OBEZITATE – TRATAMENT CHIRURGICAL

OBEZITATE
 OBEZITATE = BOALĂ CRONICĂ A EXCESULUI DE ȚESUT ADIPOS  ETIOLOGIE MULTIPLĂ
 genetică
 de mediu
 comportamentală
 neurohormonală
 CHIRURGIA BARIATRICĂ / CHIRURGIA PT ↓ PONDERALĂ  singura opţiune de tratament eficientă & durabilă pt cei care suferă de obezitate morbidă – frecvenţa
practicării chirurgiei bariatrice a cunoscut o creştere accelerată în ultimul deceniu
 obezitatea  rezultatul unui dezechilibru al homeostazei energetice – homeostazia energetică presupune un echilibm constant între aportul & consumul de energie
 oamenii au dezvoltat multiple mecanisme pt menţinerea homeostazei energetice  o acumulare calorică ⊕ duce la stocarea excesului de energie sub formă de grăsime – acest exces
energetic se poate datora ↑ aportului de energie / ↓ cheltuielilor energetice
 doar 10 kcal/zi (un biscuit sărat) de energie suplimentară  poate duce la o ↑ ponderală de 1 lb pe parcursul unui an
 influenţele genetice + cele ale mediului  responsabile de dezvoltarea obezităţii (* de exemplu – aportul de energie poate ↑ consecutiv alterării mecanismelor de reglare a apetitului,
(care este de natură genetică) / secundar unei disponibilităţi mai mari a alimentelor (care este o cauză de mediu) !!!)
 consumul redus de energie  poate rezulta dintr-un metabolism corporal ↓ determinat genetic / dintr-un stil de viaţă sedentar influenţat de mediu
 multitudinea de potenţiale surse pt ↑ în greutate  accentuează natura multifactorială a obezităţii

FIZIOLOGIE – REGLARE APETIT

 reglarea apetitului  o zonă de cercetare intensă în ultimul deceniu – sporind înţelegerea

n
homeostaziei energetice
 hipotalamusul + stomacul + adipocitul  joacă roluri importante în acest proces complex

O
 eliberarea hormonului grelină din celulele oxintice gastrice  stimulează aportul alimentar – acest
compus stimulează eliberarea de neuropeptide la nivelul CENTRULUI FOAMEI al
hipotalamusului & ↑ consumul caloric
 pt a semnaliza o încărcare calorică adecvată  adipocitul eliberează hormonul leptină – care

zi
activează CENTRUL SAȚIETĂȚII din hipotalamus & duce la ↓ aportului alimentar
 astfel – stomacul + adipocitul + hipotalamusul constituie o axă hormonală complexă care ajută la
controlul homeostazei energetice prin reglarea apetitului  disfuncţionalitatea acestei axe poate

Re
produce un dezechilibru energetic cu consecinţe metabolice importante (de exemplu – un deficit al
receptorului de leptină are ca rezultat pierderea semnalului de saţietate & dezvoltarea obezităţii)
 supraproducţia de grelină  contribuie la hiperfagia + obezitatea observată la pacienţii cu
sdr. Prader-Willi
CLASIFICARE – OBEZITATE

 obezitatea este o afecţiune medicală în care excesul de grăsime corporală poate avea un efect ⊖ asupra sănătăţii
 determinarea obezității  se realizează în mod tipic prin măsurători antropometrice – în primul rând prin indicele de masă corporală (IMC) (este un indicator brut al grăsimii
corporale la nivelul populaţiei)
 IMC  a fost utilizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca standard pt evaluarea obezităţii de peste 30 de ani & se calculează împărțind greutatea unei persoane în kilograme la
pătratul înălţimii sale în metri

 IMC  NU ia în considerare factori precum musculatura / perimetrul corporal / densitatea osoasă (* IMC poate fi deosebit de inexact pt cei care sunt în formă fizică bună & au o
masă musculară ↑ - aceşti pacienţi vor cântări mai mult & vor avea un lMC ridicat chiar dacă probabil au un procent normal de grăsime corporală)
 există mai multe tehnici pt cuantificarea grăsimii totale corporale – cu toate acestea fiecare are dezavantajele sale, astfel încât niciuna NU este ideală
 cântărirea hidrostatică – în care un individ este cufundat în apă  foarte precisă – dar costisitoare & greoaie
 măsurătorile antropometrice – care compară grosimea pliului cutanat  sunt mai uşoare – dar foarte dependente de operator
 analiza impedanţei bioelectrice  permite o măsurare indirectă utilă prin determinarea consumului energetic în repaus – dar necesită post alimentar pe parcursul nopţii
 prin utilizarea IMC  s-au alcătuit diferite categorii de greutate care reflectă grăsimea totală corporală
 IMC poate (uneori)  să supraestimeze (ca în cazul culturiştilor) / să subestimeze (la vârstnici) grăsimea totală corporală
 sistemul de clasificare bazat pe IMC  stă la baza selecţionării pacienţilor care primesc tratament pt faptul că sunt supraponderali / obezi

