Prof.

Veaceslav Moșin
 Друг Вольтера
У Вольтера был приятель-врач,
с которым он охотно проводил вечера, когда был
здоров.

Но стоило ему заболеть,

как он немедленно писал врачу записку:

"Любезный доктор!
Будьте добры, не приходите сегодня: я болею".
 Definiţia amenoreei
Primară
• Absenţa menstruaţiei până la vârsta de 14 ani, în
absenţa dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare:
părul pubian şi axilar, glandele mamare

• Sau absenţa menstruaţiei până la vârsta de 16 ani în

caz de caracteristici sexuale secundare normale.
Secundară
• Lipsa menstruaţiei timp de 3 luni de la ultima
menstruaţie
Defirențierea sexuală umană
 SEXUL
• Sexul cromozomic: XX - sex feminin, XY - sex masculin.

• Sexul gonadic: prezența testiculelor sau ovarelor.

• Sexul hormonal: dominanța secreției hormonilor

androgeni - sex masculin sau estrogeni - sex feminin.

•  Sex stabilit la naștere - după organele genitale - ce sex

are copilul
 SEXUL
• Sexul organelor interne – bărbații au prostată,
femeile au vagin și uter.

• Sexul organelor externe – bărbații au penis și scrot,

femeile au clitoris și labii.

• Sexul creierului (sau identitatea sexuală) - determinat

de diferența de structuri ale creierului, în special la
nivelul hipotalamusului, între femeie și bărbat, sub
influențe hormonale.
 Definiția de sex și gender
Identitatea (sexul psiho-social)
Percepția individuală și socială de bărbat sau femeie.
 Sexul la naștere, de părinți
 Rolul gender

Sexul identității (sexul organic)

Dezvoltarea biologică sexuală
 Sexul cromozomic
 Sexul gonadic
 Sexul organelor genitale interne
 Sexul organelor genitale externe
 Sexul hormonal
 Закон Мерфи
Никогда не спорьте с дураком –
люди
могут не заметить между вами разницы.
 Defirențierea sexuală umană

Sexul cromozomic

Sexul gonadic

Sexul genitalelor interne Sexul genitalelor externe

Evaluarea sexului

Sexul la naștere Identitatea gender

 Caracteristicile sexuale
Primare Secundare
Vulva Dezvoltarea sânilor
Clitorisul Pilozitate pubiană și axilară, pe
brațe și membrele inferioare
Vaginul Ciclul menstrual
Uterul  Forma bazinului
Trompele Distributia grasimii tipic
feminină: șolduri, coapse si fese,
Ovarele
Diferențierea organelor genitale
Etapa nediferențiată (bipotențială)
 Până la a 40 zi de gestație
 Fătul posedă abilități de a dezvolta
caracteristici sexuale feminine și masculine
Diferențierea organelor genitale
feminine
Faza diferențierii sexuale
Genitalele interne au o capacitate spontană de
a se feminiza. În absenţa cromozomului Y şi
testiculelor, nivelul redus de AMH va
permite dezvoltarea sistemului Muller
(trompelor, uterului şi vaginului superior),
iar nivelul jos de testosteron va face ca
sistemul Wolff să regreseze
 Закон Мерфи

Учение свет
А неучение
Чуть свет и на работу!
 Dezvoltarea gonadelor
Gena -SRY- (TDF)
Brațul scurt al cromozomului Y

Prezent Absent
Gonade
bipotențiale

Receptori 2 X chromozomi
Pentru antigenii H -Y

TESTICULE OVARE
 Diferențierea organelor genitale
masculine
• În prezența hormonului antimulerian (AMH) şi
testosteronului secretat de testicule are loc
regresia ductului Muller și dezvoltarea ductului
Wolff formând penisul, epididymusul, vas
deferens şi veziculele seminale
 Dezvoltarea masculină
TESTICULE
Leydig Sertoli
celule celule

Testosteron MIF-
mullerian inhibiting factor

Ductul Wollf 5a-reductază

DHT
Regresia ductului Muller

Sinusul uro-genital
Genitale interne
masculine
Genitale externe masculine
 Dezvoltarea feminină
Dezvoltare neutră

OVARE

Sinusul uro-genital Ductul Muller

Genitale externe feminine Genitale interne feminine

•Partea inferioară a vaginului Organs
. Partea suoerioară a vaginului

Lipsa expoziție androgenice . Cervixul și uterul

•Trompele Fallope
 Sumarul dezvoltării sexuale normale

 Sexul genetic este determinat la fertilizare.

 Testiculele se dezvoltă la fătul XY, ovarele se
dezvoltă la fătul XX.
 Fătul XY produce MIF și androgeni, iar fătul XX nu.
 Fătul XY dezvoltă ductul Wolff, iar fătul XX dezvoltă
ductul Muller.
 Fătul XY masculinizează organele genitale feminine
pentru a deveni bărbat, iar fătul XX își păstrează
genitalele feminine.
 Скорость ходьбы

Прохожий спросил философа Сократа:

- Сколько часов пути до города?
Сократ ответил:
- Иди...
Путник пошел, и, когда он прошел двадцать шагов,
Сократ крикнул:
- Два часа!
- Что же ты мне сразу не сказал? - возмутился тот.
- А откуда я знал, с какой скоростью ты будешь идти!
 INTERSEXUALITATE
Are loc în cazul când la la un individ au loc
discordanțe între sexul cromozomic, gonadal,
sexul organelor interne și cel fenotipic

 INTERSEXUALITATE:Discordanță a sexului organic

 TRANSSEXUALITATE: Discordanță între sexul

organic și cel psihosocial
 INTERSEXUALITATEA
• Intersexualitatea se stabileşte dacă gonada
este de un sex, dar sexualitatea
extragonadală este de sex opus sau mixt.

