INFECŢIILE

URINARE
NESPECIFICE

08.12.21 1
 Definiţia dată de Edward Kass

Orice bacteriurie care

depăşeşte un număr de 105
colonii de germeni/mm3 de
urină

08.12.21 2
1.bacteriurie peste 1022 colonii coliformi/ml
sau peste 1055 colonii necoliformi/ml
la femei simptomatice

2.bacteriurie peste 1033 colonii/ml la bărbaţi

simptomatici

3.bacteriurie peste 1055 colonii/ml la bolnavi

asimptomatici

prezenţa coloniilor în orice cantitate la

prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană

 bacteriurie peste 1022 colonii/ml la bolnavii

cateterizaţi

08.12.21 3
 Clasificarea infecţiilor
după expresia clinică

 Acute (surprinse în plin episod de

colonizare cu germeni)

 Cronice (surprinse tardiv, în special

reliefată de complicaţii)
08.12.21 4
 Infecţiile căilor urinare

  Papilita (infecţia papilei renale)

  Pielita (infecţia bazinetului)
  Ureterita (infecţia ureterului)
  Cistita (infecţia vezicii urinare)
  Uretrita (infecţia uretrei)

08.12.21 5
 Infecţia parenchimelor
aparţinând aparatului
urogenital

 Nefrita
 Pionefrita
 Prostatita
 Orhita
 Orhiepididimita

08.12.21 6
 Infecţii mixte

 Pielonefrita (infecţia căilor

intrarenale şi parenchimului)

Pionefroza (supuraţia căilor

intrarenale şi a parenchimului
renal)

08.12.21 7
 Infecţia periorgan

 perinefrita(supuraţia perirenală)

 pericistita(supuraţia perivezicală)

 periuretrita (supuraţia
periuretrală)

08.12.21 8
 Germeni Gram negativi


 Escherichia
Escherichia Colli
Colli

 Klebsiella
Klebsiella

 Enterobacter
Enterobacter

 Proteus
Proteus

 Serratia
Serratia

 Shigella
Shigella

 Providencia
Providencia

 Pseudomonas
Pseudomonas Aeruginosa
Aeruginosa
08.12.21 9
 Germeni Gram pozitivi

 Enterococ

 Stafilococ
(epidermidis, aureus,
saprofiticus )

08.12.21 10
 Alţi agenţi patogeni

 Chlamydia trachomatis

 Mycoplasma

 Ureaplasma urealyticum

 Gardnerella vaginalis

08.12.21 11
 Fungi
 Candida albicans

 Criptococcus neoformans

 Aspergillus fumigatus

 Histoplasma capsulatum

 Blastomices
08.12.21 12
 Bacterii şi coci anaerobi

 Clostridium

 Fusobacterium

 Bacteroides

 Peptostreptococcus

08.12.21 13
 Virusuri

 Citomegalovirus

 Adenovirus

08.12.21 14
 Mecanismele patogene

08.12.21 15
 1.
1. Factori
Factori constituţionali
constituţionali

A. Incidenţa crescută la sexul feminin

   pH-ul secreţiei vaginale

  scăderea producerii de anticorpi
specifici
  sarcina, menstruaţia şi menopauza

08.12.21 16
 B. Deficienţe imune

C. Carenţe proteice şi vitaminice

D. Afecţiuni biliodigestive cronice:

   Heitz-Boyer (sindromul entero-
renal)
  sindrom entero-bilio-renal

E. Afecţiuni genitale

F. Afecţiuni neurologice
08.12.21 17
 2. Factori dependenţi de aparatul
urinar

A. Factori dependenţi de rinichi

  Vascularizaţia renală abundentă

  Absenţa sistemului reticulohistiocitar la
nivelul medularei
   Hipertonicitatea medularei
  inhibă migrarea leucocitelor
  inhibă fagocitoza
  inhibă activarea complementului (C44)
08.12.21 18
 B. Factori dependenţi de tractul
urinar

 Anatomici: lungimea uretrei

 Fiziopatologici: tulburările de micţiune

 Imunohistologici: receptivitatea celulară

epitelială

08.12.21 19
 Refluxul vezico-uretero-
renal

   Pielo-canalicular
   Pielo-interstiţial
   Pielo-limfatic
   Pielo-venos
  Pielo-subcapsular

08.12.21 20
 Sistemele
le fiziologice
“ecluze”

 I-a ecluză - Aria cribrosa

(papila renala)

 a II-a ecluză - Ureterul

08.12.21 21
  a III-a ecluză - Meatul
ureteral - 4 mecanisme
antireflux:

1. oblicitatea traiectului ureteral prin

peretele detrusorului
2. sistemul de fibre formând teaca
Waldeyer
3. traiectul strict submucos al ureterului
intravezical
4. orificiul ureteral în fantă -sistem de
fibre Tanagho
08.12.21 22
  a IV-a ecluză - Colul vezical cu
sistemul său sfincterian

 a V-a ecluză- Uretra cu aparatul

sfincterian

08.12.21 23
 3. Factori dependenţi de
germeni


 Virulenţa bacteriană

 Rezistenţa la fagocitoză

 Producerea de hemolizine

 Rezistenţa la activitatea bactericidă a
serului

 Numărul de germeni şi localizarea

 Existenţa adezinelor bacteriene

08.12.21 24
 4. Factori iatrogeni


 Cistoscopia


 Pielografia


 Cateterismul ureteral
sau uretro- vezical

08.12.21 25
 Factorii de protecţie ai
aparatului urinar


 Presiunea pozitivă din arborele urinar

 Spălarea mecanică a arborelui urinar

 Stratul de glucozaminoglicani (GAG)

 Vezica urinară - mecanism specific -
evacuarea completă a urinii

 Funcţionalitatea sistemelor ecluzale
fiziologice şi anatomice
08.12.21 26
 Căile de propagare ale
infecţiei

1.
1. Calea ascendentă (canaliculară,
retrogradă)

2. Calea hematogenă - Bacteriemie

3. Calea limfatică

4. Căi patologice de neoformaţie

08.12.21 27
 Pielonefrita acută

 Definiţie : reprezintă infecţia căilor

intrarenale şi a parenchimului renal

Anatomopatologia - aspectul zonal al

leziunilor

08.12.21 28
 Mecanismul intim

Endotoxinele determină aflux leucocitar şi

vasospasm prin mecanism prostaglandinic, cu
ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei
celulelor tubulare şi glomerulare (H2O2 cu rol
distructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi
parcelar, căpătând aspect de scleroză (scarring -
“renal scar”) şi fibrozare multifocală.