CLASIFICARE GREUTATE CORPORALĂ & RISC DE BOALĂ – CONFORM IMC

IMC CLASIFICARE GREUTATE CORPORALĂ RISC DE BOALĂ
< 18,5 subponderal ↑
18,5 – 24,9 normoponderal normal
25 – 29,9 supraponderal ↑
30 – 39,9 obezitate ridicat / foarte ridicat

n
≥ 40 obezitate morbidă extrem de ridicat

O
2 grupuri de pacienţi  candidaţi pt intervenţia chirurgicală
 cei care au un IMC între 35 şi 40 + comorbidităţi semnificative concomitente – precum diabet / HTA arterială
 cei cu un IMC de 40 / mai mare (NU este necesară prezenţa unei afecţiuni concomitente)

zi
MANAGEMENT – OBEZITATE

 pacienţii cu obezitate morbidă  pot necesita asistenţă medicală din cauza calităţii slabe a vieţii / a problemelor legate de imaginea de sine / a dorinţei de a preveni/↓ afecţiunile

Re
medicale asociate obezităţii – aceste comorbidităţi pot fi consecinţa modificărilor metabolice asociate excesului de grăsime, anume
o rezistenţa la insulină
o ateroscleroza
o dislipidemia
 o trombozele venoase
o litiaza biliară
o suprasolicitărilor fizice secundare obezităţii – anume apneea în somn / boala articulară degenerativă / refluxul GI / incontinenţa urinară de stres
 unele afecţiuni au etiologie mixtă – metabolică + fizică  precum
o HTA
o infertilitate
o boli psihosociale
o IC
 conform unei conferinţe de consens a National Institutes of Health (NIH) din 1991 – privind chirurgia GI pt obezitate severă  pacienţii adulţi sunt candidaţi pt intervenţia
chirurgicală dacă îndeplinesc criteriile IMC de obezitate clinic severă & dacă regimurile pe bază de dietă + exerciţii fizice au eşuat / dacă sunt motivaţi + bine informaţi & dacă NU
prezintă afecţiuni psihologice semnificative
 beneficiile preconizate ale unei intervenţii chirurgicale  trebuie să depăşească riscurile
 NU există CI absolute pt chirurgia bariatrică
 CI RELATIVE – CHIRURGIE BARIATRICĂ
 IC severă
 boală coronariană instabilă
 boală pulmonară în stadiu final
 diagnosticul de / tratamentul activ al cancerului
 ciroza cu hipertensiune portială
 dependenţa necontrolată de droguri / alcool
 capacitatea intelectuală grav afectată

n
 pregătirea preoperatorie  similară pt toate procedurile bariatrice & include

O
o stabilirea indicaţiei operatorii
o identificarea problemelor care pot interfera cu succesul intervenţiei chirurgicale
o evaluarea + tratarea comorbidităţilor

zi
 evaluarea de rutină  testare psihologică + evaluarea nutriţiei + evaluarea medicală
 pacienţii care necesită o intervenţie de chirurgie bariatrică  au mai multe şanse faţă de populaţia generală să dezvolte tulburări psihologice – precum
o depresia

Re
o tulburarea de anxietate generalizată
o somatizarea
o fobia socială
o tulburarea obsesiv-compulsivă
 o abuzul de substanţe
o mâncatul compulsiv
o tulburarea de stres post-traumatic
 majoritatea intervenţiilor bariatrice sunt precedate de evaluare psihologică  o evaluare extinsă efectuată de un specialist în domeniul sănătăţii mintale va permite terapia
adecvată pt afecţiuni psihologice slab controlate & va identifica orice istoric de abuzuri fizice sau psihice care ar putea interfera cu recuperarea + adaptarea postchirurgicală
 consilierea nutriţională preoperatorie ar trebui să includă
 evaluarea aportului caloric real & necesar
 screeningul pt obiceiurile alimentare nesănătoase
 educaţia privind modificările dietetice postoperatorii necesare
 uneori – o dietă preoperatorie cu un nivel de calorii foarte ↓ este recomandată pt a ↓ volumul hepatic – în vederea facilitării abordului chirurgical minim invaziv
 asocierea evaluării condiţiei fizice  utilă pt a determina nivelul de funcţionare de la care se porneşte & pt a oferi educaţie + resurse pt un program de exerciţii fizice postoperatorii
 EVALUARE MEDICALĂ  anamneză detaliată + examinare fizică sistematică pt a exclude cauzele endocrine tratabile ale obezităţii & py a identifica comorbidităţile
o evaluarea nutriţională de bază
o evaluarea CV – prin electrocardiogramă & eventual prin test de efort pt identificarea bolii coronariene oculte
 EVALUARE RESPIRATORIE
o RX toracic
o recoltarea gazelor sanguine
o teste ale funcţiei pulmonare – cu atenţie specifică asupra unui eventual sindrom de obezitate-hipoventilaţie (hipercapnia de zi)
 optimizarea statusului medical înainte de intervenţia chirurgicală  necesită o abordare multidisciplinară

