Izvorni kod stranice Tamponada srca

{{Infobox disease
|Name = Tamponada srca
|Image=
|Caption = 
| ICD10  = {{ICD10|I|31|9|i|30}} |
| ICD9   = {{ICD9|423.3}} | 
  ICDO           = |
  OMIM           = |
  MedlinePlus    = 000194 |
  eMedicineSubj  = med |
  eMedicineTopic = 283 |
  eMedicine_mult = {{eMedicine2|emerg|412}} |
  MeshID         = D002305 |
}}

'''Tamponada srca''' (ponekad i '''perikardijalna tamponada''') je poremećaj u funkciji [[perikard]]ijuma (srčane kese) koji se ispoljava smetnjama u [[srce|dijastolnom punjenju srca]], zbog nakupljanja [[tečnost]]i u [[perikard|perikardnoj šupljini]] i porasta intraperikardnog [[pritisak|pritiska]].

Perikard, srčana kesa (maramica) je fibroelastična dvoslojna kesa, sačinjena od visceralnog i parijetalnog sloja, razdvojenih perikardijalnim prostorom, i nalazi se u središnjem delu [[grudni koš|grudnog koša]] oko [[srca]]. U zdravih osoba, perikardijalna šupljina sadrži 15 do 50 ml (bledoružičastog) ultrafiltrata krvne plazme koji sprečava pojavu [[trenje|trenja]] u toku pokreta srca. Uloga perikarda je da štiti srce od infekcija i spoljašnjih i unutašnjih uticaja, drži [[srce]] u stabilnom položaju i sprečava prekomerno širenje srčanih komora, što sve zajedno obezbeđuje njegovo efikasno funkcionisanje.

== Etiologija ==
Tamponada srca nastaje kao posledica nakupljanja [[tečnost]]i i porasta intrakardijalnog [[pritisak|pritiska]], koji otežava srčanu funkciju pumpanja [[krv]]i, i izazvana je dejstvom brojnih uzroka;
* ''Eksudativni perikarditis;'' mogu izazvati [[tuberkuloza pluća]], virusne infekcije, [[tumor]]i, [[uremija]], primena [[antikoagulantne terapije]] itd.
* ''Traumatska oštećenja srca''; koja dovode do hemoperikarda (nakupljanje krvi u perikardnoj šupljini), najčešće se javljaju kod [[ubodina|ubodnih rana]] srca ili [[krvni sud|krvnih sudova]], [[povreda]] izazvanih tupinom mehaničkog oruđa, jatrogenih oštećenja u toku [[invazivna dijagnostika|invazivnih dijagnostičkih]] metoda i terapijskih postupaka ([[kateterizacija srca|kateterizacije srca]], [[angiografija|angiografije]], uvođenja elektroda i plasiranje [[pejsmejker]]a itd).
* ''Ruptura zida srca kao posledica akutnog infarkta srca'' 
* ''Ruptura aorte u perikardnu šupljinu;'' kod disekantne [[aneurizme grudne aorte]].

== Patofiziologija ==
[[Datoteka:Hemorragic effusion.jpg|mini|289p|desno|Obilna hemoragična perikardijalna efuzija usled nepravilnosti prikazanih na ultra zvuku]]
Nakupljanje [[tečnost]]i u [[perikard|perikardnoj šupljini]], remeti normalnu aktivnost srca tj. normalno širenje njegovih šupljina, što direktno umanjuje udarni i minutni volumen srca. U početku poremećaja, pada samo udarni volumen, dok se minutni volumen održava uz pomoć kompenzatornih mehanizama organizma (ubrzanog rada srca-tahikardije). [[krvni pritisak|Arterijski pritisak]], u početnoj fazi tamponade, održava periferna vazokonstrikcija (suženje) [[krvnih sudova]], a kasnije [[pritisak]] naglo pada.

Jedino poboljšanje venskog punjenja desne pretkomore i komore događa se u inspirujumu kada se intraperikardijalni pritisak i pritisak desne pretkomore smanjuje. Desna komora može se širiti na račun leve komore izbočavanjem međukomorske pregrade u levo čime se smanjuje dijastolno punjenje leve komore.

