Universitatea ”Ștefan cel Mare” Suceava

Facultatea de Medicină și Știinţe Biologice

Departamentul de Știinţe Biomedicale
Domeniul de studiu Sănătate
Ciclu de studii Licenţă
Calificarea Asistenţă medicală generală

Ingrijirea pacienților cu interventii

chirurgicale pentru afectiuni ale
căilor biliare și pancreasului

Dr. Liviu Dubei

Medic primar chirurgie generala
Îngrijiri calificate în
chirurgie Doctor în științe medicale
Colecistul și căile
biliare
Anatomia căilor biliare
PATOLOGIA COLECISTULUI
SI CAILOR BILIARE
Patologia colecistului

1. Litiaza biliara
2. Colecistita acuta litiazica
3. Colecistita acuta acalculoasa
4. Diskinezia biliara
5. Carcinomul de vezicula biliara
6. Sindromul postcolecistectomie
7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice
Patologia cailor biliare

1. Coledocolitiaza
2. Sindromul Mirizzi
3. Fistula coledoco-enterica (ileusul biliar)
4. Disfunctia de sfincter Oddi
5. Colangita
6. Colangiocarcinomul
7. Adenocarcinomul ampulei Vater
 Litiaza biliara (colelitiaza)

• Una dintre cele mai frecvente afectiuni gastrointestinale

• 20,5 milioane de cazuri diagnosticate in SUA
• Varsta intre 20 si 74 ani
• Prevalenta: 10-20% din populatia adulta
Factori de risc

1. Varsta
2. Sexul feminin
3. Sarcina
4. Obezitatea
5. Sedentarismul
6. Stricturile biliare
7. Terapia cu ceftriaxona
8. Scaderea rapida in greutate
9. Nutritia parenterala totala
Litiaza veziculară

• Marea majoritate – asimptomatici (80%)

• Descoperire incidentala (ecografic)
• Nu necesita tratament
• Boala simptomatica: Colica biliara
• 50% din cei cu colici – recurențe
• Colecistectomia laparoscopica
• Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate
determina colici; cauză majora de pancreatita
biliara
• Dezvolta calculi in timp
Colica biliara

• Obstructia cisticului sau coledocului prin calcul,

determină distensie
• Durere severa in epigastru sau hipocondrul dr.
• Iradiere in umarul drept, scapula sau interscapular
• Debut brusc, persista 15min - 5ore
• Insotita de greata si varsaturi
• Durere constanta
Tipuri de calculi

• Calculi de colesterol (femei obeze, in varsta, cu istoric familial)

• Calculi pigmentari bruni (saruri de calciu si bilirubina, apar in
infectii biliare)
• Calculi pigmentari negri (incarcare cu bilirubina conjugată:
anemii hemolitice, ciroza, Gilbert etc.)
• Sludge-ul biliar (microlitiaza) cauza importantă de pancreatita
Complicatiile litiazei biliare

• Se dezvolta la 1-2%/an

1. Colecistita acuta
2. Coledocolitiaza
3. Sindromul Mirizzi
4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)
5. Cancerul de colecist
 Colecistita acuta

• Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)

• Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie si
edem de perete, ischemia mucoasei.
• Agenti inflamatori - lizolecitina
• 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere – colica
persistente > 6 ore)
• Semnul Murphy relativ specific
• Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, “dublu contur”,
lichid pericolecistic
 Criterii de diagnostic – Ghidul Tokyo
Manifestari clinice Semne sistemice
Semne si simptome locale • Febra
• Semnul Murphy • Leucocitoza
• Cresterea PCR
• Durere sau impastare in
hipoc. dr. Semne imagistice
• Ecografie, scintigrafie
• Masa palpabila in hipoc. dr.
Diagnostic
Un semn local, un semn sistemic,
confirmare imagistica
 Diagnostic
• Simptome si semne clinice:
- durerea in HCD, iradiaza posterior, umar dr., scapular dr.
- durerea se asociaza cu greata, varsaturi, febra, frisoane.
- manevra Murphy pozitivă
- 30% din cazuri vezicula este palpabila (marita, in tensiune, calcul in
cistic sau colul vezical) – aspect hidropic
• Leucocitoza usoara – moderata, apare frecvent
• Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enzimele hepatice serice,
usor crescute (uneori)
Cresteri mari – obstructie ductala biliara concomitenta
Amilazemie normala. In caz de crestere afectare pancreatita
 Diagnostic paraclinic
• Ecografia abdominala:
- calculi biliari
- vezica marita
- perete colecistic ingrosat, edematiat – dublu contur
- lichid pericolecistic
- Murphy ecografic
• Scintigrafia biliara – HIDA
- in caz de dg. nesigur ecografic
- confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz.
- inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau
hiperbilirubinemii
Complicatii severe: gangrena, empiemul, perforatia, socul septic.
 Criterii de severitate – ghidul Tokyo
- Usoara (grad 1) - Severa (grad 3)
Inflamatie usoara a vezicii - fara disfunctie de Prezenta a minimum 1 criteriu:
organ
-Disfuncţie Cardiovasculara (dopamina)
-Disfuncţie Neurologica (afectarea constientei)
- Moderata (grad 2) -Disfunctie Respiratorie (hipoxie)
Prezenta a minimum 1 criteriu: -Disfunctie Renala (oligurie, creatinina serica>
2mg/dl.)
-Leucocitoza > 18000
-Masa palpabila, impastare -Disfunctie Hepatica (INR > 1,5)
-Durata > 72 ore -Disfunctie Hematologica (trombocite < 100 000)
-Inflamatie locala (peritonita, abces pericolecistic
abces hepatic, gangrena)
 Tratamentul colecistitei acute
• In functie de severitate si comorbiditati

• Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, antibiotice

(metronidazol+cipro sau ampi-sulbactam), analgezie iv., antispastice, la nevoie și
IPP și după răcirea fenomenelor inflamatorii colecistectomie laparoscopică

• Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in 72 ore)

• Afectare multiorganica: uneori drenaj percutan, apoi colecistectomie (la 6 sapt.)

• Episoade repetate de acutizare, inflamatie cronica (calculi + sludge) – Colecistita

Cronica; necesita colecistectomie.
Sindromul Mirizzi

• Complicatie rara.
• Calcul impactat in cistic
• Exercită compresia extrinseca a CBP adiacente sau fistulizare
• Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta
Fistula colecisto-enterica

• Complicatie extrem de rara

• Calcul penetrant in intestinul subtire
• Ileus biliar
• Mai frecvent in ileonul terminal sau valva ileocecala.
 Colecistita acuta alitiazica

• Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili

• Se poate confunda cu colelitiaza (colici biliare)
• Justifica 10% din colecistitele acute
• Staza biliara cronica secundara unei boli de baza cu inflamatie si distensie
• Conditii patologice determinante: arsuri severe, post prelungit
traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata, infectii.
• Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella, CMV)
 Tablou clinic

• Clinic, variabil: de la febra izolata sau hiperamilazemie la tabloul clasic

de colecistita acuta
• Mortalitate 10-50%, necesita diagnostic si tratament rapid.
• Colecistectomie de urgenta
• Alternative: Colecistostomie percutana/chirurgical sau cateter
nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)
 Coledocolitiaza
• 5-10% concomitent calculi coledocieni, calculi veziculari

• De regula asimptomatică, dar poate prezenta dureri, pancreatita biliara,

colangita amenintatoare de viata

• Suspiciune de diagnostic: calculi biliari, biochimie hepatica anormala

(ASAT/ALAT crescute), dilatarea CBP

• Diagnostic de certitudine: ERCP, indicata la cei cu colangita acuta si inainte

de colecistectomie laparoscpica
• Calculii provin prin migratia din veziculă sau de novo in coledoc

• Suspicionata: durere + teste hepatice alterate

• ASAT/ALAT mult crescute, uneori ca in hepatitele acute

• La 10-15% din colecistectomizati, migratia calculilor determina:

pancreatita, colangita, ciroza biliara secundară (foarte rar)
 Litiaza coledociana

• Nu exista factori de predictibilitate valabili;

• Cresterea 2 X a bilirubinei
• Cresterea ASAT, fosfatazei alcaline, GGT
• Testele biochimice: sensibilitate 74-81%, specificitate de 25-48%
• Ecografia putin sensibila – 30-50% (desi in litiaza biliara are 95-98%)
Litiază coledociană

• Diagnostic de certitudine – imagistic

• ERCP: sensibilitate mare, permite si extractia
calculilor, testul de electie in suspiciunile majore
• Ecoendoscopia (90%)
• Colangiopancreato-RMN
• Colangiografia intraoperatorie
• CT spiral (80%)
• Dilatatia CBP ecografic, indiciu indirect
 Tratament

• Tratamentul: in functie de starea bolnavului, comorbiditati, resurse tehnice

• ERCP - Indicatii: -colangita sau pancreatita asociate
-stare generala alterata
-comorbiditati cardiovasculare, etc.
- Contraindicatii:
-stomac rezecat cu anastomoză
-calculi >1cm
-stricturi biliare
• Explorarea laparoscopica transcistica
• Explorarea deschisa; rar efectuata, in boala calculoasa complexa
• Cea mai frecventă cauză de pancreatită acută
• Pancreatita acuta usoara din coledocolitiaza se rezolva conservator
prin pasajul spontan al calculului
• Se opereaza rapid la trecerea episodului pentru a preveni recidivele
• ERCP cu sfincterotomie la cei cu risc operator, vârstnici, reduce
riscul pancreatitei recurente
 Colangita

