CURSUL 5

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI URINAR

Metode de diagnostic
imagistic:

Radiografia renal simpl d relaii despre

umbrele renale, evideniaz calculii urinari radioopaci, d informaii despre schelet (malformaii,
tuberculoz, metastaze - ce pot fi n legtur cu
afeciunile renale).
Urografia intravenoas (U.I.V) cu 1 ml soluie
iodat /kg. corp, ionice sau nonionice - pentru
prevenirea reaciilor alergice. Se face dup pregtire
de cel puin 3 zile de regim de reducerea
meteorismului
abdominal.
Este
o
explorare
funcional
(nefrograma)
i
morfologic
(pielograma) i a dinamicii cilor excretorii, inclusiv
a vezicii urinare -cistografie postmicionale.
Pielografia rezid din injectarea substanei de
contrast cu ajutorul unei sonde introduse pn n
bazinet sau ureterul proximal. Se folosete cnd
U.I.V nu evideniaz rinichii.n caz de nefrostom se
poate realiza pielografia descendent. La cazurile 2de

 Pielografie ascendenta

pielografie descendenta

Cistografia se poate obine fie la sfritul

U.I.V sau retrograd prin introducerea unei
sonde transuretrale putnd administra
substan de contrast sau aer + substan
de contrast. Dup umperea vezicii se face
radiografie n cursul micionrii prob
dinamic astfel se studiaz colul i uretra
posterioar,
eventualul
reflux
vezicoureteral.
Uretrografia se face n continuarea U.I.V
sau retrograd prin instilarea substanei de
contrast n meatul urinar - radiografia se face
n timpul instilrii.
Exporri angiografice: arteriografia, iliocavografia i flebografia spermatic stng.
4
Pentru
vezica
urinar
se
practic

Computertomografia identific cu mare

acuratee
procesele expansive ale
rinichilor i spaiul retroperitoneal.
Ecografia este indicat pentru aprecierea
formaiunilor ocupante, a rupturilor renale,
de preferat la copil.
Imagistica prin rezonan magnetic
neiradiant
are indicaii
limitate
n
explorarea aparatului reno-urinar (aduce
informaii similare C.T). Are randament
superior n aprecierea leziunilor vasculare
i a patologiei regiunii pelvine - poate
realiza seciuni n orice plan. Exist
variante ce obin imagini similare U.I.V fr
substan de contrast. Este posibil ca n
perspectiv spectroscopia I.R.M s aduc
informaii cu specificitate ridicat 5n
diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.

Anatomie imagistic
Rinichii au poziie retroperitoneal .
Dimensiunea rinichilor este de 9-12 cm n axul lung

i 3-4cm transversal, pe Rg. axul longitudinal este

cuprins ntre echivalentul a 2 vertebre i jumtate i
3 vertebre i jumtate.
Conturul extern este convex i intern concav n
regiunea hilului.
Opacefierea la substana de contrast este egal,
omogen la U.I.V nefrograma, n CT se evideniaz
diferenierea medular cortical.
Cile excretorii sistemul pielo-caliceal (cupe
caliceale, tije, bazinet) ureterul, vezica urinar.

Semiologie radiologic

tulburri funcionale :
asimetria de secreie apare n cadrul
sindromului obstructiv i n cazuri de stenoz a
arterei renale.
ntrzierea secreiei opace de o parte .
rinichiul mut pentru a obine acest diagnostic
se fac secvene U.I.V pn la 24 ore sau UIV n
perfuzie. Se va cuta cauza : sindrom obstructiv,
distrucia parenchimului renal
(tuberculoz,
pionefroz, tumori, etc), arterial sau venos.
hipertonia i hipotonia cilor urinare se traduc
prin modificri ale calibrului i golirii lor.

Modificri morfologice
de poziie: apar n ptoze, ectopii renale

procese tumorale de vecintate, devieri

ureterale, compresii vezicale.
de volum :
de contur:
- ancoe i incizuri
- depresiuni
se produc prin atrofia
circumscris a parenchimului renal cicatrici inflamatorii sau posttraumatic.
- boselurile
- rigiditatea cilor excretorii tubulare
8

 de

form : apar n raport cu malpoziiile,

malformaiile, i n procesele expansive.
imaginile adiionale sunt ntlnite n cile
excretorii;
congenitale: chist paracaliceal, rinichiul n burete,
diverticuli, i imagini din necrozele papilare,
caverne, formaii chistice deschise n cile urinare
(chist hidatic, chist seros) fistule.
ureterale : imagini diverticulare, eroziuni, fistule.
vezicale : diverticuli, fistule.
uretrale : uretrocel, fistule

Diverticul vezical

opacitai

calcare i calcifierile in de calculi

radioopaci,
nefrocalcinoz,
calcificri
ale
leziunilor tuberculoase sau parazitare, calcificri
prostatice.
imagini lacunare apar n;
nefrogame: tumori , leziuni distructive
- ci excretorii : calculi transpareni, cheaguri,
tumori, chisturi.
imagini
de stenoz; caliceal, bazinetal,
ureteral. Amputaia este o form extrem a
stenozei.

