Contuziile globului ocular si ale anexelor oculare

Dr. Andrei Theodor Balasoiu, MD, PhD

UMF Craiova
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova - Dep. Oftalmologie
• Traumatismul = un ansamblu de modificari la nivel local si
general, aparute in urma actiunii unui agent extern.

• Contuzia = traumatism neperforant, in care suprafata

globului ocular sau anexelor este integra, fara solutie de
continuitate.
 Contuziile anexelor oculare

1. Contuzia palpebrala:
• Escoriatia
• Echimoza
• Hematomul (cel mai frecvent) - mic+ mediu -> resorbtie in
7-14 zile; mare -> determina dificultate la deschiderea fantei
palpebrale si examinarea globului ocular
• Emfizem palpebral -> determinat de fisuri osoase la niveul
sinusurilor invecinate
2. Contuzia orbitei -> determina afectarea orbitei si/sau a canalului N. Optic

• Fracturi osoase
• Emfizem orbitar
• Exoftalmie (hematom orbitar post-contuziv)
• Leziuni ale N. Optic -> determina defecte de camp vizual, fara modificari ale
fundului de ochi in primele ore; la 14-20 de zile dupa traumatism apare atrofia N.
Optic (tratament: decompresie chirurgicala).
• Hematom retrobulbar + hematom palpebral - exoftalmie -> tratament
chirurgical (cantotomie de decompresie) cand se instaleaza semnele unei
Ocluzii de Artera Centrala a Retinei, cauzata de cresterea tensiunii intraoculare.
 Contuziile globului ocular
• Clasificare ( Birmingham Eye Trauma Terminology):
1. Trauma inchisa: integritatea structurii corneo-sclerale este integra + afectare
oculara
2. Trauma deschisa: plaga in toata grosimea peretelui corneo-scleral
3. Contuzie: leziunea apare la locul impactului/la distanta
4. Ruptura: plaga in toata grosimea la nivelul impactului/la distanta, in locuri
slabe ale globului (perlimbic;posterior scleral)
5. Laceratie: plaga in toata grosimea prin obiect ascutit
6. Laceratie lamelara: plaga in grosime partiala la locul impactului prin obiect
ascutit
7. Penetratie: plaga in toata grosimea determinata de un obiect ascutit fara
poarta de iesire (pot asocia retentie intraoculara de corp strain)
8. Perforatie: doua plagi in toata grosimea (cu poarta de intrare-iesire)
 Principii generale
1. Constatare initiala:
-determinarea existentei si extensiei unei probleme amenintatoare de
viata
-istoricul traumatismului: stabilire caz medico-legal, circumstante,
durata, obiect)
-examinarea amanuntita a ambilor ochi si a orbitei
2. Investigatii:
-Rx de orbita: suspiciune de corp strain intraocular radioopac
-CT de orbita: suspiciune de corp strain intraocular metalic/nemetalic;
determina interitatea structurilor intraoculare si intracraniene
- RMN: contraindicat in suspiciunea de corp strain
intraocular metalic!
-ecografie oculara: suspiciune de corp strain intraocular;
decolare de retina; contraindicata in plagi deschise din
cauza posibilitatii protruziei continutului ocular la presiunea
sondei pe ochi)
- examinare electrofiziologica: pentru integritatea N. Optic si
a retinei
 Fig. 2. Rx orbita stanga - corp strain intraocular, metalic -> bila de otel
(arhiva personala dr. Andrei Balasoiu)

Fig. 1. CT craniu - corp strain

intraocular, metalic (arhiva personala
dr. Andrei Balasoiu)
• Fiziopatologia contuziei globului ocular:
- compresie antero-posterioara si expansiune ecuatoriala;
tensiune intraoculara crescuta
-forta initiala este absorbita de diafragmul irido-cristalinian
- extensia traumatica poate fi localizata in sectorul
anterior/posterior
 Contuziile globului ocular - complicatiile polului anterior

1. Contuzia conjunctivei
• Hemoragia subconjunctivala (cea
mai frecventa)
• Chemozisul = edem conjunctival
• Erozia -> necesita tratamentul
topic antibiotic si lubrifiant

