6.6.4.

Febra Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra. Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la om i la animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a temperaturii (set point) la un nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind nsoit de obicei de modificri caracteristice ale metabolismului i funciilor sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint reacia general a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea integritii lezate a organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului. Etiologia febrei Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr. pyr foc, geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n: I. Pirogenii primari: 1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi pirogeni exogeni neinfecioi; 2) pirogeni endogeni. II. Pirogeni secundari. Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor secundari (leucocitari). Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine) sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu, micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei, mononucleozei infecioase etc.). Ei constituie o parte component a endotoxinelor microbieni. Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gramnegative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran. Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane, substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge, care se administreaz cu scop de tratament sau profilaxie. Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului, dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor, necrozei, infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.). n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de aciunea pirogenilor, ci apar ca rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra celulelor organelor i esuturilor cu decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni tiroidieni). Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul traumatizrii creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i intelectual, sugestie hipnotic, reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei peritoneale nsoite de sindromul algic); endocrine hipertireoz, feocromocitom; medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice, sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri (lipomatoza distopic). Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular cuprins ntre 155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL). Pirogenele leucocitare includ 2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui J.Oppenheim (1979), sunt determinate n prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia febrei i a formei acute a inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute amiloizilor A i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia de T-limfocite ale interleukinei-2 (IL-2) i se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de aceasta, are loc amplificarea proliferrii B-limfocitelor, stimularea sintezei anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru imunoglobuline. n condiii normale

IL-1 nu ptrunde prin bariera hematoencefalic, ns n cazul dereglrii permeabilitii acesteia (de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare. Proprieti piretogene posed de asemenea i IL-L-alfa (eliminat de celulele endoteliului vascular, fibroblati), IL-6, limfotoxina, factorul necrozogen, interferonii etc. Surse de PL sunt celulele fagocitare ale sngelui (neutrofilele, monocitele) i macrofagele tisulare, astrocitele, precum i T- i B-limfocitele. Pirogenii secundari nu intr n componena celulelor, ci se sintetizeaz sub influena stimulului corespunztor. Un astfel de stimul pentru iniierea sintezei de pirogene leucocitare poate fi fagocitoza microorganismelor sau celulelor lezate, a complexelor imune, particulelor heterogene. Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principal a patogeniei febrei, independent de cauzele care o provoac. Patogenia febrei Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n organism a substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele competente a pirogenilor secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor endogeni este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul concept referitor la sinteza PL. Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea numai a unui pirogen; este necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei prezena unui focar inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent, pe parcursul creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi. Sinteza pirogenilor secundari se realizeaz de novo i este determinat de derepresia represorului fiziologic specific (dup mecanismul feed-back), ceea ce se manifest prin accelerarea sintezei acidului ribonucleic (m-ARN) respectiv. Eliminarea din celule a pirogenilor secundari necesit prezena cationilor Ca2+ i K+. Spre deosebire de pirogenii primari (bacteriali i nebacteriali), cei secundari au un caracter strict specific i pot fi considerai adevraii mediatori ai febrei. Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul nervos central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din hipotalamus. S-a constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane prevzute cu receptori specifici, care interacionnd cu PL activeaz sistemul adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic (AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea ciclooxigenazei cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub aciunea PL punctul de reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai nalt al temperaturii dect norma i ca rezultat centrul termoreglator percepe temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n consecin, se emit impulsuri spre centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i asupra glandelor endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic cu inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic conduce la spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea secreiei adrenalinei i noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte, limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n organism. Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor catabolice i termogenezei miogene prin contraciile involuntare ale muchilor scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin spasmul vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la un nivel mai nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i activitatea centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat. Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a cldurii n organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i const deosebirea esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a mediului ambiant, cnd hipertermia este dovad a dereglrii activitii centrului termoreglator. Stadiile febrei n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii: 1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi); 2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii); 3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi). Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei asupra termolizei pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu

50% fa de nivelul iniial, ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c aportul maxim n ridicarea temperaturii corpului l are limitarea termolizei. Amplificarea termogenezei este condiionat n mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i ficat termogeneza necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii involuntare tremor, apariia frisoanelor. Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de asemenea pe seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contractarea mm. errectores pilorum, care rezult efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul muchilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast reacie la om se exteriorizeaz prin piele de gin). Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre care se deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1. Se presupune c exist un mecanism protector special ce mpiedic creterea excesiv a temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia provocat de temperatura ridicat a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura corpului poate s depeasc 42,2 .). n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n: subfebril pn la 38; 2) moderat sau febril de la 38 pn la 39 ; 3) nalt 39,1 pn la 40 ; 4) hiperpiretic peste 40 .
1)

Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile pirogene ale factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile organismului vrsta, sexul, constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor sisteme. La bolnavii astenici i istovii bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz evoluia bolii. Pe fundalul administrrii substanelor narcotice n organism febra de asemenea nu se manifest. Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii patogeni biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni celulare i tulburri grave ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3 ani), com. Aceste stri nsoesc adeseori infeciile virale, toxicozele grave. Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea pentru persoanele de vrst naintat. Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin echilibrarea proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine atta timp, ct persist n organism factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i al eficacitii tratamentului antiinfecios. n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de diminea i sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele tipuri: 1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu depesc 1 (de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar, pseudotuberculoz, febr tifoid); 2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai puin de 1, ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori normale; 3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii nictemerale considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii dimineaa pn la valori normale (de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz); 4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se manifest prin alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea brusc a acestora, variaiile nictemerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n legioneloz, septicemie, toxoplasmoz generalizat etc); 5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a ritmurilor circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect seara (de exemplu, n septicemie grav, tuberculoz); 6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o perioad afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie);