TRATAMENT

n
 gestionarea pacienţilor supraponderali & obezi  necesită o varietate de abilităţi ale specialiştilor din
diferite domenii medicale (medici nutriţionişti + dieteticieni + psihologi + kinetoterapeuţi) care lucrează ca

O
o echipă multidisciplinară pt a ajuta pacienţii să înveţe să facă schimbările de care au nevoie pe termen lung
 în 1998 – NIH a elaborat o serie de recomandări privind identificarea + evaluarea + tratamentul supraponderalităţii
& obezităţii bazate pe TMC care să ghideze intervenţiile adecvate ce au ca scop ↓ ponderală  aceste criterii

zi
ajută cadrele medicale în alegerea celei mai bune abordări pt obţinerea ↓ ponderale pt o persoană de orice greutate
 tratamentul pt persoanele supraponderale & obeze  se încadrează în 3 mari categorii
1. modificarea comportamentului (dietă + exerciţii fizice)

Re
2. farmacoterapie
3. intervenţie chirurgicală
 toate cele 3 terapii sunt capabile să determine – în grade variabile – ↓ ponderală  cu toate acestea – doar chirurgia bariatrică a reuşit să ajute pacienţii să piardă senmificativ în
greutat (fără a recâştiga pierderea)
MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI

 parte critică a unui program comprehensiv de tratament a obezităţii & este asociată cu un
plan de schimbare a obiceiurilor alimentare
 scopul tratamentului comportamental  de a ajuta pacienţii să-şi schimbe obiceiurile
alimentare inadecvate care duc la obezitate
 diferitele componente ale terapiei comportamentale pot include
o auto-monitorizarea aportului – piatra de temelie a terapiei comportamentale
de succes (persoanele obeze îşi subestimează deseori aportul alimentar – iar acest
tratament îi învaţă pe pacienţi să citească eticheta alimentelor & să înregistreze
cu exactitate ce au mâncat + cât au mâncat + nr total de calorii) – datele au arătat că
persoanele care îşi înregistrează aportul zilnic pierd mai mult în greutate decât
cele care NU înregistrează aportul zilnic
o controlul alimentaţiei emoţionale
o strategii de control al stimulului  implică tehnici care ajută pacienţii să controleze mediul în care se află – de exemplu pacienţii învaţă să aibă la dispoziţie în casă alimente
mai sănătoase & să păstreze un memento pe uşa frigiderului pt a face exerciţii fizice & să se abţină de la mâncare în timp ce fac alte activităţi (precum vizionarea televiziunii)
o rezolvarea problemelor
o prevenirea recidivei  parte importantă a terapiei comportamentale – oferă pacienţilor instrumente pe termen lung pe care le pot utiliza pt a reveni la obiceiurile sănătoase

INTERVENȚIE DIETETICĂ

 ghidul NTH din 1998 recomandă modificări dietetice pt orice pacient care este obez & pt acei indivizi care sunt supraponderali + au comorbidităţi

n
 2 FORME PRINCIPALE DE MODIFICARE DIETETICĂ  ↓ aportului energetic (dieta) & ↑ consumului de energie (exerciţiu)
 spre deosebire de ↓ aportului energetic  ↑ consumului de energie este mult mai puţin eficientă în a determina ↓ ponderală – ↑ consumului energetic produce reduceri minime (atât ca

O
unică măsură – cât şi în combinaţie cu restricţii dietetice)
 recomandările tipice  ↑ activităţii pt a ajunge la un consum de energie de 1000 kcal/săptămână – acest lucru este foarte eficient atunci când este combinat cu antrenamentul de forţă
în prevenirea recuperării greutăţii după ↓ ponderală cu succes (din cauza rolului său în menţinerea greutăţii pe termen lung)
 deşi sunt adesea eficiente pe termen scurt – modificările comportamentale + dietetice NU duc la succese pe termen lung

zi
 menţinerea restricţiilor dietetice / unui protocol de exerciţii structurat  poate fi dificilă – iar pacienţii renunţă frecvent
 recidiva ↑ ponderale în care toată greutatea pierdută + kilograme suplimentare sunt acumulate din nou  FRECVENTĂ – puţini indivizi care pierd în greutate prin modificarea
comportamentului sunt capabili să se menţină

