Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă.

Spondilita anchilozantă

POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.)

Definiţie: poliartrita reumatoidă este o inflamaţie poliarticulară, cronică, care evoluează îndelungat, cu
puseuri acute, localizată de predilecţie la articulaţiile mici ale extremităţilor, simetrică, cu modificări
radiologice de osteoporoză şi teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.
Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism

Etiopatogenie: boala afectează în special sexul feminin, la vârste tinere (25 - 40 de ani).
- Se pare că un rol adjuvant îl joacă climatul rece şi umed.
- P.R. este privită ca o boală imunologică. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid,
care este o imunoglobulină produsă de celulele limfoplasmocitare. P.R. apare deci ca o boală
imunologică cu localizare articulară, având ca primă manifestare sinovita reumatoidă.

Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în P.R. sunt distructive, interesând toate elementele
articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi formaţiunile periarticulare (muşchii,
tendoanele). Totodată, osteoporoza - care este un semn precoce în P.R. - conduce la formarea cariilor
osoase în epifize (microgeode). În final apare sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă
definitivă. Capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi.

Simptomatologie:
Boala este dominată de manifestările articulare: dureri, tumefacţii, devieri, deformări şi anchiloze.
- dureri articulare;
- redoare articulară, tumefacţii şi deformări articulare;
- atrofii musculare, anchiloze şi subluxaţii;
- după 15 - 20 de ani de la debut, apare anchiloza, bolnavul devine un invalid care-şi petrece toată viaţa
în pat.
- în primul rând sunt interesate articulaţiile metacarpo-falangiene şi mai târziu celelalte

Manifestări exatraarticulare:
- atrofii musculare dureroase,
- modificări ale tegumentelor (subţiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate şi friabile),
- nodozităţi subcutanate,
- manifestări oculare (irite, iridociclite).
În perioadele evolutive starea generală este alterată, cu subfebrilitate

1
Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă. Spondilita anchilozantă

Semne biologice:
- V.S.H. depăşeşte la oră 30 - 80 mm; leucocitoză discretă; pozitivitatea probelor Waaler-Rose şi Latex,
care evidenţiază prezenţa factorului reumatoid.

Examenul radiologic pune în evidenţă osteoporoza, la început limitată, la nivelul oaselor carpului, mai
târziu difuză şi însoţită de microgeode, iar în formele avansate - dispariţia spaţiilor articulare, subluxaţii,
anchiloze osoase.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe tablourile: clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefacţii,
deviaţii, deformări şi anchiloze articulare (osteoporoză şi microgeode) - şi biologic.

Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat, guta pseudoreumatoidă,
R.A.A, spondilita anchilozantă, artrozele active, reumatismul psoriazic, artrita gonococică.

Evoluţie - Complicaţii - Prognostic:

- boala are o evoluţie îndelungată, cronică.
- P.R. poate fi oprită în evoluţie în oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caşexie
şi exitus (prin una din complicaţiile intercurente).
- PR duce la infirmităţi care pun probleme importante în legătură cu tratamentul şi recuperarea funcţională
a bolnavilor.
Prognosticul este rezervat, datorită caracterului invalidant al bolii. Depinde însă de depistarea cât mai
precoce a bolii şi de instituirea precoce a tratamentului.

2
Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă. Spondilita anchilozantă

Tratament: este complex şi de lungă durată, în vederea recuperării funcţionale a bolnavului.