7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de exemplu, n osteomielita nevindecat); 8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii corpului i prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz, limfogranulomatoz, ornitoz etc.). Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii corpului pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n diverse dereglri neuroendocrine (de exemplu, n timpul menopauzei), n unele infecii cronice. Stadiul scderii temperaturii. O dat cu eliminarea din organism a pirogenului primar i cu sistarea sintezei de pirogeni secundari nceteaz i aciunea acestora asupra neuronilor centrului termoreglator cu revenirea punctului de referin la valoarea normal cca 36,6. Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura corpului n febr este perceput ca ridicat, sistemul simpatic se inhib, iar cel parasimpatic se activeaz. Aceasta rezult intensificarea termolizei i diminuarea termogenezei. Termoliza crete n urma dilatrii vaselor sanguine ale pielii, intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei externe. Concomitent se micoreaz termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad. Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce adesea la dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfrit letal. Scderea temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de obicei nu provoac complicaii. Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se restabilete treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe parcursul unei perioade oarecare.

Starea funcional a organelor i sistemelor n febr Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului, ns acestea poart caracter diferit n funcie de stadiul febrei. Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglri ale funciilor scoarei cerebrale. La oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n primul stadiu al febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi nalte sunt nsoite adesea de delir, halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La copii pot aprea convulsii. Sistemul endocrin. Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat simptome de stres. Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu de febr este nsoit de formarea intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei, ceea ce contribuie la intensificarea metabolismului bazal. Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale funciilor cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea temperaturii corpului cu 1C este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810 pe minut. Aceasta are loc din cauza nclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de aceasta, are importan ridicarea tonusului sistemului nervos simpatic. n consecin crete volumul sistolic i debitul cardiac. n primul stadiu al febrei tensiunea arterial poate s creasc ca rezultat al spasmului vaselor periferice i redistribuirii sngelui spre organele interne (centralizarea circulaiei sanguine). n stadiul al treilea scderea critic a temperaturii poate s conduc la dezvoltarea colapsului, cauzat de scderea brusc a tonusului vaselor arteriale. Urmeaz s menionm c unele boli infecioase grave decurg fr s fie nsoite de tahicardii pronunate, de exemplu febra tifoid, febra recurent. Intoxicaia puternic ce apare n aceste cazuri frneaz activitatea funcional a nodului sinuzal se dezvolt bradicardia. n cazul febrei nalte la unii bolnavi apar aritmii cardiace. Aparatul respirator. n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, iar ulterior crete, ceea ce contribuie la reducerea iniial a termolizei cu intensificarea ulterioar. Aparatul digestiv i ficatul. Febra este nsoit de modificri pronunate ale digestiei, condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare, gastrice, pancreasul, ficatul, glandele intestinale), hipotonie i hipochinezie total, stagnarea bolului fecal (constipaie spastic sau atonic). Din cauza

diminurii secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate gastric. Se tulbur funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei, a peptidei intestinale vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile existente. Dereglrile digestiei cavitare i parietale provoac disbacterioz, meteorism, autointoxicaie intestinal. n cele din urm poate s se dezvolte maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i funciile ficatului. Se intensific funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat stimuleaz activitatea fagocitar a celulelor Kupffer din ficat. Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic. n primul stadiu al febrei diureza sporete ca rezultat al spasmului vaselor eferente i sporirii presiunii de filtrare. Concomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul al doilea diureza scade, apa, sodiul i clorizii se rein n organism, ceea ce este cauzat de intensificarea secreiei aldosteronului. n stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i a clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense), crete diureza. Aceasta poate avea ca urmare deshidratarea organismului. Modificrile metabolismului. Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor de metabolism, acestea fiind n mare parte nespecifice, caracteristice i pentru alte tipuri de procese patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a febrei este considerat intensificarea proceselor de oxidare i creterea metabolismului bazal. S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1oC metabolismul bazal se mrete cu 1012%. Concomitent sporete necesitatea n oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade din cauza hiperventilaiei alveolare. O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului de snge i oxigen spre creier. Modificrile metabolismului glucidic n cazul febrei sunt condiionate de excitarea sistemului nervos simpatic, ceea ce se manifest prin dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia hepatocitelor n glicogen, ridicarea nivelului de glucoz n snge (hiperglicemie). Aceste modificri condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor cetonici n organism, dezvoltarea cetoacidozei. Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se intensific mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce constituie sursa principal de energie la bolnavi. n urma epuizrii rezervelor de glicogen se deregleaz oxidarea acizilor alifatici superiori, se intensific elaborarea corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie i hipercetonurie. Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului devine negativ, fapt cauzat att de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul insuficient de proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe acest fundal se pot intensifica fenomenele de caren proteic. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la evoluia unei deshidratri izotonice grave nsoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se dezvolt rapid tulburri ale termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii. Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei coreleaz deseori cu dereglri ale echilibrului acido-bazic febra moderat este nsoit frecvent de alcaloz gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz negazoas. Febra conduce la scderea coninutului de fier liber n serul sanguin; totodat crete coninutul de feritin. n cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena de fier apare anemia hipocrom. Scderea activitii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri ale proceselor respiraiei tisulare, mai ales n creier. n febr scade cantitatea de zinc i crete cantitatea de cupru. Importana biologic a febrei Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei are o mare importan i determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat are o serie de proprieti protective: 1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului); 2) stimuleaz imunitatea celular; 3) stimuleaz fagocitoza; 4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice; 5) inhib multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (de exemplu, s-a constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 4041 ); 6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice. Lund n considerare cele spuse mai sus, n prezent nu se recomand administrarea substanelor antipiretice n terapia febrei moderate. Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n elaborarea preparatelor pentru aa-numita piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid (de exemplu, al sifilisului) prin febra indus artificial.