• Genetic şi gonadic individul aparţine unui

sex, dar pe parcursul evoluţiei sexualitatea
secundară virează spre sexul opus.
 CLASIFICAREA
INTERSEXUALITĂȚII
1. Virilizarea fătului genetic feminin
Pseudohemafroditism feminin
2. Masculinizarea incompletă a fătului genetic
Pseudohermafroditism masculin (XY-femeie)
3. Prezența la un individ în același timp a ovarelor și
testiculelor
Hermafroditism adevărat
4. Anomalii cromozomiale Chromosomal abnormality
Disgenezie gonadică mixtă ( 45,X0 / 46,XY)
 Căți copii se nasc cu
intersexualitate ?
• Se estimează că 1 din 2000 copii născuți au
intersexualitate.
• 98 % cazuri sunt determinate de hiperplazia
suprarenalelor
Pseudohermafroditismul feminin
• Tulburări de diferenţiere a organelor genitale,
având ca gonade ovarele.
• Un pseudohermafrodit feminin are ovare, dar
dezvoltarea genitalilor are caracteristici masculine.
• Cariotipul este 46 XX, organele genitale interne
(uterul și ovarele) sunt prezente, dar la naștere se
constată hipertrofia clitorului în formă de falus.
• Cauze: sindromul adreno-genital, tumoare
androgen-secretantă, tratament cu androgeni în
sarcină
 PSEUDOHERMAFRODITISMUL
FEMININ
Excesul androgenilor fetali Excesul androgenilor
Hiperplazia adrenalelor materni
fetale
 Androgenii secretați de
 deficiența 21 -hydrxylase
o tumoare maternă
 deficiența 11-hydroxylase
(ovariană, adrenală)
 deficiența 3ß-
hydroxysteroid  Folosirea androgenilor
dehydrogenase în timpul sarcinii
 Hiperplazia adrenală congenitală:
deficiența 21-hydrxylase
Colesterol Hipofiză
Pregnenolon
Progesteron ACTH
e progesteron
17-OH
Scoarța suprarenalelor

21-hydroxylază

Cortizol Androgeni Cortizol Androgeni
 Hiperplazia adrenală
congenitală
• Cauză frecventă a ambiguității la
naștere
• Autozomal recisivă
  17OH-progesterone (21OHase)
  deoxycorticosterone, 11-
deoxycotisol (11- OHase)
• Tratament : subtituție cu cortisol și ?
Operație
Droguri cu efect secundar androgenic

- Testosterone
- Synthetic progestins
- Danocrine
- Diazoxide
- Minoxidil
- Phenetoin sodium
- Streptomycin
- Penicillamine
 Закон Мерфи

Лишние килограммы
откладываются там,
где они всего заметнее.
 PSEUDOHERMAFRODIT MASCULIN
• Pseudohermafroditismul masculin se
stabileşte la feţii de sex masculin (XY) ce
posedă testicule, dar genitalele externe nu
sunt normal dezvoltate.
Cauze
• Sindromul insensitivităţii androgenice,
• Sinteza anormală de androgeni,
• Absenţa sau sinteza anormală a hormonului
antimulerian.
 Pseudohermafroditism masculin
(XY- femeie)
Defect de a produce Defect de a utiliza
testosteron testosteron
 Disgenezia gonadică  Deficiența 5-alpha-
pură XY (sindromul reductase
Swyer)
 Defect testicular  Deficiența receptorilor
anatomic androgenici
 Agenezia celulelor * Insensitivitatea
Leydig androgenică completă
 Defect enzimatic * Insensitivitatea
testicular androgenică incompletă
 Sindromul Swyer
46, XY

Lipsa SRY (sex determining gene)

Gonade în formă de strii

- Lipsa MIF (Uter +)
- lipsa steroizilor gonadici
Genitalii externe Genitalii interne
feminine feminine
 46-XY/SRY Deficiența 5-alpha-
reductază
Testicule  MIF

Testosteron

5--rductază

DHT
Genitalii externe Genitalii
feminine sau ambugue interne
masculine
 Закон Мерфи

Расслабься-
стресса хватит на всех.
 HERMAFRODITISM ADEVĂRAT
• Se caracterizează prin prezenţa simultană a gonadelor de
sex opus (testicul şi ovar), disgenetice (incapabile de
gametogeneză şi secreţie hormonală).
• Cele două gonade (ovarele şi testiculele) se pot combina
formând un organ comun (ovotestis).
• Organele genitale externe sunt intersexuale. La pubertate
se dezvoltă atât fenomene masculinizare (voce groasă,
hirsutism), cât şi de feminizare: două treimi au
ginecomastie, iar o jumătate au menstruaţii.
• Cariotipul la 60% indivizi este XX, foarte rar XY, în rest
cu mozaicisme gonosomale.
 Сократово спокойствие
• Немногие люди терпеливо сносят, когда
заочно говорят о них дурно. Сократ,
великий философ афинский, с
величайшим равнодушием слушал, как
его поносят за глаза.
• Если заочно и бить меня будут,- говорил
всегда философ,- то я и тогда ни слова не
скажу.
 Disgenezia gonadelor:
• Tulburări de diferenţiere a organelor genitale fără prezenţa
gonadelor.
• Dacă factorul ereditar sau teratogen va acţiona până la a 46-a zi
dezvoltare embrionară, gonada nu se va dezvolta, iar în locul ei
va apărea o bandă albicioasă de ţesut fibros.
• Absenţa gonadei va stopa procesul de sexualizare (lipsa
hormonilor sexuali gonadici).
• Organele genitale externe se vor dezvolta spontan spre sexul
feminin, fără a atinge însă o dezvoltare normală.
Cauze:
• sindromul Turner cu agonadism (cariotip 45 X0);
• disgenezia gonadală pură (cariotip 46 XX).
 Malformațiile congenitale
• Până la 8 săptămâni de sarcină organele genitale sunt similare la
ambele sexe.
• Organele genitale feminine se dezvoltă din ductul Muller, iar cele
masculine din ductul Wolff.
• Canalele Wolff regresează şi dispar la embrionii de sex feminin.
• Organele genitale interne au o proprietate înnăscută de a se
feminiza. În absenţa cromozomului Y şi testiculelor, hormonul
antimülerian duce la dezvoltarea trompelor, uterului şi vaginului
superior. Are loc independent de prezenţa sau absenţa ovarelor.
• Anomaliile căilor geniale apar ca defecte de fuziune totală sau
parţială a canalelor Müller. Astfel, pot apărea uterul dublu,
bicorn, didelf, septat, unicorn, asociate sau nu cu anomalii ale
vaginului
 Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Absenţa congenitală a vaginului
• Uterul, trompele uterine şi partea superioară a vaginului este derivată din
ductul Müller. Partea inferioară a vaginul e derivată din sinusul urogenital.
 