Re
FARMACOTERAPIE

 poate favoriza ↓ ponderală la pacienţii obezi selectaţi & ar trebui să aibă un rol doar ca parte a unui program cuprinzător de gestionare a greutăţii care include  terapia
comportamentului + dietă + activitatea fizică
 utilizarea eficientă a medicamentelor pt ↓ ponderală  necesită terapie + monitorizare pe termen lung
 în prezent – FDA a aprobat 6 medicamente anti-obezitate
o Fentermină – cel mai frecvent prescris medicament anti-obezitate
o Orlistat
o 1 doză fixă de fentermină + topiramat ER
o Lorcaserină
o 1 doză fixă de naltrexonă SR + bupropion SR
o Liraglutidă

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ

 chirurgia rămâne singură modalitate dovedită a fi eficientă în inducerea + menţinerea ↓ ponderale & în ↓ morbidităţii + mortalităţii asociate obezităţii
 în 1991 – NIH Consensus Development Conference a stabilit criteriile de selecţie a pacienţilor
 pacienţi cu un IMC de 40 kg/m2 / mai mare
 pacienţi cu un IMC de 35-40 kg/m2 cu comorbidităţi semnificative asociate obezităţii
 în plus faţă de pragurile IMC stabilite în 1998 anterior menţionate  potenţialii candidaţi la intervenţia chirurgicală trebuie să fi eşuat în încercările nonoperatorii de pierdere în
greutate & de asemenea, aceştia trebuie să fie stabili din punct de vedere psihologic + dispuşi să urmeze instrucţiunile de dietă postoperatorie & NU trebuie să aibă nicio cauză
medicală (ex – endocrină) a obezităţii
 procedurile bariatrice  induc pierderea în greutate prin ↓ aportului de energie – 3 mecanisme sunt responsabile de această ↓
 tipuri de intervenții chirurgicale pt ↓ masei corporale
 proceduri restrictive
 bandare gastrică ajustabilă (BGA) – se inseră un inel ajustabil ce înconjoară fundul gastric & se realizează astfel un mic rezervor ce restricţionează volumul alimentelor

n
ingerate (prin insuflaţia + exuflaţia inelului se poate ajusta dimensiunea rezervorului gastric)

O
 gastrectomie longitudinală (GL)
 proceduri pt malabsorbție
 diversie bilio-pancreatică

zi
 diversie bilio-pancreatică cu switch duodenal (DBP / SD) – rezecţie gastrică + colecistectomie + secţionarea duodenului proximal & reanastomozarea acestuia cu o ansă
mai distală de intestin subţire & crearea unui conduct comun prin jejuno-ileostomie (↓ ponderală apare predominant secundar malabsorbţiei – iar complicaţiile asociate
malnutriţiei sunt mai frecvente după această procedură)

Re
 combinație – malabsorbție + restricție
 bypass gastric Roux-en-Y (BGRNY) – secţionarea inegală a stomacului cu creearea unui mic buzunar gastric + realizarea unei gastro-jejunostome Roux-en-Y (↓
ponderală apare prin ↓ volumului alimentar ingerat & printr-un grad de malabsorbţie)
 procedeele chirurgicale laparoscopice  cele mai frecvente – deoarece ↓ rata de infecţie a plăgii + apariţia eventraţiilor
 ratele tuturor procedurilor continuă să crească anual  în prezent – cele mai frecvente 4 operaţii bariatrice din Statele Unite sunt gastrectomia longitudinală (GL) + bypass-ul
gastric Roux-en-Y (BGRNY) + bandarea gastrică ajustabilă (BGA) + diversia biliopancreatică cu switch duodenal (DBP/SD)
 GL – CEA MAI FRECVENTĂ INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ (depăşind recent BGRNY) pt pacienţii cu obezitate morbidă din SUA  o procedură restrictivă în care
chirnrgul îndepărtează laparoscopic ≈ 85% din stomac astfel încât stomacul să ia forma unui tub (* NU ESTE REVERSIBILĂ !!!) – spre deosebire de multe alte forme de chirurgie
bariatrică  inervaţia pilorului & a stomacului rămân intacte & GL are ca rezultat pierderea importantă în greutate + reducerea comorbiditătilor care depăşesc / sunt comparabile cu
cele ale altor proceduri bariatice acceptate
 media ↓ ponderale în primii 2 ani este de la 60-75% din greutatea corporală în exces (GCE)
 BGRNY – STANDARDUL DE AUR AL PROCEDURILOR BARIATRICE (deşi GL ar putea să îl înlocuiască în viitorul apropiat)
 caracteristicile importante includ crearea unui mic rezervor gastric proximal & unei gastrojejunostomii Roux-en-Y
 rezervorul gastric este creat prin rezecţia unei porţiuni din stomac
 ansa Roux măsoară 75-150 cm lungime
 ↓ ponderală medie este de 60-80% din GCE în 2 ani
 problemele nutrițonale tind să fie mai puţin severe decât cele ale DBP / DBP/SD – există date conform cărora ↓ ponderală pe termen lung este de 60% din GCE până la 15 ani
postprocedural
 popularitatea BGA a ↓ în ultimii ani
 motivul care stă la baza acestui declin este variabilitatea ↓ ponderale + complicaţiile bandării care necesită îndepărtarea acesteia
 aspectele cheie ale acestei proceduri includ crearea unui rezervor gastric proximal folosind un inel gastric gonflabil + plasarea unui port de acces
 tehnica pars flaccida creează un tunel gastric posterior de la mica curbă până la unghiul lui His & inelul este apoi poziţionat + securizat prin implicarea porțiunii sale
anterioare & prin sutura fundusului distal la rezervorul gastric proximal
 portul de acces se pozițonează pe fascia muşchilor abdominali
 reglarea inelului are loc prin instilarea unei soluţii sterile percutanat prin portul de acces