08.12.21 29
 Simptomatologia

 Debut brutal

 Prezenţa trepiedului:

• Febră
• Durere lombară
• Piurie

08.12.21 30
 Simptomatologie

 Stare generală alterată

 Manifestări digestive asociate

 Manifestări cardiovasculare

 Manifestări neurologice

08.12.21 31
 Aspecte clinice particulare

1. PA la copii

 Predomină sindromul digestiv

 Alterarea stării generale cu febră importantă
 Semne urinare absente sau neconcludente

08.12.21 32
 Aspecte clinice particulare

2. PA la bătrâni

 Predomină semnele respiratorii

 Stare subfebrilă
 Semne urinare neconcludente
 Manifestări neurologice

Manifestări cardiovasculare

08.12.21 33
 Aspecte clinice particulare
3. PA la gravide
Particularităţi

 Staza mecanică şi compresia unor segmente

ale tractului urinar dată de uterul gravid

 Factorii hormonali (estrogenii inhibând

peristaltica uretero-vezicală)

 Reactivitatea modificată la infecţii

08.12.21 34
 Manifestările clinice sunt brutale:

 Sindrom digestiv marcat

 Stare generală alterată

 Febră persistentă !

 Contracţii uterine !

08.12.21 35
 Riscurile

 Fetale (moartea in utero, infecţia fetală,

prematuritatea, hipotrofia fetală)

 Materne (şoc toxico-septic, insuficienţă

renală, hipertensiune arterială)

08.12.21 36
 Forme evolutive
1. Simplă
2. Medie
3. Severă

Şocul toxico-septic (UROSEPSIS) reprezintă

principala complicaţie

08.12.21 37
 Forme clinice

1.Febrilă
2.Septicemică
3.Uremică larvată (tablou toxic cerebral)
4.Digestivă
5.Hematurică

08.12.21 38
 Investigaţia paraclinică

1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie,

VSH crescut, creşterea ureei şi creatininei în
formele severe
2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie,
cilindri leucocitari
3. Urocultura
4. Hemocultura în plin frison !

08.12.21 39
 Imagistica

 RRVS poate pune în evidenţă mărirea de

volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi
(litiaza renală sau ureterală)

 UIV poate decela modificări ale sistemului

pielo-caliceal: hipotonia căilor intra- şi extrarenale,
leziuni caliceale

08.12.21 40
Ecografia se efectuează de rutină, putând
releva:
 aspectul parenchimului renal
 indicele parenchimatos

 gradul de dilataţie a căilor urinare superioare

 prezenţa litiazei radiotransparente

08.12.21 41
  Scintigrafia renală cu 67Ga poate obiectiva
zonele de alterare infecţioasă a
parenchimului renal

 Tomografia computerizată

 Rezonanţa magnetică nucleară

08.12.21 42
 Pielonefrită
acută
neobstructivă
(aspect UIV)

08.12.21 43
08.12.21 44
Pielonefrită acută obstructivă prin calcul ureteral pelvin stâng
 Evoluţia

 Favorabilă sub tratament medical

 Evoluează spre cronicizare sau recidivă -

persistenţa germenilor în medulară - factor de
gravitate deosebită

 Formele grave pot determina apariţia secundară

a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei
renale cronice

08.12.21 45
 Complicaţii

 Flegmonul perinefretic
 Pionefroza
 Insuficienţa renală acută sau cronică
 Hipertensiunea arterială

Şocul toxico-septic

08.12.21 46
 Tratamentul
Tratamentul -- ddepinde
epinde de
de forma
forma
clinic
clinicăă şşii de
de fo
forma
rma evolutiv
evolutivăă

08.12.21 47
 Măsuri generale de tratament:

   Aport
   crescut de lichide
 Dietă de protecţie
  Căldură în regiunea lombară
 Reglarea tranzitului intestinal

08.12.21 48
 1. Forma simplă

Principiile medicamentoase :
-lactamine-Ampicilina, Amoxicilina+/- Acid
clavulanic

Cefalosporine – Cefuroxim,Cefalexin

Quinolone fluorurate – Norfloxacin,

Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin
08.12.21 49
 Sulfamide – Sulfamethoxazol +
Trimethoprim

 Antiseptice urinare - Nitrofurantoin

08.12.21 50
 Variante ale duratei şi ritmului
de administrare
 a) Tratament în monodoză (flash therapy) -
sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Dezavantaj -
distrugerea incompletă a germenilor din medulară

 b) Tratament de 3-7 zile

 c) Tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de

tratament de întreţinere de până la 30 de zile - cel mai
eficient.

08.12.21 51
 Principii de tratament

 Monoterapie - NU se foloseşte asocierea a două

antibiotice
 Tratament de atac - 7-10 zile: se pot administra:
Quinolonă fluorurată, sulfamidă sau
cefalosporină
 Tratament de întreţinere: sulfamidă sau
antiseptic urinar până la 1 lună
 Se repetă urocultura la sfârşitul tratamentului şi
apoi lunar până la 6 luni.

08.12.21 52
 C.Tratamentul
C. biologic de
imunomodulare
o Autovaccin
o Uro-Vaxom (extract liofilizat de E.
coli)

o D. Tratamentul chirurgical
o Dezobstrucţia căii urinare
o Derivaţia urinară

08.12.21 53
 2. Forma medie
 Internare obligatorie !

• Asocierea a două antibiotice

• Cel puţin unul administrat injectabil im sau iv
• Tratament de atac pe o perioadă de 7-10 zile
• Tratament de întreţinere timp de 1-3 luni
• Un tratament corect durează între 3-6 luni
• Urocultură de control la sfârşitul tratamentului şi
apoi lunar până la 6 luni
08.12.21 54
 Tratament medicamentos

 Carbenicilină în asociere cu Aminoglicozid

(Proteus şi Pseudomonas )
 Aminoglicozid în asociere cu Betalactamină
sau Cefalosporină
 Metronidazol injectabil în asociaţie cu
Aminoglicozid sau/şi b‑lactamină

08.12.21 55
  Tetracicline injectabile - Reverin,
Solvocilin în asociere cu
Aminoglicozid( Pseudomonas
aeruginosa )

 Macrolide – Eritromicina sau

Vancomicină - în PA cu stafilococ
patogen rezistent la Peniciline.

08.12.21 56
 3. Forma severă

 Folosirea unei triple asociaţii: Aminoglicozid cu

Carbenicilină/Cefalosporine/ şi Metronidazol

 Tratament administrat predominant IV

 Tratamentul se ghidează după valorile creatininei

serice

Obligatoriu tratamentul chirurgical de derivaţie sau

dezobstrucţie.
08.12.21 57
 Tratamentul şocului toxico-septic
 monitorizarea diurezei, a constantelor bio‑humorale serice,
drenarea eventualelor colecţii purulente;
  cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale

  cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din A.

pulmonară);
 fluide în perfuzii endovenoase

  corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi);

 agenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);

  se asigură suportul organelor ţintă:

   plămân - protezare respiratorie,

   inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară,

   rinichi - dializă;

  se combate CID
08.12.21 58
 4. Tratamentul PA la gravide

 Antibiotice (cu risc teratogen redus):

Beta lactamine (Ampicilină, Amoxicilină)
Macrolide (Eritromicina)
Cefalosporine
 De evitat: Quinolonele, Negramul,
Pipramul, Sulfamidele, Aminoglicozidele
 Contraindicate:Tetraciclinele,
Cloramfenicolul (risc teratogen)

08.12.21 59
 B. Pionefrita

DEFINIŢIE infecţie supurativă a parenchimului

renal, fiind frecvent o metastază a unui focar
stafilococic situat la distanţă

 Se transmite pe cale hematogenă.

