TRAUMATISM VERTEBROMEDULAR

ŞI AL BAZINULUI
 Traumatismul vertebromedular şi al bazinului
Traumatismul vertebro-medular este acela care rezultă în urma traumatismelor
violente exercitate fie direct, fie indirect asupra coloanei vertebrale.
Traumatismele vertebro-medulare fac parte din cele mai grave leziuni ale
aparatului locomotor, iar frecvenţa lor este 0,4-0,5% din toate fracturile scheletului.

Ele se înregistrează mai mult în urma:

 Traumatismului rutier.
 Căderii de la înălţime.
 Înotul în bazine superficiale.
 La mineri prin constricţie.
Coloana vertebrală este constituită dintr-un complex osteo-muscular ligamentar –
34 segmente ( vertebre ), 24 discuri intervertebrale.
În aceste condiţii accidentele găsesc un teren de acţiuni foarte larg, cu tot atâtea
variante de suferinţă.
În funcţie de violenţa agresiunii, de poziţia corpului, de vârsta accidentatului se
pot produce următoarele leziuni:
1. Închise – cele mai frecvente.
2. Deschise – în urma traumei cu armă de foc.

Din leziunile închise fac parte:

 Contuzia coloanei vertebrale.
 Entorse ( întinderea ligamentelor).
 Subluxaţii şi luxaţii la nivelul unea sau mai multor articulaţii vertebrale.
 Fracturi izolate a corpurilor vertebrelor ( prin compresie ) şi
aşchiate ( cominutive).

1. În funcţie de localizare fracturile vertebro – medulare pot fi:

a) A arcului vertebrei.
b) A corpului vertebrei prin compresiune.
 c) A apofizelor vertebrei.

2. În funcţie de lezarea măduvei spinării pot fi:

a) Cu lezarea măduvei spinării –28%.
b) Fără lezarea măduvei spinării.
Pot fi diferite combinări de
leziuni:
 Fracturi-luxaţii.
 Fracturi ale corpului şi apofizelor vertebrei, etc.
Cele mai frecvente se întâlnesc fracturile corpurilor vertebrei şi apofizelor
vertebrei transversale.
Mecanismul de traumatism prin flexie provoacă fracturi prin compresiune şi
deformaţie cuneiformă a corpului vertebrei cel mai des în regiunea toracică inferioară
Th 9-12 şi lombară L4 –L5 ale coloanei vertebrale. Gradul de compresiune poate fi
diferit:
a) De la o tasare uşoară abia vizibilă.
b) Până la deformarea cuneiformă accentuată a corpului
vertebrei. În zona cervicală se observă:
 Fracturi ale corpului vertebrei.
 Fracturi – luxaţii, precum şi
 Luxaţii izolate.
Cel mai des se lezează vertebrele C5-C6 mai rar C1-C2.
Cu cât mai sus sunt situate lezările cu atât mai des se lezează şi măduva spinării.
Aşa în regiunea cervicală fracturile complicate cu:
 În regiunea cervicală lezarea măduvei spinării constituie 44%.
 În regiunea toracică –33%.
 În regiunea lombară –23%.

Manifestările clinice:
Fracturile necomplicate cu lezarea măduvei spinării se caracterizează prin:
 Dureri violente în locul lezării.
 Gibozitate accentuată ori proeminenţă vizibilă a apofizei spinoase.
 Contractura muşchilor paravertebrali.
 Tulburarea mai mult sau mai puţin totală a mişcărilor.
 Imposibilitatea de a sta în picioare şi chiar de a şedea.
 Aşa semne ca crepitaţia osoasă, mobilitatea în regiunea fracturii lipsesc.
 Echimozele nu sunt pronunţate deoarece hemoragia se extinde pe
partea anterioară a corpului vertebrei.
 În lezarea zonei cervicale cu luxaţie în torsiune are loc înclinarea corpului şi
răsucirea lui.
Uneori capul se înclină şi este susţinut de ambele mâini ale accidentatului. Pot
apărea tulburări de respiraţie de diferite grade.
Diagnosticul este precizat Rentghenologic în câteva proiecţii.

