicaţie apare în termen de 1 lună după operaţie & are ca rezultat acumularea de secreţii biliare + pancreatice în
ansa aferentă & bontul gastric
simptome dureri abdominale + greaţă + vărsături nonbiloase
decompresia bontului gastric – prin plasarea unui tub de gastrostomie percutană asigură ameliorarea simptomatologiei – iar tubul rămâne pe loc până ce inflamaţia ↓ &
jejunojejunostomia redevine permeabilă
LITIAZĂ VEZICULARĂ
≈ 1/3 dintre pacienţii obezi vor dezvolta litiază veziculară în timpul ↓ ponderale rapide în urma operaţiei de bypass gastric
riscul de apariţie a litiazei veziculare este mai mic în cazul procedurilor chirurgicale restrictive – acest aspect a dus la administrarea de rutină a acidului ursodeoxicolic (300 mg
de 2 ori pe zi – timp de 6 luni postoperator) --- acest medicament ↓ riscul de apariţie a litiazei veziculare până la ≈ 2% din pacienţi // efectele secundare includ diaree + dispepsie +
dureri abdominale
deşi screeningul ecografic pt calculii biliari NU este efectuat la toţi pacienţii unii chirurgi vor practica colecistectomia la momentul operaţiei iniţiale – dacă pacienţii au antecedente
de litiază veziculară / colici biliare
MEDICAȚIE UTILĂ ÎN TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR CHIRURGIEI BARIATRICE
MEDICAMENT ACȚIUNE INDICAȚIE DOZAJ
normograma dozării heparinei utilizată în majoritatea spitalelor – 5000
HEPARINĂ inhibitor de antitrombină III TVP / EP
unități SC 3x/zi profilactic
n
HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ /
inhibitor de antitrombină III TVP / EP 1 mg/kg SC 2x/zi – terapeutic 40 mg SC zilnic / 2x/zi – profilaxie
ENOXAPARINPĂ
15 mg p.o. 2/zi 3x saptămâni
O
RIVAROXABAN inhibitor de factor Xa TVP / EP
apoi 20 mg p.o. zilnic – terapeutic
WARFARINĂ inhibitor de vit. K TVP / EP variază în funcție de parametrii pacienților – INR țintă = 2-3
inhibitor al formării
zi
ACID URSODEOXICOLIC calculi biliari 300 mg p.o. 2x/zi – profilactic
calculilor biliari
Re
alunecarea + eroziunea – inelului
alunecarea inelului – apare de obicei ca o complicaţie tardivă
are ca rezultat glisarea stomacului distal prin inel cu formarea unui rezervor gastric proximal mărit – alimentele se acumulează în această zonă & provoacă greaţă + vărsături
pacienţii pot dezvolta simptome de reflux
în cazuri grave – apare obstrucţia evacuării gastrice & (eventual) strangularea stomacului
îngustarea excesivă a inelului gastric poate produce dilatarea esofagului distal
diagnosticul se stabileşte cu ajutorul tranzitului baritat – care evidenţiază o dilataţie proximală + încetinirea pasajului substanţei de contrast + orientarea
necorespunzătoare a inelului gastric
tratamentul iniţial deflaţia completă a inelului – ocazional prolapsul / dilataţia se vor remite & inelul poate fi încet reumflat
reducerea operatorie a unui prolaps cu repoziţionarea / înlocuirea inelului – deseori necesară
eroziunea inelului în stomac – complicaţie relativ RARĂ (≈ 1%) pe termen lung
pacienţii se vor prezenta după luni / ani de la operaţie & unii vor observa ↓ restricţiei în alimentare // alţii vor dezvolta brusc o infecţie / colecţie de lichid la locul portului
tranzitul baritat oferă de obicei diagnosticul
endoscopia confirmă diagnosticul
tratament de obicei explorare chirurgicală – cu îndepărtarea inelului reglabil + închiderea oricărei breşe de la nivelul stomacului
din cauza numeroaselor complicaţii tardive & a eşecului în ceea ce priveşte ↓ ponderală multe inele gastrice au fost îndepărtate – iar pacienţii au fost supuşi unei proceduri
bariatrice secundare (precum bypass-ul gastric / GL)
n
o a vindecat diabetul la 76% dintre pacienţi
o a vindecat HTA la 61,7% dintre pacienţi
O
o a vindecat apneea obstructivă de somn la 85,7% dintre pacienţi
o a ↓ nivelul ridicat de colesterol la > 70% dintre pacienţi
alţi autori au raportat o ↓ absolută a mortalităţii cu 5% atunci când au comparat 1.035 de pacienţi care au suferit o intervenţie chirurgicală batiatrică cu un lot martor de 5.746 pacienţi
zi
– într-o monitorizare pe 5 ani
↓ în greutate cu 10% a
o ↓ HTA + hipercolesterolemia + DZ tip II
Re
o ↓ incidenţa preconizată a bolilor de inimă & AVC
o a ↑ speranţa de viaţă
recent – studiul suedez pe un lot de pacienţi obezi a descoperit o ↓ de 28% a ratei globale a mortalităţii în grupul chirurgical – comparativ cu pacienţii trataţi convenţional