08.12.21 60
 Abcese mici cu localizare:
corticală
diseminate (forma miliară)
subcapsulară

Abcesul mare rezultă prin confluarea

celor mici (antrax renal sau furuncul
renal sau carbuncul renal).

08.12.21 61
 Trepiedul:
  Febră
  Dureri lombare

  Urină limpede

Diagnosticul clinic:
Bolnav tânăr, focar stafilococic, frison --- febră, urină
limpede, durere lombară

08.12.21 62
 Examenul paraclinic


 Analizele bio-humorale: leucocitoză cu
polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură
sterilă


 Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează
puncţia percutană a abcesului

08.12.21 63
 Urografia
   Rinichi mărit de volum cu umbră
ştearsă
  Calice amputate, răsfirate, cu ureterul
împins către linia mediană (în
abcesul mare polar inferior).
 Scintigrafia renală (cu 67Ga)
 Tomografia computerizată poate localiza
abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.

08.12.21 64
 Sindrom tumoral
renal drept
(pionefrită polară
superioară
dreaptă)

08.12.21 65
 Pionefrită polară
superioară dreaptă
– tomografie
computerizată

08.12.21 66
 Tratamentul
 I.Abcesele
I. mici diseminate - beneficiază de
tratament medical.Tratamentul medical cuprinde
aceleaşi principii de tratament ca în pielonefrite
(Oxacilină, cefalosporine de generaţia a III‑a)

 II.Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană

ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea
conţinutului şi lavaj antibiotic

 III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se

indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau
rezecţie) sau nefrectomie parţială polară (superioară
sau inferioară) sau nefrectomie (când este compromis
parenchimul renal).
08.12.21 67
 C. Pionefroza

 Pionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale

şi a parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o
complicaţie gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna
existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.
 Etiologie: Germeni Gram negativi sau pozitivi
 Simptomatologie: alterarea stării generale, febră,
frison, piurie masivă.
 Examenul clinic al lombei constată rinichi mare,
palpabil, dureros

08.12.21 68
 Paraclinic


 Urocultura este pozitivă

 RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei

 UIV - rinichi nefuncţional, oferă relaţii asupra
rinichiului controlateral

 Ecografia şi tomografia computerizată

Prognosticul
oo Sever
Sever
oo poate
poate apare
apare şoc toxico-septic.
toxico-septic.

08.12.21 69
 Tratament chirurgical


 N
Nefrostomia
efrostomia dede drenaj
drenaj

 În
În cazurile
cazurile grave
grave sausau când
când tumora
tumora
este
este aderentă
aderentă la la organele
organele vecine
vecine se
se
practică
practică lombotomie
lombotomie exploratorie
exploratorie şi
şi
nefrostomie
nefrostomie

 După
După 1-3
1-3 luni
luni -- Nefrectomie

08.12.21 70
 D. Perinefrita

Forme histopatologice:
  - scleroasă
  - sclerolipomatoasă
- supurativă: - localizată (abces)
- difuză (flegmon)

08.12.21 71
Forme etio-patogenice:

1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea

perirenală pe cale hematogenă
2. Secundară (de vecinătate)
- pionefrite
- pionefroze
- pielonefrite
- postoperator

08.12.21 72
 Forme clinice de perinefrită


 Abces polar
polar superior
superior:: cu
cu semne
semne toracice
toracice (durere
(durere la
la
baza
baza toracelui,
toracelui, submatitate,
submatitate, reacţie
reacţie pleurală;
pleurală;
hemidiafragmul
hemidiafragmul imobil
imobil radioscopic
radioscopic))


 Abces
Abces polar
polar inferior
inferior:: cu
cu împăstarea
împăstarea flancului,
flancului, psoit
psoităă
(flexia
(flexia coapsei
coapsei pepe bazin
bazin cucu rotaţie
rotaţie externă
externă datorită
datorită
contracţiei
contracţiei psoasului)
psoasului)


 Abces retrorenal -- cu
cu semne
semne parietale:
parietale: regiunea
regiunea
lombară
lombară împăstată
împăstată cu
cu contractura
contractura musculaturii
musculaturii şi
şi
edem
edem cutanat.
cutanat.


 Abces prerenal -- cu
cu semne
semne peritoneale
peritoneale ((diagnostic
diagnostic
diferen
diferenţţial
ial cu
cu abdomenul
abdomenul acut).
acut).
08.12.21 73
 Examen paraclinic

 RRVS constată ştergerea marginii psoasului,

umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm
ascensionat, imobil
 UIV poate pune în evidenţă semne
pielocaliceale ce sugerează pionefrita.
 Ecografia decelează colecţia perirenală. Se
poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei
evacuatoare.
 Tomografia computerizată pune în evidenţă
colecţia perirenală, întinderea ei şi
legăturile cu organele vecine.
08.12.21 74
 RRVS – litiază renală dreaptă
08.12.21 UIV – rinichi drept nefuncţional
75
multiplă
Nefroscintigramă
08.12.21
renală – Rinichi drept mare, curbă nefrografică 76
plată
 Tomografie computerizată – Pionefroză dreaptă cu flegmon
perinefretic

08.12.21 77
 Tratament


 Tratamentul
Tratamentul medical
medical cu
cu cefalosporine
cefalosporine dede generaţia
generaţia aa
III-a
III-a poate
poate să
să sterilizeze
sterilizeze focarul
focarul supurativ
supurativ
perirenal.
perirenal.

 Tratamentul
Tratamentul de de bază
bază este
este chirurgical,, cu
cu drenajul
drenajul
colecţiei
colecţiei supurative
supurative perirenale.
perirenale.

 Se
Se poate
poate efectua
efectua puncţie evacuatorie ghidată
ecografic..

 În
În abcesele
abcesele mari,
mari, Lombotomia
Lombotomia de de drenaj
drenaj,, prin
prin incizie
incizie
minimă,
minimă, era era cea
cea mai
mai des
des uzitata
uzitata

08.12.21 78
 E. Cistita


 Definiţie -- este un sindrom clinic determinat de
inflamaţia mucoasei vezicale


 Etiologia este infecţioasă. Infecţia poate apare în
sindroame obstructive subvezicale şi se propagă
pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar
acompaniază infecţiile renale (pielocistită prin
infecţie pe cale descendentă sau hematogenă).

