Dr.

Sere Milena
 Mersul poate fi modificat in :
 paralizii;
 ataxii;
 tulburari de tonus muscular;
 diskinezii.

Tulburarile de echilibru se examineaza cu proba Romberg.

 Proba Romberg: se cere bolnavului sa lipeasca picioarele si sa intinda inainte
bratele; dupa cateva secunde i se cere bolnavului sa inchida ochii. (in mod normal
aceasta pozitie este mentinuta cu usurinta). Daca bolnavul se dezechilibreaza
proba Romberg POZITIVA.
 Proba Romberg pozitiva de tip cerebelos: tendinta de cadere nu este influentata
de inchiderea ochilor. In leziunile de vermis anterior exista tendinta de cadere
inainte; in leziunile de vermis posterior - tendinta de cadere inapoi; in leziunile de
emisfer cerebelos bolnavul are tendinta de cadere de partea emisferului lezat.
 Proba Romberg pozitiva de tip vestibular: bolnavul tinde sa cada de partea
vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaza prin inchiderea ochilor, iar
directia de cadere este influentata de pozitia capului.
 Proba Romberg pozitiva de tip tabetiform: apare tendinta de cadere in toate
directiile care se accentueaza mult dupa inchiderea ochiilor.
 Examinatorul isi concentreaza atentia asupra membrelor
inferioare, apoi asupra mersului. Se apreciaza lungimea pasului,
viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul si
directia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se
apreciaza pozitia capului, prezenta si amplitudinea balansului
fiziologic al bratelor.
 Hemipareza spastica - "mersul cosit" - bolnavul efectuand la
fiecare pas o miscare de circumductie externa a membrului
inferior. De partea afectata lipseste balansul membrului superior.
 Pareza de SPE mersul este "stepat" - bolnavul ridica genunchiul
mai sus pentru a nu se impiedica de propiul picior, astfel
membrul inferior ia contact cu solul mai intai cu varful piciorului
apoi cu calcaiul.
 Mersul in Parkinson este lent, cu pasi mici si tarati. Corpul este
rigid si lipseste balansul fiziologic al membrelor superioare.
 Mersul cerebelos - nesigur, in zig-zag, baza de sustinere larga.
 au drept obiectiv depistarea unui deficit motor (deficit de viteza,
amplitudine si forta a miscarilor).
 probe comparative :
- membre superioare: proba bratelor intinse (mentinerea
membrelor superioare in pozitie orizontala inainte, cu bratele in
supinatie; membrul paralizat va incepe sa cada iar antebratul ia
atitudine de pronatie)
- membre inferioare: proba Mingazzini (bolnavul in decubit
dorsal trebuie sa pastreze pozitia imprimata de examinator cu
coapsele flectate in unghi obtuz pe abdomen si gambele flectate pe
coapse in asa fel incat gambele sa fie paralele cu planul patului;
membrul inferior paretic va cadea primul pe pat), proba Vasilescu
(bolnavului in decubit dorsal i se cere sa execute miscari repetitive
concomitente de flexie si extensie a gambelor pe coapse, tarand
calcaiele pe cearsaf in cursul miscarilor. Membrul paretic va ramane
in urma celui sanatos).
 Dupa intensitate:
- parlizie totala= plegie (nici o miscare nu este posibila);
- paralizie partiala = pareza (sunt posibile miscari de
amplitudine, viteza si forta diminuate)
 Dupa teritoriu :
- monopareza;
- hemipareza;
- parapareza;
- tripareza;
- tetrapareza;
 Dupa tonus muscular:
- paralizie flasca;
- paralizie spastica;
 Sindrom de NMC: Sindrom de NMP:

- exista deficit motor; - exista deficit motor;

