AMG Semiologie PANCREAS
AMG Semiologie PANCREAS
AMG Semiologie PANCREAS
PANCREASULUI
DOINA GEORGESCU
Pancreas- particularităţi
Legate de:
-localizarea anatomică profundă (retroperitoneală) →
dificultăţi în identificarea şi interpretarea simptomelor şi
semnelor obiective;
-structura morfofuncţională ce reuneşte 2 componente:
-pancreasul exocrin care prin fermenţi (amilaze, lipaze,
tripsina (chemotripsina, elastază) are rol foarte
important în procesul de digestie;
-pancreasul endocrin care prin secreţia diverşilor hormoni:
insulina, glucagon, gastrină, somatostatină, peptidul
intestinal vasoactiv (VIP) etc., are implicaţii
complexe în homeostazia întregului organism;
ANAMNEZA
Vârsta
la copii
malformaţii congenitale :
-agenezia şi hipoplazia pancreasului → prognostic infaust (diabet
zaharat + steatoree cu debut de NN;
-pancreasul aberant (insule de ţesut pancreatic în afara organului:
stomac, epiploon, ficat, VB, pulmonar);
-pancreasul anular, pancreas divisum;
-chiste congenitale, fibroză chistică;
-pancreatite edematoase secundare bolilor infecţioase (parotidita
epidemică);
la adult: -pancreatite acute (alcool, litiază biliară, HLP);
-pancreatite cronice;
vârstnic: neoplasmul pancreatic (limite de vârstă în bolile
neoplazice în general în ultimii ani a scăzut foarte mult; cancere cu
diferite localizări, putând apărea frecvent şi la vârste tinere);
ANAMNEZA
Sexul
-pancreatite alcoolice la ♂
-pancreatite biliare la ♀
-pancreatite de sarcină (prin compresiunea uterului
gravid asociate şi cu colestaza de sarcină);
A.H.C
factorii ereditari intervin mai rar în determinismul
suferinţelor pancreasului exocrin;
malformaţiile congenitale (agenezia pancreatică,
pancreasul anular)
fibroza chistică de pancreas are determinism genetic
→ RA = mucoviscidoza asociată cu BPCO şi anomalie
sudorală;
ANAMNEZA
App
–boli infecţioase:
-parotidita epidemică;
-alte infecţii virale (gripă, hepatită epidemică);
-infecţii microbiene :febră tifoidă, holeră;
-afecţiuni hepatobiliare > 70 % pancreatite biliare (litiaza biliară, veziculară,
coledociană), suferinţele coledocului (disfuncţii ale sfincterului Oddi, oddite
sclerozante); -hepatitele cronice, cirozele hepatice se pot asocia cu
pancreatitele cronice frecvent, datorită factorului etiologic comun (etilismul şi
suferinţele biliare secundare);
-boala ulceroasă (penetraţia în pancreas) → puseu de pancreatită.
tumorile secretante de gastrină → gastrinoamele frecvent cu sediu pancreatic
→ sindroame Zollinger-Ellison.
-hiperparatiroidismul primar (hipercalcemia → calcificări la nivelul canalelor
pancreatice; asocierea cu ulcerul gastro-duodenal);
diabetul zaharat poate fi consecinţa unei pancreatite cronice sau CC
pancreatic, dar se poate însoţi în evoluţie de pusee de pancreatită
ANAMNEZA
INSPECŢIA
-bombări :
-epigastrice : hematoame, pseudochisturi pancreatice, tumori voluminoase,
colecistul hidropic (s. Courvoisier-Terier);
-generalizate :
-meteorism (ileus pancreatic);
-ascită :
-carcinomatoză peritoneală;
-HTP segmentară din CC pancreatic;
-escavări –abdomenul scafoid (“în luntre”)
-CC pancreatic avansat,
-pancreatite cronice cu evoluţie îndelungată;
-echimoze :
-periombilicale (s.van Cullen)
-flancuri (s.Gray-Turner); liponecroza secundară activării enzimelor litice
din pancreatita acută;
Examenul obiectiv local
PALPALREA
-dificilă datorită poziţiei anatomice:
localizarea profundă retroperitoneală;
1. Palparea superficială
-hiperestezia cutanată → pancreatita
acută, se întinde în semicentură de la linia
mediană anterioară peste hipocondrul stâng;
sau centura de la un hipocondru la celalat, se
asociază cu abdomenul destins de volum
(meteorism, ileus);
Examenul obiectiv local
2.Palparea profundă
-zone şi puncte dureroase
-punctulpancreatic aflat la aproximativ 5 cm. de
ombilic pe linia ombilico-axilară dreaptă
-zona pancreatico-coledociană-duodenală ,
aflată în unghiul format de linia xifo-
ombilicală şi linia ombilico-axilară dreaptă
Palparea VB dilatate in neo cap pancreas
Examenul obiectiv local
-Explorări funcţionale;
-Explorare imagistică;
Explorările funcţionale
Teste de explorare funcţională directă
-Evaluarea capacităţii secretorii utilizând secretagogi
( secretina, CCK)
Testul fecal pt elastaza pancreatica in insuficienta
pancreatica
EXPLORAREA PARACLINICĂ A
PANCREASULUI
Examenul coprologic
-macroscopic –lienterie, creatoree,
amiloree, steatoree;
-Ex.MO -fibre musculare, amidon
nedigerate;
-grăsimi neutre ( coloraţia Sudan) sau
testul trioleină marcată cu I131 (N se
elimină 1-3%; patologic eliminare > 30-
60%);
EXPLORAREA PARACLINICĂ A
PANCREASULUI
Explorarea imagistică
1. Ecografia abdominală
Ecografia abdominală standard are o serie de limite
privind explorarea pancreatică (obezi, meteorizaţi).
