9. Configuraţia internă a inimii.

Inima este constituită din

patru cavităţi: două atrii şi
două ventricule:
•Atriile au forma
asemănătoare cu un cub cu
şase pereţi orientaţi astfel:
anterior, posterior, superior,
inferior, medial şi lateral.
•Ventriculii semănă cu o
piramidă culcată. Acestora li
se descrie un vârf, o bază şi
pereţi. La nivelul bazei, care
corespunde atriului omonim,
se află orificiul
atrioventricular şi orificiul
aortic sau pulmonar.
• Cavităţile inimii vor fi descrise
începând cu atriul drept şi vom
continua cu celelalte cavităţi în
ordinea în care sunt străbătute de
coloana sanguină.
• Perții cavitǎților cardiace sunt
denumiți dupǎ orientare. Şcoala
românească de anatomie, începând cu
Gr, T. Popa şi apoi Al. Ianculescu şi V.
Ranga, denumeşte pereţii fiecărei
cavităţi după orientarea inimii „in
situ”, adică după aşezarea inimii la
omul viu. Aşezarea inimii „in situ” este
o situație de care vom ține cont în
descrierea ce urmeazǎ
• inima dreaptǎ se gǎseşte mai mult
anterior decât la dreapta fațǎ de cea
stângǎ, iar
• atriile stau la dreapta planului medial.
• Dacă privim inima din plan frontal,
silueta sa are aspect trapezoidal, cu
marginea mai lungă situată inferior, pe
diafragm.
 Atriul drept
Atriul drept este situat anterior şi
la dreapta faţă de atriul stâng,
este mai voluminos dar are
pereții mai subțiri decât decât cel
stâng. Pereții atriului drept au
grosimea de 2 mm. Aspectul sǎu
este neregulat cuboid sau
globulos şi i se pot descrie 6
pereţi.
Atriul este prelungit anterior de
auriculul drept.
Atriul drept este constituit din
porţiuni diferite morfologic şi
embriologic:
•o porțiune netedǎ, cu pereții
foarte subțiri, situată între cele
douǎ vene cave, numitǎ sinusul
venos, derivat embriologic din
sinusul venosus. Prin venele
cave este adus sȃngele venos
sistemic. Sȃngele coronar este
adus prin sinusul coronar şi
venele mici ale lui Thebesius
• o porțiune care are perete
gros, datoritǎ prezenței
muşchilor pectinați.
• Cele douǎ porțiuni sunt separate
la interior prin creasta terminalǎ
care corespunde la exterior
şanțului terminal. –
• Apendicele care formează
peretele anterior al atriului este
un alt component, al cǎrui
perete este acoperit de muşchii
pectinaţi şi este derivat
embriologic din atriul drept
primitiv. Auriculul sau urechiuşa
dreaptǎ formează peretele
anterior al atriului drept,
porțiunea antero-lateralǎ şi
superioarǎ a acestuia, în care se
continuǎ muşchii pectinați din
porţiunea atrială propriu-zisă.
• vestibulul Vestibulul este o
zonǎ muscularǎ atrialǎ
netedǎ, care ȋnconjoarǎ
orificiul valvei tricuspide şi
se continuǎ cu valvulele
acesteia. La rȃndul sǎu
vestibulul este ȋnconjurat de
muşchii pectinaţi ai atriului
drept. Aceşti muşchi nu
ajung niciodată la orificiul
valvei tricuspide deoarece
între ei şi orificiu se
interpune această zonă
musculară netedă, lipsită de
orificii ale venelor
Thebesiene, derivată din
joncţiunea atrioventriculară,
care înconjură orificiul
valvular, numită vestibul.
se află între orificiile de vărsare ale
celor două vene cave. Această zonă
poartă numele de porţiunea sinusală a
atriului drept, sau sinusul venelor cave Sinusul venos
şi îşi are originea embriologică în
sinusul venos al tubului cardiac.
Sinusul venos la începutul dezvoltării
embrionare este distinct de atrii, dar pe
parcursul dezvoltării este încorporat în
atriul drept. Porţiunea sinusală a
atriului este netedă, cu pereţii mai
subţiri decât atriul propriu-zis.
Porţiunea sinusală este cuprinsǎ
pe interiorul atriului între
creasta terminală (corespondentul
şanţului terminal de pe faţa externă a
atriului) şi septul interatrial.
La exterior, porţiunea sinusală
se află între şanţul terminal şi şanţul
interatrial.
Creasta terminală este o Creasta terminală
proeminenţă muculară verticală,
situată pe suprafaţa endocardică (CT)
a atriului drept. Creasta
terminală are forma literei „C”
sau a unei banane, fiind concavă
spre peretele atrioventricular.
Această creastă desparte atriul
drept primitiv (porţiunea
trabeculată a atriului drpt) de
sinusul venos (sinus venarum)
sau porţiunea netedă a atriului.
Creasta terminală corespunde
şanţului terminal (sulcus
terminalis) de pe suprafaţa
externă a atriului drept.
Creasta terminală începe de pe
peretele atrial superior, în faţa
şi uşor la stânga joncţiunii venei
cave superioare (VCS) cu atriul
drept, la stânga venei cave
superioare (VCS).
Punctul de pornire al crestei
teminale din şnaţul interatrial
anterior este originea
fasciculului Bachmann, care se
îndreaptă spre atriul stâng.
Creasta terminală este un reper
important din 2 motive
• pe de o parte la nivelul său se
găseşte nodul sinoatrial,
• iar pe de altă parte este locul de
unde pleacă muşchii pectinaţi.
Creasta terminală trece prin faţa VCS
şi se plasează la dreapta acesteia. De
aici se îndreată în jos, spre flancul
drept al văsării venei cave inferioare
(VCI) în atriul drept.
Ajungând sub orificiul VCI se desface
într-o multitudine de fibre fine care
pătrund în podeaua atriului drept, în
regiunea numită istmul
cavotricuspid, îndreptându-se spre
vestibulul atrial, în care nu pătrund.