Patofiziološke promene u toku tamponade srca karakterišu se sledećim hemodinamskim poremećajima u organizmu;<ref name="Popadić"/>
* ''Porast pritiska u perikardnoj šupljini dovodi do porasta pritiska u šupljini desne komore, desne pretkomore i velikim šupljim venama.''
* ''Nastaje pad udarnog a zatim i minutnog volumena srca.''
* ''Broj srčanih otkucaja stalno raste.''
* ''Na periferiji kardiovaskularnog sistema dolazi do pada [[krvni pritisak|krvnog pritiska]] (najčešće sistolnog), usporenog toka cirkulacije i postepenog razvoja [[hipoksija|hipoksije]].''

Težina navedenih hemodinamskih promena, a sa njima i težina [[klinička slika|kliničke slike]] zavisi prvenstveno od sledećih faktora;<ref name="Popadić"/>
* ''količine tečnosti u [[perikard]]u,''
* ''brzine nakupljanja tečnosti'',
* ''elastičnosti perikarda''.
Akutna tamponada srca (hemiperikard) već kod nakupljanja oko 100 ml tečnosti izaziva [[smrt]], dok kod hroničnih slučajeva, zbog laganog nakupljanja izliva, organizam može duže vreme tolerisati pritisak i znatno veće količine tečnosti (i do 1 [[litar|litra]]).<ref name="Popadić"/>

== Klinička slika ==
[[Datoteka:Blausen 0164 CardiacTamponade 02.png|250px|mini|Tamponada srca izazvana izlivom krvi u srčanu kesu]]
;Akutni oblik
Akutna forma tamponade srca obično počinje naglo sa;<ref name="Milorad"/>
* tupim pritiskom ili [[bol]]om iza [[grudna kost|grudne kosti]], 
* izraženom [[dispneja|dispnejom]] koja je zajedno sa tahipnejom (ubrzano disanje) vodeći simptom bolesti, 
* sumaglicom pred [[oko|očima]], 
* kratkotrajni gubitak [[svest]]i ([[Sinkopa (medicina)|sinkopa]]) nakon ustajanja, naprezanja ili kod naglon udaha [[vazduh]]a, 
* stanje svesti često je poremećeno i varira od stupora do nemira i agitiranosti,
* nabrekle vene na vratu.
* koža je hladna, vlažna, bledo-sivog izgleda, često sa cijanozom,
Opšte stanje [[bolesnik]]a se progresivno pogoršava, i u većini slučajeva, ako se ne [[utvrđivanje bolesti|dijagnostikuje]] na vreme i ne [[terapija|leči]] adekvatno, završava se anurijom i znacima šoka u terminalnoj fazi, koji može okončati [[smrt]]nim ishodom.
;Hronični oblik
Hronična forma tamponade srca, karakteriše se;
* sporijim tokom razvoja simptoma, 
* toplom kožom, 
* očuvanom svešću, 
* normalnim izmokravanjem (diurezom), ali sa znacima uvećanja jetre (hepatomegalija)i hepatojugularnim refluksom.<ref name="Milorad"/>

== Dijagnostika ==
==== Anamneza ====
U [[anamneza|anamnezi]] bolesnik najčešće navodi postojanje osnovne [[bolest]]i; [[perikarditis]]a ili primena antikoagulantne terapije. 
==== Fizikalni pregled ====
Fizikalnim pregledom otkriva se sledeći klinički trijas simptoma;

'''1. Arterijska hipotenzija,''' — parćena ubrzanim i jedva čujnim ili nečujnim radom [[srce|srca]].

'''2. Venski zastoj u velikom krvotoku,''' — prepoznaje se po nabreklim vratnim venama i zastojem u jetri. Ako je izvršena kompresija na gornju šuplju venu, javlja se otok vrata i lica uz plavetnilo (cijanozu) usana.

