Curs 9-10-Urgente in Oftalmologie Optional-Anul V

Descărcați ca pdf sau txt
Descărcați ca pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 28

Contuziile globului ocular si ale anexelor oculare

Dr. Andrei Theodor Balasoiu, MD, PhD


UMF Craiova
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova - Dep. Oftalmologie
• Traumatismul = un ansamblu de modificari la nivel local si
general, aparute in urma actiunii unui agent extern.

• Contuzia = traumatism neperforant, in care suprafata


globului ocular sau anexelor este integra, fara solutie de
continuitate.
Contuziile anexelor oculare

1. Contuzia palpebrala:
• Escoriatia
• Echimoza
• Hematomul (cel mai frecvent) - mic+ mediu -> resorbtie in
7-14 zile; mare -> determina dificultate la deschiderea fantei
palpebrale si examinarea globului ocular
• Emfizem palpebral -> determinat de fisuri osoase la niveul
sinusurilor invecinate
2. Contuzia orbitei -> determina afectarea orbitei si/sau a canalului N. Optic

• Fracturi osoase
• Emfizem orbitar
• Exoftalmie (hematom orbitar post-contuziv)
• Leziuni ale N. Optic -> determina defecte de camp vizual, fara modificari ale
fundului de ochi in primele ore; la 14-20 de zile dupa traumatism apare atrofia N.
Optic (tratament: decompresie chirurgicala).
• Hematom retrobulbar + hematom palpebral - exoftalmie -> tratament
chirurgical (cantotomie de decompresie) cand se instaleaza semnele unei
Ocluzii de Artera Centrala a Retinei, cauzata de cresterea tensiunii intraoculare.
Contuziile globului ocular
• Clasificare ( Birmingham Eye Trauma Terminology):
1. Trauma inchisa: integritatea structurii corneo-sclerale este integra + afectare
oculara
2. Trauma deschisa: plaga in toata grosimea peretelui corneo-scleral
3. Contuzie: leziunea apare la locul impactului/la distanta
4. Ruptura: plaga in toata grosimea la nivelul impactului/la distanta, in locuri
slabe ale globului (perlimbic;posterior scleral)
5. Laceratie: plaga in toata grosimea prin obiect ascutit
6. Laceratie lamelara: plaga in grosime partiala la locul impactului prin obiect
ascutit
7. Penetratie: plaga in toata grosimea determinata de un obiect ascutit fara
poarta de iesire (pot asocia retentie intraoculara de corp strain)
8. Perforatie: doua plagi in toata grosimea (cu poarta de intrare-iesire)
Principii generale
1. Constatare initiala:
-determinarea existentei si extensiei unei probleme amenintatoare de
viata
-istoricul traumatismului: stabilire caz medico-legal, circumstante,
durata, obiect)
-examinarea amanuntita a ambilor ochi si a orbitei
2. Investigatii:
-Rx de orbita: suspiciune de corp strain intraocular radioopac
-CT de orbita: suspiciune de corp strain intraocular metalic/nemetalic;
determina interitatea structurilor intraoculare si intracraniene
- RMN: contraindicat in suspiciunea de corp strain
intraocular metalic!
-ecografie oculara: suspiciune de corp strain intraocular;
decolare de retina; contraindicata in plagi deschise din
cauza posibilitatii protruziei continutului ocular la presiunea
sondei pe ochi)
- examinare electrofiziologica: pentru integritatea N. Optic si
a retinei
Fig. 2. Rx orbita stanga - corp strain intraocular, metalic -> bila de otel
(arhiva personala dr. Andrei Balasoiu)

Fig. 1. CT craniu - corp strain


intraocular, metalic (arhiva personala
dr. Andrei Balasoiu)
• Fiziopatologia contuziei globului ocular:
- compresie antero-posterioara si expansiune ecuatoriala;
tensiune intraoculara crescuta
-forta initiala este absorbita de diafragmul irido-cristalinian
- extensia traumatica poate fi localizata in sectorul
anterior/posterior
Contuziile globului ocular - complicatiile polului anterior

1. Contuzia conjunctivei
• Hemoragia subconjunctivala (cea
mai frecventa)
• Chemozisul = edem conjunctival
• Erozia -> necesita tratamentul
topic antibiotic si lubrifiant