n
 pacienţii cu inel ajustabil pierd 20-55% din GCE în primii ani de la procedură
 diversia biliopancreatică cu / fără switch duodenal (DBP & DBP/SD) – o procedură mai complexă

O
 DBP  gastrectomie subtotală cu o reconstrucţie Roux-en-Y foarte distală
 DBP/SD  implică realizarea unui rezervor gastric tubular (similar cu GL) + rezecţie duodenală cu duodenojejunostomie & jejunoileostomie foarte distală
 spre deosebire de celelalte proceduri – există o porţiune semnificativă de intestin subţire care este astfel exclus din circuitul digestiv & acest lucru duce la o ↓ a absorbţiei de

zi
calorii + nutrienţi
 ambele operaţii pot avea ca rezultat pierderi de 70-90% din GCE în primii ani – dar problemele nutriţionale pot fi severe

Re
 având în vedere riscul mai mare de complicaţii – inclusiv mortalitatea ↑ în comparaţie cu alte proceduri  DBP & DBP/SD NU s-au bucurat de aceeaşi popularitate ca alte
proceduri bariatrice din SUA
COMPLICAȚII – OPERAȚII BARIATRICE
 cunoaşterea complicaţiilor frecvente ale chirurgiei bariatrice  esenţială în evaluarea & tratamentul
acestor pacienţi – astfel de complicaţii apar PRECOCE (perioperator / înainte ca pacientul să fie
externat din spital) / TARDIV (după ce pacientul a fost externat)
 COMPLICAȚIILE TARDIVE  pot apărea în câteva săptămâni / după ani de zile de
la intervenţia chirurgicală
 pe lângă complicaţiile comune tuturor procedurilor chirurgicale – precum
sângerarea & infecţia  fiecare tip de procedură bariatrică are complicaţiile sale unice

COMPARAȚIE – COMPLICAȚIILE PRECOCE & TARDIVE PT CELE MAI FRECVENTE 3 INTERVENȚII DE CHIRURGIE BARIATRICĂ
COMPLICAȚII PRECOCE COMPLICAȚII TARDIVE

tulburări nutriționale
fistulă anastomotică
ulcer marginal + stenoză peri-anastomotică
TVP + embolie pulmonară
hernie internă
BY-PASS GASTRIC ROUX-EN-Y sângerare
sindrom de ansă aferentă
infecție
litiază biliară
injurie splenică / viscerală
dilatația esofagului

n
O
tulburări nutriționale
TVP + embolie pulmonară
litiază biliară
sângerare
BANDARE GASTRICĂ AJUSTABILĂ derapajul inelului
infecție
dilatația esofagului

zi
injurie splenică / viscerală
ulcerație pe inel

fistulă anastomotică

Re
tulburări nutriționale
TVP + embolie pulmonară
ulcer marginal + stenoză peri-anastomotică
GASTRECTOMIE LONGITUDINALĂ sângerare
litiază biliară
infecție
injurie splenică / viscerală
COMPLICAȚII PRECOCE