'''3. Paradoksalni puls''' ({{jez-lat|pulsus paradoxus}}) — karakterističan i uvek prisutan znak, mada se on može naći i kod [[konstriktivni perikarditis|konstriktivnog perikarditisa]] ({{jez-lat |pericarditis constrictiva}})
{{izdvojeni citat|'''Fenomen paradoksalnog pulsa''' <ref name="Popadić">Popadić M,, Liječenje bolesti srca. Svijetlost Sarajevo, 1987. pp. 53-56</ref> 
* U toku udaha vazduha (inspirijuma) dolazi do smanjenja amplitude pulsa (slabiji puls) i pada arterijskog pritisak za više od 8 do 10 mmHg (1,1 do 1,3 kPa). 
* Razvija se tzv. Kusmaulov znak kao posledica povišenog centralnog venskog pritiska u inspirijumu, što se manifestuje kao rastezanje i pojačanje pulsacija vratnih vena umesto normalnog normalnog smanjenja u inspirijumu 
* Istovremeno u toku izdisanja vazduha (ekspirijuma) dolazi do punjenja vratnih vena (jači puls). }}
Pored gore navedenih znakova i simptoma, kod hronične forme tamponade srca, prisutna je splenomegalija (uvećanje jetre) i značajno uvećanje siluete srca.
;[[Auskultacija]]
Auskultacijom uz pomoć stetskopa mogu se čuti dve vrste šuma: šum perikardnog trenja i hidropneumoperikardni šum.

''Šum perikardnog trenja'' — čuje se u sitoli i dijastoli, sinhrono sa radom srca, najbolje u trećem i četvrtom međurebarnom prostoru uz levu ivicu [[grudna kost|grudne kosti]]. Zvuk [[perikard]]nog trenja je grub [[zvuk]], u vidu grebanja ili škripanja, i čuje se na velikom prostoru predsrčanog predela. Ova vrsta šumova nastaje u toku raznih infekcija, bubrežne insuficijencije ([[uremija|uremije]]), nakon svežeg [[infarkt srca|infarkta srca]], i drugih poremećaja koji su prećeni stvaranjem fibrinskih naslaga na listovim perikarda, i svojim međusobnim [[trenje]]m stvaraju [[šum]]ove.

''Hidropneumoperikardni šum'' — manifestuje se pojavom zvuka sličnog bućkanju. Zvuk je metalnog prizvuka i sličan je zvuku koji se javlja kod [[pneumotoraks|hidropneumotoraksa]]. Ovaj zvuk nastaje kod nakupljanja tečnosti (perikardijalni izliv) ili [[gnoj]]a u [[perikard|srčanoj kesi]], najčešće nakon [[povreda]], obično oružjem

;[[Perkusija (medicina)|Perkusija]]
Kod većih izliva i tamponade srca, dobija se potmuo zvuk sa proširenim perkutornim granicama srca. Srčana tmulost ima oblik trougla kada bolesnik sedi ili stoji. Vrh trougla srčane tmulosti (kod izraženog izliva) nalazi se u drugom međurebarnom prostoru. Srčana tmulost se proteže nadole do šestog međurebarnog prostora i sa gornjom granicom [[jetra|jetre]] gradi tup [[ugao]].

Granica relativne tmulosti srca se izjednačava sa granicom apsolutne tmulosti, jer rastegnuta [[perikard|srčana kesa]] potiskuje [[pluća]].