Oferă date privind:
-mărimea, forma, conturul;
-ecostructura pancreasului:
-hipoecogen: pancreatita acută;
-hiperecogen cu calcificări în hepatita cronică;
-formaţiuni tumorale, chiste;
-informaţii privind canalul Wirsung;
2.Endosonografia şi biopsia pancreatică cu ghidaj u.s.
EXPLORAREA PARACLINICĂ A
PANCREASULUI
Ex.Rx
-abdomenul pe gol:
-calcificări în aria pancreatică;
-ansa santinelă;
-bariu pasaj esogastroduodenal valoare redusă:→
lărgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice
cefalice, CC;
-ERCP = metodă extrem de valoroasă diagnostică şi
terapeutică;
-CT, IRM;
-arteriografie selectivă pancreatică (utilizată rar);
-scintigrafie pancreatică (valoare redusă);
SINDROAME CLINICE ÎN BOLILE
PANCREATICE
SINDROMUL CLINIC DIN PANCREATITA ACUTĂ
Pancreatita acută = proces inflamator acut al
pancreasului însoţit de un tablou clinic, instalat brusc
datorită unui proces de autodigestie pancreatică,
consecutiv activării zimogenilor din glandă.
Definiţia include:
-criterii clinice şi biologice:
-tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat de
fenomene sistemice (febră, tahicardie, ↓ TA → colaps şi şoc);
-biologice : creşterea enzimelor pancreatice în sânge/urină;
-criterii morfopatologice: edem intestinal (forme uşoare
= pancreatita acută edematoasă) → necroze şi
hemoragii (forma necrotico-hemoragică) = forma
severă;
Etiologie
dominată de litiaza biliară, abuzul de alcool şi forme idiopatice > 90 %
din totalul pancreatitelor acute;
Alte cauze:
procese obstructive:
-procese patologice periampulare;
-malformaţii;
-disfuncţie ale sf. Oddi;
factori traumatici, inclusiv iatrogeni (ERCP);
cauze metabolice:
-HLP tip I şi V (hipertrigliceridemie > 1 g%);
-DZ;
afecţiuni vasculare (vasculite ± colagenoze);
factori toxici;
infecţii virale, bacteriemie;
TABLOUL CLINIC
Biologic:
-creşterea amilazelor sanguine şi urinare;
-creşterea elastazei, lipazei pancreatice;
-constantele hematologice: leucocitoză 10-15.000, iniţial prin
hemoconcentraţie, ulterior prin inflamaţie şi infecţie, ↓ Hb = pierderi de
sânge;
-explorarea coagulării = obligatorie (risc de CID);
-funcţia hepatică, renală;
-↑ glicemiei - frecventă, în general tranzitorie;
-↓ Ca++ apare la 2-3 zile de la debut (<8 mg%) = prognostic nefavorabil;
-hipertrigliceridemie (factor etiologic);
-RA → acidoză; gazometria → sindrom de insuficienţă respiratorie;
-paracenteză diagnostică (dozare de enzime, proteine);
-puncţie pleurală diagnostică;
Imagistic
-↓ ponderală importantă,
paloare, carenţe vitaminice,
edeme hipoproteice (rar);
sensibilitate sub rebordul costal stâng,
corespunzător proiecţiei cozii pancreasului
sau în zona pancreatică-duodenala
EXPLORĂRI DIAGNOSTICE
Explorări funcţionale:
-teste de stimulare hormonală (CCK, secretină) = ↓
secreţiei exocrine cu ↓ debitul HCO3-, ↓ debitului
enzimatic = “gold standardul” pentru aprecierea rezervei
funcţionale;
-explorări funcţionale indirecte : NBT-PABA,
pancreaolauril; testul fecal elastaza pancreatica
-explorarea utilizării lipidice steatoree
-determinarea concentraţiei serice enzimatice:
-↑ în pusee de acutizare;
-↓ în pancreatita cronică stadiile
-funcţia endocrină: TTGO, insulinemie, glicemie a jeun
(profil glicemic), glicozurie;
Explorări imagistice
Particularităţi:
-3/4 dintre adenocarcinoame au o localizare cefalică !