• Dacă peretele dintre aceste două structuri nu dispare în timpul embriogenezei
se formează un sept vaginal transversal. Influența unor factori teratogeni în
săptămâna a 7-a de la concepere va cauza o stopare a dezvoltării sistemului
Müller.
• Astfel, la 25% paciente se constată o pungă vaginală scurtă până la 4 cm
lungime (derivată din sinusul uro-genital), însă partea superioară a vaginului şi
corpul uterin lipsesc (derivate din ductul Müller).
• Pacientele suferă de amenoree primară. Pacientele fenotipic au aspect feminin
(statură normală, glandele mamare, părul pubian şi axilar, genitalele externe
normal dezvoltate.
• Funcţia ovariană e normală. Cariotipul e 46,XX.
 Практичность и математика
Однажды учитель великого греческого математика
Эвклидиса спросил:
- Что бы ты предпочел: два целых яблока или четыре
половинчатых?
- Конечно, четыре половинчатых.
- А почему? - спросил учитель.- Ведь это одно и то же.
- И совсем не одно и то же,- ответил будущий математик,-
выбрав два целых яблока, как я могу узнать, червивые
они или нет?
AMENOREEA
 SNC-Axa Hipotalamo-Hipofizară
Ovariană-Uterină
Controlul neurologic Controlul chimic

Dopamina Norepiniphrine Endorfine

(-) (+) (-)

Hipothalamus
Gn-RH
± Hipofiza anterioară ? –
FSH, LH
Estrogeni Ovare Progesteron

Uter

Menstruaţie
 Clasificarea amenoreei

• Hipotalamică
• Hipofizară
• Ovariană
• Uterină
 Etiologie
• amenorea hipotalamică
– Stresul psihologic
– Deficiența 5a-Reductazei
– Anorexia nervosa, pierderea în greutate
– sportul mare
– Sindromul Kallmann
– amenorea indusă de droguri
 Etiologie
• Amenoree hipofizară
– tumoare
– prolactinom
– Sindromul Sheehan
 Etiologie
• amenoree ovariană
– Disgenezie gonadică
– Sindromul Turner
– Sindromul Swyer
– Sindromul ovarelor rezistente
– Involuția prematură a ovarelor
 Etiologie
• amenoree uterină
– Absența uterului
– sindromul Asherman
• anomalii anatomice
– Himenul neperforat
 Закон Мерфи
• Женщине для счастья не так уж много и
надо - всего несколько вещей.
И каждый день новых.
 Patofiziologia Amenoreei
• Stimulare inadecvată hormonală a endometrului “Amenoree
anovulatorie”
- Euestrogenică
- Hipoestrogenică

• Endometriul nu răspunde la stimularea hormonală

“Amenoree ovulatorie”
- Absenţă uterină - Agenezie Utero-vaginală
- XY-fenotip feminin ( S.F.T)
- Afectarea endometrului ( sl. Asherman)
 Anovulaţie euestrogenică
Androgeni normali
• Disfuncţie hipotalamo- Androgeni înalţi
hipofizară (stres, obezitate) • SOP
• Hiperprolactinemie funcţională • Tumoare ovariană
• Tumoare feminizantă masculinizantă
• Sindromul Cushing
• Patologia glandei tiroide,
• Hiperplazia suprarenalelor
suprarenale) începută târziu
• Boală sistemică (hepatică)
 Anovulaţie Hipoestrogenică

Androgeni avansaţi
Androgeni normali - Tumoare ovariană
- Hipotalamo-hipofizare
- Disfuncţie severă
masculinizantă
- Neoplazmă, - Smul Cushing
infecţie - Hiperplazia congenitală cu debut
traumă tardiv

- Ovariană
- Disgenezie Gonadală
- involuţie prematură a ovarelor
- defect enzimatic
- operaţie
Radioterapie, chimioterapie
 Frecvenţă

 Amenorea secundară (3%)

 Amenorea primară (0.3%)
 10-20% femei cu infertilitate au amenoree
 50% femei ce practică sportul competitiv au amenoree.
 Amenorea

PRIMARĂ SECUNDARĂ

. Disgenezie ovariană 36% . SOP

. Hypogonadism 34% 30%
Hipogonadotropic . Epuizarea prematură a ovarelor 29%
. SOP 17% . Pierderea în greutate 19%
. Leziuni congenitale . Hiperprolactinaemia 14%
(dar nu disgenezie) 4% . Cauzată de sport 2%
. Hipopituitarism 3% . Hipopituitarism 2%
. Hiperprolactinaemie 3%
. Pierderea în greutate 3%
 Рецензия Вольтера
Один молодой драматург попросил Вольтера
прослушать свою новую пьесу.
Прочитав ему свое произведение, он с
нетерпением ждал мнения Вольтера.