Impactul negativ al febrei asupra organismului const n faptul c febra nalt poate altera n mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea funcional a aparatului cardiovascular, deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul. Febra este suportat deosebit de greu de ctre persoanele de vrst naintat, precum i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de exemplu, n cazul tuberculozei, proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul. Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual lund n considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum pacientul suport febra, contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic.

23. Dizoxiile generale 23.1. Hipoxia general 23.2. Hiperoxia general

Pentru funcionarea adecvat a organelor i sistemelor organismul uman necesit oxigen, care este extras din aerul atmosferic i transportat spre celule. La nivelul celular rolul esenial al oxigenului este determinat de participarea acestuia n reaciile de oxido-reducere n lanul respirator, n urma crora energia este extras din principiile nutritive i stocat sub forma de macroergi fosfai: adenozintrifosfat (ATP), guanozintrifosfat (GTP), creatinfosfat. Ulterior, energia macroergilor fosfai este folosit n multiple procese din organism: generarea i propagarea impulsurilor nervoase, regenerarea i creterea celular, contracia muscular, termogeneza, reaciile biochimice anabolice, transportul activ al substanelor prin membranele celulare .a. Aerul atmosferic constituie un amestec gazos din cca 21% oxigen, 78% azot i 0,03% dioxid de carbon, iar restul vapori de ap i alte gaze (argon, heliu). Presiunea total a acestui amestec la nivelul mrii (altitudinea 0) este de 760 mm Hg. Fiecare gaz exercit presiune n proporie direct cu concentraia sa din amestec: astfel presiunea parial n atmosfer a azotului constituie cca 600 mm Hg, iar cea a oxigenului cca 160 mm Hg . Cantitatea de oxigen transportat de snge spre esuturi depinde de: a) capacitatea oxigenic a sngelui; b) afinitatea hemoglobinei fa de oxigen; c) viteza linear a circulaiei sngelui; d) debitul sanguin viteza volumetric, perfuzia esuturilor. Capacitatea oxigenic a sngelui reprezint cantitatea maxim de oxigen care poate fi legat de 100 ml snge. Cvazitotalitatea oxigenului din snge este transportat de ctre hemoglobin. Fiecare gram de hemoglobin poate asocia maxim 1,34 ml de oxigen, iar 100 ml de snge cu concentraia hemoglobinei egal cu 140160 g/l pn la 1921 ml de oxigen. n afar de aceasta, o cantitate de oxigen n snge se afl i n stare dizolvat fizic, aceast parte constituind doar 0,3 ml O2 la 100 ml snge. Calculat n baza acestor indici capacitatea oxigenic a sngelui este egal cu 19,321,3 mlO2 /100 ml snge. Prin urmare, volumul total de snge circulant are o capacitate total oxigenic egal cu cca 1000 ml de oxigen. Capacitatea oxigenic a sngelui depinde de gradul de saturaie cu oxigen a hemoglobinei i de solubilitatea oxigenului n snge, iar ambii indici depind de presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar. La nivelul capilarelor pulmonare, unde presiunea parial a O2 este ridicat, oxigenul se combin cu hemoglobina, iar la nivelul capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas, oxigenul este eliberat de ctre Hb. Aceast reacie se afl la baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la esuturi. Reprezentarea grafic a saturaiei procentuale a hemoglobinei n funcie de presiunea parial a oxigenului (curba de disociere a oxihemoglobinei) demonstreaz c n sngele arterial, unde pO2 este de 95 mm Hg, 97% de hemoglobin este asociat cu oxigenul n form de oxihemoglobin, iar n sngele venos, unde pO2 este de 40 mm Hg, saturaia cu oxigen a hemoglobinei este de numai 78%. Afinitatea hemoglobinei fa de oxigen este n funcie de pH, pCO 2, concentraia de ATP i 2,3 difosfoglicerat n eritrocite, temperatiur. Astfel, afinitatea hemoglobinei fa de oxigen scade i respectiv viteza de disociere a oxihemoglobinei crete n cadrul acidozei, creterii temperaturii corporale (febr, hipertermie), creterii coninutului de dioxid de carbon. n acest caz curba de disociere a oxihemoglobinei deviaz spre dreapta, ceea ce nseamn c oxihemoglobina disociaz la concentraii mai mari de oxigen n snge. n cazul creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen i respectiv micorrii vitezei de disociere a oxihemoglobinei, curba deviaz spre stnga, ceea ce nseamn c oxigenarea hemoglobinei are loc i la presiuni pariale joase n alveole, iar procesul de disociere a oxihemoglobinei la nivelul capilarelor tisulare are loc cu vitez mai lent. Atare situaie se creeaz n cadrul hipotermiei, hipocapniei, intoxicaiei cu monoxid de carbon, coninutului sporit de hemoglobin fetal (HbF) n eritrocite la nou-nscuii prematuri. Transportul dioxidului de carbon. Presiunea parial a CO2 n sngele arterial constituie 40 mm Hg, iar n sngele venos 47 mm Hg. Cantitatea de CO2 transportat de ctre sngele arterial constituie 50 ml/100 ml snge, iar sngele venos transport un volum de 55 ml CO 2 /100 ml snge. Din acest volum transportat de sngele venos, aproximativ 10% de dioxid de carbon este dizolvat n plasm, 10% este transportat n form de carbhemoglobin, restul 80% se transport n componena moleculelor de bicarbonat de sodiu i potasiu. Presiunea parial a dioxidului de carbon n snge este funcie direct a ventilaiei pulmonare. Devierile presiunii pariale a dioxidului de carbon n snge influeneaz microcirculaia cerebral. Astfel, n cadrul hipercapniei vasele cerebrale se dilat, respectiv crete afluxul sanguin i tensiunea intracranian, ceea ce se manifest prin cefalee i vertij. n hipocapnie, afluxul sanguin n vasele cerebrale se micoreaz, manifestndu-se clinic prin somnolen.