Fig. 3. Hemoragie subconjunctivala post-traumatica


( retrieved from Tarlan, Bercin & Kiratli, Hayyam.
(2013). Subconjunctival hemorrhage: Risk factors
and potential indicators. Clinical ophthalmology
(Auckland, N.Z.). 7. 1163-1170.
10.2147/OPTH.S35062)
2. Contuzia corneei

a) Erozia corneana
= trauma epiteliului cornean, care
capteaza colorantul de fluoresceina
Simptome:
-vedere in ceata
-durere oculara
-fotofobie
Fig. 4. Erozie corneana (Image by James Heilman, MD (Own
-senzatie de corp strain work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-
sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via
Tratament: Wikimedia Commons)
-instilatii cu antibiotic + cicloplegice +
epitelizante
b) Edem cornean acut
= trauma endoteliului cornean, cu
asocierea cutelor descemetice
Tratament:
- instilatii cu solutie hipertona +
antiinflamatoare
-in cazuri extreme, refractare ->
keratoplastie lamerala, DSAEK,
keratoplastii lamelare
c) Hipema
= hemoragie in camera anterioara
Fig 5.Hipema in camera anterioara (arhiva personala
-complicatie frecventa Dr. Andrei Balasoiu)
- sursa sangerarii -> irisul sau corpul
ciliar
- hematiile se depun decliv, cu o
margine de demarcatie
- dimensiunea ei trebuie cuantificata
Clasificare:
Gradul I: > 1/3 din inaltimea camerei
anterioare
Gradul II: 1/3-1/2 din inaltimea
camerei anterioare
Gradul III: > 1/2 din inaltimea camerei
anterioare
Fig. 6. Clasificarea hipemei (retrieved from
Gradul IV: sange in toata camera https://www.slideshare.net/ameena21/hyphema)
anterioara
Complicatii:
- hipertensiune oculara ( prin bloc pupilar sau blocajul retelei
trabeculare)
- impregnatia hematica a corneei (prin prezenta hemoglobinei
sau hemosiderinei in camera anterioara)
- recidiva hemoragiei -> cel mai frecvent la 24 h- 1
saptamana; mai severa decat sangerarea primara
Tratament:
- internare (in special pentru monitorizarea tensiunii intraoculare)
-hidratare + repaus fizic
- frecvent monitorizare cu reducere progresiva
-monitorizarea resangerarii
• medical -> cicloplegic + antiinflamator steroidian + midriatice;
agenti antifibrinolitici injectati intracamerular; hipotensoare oculare
• chirurgical -> irigatia/aspiratia sangelui
-> indicatii: tensiunea intraoculara persistent crescuta;
mai mult de 4-7 zile fara resorbtia sangelui
Fig 7 Lavajul camerei anterioare;.Hipema in camera
anterioara - aspect intraoperator; paracenteza la nivelul Fig 8.Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera
camerei anterioare (arhiva personala Dr. Andrei anterioara - aspect intraoperator; aspiratia cheagului
Balasoiu) de sange din camera anterioara (arhiva personala Dr.
Andrei Balasoiu)
Fig 9. Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera Fig 10 .Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera
anterioara - aspect intraoperator; aspiratia cheagului anterioara - aspect intraoperator; inchiderea
de sange din camera anterioara (arhiva personala Dr. paracentezi dupa lavajul camerei anterioare (arhiva
Andrei Balasoiu) personala Dr. Andrei Balasoiu)
3. Contuzia uveei anterioare
a) Pupila
-mioza tranzitorie ( trauma severa)
-midriaza traumatica
-imprimarea capsulei anterioare cristaliniene
cu pigment irian ( inelul lui Vossius)
-rupturi radiare are gulerasului pigmentar
pupilar (frecvent)
b) Irisul
• Iridodializa = dehiscenta iriana de la
radacina corpului ciliar
-asimptomatica (cand este
acoperita de pleoapa superioara) Fig. 11. Iridodializa post-traumatica (By Rakesh
- diplopie monoculara -> necesita Ahuja, MD - Own work, CC BY-SA 2.5,
tratament chirurgical https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=
1268788)
• Aniridie traumatica = iridodializa pe 360
grade ( foarte rar)
c) Corpul ciliar