-restul de 25 % - cap + coadă;
evoluţie extrem de invazivă;
-simptomele iniţiale, precoce ale CC pancreatic sunt
nespecifice → diagnostic tardiv
Triada: Durere - scăderere ponderală – icter
± diferite simptome dispeptice (anorexie, greţuri,
vărsături, balonări postprandiale, tulburări de tranzit
intestinal).
Durerea
simptomul principal care apare de la debut, însă în general
ignorată de medici şi pacienţi, chiar şi-n localizarea
cefalică, durerea precede instalarea icterului cu
aproximativ 3 luni;
Poate avea 2 componente:
durere viscerală, retroperitoneală, cu caracter cvasicontinuu,
localizare difuză, cu apariţie postprandială tardivă, obligă la
adoptarea unei poziţii antalgice, trezeşte bolnavul din somn;
1. Localizare cefalică
sindrom icteric cu caracter colestatic
sindrom dureros abdominal
s. Courvoisier-Terrier.;
hepatomegalie
Simptome în funcţie de
localizare :
2. Localizare corporeală:
sindrom dureros de tip “ solar”
sindrom de HTP segmentară (prin invazia
VS)
sindrom de denutriţie ± D.Z.
Simptome în funcţie de
localizare :
3. Localizare caudală :
sindrom dureros in hipocondrul stâng
constipaţie
tromboflebită migratorie
posibilitatea D.Z. recent depistat
Explorări diagnostice
Explorare biochimică
→ modificări nespecifice :
- VSH crescut,
-anemie,
-sindrom icteric ( BD crescută ; FAL
crescuta),
- prezenta unui D.Z. recent depistat.
Explorări imagistice
Debut:
-senzaţie de foame
-transpiratii
-cefalee, nervozitate
Tabloul clinic
În evoluţie apar:
-agitaţie psihomotorie,
-tahicardie,
-tulburări de vedere→comă hipoglicemică (severa !, trebuie rapid
tratată prin administrare de glucoză hipertonă 33%, glucagon,
cortizonice, până la trezirea bolnavului. În caz contrar apar leziuni
cerebrale ireversibile).
Hipoglicemia are un prognostic mult mai sever la persoanele în
vârstă.
Cefaleea matinală, somnul agitat cu coşmaruri la pacienţii trataţi cu
hipoglicemiante( insulină, sulfoniluree) ridică suspiciunea unor
episoade hipoglicemice nocturne, necesitând o monitorizare mai
atentă.
SEMIOLOGIA DIABETULUI
ZAHARAT
Definiţie = sindrom cu o etiopatogenie complexă, cu
manifestări clinice heterogene, caracteristica esenţială
fiind reprezentată de hiperglicemie indusă de deficitul
relativ sau absolut de insulină.
Consecutiv deficitului de insulină rezultă perturbările
tuturor celorlalte metabolisme (protidic, lipidic,
hidroelectrolitic)→complicaţii acute si cronice (vasculare,
nervoase, metabolice).
- denumirea de diabet zaharat (mellitus) spre deosebire de
cel insipid (fără gust);
-»diabeiu »- se scurge ca printr-un sifon (poliuria
osmotică marcată a pacientului)
-urină dulce (glicozurie)
Clase clinice
1). Diabet zaharat tip I = DID( diabet insulinodependent)
2). Diabet zaharat tip II = DNID( diabet noninsulinodependent)
a). cu obezitate
b). fara obezitate.
3). Diabet zaharat gestational.
4). Diabet asociat cu alte stări (sindroame).
- boli pancreatice, hepatice (diabetul hepatogen: CH)
- boli hormonale (sindromul Cushing)
- indus medicamentos sau de substanţe chimice
(corticoterapia)
- anomalii ale receptorilor pentru insulină
- unele sindroame genetice .
Clase cu risc statistic
Cuprind subiecţii cu toleranţă normală la glucoză, dar cu risc semnificativ crescut:
1).Anomalie prealabilă a toleranţei la glucoză
2).Anomale potenţială a toleranţei lagucoză
Anamneza
AHC
ereditatea (susceptibilitatea genetică) →
fenomene autoimune cu disfuncţia
insulelor β- pancreatice→DZ
insulinodependent (DZ tip I, juvenil).
ereditatea joaca un rol important si in DZ
tip II (agregare familială)
APF – mame care au născut feti macrosomi
(>4 kg. la naştere)
Anamneza
APP
infecţii virale: v. urlian, coxaecki, rubeola
obezitatea:
scăderea numărului de receptori pentru
insulină
creşterea rezistenţei la Insulină ( anticorpi
antiinsulinici)
stres → apariţia DZ ( mediu urban, profesii de risc)
Anamneza
Debutul :
- acut – complicaţie inaugurală
(coma diabetică cetoacidozică a copilului)
- insidios (lent, progresiv, iniţial
STG→DZ).