23.1. Hipoxia general Hipoxia este un proces patologic tipic integral, caracterizat prin micorarea coninutului de oxigen n celule, ca rezultat al dezechilibrului dintre procesele de aprovizionare i utilizare a acestuia. Coninutul de O2 n celule este rezultanta raportului a doi factori: a) aportul de O2 spre celule ntr-o unitate de timp; b) consumul de oxigen, care depinde de intensitatea metabolismului aerob celular. Din aceasta urmeaz c hipoxia se poate instala att n urma tulburrii procesului de aprovizionare a celulelor cu O2 (hipoxie absolut), ct i n urma creterii vitezei de utilizare a oxigenului de ctre celule (hipoxia relativ). Hipoxia este unul din procesele patologice fundamentale i un component patogenetic de baz n multiplele afeciuni ale SNC i endocrin, sistemelor respirator, cardiovascular, sanguin. Hipoxia n cele mai frecvente cazuri se dezvolt secundar, ns instalarea ei agraveaz decurgerea patologiei primare (de ex: insuficiena cardiac scderea volumului sistolic scderea debitului cardiac scderea presiunii arteriale tulburri microcirculatorii hipoxia diminuarea energogenezei micorarea energogenezei scderea funciei contractile a miocardului). Clasificarea hipoxiei. Dup etiologie i mecanismele de dezvoltare: 1. Hipoxia exogen (hipoxia hipoxic, atmosferic) provocat de micorarea coninutului de oxigen n aerul atmosferic i n funcie de presiunea atmosferic se divide n: a) normobaric; b) hipobaric. 2. Hipoxia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al transportului convecional i difuzional al oxigenului: a) hipoventilatorie (tip restrictiv, obstructiv); b) hipodifuzional; c) prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie.