FISTULĂ ANASTOMOTICĂ

 apare în procedurile care necesită capsare / anastomoză

 fistulele pot apărea la 1-5% dintre pacienţii la care se practică GL / bypass gastric / DBP/SD – deşi testarea intraoperatorie a anastomozei poate ↓ acest risc fistula rămâne una dintre
cele mai frecvente complicaţii
 cea mai frecventă localizare a fistulei în bypass-ul gastric  la nivelul gastrojejunostomiei
 cea mai frecventă localizare a fistulei în GL  la nivelul liniei de sutură mecanică din apropierea joncţiunii GE
 semnele & simptomele clasice ale peritonitei  pot să NU fie prezente / pot fi dificil de recunoscut la pacientul obez
 durerea abdominală + tahicardia inexplicabilă + tahipnea + hipoxia  ar trebui să ridice suspiciunea de fistulă
 un drenaj cu aspect anormal pe un tub de dren plasat intraoperator în vecinătatea anastomozei  foarte sugestiv pt fistulă
 imagistica promptă prin tranzit baritat / CT abdominal cu contrast oral  poate preciza diagnosticul
 tratamentul conservator  antibiotice IV + drenaj percutanat (stent endoscopic pt fistule mici) + alimentaţie parenterală – poate fi o opţiune la pacientul stabil hemodinamic
 dacă trat. conservator eşuează / dacă pacientul este instabil dpdv clinic  se efectuează explorare chirurgicală imediată + drenaj + repararea fistulei (dacă este posibil)

SÂNGERARE POST-OPERATORIE

 COMPLICAȚIE PRECOCE GRAVĂ (1-5%) – ÎN URMA BYPASS-ULUI GASTRIC

 există 2 tipuri de hemoragii postoperatorii care apar în urma BGRNY
1. sângerarea în cavitatea abdominală (intra-abdominală) – posibil din liniile de sutură mecanică de la nivelul gastrojejunostomiei / rezervorului gastric / jejunojejunostomiei /
stomacului exclus
2. sângerarea intraluminală – în aceleaşi locuri menţionate anterior
 dacă a fost plasat un tub de dren  exteriorizarea / nu a sângelui ajuta la distincţia dintre cele 2 tipuri

n
 simptome  tahicardie + ↓ hemoglobinei + hematemeză / melenă
 pacienţii cu hemoragie postoperatorie substanţială care apare în primele ore după operaţie  necesită intervenţie chirurgicală imediată

O
 în unele cazuri – diagnosticul este stabilit după 24h & dacă pacientul este stabil dpdv hemodinamic  tratamentul conservator este o opţiune
 sângerarea postoperatorie după GL  apare mai RAR decât în bypass-ul gastric (0,5%) & este de cele mai multe ori o sângerare în cavitatea abdominală

COMPLICAȚII TARDIVE

zi
TULBURĂRI NUTRIȚIONALE

 este de aşteptat ca restricţia terapeutică de nutrienţi impusă de chirurgia bariatrica să determine (de asemenea) deficite nutritionale semnificative

Re
 astfel de tulburări apar MAI FRECVENT  la pacienţii la care se practică proceduri malabsorbtive (precum BGRNY) decât la cei cu proceduri restrictive (precum bandarea gastrică)
 pacienţii chirurgicali bariatrici ar trebui să consume zilnic proteine suplimentar (60-80 g)  pt a asigura necesarul metabolic al organismului – dar pacienţii care NU respectă regimul
pot dezvolta malnutriție protein-calorică
 pot apărea diverse carenţe de vitamine & minerale  carenţele de Fe & Vit. B12 & ac. folid & tiamină & Ca & Vit. D – CELE MAI IMPORTANTE
 deficit de Fe – CEL MAI FRECVENT  apare la <50% din pacienţii cu bypass gastric (rezervorul gastric produce o cantitate foarte mică de acid & prin urmare se absoarbe mai
puţin Fe) (* de asemenea – duodenul (o locaţie importantă pt absorbţia de Fe & Ca) este ocolit !!!)
 pacienţii cu deficit de Fe preexistent & femeile care NU au ajuns la menopauză  trebuie să ia zilnic 65 mg Fe elemental + vitamina C (care îmbunătăţeşte absorbţia)
 deficitul de vitamină B12 – AL DOILEA CA FRECVENȚĂ  poate produce simptome neurologice & anemie megaloblastică
 în bypass-ul gastric stomacul distal este izolat de fluxul alimentar  împiedicând FI să se combine cu vitamina B12 pt a permite absorbţia în ileon – din acest motiv la pacienţii cu
bypass gastric se administrează de rutină vitamina B12 IM / sublingual
 deficitul de tiamină  se prezintă adesea cu simptome neuropatice – iar suplimentarea zilnică de tiamină (de obicei sub formă de multivitamine) este importantă
 absorbţia Ca ↓ scade la pacienţii cu bypass – iar suplimentarea de rutină a Ca & Vit. D este necesară pt a evita osteoporoza + osteomalacia
 din cauza potenţialului de a dezvolta tulburări nutriţionale grave  pacienţii bariatrici necesită monitorizare pe tot parcursul vieţii – o astfel de îngrijire implică de obicei vizite anuale
la medic pt controlul respectării recomandărilor dietetice + pt măsurrea nivelului vitaminelor A & B12 & D & E & al tiaminei & al acidului folie & al Ca & al prealbuminei