Oricât de aproape de valva
atioverntricularǎ dreaptǎ ar ajunge
muşcii pectinați, aceştia lasă un loc
liber pânǎ la valva atrioventricularǎ.
Între muşchii pectinați şi valvǎ rǎmâne
o prțiune atialǎ netedǎ, care înconjurǎ
valva atrioventicularǎ. Regiunea
netedǎ din jurul aceseti valve poartǎ
numele de vestibul. Muşchii acestei
regiuni netede se inserǎ pe inelul
valvei atrioventriculare.
La suprafaţa endocardului creasta
terminală se continuă cu valva lui
Eustachio a VCI. Din marginea
laterală a crestei pleacă muşchii
pectinaţi care ajung până lângă
vestibul, fără a pătrunde în acesta.
Creasta terminalǎ este locul de unde
pornesc muşchii pectinați, care
pǎtrund în urechiuşa dreaptǎ. Între
muşchii pectinați existǎ unul mai
voluminos numit tenia sagitalis
(Taenia Sagittalis). Între muşchii
pectinați, pereții atriului sunt foarte
subțiri, ca un pergament. Muşchii
pectinați au foost clasificați în 6
tipuri şi 3 subtipuri diferite. Dupǎ
aspectul teniaei sagitalis şi numǎrul
lor, au fost descrise 3 tipuri.
A doua porţiune atrială, numită şi
porţiunea trabeculară, este Porţiunea
musculară şi se întinde de la trabeculară
creasta musculară către urechiuşa
dreaptă. Această zonă a atriului
propriu-zis provine embriologic din
atriu primitiv, are pereţii mai groşi
decât porţiunea sinusală şi este
formată din musculatura atrială
propriu-zisă. În această zonă se
găsesc multiple coloane musculare
perpendiculare pe creasta
terminală. Aceste coloane
musculare formează muşchii
pectinaţi, care se prelungesc în
urechiuşe, unde sunt şi mai denşi.
Cel mai posterior dintre muşchii
pectinaţi este chiar creasta
terminală, care delimitează zona
netedă de cea accidentată.
 Pereții atriului drept
(când inima este privită „in Peretele interatrial, septal sau
situ”, în organismul situat în posterior
poziţie anatomică) al atriului
drept (perete stâng sau
posterio-medial dupǎ unii
autori) este reprezentat de
septul dintre cele două atrii.
Peretele septal al atriului drept
bombează spre atriul stâng.
Septul interatrial este uşor oblic,
aşa că atriul drept se află antero
şi uşor la dreapta faţă de atriul
stâng. Atriul drept se întinde şi
uşor inferior faţă de cel stâng.
În porţiunea medie-inferioarǎ a acestui perete, se
vede o depresiune numită fosa ovală (fossa ovalis).
Această depresiune este un orificiu în viaţa fetală,
nummit foramen ovale sau orificiul Botallo. Prin
aceast orificiu atriul drept comunica cu cel stâng,
pentru ca sângele încărcat cu oxigen din cordonul
ombilical (via canalul venos Arantius şi apoi vena
cavă inferioară) să intre în inima stângă şi apoi în
marea circulaţie.
În general, foramen ovale se închide după naştere,
deşi în unele cazuri poate rămâne permeabil.
Fosa ovală este delimitată pe margini de un relief
incomplet, mai vizibil sau mai proeminent superior şi
spre peretele atrioventricular (deficient sub fosă) ca
un semicerc, numit limbus fossae ovalis sau inelul lui
Vieussens, care prezintǎ douǎ coarne. Cornul superior
ajunge pânǎ lângǎ tuberculul lui Lower, iar cornul
inferior ajunge pânǎ lângǎ cornul stâng al valvei venei
cave inferioare (valva Eustachio). Peretele fosei ovale
este membranos, faţă de restul peretelui interatrial
care este muscular.
O bunǎ parte (15 – 25%) din indivizii clinic sǎnǎtoşi
pot prezenta o anomalie congenitalǎ, situată în
porțiunea superioarǎ a fosei ovale, în care persistǎ un
mic orificiu de comunicare între cele douǎ atrii
(foramen ovale patent).
se află între atriu şi ventriculul Peretele medial sau
drept. Atriul drept comunică cu atrioventricular
ventriculul drept printr-un
orificiu oval cu o suprafațǎ care
permite introducerea a trei
degete, numit orificiul
atrioventricular, unde este
inseratǎ valva atrioventriculară
dreaptă sau tricuspidă.
• este îngust şi neregulat, Peretele anterior
datorită a numeroase coloane
musculare de ordinul doi şi
trei, care aparţin muşchilor
pectinaţi.
• La unirea peretelui anterior cu
cel lateral se gǎseşte creasta
terminalǎ, care la exterior
corespunde şanțului terminal
(His). Şanțul terminal
reprezintǎ linia de
continuitate a sinusului venos
embrionar cu atriul primitiv.
Peretele lateral se află între orificiile de
vărsare ale celor două vene cave. Acest Peretele lateral
perete este neted.
•La mijlocul peretelui, între orificiul de
vărsare al venei cave superioare (situat
pe peretele superior) şi al venei cave
inferioare (situat pe peretele inferior), se
observă o denivelare, orientată
transversal, numită tuberculul intervenos,
sau tuberculul lui Lower. Proeminenţa se
observă mai bine pe inima in situ şi pare
că se datorează tracţiunii externe
exercitată de pericard asupra celor două
vene cave. Rolul tuberculului este de a
devia curentul sanguin al celor două vene
cave în centrul atriului. În dreptul
tuberculului lui Lower se poate termina
capătul superior al inelului lui Vieussens.
•Pe toată înălţimea extremităţii
anterioare a feţei laterale se găseşte
creasta terminală.
