Sindromul urologic felin: alternative diagnostice, terapeutice i nutri ionale

(05.10.2011) Termenul de Sindrom Urologic Felin (SUF) descrie, de fapt, o varietate de st ri patologice ntlnite la pisicile domestice i caracterizate prin hematurie, strangurie, polakisurie, disurie, precum i prin grade variabile de obstruc ie a canalului uretral.
Conf. Dr. Alexandru Diaconescu - Facultatea de Medicin Veterinar Bucure ti ([email protected])

Relativa uniformitate simptomatologic , n pofida unei mari variet i etiologice, poate fi explicat prin faptul c aparatul urinar r spunde n mod limitat i predictibil la o gam larg de factori nosologici.(4)

ETIOPATOGENEZ
Cauzele principale ale sindromului urologic felin sunt, n ordinea descresc toare a frecven ei :

y y y y

cristaluria abundent , ce duce la apari ia microlitiazei; infec iile urinare recurente (virusul sinci ial felin, herpesvirusul bovin de tip 4, bacterii n special E. Coli i Proteus, etc.); cistita idiopatic ; n ceea ce prive te implicarea orhidectomiei ca factor favorizant al SUF, aceasta este mai mult dect discutabil .

Obstruc ia uretral apare n aproximativ 22% din cazurile de SUF i reprezint principala cauz de mortalitate n aceast afec iune.(4) Din cauza lungimii i ngustimii uretrei, la mascul frecven a obstruc iilor este semnificativ mai mare dect la femel de i, metabolic vorbind, nu exist nicio predispozi ie legat de sex. La masculii castra i nainte de atingerea maturit ii corporale, este posibil ca uretra infantil s favorizeze ntr-o mai mare m sur obstruc iile, comparativ cu cei necastra i sau cu cei la care orhidectomia a fost practicat dup vrsta de un an. n ceea ce prive te patogeneza obstruc iei uretrale, mult vreme s-a crezut c aceasta apare numai atunci cnd un factor mecanic (calcul, dop de fibrin , strictur ) obtureaz uretra. La ora actual , se tie c spasmul i edemul periuretral pot juca un rol cel pu in la fel de important n apari ia obstruc iei.(2) Aceste condi ii sunt ndeplinite n cazul cistitei idiopatice : proces inflamator steril, ce apare pe fondul unui dezechilibru neuro-vegetativ generat, de regul , de situa ii stresante (transport, apari ia unei persoane sau a unui animal str in n cas , probleme de dominan , etc.). n urma acestui dezechilibru apar tulbur ri circulatorii la nivelul c ilor urinare joase, soldate cu eliberarea de mediatori ai inflama iei (prostaglandine, bradikinine, tromboxani, etc.) care genereaz edem, spasm al musculaturii netede i durere, consecin a fiind obstruc ia uretral i apari ia globului vezical. Obstruc ia uretral complet determin cre terea exagerat a presiunii intravezicale, pn la apari ia fenomenelor de necroz a mucoasei. Cre terea presiunii va afecta apoi ureterele, bazinetele, nefronii, pn cnd rata de filtrare glomerular (RFG) va fi zero, moment n care animalul se va afla n blocaj renal.(3)

Aceste fenomene apar la 24-48 de ore de la obstruc ia uretral complet , ducnd la acumularea n exces a ureei, creatininei, fosforului, potasiului i a ionilor de hidrogen. Uremia determin depresie, vom , anorexie, deshidratare, hipotermie i att de caracteristica halen uremic . Hiperkaliemia este considerat modificarea umoral cea mai sever , din cauza efectelor sale asupra cordului, putnd determina stop cardiac. Excesul de fosfor poate fi responsabil de apari ia a a-numitului hiperparatiroidism secundar, iar acidoza metabolic , datorat cre terii concentra iei ionilor de hidrogen, favorizeaz denaturarea proteinelor plasmatice i, consecutiv, disfunc ii enzimatice.

TABLOU CLINIC
Cel mai adesea, animalul este prezentat la medic deoarece petrece mult timp n litier , f r s urineze, sau producnd urin cu tent hemoragic n cantit i reduse. Vocalizarea este intens i sugereaz disconfort. De cele mai multe ori, proprietarul nu tie dac excep ia cazurilor n care situa ia se repet . este vorba de obstruc ie uretral sau de o simpl cistit , cu

La palparea abdominal se sesizeaz distensia exagerat a vezicii urinare, nso it de modific ri mai mult sau mai pu in severe ale st rii generale. Uneori, la palparea por iunii libere a penisului, se poate sim i calculul care obtureaz penisului poate fi iritat, uneori chiar necrozat, din cauza linsului excesiv. uretra distal . Vrful

Simptomatologia variaz semnificativ, n func ie de momentul prezent rii animalului la medicul veterinar :

y y

dac prezentarea s-a f cut la scurt timp dup obstruc ia complet a uretrei, pacientul se afl ntr-o stare clinic bun , este normotermic, singurul simptom fiind distensia exagerat a vezicii urinare.(4) dac animalul este adus la clinic la mai mult de 24 de ore de la blocajul uretral, acesta prezint simptomele intoxica iei uremice : letargie, vom , halen uremic , hipotermie, bradicardie.