====Dijagnostičke metode <ref name="ref3">Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587-610. [http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/25/7/587.full Oxford Journals], Pristupljeno 25. 4. 2013.</ref><ref name="ref3"/><ref>[http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/myopericardial%20disease/Evaluation/Evaluation%20and%20management%20of%20acute%20pericarditis.htm Edward Chafizadeh, MD, Ralph Shabetai, MD Evaluation and management of acute pericarditis] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20100217040255/http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/myopericardial%20disease/Evaluation/Evaluation%20and%20management%20of%20acute%20pericarditis.htm |date=2010-02-17 }} Posećeno:16. januara 2010.{{en}}</ref> ====
{| border="1" cellpadding="4" cellspacing="0" style="margin: 1em 1em 1em 0; background: #f5f5f0; border: 2px #52524d solid; border-collapse: collapse; font-size: 95%;"
|+'''    
|-  style="text-align:center; background:#d9d9d3;"
||''' Metoda '''
||'''Nalaz'''
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Rendgen (dijagnostika)|Rendgen srca i pluća]]'''
|align="left"|
* Perikardijalni izliv prikazuje proširenja srčane senke (ako izliv prelazi 500 ml) koja dobija izgled kruške,  zastoj u plućima (diskretan pluralni izliv javlja se u 1/4 slučajeva), proširenje siluete velikih krvnih sudova srca (ili one potpuno nedostaju.<ref name="ref1">[http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/pericardites.htm Les péricardites aiguës] {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20100325024726/http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/cardio/pericardites.htm |date=2010-03-25 }}, Pristupljeno 07. 3. 2010. {{fr}}</ref>
* Nakon punkcije perikardnog izliva stvara se pneumoperikard (pojava vazduha)
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Elektrokardiogram]]'''<ref>Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol. Jun 15 1998;81(12):1505-6.</ref>
|align="left"|
* Prikazuje promene  uobičajenog ritma srca koji mogu da ukažu  perikarditis. U oko 60 - 80 procenta, bolesnika sa perikarditisom, srčani ritam je izmenjen u svim oblicima  zapaljenjskog pertikarditisa. 
* Najčešće ispoljavanje promena je u konveksnoj elevaciji S-T segmenta u standardnim i drugim derivacijama, koju prati niska voltaža. Ova slika je obično kratkotrajna i ne prati je slika u ogledalu kao kod koronarne bolesti. 
* Promene u vidu inverznog T-talasa prisutne su znatno duže.<ref>Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. May 1982;65(5):1004-9.</ref><ref>Spodick DH. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA. Jan 5 1976;235(1):39-41.</ref><ref>Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. Apr 1974;33(4):470-4</ref> 
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Ehokardiografija]]'''<ref>Callahan JA, Seward JB, Nishimura RA, Miller FA Jr, Reeder GS, Shub C, et al. Two-dimensional echocardiographically guided pericardiocentesis: experience in 117 consecutive patients. Am J Cardiol. Feb 1 1985;55(4):476-9.</ref>
|align="left"|
* Prikazuje funkcije [[srce|srca]] i eventualno prisustvo [[tečnost]]i oko srca (manifestuje se razdvajanjem prostora oko srca). 
* Ehokardiografski odvajanje slojeva epikarda oko srca, može da se otkrije, kada količina tečnosti oko srca prelazi 15-35 ml <ref>Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 ; 50 : 239 –247.</ref>
* Veličina izliva  prema (eho slobodnom prostoru u milimetrima (mm) u dijastoli) deli se na;
:* mali izliv do 10 mm
:* umereni izliv od 10 do 20 mm) 
:* veliki izliv iznad 20 mm, 
:* veliki izliv sa kompresijom srca iznad 20 mm. 
* Nedostatak razdvajanja ne eliminiše nakupljanje tečnosti ako je količina izliva mala.<ref name="ref1"/>
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Magnetna rezonantna tomografija|MR-tomografija]]<br />[[Kompjuterizovana tomografija|CT-tomografija]]'''<ref>Hoit BD. Imaging the pericardium. Cardiol Clin. Nov 1990;8(4):587-600.</ref>
|align="left"|
* Prikazuje višak [[tečnost]]i u perikardijumu.
* Prikazuje znake zapaljenskog procesa oko srca, koje prati zadebljanje perikarda i znaci kompresije srca.
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Kateterizacija srca]]'''
|align="left"|
* Pruža informacije o pritiscima koji vladaju u šupljinama srca u toku njihovog punjenja, čime se potvrđuje dijagnoza konstriktivnog oblika perikarditisa.
|-
|  style="background:#d9d9d3; text-align:left;"|'''[[Laboratorijske analize]]'''
|align="left"|
* Primenjuju se u [[diferencijalna dijagnoza|diferencijalnoj dijagnozi]] tamponade srca kod srčanih napada i za  utvrđivanje osnovnog uzročnika perikarditisa.<ref>Spodick DH. Differential diagnosis of acute pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. Sep 1971;14(2):192-209</ref>
* Najčešći nalaz je ubrzana [[sedimentacija eriztrocita]], leukocitoza sa polimorfonuklearnim leukocitima  i uvećane vrednosti  C-reaktivnog proteina (CK) (kao markera zapaljenja), sreće se kod hronične tamponade srca kao posledica infektivnog perikarditisa.<ref>Correale E, Maggioni AP, Romano S, Ricciardiello V, Battista R, Santoro E. Pericardial involvement in acute myocardial infarction in the post-thrombolytic era: clinical meaning and value. Clin Cardiol. Apr 1997;20(4):327-31.</ref> Ako se radi o akutnom traumi (povredi) ili disekciji aorte laboratorijski nalazi su u granicama normale. 
* Kod primene antikoagulantne terapije faktorin koagulacije krvi su značajno izmenjeni. 
* Drugi laboratorijski testovi mogu se koristiti u dijagnostici perikarditisa izazvanog [[autoimune bolesti|autoimunim bolestima]].
|}