• Peretele superior prezintǎ
orificiul de vărsare al venei Peretele superior. Peretele inferior
cave superioare. Orificiul este
situat în apropierea septului
interatrial. Diametrul orificiului
venei cave inferioare este de 20
– 25 mm. Orificiul venei cave
superioare priveşte inferior şi
puţin anterior. Inexistenţa
valvelor la nivelul orificiului de
vărsare al venei cave
superioare în atriul drept,
explică posibilitatea refluxului
sanguin în vena cavă superioară
în timpul sistolei atriale.
• Peretele inferior al atriului
drept este ocupat în partea
posterioară de orificiul venei
cave inferioare, care priveşte
oblic în sus.
 Orificiul venei cave inferioare
este mai mare decât cel al venei cave
superioare, având diametrul de cca 30
mm.
Acest orificiu este prevăzut cu o
valvulă membranoasă, semilunară,
insuficientă, numită valvula venei cave
inferioare, sau valva lui Eustachio.
Valva este dispusǎ în partea anterioarǎ
a orificiului venei cave inferioare şi are
marginea concavǎ dispusǎ spre
orificiul venei cave inferioare. Mare
înainte de naştere, dimensiunile valvei
sunt variabile după naştere. Cel mai
des este vizibilă, dar uneori poate
lipsii. Uneori valva, sau mai ales
marginea sa, este perforatǎ de mai
multe mici orificii, sau are aspect
filigramat, fiind descrisǎ drept rețeaua
Chiari (2% din populație Filipoiu).
Valva VCI este un fald al
endocardului, dar uneori în
constituția acestei valve se pot
gǎsii şi câteva fibre musculare.
Se pare că în viaţa intrauterină,
rolul ei constă în dirijarea fluxului
sanguin oxigenat provenit din
vena cavă inferioară spre
foramen ovale şi de aici în atriul
drept.
Valvula venei cave inferioare, în
partea laterală, adică cu
extremitatea (cornul) dreaptă se
îndreaptă spre creasta terminală
şi se continuă cu capătul
terminal al acesteia.
Extremitatea (cornul) stângǎ se
îndreaptǎ spre septul
interatrial, până sub fosa ovală,
în aprorpieerea cornului antero-
inferior al inelului lui Vieussens,
putând sǎ fuzioneze cu acesta.
Valva lui Eustachio desparte, ca o
margine, fosa ovalǎ de sinusul
coronar. Este posibil ca uneori
cornul stâng al valvei lui
Eustachio sǎ fuzioneze cu valva
sinusului coronar (Thebesius),
cele douǎ valve având origine
embrionarǎ comunǎ.
Postero-inferior de valva lui
Eustchio, în vecinătatea
sinusului coronar, se observă un
reces destul de proeminent.
 Orificiul sinusului coronar
• Orificiul de vărsare al sinusului
coronar (adună sângele venos din
pereţii inimii) este rotund şi are
un diametru de cca 12 mm.
Orificiul sinusului coronar se aflǎ
uşor sub orificiul venei cave
inferioare. Orificiul sinusului
coronar se deschide între orificiul
venei cave inferioare şi septul
atrioventricular (vestibulul atrial
din jurul orificiului
atriovemtricular), dar şi între vena
cavǎ inferioarǎ şi septul
interatrial.
• Orificiile se deschidere ale celor
douǎ vene (sinusului coronar şi
venei cave inferioare) sunt
despǎrțite de valva lui Eustachio.
Orificiul sinusului coronar
prezintă (o plică endotelială) o
valvulă membranoasă
incompletǎ. Valvula este subţire,
transparentă şi se numeşte
valvula sinusului coronar sau
valvula lui Thebesius.
Valvula are formă concavă,
semicircularǎ şi ocupă doar o
parte (anterior, inferior şi la
dreapta) din orificiul sinusului
coronar. Ca urmare, valvula este
insuficientă, neputând să se
opună eficient refluxului venos, în
sinusul coronar, în timpul sistolei
atriale.
Valvula venei cave inferioare
(Eustachio) şi valvula sinusului
coronar (Thebesius), sunt
resturi din valva dreaptă a
sinusului venos, care în viaţa
intrauterină îndreaptă fluxul
venos din vena cavă inferioară
înspre septul interatrial.
Din această cauză, marginea
superioară a valvei lui Thebesius
se uneşte cu valva lui Eustachio
şi din unirea acestora porneşte
o structură tendinoasă numită
tendonul lui Todaro, care se
îndreaptă spre corpul fibros
central pe care se inseră şi
desparte sinusul coronar de
fosa ovală.
 Tendonul lui Todaro
De lângă colţul valvulei lui
Eustachio, sau de pe marginea
liberǎ a valvei lui Eustachio, se
formează o proeminenţă care
pleacă către sept. Această
proeminenţă poartă numele de
banda sinusală şi conţine un
fascicul de ţesut conjunctiv
numit tendonul lui Todaro.
Acest triunghi este localizat
superficial, subendocardic, în
Triunghiul lui Koch
regiunea paraseptalǎ a AD. În vârful
acestui triunghi găsim nodulul
Aschoff – Tawara, care constǎ într-o
porțiune compactǎ înconjuratǎ de o
arie celularǎ care face tranziția spre
celulele miocardului de lucru.
Triunghiul lui Koch are
•Două margini care se unesc într-un
vârf situat mai sus, la nivelul septului
mebranos, corespunzător locului
unde fascicolul His penetrază corpul
fibros central
•Baza triunghiului este reprezentată
de orificiul sinusului coronar şi
Valvula lui Thebesius a sinusului
coronar, (baza tiunghiului).
Nodul atrioventricular se
găseşte spre vârful
triunghiului Koch. În nodul
AV pătrund căi cu
transmitere rapidă şi căi
cu transmitere lentă. Baza
triunghiului este locul de
intrare în nodul AV a căilor
de conducere lentă, iar
căile rapide ajung în aria
musculară din apropierea
vârfului triunghiului Koch.