Obiectivele recuperării sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformărilor şi anchilozelor; 3)
combaterea retracţiilor şi redorilor; 4) refacerea parţială sau completă a capacităţii funcţionale motorii a
bolnavilor.
În vederea acestui scop tratamentul trebuie să îndeplinească următoarele condiţii generale:
- să fie precoce, continuu (adică în etape, cu pauze) şi complex (medicamentos, balneofizical,
kineziterapie etc.).
- tratamentul trebuie adaptat fiecărui bolnav
Tratamentul profilactic constă în asanarea focarelor infecţioase.Acest tratament duce la evitarea
complicaţiilor şi toleranţa mai bună a celorlalţi factori terapeutici.
Tratamentul curativ cuprinde:
- Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), în poziţie relaxată,
decontracturantă, sub supravegherea permanentă a asistentei medicale. Bolnavilor li se recomandă un
regim alimentar bogat în proteine, vitamine, săruri minerale, grăsimi. Mediul ambiant trebuie să fie cald şi
uscat.
- Tratamentul medicamentos:
 Aspirina 3 -4cp/zi.
 Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200 mg/zi) sau în supozitoare,
 Fenilbutazona cp 200 mg sau supozitoare de 250 mg; Voltaren - 1-3 tablete/zi.
 Indometacin, în doză de 50 - 100 mg/zi,
 Antimalaricele de sinteză (Clorochina, 300 mg/zi, şi Hidroxiclorochin, 600 mg/zi)
 Sărurile de aur (crizoterapia). Se utilizează Alocrizina, Solganul B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc.
Fiecare serie totalizează 0,5 - 1 g aur metilic săptămânal, doza nedepăşind 3-5 cg. Intre serii pauza este
de 2 luni.
 Imunosupresoarele sunt din ce în ce mai utilizate. Cele mai folosite sunt: Clorambucilul (6
comprimate de 2 mg/zi), Ciclofosfamida (Endoxanul) (50 - 150 mg/zi), Azatioprina (Imuran),
Methotrexatul, Natulanul şi în ultimul timp, D-Penicilamina. Terapia imunosupresivă rămâne totuşi o
metodă de excepţie, datorită numeroaselor accidente şi incidente.
 Corticoterapia: Prednison, în tablete de 5 mg, Superprednol, în tablete de 0,5 mg şi, în situaţii
speciale, Triamcinolon, Volon etc. Calea de administrare este generală sau locală (intraarticular -
injecţii cu Hidrocortizon, Volon etc.). Dozele se scad progresiv, pentru a nu induce
cortizonodependenţa. Terapia îndelungată induce reacţii adverse: osteoporoză, retenţie de sare,
diabet, hipertensiune arterială, tromboflebite, tuberculoză, ulcer gastric, complicaţii psihice. Pe timpul
tratamentului cortizonic se recomandă următoarele măsuri de precauţie: antiacide, anabolizante,
restricţie de sare.
- Tratamentul chirurgical: constă în sinovectomie (curăţirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi
sinoviorteză, care constă în distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei
substanţe radioactive sau neradioactive.
- Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin
corectarea poziţiilor vicioase.

Recuperarea impune:
- Evaluarea deficitului motor: testarea mobilităţii articulare.
- Repausul articular se face pe plan tare, în poziţia funcţională a articulaţiei respective. Imobilizarea
trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, - aşa-numitele mişcăr izometrice. În acest fel se
combat atrofiile musculare şi anchilozele.
- Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia,
hidrokinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia şi cura balneară.
3
Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă. Spondilita anchilozantă

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (S.A.)

Definiţie: spondilita anchilozantă (spondilita anchilopoietică, pelvispondilita) este o boală cronică şi

progresivă care interesează în principal articulaţiile sacroiliace şi articulaţiile coloanei vertebrale, cu
evoluţie spre anchiloză vertebrală.
Boala se întâlneşte îndeosebi la bărbaţi (90%), tineri (20 - 40 de ani).

Etiopatogenie:
- cauza este necunoscută. S-au incriminat infecţiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice.
- este posibilă şi predispoziţia genetică. Există relaţii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regională.

Anatomie patologică:
- leziunea iniţială apare la nivelul articulaţiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de
obicei unilaterală, iar mai târziu bilaterală. Spaţiul articular dispare printr-un proces de condensare.
Ulterior este prinsă coloana vertebrală în mod progresiv şi în totalitate, producându-se calcifierea tuturor
ligamentelor intervertebrale, coloana luând din această cauză un aspect rigid, de "baston de bambus”.
Punţile osoase, sindesmofitele, încorsetează toate vertebrele, făcând imposibilă orice mişcare. Se poate
adăuga alteori şi prinderea unor articulaţii periferice: glezne, picioare, genunchi, mâini, umeri, realizându-
se astfel spondilita periferică.

Simptomatologie: diagnosticul este dificil în stadiile precoce şi facil în formele avansate.