Fig. 3. Hemoragie subconjunctivala post-traumatica

( retrieved from Tarlan, Bercin & Kiratli, Hayyam.
(2013). Subconjunctival hemorrhage: Risk factors
and potential indicators. Clinical ophthalmology
(Auckland, N.Z.). 7. 1163-1170.
10.2147/OPTH.S35062)
2. Contuzia corneei

a) Erozia corneana
= trauma epiteliului cornean, care
capteaza colorantul de fluoresceina
Simptome:
-vedere in ceata
-durere oculara
-fotofobie
Fig. 4. Erozie corneana (Image by James Heilman, MD (Own
-senzatie de corp strain work) [CC BY-SA 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-
sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], via
Tratament: Wikimedia Commons)
-instilatii cu antibiotic + cicloplegice +
epitelizante
b) Edem cornean acut
= trauma endoteliului cornean, cu
asocierea cutelor descemetice
Tratament:
- instilatii cu solutie hipertona +
antiinflamatoare
-in cazuri extreme, refractare ->
keratoplastie lamerala, DSAEK,
keratoplastii lamelare
c) Hipema
= hemoragie in camera anterioara
Fig 5.Hipema in camera anterioara (arhiva personala
-complicatie frecventa Dr. Andrei Balasoiu)
- sursa sangerarii -> irisul sau corpul
ciliar
- hematiile se depun decliv, cu o
margine de demarcatie
- dimensiunea ei trebuie cuantificata
Clasificare:
Gradul I: > 1/3 din inaltimea camerei
anterioare
Gradul II: 1/3-1/2 din inaltimea
camerei anterioare
Gradul III: > 1/2 din inaltimea camerei
anterioare
Fig. 6. Clasificarea hipemei (retrieved from
Gradul IV: sange in toata camera https://www.slideshare.net/ameena21/hyphema)
anterioara
Complicatii:
- hipertensiune oculara ( prin bloc pupilar sau blocajul retelei
trabeculare)
- impregnatia hematica a corneei (prin prezenta hemoglobinei
sau hemosiderinei in camera anterioara)
- recidiva hemoragiei -> cel mai frecvent la 24 h- 1
saptamana; mai severa decat sangerarea primara
Tratament:
- internare (in special pentru monitorizarea tensiunii intraoculare)
-hidratare + repaus fizic
- frecvent monitorizare cu reducere progresiva
-monitorizarea resangerarii
• medical -> cicloplegic + antiinflamator steroidian + midriatice;
agenti antifibrinolitici injectati intracamerular; hipotensoare oculare
• chirurgical -> irigatia/aspiratia sangelui
-> indicatii: tensiunea intraoculara persistent crescuta;
mai mult de 4-7 zile fara resorbtia sangelui
Fig 7 Lavajul camerei anterioare;.Hipema in camera
anterioara - aspect intraoperator; paracenteza la nivelul Fig 8.Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera
camerei anterioare (arhiva personala Dr. Andrei anterioara - aspect intraoperator; aspiratia cheagului
Balasoiu) de sange din camera anterioara (arhiva personala Dr.
Andrei Balasoiu)
Fig 9. Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera Fig 10 .Lavajul camerei anterioare; Hipema in camera
anterioara - aspect intraoperator; aspiratia cheagului anterioara - aspect intraoperator; inchiderea
de sange din camera anterioara (arhiva personala Dr. paracentezi dupa lavajul camerei anterioare (arhiva
Andrei Balasoiu) personala Dr. Andrei Balasoiu)
3. Contuzia uveei anterioare
a) Pupila
-mioza tranzitorie ( trauma severa)
-midriaza traumatica
-imprimarea capsulei anterioare cristaliniene
cu pigment irian ( inelul lui Vossius)
-rupturi radiare are gulerasului pigmentar
pupilar (frecvent)
b) Irisul
• Iridodializa = dehiscenta iriana de la
radacina corpului ciliar
-asimptomatica (cand este
acoperita de pleoapa superioara) Fig. 11. Iridodializa post-traumatica (By Rakesh
- diplopie monoculara -> necesita Ahuja, MD - Own work, CC BY-SA 2.5,
tratament chirurgical https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=
1268788)
• Aniridie traumatica = iridodializa pe 360
grade ( foarte rar)
c) Corpul ciliar