 Regiunea vestibularǎ
se întinde între sinusul coronar
şi valva tricuspidǎ. Vestibulul
atrial este o zonă musculară
netedă situată în jurul orificiului
tricuspid, de unde se inseră
cuspizii valvei tricuspide. Înspre
atriu, vestibulul este mărginit de
muşchii pectinaţi. Vestibulul
atriului drept mărgineşte toate
cele trei istmuri despre care o să
vorbim.
 Istmul cavotricuspid
este o zonǎ netedă, de formă
patrulateră, variablǎ ca întindere, care
este situatǎ pe podeaua atriului drept
şi desparte între ele: orificiile venoase,
peretele denivelat al apendicelui atrial
şi valva tricuspidă. Istmul cavotricuspid
este situat în cea mai de jos parte a
atriului derept, cuprinsă între VCI şi
valva tricuspidă (VT). Regiunea istmului
cavotricuspid este o zonă accidentată,
cu fibre musculare dezordonate care
aparţine zonei trabeculate. Istmul
cavotricuspid are o importanţă
deosebită în întârzierea conducerii
impulsului la acest nivel, favorizând
asfel apariţia unui circuit de reintrare.
Diametrele sale sunt mai mari la
pacienţii cu fluter atrial cronic decât la
cei fără această tulburare de ritm.
O parte din venele miocardului
se varsă de sine stătător în atriul
drept, prin intermediul mai
multor orificii. Orificiile sunt mai
numeroase în zona cuprinsă între
vărsarea venei cave inferioare,
vărsarea sinusului coronar şi fosa
ovală. Aceste vene sunt
reprezentate de venele minime
descrise de Thebesius.
 Urechiuşa sau auriculul drept
este o prelungire sau
antecamerǎ sub formă de
pâlnie care se deschide în
atriul cu acelaşi nume, la
unirea peretelui anterior cu
cel superior şi cel lateral. În
interiorul urechiuşei se
constată fascicule musculare
anastomozate între ele.
 Ventriculul drept
Ventriculul drept este împărţit funțional în 3
zone sau aşa-zise camere:
• partea de recepţie a sângelui constituitǎ
din valva atrioventricularǎ împreunǎ cu
muşchii papilari şi cordajele tendinoase.
• conul arterial sau partea de evacuare care
se întinde pânǎ la valva arterei pulmonare.
• compartimentul trabecular apical.
În ventriculul drept, camera de intrare şi cea
de ieşire formează, între ele, unghi aproape
drept.
Morfologic se descriu 2 zone
• ventriculul propriu-zis
• partea de evacuare
Cand vorbim despre ventriculul drept trebuie
discutat despre:
• pereții ventriculului
• valva tricuspidǎ
Orientarea fibrelor musculare
ale celor 2 ventriculi diferǎ.
Ventriculul drept are fibrele
orientate circumferential şi
longitudinal.
Ventriculul stâng este compus
din fibre musculare
– oblice dispuse într-un strat la
suprafațǎ,
– fibre circumferențiale în stratul
mijlociu şi
– fibre longitudinale în stratul
profund (situate subendocardic).
Grosimea stratului muscular
ventricular drept este de 3 – 5
mm.
Ventriculul drept este alcătuit din
trei pereţi:
•anterior (corespunde la exterior
feţei sternocostale),
•septal (corespunde septului
interventricular) şi
•inferior (corespunde feţei
diafragmatice a inimii).
Perţii ventriculului propriu-zis sunt
mai groşi decât cei atriali.
Pereţii anterior şi inferior sunt
concavi. Pe aceştia se observă
coloane musculare, mai multe şi
mai dezvoltate ca pe peretele
septal.
Aceste coloane musculare
formează:
•trabeculele cărnoase şi
•muşchii papilari.
• Există trei muşchi papilari, care
poartă numele pereţilor pe care sunt
fixaţi printr-un capăt. Muşchii
papilari: anterior, posterior şi septal.
Celălalt capăt al muşchilor papilari, se
leagă de cuspidele valvei
atrioventriculare prin cordajele
tendinoase.
• Trabeculele ajută la golirea mai bună
a ventriculului în timpul sistolei.
O trabeculă traversează ca o punte
de pe septul interventricular pe
peretele anterior, pânǎ la baza
muşchiului papilar anterior. În acestă
trabeculă se găseşte ramura dreaptă
a fasciculului atrioventricular His şi a
doua arteră septală, ramură a arterei
interventriculare anterioare. Această
trabeculă are rol în a oprii
supradistensia VD. Ea se numeşte
trabecula septomarginală sau
moderator band.
Peretele septal este neted mai ales
spre infundibul şi proemină spre
cavitatea ventriculară dreaptă.
Valvula septalǎ a tricuspidei
împarte porțiunea
membranoasǎ a peretelui septal
în 2 componente:
• porțiunea atrioventricularǎ
• şi cea interventricularǎ.
Infundibulul numit şi con arterial
reprezintă compartimentul de
expulzie sau evacuare a sângelui
din VD în artera pulmonară.
Zona de evacuare are pereţii
netezi, lipsiți de trabecule.
• Orificiul (ostiul)
atrioventricular drept se
deschide în diastola
ventriculară şi permite
trecerea sângelui din atriu
în ventricul. În sistola
ventriculară orificiul
atrioventricular se închide,
nepermiţând sângelui să
reflueze în atriu.
. Forma orificiului este uşor
ovalară. Diametrul
orificiului este de cca 120
mm la bărbaţi şi de cca 105
mm la femei.
Pe circumferinţa internă a orificiului
atrioventricular se inseră valva
atrioventriculară. Aceasta este
formată din trei cuspide
1.anterioară sau antero-superoarǎ,
corespunde la exterior feţei
sternocostale,
2.inferioară, posterioară sau muralǎ
corespunde feţei diafragmatice a inimii
şi
3.septală,
orientate şi numite după aşezarea lor
pe pereţii ventriculului drept. Datorită
celor trei cuspide, valva
atrioventriculară se mai numeşte şi
valvă tricuspidă.
Faţa axială a cuspidelor este netedă, în
timp ce
faţa ventriculară este denivelată, pe
ea prinzându-se cordajele tendinoase.
