Cursul nr 3

Afecțiuni oncologice și nononcologice care necesita îngrijiri paliative

Cuvantul paliativ vine din limba latina - pallium care inseamna a apara, a proteja, a
ascunde (sub o mantie) cu scopul ocrotirii. Conceptul de ingrijiri paliative este ceva nou aparut in
cadrul serviciilor si notiunilor medicale din tara noastra, insa acesta reprezinta o piatra de temelie
in practica medicala.

Ca definitie, Organizatia Mondiala a Sanatatii explica ingrijirea paliativa drept abordarea

care imbunatateste calitatea vietii atat pacientilor, cat si a familiior acestora, pe perioada
confruntarii cu problemele ascociate bolilor cronice incurabile, prin preventia si usurarea
suferintelor, identificand timpuriu, evaluand si tratand impecabil durerea, precum si alte
probleme de ordin fizic, psihosocial si spiritual.

Calitatea vieții

In lumea vestica, este indicele cel mai utilizat pentru aprecierea starii generale de bine a
societatilor, precum si a indivizilor care le alcatuiesc. Calitatea vietii insumeaza satisfactia
globala asupra vietii, incluzand : starea de sanatate fizica, familia, relatiile sociale, convingerile
personale, statusul psihosocial, factorii de mediu si nivelul de independenta.

Dupa cum se observa din cele descrise mai sus, calitatea vietii este un lucru aparent
simplu la prima vedere, insa foarte complex la o privire mai atenta.

Idei preconcepute despre ingrijirea paliativa

Multa lume aude de acest termen si se gandeste automat la "sfarsitul vietii", "final" sau
ingrijirile care sunt acordate atunci cand "nu mai este nimic de facut". Nimic mai gresit !

Ingrijirile paliative, de fapt, reprezinta o "mana de ajutor", chiar daca nu "vindeca" si

nici nu previn aparitia bolilor incurabile; ele sunt aplicate in strinsa legatura cu fiecare
specialitate medicala, in care se gasesc boli cronice incurabile, de la inceputul bolii, si pot
contribui la prelungirea vietii. Scopul principal este imbunatatirea calitatii vietii, promovarea
demnitatii umane si confortului atat al pacientilor, cat si familiilor acestora, influentand in mod
pozitiv cursul bolii.

In 2010, un studiu international desfasurat la Massachusetts General Hospital in Boston,

Statele Unite ale Americii, a demonstrat ca ingrijirea paliativa aplicata corect, duce la
prelungirea vietii. Concret, din 151 de pacienti care aveau acelasi tip de cancer pulmonar, acelasi
stadiu, unii (74 dintre ei) au fost distribuiti aleator (electronic) sa primeasca tratamentul
oncologic activ, iar altii (77 dintre acestia) au fost distribuiti aleator sa primeasca tratamentul
oncologic activ impreuna cu ingrijiri paliative de la inceput.

Studiul a durat din 2005 si pana in 2009. La final, concluzia a fost ca pacientii care au
beneficiat de tratament + ingrijiri paliative au supravietuit mai mult (11,6 luni VS. 8,9 luni).

Care sunt obiectivele principale ale ingrijirilor paliative ?