Asistenţa de urgenţă.
Există mare pericol ca prin manevrele de prim ajutor sau în timpul transportării
fractura coloanei vertebrale fără lezare de măduva spinării să se transforme într-o
fractură cu lezarea măduvei spinării.
De aceea trebuie de respectat nişte reguli stricte:
1. Se va evita orice tentativă de ridicare a accidentatului.
1. Se va cerceta dacă acesta are sau nu leziuni medulare prin înţepare uşoară sau
zgârierea extremităţilor – accidentatul chiar şi fără conştiinţă trebuie să
reacţioneze.
2. Atunci când bolnavul este conştient va fi rugat să mişte membrele inferioare.
3. Prin interviu se poate afla prezenţa unor parestezii ( amorţeli, furnicături, înţepături).
4. Îmbrăcămintea de pe bolnav se înlătură prin tăiere cu foarfeca pe la cusături.
5. Examinarea bolnavului se face în poziţia în care a fost găsit .
6. Dacă este nevoia de mişcarea accidentatului, atunci se face de câteva (4-5)
persoane şi nici de cum de umeri, subţiori şi de picioare.
7. În dereglări respiratorii se va asigura permeabilitatea căilor respiratorii ( aspiraţia din
cavitatea bucală, fixarea limbii) şi efectuarea resuscitării cardio-respiratorii şi
cerebrale dacă este necesar.
8. Venepuncţia unei vene de calibru mare cu instalarea sistemului de perfuzii cu sol.
macromoleculare (Refortan, Geloguzin, Reopoliglucină, Poliglucină etc.) .În
lipsa lor se vor perfuza sol. cristaloide (sol.Fiziologică, sol. Ringher, sol.
Glucoză etc.)
9. Suprimarea sindromului algic prin administrarea analgezicilor sol. Dexalgină,
sol. Analgin 50%-2,0ml +Dimidrol 1%-2,0, Ketanol, Togesic, Baralgină (Atenţie
la parametrii TA). În prezenţa medicului se va administra: sol. Tramadol,
Promedol.
10.Accidentatul se aşează pe brancardă sau pe scânduri cu faţa în
sus. 11.Brancarda se aşează lângă accidentat se acoperă cu o pătură.
12. În leziunile cervicale se aplică gulerul din vată şi tifon sau gulerul Schanţz. Dacă
acestea lipsesc, în locul unde va fi ceafă se pun pernuţe moi, un prosop, haină
rulată, colac de cauciuc, etc.
Dacă fractura se bănuieşte în regiunea toracică sau lombară în acel loc se pune o
pătură, în aşa fel este asigurată hiperextensia corpului vertebrei fracturate şi complicarea
leziunii.
13. De cealaltă parte a brancardei 4-5 persoane apucă accidentatul de cap, trunchi,
bazin, picioare. La acelaşi semn toţi odată ridică accidentatul, iar altă persoană
împinge brancarda sub accidentat.
14. Se aşează bolnavul pe brancardă prin coborârea lentă şi se fixează de ea cu
benzi transversale.
În timpul de faţă pentru aceşti accidentaţi au fost elaborate brancarde speciale. Cele
mai bune au fost create la institutul de ortopedie din Haricov. Ele au mai multe
dispozitive pentru o fixare stabilă.
Tratamentul:
În caz de contuzii se aplică o pungă cu gheaţă în primele 24 ore. Iar după 24 ore
proceduri calde - comprese semialcoolice, termofoare. Se recomandă repaos, mai târziu
urmează masaj, gimnastică medicală. Funcţia se restabileşte în 15-20 zile.
Fracturile cervicale se tratează cu un pansament ghipsat toraco-cervical, dar
preventiv se face extensie cu ansa ( căpăstru) Glison timp de 1-1,5 săptămâni cu
ajutorul greutăţilor, înclinând capătul cefalic sub un unghi de 20.
Uneori se izbuteşte repoziţia manuală a luxaţiilor vertebrelor cervicale.
Dacă conservator nu se poate trata se face operaţie chirurgicală în
regiunea cervicală.
În fracturile corpurilor vertebrelor prin compresiune în locul tipic