- Вот что, молодой человек,- сказал Вольтер

после долгой паузы.- Такие вещи вы можете
писать, когда станете пожилым и знаменитым.
А до этого вам надо писать что-нибудь
получше.
Amenorea primară
 Evenimentele pubertare
• Telarcă (dezvoltarea glandelor mamare)
– Necesită estrogeni
• Pubarcă/adrenarcă (dezvoltarea părului pubian)
– Necesită androgeni
• Menarcă
– necesită:
– GnRH - hipotalamus
– FSH și LH - hipofiză
– Estrogeni și progesteron din ovare
– Conduct normal pentru fluxul menstrual
 Etiologie
• Caracteristicile sexuale secundare sunt
prezente

• Caracteristicile sexuale secundare sunt

absente

• Organele genitale externe ambiguie

 Caracteristicile sexuale
secundare sunt prezente
 Sarcină
 Întîrziere constituţională
 Malformaţii genito-urinare- Sindromul Rokitansky, ca
himen neperforat, sept vaginal transvers, absenţa vaginului
 Insensitivitate androgenică: Femeie XY sau feminizare
testiculară
 Sindromul ovarelor rezistente
 Retard pubertar constituţional
• Cauză frecventă a amenoreei
primare (20%)
• statură joasă, masa osoasă
întârziată (Roentgen)
• anamneza familială
• Diagnosticul prin excludere şi
follow up
• Prognoza e bună
(dezvoltare tardivă)
• Nu necesită tratament
 Agenezie utero-vaginală
S-l Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

• 15% din amenorea primară

• Gl.mamare (+), păr sexual (+), genitalii
externe – normale
• Testosteron nivel feminin
• Uter (-), vagin superior (-), ovare normale
• Cariotip 46-XX
• Anomalii 15-30% renale, skeletale
• Tratament : crearea vaginului
 Criptomenorea
Obstrucţia căilor genitale
- Himenul neperforat
- Sept vaginal transvers
- Agenezie vaginală
- Agenezie cervicală

- Dureri pelvine
- Difecţiuni de micţiune
- Prolabarea ţesutului obstrucţional
Himenul neperforat
Himenul neperforat
 Что кого касается

Жена одного офицера как-то пожаловалась А.

В. Суворову на своего мужа:
- Ваша светлость, он со мной дурно
обращается.
- Это меня не касается,- ответил полководец.
- Но он за глаза и вас бранит...
- А это, матушка, тебя не касается.
 Caracteristicile secundare sunt
absente
Disfuncţie hipotalamo-hipofizară
 Hipotalamică - boală cronică, anorexie, pierderea în greutate, stres
 Deficienţa secreţiei de gonadotropine - sindromul Kallman
 Hidrocefalie
 Tumoare la hipotalamus şi hipofiză
 Hipopituitarism
 Hiperprolactinaemie- prolactinom hipofizar
Insuficienţă gonadală
 Disgenezie/agenezie
 Insuficienţa prematură a ovarelor
 Hipogonadism hipogonadotropic
• înălţime normală
• genitalii externe normale dar infantile
• FSH, LH, E2 joşi
• Rezonanţa magnetică – patologie
intracraniană.
• 30-40% anosmie (sl kallmann)
• uneori  retard constitutional
• Tratament în dependenţă de cauze
 Forme gonadale ale amenoreei
primare
 Sindromul Turner. Este cauzat de absenţa completă sau
parţială a unui din cele 2 X chromozome. 50% au forme
mozaice ca 45X/46XX sau 45X/46XY ( statură joasă,
limfoedeme, scolioză, coartaţia aortei, ovare în formă de strii)
 Disgenezie gonadală. Sindromul feminizării
testiculare – 46XY, disgenezie ovariană mixtă, sl.
Swyer – risc de malignizare – înlăturare.
 Disgenezie gonadică

• Cromosomic incompetent
- Sl Turner clasic (45XO)
- variante ale slui Turner (45XO/46XX),(46X-abnormal X)
- disgenezie gonadală mixtă (45XO/46XY)
• Cromosomic competent
- 46XX (Pure gonadal dysgeneis)
- 46XY (Swyer’s syndrome)
 Disgenezie gonadică
Sl Turner Sl. Turner Disgenezie Disgenezie
Clasic Variante gonadică mixtă
adevărată
Fenotip Feminin Feminin Feminin Ambivalent

Gonade Făşii Făşii Făşii - Făşii

- Testicule
înălţime joasă - joasă Înaltă joasă
- Normală
Stigme Clasice ± nu ±

Cariotip XO XX/XO ori 46-XX(Pur) XO/XY

anormal X 46-XY (Swyer)
Disgenezie ovariană
 Insensitivitatea androgenică
Sindromul feminizării testiculare
• X-linkat
• Glandele mamare normale, păr
sexual nu
• Genitalii externe normale
feminine
• Uterul şi vaginul superior –
absente
• Cariotipul 46, XY
• Testosteronul – nivel masculin
• Tratament : gonadectomie după
pubertate + terapie de substituţie
hormonală
• ? Crearea vaginului (dilatare VS
Vaginoplastie )
 Sindromul Turner
• Infantilism sexual, statură joasă
• Anomalii asociate: urechi jos lăsate, coarctaţia
aortei, palatin înalt, cubitus valgus, dejete
scurte, anomalii renale
• gonade în formă de strii
• Cariotip - 80 % 45, X0
- 20% forme mozaice (46XX/45X0)
• Tratament: terapie de substituţie hormonală
 Sindromul Turner

(Classic 45-XO) Mosaic (46-XX / 45-XO)