• ”Soc ciliar” - stoparea temporara a secretiei umorii apoase -> hipotonie oculara
Recesia unghiului camerular - rupturi ale corpului ciliar -> dezvoltarea glaucomului
• Ciclodializa
- ruperea in totalitate a fibrelor muschiului longitudinal ciliar de pintenul scleral
-se obectiveaza prin gonioscopie
-consecinte: hipotonie oculara + comunicarea cu spatiul subarahnoidian => decolarea coroidei;
edem macular cistoid; edem papilar.
-tratament medical: cicloplegie; evitam steroizi topici (determina cicatrizarea corpului ciliar)
-tratament LASER: fotocoagulare laser Argon; fotocoagulare transsclerala YAG; criopexia
transsclerala
-tratament chirurgical: suturarea (cicloplexia); indentare anterioara sclerala; diatermia sclerala si a
corpului ciliar; vitrectomie
d) Cristalin
• Cataracta - traumatizarea fibrelor cristaliniene + rupturi minore ale capsulei
anterioare -> influx de umor apos => hidratarea fibrelor cristaliniene cu
opacifierea cristalinului => aparitia cataractei “in rozeta”
• Subluxatia - in urma rupturii ligamentelor suspensoare, cristalinul deplasandu-
se catre zinula intacta
Semne:
-camera anterioara mai profunda in sectorul cu dehiscenta zonulara
-iridodonezis (irisul tremura usor la miscarea globului ocular)
-complicatie: diplopia monoculara/ astigmatism
• Disclocarea -> in urma unei rupturi zonulare pe 360 grade (foarte rara);
cristalinul este prezent in camera anterioara sau posterior, in vitros.
4. Ruptura globului ocular
-trauma severa cu obiect neascutit
-frecvent anterioara
-ocazional posterioara
-suspiciunea de ruptura - asimetrie in profunzimea camerei
anterioare; tensiunea intraoculara scazuta la ochiul afectat.
Fig. 12,13.Ruptura de glob ocular, post-contuzie ocuara; Pacienta in varsta de 42 de ani, cunoscuta in
APP cu glaucom congenital - fara perceptia luminii la ambii ochi - nevazatoare; Imaginea 13 (dreapta)
obiectiveaza buftalmie si chemozis masiv, care herniaza prin fanta palpebrala; afirmativ, pacienta a fost
lovita direct cu un obiect contondent - dop de sticla (arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
Fig. 14,15.Ruptura de glob ocular, post-contuzie oculara - aspect intraoperator; imaginea 14
(stanga)obiectiveaza plaga sclerala cu hernie de uvee, in lipsa unei plagi conjunctivale; imaginea 15 (dreapta)
obiectiveaza plaga sclerala cu hernie de uvee, cu aspect arciform, pe aproximativ 120 grade; sageata alba
indica aspectul scleral, albastrui, specific unui perete scleral subtiat din cauza buftalmiei (arhiva personala Dr.
Andrei Balasoiu)
Fig. 16.Ruptura de glob ocular, post-contuzie oculara -
Fig. 17 .Ruptura de glob ocular, post-contuzie
aspect intraoperator; plaga suturata, se practica irigatia
oculara - aspect post-operator; plaga suturata, fara
si aspiratia hipemei de la nivelul camerei anterioare
secretii (arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
(arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
Contuziile globului ocular - complicatiile polului posterior

1. Decolare posterioara de vitros


2. Hemoragia vitreana
3. Commotio retinee - contuzie a retinei senzoriale
-frecvent in sectorul temporal
-ocazional in macula
-rezolutie spontana la 6 saptamani
4. Ruptura coroidiana - afecteaza coroida, membrana Bruch si
epiteliul pigmentar retinian
-directa, la locul impactului, paralel cu ora seratta
-indirecta, la locul opus impactului
-complicatie tardiva -> neovascularizatia coroidiana secundara (mai
putin frecventa) => hemoragii + cicatrici
5. Rupturi retiniene -> pot dermina decolari de retina
a) Dializa retiniana - tractionarea vitrosului relativ elastic; pot fi in
orice sector (frecvent nazal pentru ca trauma are loc cel mai
frecvent in inferotemporal)
b) Rupturi ecuatoriale - mai putin frecvente; ruptura retiniana directa
la nivelul impactului
c) Gauri maculare - la momentul/la distanta de traumatism
6. Nervul Optic
a) Neuropatia Optica:
-mai putin frecventa
-determina pierderea permanenta a vederii
-apare dupa contuzii frontale
- traumatismul trimite o unda de soc in canalul optic => injuria N.
Optic
-fund de ochi si N. Optic initial normale
-atrofie optica la 3-4 saptamani dupa traumatism

b) Avulsia de Nerv Optic


- rara
- obiectul patrunde intre globul ocular si peretele orbitar
- mecanism -> rotatie brusca, extrema a globului ocular
- nu exista tratament
- prognosticul vizual depinde de tipul avulsiei (partiala sau totala)
Shaken baby syndrome

= abuzul fizic al copilului cu varsta mai mica de 2 ani


- suspectat cand exista tabloul clinic caracteristic fara o
explicatie valabila si rationala
Semne:
- iritabilitate, letargie, varsaturi
- sistemic: hematom subdural; trauma craniana
(echimoze/fracturi craniene)
-ocular: hemoragii retiniene (cel mai frecvent); echimoze
perioculare; hemoragie subconjunctivala; raspuns vizual
scazut; pierderea vederii (din cauza leziunilor cerebrale).

S-ar putea să vă placă și