Unitatea sanitară/ Cabinet individual

Nr. înregistrare Data

ZZ LL AAAA

Fișă de evaluare psihologică pentru copilul cu dizabilități și/sau cerințe

educaționale speciale

Numele și prenumele
copilului:

Masculin
Sexul copilului Data nașterii
X Feminin ZZ LL AAAA

I. Diagnostic medical:

SINDROM DOWN

Conform documentului medical: Nr.1237/09.11.2020

II. Psihodiagnostic:

SECȚIUNEA 1 - Evaluarea personalității copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menționa
obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de exemplu: observația clinică, interviul,
chestionarul, testele, scalele și scorurile obținute)

A. Procesele psihice:

1. Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3 - 12 ani -
NEPSY, Scala de Inteligen ă Wechsler pentru Copii - edi ia a patra - WISC-IV)

• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere)

.........................................................................................................................

- prezen a deficien elor remarcate (verificate sau declarate)

 .........................................................................................................................

• Percepția:

.........................................................................................................................

• Dezvoltarea psihomotricității - descriere în func ie de vârstă i afectare:

- Motricitatea fină: descrierea posibilită ii de realizare a gesturilor fine i precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect:

.........................................................................................................................
• manipularea unilaterală sau bilaterală

.........................................................................................................................
• lateralitatea dominantă

.........................................................................................................................

- Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:

• ortostatism, deficiențe de statică și mers, probleme de echilibru

.........................................................................................................................
• deficiențe de coordonare

.........................................................................................................................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanțe se realizează prin forțe
proprii)

.........................................................................................................................
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoțitor sau autonom

.........................................................................................................................

• Reprezentarea:

.........................................................................................................................

2. Aria logică (de exemplu, NEPSY)

• Gândirea (inclusiv nivelul opera ional) - se apreciază con inutul opera ional raportat la vârsta
cronologică:
- stadiul operațional

.........................................................................................................................

- potențialul actual al copilului - ce tie să facă, ce poate să facă:

• recunoaște/denumește obiecte

.........................................................................................................................
• grupează obiectele/după ce criterii

.........................................................................................................................
• cunoaște schema facială/corporală
 .........................................................................................................................
• indică/denumește/deosebește culorile

.........................................................................................................................
• știe să numere singur sau cere ajutor

.........................................................................................................................

• recunoaște simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte)

.........................................................................................................................
• capacitatea de a lua decizii singur

.........................................................................................................................

• capacitatea de a emite ipoteze

.........................................................................................................................

• capacitatea de a face față responsabilităților

.........................................................................................................................
• capacitatea de a face față situațiilor de criză și/sau stresului

.........................................................................................................................
• capacitatea de a-și organiza timpul propriu în desfășurarea programului zilnic/obișnuit

.........................................................................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor

.........................................................................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor

.........................................................................................................................
• orientarea temporo-spațială

.........................................................................................................................

• Memoria:
- tipul memoriei

.........................................................................................................................

- capacitatea mnezică

.........................................................................................................................

• Atenția:
- stabilitate

.........................................................................................................................

- concentrarea

.........................................................................................................................
• Motivația:
- tip

.........................................................................................................................

- modalitate specifică de manifestare

.........................................................................................................................

• Imaginația:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică

.........................................................................................................................

- con inut, utilitate i utilizare

.........................................................................................................................

• Aria voinței:
- modalitate de manifestare i context

.........................................................................................................................

- forma negativă de manifestare

.........................................................................................................................

b) Activitățile psihice:

• Limbajul și comunicarea - deficien e/tulburări ale limbajului i comunicării care afectează

stabilirea rela iilor cu mediul:
• modul în care comunică sau se exprimă copilul în rela iile interumane/cu mediul

.........................................................................................................................
• vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare

.........................................................................................................................
• însu irea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical)

.........................................................................................................................
• dificultă i de pronun ie

.........................................................................................................................
• tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme
simple/complexe)

.........................................................................................................................
• utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz)

.........................................................................................................................
• utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz)
 .........................................................................................................................

• în elege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris

.........................................................................................................................

• comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii

.........................................................................................................................

• Jocul (observație clinică):

.........................................................................................................................

• Învățarea (de exemplu, NEPSY):

.........................................................................................................................

• Munca (de exemplu, observa ia clinică, WISC-IV)

.........................................................................................................................

• Creativitatea

.........................................................................................................................

CONCLUZII:
• Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită)

.........................................................................................................................

• Vârsta de dezvoltare

.........................................................................................................................

• Coeficientul de dezvoltare

.........................................................................................................................

• Nivelul dezvoltării psihomotricității

.........................................................................................................................

c) Însușirile psihice:

• Trăsături de temperament (de exemplu, observa ia clinică)

.........................................................................................................................

• Deprinderi/aptitudini, interese, aspirații (de exemplu, observația clinică): eviden ierea

poten ialului individual
 .........................................................................................................................

• Atitudini/comportament:

.........................................................................................................................

• Nivelul dezvoltării psihomotricității

• manifestări, preocupări

.........................................................................................................................
• probleme de comportament, reactivitatea copilului

.........................................................................................................................
• prezen a/absen a stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale

.........................................................................................................................
• prezen a comportamentului hiperkinetic

.........................................................................................................................
• alte tulburări de comportament

.........................................................................................................................