 Insuficienţă ovariană ne
asociată cu disgenezie
• Defect enzimatic (17-hydroxylase)
• Sl. Ovarelor rezistente
• Ooforită autoimună
• Postinfecţie (oreon)
• Postooforectomie
• Postradiaţie
• Postchimioterapie
Organele genitale externe
ambiguie

» Hiperplazia congenitală a
suprarenalelor

» Tumoare androgen-secretorie

» Deficienţa 5-Alfa-reductazei
 Законы Мерфи
Есть два вида лейкопластыря:
тот, который невозможно
приклеить, и тот, который
никак не удается снять.
DIAGNOSTICUL AMENOREEI PRIMARE

• ANAMNEZĂ
• CONTROL FIZIC
• ULTRASUNET

Exclude SARCINA
Exclude Criptomenorea
 Dacă sarcina şi criptomenorea sunt
:excluse
Controlul hormonal

4 categorii de paciente
1. Amenorea în absenţa
caracteristicilor secundare
2. Amenorea cu dezvoltare sexuală
normală
3. Amenorea cu semne de
hiperandrogenie
4. Amenorea în absenţa uterului şi
vaginului
 AMENOREA PRIMARĂ
Absenţa caracteristicilor secundare sexuale
secundare
Nivelul FSH

Jos / normal Înalt

Hipogonadism Disgenezie
hipogonadotropic gonadală
 Anomalii ale
cariotip
tractului genital

46,XY 46,XX

Nivelul de testosteron

Agenezie mülleriană
(Sindromul Rokitansky-Kuster-
Hauser).
Nivel ca la Nivel ca la femei
bărbaţi

Regresie testiculară sau

Insensitivitate androgenică deficienţă a enzimelor gonadale
 AMENOREA
Caracteristici sexuale secundare
normale
- FSH, LH, Prolactin, TSH
- Progesteron 10 mg/zi PO
x 5 zile

Prolactin + sângerare - Nu
 TSH

SOP (LH/FSH)
HPL Rezultatul FSH
Hipotireoză Anamneza
 FSH

Înalt Jos / normal

Insuficienţă Insuficienţă
ovariană hipotalamo-hipofizară

Tomografie sau
dacă < 25  kariotip dacă
rezonanţă magnetică
25 - 35 yrs patologie
autoimună - Patologie severă SNC

?? Biopsie
ovariană
 TSH avansat
hipotiroidism
Normal
Pubertatea
este tardivă Vârsta osoasă tardivă

Pubertate tardivă
Normală

LH, FSH, prolactin Jos sau normal

avansat Tomografia cerebrală

•Tumoare hipofizară
•Folosirea de
45,XO, disgenezie gonadică medicamente,
cariotip. anorexie, sport
competitiv
46,XX, insuficienţă ovariană primară
 Testul de sarcină negativ

Pubertatea avansate
normală TSH şi prolactina hipotiroidism şi
hiperprolactinemie
normale

-SV Testul cu progestine +SV

Testul E2/progestine Sindromul ovarelor
polichistice
- +
Obstrucţie a FSH şi LH
tractului
genital Jos sau normal înalt

Cariotip

Anorexie, stres, sport

Cariotipul e normal (46,XX),
Sindromul Turner
insuficienţă ovariană
 Законы Мерфи

Зубная боль обычно

начинается в ночь на
субботу.
Întârziera dezvoltării
puberatare

Defect hipotalamo-hipofizar
Adrenarca e prezentă, dezvoltarea
glandelor mamare e absentă sau tardivă

Insuficienţă ovariană
 Amenorea
Absenţa uterului şi vaginului

Cariotip

46-XY 46-XX

•Regresie gonadică Sindromul Agenezie Mulleriană

•Deficienţă enzimatică insensitivităţii
testiculară androgenice
•Agenezia celulelor Leydig

Glande mamare
Absenţa glandelor Glande mamare normale
mamare prezente Păr sexual normal
şi părului sexual Păr sexual absent
 Tratamentul amenoreei primare în
absenţa caracteristicilor sexuale
secundare
Pentru dezvoltarea pubertară
Microfolin 0,05 mg (1pX3ori) Z1-Z25 + Dufaston 10mg Z15-Z25 X 3 luni;
apoi
Microfolin 0,05 mg (1pX2ori) Z1-Z25 + Dufaston 10mg Z15-Z25 X 3 luni;
apoi
Microfolin 0,05 mg (1pXzi) Z1-Z25 + Dufaston 10mg Z15-Z25 X 3 luni;
Terapie de menţinere
Contracepţie cu estrogeni 30µg ethynil-estradiol
 Principii de tratament a amenoreei
primare

. Terapie de substituţie (estrogeni şi progesteron) – în caz de

hipoestrogenie is (prevenirea osteoporozei)

. Progestine în caz de amenoree euestrogenică (prevenirea cancerului

endometrial )

. Dacă e prezent cromozomul Y chromosome (gonadectomie pentru

prevenirea cancerului)
 Законы Мерфи
Друзья приходят и уходят, а
враги накапливаются.
 Controlul fizic

prezența
Amenoree primară lipsa sânilor
sânilor

Lipsa uterului Categoria 3 Categoria 2

Prezența uterului Categoria 1 Categoria 4

 Amenorea primară
Categoria 1: Lipsa sânilor și Prezența uterului
– Se presupune scăderea nivelului estrogenilor, se recomandă
controlul FSH

A. Patologia gonadelor: Nivel FSH înalt (stare hipergonadotropică)

1. 45X (Sindromul Turner)
3. Mozaicism (X/XX, X/XX/XXX)
5. Deficiența - 17 alpha-hydroxylase (46XX)

B. Patologia SNC- hipofiză: nivelul jos de FSH (stare

hipogonadotropică
1. Patologia SNC
2. Sindromul Kallmann
 Categoria 2:
Prezența sânilor, absența uterului