• Orificiul atrioventricular
are forma literei Y, cu
partea superioară a literei
orientată spre sept.
• Cuspidele sunt ancorate de
pereţii ventriculari prin
intermediul cordajelor
tendinoase care se
continuă cu muşchii
papilari de gradul unu.
Muşchii papilari ai fiecărei
cuspide sunt situaţi pe
peretele ventricular
omonim.
• Muşchiul papilar anterior este
cel mai puternic dintre cei trei
muşchi papilari şi are forma unui
con cu vârful rotunjit sau a unui
cilindru. Se inseră prin mai multe
rădăcini, care se amestecă între
coloanele cărnoase de ordinul
doi, în zona mijlocie a feţei
anterioare a cordului, în
apropierea septului. Vârful
muşchiului poate fi unic, sau se
poate împărţii în două sau trei
fascicule cărnoase secundare, din
care pornesc cordaje tendinoase
spre faţa ventriculară a cuspidei
anterioare, dar şi către cuspida
posterioară.
Muşchiul papilar posterior se inseră
pe peretele diafragmatic al inimii.
Uneori pot exista doi sau mai mulţi
muşchi papilari posteriori. Muşchiul
papilar posterior trimite cordaje
tendinoase către partea medială a
valvei posterioare şi spre porţiunea
posterioară a valvei septale.
Pe peretele septal se inseră câţiva
muşchi papilari septali inconstanţi,
mai mici decât ceilalţi. Uneori muşchii
papilari septali pot lipsii, fiind înlocuiţi
doar cu cordaje tendinoase care se
fixează în zona anterioară a cuspidei
septale. Printre muşchii papilari
septali există unul mai constant.
• Uneori, valva atrioventriculară poate
lua aspect conic, datorită cordajelor
comisurale care pot şterge separarea
dintre cuspide.
• De pe sept, din apropierea conului
arterial, pleacă un fascicul muscular
gros, care se inseră pe baza
muşchiului papilar anterior. Acest
fascicul de ordinul doi, trece arcuat cu
concavitatea în sus şi înapoi, ca o
punte suspendată între cei doi pereţi
pe care se inseră. Acest fascicul
muscular de ordinul 2 poartă numele
de bandeletă ansiformă, fascicul
arcuat, moderator band, sau mai nou
trabecula septomarginală. După unii,
bandeleta s-ar opune destinderii
exagerate a ventriculului şi ar
contribui la dirijarea curentului
sanguin către infundibul. Există păreri
că această trabeculă conţine exclusiv
ţesut nodal şi ca urmare stimulul
contracţiei ventriculului drept ar pleca
de la baza muşchiului papilar anterior.
În sistola ventriculară, sângele
loveşte faţa ventriculară a
cuspidelor, determinând astfel
închiderea valvei atrioventriculare.
Inserţia cordajelor pe faţa
ventriculară a cuspidelor şi
contracţia muşchilor papilari
afernţi fiecărui cordaj, împiedică
împingerea cuspidelor şi a sângelui
din ventricul în atriu, în timpul
sistolei ventriculare. Ruperea
cordajelor sau a muşchilor
papilari, produc regurgitarea
sângelui în atriu. Prin închiderea
orificiului atrioventricular, sângele
este obligat să meargă spre conul
arterial şi să deschidă valvulele
semilunare ale valvei pulmonare.
În acest fel sângele intră în artera
pulmonară.
 Orificiul arterei pulmonare
• se aflǎ la limita dintre artera pulmonarǎ şi
infundibul. Orificiul este circular şi are diametrul de
cca 25 mm.
• Orificiul este prevăzut cu o valvă numită valva
trunchiului pulmonar sau valva pulmonară. Aceasta
este alcătuită din trei valvule sigmoide sau
semilunare, fiecare având forma unui cuib de
rândunică. Fiecare valvulă formează cu peretele
arterial o depresiune, a cărei concavitate este
orientată în sus, numită sinusul valvulei. Rolul lor
este de a oprii întoarcerea sângelui în ventricul în
timpul diastolei ventriculare. Deoarece trunchiul
pulmonar provine din bulbul arterial al inimii
embrionare, valvulele sunt orientate în felul următor:
o valvulă semilunară anterioară şi două valvule
semilunare posterioare (dreaptă şi stângă).
Complementar, la nivelul arterei aorte vom descrie
două valvule anterioare şi una posterioară.
• Pe mijlocul margini libere, fiecare valvulă prezintă un
nodul fibros numit nodulul lui Morgagni, de la care
pleacă două lunule, câte una în fiecare parte a
nodulului.
 Atriul stâng
• este mai puţin voluminos, dar are
pereţii mai groşi decât atriul drept,
de cca 2 – 3 mm. Pereții atriului
stâng au mai puține elemente de
relief ca cel drept si sunt netezi pe
aproapte toatǎ întinderea, datoritǎ
originii venose. Excepție face doar
urechiuşa stângǎ, în care se gǎsesc
muşchi pectinați deoarece îşi are
originea în atriul primitiv, împreunǎ
cu o micǎ suprafațǎ învecinatǎ.
Endocardul atriului stâng se
continuǎ fǎrǎ limitǎ de demarcație
cu endoteliul venos.
• Atriul stâng este aşezat in planul
median al corpului. Numit şi
posterior, atriul stâng este
cavitatea situată cel mai posterior,
care formează şi cea mai mare
parte a bazei inimii.
Atriul stâng este compus din 3
zone:
•o componentǎ venoasǎ, mai
voluminoasǎ decât urechiuşa,
dezvoltatǎ din vena pulmonarǎ
primitivǎ, care este încorporatǎ
pe parcursul evoluției
intrauterine în atriul stâng.
•urechiuşa
•vestibulul un spațiu
circumferențial situat în jurul
orificiului mitral. Pereții sǎi sunt
netezi şi subțiri.
Deşi are formǎ ovoidǎ, atriului
stâng i se descriu tot şase pereţi,
ca şi atriului drept.