se face redresarea prin:
1. Metoda funcţională.
2. Repoziţia într-un singur timp.
3. Metoda combinată.
Metoda funcţională este cea mai răspândită. Bolnavul se culcă în decubit ventral pe
un pat dur cu o pernă sub piept, iar alta sub gambe.
Altă poziţie este se culcă în decubit dorsal şi sub locul fracturii se pun diferite
suporturi, pernuţe cu nisip, suluri moi, pernuţe cu seminţe de in, pasat.
Grosimea lor se măreşte treptat la 2-3 zile până când se obţine reducerea
deformaţiei verificată prin controlul rentghenologic.
Paralel se face gimnastica curativă pentru crearea unui corset muscular propriu şi
prevenirea atrofiei musculare. Începând cu a 5-6 săptămână bolnavului i se permite să se
întoarcă, peste 8-9 săptămâni bolnavul părăseşte patul şi continuă gimnastica şi
masajul, continuă proceduri fizioterapeutice. Mai târziu poate fi trecut la tratamentul
ambulatoriu la domiciliu sub supravegherea medicului de familie.
Bolnavul doarme pe un pat dur fără pernă încă 3-4 luni. Capacitatea de muncă cu
serviciu uşor se restabileşte la 8-9 luni. Persoanele angajate la munci fizice mai grele
li se recomandă un lucru mai uşor pe timp de 8-12 luni.
 Reducerea într-un singur timp se efectuează sub anestezie locală –10,0
sol.Novocaină 1% paravertebral. Bolnavul se culcă pe 2 mese de înălţimi diferite. Sub
acţiunea greutăţii trunchiului se produce recurbarea fracturii tasate. Această reducere
trebuie efectuată foarte atent, ca să nu se lezeze măduva spinări. Apoi se aplică un
corset ghipsat sau pat ghipsat pe 2,5-3 luni. Treptat se schimbă cu un corset din masă
plastică. Capacitatea de muncă se restabileşte la 8-12 luni.
Metoda combinată – se combină ambele metode.
Dacă tratamentul conservator nu-i efectiv se face intervenţia chirurgicală.
În fracturile apofizelor spinoase se suturează cu fir de sârmă de oţel inoxidabil, cu
fir de argint, se fixează prin intermediul plăcilor metalice, panglicilor de lavsan,
şuruburilor, diferitor fixatoare etc. Principal e că coloana vertebrală să fie fixată în
poziţie de hiperextensie. Fixatoarele metalice se elimină peste 1-1,5 ani după operaţie.
Fracturile corpurilor vertebrei se tratează prin metoda spondilodezei cu folosirea
auto-şi alogrefelor osoase. Un rol deosebit de important în tratamentul şi îngrijirea
bolnavilor îi revine a/m, care trebuie să acorde la timp, calificat tehnici de îngrijiri
bolnavilor ce sînt imobilizaţi la pat. De calitatea îngrijirilor depinde în direct
succesul tratamentului.
Se va urmări starea tegumentelor expuse la escare. Va efectua profilaxia
escarelor: schimbarea lenjeriei de pat şi de corp , menţinerea tegumentelor curate şi
uscate, schimbarea atentă a poziţiei corpului, masajul regiunilor expuse etc.
Dimineaţa bolnavul este ajutat să facă toaleta matinală. Din primele zile se
vor face exerciţii de gimnastică pentru ridicarea tonusului muscular şi
gimnastica respiratorie pentru profilaxia pneumoniei.
Se va urmări funcţia vezicii urinare şi funcţia intestinului.
Bolnavul trebuie să primească o alimentaţie calorică, variată, bogată în
vitamine, săruri de Calciu, vit. D.
La domiciliu se va continua îngrijirea bolnavului de către aparţinători, sub
controlul riguros al a/m de sector din CMF.
Personalul medical va efectua educaţia pentru sănătate în sectorul primar pentru a
evita sau micşora numărul de accidente grave atît a celor habituale cît şi celor de
transport.