– Se presupune patologie genetică: cariotipul

A. Sindromul Mayer Rokitansky Kuster Hauser Syndrome

(46XX): agenezia uterului

B. Sindromul insensitivități androgenice (46 XY): lipsa receptivității

față de testosteron, testicule intraabdominale, lipsa uterului și
vaginului
 Categoria 3:
Absența uterului și glandelor mamare

Evaluarea cariotipului

A. Deficiența 17, 20-Desmolase (46 XY)

B. Deficiența17 alpha hydroxylase (46 XY)
C. Sindromul Swyer (46XY)
D. Agonadism
 Categoria 4: Prezența uterului și
ovarelor

Se presupune

A. Cauză hipotalamică
B. Cauză hipofizară
C. Cauză ovariană
D. Cauză uterină
 Законы Мерфи
Начальник-это человек,
который приходит на службу
поздно, когда ты приходишь
рано, и появляется чуть свет,
когда ты опаздываешь.
Amenorea secundară
Etiologia amenoreei
secundare
 Fără semne de hiperandrogenie
 Fiziologice, ca sarcina, lactaţia, menopauza
 Iatrogenie, contraceptive injectabile – Depo Provera, radioterapie,
chemoterapie
 Boală sistemică, ca maladie cronică , hypo sau hypertiroidism
 Cauze uterine, ca stenoză cervicală, Sindromul Asherman
 Cauze ovariene, ca involuţia prematură a ovarelor, sindromul ovarelor
rezistente
 Cauze hipotalamice, ca pierderea în greutate, sport, stres, boală cronică
 Cauze hipofizare, ca hiperprolactinemia, hipopituitarism, sindromul Sheehan
 Cauze de afectare hipotalamo-hipofizară, ca tumoare, iradiere craniană,
sarcoidoză, tuberculoză.
 Hiperprolactinemia

 Prolacinom (60% cazuri).

 Folosirea antagoniştilor dopaminei metil dopa, phenothiazines,
haloperidol, cimetidine);
 Hipotiroidism primar (TSH stimulează secreţia de prolactină)
 Sindromul Sheehan

• Insuficienţă hipofizară – hiposecreţie a

gonadotropinelor
• Necroză hipofizară după hemoragii
obstetricale
• Diagnoză : anamneza şi  E2,FSH,LH
+ alte deficienţe hipofizare
• Tratament : substituţie a deficitului de
hormoni
 Amenorea cauzată de pierderea în
greutate Anorexia Nervosa
 Pierderea în greutate scade metabolismul
androgenilor în estrogeni în ţesutul adipos
şi cauzează amenoree
• Indecele masei corpului <17 kg/m²
dereglări şi amenoree
• Supresie hipotalamică
• Percepţie anormală a corpului, teamă de
îngrăşare
• Debutul 13-14 ani (10-21 ani)
• Estradiolul e jos  riscul osteoporozei
• Tratament :  masei corpului. (consultaţia
psihiatrului)
 Amenoreea cauzată de sport
Stres

↑CRH ↑ Somatostatinei

↑Endorfine ↑ACTH ↓ TRH

↓ GnRH ↑ Corticol ↓ TSH

↓T
- 4

↓T 3
 Amenorea cauzată de sport

• Frecvent în sportul competitiv

(atlete, balet)
• Dereglări alimentare asociate
• Hiposecreţia LH şi FSH,
hipoestrogenie
 Amenorea după COC
 Inhibiţia secreţiei GnRH
 Hiperprolactinemie
 Законы Мерфи
Вещь нельзя найти, пока
не купишь взамен ее
другую.
 Involuţia prematură a ovarelor

 Menopauza până la 40 ani se consideră prematură

 Patologia autoimună: autoanticorpi anti ovarieni în
80% cazuri.
 În perioada de adolescenţă – anomalie cromozomială
 În perioada adultă, operaţie la ovare, chemoterapie,
radioterapie
• Hipoestrogenie
• Tratament de substituţie cu estrogeni pentru
prevenirea osteoporozei
 Menopauza prematură

Anomalii Boală
cromozomiale autoimună

Dacă femeia e sub 30 ani e

necesar de efectuat Poate fi asociată cu disfuncţie
cariotipul pentru a exclude tiroidă, paratiroidă, suprarenală
mozaicism cu implicarea
cromozomei Y
Dacă e depistat cromozomul Y se Diagnostic a autoanticorpilor
recomandă extirparea ovarelor
 Semne de exces de androgeni

 Sindromul ovarelor polichistice

 Sindromul Cushing
 Hiperplazia congenitală începută târziu
 Tumoare suprarenală sau ovariană androgen
producătoare
 Sindromul ovarelor polichistice

 Hirsutism, acnee, alopeţie, infertilitate, obezitate, dereglări

menstruale menstrual (amenorea în 19% cazuri).
 Ultrasonografie – multipli foliculi periferici
 Dereglări endocrine (Testosteronul mărit,
hiperprolactinemie, LH mărit), insulinorezistenţă şi
hiperinsulinemie.
• Riscuri la distanţă: obezitate, hirsutism, infertilitate,
diabet tip 2, dislipidemie, riscuri cardiovasculare,
hiperplazie endometrială şi cancer
• • Tratamentul în dependenţă de doleanţele pacientei
 Sindromul Cushing
• Clinic : Hirsutism, obezitate
trunciulară, strii roşii

• Testul de supresie cu
dexamethasone (1 mg PO 11
seara ) şi cortizolul în sânge –
dimineaţa la ora 8.00 :
< 5 µg/ dl exclude smul Cushing

• 2 forme; tumoare suprarenală sau

hipersecreţia ACTH (hipofizară,
sau ectopică)
 Hiperplazia suprarenală
începută târziu
• Autosomal recisivă
• Deficienţa 21-hydroxylase
• Similar ca SOP
• Hirsutism mai sever
• 17-OH-progesterone înalt
• Treatment : substituţie a
cortizolului
 Anamneza