Peretele anterior este
reprezentat de septul
interatrial. Peretele
interatrial prezintă o zonă
uşor deprimată, care
corespunde fosei ovale de la
nivelul atriului drept.
Peretele posterior formeazǎ o mare parte a
bazei inimii. Acest perete paricipǎ la
formarea peretelui anterior al sinusului
oblic Haller.
Peretele posterior derivă embriologic din
vena pulmonară primitivă În cursul evoluţiei,
vena pulmonară este înglobată progresiv în
atriul stâng, până la nivelul ramurilor de
ordinul doi. În acest fel, la nivelul atriilor
există patru orificii prin care se deschid
cele patru vene pulmonare (două dreapta,
două stânga). De cele mai multe ori orificiile
venelor pulmonare stângi se gǎsesc mai sus
decat orificiile venelor drepte. Orificiile
venelor pulmonare nu sunt dotate cu
valvule, dar ţesutul miocardic atrial
pătrunde pe o distanţă mică în peretele lor.
Această dezvoltare sugerează faptul că
există un sistem funcţional sfincterian care
opreşte refluxul sanguin în venele
pulmonare în timpul sistolei atriale, sau în
timpul sistolei ventriculare în cazul
regurgitaţiei mitrale. Nu este imposibil însă
ca procesul de înglobare să se oprească
înaintea înglobării ramurilor de ordinul doi şi
să găsim doar două orificii ale venelor
pulmonare.
• Peretele lateral stânga, este
neted şi are ca detaliu
important orificiul
atrioventricular stâng. La
unirea peretelui posterior cu
peretele lateral observăm
orificiul de deschidere al
urechiuşei stângi
(Ianculescu).
• Peretele superior sau domul
AS este cel mai gros perete
muscular al AS (3.5–6.5 mm),
este neted, fǎrǎ accidente
importante.
• Peretele inferior, de asemeni
este neted, fără accidente
importante.
• Auriculul numit şi urechiuşa stângă este
ocupat de muşchii pectinaţi, nişte
trabecule musculare mai mici şi mai rare
decât cele ale urechiuşei drepte.
Urechiuşa stângă acoperă originea arterei
pulmonare, fiind orientată cu concavitatea
spre dreapta. Aceastǎ urechiuşe este mai
lungǎ şi mai îngustǎ fațǎ de cea dreaptǎ.
Marginile ei sunt foarte crenelate, cu
incizuri mai adânci. Axul urechiuşei stângi
este sinuos. Din atriu stâng se pǎtrunde în
urechiuşe printr-un col bine format, prin
care pare cǎ urechiuşa se inserǎ pe atriu.
Urechiuşa stângǎ este locul unde se pot
forma trombi la pacienții cu tulburǎri de
ritm (fibrilație, flutter), cu importanțǎ
clinicǎ majorǎ în accidentele embolice.
• Atriul stâng este camera cardicǎ situatǎ cel
mai posterior, care are raporturi
intermediate doar de pericard, cu esofagul
toracic (raport important în echografia
transesofagianǎ) şi bifurcația traheei.
 Ventriculul stâng
are formǎ conicǎ sau de glonţ şi este mai
lung decât ventriculul drept. Ventriculul
stâng este împărţit dupǎ unii autori în
două zone, sau camere, aşezate în unghi
ascuţit (aproape suprapuse):
•cavitatea ventriculară propriu-zisă (în
care intrǎ sângele venit din atriu) şi
•conul arterial (prin care se evacuează
sângele arterial în aortă).
Alți autori sistematizeazǎ cavitatea VS în
3 porțiuni:
•porțiunea de intrare sau inlet portion,
limitatǎ de aparatul valvei mitrale
•porțiunea sau tractul de ejecție, de
evacuare sau outflow portion, prin care
sângele este condus spre valva aorticǎ
•porțiunea apicalǎ, sau apical portion,
siuatǎ la vârf, brǎzdatǎ de multiple
trabecule musculare.
Având nevoie de o forţă de expulzie
mai mare decât ventriculul drept,
grosimea miocardului ventricular
stâng este mai mare decât cea a
VD. Ca urmare, VS are pereţii
foarte muşchiuloşi, de 2 – 3 ori
mai groşi (8 – 16 mm) decât cei ai
VD.
VS are volumul mai mic decât cel
drept. Pe secţiune transversală,
cavitatea ventriculară este
aproape simetrică, circulară, uşor
turtită transversal. Schimbarea
formei VS poate modifica eficienţa
de pompă a VS sau poate conduce
şi la modificarea raportului dintre
muşchii papilari şi apariţia
regurgitării mitrale.
Musculatura ventriculului stâng este
adaptatǎ funcţiei sale. Dispunerea
musculaturii VS se face, dupǎ unii
autori, în trei straturi cu orientare
spaţială diferită.
Dupǎ cele mai multe studii miocardul
ventricular stâng este dispus în douǎ
straturi dispuse helicoidal care se
continuǎ între ele. Aranjarea dublu
helicoidǎ a miocardului participǎ la
distribuția egalǎ a efortului contractil
în inimǎ şi eficientizarea energeticǎ a
travaliului muscular. În regiunea
subendocardicǎ fibrele miocardice
sunt dispuse helicoidal spre dreapta,
iar în regiunea subepicardicǎ sunt
orientate spre stânga.
Arterele coronare situate subepicardic
emit colaterale care pătrund în
miocard şi ajung subendocardic cu
diametrul evident diminuat pe
măsură ce intră în profunzime. Ca
urmare, primul teritoriu afectat de
ischemie este stratul profund,
subendocardic.
Pentru VS se descriu doi pereţi, un vârf şi o bază.
Peretele lateral dupǎ unii autori, sau posterior dupǎ alți
autori, este orientat de fapt posterolateral. Acest perete este
concav şi prezintă spre interior coloane cărnoase de ordinul
doi şi trei, paralele cu axul mare al ventriculului.