- teritoriu muscular afectat - teritoriu muscular
afectat
intins (hemipareza); restrans;
- hipetonie musculara; - hipotonie musculara;
- ROT exagerate - ROT diminuate
(hiporeflexie)
sau abolite (areflexie);
- prezinta Babinski si echivalente;
- troficitate musculara in general - atrofie musculara;
pastrata;
- fasciculatii (lez cr).
 Pareza nerv radial - mana in "gat de lebada"
la ridicarea bratului mana atarna in flexie pe
antebrat, iar degetele sunt semiflectate;
 Deficit motor pentru extensia degetelor
mainii, extensia in articulatia pumnului, cel
mai des triceps brahial si brahioradial;
 Deficit senzitiv: la nivelul tabacherei
anatomice;
 Absenta reflexului tricipital.
 tulburarile de coordonare constau in:
- dismetrie, consta in abaterea miscarii de la traiectoria propusa. Miscarea
rectilinie sau curbilinie este inlocuita cu o miscare in zig-zag;
- hipermetrie, consta in depasirea tintei datorita interventiei frenatoare tardive a
muschilor antagonisti;
- adiadocokinezia, consta in inabilitatea de a face miscari rapide de sens contrar,
alternativ si repetitiv.
 Dismetria si hipermetria se examineaza prin probele:
 - index-nas: se cere bolnavului sa duca varful indexului la varful nasului
alternativ, cu fiecare mana;
 - calcai- genunchi: bolnavul in decubit dorsal, este rugat sa atinga cu calcaiul
unui membru genunchiul celulilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior.
Ambele probe sa examineaza cu ochii inchisi si deschisi.
 Adiadocokinezia se examineaza prin proba marionetelor: efectuarea rapida,
alternativa a miscarilor de pronatie si supinatie cu bratele intinse inainte.
 Ansamblul tulburarilor de coordonare: ataxie.
 Ataxia cerebeloasa:
- tulburari de ortostatism si mers;
- hipotonie musculara;
- tremor intentional final;
- pendularism rotulian;
 Sunt miscari care apar independent de vointa
bolnavului, se studiaza in repaus si in miscare;
 Tremorul:
- tremorul in boala Parkinson este rar, amplu,
regulat, prezent in repaus si mentinerea unei
posturi, dispare in miscarile voluntare, dispare in
somn. Initial apare unilateral, la membrul superior
imita miscarea de numarare a banilor, iar la
membrul inferior de pedalare;
- tremorul cerebelos: intentional, se accentuea-
za la sfarsitul miscarii. Este amplu, neregulat, rar.
CONVULSII PARTIALE SIMPLE:
A) cu semne motorii(jacksoniene;convulsii motorii,focale)
B) cu simptome somato-motorii sau sensitive(vizuale;auditive; olfactive;
gustative;vertij)( convulsii senzotiale)
C)cu semne si simptome vegetative(epilepsia abdominal)
CONVULSII PARTIALE COMPLEXE(convulsii psihomotorii; de lob temporal)

CONVULSII GENERALIZATE:
- absente (crize neconvulsivante);
- contractii musculare care realizeaza imobilizare (convulsii tonice);
- contractii musculare care realizeaza deplasarea segmentelor de membru
(convulsii clonice);
- tonico-clonice
- mioclonice (contractii musculare bruste si de scurta durata, miscarile bruste
ale membrelor si trunchiului la sugar = spasme infantile; este afectat tonusul
postural (copilul cade))
- atone (pierderea brusca a tonusului postural).
 Se manifesta prin scaderea amplitudinii miscarii
pasive si cresterea rezistentei la efectuarea
acestora.
 Tipuri de hipertonii:
Hipertonia piramidala (spasticitate):
- se intalneste in leziunile pirmidale;
- predomina pe flexori la membrele superioare si
pe extensori la membrele inferioare;
- este elastica (dupa miscarea pasiva a membrului
respectiv are tendinta de a reveni la pozitia initiala),
“semnul lamei de briceag”;
- se asociaza cu: ROT vii, semn Babinski pozitiv,
etc.
Hipertonia extrapiramidala (rigiditate):
- se insoteste de “semnul rotii dintate”, acesta se examineaza la
nivelul bicepsului brahial. Examinatorul palpeaza cu mana stanga
muschiul in timp ce cu mana dreapta imprima miscari de
flexie/extensie ale antebratului pe brat.
- apare “semnul blocajului” lui Noica: bolnavul se afla in decubit
dorsal, iar examinatorul efectueaza miscari pasive de flexie-
extensie la nivelul articulatiei pumnului. Continuand sa faca aceste
miscari pasive, invita bolnavul sa ridice lent membrul inferior
homolateral extins. In leziunile exterapiramidale ridicarea
membrului inferior va determina blocarea partiala/totala a
miscarilor din articulatia pumnlui.
 Redoarea cefei: se examineaza prin anteflexia
pasiva a capului pe torace. In mod normal
mentonul atinge partea superioara a
toracelui;
 Brudzinski I: anteflexia pasiva brusca a
capului. Pozitivitatea lui se exprima prin
ridicarea genunchilor.
 Brudzinski II: se examineaza prin ridicarea
unui membru inferior extins. Este pozitiv
cand se observa ridicarea genunchiului
contralateral.
 Reflexul bicipital:
- neuromere C5-C6;
- muschi: biceps brahial;
- nerv: musculocutan;
- se percuta tendonul muschiului biceps brahial la
nivelul plicii cotului. Se sustine fie cotul semiflectat de
catre examinator, sau la bolnavii in decubit membrul
superior semiflectat se sprijina pe abdomen;
- raspuns: flexia antebratului pe brat;
 Reflexul tricipital:

- neuromere: C6-C7;
- muschi: triceps;
- nerv: radial;
- se percuta tendonul tricepsului deasupra olecranului, bratul
fiind sustinut in abductie de catre examinator astfel incat
antebratul sa atarne in unghi drept fata de brat;
- raspuns: extensia antebratului pe brat;
 Reflexul stilo-radial:
- neuromere C6-C7;
- muschi: lung supinator;
- nerv: radial;
- se percuta apofiza stiloida a radiusului cu antebratul
sustinut intr-o usoara semipronatie si semiflexie;
- raspuns: flexia antebratului pe brat;
 Reflexul stilo-cubital:
- neuromere C8-T1;
- muschi: patrat si rotund pronator;
- nerv: cubital;
- se percuta apofiza stiloida a cubitusului cu antebratul
semiflectat si sustinut de catre examinator intr-o pozitie
intermediara intre pronatie si supinatie;
- raspuns: pronatia antebratului.
 Reflexul rotulian:

- neuromere L2-L3-L4;
- muschi: cvadriceps;
- nerv: femural;
- se percuta tendonul cvadricepsului sub rotula. La bolnavii
in decubit dorsal se sustine membrul inferior. Examinatorul
sustine membrul inferior in spatiul popliteu astfel incat gamba
sa formeze cu coapsa un unghi obtuz. La bolnavii sezand
membrele inferioare atarna liber.
- raspuns: extensia gambei pe coapsa;
 Reflexul ahilean:

- neuromere L5-S1-S2;
- muschi: triceps sural;
- nerv: sciatic popliteu intern;
- se percuta tendonul ahilian cu piciorul plasat
in unghi drept
- raspuns: flexia plantara a piciorului.
 Reflexul cutanat plantar (L5-S1): se examineaza prin
excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont pe
partea externaa acesteia de la calcai spre degetul
mic, lent. Raspuns normal- flexie lenta a tuturor
degetelor.
Raspuns patologic – consta in extensia halucelui si
eventual rasfirarea celorlalte degete in evantai. Acest
raspuns poarta numele de “semnul lui Babinski” si
semnifica leziunea caii piramidale.
Echivalentele semnului Babinski:
- manevra Oppenheim: examinatorul exercita cu
policele o compresiune puternica a crestei tibiale de
sus in jos;
- manevra Schaeffer: consta in ciupirea tendonului
ahilian.
 Reflexul de apucare fortata: trecerea unui
obiect prin palma subiectului este urmata de
apucarea obiectului respectiv. Denota leziune
de arie 6 frontala controlaterala.
 Reflexul de supt.
 Sensibilitate subiectiva: acuze declarate de
bolnav, care apar si se mentin fara a exista
excitanti care sa le provoace. Exemple: parestezii
(amorteli, arsuri, senzatie cald-rece, etc),
durerea;
 Sensibilitate obiectiva:
- elementara (protopatica): superficiala (tactila,
termica, algica), profunda (mioartrokinetica si
vibratorie), viscerala;
- diferentiata (epicritica): simtul localizarii tactile
si dureroase, simtul discriminarii tactile si
dureroase, simtul dermolexic, simtul stereognozic,
simtul schemei corporale.
 Nerv supratentorial, deutoneuron in bulbul
olfactiv, al IV neuron in uncusul temporal si
nucleul amigdalian;
 Anosmia – pierderea mirosului, cauze: sinuzita,
deviatie de sept, tumori ale fosei cerebrale
anterioare, meningite de baza de craniu, TCC,
intoxicatii exogene si endogene;
 Parosmie – pervertirea mirosului, cauze: empiem
al sinusurilor nazale, aura epileptica;
 Cacosmia: pacientul percepe mirosuri neplacute
cu care vine in contact, cauze: afectiuni ORL,
afectiuni psihice.
 Nerv supratentorial, al III-lea neuron in corpii
geniculati externi (metatalamus) cu proiectie
in lobul temporal;
 Examinare nervului optic cuprinde: acuitate
vizuala, camp vizual, perceptie cromatica si
fundul de ochi.
 Acuitatea vizuala se examineaza cu ajutorul
tabelelor optotip.
 Anizocoria: pupile inegale dar cu reactivitate
normala (variatie fiziologica).
 Campul vizual :
 Examinarea campului vizual: se acopera un ochi al bolnavului
acesta fiind invitat sa priveasca tot timpul cu celalalt un punct
fix situat in fata sa. Examinatorul va deplasa doua degete pe linie
verticala si orizontala de la periferia CV spre centru indicand
bolnavului sa comunice in data ce zareste cele doua degete;
 Scotoamele: reprezinta pete oarbe care apar in CV la periferie
sau central. Scotomul central apare in leziuni de macula, nevrita
retrobulbara, HIC etc. Scotoamele periferice apar in leziuni
retiniene sau de caii optice;
 Ingustarea concentrica a campului vizual: consta in diminuarea
suprafetei CV de la periferie spre centru. Apare in atrofie optica,
glaucom, dubla hemianopsie;
 Hemianopsia: reprezinta pierderea unei jumatati de la fiecare
ochi.
 Cvadran hemianopsii: amputarea unei ¼ de CV pentru fiecare
ochi.
Nervul oculomotor Nerv trohlear IV Nerv abducens VI
comun III
- Muschi drept sup, - Muschi oblic mare - Muschi drept extern
drept intern, drept inf,
oblic mic
- ptoza palpebrala
- Diplopie - Diplopie la privire in - Diplopie homonima
jos orizontala
- Limitare miscari GO - Limitare miscari de
in sus, jos si inauntru lateralitate si in afara
GO
- Strabism divergent - Strabism discret - Strabism convergent
- Midriaza si abolire - Atitudine vicioasa - Inclinare cap spre
reflexe pupilare (rotatie si inclinatie parte afectata
cap de parte
sanatoasa)
 Paralizia unui singur nerv cranian, cauze:
- indica o leziune de-a lungul traiectului
nervos sau o leziune nucleara;
- afectiuni medicale: DZ, ATS, vasculite, sdr
Miller-Fischer, etc;
- afectiuni chirurgicale: tumori, anevrisme,
traumatisme;
- leziuni nucleare: sunt consecinta afectiunilor
de TC, incluzand infarct, SM, hemoragia sau
tumorile de TC.
 Nerv pontin, contine trei ramuri: oftalmica,
maxilara si mandibulara;
 Senzitiv inerveaza “fata” ;
 Motor inerveaza muschii masticatori; pentru
examinare pacientul efectueaza miscari de
ridicare, coborare, lateralitate, proiectie
inainte si inapoi ale mandibulei;
 Leziunea determina: devierea barbiei de
partea bolnava in momentul deschiderii gurii;
in leziunea bilaterala de nerv trigemen apar
grave tulburari de masticatie
 Nerv pontin, cu componenta motorie (muschii mimicii expresive,
muschi pielosi de la nivelul scalpului, muschiul stilohioidian,
muschiul scaritei), componenta senzitiva si una senzoriala (gust
2/3 ant al limbii), functia lacrimala;
 Examinare: i se cere pacientului sa arate dintii, fluiere, inchida
strans ochii, sa priveasca in tavan;
 Leziunea nervului facial determina pareza faciala periferica:
-asimetrie faciala cu stergerea pliurilor santurilor fiziologice;
- comisura bucala cazuta;
- clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), lacrimile
curg pe obraz (epifora) si apare semnul lui Charles Bell;
- pacientul nu poate increti fruntea, nu poate inchide ochiul,
semnul rachetei;
- tulburari de masticatie, reflex corneean abolit.
Paralizia faciala centrala:
- intereseaza ½ inferioara a hemifetei;
- paralizia este de parte opusa leziunii, se
insoteste de un deficit motor de aceeasi parte;
- asimetrie faciala atenuta cu sant nazogenian
sters si comisura bucala cazuta;
- poate inchide ochii, poate incretii fruntea;
- pacientul nu poate face abductia comisurii
bucale, asimetria se accentueaza cand
pacientul vorbeste.
 Vertijul - senzatie subiectiva de rotatie a obiectelor
din jur aparuta brusc la schimbarea pozitiei corpului
sau capului. In forme grave ortostatismul nu este
posibil. Se insoteste de simptome vegetative:
varsaturi, paloare, transpiratii, lipotimie;
 Nistagmusul - oscilatie involuntara lenta a GO intr-o
anumita directie, urmata de o oscilatie involuntara
rapida de corectie in directie opusa. Pentru
examinarea nistagmusului bolnavul este invitat sa
urmareasca indexul examinatorul care se va deplasa
in plan orizontal de la stanga la dreapta, si in plan
vertical de sus in jos;
 Tipuri de nistagmus: fiziologic, retinian (incap de
focalizare a privirii), periferic si central;
Sdr vestibular periferic Sdr vestibular central