• ”Soc ciliar” - stoparea temporara a secretiei umorii apoase -> hipotonie oculara
Recesia unghiului camerular - rupturi ale corpului ciliar -> dezvoltarea glaucomului
• Ciclodializa
- ruperea in totalitate a fibrelor muschiului longitudinal ciliar de pintenul scleral
-se obectiveaza prin gonioscopie
-consecinte: hipotonie oculara + comunicarea cu spatiul subarahnoidian => decolarea coroidei;
edem macular cistoid; edem papilar.
-tratament medical: cicloplegie; evitam steroizi topici (determina cicatrizarea corpului ciliar)
-tratament LASER: fotocoagulare laser Argon; fotocoagulare transsclerala YAG; criopexia
transsclerala
-tratament chirurgical: suturarea (cicloplexia); indentare anterioara sclerala; diatermia sclerala si a
corpului ciliar; vitrectomie
d) Cristalin
• Cataracta - traumatizarea fibrelor cristaliniene + rupturi minore ale capsulei
anterioare -> influx de umor apos => hidratarea fibrelor cristaliniene cu
opacifierea cristalinului => aparitia cataractei “in rozeta”
• Subluxatia - in urma rupturii ligamentelor suspensoare, cristalinul deplasandu-
se catre zinula intacta
Semne:
-camera anterioara mai profunda in sectorul cu dehiscenta zonulara
-iridodonezis (irisul tremura usor la miscarea globului ocular)
-complicatie: diplopia monoculara/ astigmatism
• Disclocarea -> in urma unei rupturi zonulare pe 360 grade (foarte rara);
cristalinul este prezent in camera anterioara sau posterior, in vitros.
4. Ruptura globului ocular
-trauma severa cu obiect neascutit
-frecvent anterioara
-ocazional posterioara
-suspiciunea de ruptura - asimetrie in profunzimea camerei
anterioare; tensiunea intraoculara scazuta la ochiul afectat.
Fig. 12,13.Ruptura de glob ocular, post-contuzie ocuara; Pacienta in varsta de 42 de ani, cunoscuta in
APP cu glaucom congenital - fara perceptia luminii la ambii ochi - nevazatoare; Imaginea 13 (dreapta)
obiectiveaza buftalmie si chemozis masiv, care herniaza prin fanta palpebrala; afirmativ, pacienta a fost
lovita direct cu un obiect contondent - dop de sticla (arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
Fig. 14,15.Ruptura de glob ocular, post-contuzie oculara - aspect intraoperator; imaginea 14
(stanga)obiectiveaza plaga sclerala cu hernie de uvee, in lipsa unei plagi conjunctivale; imaginea 15 (dreapta)
obiectiveaza plaga sclerala cu hernie de uvee, cu aspect arciform, pe aproximativ 120 grade; sageata alba
indica aspectul scleral, albastrui, specific unui perete scleral subtiat din cauza buftalmiei (arhiva personala Dr.
Andrei Balasoiu)
Fig. 16.Ruptura de glob ocular, post-contuzie oculara -
Fig. 17 .Ruptura de glob ocular, post-contuzie
aspect intraoperator; plaga suturata, se practica irigatia
oculara - aspect post-operator; plaga suturata, fara
si aspiratia hipemei de la nivelul camerei anterioare
secretii (arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
(arhiva personala Dr. Andrei Balasoiu)
 Contuziile globului ocular - complicatiile polului posterior

1. Decolare posterioara de vitros

2. Hemoragia vitreana
3. Commotio retinee - contuzie a retinei senzoriale
-frecvent in sectorul temporal
-ocazional in macula
-rezolutie spontana la 6 saptamani
4. Ruptura coroidiana - afecteaza coroida, membrana Bruch si
epiteliul pigmentar retinian
-directa, la locul impactului, paralel cu ora seratta
-indirecta, la locul opus impactului
-complicatie tardiva -> neovascularizatia coroidiana secundara (mai
putin frecventa) => hemoragii + cicatrici
5. Rupturi retiniene -> pot dermina decolari de retina
a) Dializa retiniana - tractionarea vitrosului relativ elastic; pot fi in
orice sector (frecvent nazal pentru ca trauma are loc cel mai
frecvent in inferotemporal)
b) Rupturi ecuatoriale - mai putin frecvente; ruptura retiniana directa
la nivelul impactului
c) Gauri maculare - la momentul/la distanta de traumatism
6. Nervul Optic
a) Neuropatia Optica:
-mai putin frecventa
-determina pierderea permanenta a vederii
-apare dupa contuzii frontale
- traumatismul trimite o unda de soc in canalul optic => injuria N.
Optic
-fund de ochi si N. Optic initial normale
-atrofie optica la 3-4 saptamani dupa traumatism

b) Avulsia de Nerv Optic

- rara
- obiectul patrunde intre globul ocular si peretele orbitar
- mecanism -> rotatie brusca, extrema a globului ocular
- nu exista tratament
- prognosticul vizual depinde de tipul avulsiei (partiala sau totala)
 Shaken baby syndrome

= abuzul fizic al copilului cu varsta mai mica de 2 ani

- suspectat cand exista tabloul clinic caracteristic fara o
explicatie valabila si rationala
Semne:
- iritabilitate, letargie, varsaturi
- sistemic: hematom subdural; trauma craniana
(echimoze/fracturi craniene)
-ocular: hemoragii retiniene (cel mai frecvent); echimoze
perioculare; hemoragie subconjunctivala; raspuns vizual
scazut; pierderea vederii (din cauza leziunilor cerebrale).