Fracturile complicate cu lezarea măduvei spinării.

Fracturile cu lezarea măduvei spinării sunt destul de
frecvente. Deosebit de des apar în fracturi – luxaţii a coloanei
vertebrale. Manifestările clinice:
 Sunt diferit de variate şi depind de gradul leziunii şi al antrenării în traumă a
măduvei spinării: meningelui, rădăcinilor nervoase. Lezarea măduvei spinării se
constată zilnic după mai multe simptoame caracteristice. La cele prezente în leziuni fără
lezarea măduvei spinării se adaugă:
1. Paralizii motorii şi senzitive.
2. Tulburarea funcţiilor organelor pelviene cu retenţia urinei şi
incontenenţa fecalelor.
3. Decubitusuri.
4. Edemele extremităţilor.

În primele ore şi zile după accident bolnavii se află în şoc general şi medular.
Paraleziile totale, dereglările de funcţii ale organelor pelviene ce duc la infectarea
rapidă a căilor urinare ( cistită, pielonefrită, decubite), duc la lezări profunde a măduvei
spinării.
Dacă leziunea se produce la nivelul vertebrelor cervicale apare paralizia complectă
a membrelor superioare, a trunchiului, a membrelor inferioare –tetraplegie. Aceşti
bolnavi mor foarte repede. Dacă e mai jos apare paraplegie. Tratamentul chirurgical şi
conservator este foarte dificil îndelungat, pe toată viaţa. Aceşti bolnavi necesită îngrijiri
paliative conform nevoilor fundamentale şi problemelor de sănătate ce sunt prezente
(vezi modulul „Îngrijiri paliative. Controlul simptoamelor”).

2. Fracturile oaselor bazinului. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice,

asistenţa de urgenţă, principiile de diagnostic şi tratament
Centura pelviană care alcătuieşte bazinul este alcătuită de oasele:
1. Iliac.
2. Ischion.
3. Pubis.
4. Sacru.
5. Coccigian.

Aceste oase încheiate între ele foarte intim adăpostesc organele importante.
Bazinul este foarte rezistent la traumatisme. Cu toate acestea fracturile oaselor
bazinului alcătuiesc 5-7% din toate fracturile şi se atârnă la traumatismele extrem
de grave ale aparatului locomotor . Fiecare al 3-lea accidentat cu fracturi izolate
şi fiecare accidentat cu fracturi multiple este în stare de şoc traumatic, din cauza
zonelor neurogene şi hemoragiilor masive intratisulare sau externe ce au loc.
 Sunt observate mai frecvent la bărbaţi la vârsta de 25-50 ani. Letalitatea
rămâne mare până la 10%. În 25-45% fracturile oaselor bazinului sunt asociate
cu fracturi ale oaselor altor regiuni şi lezări de organe. În aşa caz letalitatea
atinge 50-70%.

Cauzele:
Cel mai des apar în rezultatul compresiunii în direcţia anterioposterioară sau
oblică între automobile, vagoane etc.

Clasificarea fracturilor oaselor bazinului

I. În funcţie de mecanismul de producere fracturile se împart în:
1. Directe
a) Compresiuni sagitale sau frontale ( intre automobile, vagoane,
compresiuni în prăbuşiri, alunecări de teren etc.).
b) Căderi de la înălţime.
c) Accidente rutiere.
d) Fracturi prin armă de foc.

2. Indirecte – cădere pe trohanter de la înălţime cu picioarele întinse.

II. În funcţie de tipul lor fracturile oaselor bazinului sunt clasificate în:
1. Izolate – fracturile unui os ca: aripa sau creasta osului iliac, splina iliacă,
osul sacru, osul coccis.
2. Fracturi cu deformare inelului pelvian- cu deplasarea oaselor fracturate.
3. Fracturi fără deformare a inelului pelvian.
4. Fracturi duble cu traiectul vertical ( fractura Malgaigne).
5. Fracturi a cotiloidului – fractură cu luxaţie centrală a femurului.