Tabloul clinic
1. polidipsia=
senzaţia de sete imperioasă, pacientul
consumând cantitati mărite de apa, chiar
si in timpul nopţii ;
asociată cu senzaţia neplăcută de
uscăciune a mucoasei bucale.
Tabloul clinic
2. polifagia
exagerarea apetitului datorată scăderii
cantitatii de glucoză din celulă, consecutiv
cu scăderea cantitaţii de insulină ;
mai frecvent la DZ tip I, asociată
paradoxal cu scădere ponderala.
Tabloul clinic
Facies
-rozat (rozeola diabetică)
Tegumentele şi mucoasele
- uscate (deshidratate) datorită poliuriei
- transpirate – crize hipoglicemice (tratament cu
hipoglicemiante)
- crize diaforetice legate de tulburări
vasomotorii, polineuropatie
- diferite infecţii recurente (frecvent
cu germeni banali ± sau fungi)→ gangrena diabetică
- psoriazis, vitiligo (mecanism autoimun comun)
Fanere- onicomocoze.
Examen obiectiv
Ţesut celular subcatanat
-stare de nutriţie:
-scădere ponderală( DZ tipI)
- obezitate( DZ tip II)
- edeme renale ( sindr. Kimmelstiel-Wilson): palide, moi,
pufoase, lasă godeu persistent
Sistem osteoarticular :
- leziuni degenerative de tip artrozic la diabeticii cu obezitate.
- osteoartropatia diabetică (rară→ »piciorul Charcot ») .
Sistem muscular :
- atrofii musculare ale centurii pelvine (complicaţii ale
neuropatiei diabetice).
Examen obiectiv
Aparat respirator:
- tendinţa la infecţii respiratorii
- frecventă asocierea cu TBC pulmonară
Aparat cardio-vascular:
- hipotensiune arterială→vertij, sincopa
- tahicardie
permanentă de repaus (>100bat/min)
- cardiopatie ischemică→IM silentios
( macroangiopatie)
- cardiomiopatia→ICC→moarte subită
Aparat digestiv
Cavitate bucală :
- gingivite,
-paradontopatii,
- pioree alveolară,
- edentaţie precoce
Abdomen
- examenul de urină:
- glicozuria (glicemia >180mg%)
- calitativ
- cantitativ
-corpi cetonici →prezenţi (cetoacidoza)
- RA, Ph plasmatic (acidoza diabetică)
Principalele complicaţii
I. Acute:
1. Metabolice
- a). acidozele diabetice:
- cetoacidoza si acidoza lactică
- b).coma diabetică hiperosmolară
-c).coma hipoglicemică
2. Infecţioase
- respiratorii
- renale
- cutaneo-mucoase şi alte localizări
Principalele complicaţii
II.Cronice:
1. Infecţioase (orice localizare):
-respiratorii (TBC)
-urinare (PNC)
- cutaneo-mucoase, ORL,
stomatologice
- gangrena diabetică
Principalele complicaţii
2. Degenerative:
a). angiopatia
- macroangiopatia
-cardiopatia ischemica;
- boala arteriala cr a membrelor
inferioare
- microangiopatia : retinopatia si
glomeruloscleroza diabetica
Principalele complicaţii
b). Neuropatia:
Polineuropatia diabetică
- senzitivă : tulburări de sensibilitate : tactilă, termică cu disociere de tip
siringomielie, algică, frecvent acompaniată de dureri cu exacerbare nocturnă
-motorie: tulburări de motricitate
- mixtă
-vegetativă( sistemul nervos autonom):
cardio-vasculară: hipotensiune ortostatică,
tahicardie permanentă de repaus( 100 bat min,) neinfluenţată de stimuli
fiziologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subită
tulburări de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagiană, gastropareza diabetică,
diareea apoasă,incontineţă fecală
tulburări uro-genitale: vezica neurogenă
( cistopatia diabetică), tulburări de dinamică sexuală, anomalii ale sudoraţiei.
Neuropatia focală:
-neuropatia proximală motorie
-mononeuropatia diabetică
-mononeuropatie multiplă
-neuropatia craniană
-radiculopatia toacică
Litiază biliară
Vezicula de porţelan
Pseudochist pancreatic
Tumoră de cap pancreatic cu invazia
VP.
Tumoră de cap şi corp pancreatic
Strictură biliara
ERCP
Pancreatită cronică ERCP si CT
EUS biopsie ghidată
EUS pancreas