== Diferencijalna dijagnoza <ref>Verena T Valley, MD, Christopher A Fly, MD Pericarditis and Cardiac Tamponade [http://emedicine.medscape.com/article/759642-overview Medscape], Pristupljeno 09. 3. 2010.{{en}}</ref> ==
• [[Disekcija aorte]] • Bolesti jetre • [[konstriktivni perikarditis|Asimptomatski konstriktivni perikarditis]]

== Terapija ==
Kako je kod tamponade srca klinička slika teška, a razvoj bolesti brz uz neprekidno pogoršanje stanja bolesnika, lečenje mora započeti odmah nakon brze i blagovremene [[utvrđivanje bolesti|dijagnostike]], i satoji se od;

'''Primena kiseonika'''. Preko [[kiseonička maska|kiseoničke maske]] ili [[nosna kanila|nosne kanile]], ordinira se normobarični [[kiseonik]] sa protokom od 5 do 10 [[litar|lit]]./min.<ref name="Milorad"/>

'''Punkcija perikarda''', ([[perikardiocenteza]]), koja je najčešće i najefikasnija mera u autnoj tamponadi srca, ako količina prisutne tečnosti ugrožava život bolesnika. Njen cilj je uklanjanje tečnosti, iz koje se nakon pregleda može često ustanoviti i uzrok tamponade. Mesto punkcije određuje se nakon rendgen snimanja, a sve vreme u toku punkcije EKG snimanjem prati se rad srca. Posle punkcije monitorom se prate vitalni parametri bolesnika izvesno vreme nakon punkcije. Prema indikacijama nakon punkcije bolesniku se može ugraditi drenažni kateter (3 ± 2 dana, u raponu 1-13 dana) jer su istraživanja pokazala da je stopa recidiva (6% do 23%) niža nego u bolesnika kod kojih kateter nije primenjen.<ref>Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002 ; 91 (6): 704 –707.</ref>

'''Ostala simptomatska terapija;''' <ref name="Milorad">Milorad A. i sar. Urgentna stanja u internoj medicini, Vojnomedicinska akademija, Beograd 2000.</ref>
* primena lekova za normalizaciju krvnog pritiska, 
* infuzija parenteralnih rastvora (300 do 500 ml izotoničnog rastvora elektrolita), tokom 10 do 20 min., koja se nastavlja u intervalima i količini zavsno od stanja bolesnika i promena krvnog pritiska,
* primena perifernih analeptika, plazma ekspandera ili transfuzija krvi.
* prestanak primene antikoagulantne terapije (ako je ona uzrok tamponade), 
* primena antibiotika, tuberkulostatika, kortikosteroida,
Ne preporučuje se primena diuretika i lekova za smanjenje venskog pritiska (nitrata).<ref name="Milorad"/>

'''Etiološka terapija''', primenjuje se nakon potpunog razjašnjenja uzroka bolesti i usmerava se ka lečenju primarne bolesti, čija je komplikacija tamponada srca. Maligni procesi zahtevaju hirurško lečenje intrapericardialnih procesa,<ref>Maisch B, Ristić AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002 ; 23 : 1625 –1631.</ref><ref>Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J. Am. Coll. Cardiol. 1993 ; 21 (1): 1 –5.</ref> Hirurški pristup se preporučuje samo kod bolesnika sa hroničnim veoma velika izliva kod kojih se više puta ponavlja perikardiocenteza ili intraperikardijalna terapija nije bila uspešna.<ref name="Milorad"/><ref>Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985 ; 90 : 506 –512.</ref>
== Povezano ==
* [[Perikard]]
* [[Perikarditis]]
* [[Perikardiocenteza]]
== Izvori ==
{{reflist|30em}}

{{Authority control}}

[[Kategorija:Bolesti]]
[[Kategorija:Urgentna stanja u medicini]]