• Asociaza: obstructie biliara + infectie supurativa a arborelui biliar

• 6-9% din cei cu litiaza biliara – colangita acuta
• Obstructia determina modificare imunitara cu infectia bilei
• Clinic:- triada Charcot (durere, febra, icter)
- pentada Reynold (+hipotensiune si confuzie)
• Triada - 50-100% din cazuri
• Pentada: mortalitate 100% in lipsa interventiei urgente
 Colangita

• Bilirubina > 2mg/dl

• Bacteriemia apare in 21-83 %
• Bilicultura pozitiva in 80%
• Germenii cei mai frecventi: gram-negativ aerobi,
anaerobi si enterococi
• CT sau ecografia; diferenţierea dintre colecistita și
colangita, permite identificarea unor complicatii
(abces hepatic sau obstructie)
• Ecoendoscopia- utila pentru evidentierea litiazei
 Colangita
• Tratament:- empiric antibiotice (enterococi): Fluorochinolone
• ERCP cu sfincterotomie +/- stent
• Colecistectomia, dupa stabilizare, pentru a preveni recidivele
• Tipuri particulare de colangita:
1. Colangita piogena recidivanta (colangiohepatita orientala)
• Rara, de cauza necunoscuta, 20-40 ani
• Asia de S.E.
• Calculi ductali intrahepatici pigmentari+stricturi biliare+colangita
supurata
• Complicatii: CBS, Colangiocarcinom
• Tratament: Antibiotice, Colecistectomie, ERCP
Colangita
2. Colangiopatia AIDS
• Colangiopatia sclerozanta
• Stenoza papilara
• Colecistita
• Stricturile biliare extrahepatice
• Dilatatia canalelor biliare - asociate sau independent
--Suprainfectie cu Criptosporidium, Microsporidium,
Micobacterium avium, CMV
--Clinic: durere HCD
--Fosfataza alcalina mult crescuta
--Stenoza papilara (ERCP sfincterotomie)
Diskinezia biliara si disfunctia de sfincter Oddi

• Intarzierea in evacuarea vezicii

• Patogeneza durerii controversata, dispepsie functionala
• Diagnostic de certitudine prin scintigrafie radionucleara
• Fractia de ejectie a veziculei stimulate de colecistokinina < 35%
(la scintigrafie radionucleara)
• Colecistectomia – indicatie discutabila
 Disfunctia de sfincter Oddi

• Suspicionata la pacientul colecistectomizat

• Persistenta durerilor in hipocondrul dr.
• Teste hepatice anormale in timpul durerii
• ERCP cu manometria sfincterului Oddi diagnostic de certitudine.
Neoplasmele tractului biliar

Cele mai frecvente:

1. Carcinomul de vezica biliara

2. Colangiocarcinomul
3. Adenocarcinomul de ampula Vater
1. Carcinomul de vezica biliara

• Locul 5 din cancerele gastrointestinale

• 2,5/100 000 locuitori
• Afectare mai frecventa la varstnici
• Afectare 3x > femei
• 80-90%din bolnavi au calculi (litiaza-factor de risc)
• 80% adenocarcinoame, restul, scuamoase si microcelulare
 Tablou clinic

• - Asimptomatic (descoperit intamplator la o colecistectomie)

- Forme agresive nonresponsive la tratament

• Varstnicii cu polipi vezicali > 10mm dar mai ales > 18mm –
probabilitate mare de malignitate. Necesita colecistectomie!

• Polipii mai mici sunt benigni – monitorizare ecografica

Factori predictivi ai cancerului de vezica biliara

1. Varsta >50 ani

2. Sexul feminin
3. Obezitate
4. Calculi biliari
5. Polipi vezicali
6. Vezica “de portelan”
7. Anomalii de fuziune a canalelor pancreatico-biliare
8. Purtătorii de Salmonella typhi
 Explorări paraclinice

• Diagnosticul preoperator precoce – dificil

• CT si Colangiografie
• Evolutie: extensie hepatica, metastaze pulmonare si osoase (frecvent)
• ERCP – plasarea de stent coledocian
• Prognosticul: rezervat chiar la diagnostic precoce incidental – 5-10%
supravietuire la 5 ani
• Tratament: Excizia chirurgicala
 Prognostic