ULCER MAGINAL

 un ulcer care apare pe versantul jejunal al gastrojejunostomiei  astfel de ulcere rezultă din alterarea perfuziei mucoasei jejunale din cauza întreruperii alimentării cu sânge de
către linia de sutură mecanică a anastomozei
 fumatul + utilizarea de AINS / steroizi & prednisonul  pot contribui la apariţia ulcerului
 pot apărea  PRECOCE - la câteva săptămâni / TARDIV – la 1 an postoperator
 simptome  dureri abdominale + sângerare GI superioară + greaţă + vărsături – pacienţii pot slăbi din cauza fricii de a mânca (deoarece alimentele pot agrava simptomele)
 ENDOSCOPIA SUPERIOARĂ  stabileşte diagnosticul
 TRATAMENT  protecţia mucoasei GI cu IPP + sucralfat – uneori este necesar repaosul total al intestinului cu instituirea alimentaţiei parenterale
 dacă ulcerul este refractar la tratamentul conservator  revizuirea chirurgicală a gastrojejunostomiei poate fi necesară

STRICTURĂ

 la pacienţii cu bypass  stricturile apar la nivelul anastomozei gastrojejunale (conexiunea superioară a intestinului subţire cu rezervorul gastric)

n
 pacienţii cu GL  pot dezvolta strictură oriunde pe lungimea suturii mecanice
 strictura apare în primele 3 luni după operaţie

O
 în general – pacientul va relata că NU îşi poate diversifica cu altceva în afară de lichide
 pacientul poate avea episoade frecvente de vărsături / regurgitare/reflux nocturn
 ENDOSCOPIE SUPERIOARĂ  procedura de diagnostic de elecţie


zi
dacă există o strictură  dilatarea cu balonul pneumatic deschide regiunea afectată în bypass gastric & GL (uneori – sunt necesare dilataţii multiple)

HERNIE INTERNĂ

Re
 reconfigurarea intestinului subţire în bypass-ul gastric  necesită crearea unor breşe mezenterice – aceste breşe (care pot fi 2 / 3 în funcţie de tehnică) pot permite herniarea
colonului / intestinului subţire cu obstrucţia parțială / completă a acestora
 simptomele – cele ale ocluziei intestinale  dureri abdominale postprandiale + greaţă + vărsături
 întrucât hernierea poate apărea intermitent  simptomele pot evea evoluţie fluctuantă
 un grad înalt de suspiciune al prezenţei herniilor interne la aceşti pacienţi  permite stabilirea diagnosticului corect
 este necesară explorarea chirurgicală – mai degrabă decât administrarea unui tratament conservator ca în situaţia unei obstrucţii parțiale a intestinului subţire
 FRECVENT – la aceşti pacienţi se obţin imagini seriate radiologice după administrarea orală de substanţă de contrast ± CT  aceste imagini pot fi normale într-un procent
mare de cazuri & prin urmare laparoscopia de diagnostic este necesară pt diagnosticarea + repararea defectului

OBSTRUCȚIA ANSEI BILIOPANCREATICE

 poate apărea din cauza inflamaţiei jejunojenunostomiei – această complicaţie apare în termen de 1 lună după operaţie & are ca rezultat acumularea de secreţii biliare + pancreatice în
ansa aferentă & bontul gastric
 simptome  dureri abdominale + greaţă + vărsături nonbiloase
 decompresia bontului gastric – prin plasarea unui tub de gastrostomie percutană  asigură ameliorarea simptomatologiei – iar tubul rămâne pe loc până ce inflamaţia ↓ &
jejunojejunostomia redevine permeabilă