1. Alinarea durerii si a altor simptome care provoaca disconfortul pacientilor;

2. Vin in sprijinul vital si privesc decesul ca pe un proces normal;
3. Totodata nu grabesc si nici nu intarzie cursul bolilor;
4. Integreaza aspectele spirituale si psihosociale in ingrijirea pacientilor;
5. Ofera un sistem de sprijin pentru pacienti, cu scopul de a trai cat mai activ posibil
pana la finalul zilelor;
6. Ofera familiei un sistem de sprijin pentru adaptarea cu boala, precum si pregatirea
pentru doliu;
7. Utilizeaza o abordare de tip "echipa de profesionisti" pentru a implini nevoile si
necesitatile pacientilor si familiilor acestora;
8. Va imbunatati calitatea vietii si, cel mai probabil, va influenta in mod pozitiv
parcursul bolii.
 Chirurgia oncologica reprezinta aplicarea principiilor chirurgicale la situatiile oncologice.
Aceste principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale standard la situatiile
particulare survenite in tratamentul pacientilor cu cancer.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ONCOLOGIC PREZINTA URMATOARELE
CARACTERISTICI:
Este cel mai vechi tratament si, pana recent, singurul cu sanse de vindecare a pacientilor
cu cancer Este indicat in cazul tumorilor limitate si accesibile Poate oferi o paleatie optima la
pacientii cu boala maligna avansata.
Ramane tratamentul de electie in cancerele pentru care nu exista alternative eficace sau
mai sigure. Poate fi profilactic, in scop de diagnostic si stadializare si in scop terapeutic.
Tratamentul chirurgical este contraindicat in neoplasmele cu puseu evolutiv. In aceste
cancere trebuie aplicate metodele terapeutice capabile sa diminueze faza acuta a bolii maligne
pentru realizarea unei interventii chirurgicale ulterioare.
Pacientii neoplazici cu urgente necesita o interventie chirurgicala. Aceasta implica
tratamentul hemoragiilor, perforatiilor, drenajul abceselor, dezobstructia sau decomprimarea
organelor vitale, tratamentul insuficientelor respiratorii in cancerul laringian sau tiroidian, al
perforatiilor in cancerele digestive, hemoragiilor in cancerele ORL.
Fiecare categorie de urgente chirurgicale este unica si necesita o abordare individualizata.
La acestea se adauga particularitatile pacientului oncologic care poate prezenta: neutropenie,
trompopenie, febra, risc de infectii, etc.
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI
ONCOLOGIC TRATAT CHIRURGICAL
Pacientul chirurgical oncologic necesita ingrijiri de nursing asemanataore cu cele utilizate
la orice pacient chirurgical. Cu toate acestea, asistentul medical din sectorul de chirurgie
oncologica trebuie sa fie familiarizat cu problemele specifice si complicatiile datorate
tratamentelor cancerului si a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului si a terapiilor sale anterioare cresc riscul complicatiilor
postchirurgicale.In timpul internarii, pacientul oncologic impune o serie de interventii ale
asistentei medicale, precum:
Evaluarea functilor respiratorie, cardiaca, reanala, hepatica, neurologica, a motilitatii si a
altor probleme gastro-intestinale, si a altor factori care predispun la aparitia complicatiilor
postoperatorii (sangerari, fumat, consum de alcool, droguri). Invatarea pacientului despre
procedura chhirurgicala care urmeaza sa-i fie aplicata, complicatiile potentiale, sperantele
asteptate prin tratamentul chirurgical.
Asistentul devine o alta ureche si va pune intrebari care nu au fost puse de medic.
Asistentul va prezenta pacientului consimtamantul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va
pregati pacientul pentru interventie.
Evaluarea durerii pacientului ca simptom, in termenii necesitatilor de tratament si a
deficientelor existente. Va oferi pacientului sustinere emotionala in perioada preoperatorie, va
incuraja pacientul sa-si exprime teama si nelinistile.
Adesea numai pronuntarea cuvantului cancer si chirurgie inseamna uitarea tuturor
instructiunilor preoperatorii.Fiecare dintre aceste interventii este particularizata in functie de
momentul interventiei chirurgicale.
INGRIJIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT
CHIRURGICAL
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat intr-un
serviciu de chirurgie pot fi: Chirurgia diagnostica Chirurgia curativa Chirurgia paliativa
Chirurgia urgentelor oncologice (ocluzie, hemoragii, etc) Chirurgia reparatorie Chirurgia
metastazelor.