85% de diagnostic
 Diagnostic
Anamneza
 Sarcina
 Simptoamele asociate, ca. galactorea, hirsutism, bufeuri, vagin uscat,
simptomatica patologiei glandei tiroide
 Modificări în masa corporală
 Stres
 Sport
 Anamneza menstruală, ginecologică, obstetricală
 Operaţie în trecut, ca curetag endometrial, ooforectomie
 Radioterapie abdomenală, pelvică, craniană
 Anamneza familială, ca menopauză precoce
 Folosirea medicamentelor, ca progestageni, COC, chemoterapie
 Controlul pacientelor cu amenoree secundară

Examinare

 Înălţime şi greutate
 Signs of excess androgens, e.g. hirsutism, acne
 Semne de verilizare, voce joasă, clitoromegalie, hirsutism, acnee
 Semne de patologie a glandei tiroide
 Acantosis nigricans: porţiuni hiperpigmentate în cutele pielii
 Galactoree
 Fundoscopie şi cîmpul de vedere în caz de suspecţie la tumoare hipofizară
 Examinare pelvină
 Testul de sarcină -

TSH ,PROLACTINA,
Testul cu progesteron

Pozitiv negativ

hypoestrogenemie Obstrucţie
anovulaţie +
Testul cu estrogeni şi
progesteron (+) Testul cu estrogeni
şi progesteron (-)

FSH jos FSH>30-40

Normal FSH
Nivelul E2
repetare
HSG sau histeroscopie
Insuficienta Sindromul Asherman
hipotalamo-hipofizara Epuizare ovariană
Nivelul înalt de testosteron/androgeni. Această grupă
include SOP, tumoare ovariană sau suprarenală,
sindromul Cushing.
Nivel înalt de FSH şi LH şi nivel jos de estradiol.
Această grupă include involuţie prematură ale ovarelor şi
rezistenţa ovarelor.
Hiperprolactinaemie. Această grupă înclude
prolactinom hipofizar şi hipotiroidism.
Nivel jos de gonadotropine (FSH şi LH) cu nivel jos de
estradiol. Această grupă include amenorea cauzată de
sport, pierderea în greutate, stres.
Nivel moderat înalt de gonadotropină şi nivel normal de
estradiol. Această grupă include SOP sau dereglare de
secreţie de gonadotropine.
 Nivel normal FSH şi LH; - testul cu
progesteron negativ - amenoree uterină

Sindromul Asherman
• Avort prin dilatare şi ciuretaj
• Miomectomie, endometrită (tuberculoză)

• Tratament : histeroscopie, lizis a adgeziilor +

estrogeni therapy

Se recomandă un ciclu de terapie cu estrogeni şi

progesteron înaine de histeroscopie
Sindromul Asherman
 Amenorea
Semne de exes androgenic
Testosteron, DHEAS, FSH, LH

TEST. >200 ng/dL DHEAS >700 mug/dL DHEAS 500-700 mug/dL

U/S ? MRI or CT Ser 17-OH

Tumoare ovariană Hiperfuncţie Hiperplazia suprarenală

sau suprarenală suprarenală cu debut tardiv

T, DHEAS joşi LH/FSH  - SOP

 Законы Мерфи
Свобода слова означает для
начальника свободу
прерывать говорящего, а для
подчиненного-свободу
держать язык за зубами.
Pașii de diagnostic a amenoree
PASUL 1
 Excluderea sarcinii
 Testul cu progesteron
 Prolactina
 TSH
 Amenorea
TSH
Prolactina
Test cu progesteron

+ Test cu
TSH-înalt progesteron

Prolactina - N
hipotiroidism TSH - N

Anovulație
Pașii de diagnostic a amenoreei
Pasul 2
 Testul cu estrogeni și progesteron

Pasul 3
 FSH și LH
Varianta 1. Testul cu progesteron e pozitiv
Diagnosticul preliminar: Disfuncţie hipotalamo-hipofizo-
ovariană.
Controlul suplimentar:
• Anamneza
• Controlul fizic
• Ultrasonografie pelvină
• Analize hormonale (FSH, LH, prolactină, DHEAS, T3, T4, TSH).
Forme clinice posibile:
• Polichistoză ovariană (hipersecreţia hormonului LH, hirsutism,
schimbarea polichistică a ovarelor);
• Hiperandrogenia suprarenală (hipersecreţia hormonului DHEAS,
hirsutism).
 Varianta 2 Testul cu progesteron e negativ, testul cu
estrogeni şi progesteron e pozitiv
 
Diagnosticul preliminar: patologie ovariană sau
hipotalamo-hipofizară:
• Anamneza
• Controlul fizic
• Ultrasonografie pelviană
• Analize hormonale (FSH, LH, prolactină, DHEAS, T3, T4,
TSH))
• Cariotip
• Rezonanţa magnetică a regiunii hipofizare (în caz de
hiperprolactinemie).
Varianta 2 Testul cu progesteron e negativ, testul cu
estrogeni şi progesteron e pozitiv
Patologie ovariană (nivelul FSH↑)
• Disgenezie gonadală mixtă (cariotipul 45,X/46,XY,
semne de virilizare, ovare disgenetice).
• Sindromul Turner (cariotipul 45,X, statură joasă, gât
scurt, urechi jos situate, anomalii cardiovasculare,
sindactilie, edeme periferice);
• Sindromul Swyier (cariotipul 46, XY, fenotipul feminin,
uterul şi ovarele sunt prezente);
• Epuizarea prematură a funcției ovariene, menopauză
precoce (lipsa foliculilor primordiali în ambele ovare,
nivele avansate de FSH și LH, cariotip normal 46, XX).
Varianta 2 Testul cu progesteron e negativ, testul cu
estrogeni şi progesteron e pozitiv