• Stadiul precoce O și I - colecistectomie laparoscopica

• Stadiul II, III, IV - colecistectomie extinsa cu exereza
hepatica adiacenta si limfadenectomie
• Chimioterapia si radioterapia - ineficace
• In caz de chimioterapie: 5-fluorouracilul
 2. Colangiocarcinomul (carcinomul cailor biliare)
• Tumoră rară – 1/100 000 locuitori
• Vârsta: 50 – 70 ani
• 60-80% situate in vecinatatea portei hepatice (tumora Klatskin)
• 20% căile biliare distale
• 5% intrahepatice
• 90% determină:
• icter obstructiv
• hepatomegalie
• semnul Courvoisier-Terrier
 Factori de risc

1. Varsta > 50 ani 8. Calculi intraductali

2. Colangita piogena recidivanta 9. Infectie cu Opistorchis viverrini
3. Colangita sclerozanta primara 10. Infectia cu Clonorchis sinensis
4. Chist de coledoc 11. Polipoza adenomatoasa familiala
5. Boala Caroli 12. Expunere la dioxid de thorium
6. Adenom ductal biliar 13. Salmonella typhi (purtator)
7. Papilom ductal biliar 14. Fumat
Paraclinic

• CA 19-9 si CEA, valori crescute dar fara specificitate

• CT, Colangiopancreatografia RMN
• ERCP cu periaj
• Ecoendoscopia cu biopsie – pentru Tumorile distale
 Tratament

• Rezectia hepatica (localizare intrahepatica perihilar si ductal)

• Supravietuire medie 12 -24 luni
• Iradierea – beneficii minore
• Stent endoscopic paliativ
• Terapia fotodinamica asociata stentarii - efect simptomatic superior.
• Chimioterapia nu este benefica
 3. Adenocarcinomul ampulei Vater
• Incidenta: 2,9/1.000.000 persoane
• Factori de risc: Polipoza adenomatoasa familiala si sindromul
Peutz-Jeghers
• Clinic: icter obstructiv precoce asociat cu hemoragii digestive
oculte.
• Diagnostic: CT, ERCP, ecoendoscopia (utile si pentru stadializare)
• Tratament: Rezectia chirurgicala – fezabila la 85% din cei
diagnosticati
• Supravietuirea – 50%
Complicatiile colecistectomiei laparoscopice

• 2% leziuni provocate de trocare, ace, etc.

• Leziuni ductale biliare 0,4 -0,6 fata de jumatate la deschis
• Coleperitoneu prin scurgerea bilei la nivelul clipsurilor
• Injurie pe duct anormal
• Transectia unui canal biliar
• Postoperator: febra, durere, ascita, greata, hiperbilirubinemie,
icter franc.
 Diagnostic

• Ecografic, CT, scintigrafic (HIDA) se evidentiaza colectii intraabdominale

• Scintigrafia evidentiaza locul scurgerii
• ERCP – diagnosticul si tratamentul scurgerii sau obstructiei
• Diagnosticul prompt este esential
• Dupa cateva zile devine necesara o reconstructie deschisa mult mai laborioasa
 Ingrijirea postoperatorie după intervenții
pe caile biliare

▪ Interventiile chirurgicale se recomanda în tratamentul unor infecţii

locale (litiază, bacterii, paraziţi, tumori) sau ca adjuvante în tratarea
afecţiunilor altor viscere (colecistectomia de decompresiune în
pancreatita acută, drenaj biliar extern Kehr sau papilosfincterotomie în
chistul hidatic care comunică cu căile biliare).

• Se realizeaza colecistectomia, coledocotomia, rezecţiile de cale biliară

principală, papilosfincterotomia, anastomozele bilio-digestive
Ingrijirea postoperatorie după
intervenții pe caile biliare

▪ Supraveghere cantitate şi aspect drenaj

▪ Supraveghere aspect plaga, starea generală bolnav
▪ După colecistectomie pe tubul de dren se poate scurge sânge sau
bilă
▪ Dacă sângerarea este mică, este foarte probabil că hemoragia are
loc în patul hepatic al colecistului şi sunt şanse mari să se
oprească spontan
Ingrijirea postoperatorie după
intervenții pe caile biliare

▪ O sângerare mare presupune reintervenţie cu

identificarea sursei (artera cistică sau o leziune hepatica)

▪ Biliragia (100-200 ml în 24 ore) care se opreste brusc după 2-3

zile = prezenţa unuia sau mai multor canalicule biliare în patul
hepatic care dreneaza direct în colecist și care nu au fost
legate. Nu necesită nici un fel de tratament (se închid spontan)
Ingrijirea postoperatorie după
intervenții pe caile biliare