3. Hipoxia circulatorie rezultatul insuficienei aportului convecional al oxigenului pe cale hemocirculatorie: a) cardiogen; b) hipovolemic; c) hipermetabolic. 4. Hipoxia hemic rezultatul afeciunilor sistemului sanguin: a) anemic; b) hemoglobinotoxic. 5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului n esuturi: a) interstiial; b) intracelular. 6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular a oxigenului. 7. Hipoxia mixt. Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n acut i cronic. Hipoxia exogen se dezvolt n urma micorrii coninutului de oxigen n aerul inspirat. Se deosebesc dou tipuri de hipoxie exogen: a) hipoxia normobaric apare la scderea coninutului de O2 n aerul inspirat pe fundalul presiunii atmosferice normale. Astfel de stare se poate observa n cazul, cnd omul se afl timp ndelungat n ncperi insuficient ventilate, mine de crbune, fntni. Micorarea coninutului de oxigen n aerul inspirat conduce la micorarea gradului de saturaie a hemoglobinei cu O2 i ca consecin se dezvolt hipoxemia i consecutiv hipoxia; b) hipoxia hipobaric se dezvolt n cadrul micorrii presiunii atmosferice totale. Aceast stare n cele mai dese cazuri se ntlnete la altitudini (n muni). Factorul patogenetic de baz n dezvoltarea acestui tip de hipoxie este hipoxemia alturi de hipocapnie i alcaloz respiratorie ca rezultat al hiperventilaiei i eliminrii excedentare a dioxidului de carbon. n condiii normobarice micorarea presiunii pariale a CO2 n snge cu 45 mm Hg conduce la reducerea ventilaiei pulmonare, ns n cadrul hipobariei, concomitent cu aciunea stimulatoare asupra centrului respirator al hipoxemiei, crete i sensibilitatea centrului respirator fa de CO2, din care cauz hiperventilaia pulmonar se menine chiar i la valori mici ale concentraiei CO2 n snge. Hipocapnia i respectiv creterea pH sanguin (alcaloza respiratorie) mresc afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce pe de o parte contribuie la saturaia hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare, iar pe de alt parte devierea curbei de disociere a hemoglobinei spre stnga reduce viteza de cedare a oxigenului de ctre oxihemoglobin la nivelul esuturilor circulaiei mari. Hipoxia respiratorie se dezvolt ca rezultat al tulburrii respiraiei externe (proceselor de ventilaie pulmonar, difuzie alveolo-capilar) i a modificrii corelaiei difuzie-perfuzie). Hipoventilaia pulmonar apare n cazul afeciunii centrului respirator din bulbul rahidian i n tulburrile ventilaiei de tip restrictiv sau obstructiv. Tulburrile ventilatorii de tip restrictiv sunt consecin a micorrii elasticitii pleuropulmonare (emfizem pulmonar, fibroze pleuropulmonare, silicoza, tuberculoza pulmonar i pneumectomii), pleurezii, pneumotorax, n afeciunile congenitale sau dobndite ale cutiei toracice (chifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale) i n afeciunile neuromusculare (poliomielit, miastenie, hipokaliemie). Afeciunile neuromusculare sunt determinate de procesele degenerative la nivelul motoneuronilor spinali n poliomielit, botulism i tetanos. Drept consecin a acestor infecii scade extensibilitatea (compleana) cutiei toracice n timpul inspiraiei. Micorarea extensibilitii cutiei toracice se poate ntlni i la oamenii obezi, la care hipoventilaia conduce la hipoxemie. Tulburrile ventilatorii de tip obstructiv se instaleaz n urma creterii rezistenei cilor aeroconductoare pentru torentul de aer. Acest tip de tulburri ventilatorii se instaleaz n cadrul astmului bronic, bronitelor cronice, comprimrii cilor respiratorii de nodulii limfatici mrii n volum sau de o tumoare. Una din cauzele cele mai frecvente ale obstruciei este astmul bronic, care se caracterizeaz prin crize de dispnee expiratorie paroxistice. Obstrucia broniolar i obstacolul n calea circulaiei aerului n astmul bronic se realizeaz prin trei mecanisme de baz: spasm broniolar, edem al mucoasei i hipersecreie de mucus. Tulburrile ventilatorii de tip central se pot dezvolta ca rezultat al influenelor toxice asupra centrului respirator n cadrul comei diabetice sau hepatice. Centrul respirator poate fi afectat i n cadrul encefalitelor, tumorilor cerebrale, ischemiilor i hemoragiilor cerebrale. Tulburrile de difuziune de asemenea prezint o cauz frecvent a hipoxiei respiratorii. Difuziunea reprezint schimbul de gaze prin membrana alveolo-capilar, oxigenul fiind vehiculat din alveole n snge, unde este preluat de hemoglobin i transportat la esuturi, n timp ce CO2 urmeaz aceeai cale n sens opus din

snge n alveole. Viteza i volumul difuziei sunt direct proporionale cu coeficientul de difuzie specific pentru fiecare gaz, gradientul de concentraie a gazelor pe ambele pri ale membranei difuzionale i de suprafaa total de difuzie i invers proporional cu lungimea pistei difuzionale (grosimea septului alveolo-capilar). Cauze ale tulburrii difuziunii pot servi procesele nsoite de ngroarea peretelui alveolar (fibrozele pulmonare, pneumoniile interstiiale, bolile de colagen, sarcoidoza) i procesele cu reducerea suprafeei difuzionale (pneumectomiile, procese alveolare distructive). Dereglrile corelaiei difuzie-perfuzie n ambele sensuri conduc la hipoxie. n norm raportul dintre minutvolumul ventilaiei alveolare i volumul de snge care trece prin capilarele pulmonare (debitul cardiac) ntr-o unitate de timp se nscrie n limitele 0,81,2. Micorarea acestui coeficient se determin n hipoventilaia pulmonar, iar creterea coeficientului are loc n cadrul micorrii circulaiei pulmonare sau n untul arteriovenos (untul dreapta-stnga), cnd are loc trecerea unui volum mare de snge neoxigenat din inima dreapt direct n circulaia mare (defecte cardiace congenitale cu unt dreapta-stnga, anevrisme arterio-venoase intrapulmonare). n cadrul hipoxiei respiratorii coninutul de oxigen se micoreaz att n sngele arterial, ct i n cel venos (mrirea diferenei arterio-venoase a oxigenului ca indice al extragerii oxigenului din sngele arterial), iar hipoxemia este nsoit de hipercapnie. Hipoxia circulatorie este rezultatul tulburrii hemocirculaiei din cauza dereglrilor funciilor aparatului circulator i hipovolemiei. Acest tip de hipoxie se caracterizeaz prin micorarea coninutului de oxigen n sngele venos alturi de coninutul normal de oxigen n sngele arterial. Hipoxia circulatorie cardiogen se dezvolt drept consecin a diminurii funciei de pomp a cordului consecutiv alterrii cardiomiocitelor, aritmiilor, tamponadelor cardiace i a creterii rezistenei vasculare periferice. Hipoxia circulatorie hipovolemic se instaleaz ca rezultat al micorrii volumului de snge circulant n hemoragii sau plasmoragii masive. Hipoxia circulatorie hipermetabolic (relativ) apare ca rezultat al dezechilibrului dintre necesitile crescute ale organelor i esuturilor n O2 i aprovizionarea relativ insuficient cu O2 n cadrul efortului fizic, tireotoxicozei i hipertermiei. Debitul cardiac n acest tip de hipoxie poate fi mrit, ns nu n aceeai proporie ca i necesitile crescute n oxigen ale organismului. n plus, la efort fizic se mrete viteza linear a sngelui i respectiv scade timpul contactului sngelui cu aerul alveolar, ceea ce micoreaz gradul de saturaie a hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare. Hipoxia hemic se caracterizeaz prin micorarea capacitii oxigenice a sngelui i consecutiv a coninutului de O2 n sngele arterial. Acest tip de hipoxie se instaleaz ca urmare a modificrilor cantitative i calitative ale hemoglobinei. Hipoxia hemic anemic se dezvolt ca rezultat al micorrii coninutului de eritrocite i hemoglobin n snge drept consecin a inhibiiei eritropoiezei, pierderilor de snge i intensificrii proceselor de hemoliz. Hipoxia hemic hemoglobinotoxic apare n urma formrii compuilor patologici ai hemoglobinei: carboxihemoglobina i methemoglobina. Carboxihemoglobina reprezint compusul hemoglobinei cu monoxidul de carbon (CO). Din cauza afinitii mari a hemoglobinei pentru monoxidul de carbon acest complex nu disociaz i hemoglobina nu poate asocia i transporta oxigenul. Methemoglobina se formeaz din hemoglobina cu fier bivalent n urma oxidrii fierului pn la fier trivalent la aciunea benzenului, amidopirinei, sulfamidelor i fenacetinei. Methemoglobina, spre deosebire de hemoglobina normal, nu asociaz oxigenul, ceea ce conduce la hipoxemie i consecutiv la hipoxie. n unele cazuri, hipoxia hemic se poate instala i ca rezultat al creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen. Astfel de stri pot surveni dup transfuzii de snge conservat, n policitemii, hipotireoz, afeciuni hepatice, pancreonecroz i se caracterizeaz prin concentraia suficient a oxihemoglobinei n snge i prin incapacitatea acesteia de a disocia i ceda oxigenul esuturilor. Hipoxia periferic se caracterizeaz prin dereglarea procesului de transport al oxigenului din capilarele circuitului mare n interstiiu i mai departe n celule. Ea se caracterizeaz prin coninut normal de oxigen n sngele arterial i prin creterea coninutului de O2 n sngele venos (micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen). Hipoxia interstiial apare ca rezultat al tulburrii transportului oxigenului din capilar prin interstiiu spre celul. n cele mai dese cazuri hipoxia interstiial este determinat de procese patologice locale, n urma crora se micoreaz permeabilitatea membranelor capilare i citoplasmatice pentru oxigen, n edeme, hemoragii n organe, limfostaz. Hipoxia intracelular se dezvolt ca urmare a tulburrii transportului de O2 prin citoplasm spre organitele celulare, de exemplu, n sectorul dintre membrana citoplasmatic i membrana mitocondrial, ca rezultat al edemului celular ori ca rezultat al mririi celulelor n volum.