08.12.21 79
 Forme etio-patogenice

1. primitivă - 90% din cazuri

2. secundară
 neoplazică
 litiazică
 tuberculoasă
 de menopauză

08.12.21 80
 Clinica

 Trepiedul PPD:
   polachiurie
   piurie
   durere micţională
 Dacă unul din aceste semne lipseşte,
diagnosticul este de cistopatie.
 Febra este absentă - febra poate apare în
cistita supurativă sau gangrenoasă. 

08.12.21 81
 Diagnosticul diferenţial

 1. Sindromul uretral - expresie clinică -

două simptome majore: durerea
micţională şi polachiuria. Poate fi
prezent în uretrite, tumori uretrale,
stricturi uretrale, litiază uretrală
 2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini
limpezi” care apare la
menopauză(cistopatie endocrină)
 3. Sindroame genitale.
08.12.21 82
 Tratamentul cistitei

 a) Măsuri generale: căldură locală,

antialgice, antispastice, alcalinizarea
urinii.

 b) Tratament medicamentos specific

(după urocultură cu antibiogramă)

08.12.21 83
 F. Uretrita

Uretritele - clasificare:

a. Uretrite gonococice

b. Uretrite nongonococice

08.12.21 84
 Uretrita gonococică

 Este o boală cu transmitere sexuală


 Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae,
diplococ Gram-negativ localizat intracelular


 Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydia


 Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat
după un contact sexual este de 17-20%, iar de la
bărbat la femeie de 80%.
08.12.21 85
 Clinica


 Perioada de incubaţie este
este de
de 3-10
3-10 zile
zile
(12
(12 ore
ore -- 33 luni).
luni).

 Simptomatologie:
Simptomatologie:
   
    ssecre
ecreţie
ţie uretrală;
uretrală;
   
    edem
edem şişi eritem
eritem meatal;
meatal;
   
    sensibilitate
sensibilitate uretrală;
uretrală;

08.12.21 86
 Explorările paraclinice

 Prezenţa a 4 sau mai multe leucocite pe

câmp este semn de inflamaţie uretrală.

 Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv

dacă sunt prezenţi diplococi Gram-negativi în
interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului
este de 95%, iar senzitivitatea de 100%

08.12.21 87
 Complicaţii
 - periuretrita
  -  prostatita uneori putând duce la abcese
 - epididimita poate determina infertilitate şi atrofie
testiculară
  - proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme
 - diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză,
erupţie - pot apare tenosinovite şi artrite
mai ales la nivelul genunchiului
08.12.21 88
 Tratamentul

1.  Regim oral: Cefixim 400 mg sau Ofloxacin

400mg sau Ciprofloxacin 500 mg în doză unică
urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi,
7 zile

2. Regim parenteral:
·     Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină
100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
·    Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu
alergii la cefalosporine sau quinolone
fluorurate)

08.12.21 89
 Prognosticul

Este în general favorabil.

 infecţia corect tratată duce la dispariţia

scurgerilor uretrale în 12 ore.

 cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia
care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină
sau Doxiciclină pot prezenta scurgere
uretrală ce va fi tratată ca o infecţie
cu Chlamydia.
 vindecarea uretritei gonococice se
stabileşte prin examen microscopic la 10
zile după instituirea tratamentului

08.12.21 90
 b. Uretrita nongonococică

Etiologie:

1. Chlamydia trachomatis

2. Ureaplasma urealyticum

3. Alte etiologii: virus simplex,

citomegalovirus, trichomonas

08.12.21 91
 Clinica

   Perioada de incubaţie de 7-21 zile.

  Pot evolua asimptomatic
Adenopatie satelită, leziuni meatale sau
peniene care pot sugera uretrită
herpetică.

08.12.21 92
 Paraclinic

 Examinarea secreţiei uretrale: prezenţa a peste

4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita

 Bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu

Chlamydia prezintă leucocitoză

 Anticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină

sunt utili în diagnosticul uretritelor cu
Chlamydia
08.12.21 93
 Tratament

 - Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile

 - Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile

 - Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.

08.12.21 94
 Complicaţii

 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy -
uretrită, conjunctivită, artrită şi
leziuni cutanate specifice.

 Epididimite

08.12.21 95
 G. Periuretrita - etiopatogenie

 Periuretritele = inflamaţia ţesuturilor

periuretrale acută sau cronică,
circumscrisă sau difuză

08.12.21 96
 1. Inoculări septice prin leziuni uretrale
date de:

    plăgi operatorii sau traumatice

    calculi uretrali
  sondă uretro-vezicală permanentă
    tumoră suprainfectată

2. Stricturi uretrale

3. Inoculări septice prin:

·     abces perineal fuzat
·     abces penian (tegumentar) fuzat
08.12.21 97
 Forme anatomo-clinice

 I.Periuretritacircumscrisă peniană

 II.Periuretrita difuză peniană

 III.Flegmonul circumscris periuretral

(abcesul urinar)

 IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom

Fournier)
08.12.21 98
 Flegmonul periuretral (Sindromul
Fournier)
Condiţii favorizante:
1. Condiţii locale
2. Uretrite
3. Asocierea de floră bacteriană:
· aerobă: duce la agregarea trombocitară şi
coagularea intravasculă prin fixarea de
complement.
· anaerobă: duce la coagulare cu tromboze
vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce
are ca rezultat gangrena şi necroza ţesutului
subcutanat.
4. Tare organice: diabet, uremie, vârstă avansată.
08.12.21 99
Germenii implicaţi: Mecanisme patogenice:
 1. Endarterita obliterantă acută a
aerobi: ramurilor arterei ruşinoase care
Stafilococul vascularizează pielea scrotului.
epidermoid
Corynebacterium  2. Gangrena acută a pielii.
parvum
Lactobacilul  3. Ischemia duce la apariţia
Streptococul edemului; scăderea presiunii parţiale
 de oxigen favorizează dezvoltarea
germenilor anaerobi care duc la
facultativ anaerobi: E. modificarea metabolismului local cu
Coli creşterea concentraţiei tisulare a
Enterobacter hidrogenului, azotului, cu apariţia
 emfizemului subcutanat şi a senzaţiei
anaerobi: Bacilus de crepitaţie la palpare.
fragilis, Clostridium
perfringens.
08.12.21 100
 Etiologia flegmonului periuretral este
reprezentată de:

1. Cauze uretrale:
    stricturi de uretră
    cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii
    corpi străini uretrali
    calculi uretrali
    traumatisme uretrale
    tumori suprainfectate uretrale.