10

Sindroame urinare

Sindromul obstructiv este format din:

ntrziere de secreie
dilatarea cavitilor
ntrzierea golirii lor
atrofia parenchimului renal.

Diagnosticul radiologic urmrete evidenierea

modificrilor de obstrucie i determinarea cauzei
obstruciei.
Modificrile aparatului excretor superior realizeaz
hidronefroza a crui grad i aspect este determinat de
nivelul obstruciei, gradul ei i vechimea sindromului.
Funcional, apar ntrzieri de secreie sau chiar abolirea ei - rinichi
mut, - explorarea trebuie continuat cu pielografie. Dilataiile
moderate apar la nivelul caliciilor care se dilat n bule, apoi se
transmit la nivelul caliciilor mari i bazinet care pot atinge
dimensiuni monstroase.
11

 Hidronefroz dreapt prin calcul

ureteral

12

Refluxul vezico - ureteral: crete presiunea

n cile excretorii superioare i propag infecia
pe cale ascendent i are drept cauz un deficit
al jonciunii uretero-vezicale. Se studiaz prin
cistografie
retrograd
(reflux
pasiv)
i
cistografie micional (reflux activ).

13

Sindromul tumoral renal: apare n procesele expansive benigne sau

maligne i cuprinde:
Deformri ale contururilor renale, cnd formaiunea este periferic ;
compresii pe ureter cnd au sediul la polul inferior renal.
Modificri de poziie a rinichilor
Modificri ale sistemului pielo-caliceal:
amprente pe calicii sau pe bazinet-n semiton
alungiri i subieri ale caliciilor
dezorientri ale caliciilor, deplasarea bazinetului
Amputaii caliceale prin compresie sau invazie tumoral
Aplatizri ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau compresii
moderate
Dilataii prin compresii adiacente
Imagini lacunare la nefrograma urografic, arterial i izotopic n
cazul tumorilor parenchimatoase; imagini lacunare la pielografie
urografic sau ascendent n cazul tumorilor bazinetale.
Arie transonic sau cu ecouri la ecografie, n raport cu consistena
tumorii
14
Sindromul vascular asociat.

Malformaii congenitale renale

De numr:
- Agenezie renal bilateral este incompatibil cu
viaa .
- Rinichi unic congnital se constat un rinchi mrit
ecografic i urografic, dac exist orificiu ureteral
n vezic este ureter orb. Diagnosticul de
certitudine l pune arteriografia.
- Rinichiul dublu este format dintr-o mas
parenchimaroas dubl, cu dou sisteme pielocaliceale (pielon dublu), fr separaie organic.
Ureterul poate fi dublu sau bifid.
- Rinichiul dedublat prezint dou mase
parenchimatoase cu dou sisteme pielo-caliceale i
dou uretere ureter dublu.
15

Rinichi unic congenital

16

 Rinichi supranumerar proiectat pe aripa sacrat

dreapt, duplicitate pielo-caliceal dreapt

17

Duplicitate pielo-ureteral bilateral

18

De mrime
Rinichi hipoplazic mic congenital , este mut
U.I.V , la pielografie , sistemul pielo-caliceal
modificat
cu
calicile
puin
excavate,
parenchimul este redus.
Rinichi hiperplazic pentru a fi diagnosticat
trebuie ca cel contralateral s fie normal sau tot
hiperplazic , altfel este mrit compensator,
configuraia este armonioas .
Prin simfiz unirea celor doi rinichi duce la
apariia rinichiului n potcoav, sigmoid .
Datorit rotaiei incomplete a rinichilor simfizai,
bazinetele rmn anteriore iar caliciile privesc
anterior spre rahis. Ureterele pornesc n afar i
19
blocheaz scurgerea urinii cu dilataii pielo-