Peretele septal al VS, numit şi anterior sau mai
bine anteromedial, este tot concav, dar
mai neted decâ celǎlalt perete. Acest
perete face un unghi de 45 grade cu planul
median. Peretele anterior este denivelat,
brăzdat de muşchii papilari spre apex, dar
neted, membranos spre tractul de
evacuare. Conul arterial numit şi vestibulul
aortic, este neted şi mai scurt decât cel din
dreapta. El se continuă cu artera aortă.
Regiunea tractului de ejecție sau outflow,
numitǎ şi vestibulul aortic (subaortic,
subvalvular) sau regiune subvalvularǎ, are:
• un perete anteromedial, ce ține de sptul
interventricular, numit şi perete anterior.
La nivelul peretelui septal (anterior) nu
existǎ o linie netǎ care sǎ delimiteze tractul
de ejecție spre apex.
• şi un perete posterolateral, format în cea
mai mare parte de cuspida anterioarǎ a
valvei mitrale. Acest perete a fost numit de
unii autori drept perete posteror.
Cuspida anterioarǎ a valvei mitrale desparte
tractul de ejecție de cel de intare. Limita
între tractul de intrare şi cel de ieşire este
indicatǎ numai pe peretele posterior de
cǎtre marginea liberǎ a cuspidei mitrale
anterioare.
Canalul sau tunelul musculomembranos de
ejecție, cu o lungime medie de 25 mm (cu
variații considerabile de la o inimǎ la alta),
se aflǎ în fața cuspidei anterioare, fațǎ de
inlet portion care se aflǎ în jos şi posterior
de cuspida mitralǎ anterioarǎ.
Septul care desparte inima dreaptă de cea
stângă (septum cordis) este format din
trei părţi:
- septul interatrial (septum
interatriale). Acesta se continuǎ cu
porţiunea membranoasă a septului
interventricular. Septul interatrial este o
membranǎ subţire (circa 2,5 mm grosime),
patrulateră, cu structură fibro-musculară.
- porţiunea intermediară, membranoasă (pars
membranaceea) care are o porţiune ce
desparte AD de VS. Această porţiune a
septului membranos se numeşte sept
atrioventricular. El este străbătut de
porţiunea terminală a fasciculului His.
- septul interventricular
Septul interventricular
(septum interventriculare) este
triunghiular cu baza spre
septului interatrial. Septul
interventricular este format
•dintr-o porţiune mai întinsǎ, de
cca 9/10 din suprafaţa septului
interventricular, cu structurǎ
musculară (pars muscularis) şi
•o porţiune cu structurǎ
membranoasă
(pars membranacea), de doar
1/10 din suprafaţa septului
interventricular.
Septul membranos (septum
membranosum) are formă
ovalară sau semieliptică, cu
dimensiunile 10-12 mm
lungime şi 7-8 mm lăţime.
Septul membranos face
legătura între:
- septul interatrial, şi 
- septul interventricular,.
Septului membranos i se disting
2 feţe:
- fața stângă
corespunde ventriculului
stâng. Aceastǎ fațǎ este
mascată, în mare parte, de
valvula anterioară a valvei
mitrale. Pe fața stângă a
septului membranos se
gǎseşte comisura medialǎ a
valvei atrioventriculare
stângi.
- fața dreaptă corespunde
porţiunii inferioare a atriului
drept şi porţiunii superioare
a ventriculului drept. Pe fața
dreaptă a septului mebranos
se inserǎ cuspida septală a
valvei atrioventriculare
drepte
Pe septul membranos valva
tricuspidă şi valva mitrală se
inserǎ la niveluri diferite. Valva
tricuspidă se inserǎ mai aprope
de vârf fațǎ de cea mitralǎ. Ca
urmare septul membranos este
împărţit în 3 sectoare:
•sectorul superior, interatrial,
are limita inferioară la nivelul
inserţiei comisurii mediale a
valvei mitrale;
•sectorul mijlociu, atrio-
ventricular, cuprins între
inserţia valvei mitrale şi ale
celei tricuspide;
•sectorul inferior,
interventricular, este situat
dedesubtul inserţiei cuspidei
septale a valvei tricuspide.
În ventriculul propriu-zis se
văd cordaje tendinoase
groase şi doi muşchi
papilari (anterior şi
posterior), mai puternici
decât cei din VD.
Contracția celor 2 muşchi
papilari face ca aceştia sǎ
se scurteze cu 20 %.
Muşchii papilari participǎ la
asigurarea competenţei
valvei mitrale.
Vârful inimii este rotunjit şi
prezintă o reţea de coloane
musculare care determină
un aspect areolar.
 Orificiile de la baza VS
La baza VS (spre deosebire de VD),
musculatura ventriculară prezintă o
deschidere comună unde se gǎsesc
cele 2 orificii: orificiul
atrioventricular stâng şi cel al
arterei aorte. Cele două valve sunt
adiacente prin inelele lor fibroase.
Orificiul atrioventricular stâng este
de fapt un complex valvular mitral
format din mai multe elemente
anatomice:
• orificiul, în forma literei D, la
joncțiunea dintre AS şi VS
• inelul mitral atrio-ventricular,
• valvulele mitrale: anterioară şi
posterioară,
• cordajele tendinoase,
• muşchii pilieri ai VS.
Orificiul atrioventricular stâng este mai
îngust ca cel drept. Are diametrul de
aproximativ 110 mm la bărbaţi şi 90 mm la
femei. Forma sa este ovală. În interiorul
acestui orificiuse gǎseşte inelul fibros al
orificiului atrioventricular stâng, pe care se
ancorează baza valvei mitrale, numită şi valvă
atrioventriculară stângă sau bicuspidă.
Această valvă este împărţită în două valvule
numite cuspide:
•cuspida anterioară, sau mai bine zis aortică
este mai lată (15 – 18 mm) dar mai scurtă,
ocupând doar 1/3 din circumferinţa inelului
mitral. Segmentele cuspidei anterioare sunt
numite A1, A2, A3 şi sunt aşezate vizavi de
cele 3 porţiuni ale valvei posterioare.