Hipoxia histotoxic se caracterizeaz prin incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul ca rezultat al dereglrii procesului de transport de electroni la nivelul enzimelor lanului respirator. Cauzele acestui tip de hipoxie sunt: a) inactivarea citocromoxidazei sub aciunea cianurilor, a dehidrazelor celulare sub aciunea eterului, uretanului, alcoolului, barbituricelor; b) tulburarea sintezei enzimelor lanului respirator n carena vitaminelor B1, B2, PP; c) decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare n intoxicaii cu nitrai, cu toxine microbiene, la hipersecreia de hormoni tiroidieni .a.; d) alterarea mitocondriilor la aciunea radiaiei ionizante, a produilor peroxidrii lipidelor, metaboliilor toxici n uremie, caexie, infecii grave. Hipoxia histotoxic se dezvolt i in cadrul intoxicaiilor cu endotoxine microbiene. n hipoxia tisular determinat de decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare oxigenul este utilizat intens, ns o mare cantitate de enegrie produs este eliminat sub form de cldur, iar cantitatea mic de energie acumulat n form de compui macroergici nu asigur necesitile celulei. Hipoxia histotoxic se caracterizeaz att prin oxigenarea normal a sngelui arterial, ct i prin arterializarea sngelui venos (micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen) din cauza neutilizrii oxigenului de ctre esuturi. Cianoza n acest tip de hipoxie nu apare. n cele mai frecvente cazuri hipoxia prezint o combinare a dou sau mai multe tipuri hipoxia mixt cu predominarea unui anumit tip. Hipoxia poate fi acut, atunci cnd se dezvolt timp de cteva minute, i cronic, care se menine timp de cteva sptmni, luni, ani. Hipoxia acut apare n cadrul asfixiei, n hemoragii masive, intoxicaii cu monoxid de carbon i cianuri, n strile de oc, colaps, n accese de astm cardiac. Hipoxia cronic se dezvolt treptat n cadrul bolilor cronice ale aparatului respirator, sistemului cardiovascular, n anemii .a. Dup localizare hipoxia poate fi local i generalizat. Hipoxia local se dezvolt ca rezultat al tulburrilor circulatorii locale (ischemie, hiperemie venoas, staz). Hipoxia general prezint un proces patologic integral cu afeciunea concomitent a tuturor organelor, iar gradul de afeciune depinde de rezistena acestora fat de insuficiena de O2. De exemplu, esutul osos i menine viabilitatea n condiiile ntreruperii complete a aportului de O2 timp de cteva ore; muchii scheletici aproximativ dou ore, cordul doar 2040 minute. Cea mai mic rezisten la hipoxie o posed creierul. n scoara cerebral dup 23 min de anoxie apar primele semne de alterare, iar peste 68 min apar leziuni celulare ireversibile. Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de reacii adaptiv-compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a esuturilor cu oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei hipoxii pronunate i a leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se mpart n urgente i tardive (durabile). Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare, respiratorii, metabolice. Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama tahicardiei i creterii volumului sistolic, sporirea returului venos spre inim, creterea presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui, micorarea timpului de circulaie a sngelui n ambele circulaii. Aceste reacii contribuie la ameliorarea arterializrii sngelui n circulaia pulmonar i aprovizionrii cu snge a organelor circulaiei mari. n cadrul hipoxiei pronunate are loc centralizarea circulaiei sanguine i redistribuirea sngelui n favoarea organelor de importan vital prin dilatarea vaselor creierului, cordului i a circulaiei pulmonare cu mrirea debitului sanguin n aceste organe. Concomitent vasele pielii, esutului adipos, muchilor scheletici i ale organelor splanhnice se constrng, reducnd debitul sanguin n aceste organe. O alt semnificaie a acestor reacii vasculare este mobilizarea sngelui depozitat n splin i ficat, vasele mezenteriale, ceea ce conduce la creterea volumului sngelui circulant. Aciune vasodilatatoare posed micorarea concentraiei de oxigen, mrirea concentraiei metaboliilor produilor degradrii ATP-ului (ADP, AMP, fosfatul anorganic), CO2, ionii de hidrogen, acidul lactic. n condiii de acidoz scade sensibilitatea alfa-adrenoreceptorilor la influenele catecolaminelor, ceea ce de asemenea contribuie la dilatarea vaselor. Reacii compensatorii respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar (respiraia accelerat i profund) cu includerea n actul respirator a alveolelor anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. Astfel o dat cu creterea ventilaiei alveolare crete i perfuzia plmnilor, ceea ce menine constant raportul ventilaie/perfuzie, condiie important pentru arterializarea optim a sngelui venos parvenit n plmni. De rnd cu aceasta hipocapnia n sngele circulaiei pulmonare provocat de hiperventilaie sporete afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce reduce timpul necesar pentru arterializarea sngelui moment important n