• Caracter

.........................................................................................................................

d) Aria afectivității:

• controlul emo iilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate)

.........................................................................................................................

• tip de ata ament (dependen ă/autonomie)

.........................................................................................................................

• capacitatea de adaptare emo ională la contextde via ă (conform vârstei)

.........................................................................................................................

• patologia afectivită ii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agita ie psihomotorie etc.

.........................................................................................................................

• sentimente, pasiuni

.........................................................................................................................

SECȚIUNEA a 2-a - Comportamentul social adaptativ

a) Relațiile intrafamiliale (coroborat cu fișa de evaluare socială) - existența părinților,

 implicarea acestora și relaționarea cu aceștia

.........................................................................................................................

b) Existența fraților, implicarea acestora și relaționarea cu aceștia

.........................................................................................................................

c) Persoana de referință pentru copil

.........................................................................................................................

d) Raportarea acestora (a - c) la copil

.........................................................................................................................

e) Comportamentul copilului în familie față de membrii familiei (relația cu părinții, frații,

alte persoane relevante)

.........................................................................................................................

f) Atitudinea copilului față de sine

.........................................................................................................................

g) Agresivitate/ autoagresivitate

.........................................................................................................................

h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu și persoane

.........................................................................................................................

i) Proiectul de viitor al copilului

• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare,
gradul de dependen ă i/sau independen ă fa ă de o altă persoană, control sfincterian
etc.)

.........................................................................................................................
• Gradul de maturitate

.........................................................................................................................
• Influen a părin ilor asupra dezvoltării copilului

.........................................................................................................................

j) Capacitatea de a face efort și rezistența la efort

.........................................................................................................................

SECȚIUNEA a 3-a - Integrarea socială

 a) Relația cu școala (din discuțiile cu copilul, părinții și, după caz, evaluarea pedagogică de
la cadrul didactic)

.........................................................................................................................

b) Existența unor relații de prietenie

.........................................................................................................................

c) Implicarea copilului în activități extracurriculare (de exemplu, activități sportive, de

creație)

.........................................................................................................................

d) Apartenența la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase)

.........................................................................................................................

Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

SECȚIUNEA a 4-a - Alte observații clinice relevante

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

SECȚIUNEA a 5-a - Profilul psihologic

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Evaluarea ariilor de dezvoltare psihologică ale copilului

Copilul/tânărul are
Grad de dezvoltare nevoi de stimulare/
optimizare
Dezvoltare

Aria investigată
Întârziere

Întârziere

Întârziere
normală

u oară

severă
medie

Da Nu

1. Memoria
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
2. Limbajul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
3. Gândirea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
4. Atenția
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
5. Afectivitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
6. Voința
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
7. Personalitatea
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)
8. Comportamentul
☐(1) ☐(2) ☐(3) ☐(4) ☐(1) ☐(0)

SECȚIUNEA a 6-a - Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea

obiectivului specific în cazul serviciilor)

Recomandări de Da Nu Obiectivul specific al Specialistul Instituția din

servicii prihologice și serviciului care va care provine
alte intervenții presta specialistul
conexe pentru serviciul
nevoile psihologice
actuale ale
copilului/tânărului
1.
Grup de
suport/socializare ☐
pentru copil ☐(1)
(0)

2.
Servicii de logopedie
pentru copil ☐
☐(1)
(0)

3.
Terapii ocupa ionale
pentru copil ☐
☐(1)
(0)

4.
Activită i de
socializare pentru ☐
copil ☐(1)
(0)

5.
Activită i instructiv-
educative pentru copil ☐
☐(1)
(0)

6.
Psihoterapie necesară
abilitării-reabilitării ☐
copilului ☐(1)
(0)

7.
Reevaluarea
psihologică i data ☐
reevaluării ☐(1)
(0)

8.
Evaluare psihiatrică ☐
☐(1)
pentru copil (0)
9.
Alt serviciu pentru
copil, specifica i ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
10.
Alt serviciu pentru
copil, specifica i ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
11.
Alt serviciu pentru
copil, specifica i ☐
☐(1)
………………………………… (0)
……..
12.
Consiliere
psihologicăGrup de
suport pentru ☐
persoana/ familia care ☐(1)
(0)
va îngriji copilul

13.
Tipul de terapie
pentru persoana/
familia care va îngriji
copilul, specifica i ☐
☐(1)
………………………… (0)

…………………………………
……….
14.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specifica i (0)
…………………………………
………..
15.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specifica i (0)
…………………………………
………..
16.
Alt serviciu pentru
persoana/ familia care
va îngriji copilul, ☐
☐(1)
specifica i (0)
…………………………………
………..

Secțiunea a 7-a – Capitol administrativ

1.Cine a făcut evaluarea psihologică?

☐(3) Un psiholog
☐(1) Un psiholog de la CP ☐(2) Un psiholog de la DGASPC
independent
2. Fișa de evaluare psihologică a fost pusă la dosarul copilului? 1. Da 2. Nu
Data evaluării

ZZ LL AAAA

Numele și prenumele psihologului

Semnătura și parafa psihologului (dacă este cazul)