▪ In cazul in care cantitatea de bila exteriorizata pe tubul de dren

se mentine sau creste după 3-4 zile post-operator trebuie să se
reintervenă, pentru că sursa e:
- fie canalul cistic, care nu a fost legat bine sau a derapat
ligatura din cauza hiperpresiunii create de un obstacol
distal

- fie există o leziune de cale biliară principală sau canal

hepatic drept, care trebuie tratată chirurgical
 Ingrijirea postoperatorie după intervenții
pe caile biliare
▪ In stenozele benigne sau maligne ale căii biliare principale
- se face rezecţia căii biliare cu anastomoză bilio-digestvă
(duodenală sau jejunală)

! Intervenţia se poate complica cu o fistulă anastomotică, ce

se poate exterioriza pe tubul de dren sau, în caz de drenaj
ineficient, se constituie un abces subhepatic sau o peritonită
difuză
Patologia chirurgicală a
pancreasului
Anatomia pancreatico-duodenală
Pancreatita acută
• patologie acută locală și generală

• autodigestia pancreasului
 Patogenie

• teoria canalară

• teoria vasculară

• teoria toxic-alergică
Paraclinic
• leucocitoză

• hiperamilazemie, hiperlipazemie (creșterea prelungită)

• hiperglicemie

• retenţie azotată

• examene imagistice
 Working Group Classification, 2006
Pancreatita acută
Pancreatita interstițială edematoasă
Pancreatita necrozantă (necroză pancreatică sau/și peripancreatică)
Necroză sterilă
Necroză infectată
Colecții lichidiene din PA
< 4 săptămâni de la debutul PA
Colecții lichidiene acute peripancreatice
Sterile
Infectate
Colecții lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice
Sterile
Infectate
> 4 săptămâni după debutul PA
Pseudochist pancreatic (obișnuit cu activitate crescută amilaze/lipaze)
Steril
Infectat
Necroză pancreatică cu perete propriu
Sterilă
Infectată
 Pancreatita acută severă

• 2012
• web‑based “virtual” consensus conference
over the Internet
• Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks,
and S.S. Vege [United States], H.G.
Gooszen and T.L. Bollen [The Netherlands],
C.D. Johnson [England], and G.G. Tsiotos
and C. Dervenis [Greece])

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)
Managementul pancreatitei acute
severe
- mai puțin agresiv
- realizat preferențial de:
- echipe multidisciplinare
- centre specializate
I etapă
II etapă III etapă IV etapă
(I săptămână)

Rezoluție /
pseudochist / abces
Edem/flegmon Necroză Necroză infectată
sau pseudochist
infectat

Management non-
Management non- Management
operator (90% din
operator operator
cazuri)
Noțiuni introductive
• etapa I

• faza acută de inflamație → „flegmonul pancreatic”

• exsudat hemoragic → citokine → SIRS, efecte secundare tip

IRA

• etapa II – NECROZA

• apare spre finele primei săptămâni

• extensia necrozei, suprainfecția adăugată → severitatea,

prognosticul

• debutul formării pseudochistelor

• etapa III – INFECȚIA
• suprainfecție cu candida/
translocație bacteriană colon
• infectarea zonelor de necroză →
abcese/ pseudochiste infectate
• etapa IV
• necroza neinfectată P/periP fără
intervenție chirurgicală
• abces pancreatic (≠ NPI)
• pseudochist pancreatic
Monitorizare – sisteme de
scor
• Imrie
• Ranson
• APACHE II → cel mai util, > 8

CT/RMN – util pentru diagnostic, gradarea

severității
• modificări semnificative pe CT → boală ușoară
• CT – substanța de contrast → leziuni
microvasculare
• de evitat în fazele timpurii (diagnostic incert)
 Pancreatita acută severă

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)
Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008
 Imagistică
• ecografia abdominală
• lichid liber în cavitate
• morfologie pancreas / peripancreatic
• etiologia biliară
• CT
• Rx pulmonar, Rx abdominal simplu
• ERCP
 Clasificarea Balthazar - CT
• A: Normal • D: Any of the above plus single extra-