condiiile sporirii vitezei lineare de circulaie i micorrii timpului pasajului eritrocitelor prin capilarele pulmonare. Dup 2 zile de hipoxie acut n eritrocite crete cantitatea de 23 glicerofosfat i ATP, ceea ce contribuie la disocierea mai uoar a oxihemoglobinei i cedarea oxigenului esuturilor circulaiei mari. n condiiile foamei de oxigen n esuturi se activeaz glicoliza, pe contul creia pot fi satisfcute un anumit timp necesitile energetice ale celulelor. Concomitent, ns, n celule se acumuleaz acid lactic, acidoza contribuind la creterea vitezei de disociere a oxihemoglobinei i la cedarea complet a oxigenului n esuturi. Mecanismele declanrii reaciilor compensatorii urgente n hipoxie sunt diverse. Reaciile sistemului respirator i cardiovascular sunt determinate de mecanisme reflexe prin excitarea centrului respirator i a hemoreceptorilor arcului aortei i zonei carotidiene de ctre presiunea parial crescut a CO2 n snge, excesul de ioni de hidrogen i de presiunea parial sczut a oxigenului. Tahicardia este determinat att de aciunea direct a hipoxiei asupra sistemului conductor al inimii, ct i de creterea volumului sngelui circulant, amplificarea forei de aspiraie a cutiei toracice, sporirea returului venos spre inim. Aceste fenomene conduc la supraumplerea atriilor cu snge i la declanarea reflexului de pe receptorii acestor compartimente. Mecanismele compensatorii de lung durat se includ n hipoxia cronic (boli ale sistemului cardiovascular, respirator, tumori, reedina n localitile montane). n aceste condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de eritrocite i cantitii de hemoglobin n snge i n final mrete capacitatea oxigenic a sngelui. Suprafat difuzional a plmnilor crete, se hipertrofiaz musculatura respiratorie i cardiomiocitele. n celule crete numrul de mitocondrii i activitatea enzimelor lanului respirator. n condiiile hipoxiei cronice n organele de importan vital (de ex., creierul) crete att capacitatea arterelor i capilarelor cerebrale, ct i vascularizarea esuturilor n urma angiogenezei. n hipoxia cronic apar modificri structural-funcionale ale esuturilor de ordin compensator i reparativ. Sa stabilit c deficitul de macroergi fosfai condiionat de hipoxie contribuie la intensificarea sintezei acizilor nucleici i a proteinelor. Se intensific procesele plastice ce stau la baza hipertrofiei cardiomiocitelor i muchilor respiratori. Totodat funcionarea sistemului respirator i cardiovascular devine mai econom o dat cu creterea activitii sistemului energogenetic al celulei (creterea numrului de mitocondrii, activarea enzimelor lanului respirator). n cadrul hipoxiei cronice scade producerea hormonilor tireotrop i tiroidieni, ceea ce conduce la scderea intensitii metabolismului bazal cu micorarea necesitilor celulelor n oxigen. S-a stabilit c hipoxia induce activarea enzimelor sistemului antioxidant (a superoxiddismutazei, a catalazei .a.) pentru neutralizarea produilor peroxidrii lipidelor, care pot altera celula. n diferite tipuri de hipoxie complexele de mecanisme compensatorii difer de exemplu, hipoxia hipoxic induce creterea minut-volumului cordului, iar n hipoxia circulatorie, cauzat de scderea capacitii contractile a cordului, realizarea acestui mecanism compensator devine imposibil. La fel n hipoxia respiratorie este diminuat capacitatea reaciilor compensatorii ale aparatului respirator, n hipoxia provocat de unele anemii (de ex., anemiile aregenerative) lipsete reacia la eritropoietine, iar n hipoxia circulatorie devin incompetente reaciile vasculare. Hipoxia este un puternic factor stresant, care stimuleaz sistemul hipotalamus-hipofiz-suprarenale cu hipersecreia glucocorticoizilor, care activeaz enzimele lanului respirator i stabilizeaz membranele lizozomale, mpiedicnd eliminarea hidrolazelor lizozomale i autoliza celulei. Aciunea patogen a hipoxiei. n hipoxii pronunate mecanismele adaptiv-compensatorii devin insuficiente, astfel dezvoltndu-se hipoxia decompensat, caracterizat prin tulburri biochimice, funcionale i structurale. Rezultatul final al acestor dereglri sunt leziunile celulare n organele supuse hipoxiei. Aceste leziuni celulare sunt de origine hipoxic, hiponutriional, hipoenergetic, acidotic. Leziunile celulare n hipoxie reprezint procese patologice tipice celulare cu anumite particulariti n diferite organe. La baza tuturor leziunilor hipoxice celulare st insuficiena de macroergi fosfai, fapt ce limiteaz capacitatea celulelor de a-i menine homeostazia celular. Glicoliza compenseaz nesemnificativ procesele oxidative, acest lucru fiind important doar pentru celulele creierului i cordului. Mecanismul leziunilor celulare n condiiile deficitului de macroergi const n tulburarea transportului selectiv al ionilor prin membrana celular, proces energodependent. Ca rezultat intracelular se acumuleaz ionii de Na, iar extracelular ionii de potasiu, ceea ce conduce la scderea potenialului membranar i la tulburarea excitabilitii celulelor nervoase i musculare. mpreun cu ionii de Na n celule ptrunde un exces de ap, contribuind la tumefierea celulelor i citoliza osmotic. Intracelular se mai acumuleaz i ionii de Ca, care activeaz fosfolipaza A2 a mitocondriilor, degradnd complexele fosfolipidice membranare, tulburnd i mai profund funcia pompelor ionice i funciile