Criteriile de debut sunt:
1) durere lombară inferioară şi redoare, de lungă durată, necalmată de repaus;
2) durere şi redoare toracică;
3) limitarea mişcărilor coloanei vertebrale;
4) limitarea expansiunii toracice;
5) irita;
6) modificări radiologice caracteristice sacro-iliace.
Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul.
4
Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă. Spondilita anchilozantă

În faza de debut, sunt prezente:

- dureri lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persistă şi noaptea, cu exacerbări
matinale.
- Redoarea (înţepenirea) însoţeşte durerea.
- dificultăţi de respiraţie, monoartrita genunchiului şi gleznei, limitarea discretă a flexiei lombare.
- V.S.H. crescută, subfebrilitate, semne radiologice de sacroileită (pierderea conturului articular, pseu-
dolărgire articulară).

In faza de stare
- durerea poate dispărea sau persista.
- apar frecvent dureri cu caracter sciatalgic,crural, intercostal.
- bolnavul poate prezenta cifoză, ştergerea lordozei lombare (spate drept), contractură musculară
reflexă.
- mobilitatea coloanei vertebrale este diminuată.
- articulaţiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral
- subfebrilitatea, astenia, creşterea V.S.H., uşoara anemie normocromă, leucocitoza moderată pot apărea
în puseurile evolutive.
- Examenul radiologic arată semne de sacroileită bilaterală, cu estomparea sau ştergerea interliniei
articulare, şi un proces de condensare periarticular. Radiografia coloanei lombo-dorsale relevă
prezenţa sindesmofitelor - punţi osoase longitudinale care conturează discurile intervertebrale,
realizând în stadiile avansate aspectul de "coloană de bambus". Osificarea ligamentelor intervertebrale
face să apară radiologic o linie mediană şi două laterale, constituind "semnul troleibuzului". Când sunt
prezente numai osificările laterale, imaginea sugerează "liniile de tramvai".

Dacă boala
nu a fost Dacă bolnavul a fost corect
corect tratată, tratat, poziţia coloanei este
în rectitudine, care permite
deformările sunt
o viaţă cât mai aproape de
mari, realizând normal.
aspectul "în Z" sau
"în poziţia de schior“
(cifoză, capul
proiectat anterior,
ştergerea lordozei
lombare, flexiunea
În şolduri şi
genunchi).
Aceste forme sunt
grave, invalidante.

În toate stadiile descrise pot apărea manifestări oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienţă aortică,
insuficienţă cardiacă), neurologice (prin compresiune).

5
Curs reumatologie Poliartrita reumatoidă. Spondilita anchilozantă

Evoluţie - Prognostic: evoluţia este cronică, progresivă spre anchiloză. Prognosticul vital este bun.
Prognosticul funcţional este mediocru în cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesională
este în general păstrată.
Atât poliartrita reumatoidă, cât şi spondilita anchilozantă evoluează spre stadiul final: anchiloza. Căile
prin care se realizează aceasta sunt însă diferite. Pe când P.R. distruge articulaţiile şi realizează anchiloza
prin "distrucţia articulară", spondilita anchilozantă, "construieşte anchiloza", la început printr-un stadiu de
anchiloză fibroasă, care devine apoi osoasă.

Tratament - Recuperare: obiectivele urmărite în tratamentul spondilitei anchilozante sunt: 1. oprirea în

evoluţie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; 2. prevenirea deformaţiilor de coloană vertebrală
şi a anchilozei; 3. reintegrarea în muncă a bolnavului, deci recuperarea funcţională.
Tratamentul medicamentos . Tratamentul de bază este Fenilbutazona sau derivaţii săi, Indometacinul şi
medicatia decontracturantă (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil).
Roentgenterapia este folosită pentru efectul său antiinflamator. Este utilă chiar în formele incipiente de
boală (suspecte).
Tratamentul de reeducare şi recuperare (kineziterapia) vizează corijarea cifozei, diminuarea redorii,
ameliorarea funcţiei respiratorii, prevenirea şi corectarea deformărilor articulare. Cuprinde:
- Exerciţii de postură
- somnul pe pat tare şi drept, fără pernă, cu sau fără pernă sub lombe (pentru a preveni cifoza toracală)
- Se contraindică şederea prelungită pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie să depăşească o oră pe zi.
- Bolnavul trebuie să facă mişcări cât mai frecvente.
- Exerciţii de gimnastică medicală
- în unele cazuri se recomandă hidrokineziterapia (mişcări în apă), practicarea înotului, masajul,
electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie.
- Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate,
incorect tratate iniţial.