Rinichi stng mic congenital

20

Rinichi n potcoav

21

De poziie :
Malrotaia

n
evoluia
sa
se
produce
rotaia
rinichiului i poate
rmne
bazinetul
posterior iar caliciile
anterior.
Ectopia

sediul
anormal fie joas
frecvent lombar
inferior, pelvin, sau
nalt
mai
rar
(pulmonar). Variante
de
ectopie
ncruciat
este
obinuit asociat cu

22

De structur :
Rinichiul polichistic este bilateral, chisturile neavnd
legtur cu sistemul pielo-caliceal se evideniaz
indirect prin efectul de compresiune i dezorientare.
Rinichii sunt mrii, suprafaa este boselat
Chistul paracaliceal, dilataie diverticular a unui calice,
cu sediul parenchimatos, care comunic cu calicele.

23

Malformaii congenitale pielo-caliceale

pielon multiplu bazinet multiplu cu uretere care au traiect

dublu pn n vezic sau care se unete nainte de a ajunge n

vezic, pielografic trebuie tiut c bazinetul ureterului superior
orificiul sub celui superior. Frecvent unul dintre uretere se
deschide ectopic n vagin, uretr posterioar.
ureterul orb ureterul supranumerar nu ajunge n rinichi ,de
24
regul apare n agenezia renal.
megaureterul congenital este bilateral , nu se pune n eviden

Malformaii vezicale
duplicitate vezical complet sau incomplet.
extrofie vezical se asociaz cu absena peretelui
abdominal anterior i cu malformaii de simfiz
pubian .
Malformaii uretrale
duplicaia poate fi parial sau total
hipo sau epispadiasul
trebuiesc cutate i alte
malformaii
valve uretrale sunt cauz de obstrucie la copil.

25

Litiaza urinar

Examenul radiologic urmrete evidenierea calculului, rsunetul

asupra funciei cilor urinare superioare, stabilirea cauzei favorizante.

Absorbia fa de Rx. depinde de compoziia chimic, fiind
radiotranspareni calculii de cistin, acid uric, xantin, radioopaci carbonai, fosfai, oxalai, trifosfai de calciu.
Ecografia deceleaz calculii indiferent de structura lor chimic.
Calculii radiotranspareni se evideniaz prin metode cu substane de
contrast. Dar i unii i ceilali trebuie investigai urografic, pentru
stabilirea sediului i efectului asupra funciei secretorii i excretorii. Ei
pot fi blocai n bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioar. Gradul
sindromului obstructiv determinat de litiaz este determinat pe U.I.V :
absena sau diminuarea secreiei cu ntrzierea opacefierii . n caz de
rinichi secretor , apar diferite grade de hidronefroz.
U.I.V i examenele retrograde pot descoperi cauzele locale ale unei
litiaze ce creaz staz i infecie : stenoz pielo-caliceal, vas aberant,
stenoz ureteral, joas - cu eventual ureterocel, anomalii ale
calculului vezical maladia colului, hipertrofia prostatei, sau26 ale
uretrei - stricturi ctigate sau congenitale, etc.

27

Tuberculoza urinar

Clasificarea T.B.C radiologic

corelat cu modificrile anatomopatologice mparte tuberculoza renal n patru stadii.

Stadiul I tuberculoz miliar a rinichiului; nu are corespondent
radiologic.
Stadiul II n parenchimul renal apar modificri delimitate n form
de tuberculoz productiv nodoas sau mici caverne ale corticalei sau
medulare, fr comunicare cu sistemul pielo- caliceal. U.I.V i
pielografic - nu sunt modificri.
Stadiul III corespunde formei fibro-ulceroase i cavernoase a
tuberculozei urinare cu interesarea sistemului pielo- caliceal.
- U.I.V i pielografic apar leziuni la un calice izolat sau la un grup de
calicii.
- Leziunea incipient ce poate fi constatat radiografic este eroziunea
sau ulceraie peripapilar i ulceraii fine ale vrfului papilei- mncat
de molii. Prin confluarea eroziunilor apare o pseudo cavern de
origine calcic care se adncete treptat prin escavare n parenchim,
putnd ajunge pn lng capsul.
- Paralel cu imaginile de adiie apar i imagini de strictur la28tija
caliciilor.

Modificri TBCcaliceale superior stnga

29

 Strictura unui calice mare produce imaginea de

margaret, unde petalele fiind caverne , altele

30
hidrocalicii.

Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului

la care se asociaz cele pielo-caliceale sunt

31
ntinse. Apare pielonefroza tuberculoas, rinichiul

Modificrile

bazinetale
debuteaz
prin
atonie, ca apoi s apar rigiditatea parietal i
stenoza. Efectul este de dilatarea caliciilor
aferente.
Modificrile ureterale ncep frecvent cu
stenoze n poriunea prevezical, ceea ce creaz
o dilataie n amonte. n aceast faz caliciile
dilatate, bazinetul stenozat i ureterul dilatat
dau o triad clasic.
Modificrile vezicale apar de timpuriu prin
fenomene de cistit. La nceput se poate sesiza
o rigiditate parietal n vecintatea orificiului
ureteral care elimin urina bacilar, apoi o
reducere treptat a detrusorului i apariia
vezicii mici tuberculoase. Ea va crea un obstacol
n
calea
fluxului
urinar
de
partea
32
netuberculoas,
determinnd
o
uretero-

Infecii renale
nespecifice
Pielonefrita ( interstiial). Semnele obinuite

sunt: rinichi mic cu incizuri pe contur ce ating

cte un calice, reducerea indicelui cortico-renal,

Rinichi mic stng pielonefritic

Grupe caliceale stngi aplatizate

33

pionefroza determin contururi neregulate

ale cavitilor caliceale ce denot distrucii ale
parenchimului, rinichiul ajungnd n final o
pung de puroi.
abcesul renal i flegmonul perinefritic
realizeaz sindromul pseudotumoral renal.

34

Chistele renale
Ele realizeaz sindromul pseudatumoral renal.
chistul seros este un proces ocupant unic,

obinuit la polul renal inferior. n afara

semnelor pielo-caliceale se poate observa i
devierea ureterului sperior. Ecografic apare o
arie transonic.
rinichiul polichistic descris la modificrile de
structur.
chistul hidatic renal nainte de calcificare are
semnele chistului renal simplu. Dup calcificare
poate fi reperat i pe radiografia renal simpl,
sub forma unui cerc opac continuu sau
discontinuu, foarte caracteristic.
35

Tumorile aparatului urinar

Tumorile
parenchimatoase
renale
maligne se
manifes prin sindromul
tumoral,
inclusiv
eroziuni i amputaii,
semne ce apar numai la
un rinichi.
La scintigrafie se vede o
arie hiper - sau a
fixatoare; la ecografie i
corespunde o imagine
solid
neomogen
datorit
zonelor
de
hemoragie sau necroz.
C.T are indicaie att n
evaluare preoperatorie
ct i n urmrirea Neoplasm renal drept postoperatorie.

36

tumorile bazinetale produc imagini lacunare la urografie sau

pielografie. Uneori este dificil de fcut diagnosticul diferenial cu calculii
radiotranspareni., cheagurile de snge, i. frecvent se asociaz cu
semnele de tumor parenchimatoas
tumorile ureteriale se manifest radiografic prin imagini lacunare i
se asociaz frecvent cu tumori bazinetale i vezicale.
tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne sunt pediculate i nu
infiltreaz peretele, producnd imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori
sediul tumorii este ntr-un diverticol.
Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau ulcerante.
Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu baz larg de
implantare i ntreruperea conturului vezical.
Tumorile infiltrante, se pun n eviden prin cistopielografie.
Tumorile ulcerante, se evideniaz cu dublu contrast.

Imagine

lacunar cu pinteni i
semitonuri la nivelul vezicii urinare

37

Examenul imagistic al prostatei

Metode imagistice folosite sunt:
Ecografia , endosonografia rectal,
C.T
IRM

Afecteaz imaginea morfologic i funcia colului vezical

precum i a uretrei posterioare.
Adenomul mrete uneori considerabil volumul prostatic,
creaz obstacol n calea de evacuare a urinei, staz vezical,
favorizeaz infecia, uretero-hidronefroz i litiaza ureterorenal, precum i diverticuloza vezical cu litiaz vezical.
La cistografie se constat o amprent biconcav, ce ridic
trigonul. n timpul miciunii, colul se deschide defectuos, i n
vezic rmne un reziduu variabil. Uretra prezint ngustri i
scolioze.
38

La urografie putem constata

grade
diferite
de
hidronefroz, asociate cu
grade diferite de insuficien
de
secreie,
modificrile
ureterului terminal n undi
sunt tipice pentru hipertrofia
de prostat.
Tumorile au acela semn,
dar cu imagini de rigiditate a
deformrii bazei. Prinderea
ostiului uretral de o parte
sau alta creaz modificri
ale arborelui pielo - caliceal.
vezicii, cu aplatizarea i
semitonuri
la
umplerea
vezicii urinare.
39

40