Un serviciu de chirurgie oncologica prezinta puncte comune cu orice serviciu de chirurgie
generala, iar ingrijirea pacientului chirurgical nu difera de aceea a unui pacient ooncologic supus
unei interventii chirurgicale, dar la acestea se adauga in mod special nevoia de suport psihologic
al celor care se confrunta cu aceasta boala care induce teama (anxietatea).
Ingrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentreaza asupra reducerii
anxietatii si a cresterii calitatii vietii.Anxietatea este un simptom frecvent si mai sever la pacientii
care nu sunt informati corect asupra interventiei chirurgicale.
Asistentii medicali pot contribui la reducerea anxietatii prin explicarea rolului interventiei
chirurgicale, incercand sa clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de interventie si extensia
actului chirurgical, avertizand despre modificarile de imagine corporala.
Raspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicarea cu pacientul cu cancer,
contribuind la reducerea anxietatii. In fata acestei anxietati ingrijirea pacientului cu cancer nu
poate ramane un gest pur tehnic.
 Contribuind la sporirea starii de confort psihologic a pacientului in perioada preoperatorie
se va contribui la scaderea traumatismului fizic si psihologic asociat actului chirurgical.
Asistentul medical va avea succes in abordarea pacientului oncologic chirugical daca isi
va formula un plan de ingrjire individualizat, tinand cont de nivelul de cunostinte si de pregatire
al pacientului.
Acest plan va include informatii specifice despre procedurile chirurgicale si tratamentul
postoperator asteptat de la pacient. Invatarea tehnicilor de tuse controlata, respiratie profunda si
exercitii motorii permise, ca si utilizarea unor echipamente ajutatoare fac parte din acest plan
terapeutic.
Calitatea vietii pacientului cu cancer si comportamentul sau in cursul sederii in spital este
determinat in parte de calitatea ingrijilor si relatiilor stabilite.Ziua preinterventiei:
In ziua preinterventiei, pacientul va fi examinat de catre medicul anestezist, care consulta
F.O. si efectueaza un examen clinic dupa care va da instructiunile de premedicatie si va stabili
ora interventiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul sa doarma linistit in ciuda
anxietatii preoperatorii.
Infirmiera va acorda ingrijirile de igiena (preimbaiere), se va verifica campul operator
(raderea suprafetelor, piloase, dezinfectie) sub supravegherea asistentului medical. Pacientul va
servi o cina usoara (supa si desert).
Ziua interventiei:Pacientul cunoaste ora interventiei si va fi pregatit: va primi
premedicatia, isi va inlatura protezele dentare.
In timp ce pacientul este dus la sala de operatie camera/salonul va fi pregatit/a: Pozitia
patului
Curatenia camerei
Pregatirea materialului necesar intoarcerii pacientului operat:
- daca este necesar se va monta oxigenoterapia (manometru, umidificator, tubulatura,
sonda nazala).
- aspiratia digestiva- stativ de perfuzie- alte echipamente specifice in functie de timpul
interventiei- un vas de colectare a urinelor.
Din sala de operatie, pacientul va trece in camera de trezire unde sunt supravegheate:
T.A., respiratia, diureza si perfuzia. Dupa ce revine treptat la starea de constienta, si chiar in
starea de somnolenta pacientul poate sa puna asistentului medical intrebari cu privire la reusita
interventiei si daca totul s-a petrecut cu bine.
Asistentul medical va raspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va
reaminti pacientului ca si familiei ca medicul va veni sa-l vada si va da explicatiile dorite. Chiar
daca aspectele de boala dupa interventia operatorie se dovedesc mai grave decat se prevazuse
anterior, asistentul medical trebuie sa ramana calm si cu o atitudine optimista pentru a nu
amplifica starea de neliniste a pacientului.
INGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI CU CANCER TRATAT
CHIRURGICAL
Precum in cazul tuturor interventiilor chirurgicale, postoperator, asistentul medical va
supraveghea: Toate constantele vitale, in particular respiratia Perfuziile recomandate de medic
Pansamentul, drenajul plagii si sondele purtate de pacient (respiratorie, urinara).Trebuie
retinut ca necesitatile imediate ale pacientului in faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuiesc supravegheate de asistentul medical in faza
postoperatorie imediata si tardiva sunt:
Ingrijirea plagii operatorii si prevenirea complicatiilor la nivelul plagii.
Problemele pulmonare: riscul de infectii.
Combatarea disfunctiilor renale (retentia urinara postoperatorie)
Combaterea complicatiilor digestive. Riscul trombolismului venos/pulmonar.
Combaterea durerii.
Evitarea tulburarilor nutritionale.
Evitarea complicatiilor datorate imobilizarii prelungite.
Ingrijirea plagii operatorii
Ingrijirea plagii operatorii este obiectivul principal major al nursingului postoperator.
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicatii la nivelul plagii la un pacient oncologic
reprezinta primul abord.
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicatie postoperatorie. Semnele
clinice includ:
tumefactia tegumentelor, cresterea temperaturii locale durerea la nivelul plagii.
Asistentii medicali vor urmari aparitia edemului, decolorarea plagii si vor asigura
functionarea sistemelor de drenaj.
 Infectia plagii poate surveni la 3-4 zile dupa interventie. Semnele si simptomele de
infectie: tahicardia febra inflamatia plagii durerea locala leucocitozaInterventiile asistentului
medical: va monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore va urmari culoarea, mirosul
consistenta plagii operatorii si functionarea drenajului va observa leucocitoza si starea
inflamatiei locale. va pastra locul de incizie curat si uscat va administra antibiotice conform
recomandarilor
Va efectua ingrijirea specifica a plagii.
Dehiscenta (desfacerea marginilor plagii) plagii operatorii si evisceratia determina semne
si simptome ce includ aparitia unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj.
Interventiile asistentului medical:
Va monitoriza modificarile aparute la nivelul inciziei In caz de dehiscenta va
semnala acest fapt chirurgului
Va pregati pacientul pentru reinterventie.
Va asigura repausul la pat strict necesar in aceasta situatie.
Va efectua pansamentul plagii si viscerelor abdominale in conditii perfecte de
asepsie.
Prevenirea complicatiior pulmonare
Monitorizarea pulmonara este un obiectiv post operator major. Interventiile la nivel
toracic sau abdominal superior predispun pacientul la complicatii pulmonare, mai ales daca
pacientul prezinta antecedente de mare fumator sau bronhopneumonie cronica obstructiva
cronica sau in cazul imobilizarii prelungite, prezenta durerii sau distensiei.
Mieolosupresia (supresia medulara) secundara tratamentelor chimio si radioterapice
creste riscul de infectii pulmonare si hipoxia tisulara.Mielosupresia asociata chimioterapiei
reprezinta efectul secundar major care limiteaza toleranta terapiei canceroase.
Consecintele mieolosupresiei (sindromul anemic, neutropenia - valoarea asboluta a
neutrofilelor, tromobocitopenia) au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau la cresterea
intervalului de amanare a chimioterapiei, cu efecte negative asupra calitatii vietii si chiar a
raspunsului la tratament.
Atelctazia (colapsul unui lob pulmonar, segment pulmonar)
Semne clinice:
Tahipnee
 Tahicardie moderata
Diminuarea murmurului vezicular in aria afectata.
Interventiile asistentului medical:
Va urmari respiratia si celelalte semne vitale ale pacientului in primele 48 de ore dupa
interventie.
Va asista pacientul in exercitii de tuse voluntara si de respiratie, eventual cu administrarea
unui analgezic in prealabil.
Pneumonia de aspiratie si pneumonia bacteriana sunt complicatii postoperatorii grave.
Semnele si simptomele:
Febra Tahicardia
Dispneea
Hipotensiunea
Aparitia de spute hemoptice
Ascultatie pulmonara agresiva.
Interventiile asistentului medical:
Va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare ora
Va semnala medicului daca sputa devine purulenta/hemoptica
Va adminstra antibiotice conform prescriptiei.
Embolismul si infarctul pulmonar pot surveni intre zilele 7-10 dupa interventie si
reprezinta o urgenta medicala.
Semnele si simptomele patognomonice includ:
Tahicardia
Dispneea
Anxietatea
Hemoptizia
Durerea pleuritica.
Interventiile asistentului medical presupun:
Monitorizarea semnelor vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cat mai precoce a
aparitiei dispneei si anxietatii, caz in care va anunta medicul.
Va mentine repausul strict la pat al pacientului in pozitie Fowler
Va adminstra oxigen si terapia anticoagulanta prescrisa de medic.
 Supravegherea excretiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicatii urinare
reprezinta un obiectiv major.