Deoarece aceste simptome sunt, n mod evident, nespecifice, este de preferat ca obstruc ia uretral s fie inclus pe lista de diagnostice diferen iale la ORICE motan bolnav! Prezen a bradicardiei la un animal aflat n stare oc trebuie sistematic asociat cu hiperkaliemia, deoarece r spunsul normal al organismului ntr-o atare situa ie ar fi trebuit s fie tahicardia (de i pisicile n oc septic sau cele cu insuficien cardiac congestiv sever , pot fi i ele bradicardice!). Dup unii autori, asocierea bradicardiei (sub 140 bpm) cu hipotermia (sub 36oC) este predictiv n propor ie de 98% pentru o hiperkaliemie de peste 8 mEq/ml !(2)

DIAGNOSTIC
Diagnosticul de sindrom urologic felin, respectiv de obstruc ie uretral , este u or de stabilit pe baza anamnezei i a simptomatologiei ; mai dificil este descoperirea cauzei care st la baza apari iei acestui sindrom. Diagnosticul diferen ial n SUF ar trebui s includ :

y y y y y y y y y

tulbur ri metabolice ce duc la apari ia diferitelor tipuri de uroli i i/sau cilindrii; cistite infec ioase (virale, bacteriene) sau parazitare; cistita idiopatic ; traumatisme ale bazinului i/sau ale penisului; tulbur ri neurologice (spasm uretral, atonie vezical primar sau secundar ); probleme iatrogene (cateterism uretral defectuos, de ir ri uretrale, stenoze post-uretrostom ); blocaje prin tumori (benigne sau maligne); anomalii morfologice (intersexualitatea); semnele clinice pot fi confundate cu constipa ia (palpa ie!)

Pentru stabilirea unui diagnostic corect i complet, pe lng anamnez serie de examene paraclinice :

i examen clinic, se poate recurge la o

y y y y y y y y y

ecografia abdominal bidimensional ;(1) examenul de urin (sumar, sediment +/- examen citologic, urocultur ); biochimia seric ; radiografia simpl sau cu dublu contrast. n vederea efectu rii examenului de urin , se poate recurge la urm toarele modalit i de recoltare : recoltarea n urma mic iunii spontane; compresiunea abdominal manual ; cateterismul uretral; cistocenteza.

Recoltarea n urma mic iunii spontane prezint avantajul major de a fi cea mai pu in stresant pentru animal i, implicit, i pentru proprietarul acestuia. Prezint ns inconvenientul de a putea fi utilizat numai la motanii care nu prezint obstruc ie uretral , sau dup deblocare. n plus, urina astfel ob inut este contaminat i NU se preteaz pentru urocultur . Pentru facilitarea recolt rii urinei prin aceast metod , se poate utiliza cu bune rezultate produsul MEDICAT. Acesta este un nisip hidrofob, cu care se nlocuie te litiera normal atunci cnd se dore te recoltarea unei probe de urin . Compresiunea abdominal manual este de asemenea, o metod de recoltare non-invaziv , care permite recoltarea unei probe similare din punct de vedere calitativ cu cea ob inut n urma mic iunii spontane. Dezavantajul metodei este legat de riscul de producere a unei rupturi a vezicii urinare, mai ales dac distensia acesteia este important (blocaj uretral mai vechi de 24 de ore). Cateterismul uretral are avantajul de a fi n acela i timp o metod de diagnostic i una terapeutic (permite nl turarea obstruc iei uretrale). Urina astfel ob inut este mai pu in contaminat bacterian. Pentru a evita traumatizarea uretrei, frecvent este necesar tranchilizarea animalului, ceea ce, n anumite cazuri, poate constitui un dezavantaj.(2) Cistocenteza este metoda de elec ie pentru ob inerea unei probe de urin n condi ii de sterilitate absolut , n vederea examenului bacteriologic ; de asemenea, permite decomprimarea vezicii urinare n situa iile n care cateterizarea uretrei este imposibil . Ca dezavantaje, se poate aminti faptul c este o manoper invaziv , adesea perceput negativ de c tre proprietar ; dac este efectuat incorect, poate duce la de ir ri ale peretelui vezical, hematoame i uroperitoneu.