pancreatic fluid collection and 30%

to 50% gland necrosis

• B: Focal or diffuse gland

enlargement; small intra-pancreatic

fluid collection • E: Any of the above plus extensive

extra-pancreatic fluid collection,

pancreatic abscess, and >50% gland

• C: Any of the above plus peri-
necrosis.
pancreatic inflammatory changes

and <30% gland necrosis

 Tratament PA severă - Săptămâna I
• abord conservator, temporizare, tratament suportiv
• istoric
• pancreatectomie precoce → mortalitate nepermisă, nu
previne infecția
• lavaj peritoneal → nu modifică mortalitatea, complicațiile
majore
→ poate ameliora manifestările sistemice
• suport în secția ATI („arsură chimică” majoră)
• edem pancreatic + viscere afectate de SIRS – hiperpresiune
intraabdominală
• sindrom de compartiment → laparotomie (singura indicație
majoră)
• decompresia gastrică, NPO – fără beneficii dovedite
 Săptămâna I
• antibioterapie
• i.v, profilactic, de la debut în PA severă; ↓ incidența necrozei
infectate
• imipenem (spectru larg, concentrație ↑ în parenchimul
pancreatic)
• fluconazol
• CT – diagnostic incert
• laparotomia
• urgențe majore
• laparotomia exploratorie – crește incidența complicațiilor
infecțioase
• ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h, colecistectomie
• PA biliară
 Săptămâna II

• măsurile precedente – suficiente pentru trecerea în a II-a

săptămână

• infecția necrozei, alte complicații

• chirurgia este rar necesară

• mortalitate mare (10-20%)

• mai ales în etiologia biliară

Necroza pancreatică

• sterilă/infectată
• CECT – prezența gazului extralumenală → patognomonică
• aspirație CT-ghidată dacă există suspiciune clinică
(culturi, Gram)
• antibioterapie țintită – întârzie intervenția chirurgicală (3-4
săptămâni) → scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie
• necroza sterilă
• nu se recomandă intervenția precoce pentru necroze
sterile
• AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu
modifică mortalitatea)
• progresele ATI permit managementul conservator
• intervenția chirugicală în primele 3 săptămâni
• risc de hemoragie importantă, rezultate slabe
• orice demers pentru a temporiza intervenția cel puțin 4
săptămâni
• rezervată
 NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA

• clasic → laparotomie mediană, subcostală

• abordul → mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic
• imposibil de realizat o debridare definitivă → risc de leziuni iatrogene
• fuzee urmărite spre pelvis, retroperitoneu
• expunerea bursei omentale
• splenectomia – multiple motive pentru a fi evitată
• duodenul și ansele aderente – ușor de lezat → fistule
• de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden
• tehnici minim-invazive
• benefice pentru pacient
• cazuri selectate
• laparoscopic – zone accesibile
• percutanate
• endoscopice perorale
• necroză izolată, cavități bine delimitate (WOPN)
• debridare, extragerea țesutului necrozat
• drenaj prin sondă nazală sau stenturi interne
• standard terapeutic actual – debridare largă prin abord deschis ca abord
Indicațiile necrozectomiei pancreatice

• necroză infectată vizualizată prin CT sau cultură pozitivă după

aspirație
• deteriorare clinică ireversibilă după terapie intensivă susținută,
minim 2 săptămâni
• suspiciune de infecție la pacienții cu necroză pancreatică > 50% pe CT
• necroză extensivă (> 50%) și ileus prelungit sau persistența
simptomelor fără MSOF
• sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)
Debridarea pentru necroza infectată

• necroza infectată – indicație chirurgicală

• tehnici minim-invaziv – doar în centre supraspecializate
• debridarea pe cale deschisă – standardul terapeutic
• scopul tratamentului
• necrectomie cât mai completă
• tratarea cauzei PA biliare dacă e sigur, posibil
• drenajul extern al exsudatului, secrețiilor exocrine
pancreatice extravazate
• asigurarea nutriției enterale (jejunostomie), decompresiei
gastrice (SNG)
• există 4 căi majore de abord operator cu eficiență clinică dovedită
• mortalitatea este constantă indiferent de calea de abord
• tipul, rata complicațiilor diferă
1. Necrozectomie și drenaj închis
• închidere fascială, drenaj multiplu în zonele de necrozectomie
Avantaje Dezavantaje
Debridare potențial
supraagresivă cu hemoragie
Necrozectomie într-un
Procent ridicat de abcese
singur stadiu
recidivate ce necesită
Mortalitate scăzută
reintervenție sau drenaj
repetat percutan (> 20%)

2. Necrozectomie și drenaj deschis

• marsupializarea micului epiploon
Avantaje Dezavantaje

Risc crescut de hemoragie

Drenaj deschis
și formare de fistule
Abcese recidivate în
Plagă deschisă cu pierdere
proporție mică
de lichide, electroliți
3. Necrozectomie și lavaj închis
• debridare chirurgicală + lavaj peritoneal continuu prin tuburi
de dren
Avantaje Dezavantaje
Dificultatea tratării necrozei
extensive fuzată spre
Necrozectomie într-o singură retroperitoneu
etapă Procent mare de reintervenții
pentru recidivare sau
complicații