mitocondriilor. ATP-azele activate scindeaz compuii macroergici, agravnd penuria energetic, iar activarea endonucleazelor demareaz apoptoza. Stres-sindromul declanat n hipoxia acut, pe lng efectele pozitive determinate de hipersecreia de glucocorticoizi, induce i efecte nedorite cum ar fi catabolismul proteinelor, bilanul azotat negativ, mobilizarea rezervelor lipidice ale organismului. Aciune alterant asupra celulelor au i produii peroxidrii lipidelor, proces activizat n hipoxie. Acidoza i produii peroxidrii lipidelor labilizeaz membranele lizozomale i contribuie la eliminarea hidrolazelor, care autolizeaz celula. Ca rezultat al tulburrilor metabolice, la nivel celular apar i tulburri funcionale, fapt ce se va manifesta prin simptome clinice respective n conformitate cu specificul organului. Celulele creierului sunt foarte sensibile la hipoxie, 20% din cantitatea oxigenului necesar organismului sunt consumate de creier. n hipoxie crete permeabilitatea capilarelor cerebrale, ceea ce are drept consecin dezvoltarea edemului cerebral. ntreruperea aprovizionrii creierului cu O2 timp de 23 min conduce la leziuni neuronale i la apariia focarelor de necroz la nivelul scoarei cerebrale i al cerebelului. n hipoxia cronic n creier apar distrofii celulare la nivel cortical i subcortical, edem cerebral. Miocardul se caracterizeaz printr-o rat sczut de energogenez pe contul proceselor glicolizei anaerobe, care poate aproviziona necesitile energetice timp de numai cteva minute. Rezervele de glicogen din miocard se epuizeaz rapid. Deja peste 34 minute dup ntreruperea aprovizionrii cardiomiocitelor cu oxigen inima pierde capacitatea contractil apt s ntrein circulaia sanguin cerebral. Glicoliza induce acumularea de acid lactic, dezvoltndu-se acidoza metabolic, care conduce la scderea activitii enzimelor lanului respirator i a monoaminoxidazei. n miocard pe parcursul hipoxiei sunt desemnate distrofii lipidice. n rinichi n cadrul hipoxiei se constat necrobioza i necroza epiteliocitelor tubilor renali, ceea ce antreneaz insuficien renal. n ficat de asemenea s-a constatat necroza hepatocitelor cu sclerozarea ulterioar a organului. Aceleai procese patologice celulare se depisteaz i n alte organe parenchimatoase. Manifestarile clinice ale hipoxiei. Simptomatologia hipoxiei acute e determinat de dereglrile funciilor organelor vitale. Dereglarea activitii sistemului nervos central se exprim prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei .a. Aceste simptome sunt determinate de tulburarea proceselor de inhibiie n scoara cerebral. Paralel diminueaz controlul inhibitor al scoarei cerebrale asupra structurilor subcorticale. Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor, convulsii. Respiraia devine periodic, scade activitatea cardiac i tonusul vascular. La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial pn la 4020 mm Hg se instaleaz coma cerebral, cu pierderea funciilor scoarei cerebrale, a structurilor subcorticale i centrilor bulbari. La o presiune parial a oxigenului n sngele arterial mai joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea organismului.