2. Cauze perineale: abcese perineale fuzate.

3. Cauze tegumentare: abcese peniene fuzate.
08.12.21 101
 Tabloul clinic

Semne generale - grave

 stare generală profund alterată, agitaţie, delir

 febră progresivă sau discretă în funcţie de
puterea de apărare a organismului
 insuficienţă hepato-renală (frecventă).

Prezintă o evoluţie de tipul fasciitei necrotizante

subacute
08.12.21 102
 Semne locale perineale şi peno-scrotale

a) faza de tumefacţie: edem şi durere locală.

b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariţia:
   necrozei tegumentare
   flictenelor
    serozităţii tulburi, cu bule de gaz
    ţesuturilor sfacelate
    pierderilor mari tegumentare.
c) faza de reparaţie:
    suprafeţe mari denudate
    procesului local de cicatrizare
  fistulelor urinare
08.12.21 103
 Tratamentul flegmonului periuretral
1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică
2. Antibioterapie şi seroterapie:
    Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol
    ser antigangrenos
    analeptice.
3. Chirurgical:
a) tratament local:
    incizii largi, multiple
    drenaj multiplu
    debridare digitală largă
    meşe cu apă oxigenată sau cloramină.
b) derivaţie urinară (cistostomie)
c) rareori orhidectomie (când dartosul este
complet distrus)
08.12.21
d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie). 104
 H. Prostatita
 A. Prostatita acută bacteriană
= colonizarea cu germeni a parenchimului
prostatic.
 Etiologia prostatitelor este tributară, mai
frecvent, următoarelor categorii de germeni:
  germeni Gram-negativi aerobi: Escherichia
coli, Proteus, Pseudomonas.
 germeni Gram-pozitivi: Enterococi,
Streptococus fecalis, Staphylococcus
08.12.21
epidermidis. 105
 Patogeneză şi anatomie patologică
Mecanisme patogenice incriminate:
1. ascensiunea directă a germenilor, pe cale
retrogradă din uretră;
2. refluxul urinii infectate în ductele prostatice;
3. extensia directă sau pe cale limfatică a
bacteriilor din rect în uretră;
4. extensia pe cale hematogenă (mai rară).

08.12.21 106
 Histopatologie
 -inflamaţie marcată a întregii prostate sau a
unei părţi din ea;
 -numeroase neutrofile în acini şi în jurul lor
 -descuamare intraductală şi grade variate de
invazie tisulară de către limfocite, plasmocite,
macrofage
 -edem difuz, hiperemia stromei
 -microabcese precoce (abcesele mari sunt
complicaţii tardive).
08.12.21 107
 Clinic
 febră cu frisoane,  Tuşeul rectal - prostata este
 dureri sacrate şi perineale, dureroasă, mărită de volum, de
 senzaţie de micţiune consistenţă variată (de la
imperioasă, consistenţă moale, “ca untul”, cu
localizare pe un singur lob sau
 polachiurie,
cu interesarea întregii glande);
 nicturie,
 disurie,  Semne de cistită: urină tulbure,
 grade variate de obstrucţie urât mirositoare, uneori cu
subvezicală. hematurie iniţială, terminală (cel
 ocazional pot apare mialgii mai frecvent) sau chiar totală
şi artralgii.

08.12.21 108
 Paraclinic
 La examenul urinii se decelează piurie masivă,
hematurie microscopică, bacilurie.
 Agentul patogen poate fi identificat prin urocultură.
 Este contraindicat masajul prostatic (poate produce
bacteriemie).
 Manevrele transuretrale vor fi evitate în stadiul
acut. În retenţia completă de urină este indicată
puncţia suprapubiană sub anestezie locală (pentru a
evita traumatismul uretral).
 Hemograma constată leucocitoză cu deviere la
stânga a formulei leucocitare.
08.12.21 109
 Diagnosticul diferenţial
 1.  Pielonefritele acute se pot însoţi de iritabilitate vezicală (în
prostatite durerea este sacrată, în pielonefrite predomină durerea
lombară). Tuşeul rectal stabileşte diagnosticul de prostatită.
 2. Diverticulitele acute, abcedate interesând rectosigmoidul (istoricul,
anamneza şi examenul fizic pot orienta diagnosticul diferenţial).
 3.Prostatitele granulomatoase acute nespecifice- Varietatea
eozinofilică acută apare la persoanele cu alergii severe, astm bronşic;
pot apare şi manifestări ale unor vasculite generalizate. Varietatea
noneozinofilică este asociată cu infecţii coliforme ale prostatei, iar
diagnosticul se pune prin examenul histologic din biopsie.
 4. Reacţia intensă tisulară la infecţia bacteriană acută prostatică
poate fi confundată cu carcinomul prostatic. Dacă sub tratament
specific antiinfecţios semnele clinice revin la normal, este vorba de o
prostatită (în cancer semnele persistă). Trebuie efectuată puncţia biopsie
prostatică.

08.12.21 110
 Complicaţii
  Retenţia completă de urină;
  Abcesele mari care se pot rupe spontan
în uretră, rect, perineu;
  Declanşarea apariţiei unor cistite
bacteriene acute, pielonefrite acute,
epididimite bacteriene acute uni- sau
bilaterale;
  Bacteriemie, şoc toxico-septic (în special
însoţind abcesul prostatic).
08.12.21 111
 Tratamentul
 Măsuri generale: odihnă la pat, hidratare, antialgice, antitermice,
antiinflamatoare, vaccinare nespecifică (Polidin), laxative, tonice
prostatice (Vitamina E) , băi călduţe de şezut.
 Măsuri specifice:
Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în
prostată. Reacţia inflamatorie intensă şi difuză a prostatei uşurează
trecerea medicamentelor în ţesutul prostatic şi în secreţia prostatică.
Deoarece etiologia comună este reprezentată de germenii
Gram-negativi se poate administra iniţial Biseptol (1 tabletă conţine
160 mg trimetoprim şi 800 mg sulfametoxazol) până când se obţin
rezultatele culturii şi ale antibiogramei (2 tablete la 12 ore).
Tratamentul se continuă încă 30 de zile pentru a preveni prostatitele
cronice.

08.12.21 112
În cazul prostatitelor acute cu tendinţă la supuraţie se poate folosi

--terapie iniţială: Gentamicina sau Tobramicina 3-5

mg/kg/zi în 3 doze iv sau im, asociată cu Ampicilină 2 g intravenos
la 6 ore, timp de 7 zile.
--terapie de întreţinere : un chimiostatic ( Nitrofurantoin 1 tabletă pe
zi până la 1 lună de zile). Este necesar controlul eficienţei
tratamentului prin examene periodice şi culturi din lichidul
prostatic.
 Manevrele transuretrale sunt, în general, contraindicate. Este de

preferat utilizarea puncţiei suprapubiene vezicale.