LITIAZĂ VEZICULARĂ

 ≈ 1/3 dintre pacienţii obezi vor dezvolta litiază veziculară în timpul ↓ ponderale rapide în urma operaţiei de bypass gastric
 riscul de apariţie a litiazei veziculare  este mai mic în cazul procedurilor chirurgicale restrictive – acest aspect a dus la administrarea de rutină a acidului ursodeoxicolic (300 mg
de 2 ori pe zi – timp de 6 luni postoperator) --- acest medicament ↓ riscul de apariţie a litiazei veziculare până la ≈ 2% din pacienţi // efectele secundare includ diaree + dispepsie +
dureri abdominale
 deşi screeningul ecografic pt calculii biliari NU este efectuat la toţi pacienţii  unii chirurgi vor practica colecistectomia la momentul operaţiei iniţiale – dacă pacienţii au antecedente
de litiază veziculară / colici biliare
MEDICAȚIE UTILĂ ÎN TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR CHIRURGIEI BARIATRICE
MEDICAMENT ACȚIUNE INDICAȚIE DOZAJ
normograma dozării heparinei utilizată în majoritatea spitalelor – 5000
HEPARINĂ inhibitor de antitrombină III TVP / EP
unități SC 3x/zi profilactic

n
HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ /
inhibitor de antitrombină III TVP / EP 1 mg/kg SC 2x/zi – terapeutic 40 mg SC zilnic / 2x/zi – profilaxie
ENOXAPARINPĂ
15 mg p.o. 2/zi 3x saptămâni

O
RIVAROXABAN inhibitor de factor Xa TVP / EP
apoi 20 mg p.o. zilnic – terapeutic
WARFARINĂ inhibitor de vit. K TVP / EP variază în funcție de parametrii pacienților – INR țintă = 2-3
inhibitor al formării

zi
ACID URSODEOXICOLIC calculi biliari 300 mg p.o. 2x/zi – profilactic
calculilor biliari

COMPLICAȚII – BANDARE GASTRICĂ

Re
 alunecarea + eroziunea – inelului
 alunecarea inelului – apare de obicei ca o complicaţie tardivă
 are ca rezultat glisarea stomacului distal prin inel cu formarea unui rezervor gastric proximal mărit – alimentele se acumulează în această zonă & provoacă greaţă + vărsături
 pacienţii pot dezvolta simptome de reflux
  în cazuri grave – apare obstrucţia evacuării gastrice & (eventual) strangularea stomacului
 îngustarea excesivă a inelului gastric poate produce dilatarea esofagului distal
 diagnosticul  se stabileşte cu ajutorul tranzitului baritat – care evidenţiază o dilataţie proximală + încetinirea pasajului substanţei de contrast + orientarea
necorespunzătoare a inelului gastric
 tratamentul iniţial  deflaţia completă a inelului – ocazional prolapsul / dilataţia se vor remite & inelul poate fi încet reumflat
 reducerea operatorie a unui prolaps cu repoziţionarea / înlocuirea inelului – deseori necesară
 eroziunea inelului în stomac – complicaţie relativ RARĂ (≈ 1%) pe termen lung
 pacienţii se vor prezenta după luni / ani de la operaţie & unii vor observa ↓ restricţiei în alimentare // alţii vor dezvolta brusc o infecţie / colecţie de lichid la locul portului
 tranzitul baritat  oferă de obicei diagnosticul
 endoscopia  confirmă diagnosticul
 tratament  de obicei explorare chirurgicală – cu îndepărtarea inelului reglabil + închiderea oricărei breşe de la nivelul stomacului
 din cauza numeroaselor complicaţii tardive & a eşecului în ceea ce priveşte ↓ ponderală  multe inele gastrice au fost îndepărtate – iar pacienţii au fost supuşi unei proceduri
bariatrice secundare (precum bypass-ul gastric / GL)

BENEFICII – OPERAȚII BARIATRICE

 tratamentul chirurgical al obezităţii
 ameliorează comorbitătile
 ↓ mortalitatea
 ↓ costurile de îngrijire a sănătăţii
 într-o meta-analiză a 22.094 de pacienţi  operaţia bariatrică

n
o a vindecat diabetul la 76% dintre pacienţi
o a vindecat HTA la 61,7% dintre pacienţi

O
o a vindecat apneea obstructivă de somn la 85,7% dintre pacienţi
o a ↓ nivelul ridicat de colesterol la > 70% dintre pacienţi
 alţi autori au raportat o ↓ absolută a mortalităţii cu 5% atunci când au comparat 1.035 de pacienţi care au suferit o intervenţie chirurgicală batiatrică cu un lot martor de 5.746 pacienţi

zi
– într-o monitorizare pe 5 ani
 ↓ în greutate cu 10% a
o ↓ HTA + hipercolesterolemia + DZ tip II

Re
o ↓ incidenţa preconizată a bolilor de inimă & AVC
o a ↑ speranţa de viaţă
 recent – studiul suedez pe un lot de pacienţi obezi a descoperit o ↓ de 28% a ratei globale a mortalităţii în grupul chirurgical – comparativ cu pacienţii trataţi convenţional