TRATAMENT
Terapia SUF trebuie instituit diferen iat, n func ie starea pacientului. Cei cu obstruc ie uretral recent i cu stare general bun , pot fi trata i ambulatoriu, n timp ce motanii cu semne de sindrom uremic ar trebui interna i i monitoriza i 48-72 de ore.(3) n situa ia unui animal aflat ntr-o stare general bun , un posibil algoritm diagnostic i terapeutic n acela i timp, ar putea fi urm torul :

y y y y y y

tranchilizare, urmat de cateterism uretral i efectuarea examenului complet de urin . cateterul uretral poate fi suturat la perineu i l sat pe loc 24-48 de ore, pentru efectuarea de lavaje cu solu ie fiziologic c ldu (de evitat albastrul de metilen!). administrare de solu ii perfuzabile izotonice n doze de ntre inere (6-10 ml/kg/or ) i de antibiotice cu spectru larg (fluoroquinolone-ATEN IE la enrofloxacin la pisic !, amoxicilin cu acid clavulanic, sulfamide poten ate, cefalosporine de genera ia a II-a sau a III-a). recoltarea de snge pentru biochimie seric (uree, creatinin , potasiu, fosfor, glucoz ) i modificarea tratamentului n func ie de valorile acestor parametri. recomandarea unei diete i/sau medica ii, n func ie de pH-ul urinar i de natura cristaluriei descoperite. verificarea periodic , la intervale de 1-3 luni, a pH-ului i sedimentului urinar, n scopul prevenirii recidivelor.

Dac animalul este prezentat la clinic cu starea general alterat , cu o obstruc ie uretral mai veche de 24 de ore, atunci algoritmul de diagnostic-tratament se modific dup cum urmeaz :

y y y y y y y y

fluidoterapie agresiv , la doze anti oc (50-70 ml/kg/or ), nceput chiar nainte de deblocarea uretrei; antibioterapie cu spectru larg, administrat pe cale intravenoas ; nc lzirea pacientului (pern electric , sticle cu ap cald , aeroterm , foehn) ; efectuarea unui EKG n caz de hiperkaliemie se constat interval P-R prelungit, unde P diminuate sau absente, complexe QRS l rgite, unda T adnc ; biochimie seric : uree, creatinin , potasiu, fosfor, glucoz ; tratamentul hiperkaliemiei : gluconat de calciu 10% (protector cardiac), glucoz 5-10% i/sau bicarbonat de sodiu 24% (faciliteaz p trunderea intracelular a potasiului) ; cateterism uretral, de preferat f r anestezie, urmat de golirea vezicii urinare i de lavaj cu solu ie fiziologic u or nc lzit (ajut i la cre terea temperaturii corporale) ; n caz de cateterizare imposibil , cistocentez cu ac 22G, oblic cranio-caudal, antepubian.

Mici trucuri utile :

y y

masajul penisului cu un gel cu lidocain i chiar masajul transrectal al uretrei intrapelvine pot facilita cateterismul uretral; hidropulsia retrograd presupune introducerea prin cateterul open end a unui amestec de gel steril cu lidocain 2% n propor ie de 1:1. Amestecul se introduce cu presiune moderat , intermitent cu masajul uretral .

n toate cazurile n care metodele de deblocare uretral nu sunt ncununate de succes, solu ia radical i benefic n acela i timp r mne uretrostoma perineal , iar n caz de e ec al acesteia, uretrostoma antepubian . Managementul durerii este un aspect important, adesea trecut cu vederea. Se recomand administrarea timp de 48-72 de ore dup deblocare a butorphanolului sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene-AINS (cu precau ie la pisic !) Monitorizarea kaliemiei i a output-ului urinar sunt esen iale, deoarece poate apare diurez dezobstruare, nso it i de hipokaliemie. excesiv post-

MANAGEMENTUL NUTRI IONAL

Din fericire, exist la ora actual pe pia diete de bun calitate care, judicios administrate, diminueaz semnificativ inciden a SUF n rndul popula iei feline. De asemenea, se poate recurge la medica ie care, administrat concomitent cu o hran normal (n cazul n care animalul nu consum dieta), ajut la solubilizarea anumitor tipuri de cristale. Struvi ii (fosfa ii amoniaco-magnezieni)

y y y

hran normal asociat unui acidifiant urinar (Metionin cpr., Methigel, Uropet) ; Hills s/d sau Royal Canin High Dilution pentru dizolvare, apoi Hills c/d (sau w/d pentru pisicile obeze), Royal Canin Urinary s/o sau Purina Urinary UR st/ox pentru prevenirea recuren ei ; NU se recomand asocierea unei diete specifice cu un acidifiant urinar, din cauza riscului de acidifiere excesiv a urinei i de cre tere consecutiv a riscului de apari ie a cristalelor de ura i.

Oxalatul de calciu

y y

din p cate, nu beneficiaz de diete pentru solubilizare, dar pot fi utilizate Hills x/d, Royal Canin Urinary s/o sau Purina Urinary UR st/ox pentru prevenirea recuren ei ; dieta x-d de la Hills, se pare c este benefic i n managementul pe termen lung al cistitei idiopatice.

Ura ii i acidul uric

hran normal asociat unui tratament pe baz de allopurinol (Milurit);

Hills k/d, Royal Canin Renal i Hypoallergenic Feline i Purina Renal Function NF pentru solubilizare i prevenirea recuren ei.

n toate cazurile, este necesar s se asigure un aport hidric ad libitum. De asemenea, dup 1-3 luni de la instituirea dietei, se impune o nou analiz de urin , pentru a verifica pH-ul urinar, precum i evolu ia cristaluriei i pentru a modifica dieta i/sau medica ia n consecin .