III. În funcţie de complexitate fracturile sunt:

1.Fracturi cu lezarea organelor interne ( vezica urinară, uretra, intestinul
gros, vaginul, ovarele, etc.)
2.Fracturi fără lezarea organelor interne care pot fi:
 închise
 deschise.

Manifestările clinice:
În fracturi izolate ale unui os se depistează:
  Dureri în regiunea dată; dacă e cu deplasare se observă deplasarea osului
fracturat;
 În fracturile complicate cu deformarea inelului pelvian apar stări de şoc a
bolnavului; şoc traumatic, hemoragic. Fracturile duble cu deplasarea
fragmentelor osoase provoacă hemoragii interne în volum de până la 1500-
2000, cele duble bilaterale până la 2000-3000.
Deci semnele principale sunt:
1. Durerea –duce la dezvoltarea şocului traumatic.
2. Edemul ţesuturilor.
3. Echimoze mari cu hemoragii mari tisulare.
4. Ca regulă accidentatul se află în poziţie dorsală cu picioarele în
semiflexie şi rotaţia externă – “ broască ”.
5. Deformarea bazinului ( lărgirea, îngustarea bazinului, asimetria oaselor).
6. Crepitaţia fragmentelor osoase.
7. Mobilitatea patologică a fragmentelor însoţite de dureri mari.
8. Scurtarea sau alungirea membrului.
9. Imposibilitatea de a se mişca, merge sau a şedea.
10.Hemoragiile retroperitoneale provoacă bombarea abdomenului şi
deformarea musculară.
11.Poate fi determinată pareza intestinului.
12.Oligurie, anurie, în cazul rupturii uretrei, vezicii urinare.
13.Uneori în fracturi ale crestei şi spinei iliace pot fi manifestări reflexe
toracice: dureri, tuse şi dispnee.
14.Bolnavii nu pot să ridice piciorul “ semnul călcâiului lipit”.
15.Radiografia în 2 proiecţii precizează caracterul fracturii.

Fracturile oaselor bazinului cu lezarea organelor interne.

Cel mai des se întâlnesc rupturi a vezicii urinare şi uretrei în fractura

oaselor pubiene.
Rupturile vezicii urinare pot fi:
a) intraperitoneale – duc la acumularea urinei în cavitatea peritonială cu
dezvoltarea peritonitei.
b) Rupturile extraperitoneale – urina se acumulează în bazin.
Apare durerea locală, deformări musculare în regiunea pubiană, urinarea este
dificilă. În regiunea perineală se constată edem. Ruptura uretrei poate fi
 parţială şi totală. Apare mărirea în volum a vezicii urinare, urinarea este dificilă
sau lipseşte, apar picături de sânge. În regiunea perineală, edem pronunţat.

Lezarea intestinului gros se întâlneşte rar în caz de fractura osului sacru cu

deplasare ori în leziuni prin arme de foc. Se dezvoltă reţinerea maselor fecale,
a gazelor, eliminarea sângelui din anus. Prin plagă se elimină mase fecale şi
gaze. Rapid se dezvoltă flegmonul fecaloid. Lezarea vaginului, uterului duce la
hemoragii.