Ocluzia intestinala postoperatorie se manifesta prin varsaturi, distensie si durere
abdominala, absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze.
Interventiile asistentului medical presupun:
Va monitoriza prezenta varsaturilor (numarul, caracterul), durerea si/sau distensia
abdominala.
Va inregistra frecventa si caracterul scaunelor
Va asculta sunetele intestinale
Va instala o sonda de aspiratie nazo-gastrica daca ocluzia a fsot diagnosticata
pentru decompresiune.
Peritonita poate surveni secundar datorita bridelor de sutura interna dupa chirurgia
abdominala.
Semnele si simptomele includ:
Durere abdominala
Anorexia
Varsaturile
Febra
Frisoanele oliguria
Semnele de ileus paralitic (absenta sunetelor abdominale si distensia abdominala).
Hipotensiunea Tahicardia Tahipneea
Interventiile asistentului medical:
Va monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore
Va urmari diureza si cantitatea de lichide consumate
Va urmari nivelul si calitatea drenajului, observand semnele de infectie
Va asculta sunetele intestinale regulat.
Va administra perfuzii cu antibiotice si oxigenoterpie conform prescpriptiilor
medicale.
Prevenirea riscului de tromboza venoasa/pulmonara
 Coagulopatiile si tendinta la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea si tromboza sunt asociate cu sinteza anormala de factori de coagulare care
determina ca unii pacienti sa prezinte risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa si pulmonara.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale si pelvine (cancerul de prostata)
predispun pacientul la tromboza venoasa profunda.
Interventiile asistentului medical:
Incurajarea pacientului pentru mobilizarea precoce si reducerea timpului de stat la
pat pentru a preveni tromboza venoasa profunda si embolismul pulmonar.
Administrarea, la recomadarea medicului, de doze reduse de Heparina pentru a
reduce complicatiile venoase la anumiti pacienti
Utilizarea unor mijloace de compresiune secventiala la nivelul picioarelor pentru a
stimula reintoarcerea venoasa sia preveni stagnarea sangelui.
Combaterea durerii. Unele plagi operatorii sunt particular foarte dureroase.
Analgezia va trebui adaptata in functie de natura tumorii, de anestezie si de
interventia chirugicala practicata.
De aceea, prescriptiile postoperatorii vor contine si medicatia destinata calmarii durerii
(analgezice).
Asistentul medical va cunoaste aceasta medicatie, tipul de administrare (orar sau la
cererea paceintului) individualizata in functie de prescriptiile medicale.Tipul, sediul,
dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la preezenta durerii postoperatorii.
Alti factori precum anxietatea, factorii de mediu si conditia fizica generala influenteaza
perceptia durerii.
Semnele si simptomele de durere acuta postoperatorii includ:
Paloarea tegumentara
Tahicardia
Tahipneea
Hipertensiunea
Midriaza
Cresterea tonusului muscular
Varsaturile
Interventiile asistentului medical:
 Va evalua nivelul de durere
Va administra analgezicele si va urmari eficacitatea acestora (raspunsul durerii).
Va administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (NU SE VA
LASA PACIENTUL SA SUFERE) in doze adecvate si la intervale orare fixe.
Prevenirea tulburarilor nutritionale
Tulburarile de nutritie datorate interventiei operatorii cresc riscul de intarziere a
vindecarii plagii, infectie a plagii, pneuomonie si cresterea morbiditatii.
Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul sindroameleor de dumping,
malabsorbtie si modificarile de tranzit intestinal.Alimentatia pacientului critic sau asigurarea
suportului nutritiv la pacientii cu tulburari nutritionale se poate face pe mai multe cai:
Alimentatie enterala (sonde gastrice, nazo-gastrice sau stome)
Alimentatie parenterala
Alimentatie mixta partial enterala si partial parenterala.
Complicatiile datorate imobilizarii prelungiteInterventia chirurgicala necesita o perioada
de imobilitate la pat; dupa unele proceduri chirurgicale se recomanda anumite activitati specifice
post operatorii.
De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie trebuie instruite cu privire la
exercitiile bratului pentru recuperarea completa a motilitatii normale.Restrictii de motilitate pot fi
recomandate in unele proceduri reconstructive.
De asemenea, procedurile de terapie ocupationala, kinetoterapie necesita consultul unui
specialist pentru a initia recuperarea pacientului.