4. Necrozectomie planificată repetată

• debridare → parietorafie temporară → reintervenție
Avantaje Dezavantaje
Prin relaparotomie pot fi
rezolvate conflicte ulterioare Reintervenții și anestezii
(zone persistente de necroză, repetate
explorare CBP, acces enteral) Pierderea domeniului (defect
Procent redus de parietal abdominal)
reintervenții neplanificate
Pseudochistul pancreatic
• complicaţie a pancreatitei acute sau cronice
• acumulări de lichid – 5-10% PA
• peste 80% se remit spontan
• prevalenţă
• pancreatită acută – 6-18,5%
• pancreatita cronică – 20-40%
• etiologie
• alcool > idiopatic > biliar
• definiţie Atlanta 1992
• colecţii de suc pancreatic
• perete non-epitelial; fibros, granulomatos
• extrapancreatic > intrapancreatic
• rotund-ovalare
• apar la 4-6 săptămâni (colecţii lichidiene acute, WOPN)
 Diagnostic

• istoric de pancreatită
• asimptomatic
• simptom dominant – durerea; febră, icter – complicaţii
• clinic: durere la palpare, masă tumorală palpabilă
• ruptură – semne de peritonită
• biochimic – hiperamilazemie, hiperlipazemie
• ecografia abdominală
• sensibilitate – 75-90%
• doppler
• ecoendoscopie
• rotund-ovalar, anechoic
• CT
• sensibilitate – 90-100%
• rotund-ovalar, conţinut lichidian, pereţi groși
• detalii anatomice
 Diagnostic
• IRM, MRCP – anatomia ductală

• ERCP – terapeutic

• ecoendoscopia

• puncţia sub ghidaj ecoendoscopic

• diagnostic diferenţial cu leziuni maligne chistice

• valori amilaze

• CEA
 Diagnostic diferenţial
Patologii pancreatice Patologii
extrapancreatice
 Tratament
• medical
• urmărire ecografică, CT
• fluide iv, antialgice, antiemetice
• nutriţie orală, enterală, parenterală
• octreotide
• poate fi curativ
• drenajul
• chiste mari, evoluţie îndelungată
• drenaj extern – ghidat CT sau eco (pigtail)
• drenaj chirurgical
• anastomoze chisto-digestive
• laparo sau deschis
• drenaj endoscopic
• dezavantaje – complicaţii procedurale, chiste cu detritus
 Complicaţii

• infecţia
• spontană, postprocedurală
• hemoragia
• infarct splenic, tromboză venă splenică
• ruptura
• tub digestiv
• peritoneu
• complicaţii biliare
• stentare CBP endoscopic
• hipertensiune portală
• gastric outlet obstruction – stenoză pilorică
Pancreatita cronică
 Definiţie
• fibroză pancreatică
• insuficienţă pancreatică exocrină
• diabet

• caracteristici morfologice
• fibroză de grade variate și distribuţie neregulată
• focale, segmentare, difuze
• calcificări – proces de lungă durată

• creștere a incidenţei
• risc global de CP ≈ 5%
 Aspecte clinice

• durerea
• iniţial confuzie cu episoade de PA
• după ≈ 2 ani durere cronică
• semne de insuficienţă exocrină
• steatoree – 90% pancreas nefuncţional
• pierdere ponderală (lipsă de enzime digestive)
• diabet
• după insuficienţa exocrină
 Complicaţii
• pseudochist pancreatic

• stenoza CBP

• stenoza structurilor tubului digestiv

• revărsat pleural, ascită

• ulcere peptice (↓ secreţia de bicarbonat)

• hemoragii digestive (AINS)

 Diagnostic

• ecografia abdominală
• pancreas global mărit
• heteroecogenitate
• ecoendoscopia
• morfologie ductală
• calcificări, litiază de duct pancreatic
• CT, IRM MRCP
• ERCP
• vizualizarea sistemului ductal pancreatic
• diagnostic diferenţial cu PC
 Teste funcţionale pancreatice
• sondaj nazo-duodenal
• stimulare cu secretină, CCK
• teste funcţionale orale
• testul pancreolauryl
• substrat fluoresceină dilaurat – colesterol-esterază
• fluoresceina se măsoară în sânge sau urină
• niveluri scăzute amilazemie, lipazemie
• târziu în evoluţie
 Tratament
• terapia durerii
• abstinenţă
• antispastice, AINS, IPP, opiacee
• tratamentul disfuncţiei exocrine
• substitute enzimatice
• Creon
• tratamentul disfuncţiei endocrine
• dietă, ADO (rol f. limitat), insulină
• chirurgie
• ≈ 50% din bolnavi
• obiective
• tratamentul durerii
• tratamentul complicaţiilor
• prezervarea pancreasului endo și exocrin
Tumorile pancreasului
 Tumorile benigne
• rare
• majoritatea pornesc din sistemul endocrin
• tumorile exocrine
• chistice
• chistadenomul seros, chistadenomul mucinos
• solide
• neoplasmul pseudopapilar
• predominant corporeal și caudal
• femei, 40-60ani
• icter, compresie digestivă
• tratament chirurgical
 Tumorile maligne
• 90% tumori cu originea în celulele ductale