Asistenţa de urgenţă:
Înlăturarea factorului şocogen – eliberarea victimei de sub acţiunea agentului
traumatizant.
Aprecierea rapidă a stării funcţiei organelor vitale: pulsul, tensiunea arterială,
respiraţia, permeabilitatea căilor respiratorii.
Hemostaza cu cele mai simple mijloace dacă nu este strictul necesar.
Punctarea unei vene cu ac de calibru mare şi montarea sistemului de perfuzii cu
orice soluţie,( mai bine Refortan, Haes, Poliglucină, Reopoliglucină, Gelofuzin )
Combaterea durerii - administrarea analgezicelor sol. Analgin 50%-2,0 + Dimedrol
1%-1,0. Algocalmin, Ketanol, Togesic, etc.
În prezenţa medicului se administrează Tramadol sau chiar Promedol.
Se face sedarea bolnavului cu sol. Diazepam, Relanium.
Dacă TA este mai mică de 90 mm col. merc., atunci se administrează 0,3-0,5 sol.
Adrenalină 0,1% s/c, sau 1,0 i/v dizolvat în sol. fiziologică. Obligator se administrează
corticosteroizi. Ex. sol. Dexametazon 4 -12mg.
Se transportă pe brancardă tare , procedând ca în cazul fracturii coloanei
vertebrale. Se aşează pe brancardă de 4-5 persoane în bloc. Poziţia bolnavului
este a “broaştei” cu picioarele semiflectate şi rotate. Pentru aceasta sub genunchi
se pune un suport din haine. Este interzisă transportarea traumatizatului cu fracturi de
bazin pe pătură , cearşaf etc.
Nu se recomandă sondajul uretral, nu se vor face clisme.
Pe parcursul transportării se monitorizează indicii funcţiilor organelor vitale:
pulsul,tensiunea arterială, respiraţia.
Principii de tratament.
La spital se face examenul rentghenologic şi paralel lupta cu şocul traumatic.
În cazuri grave se face anestezia intrapelviană Şcolnicov-Selivanov – injectarea în
spaţiul pelvian a soluţiei Novocaină de 0,25% .După stabilirea diagnosticului se
alege metoda de tratament. În fracturi complicate cu lezarea organelor interne
operează în comun mai întâi echipa de chirurgi, apoi ortopezii şi traumatologi.
Fiecare bolnav în dependenţă de fractură se tratează individual.
 În fracturile fără dislocare bolnavii se tratează în poziţia “ broaştei” pe
un pat tare timp de 2-3 luni suplimentar tratament fizioterapeutic, masaj,
gimnastică, apoi se deplasează cu cârjele.
 În cazul fracturilor cu dislocare din partea leziunii se aplică extensia
transosoasă a femurului cu o greutate de 8-12kg, pentru reducerea
fragmentelor dislocate timp de 45-60 zile.
 În caz de deplasare a centurii pelviene se va face reducerea fracturii
deplasând bolnavul în “ hamac ” capul şi picioarele fiind pe pat , iar bazinul
suspendat în “ hamac ” pe 60 zile.
 În caz de diastază între fragmente se face suspensia în “ hamac ” cu
şnururile încrucişate şi extensia transosoasă cu 4-5kg timp de 45-60 zile.
Dacă nu se izbuteşte tratamentul prin metode conservatoare atunci se fac
operaţii chirurgicale – osteosinteză cu panglici de lavsan, cu plăci metalice
sau transplante osoase, şuruburi, broşe etc.

Capacitatea de muncă se restabileşte în cazuri grave în 4-5 luni. Paralel se

aplică tratamentul funcţional- fizioterapeutic şi gimnastica de reabilitare.
Intervenţiile specifice reies din starea bolnavului. Personalul medical
urmăreşte starea. “ hamacului ”, clemelor, a extensiei transosoase. Regulat schimbă
pansamentele în jurul broşelor, schimbă plutele de cauciuc la necesitate, observă
starea tegumentelor din jurul broşelor.
 Se va urmări starea tegumentelor expuse la escare. Va efectua profilaxia
escarelor: schimbarea lenjeriei de pat şi de corp , menţinerea tegumentelor curate şi
uscate, schimbarea atentă a poziţiei corpului, masajul regiunilor expuse etc.
Dimineaţa bolnavul este ajutat să facă toaleta matinală. Din primele zile se
vor face exerciţii de gimnastică pentru ridicarea tonusului muscular şi
gimnastica respiratorie pentru profilaxia pneumoniei.
Se va urmări funcţia vezicii urinare şi funcţia intestinului.
Bolnavul trebuie să primească o alimentaţie calorică, variată, bogată în
vitamine, săruri de Calciu, vit. D.
La domiciliu se va continua îngrijirea bolnavului de către aparţinători, sub
controlul riguros al a/m de sector din CMF.
Personalul medical va efectua educaţia pentru sănătate în sectorul primar pentru a
evita sau micşora numărul de accidente grave atât a celor habituale cât şi celor de
transport.