•cuspiuda posterioară, sau mai bine zis
murală, este mai subţire (10 – 12 mm) dar
mai lungă decât cealaltă, ocupând cu inserţia
2/3 din circumferinţa inelului fibos mitral.
Dupǎ Carpentier, valvula posterioară este
formatǎ din 3 porţiuni, P1, P2, P3.
Cele 2 cuspide vin în contact
de-a lungul unei lini curbe. La
capete se găsesc 2 comisuri
majore, între cele 2 cuspide:
•o comisură anterolaterală şi
•o alta posteromedială.
Comisurile sunt nişte incizuri
mai mult sau mai puțin adanci
ale marginilor libere. Se
deosebesc:
•comisuri majore, adicǎ incizuri
care reprezintǎ mai mult de 2/3
din grosimea cea mai mare a
valvei mitrale
•comisuri minore, adicǎ incizuri
între 1/3 – 2/3 din adâncimea
valvei.
Fiecare cuspid poate fi împǎrțit în
mai multe zone. Dinspre inserția pe
inelul mitral spre marginea liberǎ,
se descriu urmǎtoarele zone:
•zona bazalǎ de ataşare a cuspidei
de inelul mitral, sau de joncțiunea
atrioventricularǎ
•zona centralǎ, subțire, translucidǎ,
linǎ
•zona rugoasǎ, a porțiunii de lângǎ
marginea lberǎ, adicǎ locul unde se
inserǎ cordajele tendinoase pe fața
ventricularǎ şi marginea liberǎ a
cuspidelor.
Faţa axială a cuspidelor este
netedă, iar cea parietală prezintă
inserţiile cordajelor tendinoase care
se continuă cu muşchii papilari.
• Vârfurile valvulelor, proeminând în
cavitatea ventriculară, sunt legate
prin cordaje tendinoase groase (dar
mai reduse numeric decât cele din
VD), de muşchii papilar anterior şi
posterior. Cordajele tendinoase
pleacă de la fiecare muşchi papilar
către ambele cuspide.
• Comisurile sunt bine reprezentate de
cele mai multe ori. Destul de rar se
pot întâlni două cuspide mici,
accesori, între cele cuspidele mari.
Cuspida anterioară desparte conul
arterial (situat anterior dreapta) de
compartimentul de recepţie (situat
posterior stânga). Alunecarea
sângelui, din ventricul în aortă în
timpul sistolei, este favorizată de
faptul că datorită inserţiilor cordajelor
tendinoase pe vârful şi marginile
acetei cuspide, fețele atrială şi
ventriculară sunt netede.
• Orificiul valvular în ocluzie arată ca o
linie neregulată, zimţată.
Orificiul aortic se găseşte în
spatele şi la dreapta orificiului
pulmonar. Faţă de orificiul
atrioventricular stâng, orificiul
aortic se află la dreapta şi anterior
de acesta. Valva aortică este
adiacentă celei mitrale,
prezentând o continuitate fibroasă
a valvulelor sale.
•Diametrul orificiului aortic este
de 15 – 25 mm.
•Orificiul este prevăzut cu trei
valvule sigmoide, una posterioară
şi două anterioare (dreaptă şi
stângă). Pe mijlocul marginii libere
se găseşte un nodul descris de
Arantius (mai proeminent decât
nodul de pe valvula sigmoidiană
pulmonară), lateral de care
marginea (mai proeminentă)
poartă numele de lunulă.
• Spaţiul dintre faţa parietală a valvulelor
aortice şi peretele aortei se numeşte sinus
aortic sau sinusul Valsalva. Din sinusul
stâng şi drept iau naştere cele două artere
coronare. Orificiile coronare sunt situate în
partea superioară a sinusurilor, pentru ca
valvulele aortice să nu astupe orificiile
coronare în timpul sistolei. Porţiunea mai
dilatată a peretelui aortic situată în dreptul
sinusurilor aortice se numeşte bulbul aortei.
• Rǎdǎcina aortei sau complexul joncţional
ventriculo-aortic este un termen care
înglobează valva aorticǎ (piesa centrală)
într-un complex care pune în continuitate
tractul de evacuare al VS cu porţiunea
ascendentă a aortei. Rǎdǎcina aortei se
întinde de la joncţiunea sinotubulară pânǎ
la nivelul inelului bazal şi are legături de
contiguitate cu valva mitrală şi septul
interventricular. La nivelul rădăcinii aortei
au fost descrise mai multe inele ciculare şi
unul în formă de coroană.
Complexul joncţional ventriculo-aortic este
format din 3 componente importante:
•joncţiunea sinotubulară reprezentată de
marginea superioară a sinusurilor Valsalva.
Joncţiunea nu este perfect circulară şi
urmăreşte conturul celor trei sinusuri.
•regiunea sinusului aortic este formatǎ din:
– cuspizii valvulari aortici. Sunt 3 valvule
semilunare sau cuspizi, ataşaţi prin margini
de peretele rădăcinii aortei. Vârfurile
marginilor adicente prin unire la nivelul liniei
siotubulare formează nişte comisuri.
– sinusurile Valsalva
– triunghiurile fibroase dintre cuspizi (între
sinusurile Valsalva. Vârfurile triunghiurilor
ajung până la nivelul liniei sinotubulare).
Aceste triunghiuri par a fi extensii ale
tractului de evacuare dar nu sunt formate din
miocard, ci aparţin peretelui aortei dintre
sinusurile Valsalva.
•inelul bazal, adică un cerc imaginar care
uneşte punctele cele mai declive ale
sinusurilor Valsalva.
În chirurgie mai este descris inelul aortic
chirurgical, care are de fapt formă de coroană
şi urmăreşte linia de inserţie a fiecărui cuspid
pe peretele rădăcinii aortei. Acest inel se
întinde pe toată înălţimea peretelui rădăcinii
aortei, între inelul bazal şi joncţiunea
sinotubulară.