• 78% cefalice, 22% corporeale, caudale

• a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA

• B/F = 1,3

• rasa neagră/caucazieni = 1,5

• 80% diagnostic la peste 60 de ani

• 50% se prezintă în stadiu metastatic

 Factori de risc

• fumatul
• proporţional cu durata, număr ţigarete/zi
• diabet
• 80% diabet sau IGT
• asociere doar cu diabetul de tip 2
• consumul de alcool
• pancreatita cronică
• predispoziţia genetică
• istoric familial
• status nutriţional – obezitate
 Patologie
• adenocarcinomul ductal infiltrativ
• 85-90%
• tumori albicioase, dure, prost delimitate
• majoritatea sunt moderat și slab diferenţiate
• neoplasmul pseudopapilar solid
• 3%
• solide, gălbui, de consistenţă scăzută
• neoplasmul intraductal papilar mucinos
• 5%
• leziune precursoare – potenţialul malign 119↑ mărimea, Wirsung
• neoplazia intraepitelială
• ducte de calibru mai mic
• leziune precursoare
• pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos,
carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar
Prezentare clinică
 Paraclinic

• markeri tumorali – CA 19-9, CEA, CA 242

• ecografia abdominală
• sensibilitate – 48-89%
• leziuni sub 1 cm – 50%
• leziuni peste 3 cm – 95,8%
• ecoendoscopia
• sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%
• CT, CECT, MDCT
• IRM, MRCP
 Tratament chirurgical
• tumori cefalice
• Whipple, PP DPC
• ± decompresie biliară preoperator
• tumori corporeale/caudale
• pancreatectomie distală
• pancreatectomie totală
• pancreatită cronică
• operatia Appleby
 Terapii complementare
• chimioterapia adjuvantă
• standard terapeutic
• prelungește durata de viaţă
• chimioterapia neoadjuvantă
• potenţial 33% reduși la stadii rezecabile
• fără beneficiu la cei iniţial rezecabili
• radioterapia
• rezultate slabe, insuficient evaluată
 Tratament paliativ
• rol foarte important – 80-90% stadiu nerezecabil
• controlul durerii
• analgezice opioide
• bloc plex celiac percutanat
• suportiv nutritiv
• decompresie digestivă
• chirurgicală (anastomoze gastro-jejunale)
• endoscopică
• decompresie biliară
• chirurgicală (anastomoze bilio-digestive)
• endoscopică
Ingrijirea postoperatorie după
intervenții pe pancreas

▪ Interventii in urgenta ▪ Interventii programate

- Pancreatita acuta - Pancreatita cronica
- Traumatisme - Neoplasm
 Ingrijirea postoperatorie a pancreasului

▪ Interventiile chirurgicale constau in exereze mai mult sau mai puţin

întinse, derivaţii bilio-digestive, drenaje

▪ In intervenţiile pentru afecţiuni cronice supraveghem atent evoluţia

plăgii operatorii, drenajul și starea abdomenului (pentru a surprinde
la timp o complicaţie hemoragică sau supurativă de etiologie
fistuloasă sau instalarea unei peritonite în caz de drenaj ineficient)
 Ingrijirea postoperatorie a pancreasului

▪ Dacă intervenţia chirurgicală s-a efectuat pentru o pancreatită acută

necrotico-hemoragică, în scopul pancreatectomiilor,
pancreatectomiilor parţiale sau evacuării și drenajului unuia sau mai
multor abcese, post-operator se va lăsa abdomenul deschis sau
semideschis si se va efectua îngrijire locală (lavaje cu soluţii antiseptice
sau ser fiziologic cald, toaletă pentru evacuarea ţesuturilor necrozate
sau abceselor nou constituite)
 Concluzii
• Îngrijirile postoperatorii ale pacienţilor cu intervenţii asupra cailor
biliare sau pancreatice au în centru atenţiei bilanţul lichidian,
drenajul, mobilizarea și anticoagularea

• Alimentatia postoperatorie poate începe cu lichide ziua următoare

intervenţiei chirurgicale dacă nu au fost efectuate anastomoze și
dacă au fost efectuate anastomoze din ziua a doua postoperator

• Nu se va uita monitorizarea pacientilor

• Tapotajul toracic foarte important