Leziune vestibulara sau Leziune nuclei vestibulari

nerv vestibular sau cai vestibulare centrale

Semnele clinice indica

vestibulul lezat

Vertij intens cu semne Vertij de intensitate

vegetative scazuta

Tulb echilibru constante Tulburari de echilibru

nesistematizate

Nistagmus unidirectional Nistagmus multidirectional

(periferic) sau vertical (central)

Diminuare nistagmus la Persistenta nistagmusului

privire fixa la privirea fixa
 Leziunea nervului glosofaringian determina:
- disfagie pentru solide;
- hipoestezie in reg faringiana si 1/3 posterior
a limbii cu tulburari de gust la acest nivel;
- reflex faringian diminuat sau abolit;
- semnul cortinei a lui Vernet: devierea
peretelui faringian de partea sanatoasa cand
bolnavul spune vocalele “a” sau “e”.
 Leziunile de nerv vag:
- leziunea unilaterala: hemiparalizia valului
palatin, devierea luetei de partea sanatoasa,
tulburari de deglutitie pentru lichide, voce
nazonata, reflex velopalatin diminuat sau abolit si
hipo sau anestezie in zonele inervate de nervul
vag;
- leziunea bilaterala: apare in paralizia bulbara
progresiva (leziune de neuron motor), asociaza
fasciculatii si semne de leziunilor mixte de neuron
motor central si periferic fara anestezie la nivelul
extremitatilor.
 are doua ramuri, componenta interna sa
examineaza prin laringoscopie sau se roaga
bolnavul sa vorbeasca, componenta externa
se examineaza prin opozitia flexiei capului
de catre pacient;
Pareza unilaterala Pareza bilaterala
Voce bitonala Voce ragusita, afonie
Pacientul nu poate canta
Reflex de tuse prezent Reflex de tuse absent
Dispnee
Lichidele refuleaza pe
nas, necesita traheotomie
 Examinarea consta in explorarea motilitatii si
troficitatii limbii;
Leziune unilaterala Leziune bilaterala
- Atrofia hemilimbii
- Fasciculatii la nivelul
hemilimbii
- Devierea limbii
- Tulburari de masticatie
si deglutitie
- Dizartrie la
pronuntarea consoanelor
linguale (c,d,j,l,r,t, etc)
 Nivel de afectare Anomalii
Auz Hipoacuzie
Intelegere vorbire Afazie
Gandire si limbaj Afazie
Fonatie Disfonie
Articularea cuvintelor Disartrie

Afazie – perturbarea proceselor de intelegere,

gandire si utilizare a cuvintelor.
Afazia Wernike (senzoriala) Afazie Broca (motorie)
- Intelegere redusa a cuvintelor; - Intelegerea cuvintelor nu este
afectata;
- Vorbire fluenta, deseori - Dispare fluenta vorbirii;
incoerenta;
- Incapacitate de repetitie - Incapacitate de repetitie;
- Leziune girus supramarginal din - Leziune girus frontal inferior
lobul parietal si portiune
superioara lob temporal
 Apraxia desemneaza incapacitatea de a efectua o
activitate motorie in absenta deficitul motor,
incoordonarii motorii si a oricarei diskinezii;
 Examinerea urmareste evaluarea functionala a
lobului parietal si a cortexului premotor de la
nivelul lobului frontal (utila in demente);
 I se cere pacientului sa execute o actiune
imaginara: sa se pieptene, sa bea din cana, sa
aprinda un chibrit (apraxie ideativa-intelege
solicitarea si apraxia ideomotorie- numeroase
greseli in executie);
 Pacientul este rugat sa imite miscarile medicului
(apraxie motorie) – testul celor trei maini.
 Examinarea clinica neurologica, Geraint
Fuller, editia III;
 Valoarea diagnostica a semnelor clinice
neurologice, prof dr Zolog Alexandru, vol I;
 Essential Neurology FOURTH EDITION
Iain Wilkinson, Graham Lennox;
Va multumesc!