Patologie hipotalamo-hipofizară (nivelul FSH↓)

• Deficit în greutate, dereglări psihologice;

• Hipotiroidism (nivelul T3 şi T4↓, iar TSH↑);
• Hiperprolactinemie (nivelul prolactinei e avansat,
galactoree, tumoare hipofizară;
• Sindromul Kallmann (deleţia cromozomului X (Xp 22,3),
înfăţişare eunucoidă, dereglări oculare, de audiţie,
anomalii cardiace;
 Varianta 3 Testul cu progesteron şi estrogeni
- progesteron e negativ
Diagnosticul preliminar: Patologie uterină
• Investigaţii recomandate:
• Anamneza
• Controlul fizic
• Ultrasonografie pelviană
• Analize hormonale (FSH, LH, prolactină, DHEAS, T3, T4, TSH))
• Cariotip
• Rezonanţa magnetică a regiunii hipofizare (în caz de hiperprolactinemie)

Forme clinice posibile:

• Sindromul Rokitansky (cariotipul 46, XX, dereglare de fuziune a ductului
Muller, vagin scurt, uterul şi ovarele prezente, dar hipoplaziate);
• Himenul neperforat (dureri ciclice pelviene, hematocolpos;
• Sept vaginal transversal (dureri ciclice pelviene, mase de sânge acumulate în
vagin şi uter.
Complicaţii şi prognoză

Osteoporoză
Patologie cardiovasculară
Hiperplazie endometrială:
Stres pshilogic
 Законы Мерфи
Если ежедневно работать
по восемь часов в день,
можно со временем стать начальником
чтобы
затем работать по двенадцать часов в
день.
 EPUIZAREA
FUNCȚIEI OVARIENE
 OVOGENEZA
• Multiplicarea celulelor germinative la femeie este iniţiată la
6 - 8 săptămâni gestaţionale.
• Numărul de oocite atinge maximul de 6-7 milioane la a 16 -
20 săptămână de viaţă intrauterină.
• În această perioadă dezvoltarea oocitelor este blocată la
stadiul de profază meiotică (diplotenă). Din acest moment
începe un proces continuu de atrezie a oogoniilor.
• La naştere, numai 1-2 milioane de oocite rămân în ovar. La
pubertate numai 300000 din numărul iniţial sunt disponibile
pentru ovulaţie.
 OVOGENEZA
• Dintre acestea, numai 400-500 vor ovula, celelalte vor fi supuse
atreziei.
• Imediat după apariţia primelor menstruații şi instalarea unui ciclu
ovulator, reîncepe procesul meiotic şi de maturare a oocitelor,
blocate la stadiul de diplotenă încă în perioada fetală, şi
transformarea lor în gameți haploizi, proces necesar fecundării
normale.
• Principalul stimul pentru maturarea oocitului este lansarea „peak-
ului" LH în perioada preovulatorie, care neutralizează acţiunea
factorului de inhibiţie a maturării oocitului la nivelul foliculului.
 OVOGENEZA
• Ovogeneza constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă
celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de ovul
matur. Celula germinativă primordială are un număr complet
(diploid) de cromozomi (44 somatici și 2 sexuali XX). Ea se
divide formând ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora
rezultă oocitele de ordinul I.
• În momentul ovulației se produce prima diviziune meiotică din
care rezultă o celulă mare – oocitul II și primul globul polar.
Oocitul II este expulzat, prin ruperea foliculului, în trompa
uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care
nu se divide și devine oul fecundabil cu numărul de cromozomi
redus la jumătate (22 + x) și al doilea globul polar.
 ЗАКОНЫ МЕРФИ
То, что я хочу купить,
мне не по карману;
а то, что по карману –
все равно слишком дорого.
 DEFINIŢIE
Epuizarea prematură a funcţiei ovariene se
stabileşte la o femeie cu amenoree sub 40
ani în lipsa rezervei ovariene la
ultrasonografie, nivel avansat de FSH şi
scăderea nivelului seric de estradiol.
 INCIDENŢĂ
• POF afectează aproximativ 1% femei de
vârstă reproductivă, 10–28% femei cu
amenoree primară şi 4–18% femei cu
amenoree secundară.
 ETIOLOGIE
POF poate fi cauzat de factori:
• cromozomiali,
• genetici,
• autoimuni,
• metabolici,
• infecţioşi,
• iatrogeni.
 Cauzele POF
Disgenezie gonadică
• Sindromul Turner
• Disgenezia 46XX Disgenezia 46XY
Asocieri genetice
• Afecţiune ovariană familială
• Galactosaemia
• Defect enzimatic – P450c17
• Cromozomul X mic
• Defect al receptorilor FSH
 Cauzele POF
Metabolici
• Galactosaemia
Factori imuni
• Endometrioză
• Autoimunitate ovariană
• Poliendocrinopatie autoimună
Factori infecţioşi
• Ooforită virală sau bacteriană
Factori iatrogeni
• Chemoterapie
• Radioterapie
• Chirurgie pelviană
• Toxine ale mediului
 MANIFESTARE CLINICĂ

• Infertilitate
• Dereglare menstruală:oligomenoree sau
amenoree
• Osteoporoză
• Patologia cardiacă
• Depresie
 DIAGNOSTIC
• Anamneza
• USG
• Controlul hormonal: FSH, LH, AMN
• Probe hormonale: cu progesteron, cu
estrogeni și progesteron, clomifen,
gonadotropine
• Cariotip
Закон карьеры для женщин:

• 1) думай как мужчина;

2) веди себя как леди;
3) работай как лошадь.
 Mulţumesc
pentru atenţie