 Abcesul prostatic mare se drenează prin abord perineal , transrectal

(cu un trocar) sau transuretral (rezecţie endoscopică). Uneori el

drenează spontan în uretră.
 Ecografia prostatică transrectală şi C.T. pelvină ajută la

diagnosticul abcesului prostatic şi la realizarea drenajului.

08.12.21 113
 B. Prostatitele bacteriene cronice
Etiologia prostatitelor bacteriene cronice este:
    bacili gram-negativi aerobi: E. coli, Proteus, Pseudomonas.

   bacilii gram-pozitivi (Stafilococ, Streptococ, Bacili difterici)

rareori determină infecţii recurente ale tractului urinar (excepţie
Streptococcus fecalis).
  Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia produc rareori prostatite.

Patogenie:
 mecanismele patogenice sunt aceleaşi de la prostatitele acute
 uneori pot complica evoluţia prostatitelor acute nerezolvate, alteori
nu există un episod evident acut anterior.
Caracterele histologice sunt nespecifice:
 reacţie inflamatorie mai redusă şi mai focalizată decât în cea acută.
infiltrat acinar, peri- şi în stromă cu plasmocite, macrofage şi
limfocite.
08.12.21 114
 Clinic
    Uneori bolnavii sunt asimptomatici şi diagnosticaţi
incidental.
   Polachiurie, nicturie, disurie, micţiuni imperioase şi
dureri sacrate, perineale.
    Febra şi frisoanele sunt necaracteristice. Mialgiile şi
artralgiile apar foarte rar.
   La tuşeul rectal prostata poate fi împăstată sau indurată
focal (consistenţă neomogenă); pot apare zone de
consistenţă moale alternând cu zone de consistenţă
crescută.
     Hematurie iniţială, mai frecventă decât terminală
     Hemospermie
     Scurgeri uretrale
08.12.21 115
 Paraclinic
 Leucocitoză- dacă există epididimită sau acutizarea procesului
cronic.
 Secreţiile prostatice obţinute prin masaj prostatic conţin un
număr mare de celule inflamatorii ( peste 15 leucocite pe câmp ).
 Piurie şi bacteriurie- dacă există cistită secundară. Dacă urina
este sterilă, sunt necesare culturi simultane din secreţia uretrală şi
prostatică pentru a depista sediul infecţiei.
 RRVS şi UIV- dacă există o patologie asociată (calculi prostatici,
adenom de prostată, stricturi uretrale sau alt obstacol subvezical,
pielonefrită secundară).
 Cistoscopia şi uretroscopia pot arăta eritemul şi edemul uretrei
prostatice (semne nespecifice). Endoscopia poate evidenţia
patologia suburetrală obstructivă.

08.12.21 116
 Diagnostic diferenţial şi complicaţii


Tulburări de dinamică
 1. Uretrite acute sau    Pielonefrite,
cronice;   Epididimitele bacteriene,
 2. Cistite;   Calculii prostatici de
 3. Fisuri anale, etiologie infecţioasă,
hemoroizi - pot   Obstrucţii ale colului
determina apariţia vezical cu retenţie cronică
durerilor perineale şi incompletă sau completă de
a tulburărilor de urină.
micţiune (disurie,
polachiurie).
08.12.21 117
 Tratament
Măsuri generale
    Băi calde de şezut
   Agenţi antiinflamatori (Indometacin, Ibuprofen supozitoare, după
băi calde de şezut) şi anticolinergice (Oxibutirină, Propantelină)
pentru disurie şi dureri micţionale.
Măsuri specifice
1. Tratament medical
     Biseptol 2 tb x 2/zi sau
     Nitrofurantoin 3 tablete/zi sau
     Eritromicină 500 mg x 4 /zi, 7-10 zile.
Tratament de întreţinere între 1-3 luni cu Nitrofurantoin
1tabletă/zi sau Biseptol 2 tablete/zi şi un trofic prostatic
(vitamina E, 1 tabletă pe zi).
2. Tratament chirurgical al sclerozei de col consecutive
08.12.21 118
procesului inflamator cronic prostatic (rezecţie endoscopică).
 C. Prostatita nonbacteriană
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 1.  Prostatitele specifice, mai ales cele bacteriene cronice.
 2. Uretritele, cistitele.

 3. Tumorile vezicale (carcinom in situ). Examenul citologic al urinii,

cistoscopia cu biopsie vezicală sunt necesare pentru o evaluare
corectă.
Tratamentul:
Măsuri generale: băi calde de şezut, vaccinoterapie nespecifică,
dietă restrictivă (alcool, cafea, condimente), activitate sexuală
normală.
Măsuri specifice. Deoarece nu se cunoaşte bine rolul
mycoplasmelor, chlamydiilor şi ureaplasmei în declanşarea bolii se
recomandă o terapie cu Eritromicină 500 mg sau Tetraciclină 500 mg
x 4 / zi, 4 săptămâni.
În general prostatitele nonbacteriene nu răspund la antibioterapie, deci
tratamentul
08.12.21 va mai cuprinde antiinflamatorii şi Vitamina E forte.119
 D. Prostatodinia
 Sunt pacienţii cu simptome sugerând prostatită (dureri
pelvine, prostatice, disconfort) ce nu prezintă
inflamaţie prostatică şi infecţii urinare în antecedente.
Microscopia şi culturile din lichidul prostatic sunt
normale.
 Testele urodinamice pot arata disfuncţii vezicale
asociate cu obstrucţii funcţionale aparente ale colului
vezical şi a uretrei prostatice.
 Creşterea presiunii intramicţionale în uretra prostatică
duce la reflux intraprostatic şi iritaţia chimică a
prostatei. Aceste cazuri răspund favorabil la alfa-
blocante (Prazosin 2-4 mg x 2 /zi).
 În unele cazuri există mialgie aparentă a planşeului
pelvin ce răspunde bine la miorelaxante, fizioterapie şi
sedative (Diazepam).
08.12.21 120
 E. Prostatitele granulomatoase
nespecifice
Se clasifică în:
 a) eozinofilice: la astmatici sau la cei predispuşi la alergii; cauza

aparentă este o vasculită.

 b) noneozinofilice: reacţie granulomatoasă prostatică datorită
extravazării secreţiilor prostatice din ducte şi acini în stromă.

 Clinic, se exprimă prin:

    Boală febrilă acută, cu disfuncţie vezicală iritativă şi obstructivă.
  La tuşeu rectal prostata este indurată şi mărită de volum
simulând un adenocarcinom avansat (necesită biopsie prostatică
pentru confirmarea diagnosticului).
 Ambele variante răspund foarte bine la terapia cu corticoizi.
08.12.21 121
 I. Spematocistita
 Inflamaţia veziculelor seminale se numeşte spermatocistită.
 Diagnosticul se face prin tuşeu rectal (se palpează numai cele
patologice, iar afectarea lor este rară). Se presupune că apare
concomitent cu infecţiile prostatei: prostatite, adenom cu adenomită,
în cancerul prostatic (când se descrie “prostata în cap de taur” în care
capul taurului este reprezentat de prostata neoplazică, iar coarnele, de
veziculele seminale).
 În practică s-a constatat că nu se poate obţine lichid seminal pur
pentru culturi şi analize.
 Analiza seminală arată un ejaculat de volum mic şi nivele scăzute de
fructoză, ceea ce semnifică disfuncţia secretorie a veziculelor
seminale.
 Tratamentul medical al spermatocistitei trebuie privit în contextul
tratamentului prostatitelor bacteriene cronice (cu care se asociază cel
mai frecvent).
08.12.21 122
 J. Epididimita

A. Epididimitele acute
Etiologie:
 1.  Epididimite cu transmisie sexuală asociate cu uretrite şi
cauzate frecvent de Chlamydia trachomatis şi Neisseria
gonorrheae.
 2. Epididimite cu transmisie nonsexuală şi asociate cu infecţii
urinare şi prostatite, cauzate cel mai frecvent de
Enterobacteriaceae sau Pseudomonas.
 3. Epididimite posttraumatice sau prin refluxul urinii sterile
din uretră în vasele deferente. Epididimitele recurente la tineri
(fără o etiologie infecţioasă demonstrată) sugerează posibilitatea
unui drenaj uretral în veziculele seminale.
 4. Epididimitele tuberculoase. Manifestarea clinică acută
poate să îmbrace o formă clinică comună.
08.12.21 123
 Etiopatogenie
 În stadiile precoce apare o inflamaţie a vaselor deferente care
coboară spre polul inferior al epididimului. În general însă
epididimul acut este indurat şi îngroşat, infecţia urcă de la polul
inferior la cel superior şi pe secţiune apar mici abcese. Vaginala
secretă un lichid seros (hidrocel inflamator) ce poate deveni
purulent. De asemenea vaginala se poate îngroşa realizând
pahivaginalita. Funiculul spermatic este îngroşat. Testiculul se
măreşte secundar congestiei pasive, dar rareori este implicat în
procesul inflamator.
 Epididimitele acute pot urma unui efort fizic intens sau unei
excitaţii sexuale puternice. Pacientul poate prezenta semne de
uretrită sau prostatită în antecedente, iar transmiterea bolii la
epididim poate fi şi consecinţa unei manevre instrumentare endo-
uretrale sau unei intervenţii chirurgicale prostatice. Epididimitele
bacteriene postadenomectomie pot apare şi dacă s-a efectuat
vasoligatură dar infecţia era deja prezentă (evoluează “în vas
închis”).
08.12.21 124
 Histopatologic

 edem şi infiltrat cu neutrofile, plasmocite,

limfocite până la formarea de abcese. Poate să
apară necroza epiteliului tubular.
 Boala se poate vindeca fără sechele, dar
fibroza peritubulară poate să determine
frecvent obstrucţia ductelor. Epididimita
bilaterală se poate solda cu sterilitate sau
scăderea fertilităţii.
08.12.21 125
 Clinic
      durerea scrotală severă iradiază de-a lungul
cordonului spermatic până în flanc.
      epididimul devine dureros şi se măreşte treptat (se
poate dubla în câteva ore);
      febră (40oC), scurgeri uretrale;
      simptome de cistită sau prostatită cu urină tulbure;
      sensibilitatea cordonului spermatic şi a fosei iliace de
partea afectată
     scrotul este mărit de volum cu semne de inflamaţie
acută (tumor, dolor, calor şi rubor). Dacă se constituie
abcesul orhiepididimar pielea devine uscată, subţiată şi
abcesul se poate deschide spontan la piele.
08.12.21 126
     în fazele precoce, epididimul mărit, indurat
şi dureros poate fi palpat, dar după o perioadă
scurtă de timp (chiar câteva ore) el poate face
masă comună cu testiculul fără a mai putea fi
bine individualizat.
     cordonul spermatic este edemaţiat cu
hidrocel secundar inflamator.
     la palparea prostatei apar modificări
sugerând o prostatită acută sau cronică; nu se
va practica masajul prostatei.

08.12.21 127
 Diagnosticul diferenţial
 1. Epididimita tuberculoasă: durere, febră (38oC), epididimul se
palpează distinct de testicul, prostata are aspect caracteristic “în
tablă de şah” sau “în mozaic”, cu alternanţa zonelor moi cu zone
ferme, veziculele seminale palpabile, îngroşate. BK e prezent în
urină sau lichidul prostatic.
 2. Tumorile testiculare: mărirea dureroasă a testiculului (palparea
decelează o masă testiculară separată de epididim- semnul
Chevassu). Ecografia scrotală şi explorarea chirurgicală sunt
necesare.
 3. Torsiunea de cordon spermatic: apare la copii şi tineri.
Epididimita este mai frecventă după vârsta de 30 de ani. În faza
precoce epididimul se palpează anterior de testicul , ulterior
testiculul şi epididimul devin o masă dureroasă mărită de volum.
Ecografia Doppler poate orienta diagnosticul.

08.12.21 128
 4. Torsiunea de apendix testis apare la copii
ca un nodul dureros la polul superior al
testiculului, iar epididimul este normal.
 5. Traumatismele testiculare. Istoricul de
leziune traumatică, absenţa piuriei şi a
scurgerilor uretrale anormale poate orienta
diagnosticul.
 6. Orhita urliană. Orhiepididimita acută
acompaniată de parotidită, fără simptome
urinare, leucociturie şi bacteriurie poate sugera
diagnosticul.

08.12.21 129
 Complicaţii şi profilaxie

· Extinderea infecţiei cu distrugerea testiculului
(epididimo-orhite).
 ·  Epididimită cronică (cu obstruarea căii spermatice de
partea respectivă prin proces scleros).

 Profilaxia: în formele cu transmisie sexuală se va

identifica partenera şi se va trata concomitent cu bolnavul
iar în formele nonsexuale se vor identifica şi trata cauzele
care au implicat apariţia infecţiei urinare şi prostatice.

08.12.21 130
 Tratament
 Măsuri generale
  Repaus la pat 3-4 zile cu un suport pentru testicul , local -
pungă cu gheaţă
     vaccinare nespecifică (Polidin 2 f/zi)
     evitarea efortului fizic şi sexual
     injectare locală de Lidocaină 1% 20ml în cordonul
spermatic;
     analgetice , antipiretice şi antiinflamatoare.
 Măsuri specifice:
Pentru cele cu transmisie nonsexuală: Biseptol sau
Nitrofurantoin.
 Tratament chirurgical în cazurile supurative, cu orhiectomie
.
08.12.21 131
 Pentru epididimitele cu transmisie sexuală :
 Tetraciclină 500 mg x 4 /zi, 14-21 zile, Doxiciclină
100 mg x 2/zi 10‑14 zile.
 Ampicilină 2g/zi, 10-14 zile sau în asociere cu
Kanamicină (1 g/zi) sau Gentamicină (240 mg/zi), în
formele severe.
     pentru uretritele şi epididimitele gonococice:
Ampicilină 500 mg de 4 ori/zi 10‑21 zile sau
cefalosporine de generaţia II-III 10 zile.
  pentru uretritele şi epididimitele negonococice:
Eritromicină 2g/zi ,10‑21 zileb.

08.12.21 132
 B. Epididimita cronică
 Clinic se descriu puţine simptome specifice:
     bolnavul poate descrie scrotul mărit de volum
     epididimul este indurat, mărit şi poate fi sau nu
dureros; se distinge uşor de testicul la palpare
     cordonul spermatic este frecvent indurat, cu deferentită
     examenul prostatei constată aspect de prostatită (acută
sau mai ales cronică), iar lichidul prostatic conţine un
număr crescut de celule inflamatorii.
     examenul sumar de urină poate pune în evidenţă piuria
     urocultura poate fi pozitivă (prostatite şi infecţii
urinare asociate frecvent).

08.12.21 133
 Epididimita tuberculoasă poate mima
epididimita nespecifică cronică prin: aspectul
nodular al vaselor deferente, îngroşări ale
veziculei seminale ipsilaterale. Diagnosticul
este susţinut de piuria “sterilă” şi prezenţa BK
în urină, iar la UIV pot apare modificări tipice
asociate tuberculozei tractului urinar.
 Epididimita cronică poate duce la sterilitate
sau infertilitate relativă.

08.12.21 134
 Tratamentul

 dacă se suspectează exacerbarea epididimitei
cronice asociată cu o infecţie bacteriană activă se
administrează antibiotice.
 ·este necesar tratamentul infecţiilor urinare şi
prostatitelor asociate
 · vasoligatura ipsilaterală poate preveni recurenţele
 tratamentul chirurgical este reprezentat de
epididimectomie în stadiul de fibroză difuză şi în
scop diagnostic etiologic (probabilitatea
tuberculozei sau mai grav, a tumorilor testiculare
pseudoinflamatorii implicând indicaţia chirurgiei
deschise).
08.12.21 135
 K. Orhita
 Etiopatogenia poate fi sintetizată prin descrierea
următoarelor caracteristici ale orhitelor acute:
  fuzarea infecţiei epididimare în testicul prin depăşirea
barierei de protecţie orhi-epididimare (testiculul posedă
mecanisme de apărare locale determinând o protecţie în
epididimite)
  diseminarea hematogenă a infecţiilor sistemice cu
însămânţare orhitică.
   epididimo-orhita urliană. La adolescenţi şi tineri apare
la 3-4 zile de la instalarea parotiditei (20-35% din
infecţiile urliene la bărbat au această localizare, fiind
bilaterale în 10% din cazuri).
08.12.21 136
    orhita tuberculoasă. Aceasta poate apare prin
diseminarea sanghină a BK dintr-un focar pulmonar
sau prin extensie directă de la epididimul tuberculos.
    orhita
    sifilitică. Pot apare gome sifilitice cu zone
largi de necroză.
  orhita granulomatoasă reprezintă o inflamaţie
nespecifică a testiculului care poate apare ocazional la
adulţi şi bătrâni. Este o boală autoimună cu un
răspuns granulomatos la spermatozoizii consideraţi
“non-self”.

08.12.21 137
 Etiopatogenie şi anatomie patologică
    testiculul este mărit de volum, congestionat, ferm, cu
microabcese.
 · histologic apare edem al ţesutului conjunctiv şi infiltrat
difuz cu neutrofile. Tubii seminiferi sunt involuaţi cu
necroză ( cazeoasă în orhita tuberculoasă şi infiltrat cu
mononucleare în orhita granulomatoasă).
 · activitatea spermatogenică este absentă
Orhita urliană la copii determină mărirea de volum a
testiculului şi cianoza sa. Pe secţiune apare o reacţie
interstiţială şi edem cu dilatarea vaselor sanghine,
neutrofile, limfocite, macrofage şi celule tubulare în
diverse grade de degenerare. În stadiul de vindecare apare
atrofia tubulară marcată cu păstrarea celulelor interstiţiale
Leydig.
08.12.21 138
 Clinic se pot descrie următoarele aspecte:
      debutul orhitei urliene este la 3-4 zile după
declanşarea parotiditei;
      scrotul devine eritematos şi edematos;
      simptomele urinare sunt absente, febra este mare
(40oC) şi apare stare de prostraţie;
      semne de parotidită sau a altor infecţii sistemice;
      unul sau ambele testicule sunt mari şi dureroase;
      frecvent epididimul nu poate fi distins de testicul la
palpare;
      pielea scrotală devine roşie şi se poate dezvolta un
hidrocel acut. 
Paraclinic se poate evidenţia hemogramă cu
leucocitoză, iar analiza urinii poate evidenţia uşoară
proteinurie şi hematurie microscopică.
08.12.21 139
 Complicaţia principală este reprezentată de
afectarea ireversibilă a spermatogenezei în 30%
din cazurile de orhită urliană, cu atrofia marcată
a testiculului afectat. Dacă ambele testicule sunt
implicate rezultă sterilitate permanentă cu
menţinerea funcţiei androgenice.

 Profilaxia se realizează prin vaccinarea

antiurliană cu virusuri vii atenuate.
Imunoglobulina urliană hiperimună (20 ml)
folosită în perioada de incubaţie sau în stadiile
precoce ale bolii poate reduce incidenţa orhitei
urliene.
08.12.21 140
 Tratamentul orhitelor acute
Măsuri generale:
      odihnă la pat în toată perioada acută a orhitei cu un suport
(suspensor) pentru testicul;
      căldura locală atenuează durerea;
      antialgice şi antipiretice.
Măsuri specifice:
      orhitele bacteriene se tratează cu antibiotice cu spectru larg, dar
acestea sunt ineficace în orhita urliană;
      infiltrarea cordonului spermatic al testiculului afectat cu
lidocaină 1% (20ml) poate reduce durerea şi protejează activitatea
spermatogenică;
 orhitele granulomatoase nespecifice se tratează cu corticosteroizi.
08.12.21 141
 L. Infecţia nespecifică a
scrotului
 Cuprinde afecţiunile inflamatorii, infecţioase,
parazitare, traumatice, micotice, tumorale sau
de altă natură a învelişurilor scrotului. Sunt
important de amintit, pentru diagnosticul
diferenţial cu afecţiunile conţinutului scrotal
(epididim, testicul împreună cu anexele sale,
vaginala şi funiculul spermatic). Delimitarea
superficială (la nivelul tegumentului) a acestor
afecţiuni reprezintă principalul element de
diagnostic diferenţial.
08.12.21 142